T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
AKUT VEYA KRONİK SEREBRAL İSKEMİ SAPTANAN OLGULARDA, İNTRAKRANİAL ARTERİYEL YAPILARIN DAMAR DUVARINA YÖNELİK
ÇEKİLMİŞ MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLERİNİN RETROSPEKTİF İNCELENMESİ
UZMANLIK TEZİ DR. ÖNER ÖZBEY
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. MEHMET CEM ÇALLI
İZMİR 2020
ÖN SÖZ
Bu tez çalışmasında zamanla dünyada inme geçiren olgularda popüler olan
görüntüleme yöntemi haline gelen ve literatürde son zamanlarda oldukça fazla yayın yapılan “Damar Duvarı Manyetik Rezonans Görüntüleme” (vW-MR görüntüleme) tetkikinin tanısal performansının değerlendirilip diğer görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırılması amaçlandı. Bu tez çalışmasında rutinde kullandığımız bilgisayarlı tomografi anjiografi (BTA), manyetik rezonans anjiografi (MRA) ve dijital subtraksiyon anjiografisi (DSA) üstünlükleri ele alındı. Çalışmada intrakranial vasküler yapılarda bilgisayarlı tomografi anjiografi (BTA), manyetik rezonans anjiografi (MRA) ve dijital subtraksiyon anjiografisi (DSA) ile %30 veya üzeri darlık saptanan olgular incelenmiştir.
BTA, MRA ve DSA’nın yerine kullanılabilecek ve/veya katkıda bulanabilecek güncel görüntüleme yönteminin, yaptığımız çalışma ve literatürdeki mevcut çalışmalar ile birlikte özellikle tanısal radyolojiye ve gelecekte tarama radyolojisine katkılarının olacağını düşünüyoruz.
Bu çalışmada bana yol gösteren ve desteğini eksik etmeyen Prof. Dr. Mehmet Cem ÇALLI ve Doç. Dr. Celal ÇINAR’a katkılarından dolayı şükranlarımı sunuyorum. Ayrıca MR çekimlerini gerçekleştiren Tahsin KUŞ’a teşekkür ediyorum.
Dr. Öner ÖZBEY
İzmir/2020
I İÇİNDEKİLER ÖN SÖZ İÇİNDEKİLER...I ÖZET...II ABSTRACT...III TABLOLAR LİSTESİ...VI KISALTMALAR LİSTESİ...VI GRAFİKLER LİSTESİ...VIII RESİMLER LİSTESİ...XI 1.GİRİŞ VE AMAÇ...1 2.GENEL BİLGİLER...3 3.GEREÇ VE YÖNTEM...7 4.BULGULAR...11 4.1 Olgu Örnekleri...20 5.TARTIŞMA...40 6.SONUÇ VE ÖNERİLER...42 7.KAYNAKLAR...43 8.EKLER
8.1 Etik Kurul Onay Belgesi 8.2 Aydınlatılmış Onam Formu 8.3 Olgu Rapor Formu
II ÖZET
Akut veya kronik serebral iskemi saptanan olgularda, intrakranial arteriyel yapıların damar duvarına yönelik çekilmiş manyetik rezonans görüntülerinin
retrospektif incelenmesi
AMAÇ: İntrakraniyal arterlerin görüntülenmesinde geleneksel teknikler bilgisayarlı tomografi anjiografi (BTA), manyetik rezonans anjiografi (MRA) ve dijital subtraksiyon anjiografisi (DSA)'dır. (2,4) Bu teknikler, damar lümenindeki anormallikleri ortaya çıkarmaktadır; ancak damar duvarında bulunan hastalığı tamamen karakterize
edememektedirler. Yüksek çözünürlüklü intrakraniyal “Damar Duvarı Manyetik Rezonans Görüntüleme” (vW-MRI) ile damar duvarının doğrudan değerlendirilmesi ve hastalığın karakterize edilmesi mümkündür. (1,4) Çalışmamızda bu görüntüleme yöntemi ile damar duvarlarının daha net değerlendirilebileceğini mevcut literatür bilgileri eşliğinde
düşünmekteyiz.
