Genel Cerrahide Profilaktik Antibiyotik Kullanımı
Prophylactic Antibiotic Usage in General Surgery
Kürşat KARADAYI *, Mustafa TURAN*, Metin ŞEN**.
* Yrd. Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 58140, Sivas. ** Prof. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 58140, Sivas.
ÖZET
Bu makalede cerrahide profilaktik antibiyotik kullanımının tanımı, tarihçesi, önemi, uygulama esasları ve sistemlere göre seçimi irdelenmiş, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda uygulanan profilaktik antibiyotik kullanımı sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Profilaksi, antibiyotik, cerrahi.
SUMMARY
In the present article, the definition, history, importance, and application principles, and preference of prophylactic antibiotics according to the systems in surgery were discussed. Prophylaxy policy of Cumhuriyet University Faculty of Medicine Department of General Surgery, was presented.
Key Wods : Prophylaxy, antibiotic, surgery.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (1): 38 – 42, 2002 Profilaksi, eski Yunanca'da önlem almayı artırmak, ihtiyatlılık, hastalığı önlemek için harekete geçmek anlamına gelir. Profilaktik antibiyotik kullanımı, gösterilen ya da düşünülen enfeksiyon olmadan enfeksiyon oluşumunu önlemeye yönelik antibiyotik kullanımıdır. Antibiyotik profilaksisi, dokuda bakteri yayılımını ve cerrahi sahadaki mikroorganizmaların sayısını düşürerek, post-operatif bakteriyel enfeksiyonların sıklığını azaltmak için yapılır(1).
Onyedinci yüzyılda yaradaki pü ve eritemin uygun yara iyileşmesinin bir göstergesi olduğu düşünülürdü. Yara enfeksiyonlarına karşı ilk adım 1800’lü yılların ortalarında Semmelweis’in el yıkama ile bakteriyeminin azaltılabildiğini ortaya koyması ile atılmıştır. Bunu, Lister’in 1867’de karbolik asit spreyi kullanarak enfeksiyon oranlarındaki önemli düşüşü göstermesi izlemiştir. Antibiyotiklerin keşfi, cerrahi yara enfeksiyonlarının önlenmesinde çığır açmıştır. Miles ve arkadaşlarınca 1960’larda başarılı profilaktik antibiyotik kullanımının yara yerine bakteriyel patojenlerin girişinden önce olması gerektiği ortaya konmuş ve bu görüş 1969’da klinik olarak da doğrulanmıştır(2,3).
Perioperatif enfeksiyonlar cerrahide mortalite ve morbiditenin artmasına, iş gücü kaybına ve maliyet artışına neden olmaktadır. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi istatistiklerine göre Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) bakteriyemi tüm ölüm nedenleri arasında onüçüncü, ileri yaş ölüm nedenleri arasında da onuncu sırada yer almaktadır. ABD’de her yıl cerrahi
yara enfeksiyonları nedeniyle hasta bakımı için harcanan paranın 5-10 milyar dolar arasında olduğu tahmin edilmektedir. Hastaneye yatan hastalarda cerrahi yara enfeksiyonları, tüm nozokomiyal enfeksiyonların %15’ini oluşturur. Sadece cerrahi yara enfeksiyonlarının hem tedavi maliyetini artırdığı hem de hastanede kalış süresini uzattığı saptanmıştır(2).
Perioperatif enfeksiyonların önlenmesinde temel cerrahi prensiplere uyulması şüphesiz en önemli faktördür. Preoperatif hastanede kalış süresinin mümkün olduğunca kısa tutulması, mümkünse hastanın ameliyat hazırlığı işlemlerinin ayaktan tamamlanması, preoperatif deri temizliğinin mutlaka yapılması, saç ya da kılların ameliyattan hemen önce temizlenmesi,
ameliyat sahasının dikkatli antisepsisi, ameliyat sırasında gerekmedikçe yabancı materyallerin kullanılmaması, dokuların fazla travmatize edilmemesi ve kanlanmasının bozulmasına neden olacak girişimlerden kaçınılması bu temel cerrahi prensiplerden bazılarıdır. Ancak bu prensipler, enfeksiyon oluşumunu önlemede profilaktik antibiyotik kullanımının alternatifi değil tamamlayıcı öğeleridir(3,4).
