GEBELİK VE DOĞUM HİZMETLERİNİN NİTELİĞİNİ DEĞERLENDİRME
Janet Molzan Turan *, Hacer Nalbant**, Nuriye Ortaylı**, Ayşen Bulut** * Institute for Research on Women and Gender 556 Salvatierra Walk,
Serra House Stanford University, Stanford, CA 94305 ** İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kadın ve Çocuk Sağlığı Eğitim ve Araştırma Birimi 34390 Çapa İstanbul
Gerekçe:
Gebelik ve doğum hizmetlerinin niteliğinin düşük olmasının, üreme sağlığında önlenebilir morbidite ve mortaliteyi artırarak, hizmet kullanımında talebi düşürerek dolaylı olarak iki şekilde olumsuz etkisi vardır (Campbell and Abu Sham, 1995; Salinas et al., 1997, Sundari, 1992). Komşularımıza göre yüksek olan bebek ölümlülüğü içinde perinatal mortalitenin de yüksek olması, Türkiye’de gebelik ve doğum hizmetleriyle ilgili sorunlar olabileceğini düşündürmektedir (Enünlü, 1999).
Amaç:
Hastanelerde gebelik, doğum ve doğum sonrası hizmetlerinin durumunu belirleyerek gelecekte hizmetlerin etkin biçimde geliştirilmesi için aracılık yapmak amacıyla,
1) İstanbul’da alt ve orta gelir düzeyindeki kadınların hizmet aldığı üç tip hastaneden (devlet, SSK ve özel) birer örnekte gebelik ve doğum hizmetlerinin durumunu ayrıntılı olarak incelemek.
2) Hizmeti kullanan kadınların, hizmet sunan çalışanların, yöneticilerin hizmetle ilgili bakış açılarını öğrenmek. Kavramsal Çerçeve:
Araştırmada üreme sağlığı hizmetlerinin niteliği, Judith Bruce tarafından geliştirilen kavramsal çerçeve doğrultusunda ele alındı (Bruce, 1990). Bu çerçeveye göre hizmette seçenek sunmak, bilgilendirme, teknik yeterlik, iyi kişiler arası ilişkiler, izlem ve süreklilik mekanizmaları ve uygunluk/ulaşılabilirlik niteliği belirleyen temel ögelerdir. Bulgular, nitelikli gebelik ve doğum hizmetleri sunumunun gereklerine uyarlanmış kavramsal çerçeveye uygun olarak, aşağıdaki başlıklarda veri toplanarak oluşturuldu:
TEKNİK YETERLİK
– Gebelikte ve doğumda anne ve bebeğin sağlığını izleme – Riskli gebelik ve komplikasyonlara özel bakım
– Uygun teknoloji kullanımı – Etkisi kanıtlanmış uygulamalar – Acil durumlarda etkin girişim – Enfeksiyon kontrolü
– Hizmet içi eğitim SÜREKLİLİK
– Kurumun yeterliliklerini aşan, riskli ve komplikasyonlu vakaları uygun şekilde sevk etme – Etkili bir eylem / doğum kayıt sistemi
– Antenatal bakımın sürekliliği ve özenli kayıt – Eylem ve doğumda sürekli eleman desteği
UYGUNLUK – Yeterli insan gücü
– Yeterli ilaç, malzeme ve alet – Yeterli bina koşulları – İyi yönetim ve örgütlenme – Kabul edilebilir ücret – Hizmetlere kolay ulaşılması
– Sosyoekonomik düzey ve kültüre uygun hizmet BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK
– Gebelikte sağlık – Doğuma hazırlık
– Eylem ve doğum girişimleri
– Doğum sonrası anne sağlığı ve kontrasepsiyon – Bebek sağlığı ve beslenmesi
– Diğer merak edilenler İYİ İLİŞKİLER
– Saygı gösterme
– Anlayışlı, nazik ve dürüst olma – Gereksiz tıbbi işlemlerden kaçınma – Eylem ve doğumda duygusal destek – Kültürel değerlere saygı (mahremiyet gibi) – Hizmet alanlara ayrımcılık yapmama – Beklentileri öğrenme ve karşılama – Çalışanların gereksinimlerinin karşılanması – Çalışanlar arasında da iyi ilişkiler
SEÇENEK SUNMA – Doğum yeri ve şekli – Eylem ve doğumda işlemler – Doğum pozisyonu
– Eylem ve doğumda destek – Eylem ve doğumda ağrı yönetimi – Bebeğin hastanede bakımı ve beslenmesi Yöntem:
Araştırma ayda en az 250 doğum olan ve yakın bölgede yer alan biri SSK, biri devlet ve biri özel olmak üzere 3 hastanede 2001-2002 yıllarında gerçekleştirildi. Veri toplama süreci; bir kadın doğum, bir halk sağlığı, bir aile hekimliği uzmanı, bir pratisyen doktor, bir üreme sağlığı uzmanı sosyal bilimci, bir sosyolog ve sağlık araştırmalarında deneyimli iki görüşmeci tarafından aşağıdaki plana uygun olarak Kasım 2001 - Haziran 2002 tarihleri arasında gerçekleştirildi.
