Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:2 • 2004, s:124-127 124
Girifl
Tüberküloz (TB) tüm dünyada yayg›n bir halk sa¤l›¤› problemidir (1). TB hem yayg›nlaflmakta hem de TB ilaçlar›na karfl› direnç problemi önem kazanmaktad›r (2). RBU, rifamisin-S’den türetilmifl spiro-piperidil-rifamisindir (3-5). RMP gibi, DNA’ya ba¤›ml› RNA polimeraz› ve transkripsiyonun baflla-mas›n› inhibe ederek etki gösterir (5-7). RBU’nun as›l etkisi Mycobacterium avium kompleksi (MAC) izolatlar›
üzerinde-Mycobacterium tuberculosis ‹zolatlar›nda Rifampisin ve
Rifabutin Aras›ndaki Çapraz Direncin ‹nsidans›
Günefl fienol
1, Ahmet Erbayc›
2, Ayfle Özsöz
2(1) Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvar›, ‹zmir (2) Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› ve Tüberküloz Klini¤i, ‹zmir
dir (8-10). MAC infeksiyonlar›n›n profilaksi ve tedavisinde kullan›lmakla beraber baz› laboratuvar ve klinik çal›flmalar RBU’nun Mycobacterium tuberculosis (MTB) üzerindeki etki-sini iflaret etmektedir (6,9). RBU, bir rifamisin olarak, TB in-feksiyonlar› üzerinde etkili bulunmakla beraber çok ilaca dirençli (Ç‹D; “multidrug resistant”, MDR) TB tedavisindeki yeri daha az kesindir (11).
Türkiye’de TB kemoterapisindeki geliflmelere ra¤men, TB prevalans› ve mortalitesi hâlâ yüksektir. 2000 y›l›nda, 27/100 000 insidans oran› ile 18 038 yeni hasta tan›mlanm›flt›r (12). Ç‹D-TB oran› da yükselmektedir. Yeni TB olgular›nda % 3-4.9 olarak rapor edilmifltir (13).
RBU son y›llarda Türkiye’de piyasaya sunulmufl ve ulusal MTB izolatlar› üzerindeki etkileri aç›s›ndan çok az çal›flma ya-Özet: Rifabutin (RBU), rifamisin-S’den türetilmifl bir spiro-piperidil-rifamisindir. Çok ilaca dirençli (Ç‹D) tüberküloz (TB)’daki yeri hâlâ kesin olmamakla birlikte duyarl› tüberküloz tedavisinde etkili bulunmaktad›r. Bu çal›flmada, RBU ve rifampisin (RMP)’in elimizdeki 112 Mycobacterium tuberculosis (MTB) kompleksi kökeni için minimum inhibitör konsant-rasyon (MIC) de¤erlerinin saptanmas› ve bu iki ilaç aras›ndaki çapraz direncin araflt›r›lmas› planlanm›flt›r. RBU ve RMP’nin MTB kökenleri için MIC de¤erlerinin saptanmas›nda agar dilüsyon metodu kullan›lm›flt›r. Çal›flt›¤›m›z izolatlar›n 52’si RMP’ye dirençli, 11’i RMP’ye duyarl›; fakat en az izoniazid, etambutol veya streptomisinden birine dirençli ve 49’u tüm majör -birinci s›ra- antimikobakteriyel ilaçlara duyarl›d›r. Elli iki RMP’ye dirençli izolat›n 14’ü (%26.9) RBU’ya duyarl› bulunmufl-tur. Bütün RMP’ye duyarl› izolatlar (60/60) RBU’ya duyarl› saptanm›flt›r. MTB kökenlerinden 38’i RBU ve RMP için direnç-li saptanm›flt›r. RBU ve RMP aras›ndaki çapraz direnç %73.1 olarak tespit edilmifltir. RMP’ye dirençdirenç-li sufllar›n RMP için MIC50 ve MIC90de¤erleri, RBU’ya duyarl› ve/veya dirençli izolatlar›n MIC50ve MIC90de¤erlerinden üç veya dört kat yüksek
bulunmufltur. RBU MIC de¤erleri RMP’ye duyarl› izolatlar için, bir izolat d›fl›nda 0.06 mm g/ml alt›nda bulunmufltur. 52 RMP’ye dirençli suflun ise MIC90de¤eri RBU için 8-16 mm g/ml aral›¤›ndad›r. Yaklafl›k %73 çapraz direnç saptanmakla
bera-ber Ç‹D-TB olgular›nda, duyarl›l›k testleri yap›ld›¤› flartlarda RBU’nun kombinasyon tedavisi içinde düflünülebilece¤i sonu-cuna var›lm›flt›r.
