Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:1 • 2004, s:54-56 54
Girifl
‹nvazif streptokok infeksiyonlar› son y›llarda tüm dünyada giderek artan s›kl›kta görülmektedir. Hemolitik streptokoksik gangren olarak bilinen tip II nekrotizan fasiit, nadir görülen, daha çok grup A beta-hemolitik streptokoklarla oluflan, morta-litesi yüksek bir tablodur (1). Genellikle minör travma, lase-rasyon veya cerrahi insizyon gibi lokal bir cilt hasar› sonras› geliflir. Ancak baz› olgularda girifl yolu aç›k de¤ildir. Strepto-koksik gangren olgular›n›n ço¤unda diabetes mellitus ve mik-södem gibi altta yatan bir hastal›k mevcuttur. Ancak sa¤l›kl› bireylerde de, özellikle çocuklar ve yafll›larda bu tablo gelifle-bilir. Antibiyotik kullan›lmayan olgularda h›zl› bir seyirle tok-semi geliflir ve metastatik infeksiyonlardan veya floktan hasta kaybedilir. Uygun antibiyotik tedavisine ra¤men mortalitesi yüksek bir hastal›kt›r (1,2).
Olgu
75 yafl›nda erkek hasta, konfüzyon ve her iki ayakta yara fli-kayetiyle baflvurdu¤u ve dört gün süreyle yatarak tedavi
gördü-Gangrenle Seyreden Bir ‹nvazif Grup A Streptokok
‹nfeksiyonu Olgusu
P›nar Ç›ragil
1, Ömer Faruk Köko¤lu
2, Sezai fiaflmaz
3, Ali Çetinkaya
4, Murat Uzel
5,
Mustafa Gül
1, Murat Aral
1, Mehmet Akif Büyükbefle
4(1) Kahramanmarafl Sütçü ‹mam Üniversitesi, T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Kahramanmarafl
(2) Kahramanmarafl Sütçü ‹mam Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Kahramanmarafl
(3) Kahramanmarafl Sütçü ‹mam Üniversitesi, T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Kahramanmarafl
(4) Kahramanmarafl Sütçü ‹mam Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Kahramanmarafl
(5) Kahramanmarafl Sütçü ‹mam Üniversitesi, T›p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, Kahramanmarafl
¤ü hastaneden lezyonlar›n düzelmemesi, hiler dolgunluk, den-ge kusuru ve afazi den-geliflmesi üzerine hastanemize sevk edilmifl-ti. Hasta, diyabetik ayak infeksiyonu ön tan›s›yla ‹ç Hastal›klar› Klini¤ine yat›r›ld›. Özgeçmiflinde 15 y›ld›r diabetes mellitus ve hipertansiyon hastas› oldu¤u iki y›l önce sa¤ fasyal paralizi ge-çirdi¤i tespit edildi. Soygeçmiflinde özellik yoktu.
Yap›lan fizik muayenesinde genel durum orta, bilinç aç›k, oryante bulundu. Kooperasyon güçlü¤ü mevcuttu. Atefl 38.8 °C, nab›z 100/dakika ve aritmik, TA 180/90 mmHg, solunum say›s› 36/dakika olarak saptand›. Her iki akci¤er orta ve alt zonda inspiratuar raller tespit edilen hastan›n aort oda¤›nda be-lirgin olmak üzere presistolik üfürümü mevcuttu. Bat›n mu-ayenesinde yayg›n hassasiyet ve distansiyon gözlendi. Ekstre-mite muayenesinde sa¤ tibia ön yüzde yayg›n inflame, nodüler, ülsere, yer yer viyolese ve ödemli genifl plak görünümü ve yi-ne sa¤ ayak mediyal malleolde 1x1 cm’lik cilt ülserasyonu ve sol ayak üçüncü ve dördüncü parmak dorsalinde bir adet ülse-re lezyon mevcuttu (Resim 1, 2 ve 3).
Laboratuvar incelemesinde, lökosit 26 600/mm3 (%90.8 nötrofil, %3.3 lenfosit, %5.4 monosit), eritrosit say›s› 5 270 000/ mm3, hemoglobin: 15.3 gr/dl, Htc %45,5, trombosit 220 000/ mm3, eritrosit sedimentasyon h›z› 64 mm/saat, CRP >192
mg/lt bulundu. Biyokimyasal incelemelerinde, glikoz 292 mg/dl, Na+135 mmol/lt, K+4 mmol/lt, AST 196 U/lt, ALT 53 U/lt, LDH 446 U/lt, CK 5905 U/lt, BUN 20 mg/dl, kreatinin 1.9 mg/dl, total protein 7.5 gr/dl, albümin 3.5 gr/dl bulundu. Kan gaz› incelemesinde ise pH 7.461, PCO232.7 mmHg, PO2 58 mmHg, HCO3-23 mmol/lt (respiratuar alkaloz) olarak de-¤erlendirildi.