Her hastanede, gebelik, doğum, ve doğum sonrası hizmetleriyle ilgili bilgi toplandı.
•
Yöneticilerle görüşüldü ve 200 ayrı konuda bilgi toplandı•
Hastane istatistikleri ve kayıtları incelendi•
Gebe ve doğum yapan 50şer kadınla yapılandırılmış görüşmeler yapıldı.•
Gebe izlemi (4 gün), doğum (10 gün) ve doğum sonu hizmetleri (4 gün) yapılandırılmış gözlem aracılığıyla izlendiBULGULAR
Hastaneler düşük ücretle çok sayıda kadına hizmet sunuyordu. Ödeme şekli farklı olsa da hizmet alan kadınlar benzer özellikteydi (Tablo 1).
Tablo 1. Görüşülen Gebelerin Özellikleri (n=147) • Yaş – ortalama 26
• Eğitim - %58 ortaokuldan daha az eğitimli • Büyüme yeri - %40 İstanbul’da
• Çalışma durumu - %47 ev kadını (hiç çalışmamış) • Aylık hane geliri - % 84 ayda 500 milyon TL’den az • Dil - % 15 evde Türkçe dışında bir dil konuşuyor • Parite - %48 primipar
• Evde yaşam - %24 aynı evde akrabalarıyla oturuyor ve %19 aynı apartmanda akrabaları var Gebelik Hizmetleri
Gebelik izleminde basit ancak önemli işlemlerden olan kan basıncı ölçümünün ihmal edilmesi (Tablo 2), tehlikeli bulgular hakkında bilgilendirme yapılmaması (Grafik 1) ve SSK hastanesinde bireysel kayıtların sürekliliğinin olmayışı önemli bulgulardı.
Tablo 2. Gebelik İzlemi Sırasında Yapılan İşlemler Gebelik İzlemi Sırasında Yapılan İşlemler (gözlenen kadın yüzdesi) Devlet Hastanesi (n=53) Özel Hastane (n=75) SSK Hastanesi (n=48) Ağırlık* 17,0 88,0 0 Kan basıncı* 24,5 86,7 14,5
Çocuk kalp sesi* 9,4 1,3 33,3
Fundus ölçümü* 0 0 18,8 Leopold manevrası 0 0 2,1 Ödem kontrolü 0 5,3 10,4 Tetanoz aşısı 0 1,3 0 Fiziksel muayene* 1,9 0 35,4 Vajinal muayene* 35,8 4,0 4,2 Ultrason* 81,1 97,3 2,1 Reçete* 9,4 74,7 43,8 * Ki kare p< 0.05
Grafik 1. İzlemler Sırasında Gebelerin Aldığı Bilgiler (kadınların bildirimleri) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Gebelik belirtileri Gebelikte sağlık Gebelikte beslenme
Bebek gelişimi Gebelikte
kanama Doğuma hazırlık Doğum sonrası sağlık SSK Devlet Özel
Ayrıntılı görüşmelerde kamu sektöründe görev yapan sağlık çalışanlara sorduğumuzda, hastalar eğitimsiz olduğu ve çalışanların iş yükleri fazla olduğundan gebelik ve doğum hizmetlerinde kadınlara bilgi ve danışmanlık verilmesinin mümkün olmadığını açıkladılar. Gebe polikliniğinde çalışan bir hemşireye göre:
“Yani bizim hasta kültürümüz çok düşük. Ve biz işte kırsal kesime hitap ediyor. . . Yani önce işte insanın bence eğitimli olması gerekir. Yani bi gebelik takibinin önemi anlatılmalı insanlara. Yani bunu gebe buraya gelmeden önce bilebilmeli. Ama bilmiyo, ya da işte kayınvalde ya da eşinin isteği üzerine geldikleri için, kendi kendi başlarına karar vermedikleri için gelemiyorlar. Eğitimli olsalar biraz daha kaliteli hizmet alabilirler. Artı tempo çok yoğun. Yani hasta sayısı gerçekten fazla. Hasta sayısı fazla olduğu için, eğitimlerde düşük olduğu için, çok fazla eğitim vermiyoruz biz. Veremiyoruz daha doğrusu.”