Anahtar Sözcükler: Tüberküloz, ilaç direnci, rifampisin, rifabutin.
Summary: Incidence of cross-resistance between rifampin and rifabutin against Mycobacterium tuberculosis isolates. Ri-fabutin (RBU) is a spiro-piperidyl-rifamycin derived from rifamycin-S. It was found to be efficacious in treatment of drug-sus-ceptible tuberculosis, although its place in multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) is less certain. In this study, it was plan-ned to determine the MIC levels of rifabutin and rifampin against 112 Mycobacterium tuberculosis strains and to investigate cross resistance between two drugs. Agar dilution method was performed for detection of MICs of Mycobacterium tuberculosis (MTB) strains. Fifty two strains were resistant to RMP, 11 were susceptible to RMP but resistant against at least one of the iso-niazid (I), ethambutol (E) and streptomycin (S) and 49 were susceptible to all major -first line- antimycobacterial drugs. Four-teen (26.9%) out of 52 RMP-resistant strains were susceptible to RBU. All (60/60) of RMP-susceptible strains were also suscep-tible to RBU. Thirty eight of MTB strains were resistant both RBU and RMP. Cross resistance between RMP and RBU was de-tected 73.1% rate. MIC50and MIC90values of RMP resistant strains were three to four folds higher than RBU-susceptible and/or
resistant strains. MIC values of RBU for RMP-susceptible strains of MTB were determined 0.06 µg/ml or less except one strain. MIC90values for 52 RMP-resistant strains were at 8-16 µg/ml interval. Beside approximately 73% cross-resistance with RMP in MTB isolates, it was concluded that RBU might be considered for inclusion in combination therapy in cases with MDR-TB un-der conditions that susceptibility tests could be performed.
p›lm›flt›r (6,14,15). ‹laç duyarl›l›¤› ile hastan›n klinik cevab›n›n korelasyonunun de¤erlendirilebilmesi için yeterli bilgi olmad›-¤› durumlarda, ilac›n MIC de¤erlerinin belirlenmesi izolatlar›n duyarl›l›klar›n kantitatif olarak belirlenmesinde uygun bir yol-dur. Bu nedenle, bu çal›flma, Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nde MTB klinik izolatlar›n›n RBU duyarl›l›k düzeylerini ve RMP ile RBU ara-s›ndaki çapraz direncin düzeyini saptamak amac›yla planlan-m›flt›r.
Yöntemler
Hem yeni, hem de kronik hastalardan izole edilmifl 112 stok MTB kompleksi kökeni (ilaçlara duyarl› veya dirençli) RBU ve RMP duyarl›l›klar›n›n belirlenmesi ve aralar›ndaki çapraz direncin ortaya konulmas› amac› ile çal›fl›lm›flt›r. Stok kültürler, Middlebrook 7H9 s›v› besiyerinde canland›r›lm›fl ve pasajlar› yap›lm›flt›r. Bulan›kl›klar› McFarland standard› no.1’e ayarlanm›flt›r. Dilüsyonlar 10-2 ve10-4 olarak iki kon-santrasyonda haz›rlanm›flt›r. Her inokülum konsantrasyonu için ilaçs›z kontrol pla¤› kullan›lm›flt›r.
