Güncel Gastroenteroloji
Vitamin B12 Eksikli¤i
Meral MARALCAN1, Ender ELL‹DOKUZ2Afyon Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Bilim Dal›1, Gastroenteroloji Bilim Dal›2, Afyon
lk olarak 1948’de tanımlanan ve hemen ardın-dan pernisiyöz anemi (PA) tedavisinde etkili ol-duùu gösterilen vitamin B12 kobalamin olarak da bilinir. Toplumda kobalamin eksikliùinin % 3 ile % 40 arasında olduùunun anlaüılmasıyla, son za-manlarda vitamin B12’ye olan ilgi artmıütır. Vita-min B12 eksikliùi makrositik aneminin sık görülen bir nedenidir ve bir grup nöropsikiyatrik hastalıkla iliükilidir (1). Ayrıca hiperhomosisteinemi ve ate-rosklerozun baülamasında vitamin B12 eksikliùinin rolü günümüzde anlaüılmıütır (2). Vitamin B12 ek-sikliùinin tanısı tipik olarak serum vitamin B12 sevi-yelerinin ölçülmesine dayalıdır; bununla birlikte subklinik hastaların yaklaüık % 50’sinin B12 seviye-leri normaldir. Vitamin B12 eksikliùinin erken dö-neminde artan metilmalonik asit (MMA) ve homo-sistein seviyelerinin ölçülmesi vitamin B12 eksikli ùi-nin taramasında daha hassas bir yöntemdir. Perni-siyöz aneminin saptanması için kullanılan Schilling testi çoùunlukla yerini parietal hücre ve intrensek (IF) faktör antikorlarının serolojik tespitine bırakmıütır (3).
Vitamin B12, korin halkası içine yerleümiü bir ko-balt atomundan oluüan karmaüık bir organometa-lik bileüiktir. Bu yapı porfirine benzerdir (porfirinden hem sentezlenir) ancak hemin aksine kobalamin insan vücudunda sentezlenemez ve diyetle al ın-malıdır.Vücudun günlük minumum vitamin B12 ihtiyacı 2.5 μg’dır (4). Vitamin B12 mikroorganiz-malar tarafından sentezlenir ve esas vitamin B12 kaynaùı bakteriyel sentezdir. Özellikle hayvansal orjinli proteinlerden saùlanan; böbrek, karaciùer ve kalp vitamin B12 yönünden çok zengindir; di-ùer kaslar, deniz ürünleri, yumurta, peynir ve süt daha az vitamin B12 ihtiva eder; sebzelerde ise çok az vitamin B12 bulunur (5).
Vitamin B12’nin iki ticari formu vardır: siyanokoba-lamin kristalin Amerika’da mevcuttur, hidroksiko-balamin kristalin Avrupa’da mevcuttur. Aktif mo-lekülü elde etmek için siyano grubunun enzimatik olarak ayrılması gereklidir (1).
V‹TAM‹N B12’N‹N EM‹L‹M,
DEPOLANMA VE EL‹M‹NASYONU
Vitamin B12’nin emiliminde aktif ve pasif mekaniz-malar söz konusudur. únce barsaklara suprafizyolo-jik miktarlarda vitamin B12 ulaütıùında direkt ola-rak jejunum ve ileumdan pasif absorbsiyon ger-çekleüir. Aktif mekanizma için gastrik intrensek faktör gereklidir ve gıdalardaki fizyolojik miktarda vitamin B12’nin absorbsiyonu bu yolla gerçekleüir (5). Gastrik sindirim sırasında yiyeceklerdeki koba-lamin serbestleüir ve gastrik R proteini ile stabil bir kompleks oluüturur, duodenumda bu kompleks sindirilir. Serbestleüen kobalamin intrensek faktöre baùlanır. úntrensek faktör 50 kDa aùırlıùında gli-koprotein yapıdadır, midenin pariatel hücrelerin-den HCl ile birlikte salgılanır. Kobalamin-IF komp-leksi proteolitik sindirime dirençlidir. Distal ileuma geldiùinde mukoza yüzeyindeki spesifik reseptörle-re baùlanan kobalamin-IF kompleksi emilir. Re-septöre baùlı kobalamin-IF kompleksi ince barsak