A¤r›, 16:2, 2004 37
Vertebroplasti
S. Erdine*
SUMMARY
Vertebroplasty
Vertebroplasty is the polymethylmetacrilate (PMMA) injection into a vertebral body. It may be used for patients with compression fractures due to osteoporosis, metastatic tumors, or benign tumors. Vertebroplasty is performed to provide pain relief or to produce bone strengthening. The contraindications of the intervention are lack of patient consent, coagulopathy, infection, radiculopathy and extensive vertebral destruction. Vertebroplasty may be performed with transpedicular or extrapedicular approaches. The main complications are lamina pedicle or rib fractures, pneumothorax, and cement leakage into vessels, epidural space or disc.
Key words: Vertebroplasty, osteoporosis, compression fracture
ÖZET
Vertebroplasti, vertebra korpusu içerisine polimetilmetakrilat (PMMA) enjeksiyonudur. Osteoporoza, metastatik tümörlere veya benign tümörlere ba¤l› kompresyon fraktürlerinde uygulanabilir. Vertebroplasti a¤r›n›n ortadan kald›r›lmas›na veya vertebra içi kemi¤in kuvvetlendirilmesine yönelik bir ifllemdir. Giriflimin kontrendikasyonlar›; hastan›n onay›n›n olmamas›, koagülopati, enfeksiyon, radikülopati ve belirgin vertebral destrüksiyondur. Vertebroplasti transpediküler ya da ekstrapediküler tekniklerle yap›labilir. Bafll›ca komplikasyonlar; fraktür; pnömotoraks; damar içine, disk içine ya da epidural aral›¤a sement kaça¤› ve kot fraktürüdür.
Anahtar kelimeler: Vertebroplasti, osteoporoz, kompresyon fraktürü
(*) ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Algoloji Bilim Dal›, Prof. Dr.
Baflvuru adresi / Correspondence to:
Prof. Dr. Serdar Erdine, ‹.Ü. ‹stanbul T›p Fakültesi, Algoloji Bilim Dal›, 34390, Çapa, ‹stanbul
S. Erdine, M. D. Prof., Istanbul University, Istanbul Medical Faculty, Department of Algology, 34390, Capa, Istanbul, TURKEY Tel: (+90 212) 531 31 47 Fax: (+90 212) 6310541 e-mail: algotur@superonline.com
38 A¤r›, 16:2, 2004
Tarihçe
V
ertebroplasti vertebran›n kompresyonfraktürlerinde veya metastazlar›nda verteb-ra korpusu içerisine polimetilmetakrilat (PMMA) enjeksiyonudur. ‹lk kez 1984 y›l›nda Fransa’da Galibert taraf›ndan uygulanm›flt›r (Gali-bert ve ark. 1984). Son y›llarda konu ile ilgili hem teknik hem de klinik yönden araflt›rmalar büyük bir h›zla sürmektedir. Vertebroplastinin yak›n ge-lecekte önemli bir yöntem olma olas›l›¤› yüksek-tir.Endikasyonlar
• Osteoporoza ba¤l› kompresyon fraktürleri • Tümör metastazlar›
• Vertebra anjiomas›
• Miyelom (Cotton ve ark. 1998)
Kansere ba¤l› vertebra metastazlar›nda ve miye-lomda radyoterapinin yeri göz ard› edilemez (She-perd 1988). Ancak radyoterapi ile a¤r›n›n azalma-s› 10-14. güne kadar uzar. Daha da önemlisi rad-yoterapi hasar görmüfl olan kemi¤in kuvvetlenme-si üzerine minimal ve gecikmifl (Tedavi bafllang›-c›ndan 2-4 ay sonra) bir etki yapar. Kemik re-konstrüksiyonundaki bu gecikme vertebral kol-laps ve nöral kompresyon riskini art›r›r.
