Güncel Gastroenteroloji
S
iroz, Dünya Saùlık Örgütü tarafından fibrozis ve normal karaciùer yapısının diffüz nodül ya-pısıyla yer deùiütirdiùi bir süreç olarak tanım-lanmıütır (). Kesin tanısı için karaciùer biyopsisi gereklidir (2). Fakat karaciùer biyopsisi invaziv bir tetkik olduùundan kullanımı sınırlıdır. Bu nedenle non-invaziv tetkikler ile siroz tanısı konulabilmesi klinik pratikte küçümsenemeyecek faydalar sa ù-lar. Ultrasonografinin (US) sirozda kullanımındaki birincil yeri tanıya katkısıdır. Diùer kullanım yerle-ri, hepatosellüler kanser (HSK) tanısı ve takibi, siroz-lu hastada karaciùer biyopsisi, karaciùer lezyon biyopsileri ve HSK’nın perkütan tedavisidir. Siroz mikronodüler, makronodüler veya mixed formlarda görülebilir. Mikronodüler formda 0.-cm çapında; makronodüler formda 5cm çapına kadar nodüller görülebilir (3). Alkol mikronodüler formun, kronik viral hepatit ise makronodüler for-mun en bilinen nedenleridir. US ile bu nodüler gö-rünüm ortaya konabilir. Primer sklerozan kolanjitte (PSK), intrahepatik safra yollarında minimal ve segmental geniülemeler US ile deùerlendirilebilir. US ile Wilson hastalıùı ve hemokromatozun erken dönemlerinde sadece steatoz izlenebilmekle bera-ber süreç ilerledikçe diùer siroz nedenlerine benzer yapısal görünüm ortaya çıkar. Otoimmün veya vi-ral kronik hepatitlerde (özellikle hepatit C virüsüne baùlı) ve biliyer sirozda karaciùer hilusunda lenfa-denopati izlenebilir (4).perkütan karaciùer biyopsisi karaciùer sirozu tanı-sında altın standarttır. Fakat duyarlılıùı özellikle makronodüler sirozda %80’nin altındadır (5, 6). Çünkü biyopsi materyalinde tam nodül görüleme-diùi zaman patolog siroz tanısı koymakta zorlana-bilir.
US non-invaziv ve ucuz bir teknik olduùu için siro-zun tanısına yardımcı bir tetkik olabilir. Genellikle sadece geç evrelerdeki deùiüiklikler US ile sapta-nabilir. Erken evrelerde karaciùer genellikle nor-mal görülür. Bu dönemde karaciùer parankim ekojenitesinde artma ve kabalaüma izlenebilir. US, portal hipertansiyon ve özellikle hepatosellüler kanser (HSK) gibi siroz bulgu ve komplikasyonlar ı-nın saptanmasında çok yararlıdır. Genellikle ileri dönemlerde görülen ve nadiren erken dönemde de izlenebilen sonografik deùiüikliler ise üu üekilde sıralanabilir;
1. Boyut: Sirozlu karaciùer büyük, normal veya kü-çük boyutlu olarak izlenebilir. Erken evrede karaci-ùer büyüyebilir (3). úleri evrede atrofiye giderek kü-çülür. Klasik olarak saù lobda atrofi izlenir (7, 8). Sol lob ve kaudat lob saùa göre büyüktür. Kaudat lob hipertrofisi karaciùer sirozuna özel bir bulgudur (9,0). Kaudat lobun transvers çapının saù lobun transvers çapına oranının 0.65’ten büyük olması %00 özgüllük, %43-84 duyarlılıkla karaciùer sirozu tanısı koydurur. Duyarlılıùının düüük olması nede-ni ile bu oran eùer 0.65’ten büyük ise deùerlidir (3).