mukoza hücrelerine alındıùında kobalamin, IF’den serbestleüir ve diùer bir taüıyıcı protein olan trans-kobalamin II’ye (TK-II) transfer edilir. TKII-kobala-min kompleksi dolaüıma salınır, hızla karaciùer, kemik iliùi ve diùer hücreler tarafından emilir. Nor-malde 2 mg kobalamin karaciùerde, diùer 2 mg kobalamin ise vücudun diùer yerlerinde depola-nır. Kobalamin eksikliùi geliütiùinde vücudun ihti-yacı olan vitamin B12 3-6 yıl depolardan karüıla-nabilir (4). Üç çeüit vitamin B12’yi taüıyıcı plazma
ú
Vitamin B12 eksikliùinde birçok hematolojik deùiüiklikler ortaya çıkabilir: Megaloblastik ane-mi, makrositoz (MCV>100), artmıü bilirubin ve LDH seviyeleri, düüük ya da normal retikülosit sayısı, düüük beyaz küre ve trombosit sayıları, makroova-lositler ve hipersegmente nötrofiller. Bu bulguların ayırıcı tanısı özellikle yaülı hastalarda folat eksikliùi ve myelodisplaziyi içerir. Tanı için Kú incelemesi genellikle gerekli deùildir fakat tipik olarak hiper-sellülerite ile beraber megaloblastik deùiüiklikleri ve büyük eritroid prekürsörlerinin aüırı artıüını orta-ya koorta-yar. Anemi, makrositoz ve nörolojik hastal ık-lar B12 eksikliùi ile iliükili klasik bulgular olsa da bü-tün hastalarda görülmezler. Eritrosit hacmindeki artıülar, eülik eden demir eksikliùi veya alfa tales-semi trait varlıùı ile maskelenebilir bu nedenle B12 eksikliùi olan hastaların üçte birinde normal MCV seviyeleri olabilir. B12 tedavisine klinik yanıt veren hastalarla yapılan bir çalıümada, hastaların sade-ce % 20’sinde hematokrit deùerinin % 25’in altına düütüùü ciddi anemi saptanmıütır. B12 eksikliùine baùlı nöropsikiyatrik anormallikleri olan hastalarla yapılan bir baüka çalıümada; hastaların % 28’inin anemi veya makrositozu bulunmamıütır. Anemi-nin varlıùı ile nörolojik hastalıùın üiddeti arasında-ki ters bir iliüki bazı yayınlarda bildirilmiütir ve da-proteini tanımlanmıütır. Dolaüımdaki vitamin
B12’nin % 90’ı taüıcı proteinlere baùlıdır, yalnızca TK-II hücre içine alınabilir (6).
Vitamin B12 baülıca safra ile itrah edilir. Safradaki vitamin B12 barsaklardan emilir ve böylece ente-rohepatik sirkülasyona girer. Absorbe edilmeyen ve kalın barsaklarda sentez edilen vitamin B12 gayta ile, az bir kısmı da idrarla atılır (5).
EM‹L‹M‹ ETK‹YELEN DURUMLAR
Eskiden vitamin B12 eksikliùinin en sık nedeni ol-duùuna inanılan pernisiyöz anemi vakaların sade-ce küçük bir yüzdesini kapsar. Eksiklik en sık gast-rik disfonksiyona baùlı gıda-kobalamin malab-sorbsiyonu nedeniyle ortaya çıkar ve asiditeyi azaltan ajanların (Proton pompa inhibitörleri, H2 reseptör antagonistleri) kullanımıyla artabilir. Bazı diùer ilaçlar (kolestiramin, P-aminosalisilat, metfor-min hidroklorid, kolüisin) ileal mukoza veya memb-ran reseptörleri üzerindeki etkileri veya baüka yol-larla malabsorbsiyona neden olurlar (1). Vitamin B12 emilimini bozan durumlar Tablo 1’de verilmi ü-tir.
B’12 ye baùımlı iki enzimatik reaksiyon vardır. úlki metilmalonil CoA’nın süksinil CoA ya çevrilmesi ikincisi homosisteinden metionin sentezlenmesidir (ûekil 1). Bu nedenle B12 eksikliùi serumda MMA ve homosistein artıüına neden olur (7).