Vertebroplasti a¤r›n›n ortadan kald›r›lmas›na veya vertebra içi kemi¤in kuvvetlendirilmesine yönelik bir ifllemdir (Mathis 1999, Cotton ve ark. 1998, De-ramond ve ark. 1996). Radyoterapi ve vertebrop-lasti birlikte uygulanabilir ya da hastan›n a¤r›s› radyoterapi ile dindirilemiyorsa vertebroplasti ya-p›labilir (Deramond ve ark. 1993, 1989).
Vertebran›n hemanjiomlar› ço¤u kez radyolojik in-celemede rastlant› sonucu teflhis edilen s›k görü-len selim lezyonlard›r. Nadiren a¤r› nedeni olabi-lirler ve baz› durumlarda çok büyük olabiolabi-lirler. Vertebroplasti, hem a¤r›n›n dindirilmesi hem ke-mi¤in kuvvetlendirilmesi hem de anjioman›n do¤rudan embolizasyonu amac›yla kullan›labilir (Mathis 1999).
Vertebra fraktürleri osteoporozun en s›k karfl›la-fl›lan komplikasyonudur (Rapado 1996, Melton LJ ve ark 1989). Hastalarda lokal fliddetli bir a¤r› var-d›r. Vertebroplasti sonras› bu a¤r›da dramatik bir düzelme görülür.
Kontrendikasyonlar
• Hastan›n onay›n›n olmamas› • Koagülopati• Enjeksiyon bölgesinde lokal enfeksiyon
• Vertebran›n kompresyonuna ba¤l› nörolojik bo-zukluklar
• Kortikal destrüksiyon ve foraminal stenoz • Vertebran›n arka duvar›nda bozukluk sementin epidural bofllu¤a kaçmas›na yol açar
• Hastan›n yüzüstü yatamamas›.
Teknik
Hastaya uygulama öncesi fentanil, midazolam ya da propofol ile sedasyon uygulan›r. Uygulama ön-cesinde profilaktik olarak antibiyotik verilmesi ge-rekir.
Hasta yüzüstü yat›r›l›r. Kar›n k›sm›na yast›k kona-rak lomber lordoz düzlefltirilir. Bu hastalarda fkona-rak- frak-tür olas›l›¤› yüksek oldu¤u için çok dikkatli dav-ran›lmas› gerekir. Enfeksiyondan kaç›nmak için steril koflullar›n sa¤lanmas›na maksimum özen gösterilmelidir.
Uygulama öncesinde MRG kontrolü ile uygulana-cak seviye belirlenir. Seviyesi belirlenen vertebra fluoroskopi alt›nda PA görünümde saptan›r. Daha sonra fluoroskopi cihaz› pedikülün tümüyle ay›rt edilece¤i bir biçimde oblik pozisyona getirilir. Bu aflamadan sonra iki de¤iflik teknikten biri uy-gulama için seçilebilir. Bunlar; transpediküler tek-nik ve ekstrapediküler tektek-niklerdir.
Transpediküler teknik: Fluoroskopik görüntüde faset eklemin tam vertebran›n orta noktas›na gele-cek biçimde ayarlanmas› gerekir. Böylelikle i¤ne-nin tam orta hattan ilerletilmesi mümkün olur. Gi-rifl noktas› pedikülün superior lateral kuadran›d›r (fiekil 1).
Nokta saptand›ktan sonra girifl noktas›na lokal anestezik infiltrasyonu uygulan›r. Bu noktadan küçük bir insizyon yap›larak vertebroplasti i¤nesi “tunneled vision” olacak biçimde ilerletilir. Kemik-le temas sa¤land›ktan sonra i¤ne döndürüKemik-lerek korteksin içine girilir. Bu noktada i¤nenin tam gi-rifl noktas›nda olmas› gerekir. E¤er korteks içeri-sinde i¤nenin ilerletilmeiçeri-sinde zorluk olursa i¤ne çekiç ile yavaflça çak›l›r (Kaemmerlen ve ark. 1989). ‹¤nenin lateral görünümde pedikülün üst orta noktas›nda olmas› gerekir. ‹¤ne pedikülün üst ve alt kenarlar›na paralel olmal› ve vertebra içerisinde üst ve orta 1/3 s›n›r›nda yerleflmelidir. Ekstrapediküler teknik: Gerek torasik gerekse lomber seviyelerde ekstrapediküler teknikle ver-tebra korpusuna daha kolay ulafl›labilir.