Karaci¤er Sirozunda
Ultrasonografinin Yeri
ve Önemi
Elvan D‹NÇER1, Dinç D‹NÇER2
Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Radyoloji Bölümü1, ‹stanbul Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›2, Antalya
Bazen US ile karaciùerde belirgin bir patoloji görül-memesine raùmen sirozun bir komponenti olan portal hipertansiyona ait bulgular görülebilir. Bu bulguları hastanın fizik muayenesi ve laboratuvar bulguları ile birleütirerek rahatlıkla siroz tanısı ko-yabiliriz. Sirozla birlikte ortaya çıkan ve US ile tanı-nabilen portal hipertansiyona ait bulgular üunlar-dır;
1. Asit (3, 6).
2. Splenomegali (3) portal hipertansiyon ve sirozun önemli bir göstergesi (7) olmasına raùmen nons-pesifik bir bulgudur. Dalak boyutunun normal ol-ması portal hipertansiyonu dıülamaz. Portal ve splenik venlerde geriye basıncın artması dalak bo-yutundaki artıüın nedenidir. Dalak parankiminde tipik noktalı ekojenite izlenmesi, fibrozis ve perivas-küler kalsifikasyonu düüündürür (4).
3. Portal, splenik ve mesenterik ven çaplarında portal hipertansiyona baùlı geniüleme izlenebilir (8). Portal venin normal kabul edilen çapı kiüiye ve laboratuvara göre deùiüiklik gösterebildiùi için normal saptanan deùerler portal hipertansiyonu dıülamaz. Kollateral dolaüım da portal sistemde anlamlı bir dekompresyon saùladıùı için portal hi-pertansiyon varlıùına raùmen portal ven çapı nor-mal sınırlarda ölçülebilir (9).
4. Derin inspirasyonla portal ven çapında %20’den az artıü olması, %8 duyarlılık ve %00 özgüllükle portal hipertansiyona iüaret eder (20).
5. Umbilikal venin açık ve rekanalize olması (2). Ekojen görülen ligamentum teres içinde açık umbilikal vene ait hipoekoik görünüme hedef tah-tası veya boùa gözü iüareti denir. Venin açıklıùı renkli Doppler US inceleme ile araütırılmalıdır. Bu bulgu portal hipertansiyona yol açan nedenin pre-hepatik olmadıùını da gösterir. Çünkü umbilikal ven, portal venin sol dalının hemen karaciùere gir-meden önceki kısmından çıkar. Bu bulgu ile prehe-patik portal hipertansiyon nedenleri d ıülandıùın-dan hastada siroz olma ihtimali daha da artar. 6. Portosistemik venöz üantlar: Karaciùerden siste-mik venlere akamayan yüksek basınçlı portal akım kollateral dolaüıma yönelir (22).
a. Gastroözofageal Bileüke: Koroner ve kısa gastrik venler ile sistemik özofageal venler arasındadır. Bu varisler hayatı tehdit eden kanamalara neden olabilirler. Koroner venin 7 mm’yi aüan dilatasyo-nu ciddi portal hipertansiyona iüaret eder (3). Ka-raciùer sol lobu altında ve pankreas çevresinde kıvrımlı tübüler anekoik variköz dilatasyonlar US 2. Parankimal Eko Yapısı: Kabalaümıü karaciùer
eko yapısı ve artmıü parankim ekojenitesi bekle-nen bulgulardır (3). Ekojenitedeki artıü nonspesifik yaù infiltrasyonuna, kaba parankim yapısı da siro-za iüaret eder. Sirozda bu iki bulgu sıklıkla bir ara-dadır. Bu bulgularla beraber portal ven duvarla-rında belirsizleüme ve hepatik venlerde düzensizlik izlenebilir ().
3. Nodüler Yüzey: Karaciùer yüzey düzensizliùi si-roza iüaret eden objektif bir bulgudur. Bu düzensiz-lik asitli olgularda ve yüksek frekanslı problarla daha iyi tanımlanabilir (9-2). Karakteristik nodü-ler yüzey rejeneratif nodülnodü-ler ve fibrozisin varlıùına sekonder olarak ortaya çıkar (3). Nodüler yüzey, DiLelio ve arkadaülarının çalıümasında siroz için en duyarlı; Gaiani ve arkadaülarının çalıümasında da baùımsız göstergelerden biri olarak deùerlendiril-miütir (6, 9).
