Raşitizm Teşhisiyle Tetkik ve Tedavi Gören Spondilolizis ve Spondilolistezis ile Seyreden Bir Piknodizostoz Olgusu

Olgu Sunumu /

Case Report

26

Case Report: Pycnodysostosis Associated with Spondylolysis and

Spondylolisthesis Mimicking Rickets

‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye

Summary

Özet

Pycnodysostosis is a skeletal dysplasia, which is mainly characterized by short stature, increased bone density, separated cranial sutures with open fontanel, bone fragility, small hands and feets. We present a female patient, with pycnodysostosis has been misdiagnosed as rickets for a long period. Patient also had spondylolysis and spondylolisthesis at L5 vertebra. Patient was undergone the external fixation and patient were spent external fixation surgery due to spondylolysis and spondylolisthesis at L4-5 level and right femoral neck fracture. In conclusion, genetical skeletal dysplasia such as pycnodysostosis should be considered out of rickets if exists short stature, bone fragility and open fontanel. In patient with pycnodysostosis occurs bone fragility at an earlier age appears despite the increase in bone mineral density. Also, the development of spondylolysis and isthmic type of spondylolisthesis as well as bone fragility must be considered in the pycnodysostosis. Therefore, we emphasize to prevent high-impact trauma such as falling and crash in patients with pycnodysostosis. (Turkish Journal of Osteoporosis

2011;17:26-9)

Key words: Pycnodysostosis, bone fragility, spondylolysis, spondylolisthesis

Raflitizm Teflhisiyle Tetkik ve Tedavi Gören Spondilolizis ve

Spondilolistezis ile Seyreden Bir Piknodizostoz Olgusu

Piknodizostoz, boy k›sal›¤›, kemik yo¤unlu¤unda art›fl, ayr›lm›fl kafatas› sütürleri ile aç›k fontanel, kemik k›r›lganl›¤›nda artma ile küçük el ve ayaklarla karakterize bir iskelet displazisidir. Olgu sunumumuzda bu flikayetler nedeniyle uzun y›llar raflitizm teflhisi ile tetkik ve tedavi gören L5 vertebra seviyesinde spondilolizis ve spondilolistezis geliflen bir piknodizostoz olgusunu sunuyoruz. Olgumuzda oldu¤u gibi periferik kemiklerdeki k›r›lganl›k art›fl› d›fl›nda omurgada k›r›k geliflimi saptanmas› ve spondilolistezis geliflmesi nadir görülen bir durumdur. Sonuç olarak genç yaflta, kemi¤in yo¤unlu¤undaki yüksekli¤e ra¤men k›r›lganl›¤›nda art›fl saptanmas›, spondilolizis ve istmik tip spondilolistezis geliflmesi durumunda ay›r›c› teflhiste piknodizostozun da ak›lda tutulmas› gerekir. (Türk Osteoporoz Dergisi 2011;17:26-9)

Anahtar kelimeler: Piknodizostoz, kemik k›r›lganl›¤›, spondilolizis, spondilolistezis

Y

Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Nurettin ‹rem Örnek, ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye Gsm: +90 506 600 37 98 E-posta: nurettinirem@hotmail.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 02.11.2010 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 27.04.2011

Türk Osteoporoz Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / Turkish Journal of Osteoporosis, published by Galenos Publishing.

Girifl

Piknodizostoz ilk kez 1965’te Maroteaux ve Lamy taraf›n-dan tarif edilen nadir görülen kal›t›msal iskelet displazi-sidir (1). Piknodizostoz, boy k›sal›¤›, genel olarak artm›fl kemik yo¤unlu¤u, aç›k fontanellerle beraber ayr›lm›fl kranial sütürler, difl gelifliminde bozukluk, mavi sklera, iflitme kayb›, mandibüler aç› bozuklu¤u, klavikulalarda geliflim bozuklu¤u, el ve ayaklar›n terminal falankslar›n-da küçülme, kemik k›r›lganl›k art›fl› ve akroosteoliz ile ka-rakterize bir sendromdur (2).