Cerrahi yara enfeksiyonlarının oluşabilmesi için cerrahi yara, bakteri ve duyarlı konak varlığı gereklidir. Bu duyarlılık lokal, sistemik ve çevresel faktörlerden etkilenir (Tablo 1). Bu faktörlerin çoğu doku iskemisi ile ilişkilidir(2,4).
Tablo 1. Enfeksiyon oluşma riskini artıran faktörler.
Sistemik faktörler Lokal faktörler Çevresel faktörler
Hipovolemi Doku iskemisi Aşırı elektrokoter kullanımı
Şok Ölü doku 2 saatten uzun süreli ameliyat
Malnütrüsyon Yabancı cisimler (dren, sütür) İntraoperatif kontaminasyon
Obezite Hematom Kötü cerrahi teknik
Diabet Ölü boşluk
Steroid tedavisi
İmmünsupresyon
Cerrahi yara enfeksiyonlarından sorumlu ajan, ekzojen kaynaklardan ziyade endojen floradandır. Yüzeyel yara enfeksiyonları ile ilişkili en sık görülen mikroorganizmalar S. aureus ve S. epidermidis’lerdir. Derin enfeksiyonlardan sıklıkla E. coli ve Klebsiella
suşları gibi çeşitli gram (-) organizmalar sorumlu tutulmaktadır. Hastaneler ve klinikler kendilerine ait spesifik patojenleri saptarlarsa profilaksi, bu organizmalara yönelik sağlanabilir(1).
Cerrahide profilaktik antibiyotik kullanımının genel kabul gören bazı temel prensipleri vardır(5-9). Bunlar;
1. Profilaktik antibiyotik kullanımı klinik çalışmalarla postoperatif enfeksiyon riskini azalttığı gösterilen (temelde enfeksiyon riski %5’in üzerinde olan) cerrahi girişimler için uygulanmalıdır (Tablo 2). Birçok cerrahi girişimde antibiyotik profilaksisinin yararlı olduğunu gösterir yeterli kanıt henüz bulunmadığı için kullanılıp kullanılmaması gerekliliği tartışmalıdır.
2. Antibiyotiğin uygulama zamanı kritik önem taşır. İnsizyon sırasında ve dokuların mikroorganizmalarla potansiyel kontaminasyon süresi boyunca antibiyotiğin dokuda yeterli dozda bulunması istenir. Amaç, bakteriyel floranın azaltılması ve konağın normal savunma mekanizmalarının karşı koyabileceği düzeye getirilmesidir.
3. Profilaktik antibiyotiğin optimum uygulama zamanı ameliyattan 30-60 dakika öncedir. Pratik olarak anestezi indüksiyonu ile verilmesinin en iyi zamanlama olduğu belirtilmektedir.
4. Antibiyotiklerin profilaktik olarak kullanım süreleri sınırlıdır. Birçok cerrahi girişimde antibiyotiklerin postoperatif dönemde verilmeye devam edilmesinin gerekli olmadığı, süperenfeksiyon ve direnç gelişimini artırdığı bilinmektedir. Genel olarak profilaktik antibiyotiğin tek doz olarak verilmesinin yeterli olduğu düşünülür. Operasyon 2-4 saatten uzun sürüyorsa veya kan kaybı fazla ise ek doz antibiyotik gerekir.
5. Özel durumlar (laparatomi sırasında saptanan kolon perforasyonu gibi) dışında profilakside tek doz 1. kuşak sefalosporin yeterlidir. Önerilen antibiyotik sefazolindir. Geniş spektrumlu antibiyotikler profilaktik olarak kullanılmamalıdır.
6. İmmunsupressif hastaların profilaksisinde ve dren konulan ameliyatlarda, ilgili girişim ve lokalizasyonla ilgili standart öneriler geçerlidir. Profilaksi maksimum 24 saatte sonlandırılmalıdır.
7. Penisilin allerjisi olan hastalarda profilakside genellikle önerilen ajan klindamisindir.
8. Laparoskopik ve endoskopik uygulamalarda ilgili lokalizasyon için önerilen profilaksi geçerlidir.
9. Cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesinde profilaktik antibiyotik uygulaması asepsi-antisepsi ve iyi cerrahi tekniğin yerine kullanılamaz.
