Eriþkinde Birincil Enürezis Nokturna
Primary Enuresis Nocturna in Adult
Rümeysa Yeni Elbay1, Sermin Kesebir2
1Dr., 2Doç.Dr., Erenköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Ýstanbul
SUMMARY
Enuresis nocturna is defined as recurrent urinary leak-age. Classified as primary and secondary according to acqusition of urinary continans before age of 5 and noc-turnal if it is at only nights and diurnal if at days and nigths. The mentioned prevalance of enuresis nocturna in DSM-IV-TR is 7% for boys and 3% for girls, at age of 5. By age 18 only 1% of boys and even fewer girls are stil continuing bed wetting. The causes are inappropriate toilet training, poor living conditions, low socio-cultural level, urinary infections, various slepping disorders, spina bifida and diabetes. The differential diagnosis of all these factors should be reviewed and organic pathology should be ruled out. If not early diagnosed and treated, this disease can persist for up to adult ages, along with the emergence of a variety of psychiatric disorders and the treatment can become more difficult. When enuresis nocturna is left untreated in children, it becomes a unique, complex psychosomatic phenomenon in adult-hood. In this case report, an early diagnosed but not completely treated 22 year-old, female enuretic patient is discussed. The case has left her formal education and didn't have a proper relationship with the opposite sex because of comorbid recurrent depresive episods. The purpose of our paper is to highlight the social relation-ship problems and comorbid axis I psychiatric disorders of untreated enuresis nocturna in adults.
Key Words: Primary enuresis nocturna, adult, comorbid-ity.
ÖZET
Enürezis, tekrarlayýcý nitelik taþýyan idrar kaçýrmadýr. Beþ yaþýndan önce kontinans kazanýlýp kazanýlmamasýna göre primer ve sekonder olarak, geceleri olursa noktur-nal, gündüz de eklenirse diurnal olarak sýnýflandýrýlýr. Enürezis nokturnanýn DSM-IV-TR' de bahsedilen yaygýn-lýðý 5 yaþ çocuklarda erkekler için %7 ve kýzlar için %3 olarak belirtilmektedir. Onsekiz yaþa gelindiðinde ise erkeklerin sadece %1'i, kýzlarýn ise daha az bir kýsmý hala altýný ýslatmaya devam etmektedir. Enürezisin oluþ nedenleri arasýnda, uygun olmayan tuvalet eðitimi, kötü yaþam koþullarý, düþük sosyo-kültürel düzey, üriner enfeksiyonlar, uyku bozukluklarý, spina bifida ve diyabet sayýlabilir. Ayýrýcý tanýda tüm bu etkenler gözden geçi-rilmeli ve organik patoloji dýþlanmalýdýr. Erken taný konup tedavi edilmeyen olgularda eriþkin yaþlara kadar süre-bilen bu hastalýk beraberinde çeþitli psikiyatrik bozukluk-larýn ortaya çýkmasýna ve tedavinin güç hale gelmesine neden olabilir. Enürezis çocukluk çaðýnda tedavi edilmediðinde, eriþkinde özgün, karmaþýk ve psikoso-matik bir görüngüdür. Bu yazýda erken taný almýþ olsa da, tedavideki aksamalar nedeniyle tam bir düzelme saðlanamamýþ, 22 yaþýnda, kadýn, enüretik bir olgu tartýþýlmaktadýr. Olgu yineleyen depresif dönemleri nedeniyle eðitimini yarýda býrakmýþ, karþý cins ile dönem-ine uygun iliþkiler geliþtirememiþtir. Bu olgu bildiriminin amacý tedavi edilmeyen birincil enürezis nokturnanýn, eriþkin çaðda ortaya çýkardýðý iliþki sorunlarý ile eþtanýlý birinci eksen psikopatolojilere dikkati çekmektir. Anahtar Sözcükler: Primer enürezis nokturna, eriþkin, komorbidite.
GÝRÝÞ
Enürezis yataða ya da giysilere yineleyen bir biçimde istemli ya da kasýtlý olarak idrar kaçýrma olarak tanýmlanýr (Hirasing ve ark. 1997). Þiddeti idrar kaçrma sýklýðý ile tanýmlanýr, miktar taný açýsýndan önemli deðildir. Ýdrar kontinansýnýn hiç kazanýlmadýðý durumlar "primer", bir kez kazanýldýktan sonra yeniden ortaya çýkan durumlar ise "sekonder" olarak adlandýrýlýr. Ýdrar kaçýrmanýn zamanýna göre sýnýflandýrýldýðýnda, sadece gece olan ýslatmalar "nokturnal", gündüz uykusunda da olursa "diürnal" olarak tanýmlanýr.
