PAP Smear ile Servikal Kanser Taraması

Tam metin

(1)Sürekli T›p E¤itimi. Türk Aile Hek Derg 2004; 8(3): 105-110. PAP Smear ile Servikal Kanser Taramas› SCREENING SERVICAL CANCER WITH PAP SMEAR. Hüsnü Gökaslan1, Elif Esra Uyar2. Özet. Summary. Serviks kanseri kad›nlarda yayg›n olarak görülen, erken tan› kondu¤unda % 95 kür sa¤lanabilen ancak geç kal›nd›¤›nda %50’lere varan mortalite oran›na sahip bir hastal›kt›r. Tarama yöntemlerinin kullan›m› sayesinde erken yafllarda displazi henüz kansere dönüflmeden yakalanabilir ve kolayca tedavi edilebilir. Bu derlemede ülkemizde yayg›nlaflmas› gerekti¤ini düflündü¤ümüz servikal kanser taramas›nda kullan›lan PAP smearden bahsedilecektir.. Cervical cancer is a common disease, can be treated with 95% cure rate at early stages but also have almost 50% mortality in late stages. Dysplasia can be detected before progression to cancer by using screening tests and treated effectively and easily. In this review, a screening test for cervical cancer PAP smear that must become widespread in our country will be discussed.. Anahtar sözcükler: PAP Smear, serviks kanseri, tarama. Key words: PAP smear, cervical cancer, screening. erviks kanseri kad›nlarda 6. en s›k görülen solid kanserdir ve kansere ba¤l› ölümler içinde 10. s›radad›r. Erken yaflta cinsel ilifliye bafllanmas›, birden fazla seksüel partner, düflük sosyo-ekonomik düzey, HPV (Human Papilloma Virus) enfeksiyonu, sigara kullan›m›, A vitamini eksikli¤i gibi faktörler serviks kanseri riskini artt›r›rlar.1,2 Amerika Birleflik Devletleri’nde y›lda 13.000 yeni vaka tespit edilece¤i ve 4.100 kiflinin serviks kanseri nedeniyle ölece¤i tahmin edilmektedir.3 ‹ngiltere’de 1997’de 1988’e göre serviks kanseri insidans›nda %42’lik bir düflüfl olmufltur. Geliflmekte olan ülkelerde hem y›ll›k serviks kanseri insidans› daha fazlad›r, hem de kansere ba¤l› ölüm oran› %50’lerdedir. Aradaki bu fark›n geliflmifl ülkelerde tarama yöntemlerinin yayg›n kullan›m›na ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir.4 Y›ll›k PAP smear testi ile bir kad›n›n serviks kanserinden ölme riskinin 4/1000’den 5/10000’e düfltü¤ü tahmin edilmektedir. Dünya Sa¤l›k Örgütünün yay›nlad›¤› bir analizde 10 y›lda bir yap›lacak tarama ile dahi serviks kanseri insidans›n›n %64 azalt›labilece¤i belirtilmektedir.2 Geliflmifl ülkelerin. büyük k›sm›nda serviks tarama testleri ile ilgili sa¤l›k politikas› belirlenmiflken ne yaz›k ki ülkemizde bu tür bir strateji gelifltirilmemifltir. Ülkemizde PAP smear taramas› büyük ölçüde kad›n do¤um hekiminin yönlendirmesi, daha düflük oranda ve sosyokültürel düzeyine ba¤l› olarak da hastan›n iste¤i ile yap›lmaktad›r.. S. 1) 2). PAP smear serviks kanserini taramaya yönelik, bir çok ülkede yayg›n kullan›lan, basit bir testtir (Resim 1). ‹lk kez 1930'lu y›llarda Yunan doktor George Papanicolaou taraf›ndan tan›mland›¤› için onun ismine ithafen PAP Smear ya da PAP test olarak da adland›r›l›r.. PAP Smear Nas›l al›n›r? Smear al›nmas› son derece basit bir yöntemdir. Jinekolojik muayene esnas›nda vajinal spekulum yerlefltirildikten sonra portio ve servikal kanaldan örnekleme yap›l›r. Örnekleme yap›lmadan önce son 48 saatte cinsel iliflki, lavaj veya intravajinal herhangi bir. Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Doç. Dr. Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›. 2004 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2004 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul..