4. Makrorejenerasyon Nodülleri: Nodüllerin US ile saptanması her zaman kolay deùildir. Rejeneratif ve displastik olmak üzere iki çeüit nodül izlenebilir. Rejeneratif veya hiperplastik nodüller rejeneras-yon gösteren hepatositlerin fibröz septa ile çevril-mesiyle oluüur. Normal karaciùere benzer yapıda olduklarından US ile tespitleri zordur (3). US’da izo-ekoik veya fibrotik-yaùlı baùdokudan oluüan, ince ekojen sınırla çevrelenen, hipoekoik nodüller ola-rak görülebilirler (3). Displastik veya adenomatöz nodüller ise genellikle hiperplastik nodüllerden da-ha büyük boyutta olurlar (0 mm’den büyük çap) ve premalign olarak kabul edilirler (4). Displastik nodüller iyi diferansiye hepatositler ve atipik ma-lign hücreler içerebilir ve portal venden beslenirler (3). Büyük nodüller ile tümöral kütleler kar ıüabilir-ler ve bu nodülıüabilir-lerle hepatomaların ayırıcı tanısının US ile yapılabilmesi zordur (5). Hepatik arterden beslenen HSK’den ayırımı renkli Doppler US incele-mede portal venöz kan akımı gösterilerek yapıla-bilir (4). Sirozlu hastada karaciùerde kütle var ise HSK tanısı koymak veya ekarte etmek için ince iù-ne aspirasyon biyopsisi veya perkütan karaciùer biyopsisi endikedir (3) (Tablo ).
• Hacim deùiüikliùi
• Parankimal eko yapısında kabalaüma • Nodüler yüzey
• Nodüller (Rejeneratif ve displastik)
• Portal hipertansiyon ( Asit, splenomegali, varisler)
Tarama programı, ancak; belirli riskler taüıyan top-lumda sık rastlanan, tedavisi olabilen bir hastalık için, yüksek duyarlılık ve özgüllükte, düüük morbi-dite oranı olan, invaziv olmayan, maliyet etkin bir görüntüleme yöntemi ile yapılabilir.
HSKúçin Risk Faktörleri; ileri yaü, erkek cinsiyet, si-roz (hangi nedenle olursa olsun), ve serum alfa-fe-toprotein (AFP) düzeylerinin yüksek olmasıdır (27). Tarama için en uygun yöntemler US ve serum AFP takibidir (28). AFP’nin HSK tanısındaki duyarlılıùı %39-64, özgüllüùü ise %76-9 bulunmuütur (4). HSK tanısında US, %45-94 duyarlılık ve %90-98 öz-güllüùü olan kolay, ucuz ve invaziv olmayan bir tetkik olduùundan tarama için uygun görüntüle-me yöntemi olarak benimsenmiütir (29).