A¤r›, 16:2, 2004 39
Lomber ve torakal vertebralar›n anatomik farkl›l›-¤› nedeniyle girifl aç›lar› da farkl›l›k gösterir. Ön-celikle orta hat belirlenip spinöz prosesleri birlefl-tiren bir çizgi çizilir, ard›ndan bu çizgiye dik ola-cak flekilde transvers prosesler ve pediküllerin he-men alt›ndan geçen yatay ikinci bir çizgi çizilir. Fluoroskopinin C kolu torakal seviyeler için 20-30°; L1-L3seviyeleri için 45-50°; L4seviyesi için
50-55°; L5 seviyesi içinse 55-60° oblik pozisyona
çev-rilir (fiekil 2). Girifl noktas› bu pozisyonda, ikinci çizilmifl çizgi üstünde, pedikülün hemen alt›nda “tunneled vision” olacak flekildedir. Girifl aç›s›n›n torakal vertebralar için daha vertikal ve girifl
nok-tas›n›n da daha medial olmas›n›n nedeni torakal giriflim s›ras›nda olas› pnömotoraks riskini azalt-makt›r. ‹¤ne bu flekilde girilip pedikülün alt›nda vertebra korpusu ile kemik konta¤› sa¤lanana dek ilerletilir. Kemik konta¤› sa¤land›ktan sonra trans-pediküler teknikte oldu¤u gibi i¤ne döndürülerek ya da hafifçe çak›larak kemik içine girilir. Verteb-roplasti i¤nesi; AP görüntüde vertebra korpusu-nun ortas›na, lateral görüntüde ise %70 derinli¤i-ne ulaflana dek ilerletilmelidir (Resim 1 ve 2). ‹¤ne yerlefltirildikten sonra s›ra sementin haz›r-lanmas›na gelir. Sementin baryum sülfat ile kar›fl-t›r›lmas› ve radyoopak hale getirilmesi gerekir. S›-v› monomerin kar›flt›r›l›p difl macunu k›vam›na gelmesi beklenir (Kaemmerlen ve ark. 1989). Afl›-r› s›v› halde enjekte edilmemelidir. Daha sonra la-Girifl noktas›
(E) Girifl noktas›
(T)
Pedikül
fiekil 1: Transpediküler teknik (T) ve ekstrapediküler
(E) teknikler için oblik pozisyonda girifl noktalar›.
fiekil 2: Fluoroskopi C-kolunun ifllemin
gerçeklefltirildi¤i oblik pozisyona döndürülmesi.
Resim 1: ‹lerletilen i¤nenin AP görüntüde
ulaflt›¤› nokta
Resim 2: ‹lerletilen i¤nenin lateral görüntüde
40 A¤r›, 16:2, 2004
teral görünümde fluoroskopik kontrol ile sement verilir. Sementin vertebra duvar›n›n 1/3 arka du-var›na gelmesi halinde enjeksiyon sonland›r›l›r. Sementin vertebra içinde sertleflmesi yaklafl›k bir saatlik bir süre al›r. Bu süre içerisinde hastan›n ye-rinden oynat›lmamas› gerekir.
‹ki saat sonra hasta s›rtüstü döndürülebilir. E¤er hastada yeni bir bel a¤r›s› bafllam›flsa, gö¤üs a¤r›-s› varsa, alt ekstremitelerde nörolojik bozukluk ve güç kayb› varsa ve atefli yükselmiflse hemen ted-bir al›nmal›d›r (Kaemmerlen ve ark. 1989). Vertebroplasti uygulanan hastalarda vertebran›n arka duvar›n›n sa¤lam olmas›na dikkat edilmeli-dir. Sement enjeksiyonu öncesinde suda eriyebi-len radyoopak solüsyon verilerek verilecek olan sementin vene kaç›p kaçmayaca¤› kontrol edile-bilir. E¤er radyoopak madde disk aral›¤›na kaç›-yorsa sement enjeksiyonu öncesinde radyoopak maddenin serum fizyolojik verilerek temizlenmesi gerekir.