Antimikrobiyal ilaçlar olarak izoniazid (I), RMP, etambu-tol (E) ve streptomisin (S) (Koçak ‹laç); RBU (Pharmacia & Upjohn) antibiyotik tozlar› kullan›lm›flt›r. RMP ve RBU meta-nolde çözülerek, distile suda suland›r›lm›flt›r. I, E ve S ise tile suda çözülerek suland›r›lm›flt›r. ‹leri suland›r›mlar da
dis-Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:2 125
Tablo 1. RMP’ye Duyarl› Di¤er Antimikobakteriyel ‹laçlara Direnç Gösteren Kökenlerin Dirençli Oldu¤u ‹laçlar ve Kombinasyonlar›
Antimikobakteriyel Dirençli Köken
‹laç(lar) Say›s› ‹zoniazid 2 Streptomisin 1 ‹zoniazid + Etambutol 3 ‹zoniazid + Streptomisin 2 Etambutol + Streptomisin 1
‹zoniazid + Streptomisin + Etambutol 2
Toplam 11
Tablo 2. Kökenlerin RMP’ye ve RBU’ya Duyarl›l›k Oranlar› RMP Duyarl› ve I, E, S’den En Az Bütün RMP Birine ‹laçlara
Dirençli Dirençli Duyarl›
Kökenler (n=52) (n= 11) (n= 49)
RBU’ya dirençli 38 (%73.1) 0 0
RBU’ya duyarl› 14 (%26.9) 11 (%100) 49 (%100)
Tablo 3. MTB Kökenlerinin MIC50ve MIC90De¤erleri
MIC50(µg/ml) MIC90(µg/ml)
Kökenler Rifampisin Rifabutin Rifampisin Rifabutin
RMP’ye dirençli (n=52) 32-64 2-4 64-128 8-16 RMP’ye duyarl› (n=60) 0.06-0.12 < 0.03 0.25-0.5 < 0.03 RBU’ya dirençli (n=38) 64-128 4-8 128-256 8-16 RBU’ya duyarl›-RMP’ye dirençli (n=14) 16-32 0.25-0.5 64-128 0.5-1
tile suda haz›rlanm›flt›r.
Kültür ortam› olarak Löwenstein-Jen-sen haz›r tüp besiyeri (Diomed, ‹stanbul) kullan›lm›flt›r. Antibiyotik duyarl›l›k testi ve kültür için ise Middlebrook 7H10 besi-yeri (Difco, USA) kullan›ld›. M. tuberculo-sis H37Rv (ATCC 27294; tüm ilaçlara du-yarl›) kontrol suflu olarak çal›fl›lm›flt›r.
Elimizdeki kökenlerin antimikrobiyal ilaçlara (I, RMP, E, S) duyarl›l›klar›n› do¤rulamak için antibiyotik duyarl›l›k testi (ADT) yap›lm›flt›r. ADT için kon-vansiyonel agar plak proporsiyon yönte-mi kullan›lm›flt›r. ADT’de eflik de¤er, test edilen TB basil popülasyonunun %1 al-t›nda üremesine izin veren ilaç konsant-rasyonu olarak tan›mlanmaktad›r (16).
MIC, bakteri popülasyonunun %99’un- un üremesini bask›la-yan en düflük ilaç konsantrasyonu olarak belirtilmektedir. MIC50 de¤eri bakteri popülasyonunun %50’sinin; MIC90 ise
%90’›n›n üremesini inhibe eden en düflük antibiyotik konsant-rasyonu olarak tan›mlanmaktad›r. Bu çal›flmada, MIC düzey-lerinin saptanmas› için agar dilüsyon metodu kullan›lm›flt›r. Besiyerinin ilaç konsantrasyonlar› hem RMP hem de RBU için 0.03 µg/ml-256 µg/ml aras›nda seri dilüsyonlar fleklinde haz›r-lanm›flt›r. Her izolat için iki set besiyeri kullan›lm›flt›r. S›n›r konsantrasyon RBU ve RMP için 1 µg/ml kabul edilmifltir. Bu de¤erin üzerindeki MIC de¤erine sahip sufllar dirençli kabul edilmifllerdir (2,3,8,17). ADT ve MIC sonuçlar› 21. günde de-¤erlendirilmifltir.