Karaciùer parankiminde siroza baùlı harabiyet ol-duùundan, heterojen görünüm US’de HSK tanısını güçleütirebilir. HSK’nın US görünümü deùiükenlik gösterir. Ekojen, hipoekojen veya kompleks görü-nümde izlenebilir. Görünüm tümörün evresine baùlı olarak deùiüiklik gösterebilir (30). Genellikle 5cm’den küçük tümörler histolojik olarak nekroze olmayan solid yapıda olduùundan hipoekoik gö-rülürler (3). Küçük HSK’larda fibröz kapsüle iüaret eden tipik, ince, periferik, hiperekojen halo genel-likle izlenebilir. Küçük tümörler yaùlı metamorfoz ve sinüzoidal dilatasyonlar nedeniyle tamamen hiperekojen görülebilirler. Bu durumda lipom, fo-kal yaùlı deùiüiklik ve kavernöz hemanjiyomla ayırıcı tanı yapılmalıdır (3, 32). Tümör boyutu art-tıkça damarlanması da artar ve yaùlı alanlarla beraber fibrozis ve nekroz alanlarında da artıü gö-rülür. Böylece tümör daha heterojen bir görünüm kazanmaya baülar (4). Büyük kütlelerde tümör içinde görülebilen yaù, fokal olduùu için genellik-le karıüıklıùa neden olmaz. Kalsifikasyon sık olma-makla beraber izlenebilir (33). Tümör büyüdükçe kapsülünü aüarak US’da kötü sınırlı olarak izlenebi-lir. Bu dönemde komüu parankime yayılıp satellit nodüller oluüturabilir, damarsal yapıları invaze edebilir. US, daha ileri dönemlerde karaciùer dıüı yayılımları, tutulan lenf nodlarını saptamada da yardımcıdır. Genel olarak kabul edilen tarama aralıùı 6 aydır. Fakat 3-2 aylık aralar da tümörün evresine ve sayısına göre tercih edilebilir (34). AFP düzeyleri yüksek seyreden ve sirotik dokuda disp-lastik hücreler saptanan hastalar daha yakın takip gerektirebilir (35). Avrupa Karaciùer Araütırmaları Birliùi 2000 yılında karaciùer sirozu olan hastalar-da 6 ayhastalar-da bir AFP düzeyleri ve US ile takip öner-miütir (36). Takip sırasında AFP düzeyleri yüksek incelemede görülebilir. Koroner venler özofagus
varislerini, kısa gastrik venler ise fundus varislerini oluütururlar.
b. Paraumbilikal Ven: Umbilikus düzeyinde sol portal ven ile sistemik epigastrik venler aras ında-dır. Falsiform ligaman içinde ilerler (3). Patent pa-raumbilikal vendeki hepatopedal akım, portal vendeki hepatopedal akımı geçerse bazı yazarla-ra göre özofageal varisler oluümayabilir (23, 24). c. Splenorenal ve Gastrorenal: Splenik, koroner ve kısa gastrik venler ile sistemik sol adrenal veya re-nal venler arasındadır. US ile incelemede dalak çevresinde ve sol renal hilus düzeyinde tortiyöz va-riköz dilatasyonlar izlenebilir (3).
d.úntestinal: Retroperitoneal seyreden inen ve çı-kan kolon venleri, duedonum, pankreas ve kara-ciùer venleri ile renal, frenik ve lumbar venler ara-sındadır.
e. Hemoroidal: Perianal bölgede inferior mesente-rik venden kaynaklanan üst rektal ven ile vena kava inferiordan kaynaklanan sistemik orta ve alt rektal venler arasındadır (Tablo 2).
• Gastroözofageal bileüke
• Falsiform ligamanda paraumbilikal ven • Splenorenal ve gastrorenal venler •úntestinal, retroperitoneal anastomozlar • Hemoroidal venler
Tablo 2. US’de portosistemik venöz kollaterallerin lokali-zasyonu
US, sirozlu hastada HSK tarama ve tanısı için uy-gun görüntüleme yöntemidir. HSK en sık rastlanan malign tümörlerden biridir. Erkeklerde kad ınlar-dan 5 kat daha sık görülür (25). HSK için etiyolojik faktörlerin sıklıùı coùrafyaya göre deùiüir. Geliümiü, batı ülkelerinde en sık neden alkole baùlı siroz iken dünya çapında deùerlendirildiùinde hepatit B ve C virüslerine baùlı hepatitler daha sık olarak karüımıza çıkar (3). HSK geliüimi sirozun sık görülen ve en ciddi komplikasyonudur. HSK asemptomatik siroz hastalarının %5’inde, spontan bakteriyal peri-tonit ve özofagus varis kanaması olan, dekompan-se sirozu olan hastaların ise %5-20’sinde görülür. Buna göre 5 yıllık takip sonrası, sirozlu hastada HSK’ye rastlanma oranı yaklaüık %20’dir (26). Erken tanı prognozu önemli ölçüde etkilediùinden yük-sek riskli hasta grubunda uygun tarama yöntemle-ri geliütiyöntemle-rilmektedir.