Doğum Hizmetleri
Doğum sırasında gereksiz işlemlerin yoğunluğu (Tablo 3), doğumda annelere destek olmaması, emzirmenin desteklenmemesi ve yetersiz bilgilendirme ve danışmanlık hizmetlerin genel özelliğiydi.
Tablo 3. Eylem ve Doğumda Yapılan İşlemler Eylem ve Doğumda Yapılan İşlemler
(tamamı gözlenmiş vajinal doğum yapan kadınların yüzdesi)
Devlet Hastanesi (n=17) Özel Hastane (n=11) SSK Hastanesi (n=33) Lavman 12 70 34
Eylemde kadının sıvı içebilmesi 8 0 7
Kan basıncı 82 100 67 Vajinal muayene 100 91 88 Poşu açma 41 64 53 İndüksiyon 24 100 39 Mesane sondası 6 18 15 Ağrı kontrolü 29 27 3 Kristeller uygulaması 53 54 19 Epizyotomi 41 73 79
Üçüncü doğumunu yeni yapmış bir kadının aşağıdaki sözleri hem hastanelerin yetersiz altyapısı (dogum ve loğusa servislerinde yetersiz yatak sayısı) hem de saygısız davranışlarını gösteriyor.
“Burada bütün yataklar doluydu şey beni b raktı, hasta bakıcı beni bıraktı "sen bi köşeye kıvrıl" dedi. Ben bu yatağa geldim, iki tane kadın yatıyodu. Sonradan öğrendim ki birisi doğum yapan, öteki de onun
kayınvaldesi. Zaten 1 saat, 1,5 saat burada böyle ayakta durdum.” ı
Genel Sorunlar
Yetersiz enfeksiyon kontrolü, zor çalışma koşulları ve insan ilişkilerine ilişkin sorunların hastanelerde hizmetin niteliğini etkileyen en önemli genel sorunlar olduğunu gösteriyor. Benzer ya da daha ağır iş yükü ve düşük ücret ve kamu hastanelerine göre iş güvenliğinin olmadığı özel hastanede tümü kadın olan çalışanlar, mahremiyete özen göstererek, iyi ilişkiler içinde hizmet sunabiliyorlar (Grafik 2). Bu hastanede hizmetten yararlananların memnuniyeti de diğerlerinden yüksekti. Ancak araştırmacılar bu hastanede doğumda bazı teknik uygulamaların, bebeklere mama verilmesinin ve prematür doğumların kabulü ile ilgili önemli sorunlar olduğunu da belirlediler.
Grafik 2. Hastane ve Çalışan Türüne Göre Kişiler Arası İlişki Ortalama Değerleri*
0 2 4 6 8 10 12 14 16 Gebe İzleminde Doktor
Doğumda Doktor Doğumda Ebe Doğumda
Personel
Devlet SSK Özel
* Kişiler arası ilişkileri değerlendirme: 0-15 puan arasında değişiyor. Yüksek değer, iyi ilişkileri gösteriyor. Bu ölçütte beklenen göstergeler şunlardır: ismiyle hitap, nezaket, dostça yaklaşım, yumuşak ses tonu, göz teması, aynı düzeyde yerleşim, gereksiz acının önlenmesi, rahatlatıcı sözler, kadın anlayabileceği dil, soru sormasına izin, tatmin edici cevap, dokunma/vücut dili, kötü söz kullanmama, kendi aralarında özel konuşma olmaması ve çay/kahve içmemek. Yapılan her iyi şey için 1 puan verildi, yapılmadıysa 0 puan verildi.