Sonuçlar
Elli iki RMP’ye dirençli, 11 RMP’ye duyarl›, fakat en az I, E ve S’ye dirençli (Tablo 1) ve 49 tüm ilaçlara duyarl›, toplam 112 köken çal›fl›lm›flt›r. RMP’ye dirençli kökenlerin dördü RMP’ye monorezistan patern göstermifltir.
Elli iki RMP’ye dirençli kökenin 14’ü (%26.9) RBU’ya duyarl› bulundu. RMP’ye monorezistan olan iki köken (%50) RBU’ya duyarl› bulunmufltur. RMP’ye dirençli olan 52 köke-nin 47’si (%90.3) Ç‹D kökenlerdir. K›rk yedi Ç‹D kökeköke-nin 11’i, RBU’ya duyarl›; 36’s›, RBU’ya dirençli bulunmufltur. Ç‹D kökenlerde, RBU duyarl›l›¤› %23.4 olarak hesaplanm›flt›r. RMP ve RBU aras›ndaki çapraz direnç %73.1 bulunmufltur. Tüm RMP’ye duyarl› kökenler RBU’ya da duyarl› olarak
sap-tanm›flt›r. Duyarl›l›k sonuçlar› Tablo 2’de toplu olarak izlen-mektedir.
Tablo 3’te çal›fl›lan kökenlerin MIC50 ve MIC90de¤erleri
birlikte görülmektedir. RMP’ye dirençli kökenlerin RMP’ye karfl› MIC50ve MIC90de¤erleri, RBU’ya karfl› olan
de¤erler-den 3-4 misli yüksek bulunmufltur. RMP’ye duyarl› kökenlerde de RMP ve RBU aras›nda en az iki veya daha fazla dilüsyon fark bulunmufltur. RMP’ye dirençli sufllar, RBU için genifl bir MIC aral›¤› göstermifllerdir. RMP’ye duyarl› sufllar›n MIC’leri RMP için 0.06-0.12 µg/ml aras›nda (bir sufl hariç), RMP’ye dirençli sufllar›n MIC’leri RMP için > 16 µg/ml bulunmufltur. Sonuçlar Mc Nemar test ile tutarl›l›k aç›s›ndan de¤erlendi-rildi¤inde, RBU ve RMP direnç/duyarl›l›¤›n›n istatistiksel ola-rak tutarl› olmad›¤› görülmüfltür (p < 0.05).
‹rdeleme
Tüberküloz kontrol programlar›, Ç‹D-TB infeksiyonlar›n›n yay›lmas› ve bu infeksiyonlar›n çok s›n›rl› tedavi seçenekleri nedeniyle tehdit alt›ndad›r (18). Mikobakteri türlerine karfl› ilaç direncinin varl›¤›, tedaviye karfl› klinik ve bakteriyolojik yan›t› kötülefltirir (19). ‹laç direnci olan hastada temel prensip, in vitro duyarl›, daha önce hastan›n kullanmad›¤› en az iki, ter-cihan üç yeni ilac›n seçilmesidir. Bu da hastanede kal›fl› ve maliyeti art›r›r. Mikobakteriyel infeksiyonlarla mücadele için etkili yeni ilaç ve tedavi kombinasyonlar›na gereksinim vard›r (20). Yeni bir ilac›n kullan›ma girebilmesi için hem mikrobi-yolojik olarak in vitro deneylerin, hem de klinik çal›flmalar›n yap›lmas› gereklidir. ‹n vitro ilaç duyarl›l›k testleri, her hasta-n›n kiflisel tedavisi için ve o hastal›¤›n tedavi stratejilerinin belirlenmesi için önemli bilgi verirler (13).