V‹TAM‹N B12 EKS‹KL‹⁄‹NDE KL‹N‹K
BULGULAR
Vitamin B12 eksikliùi sıklıkla makrositik anemi ve bir grup nöropsikiatrik hastalıkla iliükilidir. Hiperho-mosisteinemi ve aterosklerozun baülamasında vi-tamin B12 eksikliùinin rolü ancak günümüzde an-laüılabilmiütir (3).
ûekil 1. Vitamin B12 nin koenzim olarak görev aldıùı reaksiyonlar
Metilmalonil CoA mutaz
Vitamin B12 (koenzim) Metionin sentaz Vitamin B12 (koenzim) Homosistein Süksinil CoA Metionin Metilmalonil CoA Durum Neden
Yiyeceklerdeki eksiklik Vejeteryan diyet
Gıda proteinini sindirmedeki yetersizlik Gastrik asit azlıùı
úntrensek faktör eksikliùi Pernisiyöz anemi, gastrektomi
R proteinini sindirmedeki yetersizlik Pankreas hastalıkları
Uygunsuz emilim únce barsak rezeksiyonu, Crohn hastalıùı
Azalan barsak yararlanımı Bakterial çoùalma, Parazit (D. latum)
Diùer malabsorbsiyon sendromları HIV enfeksiyonu, Multiple skleroz
Konjenital hastalıklar Transkobalamin eksikliùi
Mukoza veya reseptör defektleri Bazı ilaçlar
ha yüksek hematokrit düzeyi olan hastaların
da-ha ciddi nöropatilerinin olduùu bulunmuütur (7).
Vitamin B12 eksikliùinde görülen nöropsikiyatrik
deùiüiklikler dorsal ve lateral spinal kolonların su-bakut kombine dejenerasyonunu içerir. Bu bulgu
vitamin B12 eksikliùine özgüdür, myelin
oluüumun-daki bir kusur ve bunun neticesinde aksonal
deje-nerasyona baùlı olarak ortaya çıkar. Bu kolonların
tutulumu simetriktir ve bacaklar kollardan daha çok tutulur, parestezi, ataksi, kuvvet kaybı,
vibras-yon ve pozisvibras-yon duyusunun azalması, spastisite,
klonus, hafıza kaybı, huzursuzluk, demans, kiüilik deùiüiklikleri ve tat, koku veya görme duyuların-daki anormallikler görülebilir (1).
Vitamin B12, monoaminlerin katabolizmasında
anahtar rol alır. Çeüitli nöropsikiyatrik hastalıklar ve sıklıkla psikiyatrik hastalarda B12 eksikliùi ile beraberlik görülebilir. Lerner ve arkadaüları
nispe-ten genç bir hastada (52 y), vitamin B12 eksikli
ùi-ne sekonder deliriumlu akut demans vakası yayın-lamıülardır. Kobalamin eksikliùinin diùer klinik
bul-guları gözlenmeyen hastada B12 ve folat
replas-manı ile semptomların düzeldiùi bildirilmiütir.
Ya-zarlar yaülarına ve önceki saùlık durumuna
bakıl-maksızın psikiyatrik hastaların ilk baüvurularında
serum vitamin B12 ve folik asit seviyelerinin rutin tarama testi olarak kullanılmasını önermiülerdir (8). Buchman ve arkadaüları dört yıldır remisyonda
olan kronik üizofren 65 yaüında bir hastada
pnö-moniyi takiben ortaya çıkan psikotik
semptomla-rın vitamin B12 eksikliùine baùlı olduùunu tespit
etmiüler, hastaya vitamin B12 ve folik asit tedavisi
verilmesinden 5 gün sonra, psikozunun düzeldiùini
bildirmiülerdir. Psikogeriatrik hastalarda özellikle ciddi enfeksiyon ve organik mental semptomlar varlıùında vitamin B12 seviyelerinin ölçülmesinin
önemini vurgulamıülardır (9). Parestezi, vitamin
B12 eksikliùinde sık karüılaüılan bir yakınmadır,
te-davi ile kısmen geri dönüüümlüdür. Bu nedenle
ta-nı atlanmamalıdır (10). Erken tata-nı ve tedavi ciddi anemi ve irreversible sinir hasarını önler. Pittock ve
arkadaüları serum vitamin B12 seviyeleri sınırda
düüük, pernisiyöz anemili 34 yaüında erkek
hasta-da vitamin B12 tehasta-davisi ile myelopatinin klinik ve
MRI bulgularının hızla düzeldiùini bildirmiülerdir
(11).