tespit edilip US’de lezyon saptanmazsa spiral bilgi-sayarlı tomografi (BT) önerilir. BT’de de lezyon sap-tanmazsa 6 aylık takibe devam edilir. Eùer cm’-den küçük bir nodül saptanırsa, nodülün büyüyüp büyümediùi tespit edilene kadar 3-4 ayda bir AFP düzeyleri ve US ile takip edilir. Küçük bir HSK’in be-lirgin olarak büyümesi yılı bulabilir. -2cm’lik no-düllerde AFP düzeyleri normal seyredebileceùi ve görüntüleme yöntemleri ile malign-benign ayırımı yapılamayacaùı için maligniteyi ekarte etmek için biyopsi yapılmalıdır. 2cm’den büyük tümörler-de US, BT, Manyetik Rezonans (MR), anjiyografi gi-bi görüntüleme yöntemleri ile HSK için karakteris-tik bulgular saptanırsa sitolojik inceleme gereksiz-dir. Karaciùer sirozu olan hastada karaciùerde lez-yon var ise AFP deùerinin 300 ng/mL’den yüksek olmasının duyarlılıùı %97, özgüllüùü %00’dür ve perkütan biyopsi ile sitolojik incelemenin olumsuz gelmesi HSK tanısını dıülamaz. .5-2cm’den küçük fokal lezyonlara USG eüliùinde ince iùne biyopsisi-nin etkinliùi %50-60’tır. Genellikle kullanılan 20-22 gauge’lık ince aspirasyon iùneleri sitolojik incele-meye olanak saùlar. Manuel veya otomatik kesici iùneler de kullanılabilir. US, MR veya BT’den daha çabuk ve ucuz olduùu için tercih edilen görüntüle-me yöntemidir. US eüliùinde ince iùne biyopsisinde komplikasyon olarak hemoraji olasıdır fakat oranı çok düüüktür. Çok nadir diùer bir komplikasyon da tümör ekilmesidir.
Fokal lezyon biyopsisi haricinde, klinik olarak kro-nik karaciùer hastalıùı düüündüren ve US incele-mede normal izlenen hastalarda tedavinin plan-lanması için sitolojik tetkik gereklidir. Genel pratik-te uygulanan kör perkütan karaciùer biyopsileri-nin kabul edilebilir bir komplikasyon oranı vardır. Fakat US eüliùinde yapılan biyopsilerde kompli-kasyon oranında anlamlı azalma olmuütur (37). Çünkü, US ile gerçek zamanlı olarak iùne ucu ta-kip edilebildiùinden, doùru yerde olunduùu, safra kesesi, kolon, saù böbrek gibi yapılara müdahale edilmediùi görülebilir. Ayrıca US ile hemanjiyom veya hidatik kist gibi fokal lezyonların zarar gör-mesinden de kaçınılmıü olur.
Biyopsi için, protrombin zamanının (PT), 0 mg K vitamininin intramuskuler enjeksiyonu sonrası alı-nan kontrol deùerinden 3 sn’den daha fazla uza-mamıü ve trombosit sayısının 50.000/ mm3’den yüksek olması gereklidir. Hematolojik problemler, transplantasyon sonrası karaciùeri etkileyen sito-toksik tedavi, virüs veya diùer infektif ajanlar he-moraji riskini arttırdıùından bu hastalarda trombo-sit sayısının 60.000mm3’den fazla olması tercih
edi-lir. Alkoliklerde ve salisilik asit kullananlarda ise trombosit sayısının 00.000/ mm3’den fazla olması istenir (38).