Enürezis nokturna çocukluk çaðýnda tedavi edilmediðinde, eriþkinde özgün, karmaþýk ve psiko-somatik bir görüngüdür (Ulrychova ve Zitek 1986, Zimmerman 1992). Uyku bozukluklarý, duygudu-rum bozukluklarý ve psikosomatik bozukluklarla iliþkilendirilmektedir (Djurhuus ve ark. 1999). Ergen ve eriþkinde süregelen enürezis nokturna, irritabl barsak sendromu, kronik kabýzlýk ya da ishallerle önemli ölçüde birliktelik göstermektedir (Bower ve ark. 2006). Nappo ve ark.’nýn (2002) çalýþmasýnda ise kadýn enüretik olgularda yeme bozukluðu oldukça yüksek oranlarda saptanmýþtýr. Enürezis nokturna içe ve dýþa vuruk kendini çelme-leyici ve kendine zarar verici davranýþ için, her iki cinsiyette birlikte hesaplandýðýnda, erkekte ve kadýnda 1.4 deðerinde öngörücülüðe sahiptir (Yeung ve ark. 2006). Bu oran duygudurum düzen-sizliði için 1.4 ve anksiyete bozukluðu için 1.7'dir. Yine, çocukluk öyküsündeki enürezis nokturna varlýðýnýn, þizofreni tanýlý olgularý, depresif bozuk-luklu olgulardan; sosyal fobiyi ise iki uçlu olgular-dan ayýrdettiði belirtilmiþtir (Rubino ve ark. 2009). DSM-IV-TR'de bahsedilen yaygýnlýðý 5 yaþ çocuk-larda erkekler için %7 ve kýzlar için %3 olarak bildirilmektedir. 18 yaþa gelindiðinde erkeklerin sadece %1'i, kýzlarýn ise daha az bir kýsmý hala altýný ýslatmaya devam etmiþtir. 18 yaþýnda süregelen enürezis nokturnanýn, kýzlardaki yaygýnlýðý %1'in altýndadýr (Shadpour ve Shiehmorteza 2006). Bu yazýda erken taný almýþ olmasýna karþýlýk, tedavideki aksamalar nedeniyle tam bir düzelme saðlanamamýþ bir eriþkin enürezis nokturna olgusu tartýþýlmaktadýr. Amaç çocukluk çaðýnda tedavi edilmeyen enürezis nokturnanýn ergenlik ve eriþkinlikte yol açacaðý iliþki sorunlarý ve birinci eksen psikopatolojilerine dikkat çekmektir.
Olgu
22 yaþýnda, kadýn olgu, ilkokul mezunu olup, çalýþ-mamakta, ailesiyle yaþamaktadýr. Uyuduðunda idrar kaçýrma, uykuya dalmada güçlük, karabasan görme, çýðlýk atarak uyanma, üzüntü, endiþe, karamsarlýk, vücudunda kaþýyarak yaralar oluþtur-ma yakýnoluþtur-malarýyla polikliniðe baþvurmuþtu. Zor beslenen ve sürekli aðlayan bir bebek olan olgumuz, iki yaþýnda gündüzleri çiþ ve kakasýný söylemeye baþlamýþ. Geceleri çiþini söyle-yemediðinden dolayý beþ yýl öncesine dek annesin-den fiziksel þiddet görmüþ. Annesi hastalýðýna iyi geleceði düþüncesiyle cinsel organýna ateþ yaklaþtýr-ma, korkutma ve hocaya götürme gibi yöntemleri de denemiþ. Ýlkokul döneminde sessiz, çekingen, utangaç bir çocuk olan olgumuz, baþarýlý olmadýðý için ortaokula gönderilmemiþ. Yatýlý olarak gittiði kurstan da geceleri altýna kaçýrmalarý olduðu için ayrýlmak zorunda kalmýþ. Kasiyerlik yaptýðý iþ deneyimi de iliþki sorunlarý nedeniyle hayal kýrýklýðý ile sonlanmýþ. Bu dönemlerde yoðun özkýyým düþünceleri olmuþ. Son dönemde ise, evliliðinde hastalýðý yüzünden þiddet göreceði endiþesi ve karamsarlýðý mevcutmuþ, bacaklarýnda kaþýyarak yaralar oluþturuyormuþ.