RBU, RMP’ye dirençli MTB kökenlerine karfl› aktivitesi olabilece¤i bildirilen rifamisin grubu bir antibiyotiktir. Direnç-li TB vakalar›nda da zaman zaman kullan›lmaktad›r. RBU ve RMP, benzer direnç mekanizmalar›na sahiptir. Bu da ortak bir direnç oran› oluflturmaktad›r (1).
Literatürde bu konu ile ilgili çeflitli çal›flmalar mevcuttur. Bizim çal›flma sonuçlar›m›z, Tablo 4’te yer alan çal›flmalarda rapor edilen RBU çapraz direnci oranlar› ile baz› çal›flmalar d›-fl›nda, oldukça uyumlu ç›km›flt›r. Birçok çal›flmada benzer
çap-Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:2 126
Tablo 4. De¤iflik Çal›flmalarda Bildirilen Çapraz Direnç Oranlar›
RMP’ye Dirençli Çapraz
Araflt›r›c›lar Köken Say›s› Direnç (%)
Erkan et al. (14) 22 (95.5) Frieden et al. (21) 108 (65) Dickinson ve Mitchison (22) 35 (69) Chien et al. (24) 23 (87) Uzun et al. (6) 25 (88) Yuen et al. (1) 33 (81) Ridzon et al.* (23) 77 (73) Sar›bafl et al. (15) 97 (58) Sintchenko et al. (18) 20 (82) Bu çal›flma 52 (73.1)
*Bu çal›flmada kabul edilen eflik de¤er: MIC < 2 µg/ml
raz direnç oranlar› bildirmifltir (1,21-23). Baz› arafl-t›rmac›lar daha yüksek direnç oranlar›ndan bahset-mifllerdir (6,14,24). Farkl› sonuçlar›n, RBU’ya di-rençli sufllar›n co¤rafi yay›l›m farkl›l›klar›na ba¤l› olabilece¤i düflünülmektedir. Bununla birlikte tüm araflt›r›c›lar RBU’nun RMP’ye benzer ve/veya daha iyi in vitro aktivitesi oldu¤unu kabul etmektedirler. Luna-Herrera ve arkadafllar› (10), RBU’nun RMP’ye dirençli Ç‹D-TB kökenlerinde etkili oldu¤unu iflaret etmektedir. Pfyffer ve arkadafllar› (2), çal›flmalar›nda 242 MTB kökeninin %35’ini RBU’ya dirençli olarak bulmufllard›r. Yang ve arkadafllar› (25), RMP’ye yüksek MIC düzeyleri ile dirençli olan baz› kökenle-rin RBU’ya duyarl› bulduklar›n› bildirmifltir. Sar›bafl ve arkadafllar› (15) ise sadece %52 çapraz direnç tes-pit etmifllerdir. Çal›flmam›zda RMP’ye dirençli kö-kenlerde RBU duyarl›l›¤› %26.9 olarak bulunmufltur. Kendi çal›flmam›zda ve Tablo 4’te izlenen di¤er tüm çal›flmalarda RMP’ye duyarl› tüm kökenler RBU’ya duyarl› olarak saptanm›fllard›r.
De¤iflik klinik çal›flmalar da kombine veya tek bafl›na RBU’nun koruyucu veya tedavi edici olarak iyi bir aday olabi-lece¤ini iflaret etmektedirler (26,27). Bergmann ve Woods (28), çal›flmas›nda RBU içeren kombinasyonlar›n sinerjistik etki gösterdi¤ini ancak, bunun pozitif prediktif de¤erinin he-nüz tam bilinmedi¤ini ifade etmektedir. Grassi ve Peona (29), balgamda basil konversiyonunda RBU ve RMP aras›nda ben-zer etki saptam›flt›r. Dünyan›n de¤iflik bölgelerinde tüberküloz kombine tedavi rejimlerinde RBU’nun RMP kadar etkili oldu-¤u gösterilmifltir. RBU, RMP ve/veya I içeren standard tedavi-lere dirençli hastalar›n %30’unda etkin bulunmufltur (30).