Bu hastal›¤› ilk tarif eden Maroteaux ve Lamy röntgen filmlerinde hastalar›n kemik yo¤unlu¤undaki art›fl ve is-kelet displazisini göz önüne alarak piknodizostoz ismini uygun görmüfltür. Burada ‘pycnos’ kelimesi Yunancada yo¤un anlam›na gelir, ‘dys’ bozukluk anlam›na ‘os’ keli-mesi ise kemik anlam›na gelmektedir. Piknodizostoza yol açan genetik defekt kromozom haritas›nda 1q21’ de lo-kalize oldu¤u gösterilmifl olup sonradan katepsin K gen mutasyonuna ba¤l› oldu¤u bildirilmifltir (3-5). Katepsin K gen mutasyonlar› ve osteoklastlarda afl›r› bir sistein pro-teaz eksprese edilmesi son zamanlarda bu hastal›k için sorumlu bulunmufltur (4,6).

Japonya’ da ilk kez 1945’ de Aoike ve Ishizuka taraf›n-dan dizostozis kleidokranialis veya osteopetrosis’den bu hastal›¤›n ay›r›m› yap›lm›flt›r (7). Piknodizostozla ilifl-kili meydana gelen spondilolizisin radyolojik bulgular› birkaç olgu sunumunda bildirilmifltir (7,8,11).

Floman ve arkadafllar›(8) 35 yafl›nda Piknodizostozlu bir hastada istmik spondilolistezis geliflmesi ile ilgili bir ol-gu bildirilmifltir. Biz bu olol-gu sunumumuzda piknodizos-tozda spondilolizis ve istmik spondilolistezis geliflimini bildiriyoruz.

Olgu Sunumu

Otuz yedi yafl›nda kad›n, boy k›sal›¤›, küçük el ve ayak-lar, t›rnaklarda ve difllerde flekil bozukluklar› ve kemik-lerin s›kl›kla k›r›lmas› flikayetleriyle poliklini¤imize bafl-vurdu Hastan›n yaklafl›k 3-4 yafl›ndan itibaren raflitizm teflhisiyle D vitamini ve kalsiyum tedavisi görmüfl oldu-¤u ö¤renildi. Fizik muayenede, 126 cm boyunda, 42 kg a¤›rl›¤›nda oldu¤u, aln›n›n geniflledi¤i ve kafatas› üst bölgesinin genifllemifl oldu¤u, ön ve arka fontanelleri-nin halen aç›k oldu¤u tespit edildi. Saç kökü çizgisifontanelleri-nin afla¤›da oldu¤u, difllerinde dökülmeler ve çürükler oldu-¤u görüldü. ‹ki tarafl› olarak el ve ayak parmaklar›nda özellikle distal falankslarda belirgin küçülme mevcut olup, el parmaklar›nda çomak parmak ve t›rnaklar›nda trofik de¤ifliklikler saptand› (Resim 1).

Boyun, omuzlar, dirsekler, el bilekleri ve el parmaklar›-n›n eklem hareketleri aç›k, a¤r›s›z, L4-S1 seviyesine uyan bölgede lineer 10 cm operasyon skar› görüldü. Lomber lordoz artm›fl, presyonla L4-5 seviyesinde basamak belir-tisi olup, L4-5, L5-S1 interspinöz aral›klar, nöral fora-menler hassas ve bel hareketleri tüm yönlere 2. derece k›s›tl›, a¤r›l› bulundu. Kalça hareketleri bilateral fleksi-yon 90, external rotasfleksi-yon 45, internal rotasfleksi-yonlar 30 , abduksiyon 45, adduksiyon 30 derece olup, a¤r›s›zd›. FABERE, FAD‹R testleri sa¤da a¤r›l› olup diz hareketleri aç›k ve a¤r›s›zd›. Her iki ayakta 4. derece pes planoval-gus mevcut olan hastan›n ayr›ca hipermobilite bulgula-r› da pozitifti. Yap›lan tetkiklerinde idrarda fosfoetono-lamin:2umol alt›nda, Osteokalsin: 2 alt›nda düflük oldu-¤u, Kemik alkalen fosfataz: 1,5 u/l düflük, Alkalen fosfa-taz: 88 düflük olup, 25-OHD vitamini:35,8, Sedimentas-yon: 17, Ca:9,7, Folat:8,47, Somatomedin C (IGF-1):131, GH:3,87, PTH:53, FSH: 33,28, LH:56,76, PRL:13,68, TSH:3,0, Kortizol:18, Estradiol:203 normal olup, Karaci-¤er enzimleri, böbrek fonksiyon testleri normal s›n›rlar-da bulundu. Yeni yap›lan kemik mineral yo¤unlu¤u öl-çümü ile (DXA) T skorlar› L1-4: +1,87, sol femur boynu : +3,24 olarak ölçüldü.