US eüliùindeki biyopsilerde biliyer ve plevral komplikasyonlara pek rastlanmaz, en sık kompli-kasyonu hemorajidir. Hemorajik komplikasyonlara %0.2-0.3 oranında rastlanır ve %0.05-0.7 mortali-ye sahiptir (5). Biyopsiden sonra US kontrolü rutin deùildir. Hastada biyopsiden sonra hematokritte düüme ve hipotansiyon görülürse lokalize hema-tom veya hemoperitoneum varlıùını araütırmak için US ile deùerlendirilir. Bu hematomlar genellik-le kendini sınırlayıcı niteliktedir ve cerrahi giriüim gerektirmezler (4).
US’nin sirozda diùer bir kullanım yeri de HSK’in perkütan tadavisidir. HSK’nın asemptomatik erken evrelerinde, 5cm’den küçük tek nodül veya 3cm’den küçük 3 nodül varsa Child-Pugh evre A ise en uygun tedavi yaklaüımı cerrahidir. Cerrahi rezeksiyon ve karaciùer transplantasyonuna uy-gun olmayan hastalarda veya transplantasyona kadar geçen dönem için perkütan tedavi seçenek-leri uygulanmaktadır. Bunlar, genellikle US eüliùin-de uygulanan perkütanöz etanol enjeksiyonu (PEE), radyofrekans termal ablasyon (RF), laser ter-mal ablasyon (LTA) ve mikrodalga ablasyondur. Özellikle Child Pugh evre A tümörlerde, uzun dö-nem saù kalım oranları yüksek, maliyeti düüük, komplikasyonu az, kolay bir yöntem olduùu için bunların içinde en sık kullanılan yöntem PEE’dur (39). RF, LTA ve mikrodalga ablasyon 500C’nin üze-rinde ısılar ortaya çıkarırlar (40). Tek seansta pek çok nodülde nekroza ve büyük tümörlerin tedavi-sine olanak saùlayan RF en yaygın kullanımı olan yöntemdir (4). Fakat termokoagulasyon yöntem-lerinin PEE’ye göre sınırlılıkları vardır. Karaciùer hi-lusu, safra kesesi, incebarsak ve kalp gibi kom üu-luklar söz konusuysa PEE tercih edilir. Ayrıca he-moraji ve tümör ekilmesi, daha ince iùneyle uygu-lanan PEE’de daha az görülür. Son zamanlarda perkütan intratümöral sisplatin enjeksiyonu, kemo-embolizasyonla RF veya PEE, RF ile PEE veya mik-rodalga laserle RF gibi kombine yöntemler denen-mekte olup belki de zamanla daha sık kullanım alanı bulacaklardır (42, 43).
Sonuç Olarak: US sirozun ve komplikasyonlarının tanısında, sirozlu hastada HSK tanısında, karaciùer ve karaciùer lezyon biyopsisinde ve HSK’in lokal tedavisinde etkin ve ulaüımı kolay bir tetkiktir.
KAYNAKLAR
1. Anthony PP: The morphology of cirrhosis: Definition no-menclature and classification. Bull WHO 1977; 55: 521 2. Erlinger S, Benhamou JP.Cirrhosis: Clinical aspects, In
Ox-ford Textbook of Clinical Hepatology, Bircher J, Benhamou JP, Mclntyre N, Rizzetto M, Rodes j, Editors. 2nd ed.New York.Oxford University Pres, Inc 1999; 629-41.
3. Wilson SR, Withers CE. The Liver, In Diagnostic Ultraso-und, Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Editos. 3rd ed.China. Mosby, Inc. 2005; 77-145.
4. Nicolau C, Bianchi L, Vilana R. Gray-Scale Ultrasound in Hepatic Cirrhosis and Chronic Hepatitis: Diagnosis, Scre-ening and Intervention.Semin Ultrasoud CT MR 2002; 23: 3-18.
5. Piccinino F, Sagnelli E, Pasquale G ve ark. Complications following percutaneous liver biopsy: A multicentre retros-pective study on 68, 276 biopsies.J Hepatol 1986; 2: 165-173.