Aşağıdaki alıntıda özel hastanede çalışan bir kadın doğum uzmanı doktor-hasta ilişkilerin önemli noktaları anlatıyor.
“Hasta sizden ne bekler, saygı, iyi muamele. Gerçi o, adı iyi muamele ama, saygı bekler. Ve ona gereken ilgiyi göstermenizi bekler. Gereken ilgiyi eğer bi dakikada da vermişseniz o almışsa, hiç mesele yok.”
TARTIŞMA ve ÖNERİLER
Bu araştırmada belirlenen pek çok sorun, sağlık sisteminin ve çalışanların eğitimleri ile ilgili genel özelliklere bağlı ve pek çok hastane için geçerli olabilir. Uygulamalarımızda geliştirilmesi gereken pek çok şey var ancak varolan ekonomik ve yapısal koşullar içinde, sağlık sistemimizde kolaylıkla yerine getirilebilecek pratik yaklaşımlar
yerleştirilmesinin öncelik taşıyan gereksinimler olduğu bulgularımızla da belirlendi. Aşağıda bu öneriler sıralanmıştır:
•
Her izlemde temel işlemlerin yerine getirilmesi•
Bilgilendirme ve danışmanlık konusunda çalışanların eğitimi•
Gebelere yazılı eğitim, bilgilendirme aracı sağlama•
Bireysel, süreklilik taşıyan kayıt sistemi Doğum Hizmetleri•
Rutin epizyotomi, lavman ve Kristeller uygulamasından kaçınma•
Gece çalışan eleman sayısının artırılması•
Doğum sonu hizmetlere bilgilendirme, danışmanlık ve emzirmenin desteklenmesi- ve gebelikten korunma hizmetlerinin yerleştirilmesi için çalışanların eğitilmesiGenel
•
Çalışanların görev tanımının yapılması•
Çalışanlar için değerlendirme ve ödül sisteminin geliştirilmesi•
İletişim becerisi ve kişiler arası ilişkiler konusunda tüm çalışanların eğitilmesi•
Tüm çalışanların enfeksiyon kontrolü ve özellikle el yıkama ve dekontaminasyon konusunda eğitilmesi Bu çalışma İstanbul Üniversitesi, Çocuk Sağlığı Enstitüsü Aile Sağlığı Anabilim Dalı tarafından yürütülmüş, Dünya Sağlık Örgütü tarafından desteklenmiştir (Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction)KAYNAKLAR:
Bruce, J. 1990. Fundamental Elements of the Quality of Care: A Simple Framework. Studies in Family Planning 21 (2): 61-91.
Campbell, M. and Z. Abu Sham. 1995. “Sudan: Situational Analysis of Maternal Health in Bara District, North Kordofan” World Health Statistics Quarterly 48(1): 60-6.
Enünlü, T. 1999. “Türkiye’de Perinatal Ölümlülük ve Bazı Risk Faktörlerinin Perinatal Ölümlülük Üzerindeki Etkileri: 1993 Türkiye Nufüs ve Sağlık Araştırması İleri Analiz Sonuçları (Perinatal Mortality in Turkey and the Effects of Selected Risk Factors on Perinatal Mortality)” Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi (Journal of Child Health and Disease) 42: 301-313.
Salinas, A.M., Coria, I., Reyes, H. and M. Zambrana. 1997. “Effect of Quality of Care on Preventable Perinatal Mortality” International Journal of Quality in Health Care 9(2): 93-9.
Sundari, T.K. 1992. “The Untold Story: How the Health Care Systems in Developing Countries Contribute to Maternal Mortality” International Journal of Health Services 22(3): 513-28.