Vitamin B12 eksikliùinde hematolojik bozukluklar
ve nöropsikiyatrik hastalıkların dıüında nadiren
or-tostatik hipotansiyon, impotans, kabızlık ve idrar
retansiyonu gibi otonomik sinir sistemi
disfonksiyo-nuna baùlı bozukluklar görülebilir. Yaùcı ve
arka-daüları tarafından vitamin B12 eksikliùi olan
hasta-larda gastrik boüalmanın uzadıùı ve bunun vita-min B12 replasman tedavisinden sonra düzelmedi-ùi bildirilmiütir. Bu çalıümada vitamin B12 seviyesi, radyonüklid gastrik boüalma çalıümalarıyla ölçü-len otonomik sinir sistemi disfonksiyonunun dere-cesi ile iliükili bulunmamıütır (12).
Vitamin B12 eksikliùinde gastrointestinal sistem
bulguları hızla prolifere olan gastrointestinal
epitel-yal hücrelerdeki DNA sentezinin yetersizliùine
baù-lı olarak ortaya çıkar. Bulgular ve semptomlar
ara-sında anoreksi, atrofik glossite baùlı dilde aùrı (düz kırmızı dil görülür) ve ishal sayılabilir (4).
Yiyeceklerdeki kobalaminin malabsorbsiyonu ile
Helicobacter pylori enfeksiyonu arasındaki iliüki
çeüitli çalıümalarda gösterilmiütir. Diagnostik
koro-ner arteriografi yapılan hastalarda yürütülen bir
çalıümada Helicobacter pylori enfeksiyonu ile
plazma vitamin B12, folik asit ve homosistein sevi-yelerinin iliükisi araütırılmıütır. 93 hastada
endosko-pi ve mide biyopsisi, açlık plazma homosistein,
vi-tamin B12 ve folik asit seviyeleri tespiti yapılmıü.
Hastalar H. pylori enfeksiyonu varlıùına göre iki
gruba ayrılmıü (mide biyopsi örneklerinde H.
pylo-ri bakılmıü). Atrofik gastritin endoskopik olarak de-recelendirilmesi yapılmıü (0-6 arasında). Gastrik
at-rofi skorlarının H. pylori enfeksiyonlu hastalarda
daha yüksek olduùu tespit edilmiü. H. pylori
enfek-siyonlu hastaların vitamin B12 ve folat seviyeleri
daha düüük, homosistein seviyeleri daha yüksek
saptanmıü ve homosistein seviyesi ile atrofik
skor-lar arasında pozitif iliükili bulunmuü. Yazarskor-lar H.
pylori’nin neden olduùu kronik atrofik gastritin
plazma vitamin B12 ve folik asit seviyelerini dü üür-düùü ve homosistein seviyelerini arttırdıùı sonucu-na varmıülardır (13). Bir baüka klinik çalıümada,
et-nik köken (Latin Amerikalı ve zenciler), H. pylori
enfeksiyonu, gastrin seviyesi (yüksekliùi malab-sorpsiyonla iliükili) ve daha az oranda da yaüın ko-balamin malabsorbsiyonuyla iliükili olduùu bildiril-miütir (14).