Hastan›n kafa grafisinde kalvaryumun genifllemifl oldu-¤u ve kortikal kemi¤in kal›nlaflm›fl olduoldu-¤u ve ön-arka fontanellerin aç›k oldu¤u görüldü (Resim 2).

Bilateral el grafisinde radius ve ulna kemiklerinde hipe-rostozis, distal falankslarda rudimenter görünüm ve ak-roosteoliz tespit edildi (Resim 3).

Lomber grafide ise L5-S1 seviyesinde 1. derece spondilo-listezis olup, sol tarafta tespit materyali görüldü fakat sa¤ tarafta yoktu (Resim 4).

Pelvis ve alt ekstremite grafilerinde ise sa¤ femur

boy-nunda external fiksatör materyali, sol kalça trokanter minörün 1 cm distalinde pseudofraktür hatt› izlenmifl olup, femur proksimalinde meduller kemik incelmifl, korteks kal›nlaflm›fl olarak görüldü (Resim 5).

Ayr›ca her iki tibia diafizinde fraktürlere ait kallus do-kusu izlendi (Resim 6).

Hastan›n aile öyküsünde böyle bir kemik hastal›¤› olma-d›¤› ancak anne babas›n›n akraba evlili¤i oldu¤u ö¤re-nildi.

Hastan›n kemik sintigrafisinde L4-5 seviyesinde isthmu-sa uyan hiperaktivite, her iki tibia flaft orta bölümünde geçirilmifl stres k›r›¤›na ba¤l› hiperaktivite görünümü mevcuttu (Resim 7).

Tart›flma

Piknodizostoz anormal derecede yüksek kemik yo¤un-lu¤u ve kemiklerde k›r›lganl›¤›n artmas› ile karakterize teflhisi zor ve nadir görülen bir hastal›kd›r.

Sugiura, piknodizostoz’dan flüphelenilen hastan›n mu-ayenesi ve radyolojik tetkiklerle tan› konulabilece¤ini bildirmifltir (7). Stanley ise, piknodizostozda tüm iskelet kemiklerinde yo¤unluk art›fl›n›n teflhiste en önemli

kri-Sar› ve ark. Piknodizostozda Raflitizm Spondilolizis ve Spondilolistezis Türk Osteoporoz Dergisi

2011;17:26-9

27

R

Reessiimm 22.. KKaaffaa ggrraaffiissiinnddee ggeenniiflfl bbiirr kkaallvvaarryyuumm vvee kkoorrttiikkaall k

keemmiikklleerrddee kkaall››nnllaaflflmmaa R

Reessiimm 11.. HHeerr iikkii eellddee ddiissttaall ffaallaannkkssllaarrddaa bbeelliirrggiinn kküüççüüllmmee,, eell p

paarrmmaakkllaarr››nnddaa ççoommaakk ppaarrmmaakk vvee tt››rrnnaakkllaarrddaa ttrrooffiikk d

ter oldu¤unu ileri sürmüfltür (9). Bunun d›fl›nda genel kemik yo¤unlu¤unda art›fla ilave olarak akro-osteoliz görülmesi, boy k›sal›¤›, tipik yüz görüntüsü ve anamne-zinde s›k k›r›k öyküsü olmas› piknodizostoz teflhisini do¤rulamada yard›mc› olarak kabul edilir (7).