Akci¤er grafisinde kardiyotorasik indekste art›fl, mediyas-tende geniflleme ve sa¤ akci¤erde daha fazla olmak üzere reti-küler tarzda dansite art›fl› tespit edildi. Bilgisayarl› akci¤er to-Özet: Grup A beta-hemolitik streptokoka ba¤l› geliflen streptokoksik gangren, gangrenin nadir görülen bir fleklidir. Genel-likle altta yatan diyabet veya periferik vasküler hastal›¤› olanlarda, küçük bir travma veya cerrahi sonras›nda geliflir. Burada 15 y›ld›r diabetes mellitus öyküsü olan, diyabetik ayak geliflen ve kan kültürlerinde A grubu beta-hemolitik streptokok üreyen, tedavi sonras› atefli düflen, ancak eksitus olan bir olgu sunulmufltur.
Anahtar Sözcükler: A grubu beta-hemolitik streptokok, streptokoksik gangren.
Summary: Invasive group A streptococcal gangrene. A case report. Streptococcal gangrene is a rare form of gangrene ca-used by group A streptococci, that usually develops after minor trauma, or surgery, particularly in patients with background of diabetes and peripheral vascular disease. In this case, group A beta-hemolytic streptococci were isolated in blood cultures from a patient with diabetic foot who have had diabetes mellitus for 15 years. The patient died even though his temperature deferves-ced after antimicrobial therapy.
Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:1 55
Resim 1. Sa¤ tibia ön yüzde yayg›n inflame ve ödemli görünüm.
Resim 2. Sa¤ tibia ön yüzde nodüler ve ülsere görünüm.
Resim 3. Sa¤ tibia alt ucunda cilt ülserasyonu.
mografisi normal olarak de¤erlendirildi. Alt ekstremite arteri-yel ve venöz renkli Doppler ultrasonografisi normal bulundu. Elektrokardiyografik incelemede inkomplet sa¤ dal blo¤u, sa¤
aks deviasyonu tespit edilirken, renkli Doppler ekokardiyaografisinde sol ventrikül hipertrofisi gözlendi.
Hastadan al›nan üç kan kültürünün ikisinde A grubu beta-hemolitik streptokok üredi. Disk di-füzyon yöntemiyle yap›lan antibiyogramda tetra-siklin d›fl›nda çal›fl›lan tüm antibiyotiklere duyar-l› bulundu. Bu arada hastan›n lezyonlar›ndan aduyar-l›- al›-nan yara kültüründe normal cilt floras› elemanla-r› üredi.
Lezyonlardan al›nan “punch” biyopsisi örne-¤inin patolojik incelemesinde, üzerinde hiperke-ratoz ve parakehiperke-ratoz izlenen epidermiste düzlefl-me, atrofi, foliküler plak ile sub-bazal dermal ay-r›lma ile beraber üst dermiste kollajende homoje-nizasyon, perivasküler minimal inflamasyon göz-lendi.
Diyabetik ayak infeksiyonu ön tan›s›yla am-pirik olarak seftriakson 2x1 gr/gün bafllanan has-tada, ateflin düflmemesi ve al›nan iki kan kültü-ründe de A grubu beta-hemolitik streptokok üre-mesi üzerine hastaya ampisilin-sulbaktam 4x1.5 gr ‹V baflland›. Hastan›n almakta oldu¤u oral an-tidiyabetik kesilerek 16 Ü 4x4 regüler insülin baflland› ve kan flekeri regüle edildi. Beyaz küre say›s› mm3’te 26 600’den, 39 000’e kadar yükse-lip en son 30 000’e geriledi. Eritrosit sedimantas-yon h›z› saatte 64 mm’den 131 mm’ye kadar yükseldi. Hb 15.3 gr/dl’den 8.26 gr/dl’ye düfltü. Bafllang›çta respiratuar alkalozu olan hastaya de-vaml› oksijen verilmesine ra¤men respiratuar asi-doz geliflti. Son üç gün içinde atefli düflen hasta-n›n kontrol kan kültürü steril kald›. Ortopedi ve plastik cerrahi konsültasyonlar›nda önerilen gün-lük yara bak›m› ve pansumanlara ra¤men infeksi-yon fasyaya da yay›ld› ve nekroz ilerledi. Demar-kasyon hatt›n›n belirgin oldu¤u kutanöz gangren geliflti. Ancak hastan›n genel durumu ampütas-yon için uygun de¤ildi. Tedaviyle hastan›n atefli düflmekle birlikte genel durumu kötüleflti. Lez-yonlar›nda gerileme olmayan hasta yat›fl›n›n 8. gününde eksitus oldu.