GEREÇ VE YÖNTEM: Klinik, DSA, CTA ve MRA değerlendirmede %30 üzeri darlık mevcut olan toplam 33 olguya ait 12.03.2018 - 12.11. 2019 tarihleri arasında
gerçekleştirilen “Damar Duvarına Yönelik Manyetik Rezonans Görüntüleme” (vW-MR görüntüleme) retrospektif olarak incelendi. Tüm hastalar akut veya kronik inme geçirmiş olup anterior ve posterior dolaşımda mevcut olan 33 stenotik segment değerlendirildi. Multisegmental tutulum gösteren vasküler yapılarda her olguda en yüksek darlık derecesi mevcut olan segment değerlendirilmiş olup darlık mevcut olan vasküler yapının en dar yerinden darlık derecesi ölçüldü. 33 olgunun vW-MR görüntüleme ile elde edilen MRG tetkikleri incelenmiş, aterom plağı mevcut ise plağın kontrastlanması, plak içi hemoraji, konsantrik - eksantrik yerleşimi ve plak uzunluğu değerlendirildi. Akut veya kronik iskemi geçirmiş olgularda literatür eşliğinde stabil veya anstabil plak ile kategorize edilen aterom plakları ile korelasyonu değerlendirildi. Ayrıca aterosklerozun patofizyolojisinde rolü olan olgunun diabetes mellitus, kolesterol düzeyi ve sigara paket yılı ile stabil - anstabil plak, plak içi hemoraji ilişkisi araştırıldı. Çalışmamızın etik kurul onayı ve işlem öncesi tüm hastalardan aydınlatılmış yazılı onam formu alındı.
BULGULAR: Toplamda 33 olguya ait BTA, MRA veya DSA ile saptanan 33 intrakranial vasküler yapıda mevcut olan darlık “Damar Duvarı Manyetik Rezonans Görüntüleme” ile incelenmiştir. Altta yatan etiyoloji ateroskleroza bağlı olan hastalarda
III retrospektif olarak stenoza neden olan aterom plağının segmental tutulumu, anterior veya posterior sirkülasyon lokalizasyonu, tutulan segment uzunluğu, plak içi hemoraji mevcut olup olmadığı ve plağın kontrast tutulumu değerlendirilmiştir. Aterosklerozun patofizyolojisinde rol oynayan hasta ile ilgili diabetes melitus varlığı, HbA1C düzeyi, total kolesterol, trigliserid, HDL düzeyleri, sigara kulanım öyküsü, statin kulanım öyküsü, hemoglobin düzeyi ile literatür eşliğinde kategorize edilen stabil ve anstabil plak, plak içi hemoraji arasındaki ilişki
araştırılmış olup anlamlı ilişki saptanmamıştır. İstatistiksel olarak plak uzunluğu ile eksantrik - konsantrik plak arasında anlamlı ilişki bulunmuştur.
SONUÇ: Bilgisayarlı tomografi anjiografi (BTA), manyetik rezonans görüntüleme anjiografi (MRA) ve dijital subtraksiyon anjiografisi (DSA) yöntemleri ile vasküler yapıların lümeni değerlendirilebilir. Ancak bu klasik yöntemler ile damar duvarını değerlendirmek pek mümkün değildir. Damar duvarı görüntülemesiyle intrakraniyal ve servikal karotid
arterlerdeki aterosklerotik plaklar, arter duvarlarının ve çevresindeki yapıların morfolojileri, geleneksel luminal değerlendirmeyle gözlemlenebilen basit lüminal değişiklikler ve damar duvarındaki değişiklikler değerlendirilebilir. Tetkik süresi uzun olduğundan her hastaya damar duvarına yönelik MR ile değerlendirme önerilmese de seçilmiş hastalarda etiyolojiyi aydınlatma ve tedavinin düzenlenmesinde faydalı olabilir.
ANAHTAR KELİMELER: Aterom plağı ; manyetik rezonans görüntüleme (MRG); dijital subtraksiyon anjiografisi (DSA); Damar Duvarı Manyetik Rezonans Görüntüleme” (vW-MR görüntüleme)
IV ABSTRACT
Retrospective study of magnetic resonance images taken for the vascular wall of intracranial arterial structures in cases with acute or chronic cerebral ischemia.
OBJECTIVE: The traditional imaging techniques for the imaging of intracranial arteries are Computed Tomography Angiography (CTA), Magnetic Resonance Imaging Angiography (MRA) and Digital Subtraction Angiography (DSA). (2,4) These techniques could identify the abnormalities in vessel lumen. However, characterization of the disease in the vessel wall itself could not be determined with any of these techniques. With high resolution intracranial vessel wall Magnetic Resonance Imaging, it is possible to directly evaluate the vessel wall and characterize the disease process. Along with the current literature about this topic, we think that evaluating vessel wall with this imaging technique looks promising.