6. Gaiani S, Gramantieri L, Venturoli N ve ark. What is the criterion for differentiating chronic hepatitis from com-pensated cirrhosis? A prospective study comparing ultra-sonography and percutaneous liver biopsy. J Hepatol 1997; 27: 979-985.
7. Torres WE, Whitmire LF, Gedgaudas-McClees ve ark.Com-puted tomography of hepatic morphologic changes in cirr-hosis of the liver. J Comput Assist Tomogr 1986; 10: 47-50. 8. Harbin WP, Robert NJ, Ferrucci JT. Diagnosis of cirrhosis based on regional changes in hepatic morphology. Radi-ology 1980; 135: 273-283.
9. DiLeilo A, Cestari C, Lomazzi A ve ark. Cirrhosis: Diagno-sis with sonographic study of liver surface.Radiology 1989; 172: 389-392.
10. Giorgio A, Amoroso P, Letttieri G ve ark. Cirrhosis: Value of caudate to right lobe ratioin diagnosiswith US. Radiology 1986; 161: 443-446.
11. Kurtz AB, Rubin CS, Cooper HS ve ark. Radiology 1980; 136: 717-723.
12. Ferral H, Male R, Cardiel Mve ark. Cirrhosis: Diagnosis by liver surface analysiswith high-frequency oltrasound.Gast-rointest Radiol 1992; 17: 74-78.
13. Freeman MP, Vick CV, Taylor KJW ve ark. Regenerating no-dules in cirrhosis: Sonographic findings with anatomic correlation. AJR 1986; 146: 533-536.
14. Theise ND: Macroregenerative (dysplastic) nodules and hepatocarcarcinogenesis: Theoretical and clinical conside-rations. Semin liver Dis 1995; 15.360-371.
15. Chang YC, Nagasue N, Kimura N ve ark. Ultrasonograp-hic features of hepatocelluler pseudotumor in cirrhotic li-ver.Clin Radiol 1988; 39: 355-359.
16. Gooding GAW, Cummings SR. Sonographic detection of ascites in liver disease.J Ultrasound Med 1984; 3: 169-172.
17. Aube Ch, Oberti F, Korali N ve ark. Ultrasonographic diag-nosis of hepatic fibrosis or cirrhosis. J Hepatol 1999; 30: 472-478.
18. Zoli M, Cordiani MR, Marchesini G ve ark. Ultrasonograp-hic follow-up of liver cirrhosis. J Clin Ultrasound 1990; 18: 91-96.
19. LaFortune M, Marleau D, Breton G ve ark. Portal venous system measurements in portal hypertansion. Radiology 1984; 151: 27-30.
20. Bolandi L, Mazotti A, Arienti V ve ark.Ultrasonography in the diagnosis of portal hypertension and after portosyste-micshunt operations. Surgery 1984; 95: 261-269. 21. LaFortune M, Constantin A, Breton G ve ark. The
recana-lized umblical vein in portal hypertension: A myth. AJR Am J Roentgenol 1985; 144: 549-553.
22. Vilgrain V, Lebrec D, Menu Y ve ark. Comparison between ultrasonographic signs and the degree of portal hyperten-sion in patients with cirrhosis. Gastrointest Radiol 1990; 15: 21-222.
23. DiCandio G, Campatelli A, Mosca F ve ark. Ultrasound de-tection of unusual spontaneous portosystemic shunts asso-ciated with uncomplicated portal hypertension.J Ultraso-und Med 1985; 4: 297-305.
24. Mostbeck GH, Wittich GR, Herold C ve ark. Hemodynamic significans of the paraumblical vein in portal hypertensi-on: Assesment with dopplex ultrasound. Radiology 1989; 170: 339-342.
25. Kew MC: Tumors of the liver. In Zankim D, Boyer TD (eds): Hepatology: A textbook of Liver Disease.Philadelphia, WB Saunders, 1982, pp 1048-1084.