Bizim olgumuz çocuk yafltan beri boy k›sal›¤›, el ve ayaklarda küçüklük, tipik yüz ve kafatas› görünümü ile k›r›lganl›ktaki art›fl nedeniyle raflitizm teflhisi konmufl ve bu nedenle uzun y›llar D vitamini ve kalsiyum tedavisi alm›flt›. Buna ra¤men hem uzun kemiklerde hem de omurgada k›r›k geliflimi yaflla birlikte ortaya ç›km›flt›. Ornetti ve ark. (1) piknodizostozlu hastalarda spontan k›r›klar›n sadece uzun k›r›lgan kemiklerin diyafizini et-kilemedi¤ini ayr›ca vertebrada pedikülleri de etkileye-bilece¤ini göstermifllerdir. Bizim olgumuzda da benzer flekilde sadece uzun kemiklerde k›r›k geliflimi ve k›r›¤a yatk›nl›k olmad›¤›, L5 vertebra seviyesinde spondilolizis ve spondilolistezis geliflti¤i belirlenmifltir.

Piknodizositozlu hastalarda spondilolizis geliflimini bir-çok olgu sunumunda bildirilmifltir (7, 8,11). Yizhar, Pik-nodizositozlu bir hastada L5 seviyesinde spondilolizis geliflti¤ini ve spondilolizisli hastalar›n ay›r›c› teflhisinde piknodizostozun ak›lda tutulmas› gerekti¤ini ileri sür-müfltür (10).

Sugiura ve arkadafllar› 6 tane spondilolizisli piknodizos-toz hasta olgusu bildirmifltir (7). Bu olgular›n 4’ ünde L5 seviyesinde, 2’sinde daha proksimal vertebralarda spon-dilolizis saptanm›flt›r. ‹shida ve arkadafllar› L4 ve L5 sevi-yesinde spondilolizis’i olan olgu bildirmifllerdir (11). Ta-kano ve ‹toh, piknodizostozlu 26 olgunun 13’ünde

spondilolizis oldu¤unu saptam›fllard›r (7). Spondilolizi-sin en s›k L5 vertebra arkusunda, ikinci s›kl›kla L3 ve L4 vertebra arkusunda oldu¤u görülmüfltür (7,11). fiimdiye kadar 3 vertebrada birden spondilolizis geliflen bir olgu (7), iki vertebrada spondilolizis geliflen 2 olgu bildiril-mifltir (8,11). Zenke ve arkadafllar› ise 4 vertebrada bir-den spondilolizis geliflen bir piknodizostoz olgusu bil-dirmifllerdir (7). Ishida ve arkadafllar› piknodizostozlu hastalarda spondilolizis varl›¤›nda flikayetlerin olmad›-¤›n› bildirmifllerdir (11). Sadece 29 yafl›nda bir kad›n (7) ve 9 yafl›nda bir k›z çocu¤unda spondilolizise ba¤l› flikâ-yetlerin oldu¤u bildirilmifltir (12). Zenke’ nin sundu¤u 8 yafl›ndaki olgunun vertebras›nda spondilolizis varken, bel a¤r›s› flikâyeti olmad›¤› belirtilmifltir. Ancak hasta 20