MATERIALS AND METHODS: After ethics committee approval and written informed consent obtained from all of the participating patients, we retrospectively reviewed the vessel wall Magnetic Resonance (VW-MR) images between 12.03.2018 - 12.11.2019 of 33 consecutive patients with 30% or above stenosis in clinical, DSA, CTA and MRA evaluation. All patients had a history of stroke and 33 stenotic vessel segments in anterior-posterior circulation were reviewed. On the vW-MR images, atheroma on a vessel wall segment, if any, was evaluated for plaque eccentricity, presence or absence of intraplaque hemorrhage, contrast enhancement pattern and plaque length.
RESULTS: 33 vasculer stenoses in 33 patients detected with CTA, MRA or DSA were evaluated via vW-MRI. Of all, the ones with an underlying etiology of atherosclerosis in which the cause of stenosis is atheroma were evaluated for the diseased segment being either in anterior or posterior circulation, length of the diseased segment, presence or absence of intraplaque hemorrhage and contrast enhancement pattern of the plaque. As causes of atherosclerosis, presence of diabetes mellitus, HbA1c levels, total cholesterol, trigliserid and HDL levels, history of smoking habit, history of taking Statin drugs and Hemoglobin levels were acquired and correlation between these variables and plaques labeled as stable or unstable in these patients was investigated.
CONCLUSION: Vessel lumen can be evaluated with CTA, MRA, DSA but vessel wall can not be evaluated with these traditional techniques. Vessel wall imaging is helpful in identifying atheromas on intracranial and cervical carotid arteries, morphologies of vessel
V walls and the surrounding structures. Along with simple luminal changes detectable with traditional luminal techniques, changes in the vessel wall can be delineated. Given the long scanning time, using MRI for vessel wall imaging is not recommended for every patient. However it might be useful for clarifying epidemiology and deciding treatment strategy.
VI TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1. Hastaların yaş dağılımı………7
Tablo 2. Biyokimya değerleri ve vW-MR görüntüleme bulguları……...…………12
Tablo 3. Darlık derecesi………13
Tablo 4.Tutulan intrakranial damar segmenti……….. 15
Tablo 5-6. T test istatistik sonuçları ………...…………..…..………17
VII KISALTMALAR LİSTESİ
MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme vW-MR: Vessel Wall Magnetic Resonance
HR-MRI: High-Resolution Magnetic Resonance Imaging SWI: Susceptibility Weighted Imaging
DWI: Diffusion Weighted Imaging FOV: Field of View
Gd: Gadolinium
EPI: Echo Planar Imaging
PCOM: Posterior komunikan arter ASA: Anterior serebral Arter ACOM: Anterior komunikan arter BA: Baziler arter
ICA: Internal Karotid Arter MCA: Middle Cerebral Arter PSA: Posterior serebral Arter VA: Vertebral Arter
SPACE: T1-Weighted Fast Spin-Echo Sequence TOAST: Trial of ORG in Acute Stroke Treatment MMD: Moyamoya disease
MPV:Mean platelet volume
DSA: Digital subtraction angiography
3 D TOF MRA: 3 D time of flight manyetik rezonans anjiyografi CNS: Central nervous system
VIII GRAFİK LİSTESİ
Grafik 1. Hastaların yaş dağılım grafiği ...8 Grafik 2. Darlık derecesini gösteren grafik ………14
IX RESİM LİSTESİ
Resim 1.Çalışmamızda kullanılan 1.5 TESLA MR otomatik enjektör sistemi……....9
Resim 2. MRG raporlama iş istasyonu………..……….10
Resim 3. Çalışmamızda kullanılan 1.5 Tesla MRG cihazı………..………...11
Resim 4. Olgu 4’e ait MRG görüntüleri………..………...20
Resim 5. Olgu 11’e ait MRG görüntüleri………..21
Resim 6. Olgu 9’a ait MRG görüntüleri………..………..22
Resim 7. Olgu 17’ye ait MRG görüntüleri……….23
Resim 8. Olgu 17‘e MRG görüntüsü………...24