‹rdeleme
A grubu beta-hemolitik streptokoklar orofa-rinks ve deri infeksiyonlar› gibi hafif infeksiyon-lardan, nekrotizan fasiit, myozit, septisemi, tok-sik flok sendromu gibi hayat› tehdit eden ciddi in-feksiyonlara kadar de¤iflen spektrumda hastal›k yapabilen etkenlerdir. 1980’li y›llarda tüm dün-yada, ölümle sonuçlanan invazif grup A beta-he-molitik streptokok infeksiyonlar› bildirilmeye baflland›. Ayr›ca 1990’l› y›llarda grup A beta-he-molitik streptokoka ba¤l› bakteriyemi olgular›n-da art›fl oldu¤u ve bu olgular›n genelde yafll›, diabetes mellitus ve periferik damar hastal›¤› gibi altta yatan hastal›¤› olan kifli-ler oldu¤u bildirildi (3,4).
Son y›llarda organ yetmezli¤i ve flok ile sonlanan invazif grup A streptokok infeksiyonu s›kl›¤›n›n artt›¤› gözlenmifltir. Lokal travma, cerrahi insizyon bölgesinde geliflen veya altta yatan hastal›¤› olanlarda (örne¤in diabetes mellitus) grup A streptokoklar›n girifl kap›s›, deri veya mukozalard›r. Strepto-koksik toksik flok olarak bilinen klinik tablo, %30 mortalite ile sonuçlanmaktad›r. 1924 y›l›nda Meleney taraf›ndan tan›mla-nan hemolitik streptokok gangreni (nekrotizan fasiit) karakte-ristik olarak basit bir travma sonras› ya da cerrahi insizyon böl-gesinde ortaya ç›kar. Genellikle diabetes mellitus, alkolizm, immünosüpresif tedavi ya da periferik vasküler hastal›k, intra-venöz ilaç ba¤›ml›l›¤› gibi altta yatan bir hastal›kla birlikte or-taya ç›kmas›na ra¤men, bazen genç sa¤l›kl› kiflilerde de gözle-nebilir. Olgumuzda da oldu¤u gibi nekrotizan fasiit geliflen hastalar›n %50’sinde girifl kap›s› belli de¤ildir (1,2).
Ciddi Streptokok ‹nfeksiyonlar› Çal›flma Grubu taraf›ndan tan›mlanan streptokoksik toksik flok sendromu flu kriterleri içermektedir: steril bir bölgeden grup A streptokok izolasyonu, hipotansiyon ile birlikte böbrek yetmezli¤i, koagülopati, kara-ci¤er yetmezli¤i, akut s›k›nt›l› solunum sendromu (ARDS), je-neralize eritematöz döküntüler ve yumuflak doku nekrozu bul-gular›ndan en az ikisinin saptand›¤› organ yetmezli¤i (5). Ol-gumuz kandan izole edilen grup A streptokok, hipotansiyon, böbrek ve karaci¤er yetmezli¤i ile birlikte yumuflak doku nek-rozu bulgular›yla nekrotizan fasiit ile seyreden streptokoksik toksik flok sendromu olarak de¤erlendirilmifltir.
Bu mikroorganizmaya ba¤l› hemolitik streptokok gangreni s›kl›kla ekstremitelerde ve özellikle bacaklarda görülmektedir (1). Barker ve arkadafllar› (6)’n›n 36 hastay› içeren serilerinde lezyonlar›n yerleflimi üç hasta hariç ekstremiteler ve kalçad›r. Olgumuzda da lezyonlar alt ekstremitede gözlenmifltir.