Sar› ve ark

Piknodizostozda Raflitizm Spondilolizis ve Spondilolistezis

Türk Osteoporoz Dergisi 2011;17:26-9

28

R

Reessiimm 33.. BBiillaatteerraall eell--eell bbiillee¤¤ii ggrraaffiissiinnddee rraaddiiuuss vvee uullnnaaddaa y

yoo¤¤uunnlluukk aarrtt››flfl›› vvee aakkrroooosstteeoolliizz

R

Reessiimm 55.. PPeellvviiss AAPP ggrraaffiiddee ssaa¤¤ ffeemmuurr bbooyynnuunnddaa eexxtteerrnnaall ffiik k--ssaattöörr mmaatteerryyaallii,, ssooll kkaallççaa ttrrookkaanntteerr mmiinnöörrüünn 11 ccmm ddiissttaalliinnddee p

psseeuuddooffrraakkttüürr hhaatttt››

R

Reessiimm 66.. TTiibbiiaa ggrraaffiissiinnddee hheerr iikkii ttiibbiiaa ddiiaaffiizziinnddee ffrraakkttüürrlleerree a

aiitt kkaalllluuss ddookkuussuu R

Reessiimm 44.. LLoommbbeerr AAPP ggrraaffiiddee ssoollddaa tteessppiitt mmaatteerryyaallii,, LLoommbbeerr L

Laatteerraall ggrraaffiiddee LL55--SS11 sseevviiyyeessiinnddee 11.. ddeerreeccee aanntteerriioorr ssppoonnddiilloolliizztteezziiss

yafl›na geldi¤inde ve 4 vertebrada spondilolizis geliflti-¤inde bel a¤r›s› flikâyeti ortaya ç›kt›¤› belirtilmifltir (7). Ornetti ve ark. L5 seviyesinde travma sonras› pedikül k›-r›¤› geliflen bir olguda istirahat, D vitamini, fizik tedavi ve kalsitonin tedavisi ile hastan›n 6 günde klinik flika-yetlerinde h›zl› düzelme oldu¤unu bildirmifllerdir (1). Kalsitonin tedavisini piknodizostozlu hastalarda oste-oklast disfonksiyonunu ortadan kald›rmak için uygun görmüfllerdir.

Takano ve Itoh piknodizostozlu hastalarda spondilolizi-sin pedikül displazisi veya yorgunluk k›r›¤› fleklinde ge-liflti¤ini ileri sürmüfllerdir (7). Ishida ve arkadafllar› ise piknodizostozlu hastalarda spondilolizis nedeninin bir yorgunluk k›r›¤› oldu¤unu bildirmifllerdir (11). Zenke ve arkadafllar›n›n görüflüne göre ise spondilolizisin yaflla birlilkte geliflti¤i ve parmaklardaki terminal falankslar-daki küçülmeninde yaflla birlikte ilerledi¤i fleklindedir (7). Nitekim bizim olgumuzda da spondilolizis geliflimi yafl ilerlemesiyle ortaya ç›km›flt›r. Spondilolizis muhte-melen elastik olmayan faset eklemine toplanm›fl stres ve yaflla birlikte kemiklerin daha k›r›lgan olmas› sonu-cunda geliflebilir.

Bizim olgumuzda L5 seviyesinde bilateral spondilolizise ilave olarak spondilolistezis geliflmifl ve bunun neticesin-de bel a¤r›s› ortaya ç›km›fl olup eksternal fiksasyon ile tespit yap›lmas›na ihtiyaç duyulmufltur. Floman ve ark.’n›n (8) bildirdi¤i bir olguda spondilolizis sonucunda istmik tip spondilolistezis geliflti¤i saptanm›flt›r. Buna göre istmik tip spondilolistezisli vakalarda piknodizos-tozun da ak›lda tutulmas› gerekmektedir.