26. Llovet JM, Moitinho E, Sala M ve ark. Prevalance and prognostic value hepatocelluler carcinoma in cirrhotic pa-tients presentingwith spontaneous bacterial peritonitis.J Hepatol 2000; 33: 423-429.
27. Degos F, Christidis C, Ganne-Carrie N ve ark.Hepatitis C virus related cirrhosis: Time to occurence of hepatocelluler carcinoma and death.Gut 2000; 47: 131-136.
28. The Liver cancer Study Group of Japan: Primary liver can-cer in Japan. Ann Surg 1990; 211: 277-287.
29. Oka H, Tamori A, Kuroki T ve ark. Prospective study of alp-ha-fetoprotein in cirrhotic patients monitored for develop-ment of hepatocelluler carcinoma. Hepatology 1994; 19: 61-66.
30. Lencioni R, Menu Y. Ultrasound and doppler ultrasound hepatocelluler carcinoma, in Bartolozzi C, Lencioni R (eds): Liver malignancies.Diagnostic and Interventional Radiology.Berlin Heidelberg, Springer-Verlag, 1999, pp47-70.
31. Sheu J-C, Chen D-S, Sung J-L ve ark. Hepatocelluler carci-noma: Ultrasound evaluation in the early stage.Radiology 1985; 155: 463-467.
32. Yoshikawa J, Matsui O, Takashima T ve ark. Fatty meta-morphosis in hepatocelluler carcinoma: Radiologic featu-res in 10 cases. AJR 1988; 151: 717-720.
33. Teefey SA, Stephens DH, Weiland DH ve ark. Calcification in Hepatocelluler carcinoma : Not lways an indicator of fibrolamellar histology. AJR1987; 149: 1173-1174. 34. Barbara L, Benzi G, Gaiani S ve ark. Natural history of
small unreleated hepatocelluler carcinoma in cirrhosis: A multivariate analysis of prognostic factors of tumor growth rate and patient survival. Hepatology 1992; 16: 132-136.
35. Borzio M, Bruno S, Roncalli M ve ark. Liver cell dysplasia is a major risk factor for hepatocelluler carcinoma in cirr-hosis.A prospective study. Gastoenterology 1995; 108: 812-817
36. Bruix J, Sherman M, Llovet JM ve ark. Clinical manage-ment of hepatocelluler carcinoma.Conclusions of the Bar-celeno-2000 EASL Conference. J Hepatol 2001; 35: 421-430.
37. Candranel JF, Rufat P, Degos F ve ark.Practices of liver bi-opsy in France: Results oh prospective nationwide survey. Hepatology 2000; 32: 477-481.
38. Sherlock S, Dooley J, Biopsy of Liver, In Disease of the Li-ver and Biliary System, Sherlock S, Dooley J, Editos. 11th ed. Milan. Blackwell Science. 2002; 37-46.
39. Llovet JM, Bruix J, Cappuro S ve ark.Long term survival af-ter ethanol injection for small hepatocelluler carcinoma in 100 cirrhotic patients. Relevance of maintained success.J Hepatol 1999; 32: 1168-1173.
40. Dodd G III, Soulen M, Kane R ve ark. Minimally invasive treatment of malignant hepatic tumors: At the treshold of a major breakthrough.. Radiographics 2000; 20: 9-27. 41. Curley SA, Izzu F, Ellis LM ve ark Radiofrequency ablation
of hepatocelluler cancer in 110 patients with cirrhosis.Ann Surg 2000; 232: 381-391.
42. Vaezy S, Shi X, Martin RW ve ark. Real time visualization of HIFU treatment usins US imaging. Ultrasound Med Biol 2001; 27: 33-42.
43. Shibata T, Niinobu T, Ogata N. Comparision of the effects of in vivo thermal ablation o pig liver by microwave and radiofrequency coagulation. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000; 7: 592-598.