16 yaþýna dek, Üroloji ve Kadýn Doðum poliklinik baþvurularýnda organik patolojiye rastlanmamýþ, aralýklý olarak süren tedavi arayýþlarý baþarýsýzlýkla ve "ergenliðinde geçecek" ifadeleri ile sonlanmýþ. Aile öyküsünde babasýnýn da 12-13 yaþýna kadar altýna kaçýrma þikayeti olduðu öðrenildi. Olgunun özgeçmiþinde ve þimdi herhangi bir madde alýþkan-lýðý bulunmamaktadýr.
Psikiyatrik bakýsýnda, özbakýmý yerinde, görüþmeye istekli, duygudurumu depresifti. Algý ve düþünce bozukluðuna rastlanmadý. Özkýyým düþüncesi sap-tanmadý. Biliþsel iþlevleri yeterli düzeyde olan olgu-nun yargýlamasý olaðandý, içgörüsü vardý.
Yapýlan rutin kan tetkiklerinde hafif bir anemi dýþýnda belirgin bir patolojiye rastlanmadý.
Psikolojik deðerlendirmede, Rorscach yorumunda hastanýn gerçeklik ilkesine olan baðýný korumakta, toplumun genel düþüncesine katýlma ve herkes gibi olma çabasýný sürdürdüðü görülmektedir. Kiþi dýþ dünyadan gelen uyaranlarý yoðun olarak hissetmek-te ve buna karþý koyabilmek için kontrol çabasýna
yönlenmektedir. Bu doðrultuda olaylarý daha detaylandýrarak ele almaktadýr. Soyutlama ve sem-bolizasyonun yetersiz kaldýðý, özgünlükten uzak bir kavrama biçimi sergilemektedir. Nesne iliþkilerine iliþkin immatur bir iliþki biçimi sunmaktadýr, bu alanda yetersizlik hissetmekte ve uyum güçlüðü yaþamaktadýr. Otorite ve güç karþýsýnda duyulan korku, yetersizlik ve utanç duygusu göze çarpmak-tadýr. Erken döneme iliþkin bir yetersizliðin ve has-sasiyetin olduðu görülmektedir. Ýlgi ve sevgiye yönelik ihtiyacý yoðundur. Duygu ve heyecanlarý düþünce süreçleri ile iþleyebilme ve uygun yollarla ifade edebilmede güçlük yaþamakta ve somatize etme eðilimi göstermektedir. Dýþ dünyaya yönelik korku ve anksiyetesinin yaný sýra depresif eðilimi de dikkat çekmektedir. Alexander testinde IQ:85 olarak ölçülmüþtür.
Tedavisinde Desmopressin asetat ve Ýmipramin ile enürezisi kontrol altýna alýnan olgunun, zaman zaman olan yinelemeleri, biliþsel davranýþçý yön-temlerle saðaltýlmýþtýr. Mevcut depresif durum ve psikojenik ekskoriyasyon, gün içine yayýlarak art-týrýlan imipramin dozuyla ortadan kalkmýþtýr. TARTIÞMA
Olgumuzda birincil enürezis nokturna ile eþtanýlý durumlar, uykuda korku duyma bozukluðu (uyku terörü), major depresif bozukluk, yineleyici, þimdi-ki epizod hafif ve psikojenik ekskoriyasyondur. Dizinde de, enürezis ile en sýk birlikte bulunan bozukluklar, parasomniler, psikosomatik bozukluk-lar ve depresyon obozukluk-larak sýralanmaktadýr (Strömgren ve Thomsen 1990). Psikosomatik bozukluklar içerisinde, dermatolojik rahatsýzlýk-larýn en sýk rastlanan durumlar olduðu belirtilmek-tedir (Mouzas ve ark. 2008). Bazý olgu bildirim-lerinde, enürezis uyku bozukluðuna baðlanmýþtýr, hatta bir dönem enürezis nokturna uykuda konuþ-ma ve nokturnal bruksizm ile birlikte baþka türlü adlandýrýlamayan uyku bozukluðu olarak deðer-lendirilmiþtir (Lapierre ve Montplaisir 1992). Uyurgezerlik, gece terörü ve obstruktif ya da santral uyku apne sendromlarý ile iliþkili olabileceði de ileri sürülmüþ görüþler arasýndadýr (Broughton 1982, Dhondt ve ark. 2009).