Sonuç

Çocuk yaflta boy k›sal›¤›, kemik k›r›lganl›¤›nda artma ve fontanellerde kapanmama durumlar›nda raflitizm d›fl›n-da genetik kemik hastal›klar›n› düflünmek gerekir. Boy k›sal›¤›, k›r›lganl›k art›fl›, tipik al›n ve yüz görünü-mü, küçük el ve ayaklar ve kemik yo¤unlu¤unda art›fl saptand›¤› zaman piknodizostozdan flüphelenilmelidir. Piknodizostozlu olgularda kemik yo¤unlu¤u art›fl›na ba¤l› yaflla birlikte k›r›lganl›k artmakta ve periferik ke-mikler d›fl›nda vertebralarda da yorgunluk k›r›¤› fleklin-de pedikül k›r›lmas› ve spondilolizis ve ard›ndan spondi-lolistezis geliflebilmektedir. Bu nedenle spondilolizis ve spondilolistezisli hastalarda travma d›fl›nda genetik ve metabolik kemik hastal›klar›n› ak›lda tutmak gerekir. Hastalarda kemik yo¤unlu¤unun artmas› olgumuzda oldu¤u gibi kemik sa¤laml›¤›n› artt›rmamakta tersine mineral bak›m›ndan artm›fl, yo¤un kemi¤in daha k›r›l-gan oldu¤unu bize göstermektedir. Bu durum kemik yo¤unlu¤u artan hastalarda dikkate al›nmal›d›r.

Kaynaklar

1. Ornetti P, Prati C, Fery-Blanco C, Streit G, Toussirot E, Wendling D. Pedicle stress fracture: an unusual complica-tion of pycnodysostosis Clin Rheumatol 2008;27:385-7. 2. Edelson JG, Obad S, Geiger R, On A, Artul HJ.

Pycnodysostosis: Orthopaedic aspects with a description of 14 new cases. Clin Orthop Relat Res 1992;280:263-76. 3. Saftig P, Hunziker E, Wehmeyer O, Jones S, Boyde A,

Rommerskirch W, et al. Impaired osteoclastic bone resorp-tion leads to osteopetrosis in cathepsin-K-deficient mice. Proc Natl Acad Sci U S A 1998;95:13453-8.

4. Gelb BD, Shi GP, Chapman HA, Desnick RJ. Pycnodysostosis, a lysosomal disease caused by cathepsin K deficiency. Science 1996;273:1236-8.

5. Gelb BD, Spencer E, Obad S, Edelson GJ, Faure S, Weissenbach J, et al. Pycnodysostosis: refined linkage and radiation hybrid analyses reduce the critical region to 2 cM at 1q21 and map two candidate genes. Hum Genet 1996;98:141-4.

6. Fujita Y, Nakata K, Yasui N, Matsui Y, Kataoka E, Hiroshima K, et al. Novel mutations of the cathepsin K gene in patients with pycnodysostosis and their characterization. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:425-31.

7. Zenke MS, Hatori M, Tago S, Hosaka M, Kokubun S. Pycnodysostosis associated with spondylolysis. Arch Orthop Trauma Surg 2002;122:248-50.

8. Floman Y, Gomori JM, Fast A. Isthmic spondylolisthesis in pycnodysostosis. J Spinal Disord 1989;2:268-71.

9. Stanley M Pycnodysostosis: a review. J Bone Joint Surg Am 1967;49:153-62.

10. Floman Y, Gomori JM, Fast A. Isthmic spondylolisthesis in pycnodysostosis. J Spinal Disord 1989;2:268-71.

11. Ishida T, Asada K, Koshikawa T. A case of pycnodysostosis. Rinsho Seikei Geka 1992;11:544-9.

12. Edelson JG, Obad S, Geiger R, On A, Artul HJ. Pycnodysostosis. Orthopaedic aspects with a description of 14 new cases. Clin Orthop Relat Res 1992;280:263-76.

Sar› ve ark Piknodizostozda Raflitizm Spondilolizis ve Spondilolistezis Türk Osteoporoz Dergisi

2011;17:26-9

29

R

Reessiimm 77.. TTüümm vvüüccuutt kkeemmiikk ssiinnttiiggrraaffiissiinnddee LL44--55 sseevviiyyeessiinnddee iisstthhmmuussaa uuyyaann hhiippeerraakkttiivviittee,, hheerr iikkii ttiibbiiaa flflaafftt oorrttaa b

bööllüümmüünnddee ggeeççiirriillmmiiflfl ssttrreess kk››rr››¤¤››nnaa bbaa¤¤ll›› hhiippeerraakkttiivviittee g