(2) tedavi uygulanmam›fl olmal›d›r. Genital enfeksiyon varsa tedavi edilmeli, sonra smear al›nmal›, fazla miktarda mukus varsa gazbezli tamponlarla silinmelidir; siklus kanamas›n› izleyen günler daha uygundur.5 ACOG (American College of Obstetricians And Gynecologists)’a göre örnekleme ve yorum hatalar› nedeniyle serviks kanserlerinin %30’u yakalanamamaktad›r. Hatalar›n azalt›lmas› için afla¤›daki önerilere uyulmal›d›r:6. •. 70 yafl›ndan büyük, son 10 y›la ait en az 3 tane negatif PAP smear’i olan kad›nlar.9. Ancak inutero DES’e maruz kalm›fl ve total histerektomi geçirmifl kad›nlar ile HPV (Human Papilloma Virus) DNA pozitif, 70 yafl›n› aflm›fl olanlara sa¤l›k durumlar› elverdikçe y›ll›k PAP smear tekrar› yap›lmal›d›r.6,9. De¤erlendirme Smear testinin sonuçlar› birkaç flekilde s›n›flan›r. En s›k Papanicolaou s›n›flamas› kullan›l›r (Tablo 1).. •. Hücreler bimanuel muayeneden önce al›nmal›d›r.. •. ‹fllem s›ras›nda lubrikan madde kullan›lmamal›d›r.. •. Servikal sitoloji için örnekleme enfeksiyon için kültür ve sitoloji al›m›ndan önce yap›lmal›d›r.. •. Örnek al›n›rken tüm portio görülmelidir.. Papanicolaou s›n›flamas›. •. Al›nan örnek kurumaya ba¤l› oluflacak artefaktlar› engellemek için hemen fikse edilmelidir.. Klas 1 Klas 2 Klas 3. Örnek al›m› için kuru ya da serum fizyolojik ile ›slat›lm›fl pamuk tampon, spatula veya f›rça kullan›labilir.5 Kavak ve ark. yapt›¤› bir çal›flmada endoservikal hücre toplanmas› aç›s›ndan Cytobrush + Ayre spatülü veya Cervex f›rça kullan›m›n›n pamuk tampon + Ayre spatülü kullan›m›ndan daha üstün oldu¤u göterilmifltir.7 29 çal›flman›n incelendi¤i bir meta-analiz sonucunda yazarlar cytobrush + spatüla, Cervex f›rça veya pamuk tampon + spatüla kullan›lmas›n› önermifllerdir.8 Ne zaman bafllamal›? Servikal kanser taramas› ilk cinsel iliflkiden 3 y›l sonra veya 21 yafl›ndan itibaren bafllamal›d›r.6,9 30 yafl›ndan küçük kad›nlardan y›lda bir kez PAP smear al›nmal›, 30 yafl›ndan büyüklerde ise, ard›fl›k 3 smear sonucunun negatif oldu¤u durumda en az 2-3 y›lda bir tekrarlanmal›d›r. Ancak HIV (Human Immunodeficiency virus) pozitif olanlar, ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olanlar, inutero DES (dietilstilbestrol)’e maruz kalanlar, organ transplantasyonu yap›lm›fl olanlar, kemoterapi veya kronik kortikosteroid tedavisi alanlarda tarama s›kl›¤› art›r›lmal›d›r. Servikal kanser tarama s›kl›¤› ne olursa olsun her kad›na y›lda bir kez pelvik muayene yap›lmal›d›r.9,10 Ne zaman tekrarlamaya gerek yok? Afla¤›da belirtilen durumlarda PAP testine gerek yoktur: •. Selim nedenlerle total histerektomi geçiren ve CIN (cervical intraepithelial neoplasia) hikayesi olmayan kad›nlar,10. •. CIN 2, 3 hikayesi olan ancak total histerektomi öncesinde 3 tane ard›fl›k negatif PAP smear’i olanlar,10. 