Antibiyotik profilaksisi hem laparoskopik hem de açık girişimler için ele alınmalıdır. Profilaksinin amacı hem sepsis, intraabdominal apse gibi ciddi postoperatif enfeksiyonların hem de postoperatif dönemde sık görülen kesi yeri enfeksiyonlarının sıklığını azaltmaktır. Normal gastrointestinal fonksiyonlu hastalar için oral profilaksi, intravenöz antibiyotik kullanımına bir alternatif olarak düşünülebilir. Ancak karın cerrahisi planlanan hastalarda oral profilaksinin sorun oluşturabileceği de akıldan çıkarılmamalıdır. Oral profilaksi cerrahi girişim başlamadan 2 saat önce intravenöz profilaksi ise 30-60 dakika önce uygulanmalıdır. Tek doz profilaksinin etkili olduğu, ameliyat sırasında ve sonrasında ek dozun verilmesine çoğunlukla gerek duyulmadığı gösterilmiştir(1,5).
Özofagus, Mide ve Duodenum Cerrahisinde Profilaksi
Profilaksi yapılmadan enterotomi yapıldığı durumlarda enfeksiyon oranı %20-35 arasında iken profilaksi uygulandığında bu oranın %5’in altına düştüğü gösterilmiştir(1). Gastroduodenal cerrahi girişimlerde postoperatif enfeksiyon riskini artıran önemli faktörlerden birisi midede bakteri varlığıdır. Mide asidi bakterilerin midede kolonize olmasını engeller. Eğer hasta asit salgısını azaltan ilaç kullanıyorsa midede mikroorganizma kolonizasyonunun ve dolayısı ile postoperatif enfeksiyon riskinin artacağı gözönünde bulundurularak ilacın ameliyattan 2 gün önce kesilmesi önerilmektedir(3). Aerob ve anaerob streptokoklar gibi üst solunum yolu florası, Bakteroidesler, daha nadiren Enterobakterler ve S. aureus’lar bu sistem cerrahisinde enfeksiyondan en sık sorumlu tutulan ajanlardır. Özofagus mide duodenum cerrahisinde;
-1.ya da 2. kuşak sefalosporinler (Sefazolin 1-2 gr, Sefalotin 2 gr yada Sefoksitin 2 gr veya sefuroksim 1 gr IV), ilk seçenektirler. Alternatif olarak, -Klindamisin 600 mg İV + Gentamisin 1.5 mg/kg İV,
-Kotrimaksazol (160 mg trimetoprim + 800 mg sülfametaksazol), önerilen profilaktik antibiyotiklerdir. Metranidazol ya da tinidazolün gerekli olmadığı düşünülmektedir(1-5).
Kliniğimizde, cerrahın tercihine göre değişmekle birlikte çoğunlukla 1. kuşak sefalosporinler tercih edilmektedir.
Biliyer Sistem Cerrahisinde Profilaksi Postoperatif enfeksiyon sıklığı, antibiyotik profilaksisi yapılmadığında ortalama %15 civarında iken profilaksi yapıldığında bu oranın %7’ye kadar
düşürülebildiği gösterilmiştir(1). Safra yolları normalde sterildir. Özellikle safra yollarında taş, kolanjit, stent ya da kateter varlığı gibi durumlarda safra yolları farklı mikroorganizmalarla kolonize olabileceğinden antibiyotik profilaksisi endikedir. Aerob enterik bakteriler (E. Coli), enterokoklar, S.aureus, anaeroblar (bakteroides, ve klebsiella) bu sistem cerrahisinde enfeksiyondan en sık sorumlu tutulan ajanlardır. Anaeroblar, özellikle biliyer obstrüksiyon yada stent varlığında etkendirler. Biliyer sistem cerrahisinde;
-1. ya da 2. kuşak sefalosporinler (Sefazolin 1 gr, Sefalotin 2 gr, Sefoksitin 2 gr, Sefuroksim 1 gr İV) ilk seçenektir alternatif olarak,
-Klindamisin 600 mg İV+Gentamisin 1.5 mg/kg , -Doksisiklin 200 mg,
-Kotrimaksazol (160 mg trimetoprim + 800 mg sülfametaksazol) önerilen profilaktik antibiyotiklerdir. Anaerobik enfeksiyon riskinin olduğu durumlarda bu antibiyotikler metranidazol 1 gr yada tinidazol 800 mg ile kombine edilmelidir. Çoğunlukla tek doz yeterlidir(1-3,10-12).