Streptokoksik gangren olgular›n›n ço¤unda bakteriyemi ve metastatik apse oluflumu mevcuttur. Mortalite uygun tedaviye ra¤men oldukça yüksektir. Hastalar›n ço¤unda kreatin kinaz (CK) seviyesi muhtemel kas tutulumunun sonucu olarak nor-malden yüksek bulunmaktad›r (2,7). Laboratuvar bulgular›nda lökositoz, özellikle sola kayma ve myonekrozu düflündüren spesifik bir bulgu, serum kreatin fosfokinaz ve kreatinde selme gözlenmektedir (8). Bizim olgumuzda da oldukça yük-sek gözlenen bu de¤er literatürle uyumludur.
Nekrotizan fasiit ile birlikte seyreden streptokoksik toksik flok sendromu tedavisinde antibiyotik uygulamas›n›n yan› s›ra cerrahi ve destekleyici tedavi birlikte uygulanmal›d›r. Spesifik ta-n› konuncaya kadar, h›zl› ve yeterli cerrahi debridman ile tüm nekrotik dokular›n uzaklaflt›r›lmas› ve fasyotomi ile birlikte aerop ve anaerop mikroorganizmalar› kapsayacak flekilde genifl
spekt-rumlu antibiyotik tedavisi (ampisilin/sulbaktam, tikarsilin/klavu-lanat, piperasilin/tazobaktam veya imipenem gibi) yaflam flans›n› art›rabilir (9). Etkenin grup A streptokok olarak saptand›¤› nek-rotizan fasiit olgular›nda in vitro penisilin hassasiyeti bilinmesi-ne ra¤men ampirik olarak genifl spektrumlu (klindamisin, ampi-silin/sulbaktam ve seftriakson) tedavinin bafllanabilece¤i bildiril-mifltir (8). Olgumuzda da tedavide ampisilin/sulbaktam kullan›l-m›flt›r. Ancak erken tan›daki güçlükler ve tedavideki gecikmeler nedeniyle mortalitesi hâlâ yüksektir. Hatta 1924’de Meleney’in tan›mlad›¤› hastalardaki mortalite %20 iken, günümüzde bu oran %70’lere kadar yükselmektedir. Bunun olas› nedenleri aras›nda, altta yatan hastal›klar, ileri yafl, majör cerrahi giriflimler gibi has-talara ait faktörler olabilece¤i gibi; bakterinin kendi virülans›n›n artm›fl olmas› da say›labilir (2,3).
Sonuç olarak, özellikle yafll› ve ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lan-m›fl hastalarda, invazif grup A streptokok infeksiyonlar› ve gangrenin hat›rlanmas›n›n ve uygun antibiyotik tedavisi ile birlikte cerrahi tedaviye h›zla bafllanmas›n›n, ciddi nekrotizan fasiitle seyreden streptokoksik toksik flok sendromlu olgular-da yaflam flans›n› art›raca¤› aç›kt›r.
Kaynaklar
1. Marcet VJ, Carter JD, Vasey FB. Soft tissue disease. Rheum Dis Clin North Am 2003, 29(1):77-88
2. Bisno AL, Stevens DL. Streptococcus pyogenes (including strep-tococcal toxic shock syndrome and necrotising fasciitis). In: Man-dell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. ManMan-dell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 2101-17
3. Stevens DL. Invasive group A streptococcus infections. Clin Infect Dis 1992; 14:2-13
4. Demers B, Simor AE, Vellend H, et al. Severe invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada. Clin Infect Dis 1993; 16: 792-800
5. Loscar M, Schelling G, Haller M, Polasek J, Stoll C, et al. Group A toxic shock syndrome with severe necrotising fasciitis following hysterectomy-a case report. Intensive Care Med 1998; 24: 190-3 6. Barker FG, Leppard BJ, Seal DV. Streptococcal necrotising
fas-ciitis: comparison between histological and clinical features. J Clin Pathol 1987; 40:335-41
7. Chelsom J, Halstensen A, Haga T, Hoiby AE. Necrotising fasciitis due to group A streptococci in Western Norway: incidence and clinical features. Lancet 1994; 344:1111-5
8. Centers for Disease Control and Prevention. Use of pulsed-field gel electrophoresis for investigation of a cluster of invasive group A streptococcal illness-Spokane, Washington, 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48:681-3
9. Callahan FE, Adal KA, Tomecki KJ. Cutaneous (non-HIV) infec-tions. Dermatol Clin 2000; 18(3): 497-508
Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:1 56