106. | Gökaslan H, Uyar EE | PAP Smear ile Servikal Kanser Taramas›. Tablo 1 Papanicolaou s›n›flamas›. Klas 4 Klas 5. Normal, atipik hücre yok Negatif. Selim baz› hücre de¤ifliklikleri (örne¤in enfeksiyon) fiüpheli. Hafif, orta fliddette ya da fliddetli displazi Kesin olarak kanser hücresi olmayan anormal hücreler. Karsinoma in-situ. Büyük olas›l›kla kötü huylu hücreler Kuvvetli pozitif. Tart›flmas›z kanser hücreleri. Son y›llarda, geliflmifl ülkelerin hemen tamam›nda, Papanicolaou s›n›flamas›n›n yerini çok daha ayr›nt›l› olan Bethedsa s›n›flamas› alm›flt›r (Tablo 2).11 ‹lk defa 1989’da gelifltirilen Bethesda sistemi en son 2001’de yeniden gözden geçirilerek baz› de¤ifliklikler yap›lm›flt›r, buna göre raporda flu bölümler bulunmal›d›r: örnek tipi, örnek yeterlili¤i, genel kategori, ek testler (yap›ld›ysa HPV DNA), yorum/sonuçlar, öneriler. Bethesda III sisteminde (Bethesda 2001) eskiden kullan›lan "normal limitler içinde ve benign hücresel de¤ifliklikler" terimleri kald›r›larak "intraepitelyal lezyon veya habaset negatif" terimi getirilmifl, buna ek olarak görülen selim de¤iflikliklerden (enfeksiyon bulgular›, mikroorganizmalar, endometrial hücre varl›¤› gibi) bahsedilmesi zorunlu k›l›nm›flt›r. En önemli de¤iflikliklerden biri atipik skuamöz hücre(ASC, Atypical squamous cells) tan›m›nda yap›lm›fl; ASC iki alt kategoriye ayr›lm›flt›r:12 1. ASC-US: Önemi belirlenemeyen atipik skuamöz hücreler 2. ASC-H: Yüksek dereceli intraepitelyal lezyonlar›n ekarte edilemedi¤i atipik skuamöz hücreler. Yine Bethesda III’de eskiden kullan›lan "önemi belirlenemeyen atipik glandüler hücre" (AGUS, Atypical glanduler cells-undetermined significance) terimi ASCUS ile kar›flt›¤›ndan kald›r›larak "atipik glandüler hücre" (AGS: Atypical glanduler cells) teriminin kullan›lmas›na karar verilmifltir12 ve AGC de 3 alt kategoriye ayr›lm›flt›r:13.

(3) Tablo 2 Bethesda s›n›flamas› (2001) Bethesda s›n›flamas› Yeterlilik • Yeterli • S›n›rl› • Yetersiz Tan›mlama • Normal • Selim hücresel de¤ifliklikler • Enfeksiyon ve/veya reaktif de¤ifliklikler • Epitel hücre anomalileri • Atipik skuamöz hücreler(Atypical squamous cells) – ASC-US (Atypical squamous cells-undetermined significance; Atipik skuamöz hücreler-önemi belirlenememifltir.) – ASC-H (Atypical squamous cells-cannot exclude high grade squamous intraepithelial lesion; Atipik skuamöz hücreleryüksek dereceli intraepitelyal lezyonlar ekarte edilememektedir.) • LSIL (Low grade squamous intraepithelial lesion-) • HSIL (High grade squamous intraepithelial lesion) • Skuamöz hücreli karsinom • Glandüler hücre anomalisi • Atipik glanduler hücreler (AGC-NOS, AGC-favor neoplasia, AIN) • Adenokarsinom. 1. AGC-NOS (atypical glandular cells, not otherwise specified): Baflka flekilde belirtilmeyen endoservikal veya endometrial orijinli atipik glanduler hücre 2. AGC-"favor neoplasia": Neoplaziye benzeyen endoservikal veya endometrial orijinli atipik glandüler hücre 3. AIN (Adenocarcinoma in situ): Adenokarsinom in situ. Ülkemizde, laboratuvar ve sitologlar›n farkl› terminolojiler kullanmalar› kavram kargaflas›na, tan› ve tedavi sorunlar›na yol açabilmektedir. Bizim de tercih etti¤imiz Bethesda III sistemi, al›nan örne¤in yeterli olup olmad›¤›n› e¤er yetersiz ise neden yetersiz oldu¤unu belirtmesi aç›s›ndan avantajl›d›r. Ayr›ca enfeksiyon ya da benzeri nedenlere ba¤l› iyi huylu hastal›klar›n tan›mlanabilmesi de ek bir avantaj sa¤lar. Anormal ç›kt›¤›nda ne yap›lmal›? Anormal PAP smear varl›¤›nda yaklafl›m ile ilgili önerileri tam anlam› ile anlayabilmek için öncelikle baz› konular›n iyi bilinmesi gerekir: 1. PAP smear bir tan› yöntemi de¤ildir. 2. PAP smear sadece servikse ait lezyonlar›n taranmas› için geçerli olan bir tekniktir. 