Kliniğimizde kolesistektomi (gerek laparoskopik gerekse açık) planlanan hastalar için çoğunlukla profi-laktik antibiyotik kullanılmamaktadır. Safra yollarında taş, stent, kateter varlığı gibi durumlarda profilaksi için 1. kuşak sefalosporinler tercih edilmektedir.
Pankreas Cerrahisinde Profilaksi
Pankreas cerrahisinde profilaksi için yeterli kontrollü çalışma henüz yoktur. Bu sistem cerrahisindeki profilaksi safra yolları yada duodenumun açılması ile ilgilidir. Profilaksi, safra yolları için önerilene benzerdir. Ek olarak metranidazol 1 gr yada tinidazol 800 mg verilmesi önerilir(1).
Kolorektal Cerrahide Profikalsi
Antibiyotik profilaksisi uygulanmadan yapılan kolorektal girişimler için post operatif enfeksiyon riski %30-60 civarında iken profilaksi ile bu oran %5-10’a kadar düşürülebilmektedir. Kolorektal cerrahi sonrası gelişen enfeksiyonlardan, çoğunlukla E.coli, proteus, klebsiella, ve enterokoklar gibi aeroblar ve bakteroides, klostridyum ve fusobakteriumlar gibi anaeroblar sorumludur. Bu polimikrobiyal spektrum, etki spektrumu hem aerobları hem de anaerobları kapsayan antibiyotiklerin kullanılmasını zorunlu kılar. İnce barsak ve apendiks cerrahisinde de benzer mikroorganizmalar etkendir. Akut apandisitli hastalarda profilaksi uygulanmadığında enfeksiyon riski %40-70 arasında iken (daha düşük oranlar da bildirilmiştir) profilaksi yapıldığında bu oran %10’un altına düşürülebilmiştir. Perfore apandisitlerde profilaksi, tedaviye dönüştürülmelidir (1,2).
Fekal içeriği azaltmak için çeşitli purgatif ve lavmanlarla (polietilen glikol, mannitol, yada magnezyum sitrat gibi) yapılan mekanik barsak temizliği günümüzde artık üzerinde hemen hemen herkesin hemfikir olduğu bir yöntem olmasına karşılık, yeterli değildir. Çünkü, sadece barsak temizliği sonrası enfeksiyon oranları halen %25-30’lar civarındadır. Bu yüzden ek profilaksi önerilir. Bu amaçla hem gastrointestinal sistemden emilmeyen eritromisin, neomisin, metranidazol gibi antibiyotikler oral hem de sefalosporinler gibi antibiyotikler parenteral kullanılabilir. Mekanik barsak temizliğine ek olarak oral preparatların tek başına mı yoksa parenteral preparatlarla kombine mi verilmesi gerektiği konusunda henüz fikir birliği yoktur(4,13).
Parenteral antibiyotik olarak sefoksitin 2 gr IV, sefotetan 1-2 gr IV, seftizoksim 1 gr IV, gentamisin 1.5 mg/kg IV + metranidazol 500 mg IV, gentamisin 1.5 mg/kg IV + klindamisin 600 mg IV tercih edilebilir. Örneğin ameliyattan bir gün önce mekanik barsak temizliğine başlanarak dışkı temiz gelene kadar devam edilmesi, ameliyattan 1 gün önce 1300, 1400 ve 2300’de
her birinden 1 gr olmak üzere oral neomisin ve eritromisin verilmesi, ameliyathanede insizyondan 30 dk önce 2 gr. intravenöz sefoksitin uygulanması kabul edilebilir bir yöntemdir.