Uygulamadan sonra hastan›n bir hafta istirahat› uygundur.
Komplikasyonlar
• Özellikle transpediküler teknikte, biyopsi i¤ne-sinin çap›na ba¤l› olarak lamina ve pedikülün k›-r›lma riski vard›r.
• Torakal vertebralara uygulanan vertebroplasti-de, pnömotoraks önemli bir komplikasyondur. • Vertebra içinin damarlanmas› yüksektir. Sement enjeksiyonu s›ras›nda pulmoner emboli riski var-d›r (Krane ve Holick 1998).
• Sementin verilifli s›ras›nda foramen ya da epidu-ral bölgeye kaç›fl oluflursa parsiyel ya da tam pa-rapleji riski vard›r. Acil ameliyat gerektirir.
• Vertebra son plaklardaki osteolizis veya kortikal fraktüre ba¤l› olarak PMMA disk aral›¤›na kaçabi-lir. Ancak çok büyük bir sorun yaratmaz. Fakat daha sonra disk dejenerasyonuna ba¤l› olarak kronik bel a¤r›s›na yol açar (Deramond ve ark. 1996).
• PMMA paravertebral dokuya kaçabilir. Özellikle i¤nenin d›flar› çekilmesi s›ras›nda meydana gelir. Bu psoas kas› içerisinde a¤r› oda¤› oluflturur (De-ramond ve ark. 1996).
• Hastan›n yüzüstü yat›r›lmas› s›ras›nda kot frak-türü oluflabilir (Zoarski 2000).
Kaynaklar
Cotton A., Boutry N., Cortet B., Assaker R., Demondion X., Leblond D., Chastanet P., Duquesnoy B., and Deramond H.: Percutaneous Vertobroplasty: State of the Art. Radiographics 1998; 18 (2): 311-322.
Cotton A., Dewatre F., Cortet B., Assaker R., Leblond D., Duquesnoy B., Chastanet P., Clarisse J.: Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methyl methacrylate at clinical follow-up. Radiology 1996; 200: 525-530.
Deramond H., Depriester C., Toussain P.: Vertebroplastie et radiology interventionnelle percutanee dans les metastases osseuses: technique, indications, contra-indications. Bull Cancer Radiother 1996; 80: 277-282.
Galibert P., Deramond H., Rosat P., Le Gars D.: Note preliminaire sur le treatment des angiomas vertebraux par vertebroplatic acrylic percutanee. Neurochirugie 1987; 33: 166-168.
Kaemmerlen P., Thiesse P., Jonas P., Duquesnel J., Bascoulergue Y., Lapras C.: Percutaneous injection of orthopaedic cement in metastic vertebral lesion (letter). N Engl J Med. 1989; 321: 121. Krane S. M., Holick M. F.: Metabolic Bone Disease. In: Faucci A. S.,
Braunwald E., Isselbacher K. J., editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th edition, New York: McGraw-Hill, 1998.
pp. 2247-2259.
Mathis J. M.: Percutaneous Bone Augmentation to Treat Pain Associated with Vertebral Fracture. Presented at Vertebroplasty: A Hands On Course at the University of Maryland, Baltimore, Maryland, November 1999. pp. 14.
Melton L. J. III, Kan S. W., Frye M. A., Wahner H. W., O’Fallon W. M., Riggs B. I.: Epidemiology of vertebral fractures in women. Am J Epidemiol. 1989; 129: 1000-1011.
Rapado A.: General Management of Vertebral Fractures. Bone 1996; 18: 191-196.
Sheperd S.: Radiotherapy and the management of metastatic bone pain. Clin Radiol. 1988; 39: 547-550.
Zoarski G. H.: Percutaneous Methacrylate Vertebroplasty. Presented at the 17th Annual Pain Symposium at Texas Tech University Health Sciences Center, Lubbock Texas, June 10, 2000.