3. PAP smear al›n›rken uygun flekilde al›nd›¤›ndan emin olunmas› gerekir. ASC: PAP smear sonucu ASC olarak rapor edilen bir kad›nda ileri tetkik ile CIN scervikal intrapitelyal neoplazi) saptama riski %5-17’dir, ASC-H rapor edilirse bu. risk %24-94’lere yükselir.13 Bu nedenle ASC alt tipine göre verilecek karar de¤iflir: - ASC-US: PAP smear tekrar› ve takip veya hemen kolposkopi yap›labilir. PAP smear ile takibe karar verilen hastalarda testin tekrar› negatif gelirse, 2 y›l boyunca 4-6 ay arayla PAP smear tekrarlanmal›, bir kez daha ASC-US saptan›rsa kolposkopi yap›lmal›d›r.14 - ASC-H: Mutlaka hemen kolposkopi uygulanmal›d›r.13 LSIL (Low grade squamous intraepithelial lesion): Tedavi edilmedi¤i durumda spontan düzelebilir ve %1 invaziv kansere ilerleme riski vard›r.14 Kolposkopi uygulan›r ve biyopsi al›n›rsa %15-30 oran›nda CIN varl›¤› saptan›r.13 Baz› kaynaklarda smear tekrar› ile takip edilmesi önerilse14 de hemen kolposkopi uygulanmas› daha uygun bir seçenektir. HSIL (High grade squamous intraepithelial lesion): %70-75 CIN 2-3, %1-2 invaziv kanser görülür.13 Kolposkopi ve biyopsi endikedir.13,14 AGC: ASC ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda altta yatan CIN veya invaziv kanser riski çok daha fazlad›r.13,14,15 Bu nedenle bütün hastalara mutlaka kolposkopi uygulanmal›d›r. 35 yafl ve üzerindeki tüm kad›nlarda veya düzensiz vajinal kanamas› olan 35 yafl alt› kad›nlarda kolposkopiye endometrial örnekleme eklenmelidir.13,14. Yeni Tan› Teknikleri PAP testinin yüsek dereceli lezyonlara duyarl›l›¤› %60-80’dir, düflük dereceli lezyonlara duyarl›l›¤› is daha. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 8 | Say› 3 | 2004 |. 107.

(4) ASC-US. ASC-H. 2 y›l süreyle 4-6 ayda bir PAP tekrar›. Negatif. LSIL. 2 y›l süreyle 4-6 ayda bir PAP tekrar›. Kolposkopi. ASC-US. LSIL. HSIL. Negatif. AGC. fiekil 1 PAP smear sonucu anormal geldi¤inde uygulanmas› gereken tedavi ve takip protokollerinin özeti. azd›r.16 PAP smearlerde yalanc› negatif tan› oran› %40 olup, en s›k nedenleri; örnekleme hatas› (%60), tarama hatas› (%40) ve çok düflük oranda de¤erlendirme hatas›d›r.17 Tarama testinden yeterli verimi alabilmek ve yalanc› negatif sonuçlar› en aza indirebilmek için yeni teknoloji aray›fllar› devam etmektedir. S›v› bazl› ince yaymalar bu alanda gelifltirilmifl en son yöntemdir. Thin-Prep ad› verilen teknikte al›nan örnek do¤rudan lam üzerine yay›lmak yerine tamponlanm›fl alkol içeren bir flifle içerisine kar›flt›r›l›r. Elde edilen bu hücre süspansiyonu özel. bir filtre sisteminden geçirilerek kan, mukus ve di¤er ölü hücreler ayr›flt›r›l›r, geride kalan hücreler lam üzerine yay›l›r. Bu sayede di¤er hücreler taraf›ndan maskelenmeyen serviks hücreleri daha kolay incelenebilir. Thin-Prep smear ideal olmamakla birlikte zorunluluk durumunda kanama varl›¤›nda da al›nabilir. Glandüler lezyon saptama özgüllü¤ü ve intraepitelyal lezyonlara duyarl›l›¤› PAP testinden daha fazlad›r.18 Smear ile ilgili bir baflka yeni teknoloji de otomasyondur. PAPNET ad› verilen yöntemde haz›rlanan lam mikroskop alt›na konur ve bir. Resim 1 Negatif PAP smear ‘in histolojik görüntüsü. 108. | Gökaslan H, Uyar EE | PAP Smear ile Servikal Kanser Taramas›.