Ülkemizde, Ç‹D-TB tedavisinde, hasta için ilaç kombinas-yonu oluflturulurken kullan›lan ilaçlar genellikle duyarl›l›k testleri yap›lamadan, ampirik olarak seçilmektedir. Sonuçlar›-m›z göz önüne al›n›rsa, RBU, ikinci s›ra antitüberküloz ilaçlarla üçlü veya dörtlü yeni kombinasyonlarla tedavi edilmeye çal›-fl›lan, Ç‹D-TB tedavisinde ak›lda tutulmas› gereken bir ilaç gibi durmaktad›r. ‹leride yap›lacak çal›flmalar bulgular›m›z› des-tekleyecek olursa, Ç‹D-TB olgular›nda kombinasyon tedavile-rine RBU dahil edilmesi düflünülebilir. Elde etti¤imiz sonuçlar Bat› Anadolu’daki dirençli sufllar›n flu andaki RBU direnci üzerinde genel bir fikir verebilir. Ayr›ca bu bilgi, ileride yap›-lacak ilaç rezistans çal›flmalar› için epidemiyolojik veri olufltu-rabilir.
Sonuç olarak, RBU’nun tedavi rejimlerine dahil edilme karar› verilmeden önce, bölgesel ve ulusal kökenlerle yap›lan in vitro çal›flmalar›n ve klinik deneylerin yap›lmas› gerekmek-tedir. Ayr›ca, kullan›lmas› düflünülen durumlarda, uygun labo-ratuvar koflullar›n›n oldu¤u birimlerde duyarl›l›k testleri yap›l-mas› yerinde olaca¤›n› düflünmekteyiz.
Kaynaklar
1. Yuen LK, Leslie D, Coloe PJ. Bacteriological and molecular
analy-sis of rifampin-reanaly-sistant Mycobacterium tuberculoanaly-sis strains isola-ted in Australia. J Clin Microbiol 1999, 37: 3844-50
2. Pfyffer GE, Bonato D A, Ebrahimzadeh A, Gross W, Hotaling J,
Kornblum J, et al. Multicenter laboratory validation of testing of Mycobacterium tuberculosis against classical second-line and ne-wer antimicrobial drugs by using the radiometric BACTEC 460 technique and the proportion method with solid media. J Clin Mic-robiol 1999; 37: 3179-86
3. Heifets LB, Linholm-Levy PJ, Iseman MD. Rifabutin: minimal in-hibitory and bactericidal concentrations for Mycobacterium tuber-culosis. Am Rev Respir Dis 1988; 137:719-21
4. Della Bruna C, Olliaro P. Setting breakpoints for assesing the
sen-sitivity of mycobacteria to rifabutin in vitro. J Antimicrob Chemot-her 1994; 34: 184-6