Vitamin B12 eksikliùi etiyolojisi, çocuklarda eriükin-lerden farklıdır. Sıklıkla pernisiyöz anemi, katı
veje-teryan diyet, düüük sosyoekonomik durumu olan
annelerin bebeklerinde görülür. Hipotoni, apati, azalan görsel temas, adinami ve letarji ve hatta komaya kadar giden ciddi nörolojik bulgular ane-miye eülik edebilir (15). Katı vejeteryan ailelerin
bebekleri kobalamin eksikliùine baùlı
komplikas-yonlar açısından klinik, biyokimyasal ve
ekarte edilmelidir. Serum MMA ve homosistein öl-çümleri pahalıdır (1). B12 eksikliùi olan her
hasta-da serum MMA seviyeleri artacaktır. Klinik olarak
saptanmıü B12 eksikliùi olan 406 hastalık (tedavi
ile düzelen anemi ve nöropsikiyatrik bozuklukları
olan) büyük bir çalıüma grubunda % 98.4
oranın-da MMA ve % 95.9 oranınoranın-da homosistein
seviyele-rinede artıü saptanmıü, sadece bir hastada bu
sevi-yelerin normal olması araütırmacıların MMA ve
homosistein seviyeleri normal olanlarda klinik ola-rak belirgin B12 eksikliùini ekarte edilebileceùi yar-gısına neden olmuütur (19). 1990’da yapılan bir
baüka çalıümada düüük B12 seviyeli fakat normal
metabolitleri olan hastaların klinik olarak B12
te-davisine cevap vermediùi bildirilmiütir (20). Bu da
yine metabolitler artmadan düüük serum B12
sevi-yelerinin nadiren gerçek B12 eksikliùi ile uyumlu
A. Yaüa bakmaksızın eksikliùe meyilli bütün insanların ilk fırsatta taranması
Otoimmün hastalıklar Kronik pankreatit Crohn hastalıùı
Mide veya incebarsak cerrahi öyküsü Gastrit öyküsü
HIV enfeksiyonu
Malabsorbsiyon sendromları Multiple Skleroz
Katı vejeteryan diyet
H2 reseptör antagonisti veya PPI kullanımı Tiroid hastalıkları
Açıklanamayan anemi
B. 50 yaüındaki bireylerin taranması ve serum B12 seviyeleri 400 üzerinde ise 5 yılda bir tekrarlanması
C. 65 yaüından sonra bütün hastaların yıllık taranması D. Serum vitamin B12 seviyesi 400 den az ise aüaùıdaki testler yapılmalıdır
Baülangıçta:
Serum total homosistein seviyesi Serum MMA seviyesi
Serum holotranskobalamin 2 seviyesi úkincil olarak:
Eùer homosistein seviyesi artmıüsa diùer nedenleri ekarte et Kemik iliùi incelemesi, periferik yayma
B12 eksikliùinin sebebini bulmaya yönelik ilave testler
Tablo 2. Vitamin B12 eksikliùinin tanısı ve taraması için yaklaüım
Kobalamin eksikliùi olan hastalarda nitroz oksit tehlikeli bir anestezik maddedir. Felmet ve arka-daüları kobalamin eksikliùi olan bir infantın nitroz oksite maruz kalması sonrasında nörolojik bozuk-luklar ve pansitopeni geliütiùini, vitamin B12 rep-lasmanı ile hematolojik düzelme, nörolojik bozuk-luklarda kısmi gerileme olduùunu bildirmiülerdir (17).
TARAMA VE TANI
Tanısal testler ikiye ayrılabilir; vitamin B12 eksikli-ùini taramaya yönelik olanlar ve eksikliùin sebep-lerini saptamaya yönelik olanlar. Doktorun tercihi, testin ücreti ve saùlık kurumu test seçimini etkiler. Buradaki asıl zorluk vitamin B12 eksikliùinin prekli-nik evrede iken yani tedavi ile komplikasyonları önlemek mümkün iken saptanmasıdır.
Tanı ve tedaviye yaklaüım üunları içerir
• Semptomlar ortaya çıkana kadar hiç bir üey yap-mamak
• Geleneksel yaklaüım olan seçici tarama ve tedaviye devam etmek
• Düüük vitamin B12 seviyeli bütün hastaları teda-vi etmek
• Bu seviyelere bakmaksızın bütün hastaları tedavi etmek
• Yiyeceklere vitamin B12 eklenmesi
Dharmarajan ve arkadaülarının vitamin B12 eksik-liùinin tanısı ve taraması için önerdikleri yaklaüım, kolay anlaüılır ve amaca uygun bir yaklaüımdır (Tablo 2).