(5) bilgisayar görüntüyü yorumlar. En s›k karfl›lafl›lan 128 anomali bilgisayar taraf›ndan tan›n›r ve örnek manuel incelemeye al›n›r. Thin-Prep ve PAPNET yöntemlerinin her ikisi de Amerikan ‹laç ve G›da Dairesi (FDA) taraf›ndan onaylanm›flt›r. Maliyetinin yüksek olmas› nedeni ile PAPNET'in rutin uygulanmas› önerilmemektedir, ancak 2-3 y›lda bir uygulan›yorsa bu yöntemler tercih edilebilir.9. içinde sunulmas› ve yukar›da ad› geçen patolojik durumlar saptand›¤›nda takip ve tedavi planlanmas› için bir kad›n hastal›klar› ve do¤um hekimine yönlendirilmesi hem kad›n sa¤l›¤› aç›s›ndan hem de serviks kanserinin maliyetinin azalt›lmas› aç›s›ndan iyi bir seçenek oldu¤u düflünülebilir. Kaynaklar 1.. Türkistanl› EC, So¤ukp›nar N, Saydam BK, Aydemir G. Cervical cancer prevention and early detection–the role of nurses and midwives. Acian Pac J Cancer Prev 2003; 4(1): 15-21.. 2.. Soler ME, Gaffikin L, Blumenthal PD. Cervical cancer screening in developing countries. Prim. Care Update Ob Gyns 2000; 7(3): 118-23. 3.. American Cancer Society. Cancer facts and figures, 2002. Atlanta: American Cancer Society, 2002.. 4.. National Statistics. Cancer registrations in England, 2000.. 5.. Jinekolojik muayene. Propedötik Kad›n Do¤um. Ed Ar›san K. 2. bask› , ‹stanbul, Nobel T›p Kitapevleri Ltd fiti. 1997; 187-251.. 6.. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Cervical Cytology screening. Number 45, August 2003. Int J Gynaecol Obstet 2003; 83(2): 237-47.. 7.. Kavak ZN, Eren F, Pekin S, Kullu S. A randomized comparison of the 3 Papanicolaou smear collection methods. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995; 35(4): 446-9.. 8.. Buntinx F, Brouwers M. Relation between sampling device and detection of abnormality in cervical smears: a meta-analysis of randomised and quasi-randomised studies. BMJ 1996; 313: 1285-90.. 9.. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, Moscicki AB, Smith RA, Eyre HJ, Cohen C. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52: 342-62.. HPV ve Serviks Kanseri Serviks kanserinin ve intraepitelyal lezyonlar›n bafllamas›nda ve/veya geliflmesinde bugün en çok kuflkulan›lan ve büyük oranda birliktelik gösteren ajan HPV’dir19,20 Özçelik ve arkadafllar›n›n serviks kanseri aç›s›ndan düflük riskli kad›nlarda yapt›¤› bir çal›flmada servikal HPV enfeksiyon h›z›n›n %6.1 oldu¤unu görülmüfltür.21 HPV’nin birçok alt tipi vard›r ve serviks kanseri aç›s›ndan düflük riskli tipler (HPV 6, 11, 42, 43 ve 44) ve yüksek riskli tipler (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 ve 58) olarak ikiye ayr›labilir.20 Özellikle HPV 16 ve 18 pozitifli¤i serviks kanseri aç›s›ndan en yüksek riskli olanlard›r.19,20 Sitolojik tarama testlerinde anormal sitoloji tesbit edilen kad›nlar›n servikal neoplazi araflt›rmalar›, sitolojinin HPV DNA testi ile kombine edilerek yap›lmas›, HPV tipini tayin edece¤inden hastal›¤›n kesin tan›s›, tedavi ve prognozu hakk›nda önemli bilgi verecektir.22 HPV tiplerini tayinde yeni uygulamaya konulan Hybrid Capture System, sensitivitesi ve spesifitesi yüksek, güvenilir, enzim immunoassay ile yap›lan geliflmifl bir laboratuvar yöntemidir. Hybrid Capture System basit, nonizotopik, test sonuçlar›n› 4-5 saat içinde veren, ayn› anda fazla say›da HPV tiplerini low, intermediate ve high-risk gruplar›na ay›rarak gösteren ve okunmas› kolay bir testtir.19,22 