Enürezis yönünden kalýtýlabilirliðin yüksek olduðu aileler bildirilmiþtir ve baðlantý çalýþmalarý 8, 12 ve
13. kromozomlarda ilgili bölgeler saptamýþtýr (Von Gontard ve Lehmkul 1997, Schaumburg ve ark. 2008). Olgumuzda da babada 12-13 yaþýna kadar devam eden enürezis nokturna dikkat çekicidir. Böyle bir durumda kalýtýlabilirliðin fizyolojik bazý mekanizmalarýn geliþip olgunlaþmasýndaki yetersiz-lik ya da gecikme ile ilgili olabileceði düþünülmüþtür. Sonuç olarak enürezis nokturnada fiziksel ve psikolojik etkenlerin çift yönlü bir etki-leþimi söz konusudur.
Olgunun kiþisel yaþam öyküsünde, bebeklikteki zor mizacý, bir yaþýnda iken küçük kýz kardeþinin doðu-mu, memeden istemediði bir vakitte ayrýlmasý, annenin ikircikli tutumu, kardeþle olan çatýþmalý ve ikircikli iliþki ve çok da iyi olmayan zeka düzeyi geliþimsel olarak olumsuz sayýlabilecek özellik-lerdir. Buna karþýlýk olgu, bastýrma, yalýtma (izo-lasyon), karþýt tepki kurma (reaksiyon formasyon), yer deðiþtirme, somatizasyon ve kendine döndürme, yüceltme (sublimasyon) ve özgecilik (alturizm) savunma mekanizmalarýný kullanmak-tadýr. Enürezisli olgularýn ebeveynlerinde olumsuz duygulaným olarak adlandýrýlan bir tutumdan sözedilmektedir (Robertson ve ark. 1999), ki düþük ilgi ve yüksek kontrolle karakterli bu durum, bu olgunun annesinde göze çarpmaktadýr.
Eriþkinde primer enürezis nokturnanýn özellikleri-ni araþtýran epidemiyolojik bir çalýþmada (Yeung ve ark. 2004) 16-40 yaþ arasý, kadýn ve erkek oraný benzer, 8534 kiþiye telefonla ulaþýlmýþ, 196 kiþide birincil enürezis nokturna saptanmýþtýr. Buna göre erkekte 2.7, kadýnda 2 olmak üzere yaygýnlýk %2.3 oranýndadýr. Ergen ve eriþkinde de enürezis nok-turna, erkek olgularda biraz daha sýk izlenmekte-dir. Ancak kadýn olgularýn doktor baþvurusu ve tedavi arayýþlarý daha fazla olmakla birlikte her iki cinsiyette olgularýn sadece %30'u tedavi olacaklarý-na iolacaklarý-nanmaktadýr (Buckley ve Lapitan 2009). Sadece %1.3 olgu monosemptomatiktir. %18.4 olguda gün boyu inkontinans yakýnmasý mevcuttur. Olgularýn %26'sý her gece, %53'ü haftada 3 gece ve üzerinde idrarýný yapmaktadýr. Enüretik olgular olmayanlarla karþýlaþtýrýldýðýnda marital durumlarý arasýnda fark bulunmazken eðitim düzeyleri daha düþük bulunmuþtur. Depresyon ve uyku bozukluðu yaygýnlýðý bu grupta daha fazla, benlik saygýsý puan-larý daha düþüktür. Olgumuz kadýn cinsiyette olmasý ve gün boyu inkontinansýnýn olmamasý ile
bu seriden farklýlaþmaktadýr. Diðer taraftan enürezis nedeniyle yatýlý bulunduðu kursu tamam-layamamýþ, yineleyen depresif dönemleri nedeniyle eðitimini yarýda býrakmýþ, karþý cins ile dönemine uygun iliþkiler geliþtirememiþtir.
Enürezis nokturna tedavisinde uyku bozukluðuyla iliþkili ya da bundan baðýmsýz olarak uykunun 4. evresinde özellikle delta aktivitesi sýrasýnda ortaya çýktýðýndan imipramin baþarýlý bir þekilde kullanýl-maktadýr (Van Kampen ve ark. 2004). Son yýllarda depmopressin kullanýmý, imipraminin önüne geçmiþtir. Sýklýkla desmopressin ile baþlayýp kont-rol altýna alýndýktan sonra davranýþçý yöntemlerle devam etmek þeklinde bir algoritma izlenmektedir. Davranýþçý yöntemler pozitif güçlendirme, uyandýr-ma ve alarm kullanuyandýr-ma ve sývý kýsýtlauyandýr-masý þeklinde sýralanabilir. Davranýþçý yöntemlerle sürdürüm tedavisi hem maliyeti azaltmakta hem de relapslar
üzerinde etkili olmaktadýr (Phibbs ve Wells 1982). Dizinle uyumlu olarak, olgumuzda desmopressin asetat ve imipramin ile enürezis kontrol altýna alýn-mýþ, zaman zaman olan yinelemeler, biliþsel davranýþçý yöntemlerle saðaltýlmaya devam etmiþtir.