Tarama testlerinin seçimi kolay eriüilebilirliùine, ücretine, doktorun tecihine göre ki üiselleütirilmeli-dir (1). Bazı durumlarda yalancı pozitiflik ve yalan-cı negatiflik söz konusudur. Yalancı negatiflik görü-len durumlar: aktif karaciùer hastalıùı, lenfoma, otoimmün hastalıklar ve myeloproliferatif hastalık-lardır. Yalancı pozitiflik görülebilen durumlar: folat eksikliùi, gebelik, multipl myelom ve aüırı C vitami-ni alımıdır.
B12 seviyeleri 100 pg/ml altında ise ölçümler ol-dukça spesifiktir fakat 100-400 pg/ml arasındaki deùerlerde spesifikliùi düüüktür (18). Deùerler bu aralıùa düütüùünde serum veya idrar MMA ve ho-mosistein seviyeleri ölçülmelidir. Eùer MMA sevi-yeleri artmıüsa tedavi baülanmalıdır. Eùer homosis-tein seviyeleri artmıüsa artıüa neden olabilecek di-ùer sebepler (örneùin eülik eden folat eksikliùi)
olabileceùini göstermektedir. Serum metabolitleri ile nörolojik hastalık veya anemi arasındaki pozitif iliüki bildirilmiütir. Metabolitlerin hassas bir B12 ek-sikliùi belirleyicisi olduùuna dair diùer kanıt hema-tolojik relaps sırasında B12 seviyeleri subnormal
se-viyelere düümeden önce metabolit seviyelerinin
artmasıdır. Klinik olarak eksikliùi olan hastaların
çoùunun MMA seviyeleri 500 nmol/l veya
üzerin-dedir (normal sınır: 73-376). Metabolitler B12 ve fo-lat eksikliklerini ayırt etmede yararlı olabilir. Folat
eksikliùinde homosistein seviyesi artarken MMA
artmaz. Dolayısıyla artmıü bir MMA seviyesi B12 eksikliùi için oldukça spesifik bir bulgudur. Artmıü homosistein seviyeleri ile birlikte B12 eksikliùi olan hastalarda tek baüına folat tedavisi homosistein se-viyelerini düzeltmeyecektir. Folatın B12 eksikliùin-deki hematolojik bozuklukları B12’den baùımsız ayrı bir yolla düzeltebileceùini bilmek çok
önemli-dir. Böyle bir durumda tanı konmamıü ve tedavi
edilmemiü B12 eksikliùine baùlı hasar ilerlemeye devam edebilir (7). Vitamin B12 eksikliùi tanısında
tarama testi olarak plazma MMA seviyeleri artıüı
kullanılmalıdır (21).
Volüm açıùı ve renal yetmezlik durumunda serum
MMA seviyeleri yanlıü olarak yüksek çıkar
(diyaliz-deki hastalarda olmaz). Antibiyotik tedavisi s
ıra-sında barsak florası azalarak MMA seviyelerinde
düüme görülebilir. Alkolizm, vitamin B6 eksikliùi,
bozulmuü renal fonksiyon, hipotiroidizm ve
yaülan-mada homosistein seviyeleri artar bu nedenle B12 veya folat eksikliùi tanısı için homosistein seviyele-rinin tek baüına düüük bir spesifitesi vardır. Bu
ne-denle sınırda veya düüük-normal B12 seviyeleri
olan veya nörolojik yakınmaları olan hastalarda
B12 eksikliùinin tanısı için MMA ve homosistein
se-viyelerinin kullanılması önerilmektedir. Çünkü en az bir metabolitinin yükselmesi % 94 sensitif, % 99 spesifiktir (7).