Kliniğimizde akut apandisit düşünülen olgularda cerrahın tercihine göre değişmekle birlikte profilaktik olarak çoğunlukla 1. ya da 2. kuşak sefalosporinler tercih edilmektedir. Komplike olgularda (perfore apandisit, periapendiküler apse gibi) profilaksiyi tedaviye dönüştürülmekte ve tedaviye metranidazal gibi antianaerob etkili bir antibiyotik ilave edilmektedir.
Temiz Cerrahi Girişimlerde Profilaksi Protez uygulanan ya da enfeksiyon oluşması durumunda önemli sorunların ortaya çıkabileceği ameliyatlarda profilaksinin önerilmesine ve bunun
dışında kalan temiz cerrahi girişimlerde profilaksi yapılmasına gerek olmadığının savunulmasına rağmen son yıllarda fıtık ve meme cerrahisinde de profilaksi yapılması gerektiği ileri sürülmüştür(4,14).
Yapılan çalışmalarda sefonosid uygulaması ile yara enfeksiyon oranlarını meme cerrahisinde %12.2’den %6.6’ya fıtık cerrahisinde ise %4.2’den %2.3’e düşürülebileceği bildirilmiştir(4).
Yerdel ve arkadaşları 280 hastada Lichtenstein herni tamiri yaptıkları tek taraflı primer ingüinal hernili hastalarda profilaktik intravenöz tek doz verilen ampisilin-sulbaktam’ın, postoperatif kesi yeri enfeksiyonunu belirgin oranda azalttığını göstermişlerdir (14).
Dobay çalışmasında, 70 yaşın üzerinde, akut kolesistit geçirmiş ana safra kanalında taş olan, tıkanma sarılığı bulunan, şişman ve diabetik hastalar için profilaksinin gerekli olduğunu, bunun dışındaki düşük riskli hasta grubunda profilaktik antibiyotiğin yerinin olmadığını vurgulamıştır(10).
Higgins, elektif laparoskopik kolesistektomi yapılan düşük riskli hastalarda profilaktik antibiyotiğin gerekli olmadığı belirtilmiştir(12).
Cerrahi girişimlerin lokalizasyonuna göre önerilen profilaktik antibiyotiklerin listesi tablo 3’te gösterilmiştir. Modern tıbbın inanılmaz ilerleyişine paralel, insan ömrü uzamış, cerrahlar gün geçtikçe daha yaşlı hastalarda daha büyük ameliyatlar yapar hale gelmişlerdir. Antibiyotiklerde de çok önemli gelişmeler olmuş, kısa sürede sadece tedavi amaçlı değil aynı zamanda cerrahi enfeksiyonların oluşmasını önlemeye yönelik farklı antibiyotikler klinik kullanıma girmiştir. Ancak unutulmaması gereken en önemli nokta profilaktik antibiyotik kullanımının hiçbir zaman iyi bir cerrahi tekniğin yerini alamayacağı gerçeğidir.
Tablo 2. Yapılacak cerrahi girişime göre enfeksiyon riski
SINIFLANDIRMA KRİTERLER RİSK(%)
TEMİZ Akut enflamasyonun olmadığı, enfekte organın açılmadığı girişimler (örn. tiroidektomi, paratiroidektomi)
<2 TEMİZ - KONTAMİNE Belirgin kontaminasyon olmaksızın enfekte organın açıldığı girişimler (örn.
apendektomi)
<10 KONTAMİNE Belirgin kontaminasyon olan veya akut enflamasyon varlığında yapılan girişimler, açık
travmatik yaralar (örn. Preoperatif üriner enfeksiyon varlığında yapılan sistektomi) ∼20 KİRLİ Enfeksiyon, pü, apse varlığında yapılan girişimler (örn. Kolon perforasyonu) ∼40
Tablo 3. Yapılacak cerrahi girişimin lokalizasyona göre ve profilaktik antibiyotik önerileri
LOKALİZASYON PROFİLAKTİK ANTİBİYOTİK UYARILAR BİLİYER SİSTEM CERRAHİSİ Sefazolin 1-2 gr İV veya
Sefoksitin 2 gr İV veya
Klindamisin 600 mg İV+Gentamisin 1.5 mg/kg İV
Sadece akut kolesistit, tıkanma sarılığı, safra taşı, stent varlığı, fonksiyonel olmayan safra kesesi, 70 yaş üzeri, geçirilmiş safra yolları cerrahisi gibi yüksek riskli durumlarda önerilir.