5. Farr BM. Rifamycins. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds.
Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone,1995: 318-25
6. Uzun M, Erturan Z, Ang Ö. Investigation of cross-resistance
betwe-en rifampin and rifabutin in Mycobacterium tuberculosis complex strains. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6(2): 164-5
7. Cunin CM. Antimicrobial activity of rifabutin. Clin Infect Dis 1996;
22(Suppl 1): 3-14
8. Heifets LB, Iseman MD. Determination of in vitro susceptibility of
mycobacteria to ansamycin. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 710-1
9. Hershfield EB. Tuberculosis: treatment. Can Med Assoc J 1999;
161(4): 405-11
10. Luna-Herrera J, Reddy MV, Gandgadharam PR. In-vitro and intra-cellular activity of rifabutin on susceptible and multiple drug-resistant (MDR) tubercle bacilli. J Antimicrob Chemother 1995; 36(2): 355-63
11. Yew WW, Chau CH. New antimycobacterial agents. Monaldi Arch Chest Dis 1996; 51(5): 394-404
12. World Health Organization. Global Tuberculosis Control. WHO Report 2002. Geneva:WHO, 2001 http://www/int/gtb/publications/ globrep02
13. Loddenkemper R, Sagebiel A, Brendel A. Strategies against multid-rug-resistant tuberculosis. Eur Respir J 2002; 20(Suppl 36): 66-77 14. Erkan L, Sipit T, Akkalyoncu B, Gözü A, Ernam D. Cross
resistan-ce between rifampin and rifabutin. Respir Dis 2000; 11: 396-400 15. Sar›bafl Z, Kocagöz T, Alp A, Günalp A. Rapid detection of
rifam-pin resistance in Mycobacterium tuberculosis isolates by heterodub-lex analysis and determination of rifamycin cross resistance in ri-fampin-resistant isolates. J Clin Microbiol 2003; 41(2): 816-8 16. Kent PT, Kubica G. P. Public Health Mycobacteriology: A Guide
for the Level III Laboratory. Atlanta, GA: Centers for Disease Cont-rol, 1985
17. Heifets LB. Qualitative and quantative drug-susceptibility tests in mycobacteriology. Am Rev Respir Dis 1985; 137: 1217-28
18. Sintchenco V, Chew WK, Jelfs PJ, Gilbert GL. Mutations in rpoB gene and rifabutin susceptibility of multidrug-resistant Mycobacte-rium tuberculosis strains isolated in Australia. Pathology 1999; 31(3): 257-60
19. Pubhlik BM. Problem of drug-resistant tuberculosis and the way of its solution. Probl Tuberk 1999; 6: 17-20
20. De Cian W, Sassela D, Wynne BA. Clinical experience with rifabu-tin in the treatment of mycobacterial infections. Scand J Infect Dis 1995; 98: 22-6
21. Frieden TR, Sterling T, Pablos-Mendez A, Kilburn JO, Couthen GM, Dooley SW. The emergence of drug-resistance tuberculosis in New York City. N Engl J Med 1993; 328: 521-6
22. Dickinson JM, Mitchison DA. In vitro activity of new rifamycins against rifampicin-resistant M. tuberculosis and MAIS-complex mycobacteria. Tubercle 1987; 68(3): 177-82
23. Ridzon R, Whitney CG, Mckenna MT, et al. Risk factors for rifam-pin mono-resistant tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1998; 157: 1881-4
24. Chien HP, Yu MC, Ong TF, Lin TP, Luh KT. In vitro activity of ri-fabutin and rifadin against clinical isolates of Mycobacterium tuber-culosis in Taiwan. J Formos Med Assoc 2000; 99: 408-11 25. Yang B, Koga H, Ohna H, et al. Relationship between
antimy-cobacterial activities of rifampicin, rifabutin and KRM-1648 and rpoB mutations of Mycobacterium tuberculosis. J Antimicrob Chemother 1998; 42: 621-8
26. Jabes D. Effectiveness of rifabutin alone or in combination with isoniazid. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 2346
27. Gonzalez-Montaner LJ, Natal S, Yongchaiyud P, Olliaro P. Rifabutin for the treatment of newly-diagnosed pulmonary tuber-culosis: a multinational, randomized, comparative study versus rifampicin. Rifabutin Study Group. Tuberc Lung Dis 1994; 75: 341-7 28. Bergman JS, Woods GL. In vitro activity of antimicrobial
com-binations against clinical isolates of susceptible and resistant Mycobacterium tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 621-6 29. Grassi C, Peona V. Use of rifabutin the treatment of pulmonary
tuberculosis. Clin Infect Dis 1996; 22(Suppl 1):50-4
30. De Cian W, Sassella D, Wynne BA. Clinical experience with in the treatment of mycobacterial infections. Scand J Infect Dis 1995; 98: 22-6