Amerikan Kanser Cemiyeti serviks kanseri taramas› için servikal sitoloji ile birlikte HPV testinin de yap›lmas›n›n uygun olaca¤›n› belirtmifl, ancak FDA taraf›ndan rutin tarama için onaylanmas› beklenmektedir.23 Rutin PAP testi ile serviks kanseri henüz intraepitelyal lezyon düzeyindeyken yakalanabilir, hem mortalitede hem de morbiditede azalma sa¤lanabilir. Ayr›ca serviks kanseri tedavisinin maliyetiyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda ortaya ç›kacak fatura daha azd›r. Ülkemizde bu konuda yeterli sa¤l›k politikalar›n›n olmamas›, sa¤l›k bütçesinin k›s›tl› olmas› ve ülkenin her yerinde yeterli sa¤l›k hizmeti verilememesi gibi baz› k›s›tlay›c› unsurlar vard›r. Ülkemizde ömrü boyunca bir kad›n hastal›klar› ve do¤um hekimine hiç baflvurmam›fl kad›nlar›n oldu¤unu da düflünürsek PAP testinin 1. basamak sa¤l›k hizmetleri. 10. Ressel GW. Practice guidelines: ACOG releases guidelines on cervical cytology screening. Am Family Physician 2003; 68: 2081. 11. Apgar BS, Zoschnick L, Wright TC Jr. The 2001 Bethesda System terminology. Am Fam Physician 2003; 68(10): 1992-8. 12. Berek JS. Simplification of the new Bethesda 2001 classification system. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(3 suppl): S 2-5. 13. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ. 2001 Consensus Guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002; 287(16): 2120-9. 14. Preinvazive disease of the cervix. Clinical Gynecologic Oncology Ed. Disaia AJ, Creasman WT. 6. bask›, Mosby inc. 2002; 1-33. 15. Veljovich DS, Stoler MH, Andersen WA, Covel JL, Rice LW. Atypical glanduler cells of undetermined significance:A five year retrospective histopathologic study. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 382-90. 16. US Preventive Services Task Force. Recommendations and Rationale,Screening for Cervical Cancer 2003 (www.ahrq.gov/clinic/ 3rduspstf/cervcan/cervcanrr.htm’den ulafl›labilir.) 17. Karabacak T, Ayd›n Ö, Düflmez D, Polat A, Cinel L, E¤ilmez R. Servikovajinal smearlerde s›n›rl›l›k/yetersizlik oranlar› ve nedenleri (2832 olgu). Patoloji Bülteni 2001; 18(3): 22-5. 18. McNeeley SG. New cervical cancer screening techniques. Am J Obstet Gynecol 2003; 189(4): S 40-1. 19. Köse MF. Jinekolojide human papilloma virus enfeksiyonlar›n›n yeri. MN-Klinik Bilimler & Doktor 2002; 8(1): 122-8. 20. Nuovo J. New tests for cervical cancer screening. Am Fam Physician 2001; 64(5): 780-6. 21. Özçelik B, Serin IS, Gökahmeto¤lu S, Baflbu¤ M, Erez R. Human papilloma virus frequency of women at low risk of developing cervical cancer : a preliminary study from a Turkish university hospital. Eur J Gynaecol Oncol 2003; 24(2): 157-9.. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 8 | Say› 3 | 2004 |. 109.

(6) 22. Pekin T. Servikal intraepitelyal lezyonlar›n tan› ve tedavilerinde, pap smear ile human papillomavirus (HPV) testlerinin kombinasyonunun önemi. T Klin Jinekol Obst 2002; 12(2): 203-7.. 23. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, 2004. CA Cancer J Clin 2004; 54(1): 41-52.. Gelifl tarihi: 12.12.2003 Kabul tarihi: 22.04.2004 ‹letiflim adresi: Dr. Hüsnü Gökaslan Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Altunizade 81190 ‹STANBUL Tel: (0216) 327 10 10 / 203 e-posta: husnugokaslan@yahoo.com. 110. | Gökaslan H, Uyar EE | PAP Smear ile Servikal Kanser Taramas›.

(7)