IF antikorları PA için spesifiktirler fakat sadece has-taların % 50-70 inde tespit edilirler. Antiparietal hücre antikorları, PA’li hastaların % 85 inde pozitif-tir fakat spesifitesi iyi deùildir. Saùlıklı insanlarda %
3-10 oranında ve diùer otoimmün hastalıùı
olan-larda pozitiflik görülebilir (1). Schilling testi
günü-müzde tartıümalıdır. PA tanısını doùrulamada rutin
ihtiyaç olmadıùı düüünülmektedir. Schilling testi
oral verilen kristalin vitamin B12’nin, absorbsiyon defektini gösterir. Birinci basamakta oral radyoak-tif B12 verilir ve 24 saatlik idrarda atılan radyoaktif
vitamin B12 seviyesi ölçülür. Eùer normalden az
tespit edilirse oral B12’nin absorbsiyonunda defekt olduùunu gösterir. úkinci basamakta radyoaktif
vi-tamin B12 ile birlikte IF de verilir. Sonuçların
nor-malleümesi vitamin B12 eksikliùinin nedeninin PA
olduùunu doùrular. Eùer sonuçlar anormal ise
tes-tin üçüncü basamaùı uygulanır, antibiyotik
ekle-nir. Sonuçların normalleümesi B12 malabsorbsiyo-nunun nedeninin bakteriyel aüırı çoùalma olduùu-nu gösterir. Antibiyotik tedavisi sonrasında da
nor-malleüme olmaması sprue, pankreatik yetersizlik,
ileitis gibi diùer nedenleri gösterir. Schilling testi so-nucu tedaviyi deùiütirmemektedir bu testin kulla-nımını sınırlamaktadır.
V‹TAM‹N B12 EKS‹KL‹⁄‹N‹N TEDAV‹S‹
Yedi gün süreyle günde 1000 μg dozda intramus-kuler kobalaminle parenteral tedavi, daha sonra iyileüme baülayınca haftalık enjeksiyon sonra ise ömür boyu aylık enjeksiyon; standart önerilen te-davi yöntemi olmuütur. Günlük hap alımına göre uyum da daha iyi olabilir.
Oral B12, Avrupa’da günümüze kadar kullan ılmıü-tır, örneùin úsveç’te 25 yıldan fazla süredir kullanıl-maktadır. úntrensek faktöre baùlı olmayan ikinci bir B12 transport sisteminin varlıùı nedeniyle, yük-sek dozdaki oral B12 günlük ihtiyacı karüılayabilir (günde sadece 2 μg). Oral B12 dozu günlük 1000-2000 μg olmalıdır, çünkü dozun sadece % 1’i pasif olarak absorbe edilir. Ayrıca oral kristalin B12’nin absorbsiyonu için asidik bir gastrik ortam gerekli olmayabilir. Parenteral tedavi ile oral tedavinin karüılaütırıldıùı (aùızdan günde 2000 μg’a karüılık 1000 μg aylık intramuskuler) randomize kontrollü bir çalıümada, hematolojik ve nörolojik remisyonu saùlamada her iki rejimin de aynı oranda etkili ol-duùunu gösterilmiütir. Oral ve parenteral tedaviyi hasta kabulü, uyum, fiyat ve takip açısından kar-üılaütıran yeterli çalıümalar yoktur. Günlük oral te-davi, kendi kendine yapılan enjeksiyonlardan da-ha pada-halı olabilir. Oral ilaçlar henüz FDA tarafın-dan düzenlenmemiütir. Ayrıca birçok ilaç alan ya da demanslı hastalarda bir baüka günlük ilaca uyum güç olabilir. Bu nedenle ciddi klinik bozuk-lukları ya da gastrointestinal semptomları olanlar-da oral teolanlar-daviye geçiüi düüünmeden önce yeterli yanıt alınıncaya kadar parenteral tedavinin kulla-nılması mantıklıdır (7).
FDA’in yeni onayladıùı intranazal B12, Avrupa’da haftada 500 μg dozda yıllardır kullanılmaktadır. Nazal hastalıklarda ve diùer intranazal medikas-yonlarla beraber kullanımı kontrendikedir ve emi-limi düzensiz olabilir (1).
12. Yağcı M, Yamaç K, Acar K, et al. Gastric emptying in pati-ents with vitamin B12 deficiency. Eur J Nucl Med Mol Ima-ging 2002; 29(9): 1125-1127.
13. Tamura A, Fujioka T, Nasu M. Relation of Helicobacter pylori infection to plasma vitamin B12, folic acid, and ho-mocysteine levels in patients who underwent diagnostic coronary arteriograhy. Am J Gastroenterol 2002; 97(4): 861-866.
14. Carmel R, Aurangzeb I, Qian D. Associations of food-coba-lamin malabsorption with ethnic origin, age, Helicobacter pylori infection, and serum markers of gastritis. Am J Gastroenterol 2001; 96(1): 63-70.