Sonuç olarak, birincil ya da ikincil, enürezis nok-turna, taný konduðu anda tedavisi geciktirilmemeli ve sonlandýrýlana deðin izlenmelidir. Aksi takdirde sosyal hayatta sorunlar yaþama, eþtanýlarla komp-like olma ve tedavi direnci gibi riskler ortaya çýka-caktýr.
Yazýþma adresi: Dr. Rümeysa Yeni Elbay, Erenköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Ýstanbul, drrumeysa@gmail.com
KAYNAKLAR Bower WF, Sit FK, Yeung CK (2006) Nocturnal enuresis in
ado-lescents and adults is associated with childhood elimination symptoms. J Urol, 176: 1771-1775.
Broughton R (1982) Pathophysiology of enuresis nocturna, sleep terrors and sleepwalking: current status and the Marseilles contribution. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 35:401-410.
Buckley BS, Lapitan MC (2009) Prevalence of urinary and fae-cal incontinence and nocturnal enuresis and attitudes to treat-ment and help-seeking amongst a community-based representa-tive sample of adults in the United Kingdom. Int J Clin Pract, 63:568-573.
Dhondt K, Raes A, Hoebeke P ve ark. (2009) Abnormal sleep architecture and refractory nocturnal enuresis. J Urol, 182: 1961-1965.
Djurhuus JC, Matthiesen TB, Rittig S (1999) Similarities and dissimilarities between nocturnal enuresis in childhood and noc-turia in adults. BJU Int, 84:9-12.
Hirasing RA, van Leerdam FJ, Bolk-Bennink L ve ark. (1997) Enuresis nocturna in adults. Scand J Urol Nephrol, 31:533-536. Lapierre B, Montplaisir Z (1992) Parasomnia. Encephale, 18:353-360.
Mouzas O, Angelopoulos N, Papaliagka M ve ark. (2008) Increased frequency of self-reported parasomnias in patients suffering from vitiligo. Eur J Dermatol, 18: 165-168.
Nappo S, Del Gado R, Chiozza ML ve ark. (2002) Nocturnal enuresis in the adolescent: a neglected problem. BJU Int, 90: 912-917.
Phibbs Z, Wells S (1982) The treatment of nocturnal enuresis in institutionalized retarded adults. J Behav Ther Exp Psychiatry,
13:245-249.
Robertson G, Rittig S, Kovacs L ve ark. (1999) Pathophysiology and treatment of enuresis in adults. Scand J Urol Nephrol, 202: 36-38.
Rubino IA, Frank E, Croce Nanni R ve ark. (2009) A compara-tive study of axis I antecedents before age 18 of unipolar depres-sion, bipolar disorder and schizophrenia. Psychopathology, 42: 325-332.
Schaumburg HL, Kapilin U, Blasvaer C ve ark. (2008) Hereditary phenotypes in nocturnal enuresis. BJU Int, 102:816-821.
Shadpour P, Shiehmorteza M (2006) Enuresis persisting into adulthood. Urol J, 3: 117-129.
Strömgren A, Thomsen S (1990) Personality traits in young adults with a history of conditioning-treated childhood enuresis. Acta Psychiatr Scand, 81:538-541.
Ulrychova Z, Zítek M (1986) Long-term follow-up of children with enuresis nocturna. Cesk Pediatr, 41: 640-643.
Van Kampen M, Bogaert G, Akinwuntan EA ve ark. (2004) Long-term efficacy and predictive factors of full spectrum ther-apy for nocturnal enuresis. J Urol, 171:2599-2602.
von Gontard A, Lehmkuhl G (1997) Enuresis nocturna--neu studies of genetic, pathophysiologic and psychiatric correlations. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr, 46:709-726.
Yeung CK, Sihoe JD, Sit FK ve ark. (2004) Characteristics of primary nocturnal enuresis in adults: an epidemiological study. BJU Int, 93: 341-345.
Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe JD ve ark. (2006) Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and
ado-lescents: a critical appraisal from a large epidemiological study. BJU Int, 97: 1069-1073.
Zimmermann W (1992) Integrated individual psychotherapy of
adolescent and young adult enuretic patients-psychodiagnostic and psychosomatic aspects. Prax Kinderpsychol Kinderpsyc-hiatr, 41:156-167.