GASTRODUODENAL SİSTEM
CERRAHİSİ Sefazolin 1-2 gr İV veya Sefoksitin 2 gr İV veya
Klindamisin 600 mg İV+Gentamisin 1.5 mg/kg İV
Sadece H2 reseptör blokörü veya proton pompa inhibitörü kullanımına bağlı mide PH’sı yüksek olanlara gastrik obstrüksiyon, artmış motilite, gastrointestinal kanaması olanlara ve ileri obezitede önerilir. ÖZOFAGUS CERRAHİSİ Sefazolin 1-2 gr İV veya
Klindamisin 600 mg İV KOLOREKTAL CERRAHİ Sefoksitin 2 gr İV veya,
sefotetan 1-2 gr IV veya, seftizoksim 1 gr IV veya,
Gentamisin 1.5 mg/kg İV + Metranidazol 500 mg İV veya
Gentamisin 1.5 mg/kg İV + Klindamisin 600 mg İV
Bu öneriler barsak temizliği yapıldıktan sonrası için geçerlidir.
APENDEKTOMİ Komplike değilse
Sefoksitin 2 gr İV veya
Sefazolin 1-2 gr İV + Metranidazol 500 mg İV veya Klindamisin 600 mg İV + Gentamisin 1.5 mg/kg İV
Apendektomi sonrası gelişecek komplikasyonlarda ve komplike apandisit (perfore apandisit) gibi durumlarda profilaksi tedaviye dönüştürülmelidir.
KAYNAKLAR
1. Swedish-Norwegian Consensus Group. Antibiotic prophylaxis in surgery.Scand J Infect Dis 1998;30:547-57.
2. Polk CH, Christmas BA. Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wound ınfections.Am Surg 2000; 66:105-11. 3. Woods KR, Dellinger PE. Current quidelines for antibiotic
prophylaxis of surgical wounds. Am Fam Physician 1998; 57: 2731-40.
4. Sayek İ. Cerrahide antibiyotik kullanımı. T Klin Cerrahi. Cerrahi Enfeksiyonlar Özel Sayısı 1998; 3: 12-9.
5. Turano A. Antibiotic prophylaxis for surgical infections. Am J Surg 1992; 164: 1-5.
6. Wittmann HD, Wisconsin M, Schein M. Let us shorten antibiotic prophylaxis and therapy in surgery. Am J Surg 1996; 172: 26-31.
7. Classen DC, Evans SR, Pestotnik LS. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection. N Engl J Med 1992; 326:281-6. 8. Leblebicioğlu H. Cerrahide antimikrobial profilaksi. Klimik
Derg 1996; 9: 60-3.
9. Jones NR. Antibiotic prophylaxis for surgical ınfections: Summation. Am J Surg 1992; 164: 48-9.
10. Dobay JK, Freier TD, Albear P. The absent role of prophylactic antibiotics in low-risk patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 1999; 65:226-8. 11. Agrawal SC, Sehgal R, Sıngh KR, Gupta K. Antibiotic
prophylaxis in elective cholecystectomy: A randomized, double blinded study comparing ciprofloxacin and cefuroxime. Indian J Physiol Pharmacol 1999; 43: 501-4. 12. Higgins A, London J, Ratzer E,Clark J, Haun W, Maher P. Prophylactic antibiotics for elective laparoscopic surgery. Arch Surg 1999; 134: 611-4.
13. Jewesson P, Chow A, Wai A, Frighetto L, Nickoloff D, Smith J at al. A double-blind, randomized study of three antimicrobial regimens in the prevention on infections after elective colorectal surgery. Diagn Microbiol Infect Dis 1997; 29: 155-65.
14. Yerdel MA, Akin BE, Dölalan Ş, Türkçapar AG, Pehlivan M, Geçim İE at al. Effect of single-dose prophylactic ampicillin and sulbactam on wound infection after tension-free inguinal herni repair with polypropylene mesh. Ann Surg 2001; 233: 26-33,
Yazışma Adresi :
Yrd. Doç. Dr. Kürşat KARADAYI