15. Avcı Z, Turul T, Aysun S, Ünal I. Involuntry movements and magnetic resonance imaging findings in infantile co-balamin. Pediatrics 2003; 112(3): 684.
16. Smolka V, Bekarek V, Hildkova E, et al. Metabolic compli-cations and neurologic manifestations of vitamin B12 de-ficiency in children of vegetarian mothers. Cas Lek Cesk 2001; 140(23): 732-735.
17. Felmet K, Robins B, Tilford D, Hayflick SJ. Acute neurolo-gic decompensation in an infant with cobalamin defici-ency exposed to nitrous oxide. J Pediatr 2000; 137(3): 427-428.
18. Snow CF. Laboratory diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency. Arch Intern Med 1999; 159: 1289-1298. 19. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH.
Sensiti-vity of serum methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diagnosing cobalamin and folate defi-ciencies. Am J Med 1994; 96: 239–246.
20. Stabler SP, Allen RH, Savage DG, Lindenbaum J. Clinical spectrum and diagnosis of cobalamin deficiency. Blood 1990; 76: 871–881.
21. Hvas AM, Ellegaard J, Nexo E. Increased plasma methyl-malonic acid level does not predict clinical manifestations of vitamin B12 deficiency. Arch Intern Med 2001; 161(12): 1534-1541.
KAYNAKLAR
1. Dharmarajan TS, Norkus EP. Approaches to vitamin B12 deficiency; early treatment may prevent devastating complications. Postgraduate Med 2001; 110: 99-105. 2. D’Angelo A, Selhub J. Homocysteine and thrombotic
dise-ase. Blood. 1997; 90(1): 1-11.
3. Oh R, Brown DL. Vitamin B12 deficiency. Am Fam Physi-cian. 2003; 67(5): 993-994.
4. Babior BM, Bunn HF. Megaloblastic anemias, In: Braun-wald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jame-son JL, Editors. HarriJame-son’s Principles of Internal Medicine. Section 2. Disorders of hematopoiesis, 15th ed. New York. McGraw-Hill Companies 2003; 674-680.
5. Dündar S. Megaloblastik anemiler, İliçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S Editörler. İç Hastalıkları. Bölüm 10. Hematolojik hastalıklar, 2. Baskı. Ankara. Güneş Kitabevi 2003; 1795-1799.
6. Linker CA. Blood, In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, Editors. Current Medical Diagnosis and Treatment. 42nd ed. New York. McGraw-Hill Companies 2003; 474-476.
7. Crayn, Elizabeth MD. Vitamin B12 deficiency; recognition and management. Primary Care Case Reviews 2002; 5(2): 53-60.
8. Lerner V, Kanevsky M. Acut dementia with delirium due to vitamin B12 deficiency: a case report. Int J Psychiatry Med 2002; 32(2): 215-220.
9. Buchman N, Mendelsson E, Lerner V, Kotler M. Delirium associated with vitamin B12 deficiency after pneumonia. Clin Neuropharmacol 1999; 22(6): 356-358.
10. Larner AJ. Missed diagnosis of vitamin B12 deficiency pre-senting with paraesthetic symptoms. Int J Clin Pract 2002; 56(5): 377-378.
11. Pittock SJ, Payne TA, Harper CM. Reversible myelopathy in 34-year-old man with vitamin B12 deficiency. Mayo Clin Proc 2002; 77(3): 291-294.
niden anormalleüen ilk deùerlerdir. Bu nedenle bazı uzmanlar tedaviyi etkili üekilde takip edebil-mek için serum MMA seviyesini kullanırlar fakat bu rutin bir strateji olmamalıdır (18). Eùer anemi düzelmezse eülik eden demir eksikliùi ya da kronik hastalık hematopoezi bozan faktörler olarak düüü-nülmelidir (7).
ayı geçebilir, iyileümenin derecesi tedaviden ön-ceki hastalıùın üiddeti ve süresi ile iliükilidir. Vita-min B12 tedavisi nörolojik hastalıùın ilerlemesini durdurur. Retikülositoz yedinci günde pik yapar, CBC 4-8 haftada, MVC 3 ayda normale döner. Metabolit düzeyleri tedavi baüladıktan 7-14 gün sonra normale döner ve eùer uyum iyi deùilse