Resim 9. Olgu 17‘e MRG görüntüsü………...….25
Resim 10. Olgu 14’e MRG ait görüntüsü………...26
Resim 11. Olgu 13’e ait MRG görüntüsü………...27
Resim 12. Olgu 13’e ait MRG görüntüsü………...28
Resim 13. Olgu 13’e MRG görüntüsü………29
Resim 14. Olgu 13’e ait BTA görüntüsü………...30
Resim 15. Olgu 15’e ait MRG görüntüsü..………..…...31
Resim 16. Olgu 10’a ait MRG görüntüsü………...32
Resim 17. Olgu 10’a ait MRG görüntüsü………….………..33
Resim 18. Olgu 8’e ait MRG görüntüsü……….34
Resim 19. Olgu 8’e ait MRG görüntüsü……….………35
Resim 20. Olgu 8’e ait MRG görüntüsü………...……….………….36
Resim 21. Olgu 20’ye ait MRG görüntüsü………..……….…..…………37
Resim 22. Olgu 20’e ait MRG görüntüsü………..38
X Resim 24. Olgu 30’a ait MRG görüntüsü………..…….40
1 GİRİŞ VE AMAÇ
İntrakranial vasküler yapıların değerlendirilmesinde rutin olarak BTA, DSA ve MRA tetkikleri kullanılmaktadır. Kontrast alerjisi olan olgularda kontrastsız 3D TOF MR
anjiyografi kullanılır. Anjiyografi, luminal görüntüleme için altın standart olarak kalan dijital çıkarma anjiyografisi (DSA) ile faydalı, önemli ve yaygın bir görüntüleme yöntemidir. Bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA) stenozun değerlendirilmesinde tanısal doğruluğu yüksek noninvaziv bir yöntemdir. Manyetik rezonans anjiyografi (MRA) en az invazivliğe sahip iyi bir tarama aracıdır. Modaliteler vasküler patoloji hakkında dolaylı bilgi sağlar, çünkü stenoz gibi lümen değişikliği damar duvarlarındaki değişikliklerden kaynaklanır. Anjiyografi çoğunlukla intrakraniyal arter hastalığını luminal stenoz olarak temsil eder, bu da
intrakraniyal vasküler patolojiyi değerlendirmek için genellikle yeterli değildir. Güncel yöntemler ile damar lümeni değerlendirilebilmektedir. Bu tetkiklerin birbirine karşı avantajları ve dezavantajları mevcuttur. BTA ve DSA tetkikinde hasta radyasyona maruz kalmaktadır. Bu tetkiklerle genellikle damar lümeni değerlendirilmektedir. BTA tetkikinde damar duvarı değerlendirilebilmektedir; ancak bilgisayarlı tomografinin kontrast çözünürlüğü ve yumuşak doku çözünürlüğü düşük olduğundan yeterli bilgi vermez ve damar duvarındaki değişiklikleri net olarak göstermemektedir. Bu yöntemler, çoğunlukla damar duvarını ilgilendiren altta yatan patolojik süreçler hakkında bilgi sağlamaz. Anjiyografi çoğunlukla intrakraniyal arter hastalığını luminal stenoz olarak temsil eder, bu da intrakraniyal vasküler patolojiyi değerlendirmek için genellikle yeterli değildir. Modaliteler vasküler patoloji hakkında dolaylı bilgi sağlar, çünkü stenoz gibi lümen değişikliği damar duvarlarındaki değişikliklerden kaynaklanır. Damar duvarı kalınlaşması veya lümen darlığı olmayan hassas aterosklerotik plakların varlığı gibi damar duvarı değişiklikleri sıklıkla gözden kaçırılır; ancak iskemik inmenin etiyolojisinin anlaşılabilmesi için bu morfolojik değişiklikler önemli olabilir. Yüksek çözünürlüklü manyetik rezonans görüntüleme (HR-MRI) kullanılarak damar duvarı görüntüleme, damar duvarlarının stenozun şiddeti gibi sadece lüminal bilgilerin ötesinde doğrudan değerlendirilmesi için tanıtılmıştır. Damar duvarları için HR-MRG, ateroskleroz, diseksiyon, Moyamoya hastalığı ve vaskülit gibi intrakraniyal arter tutulumu gösteren hastalık için karakteristik radyolojik bulgular sunabilir.
Bu bölümde damar duvarları için anjiyografi ve HR-MRG'nin rolü ve radyolojik özellikleri tartışılmaktadır. HR-MRI, damar duvarlarını tasvir etmek için iyi bir çözünürlük, arteriyel yola dik bir görüntüleme düzlemi ve damar duvarlarını karakterize etmek için yeterli bir görüntü kontrastı gerektirir. Örneğin, karotis arter ile karşılaştırıldığında, intrakraniyal arterler genellikle kıvrımlıdır ve çeşitli yönlere sahiptir, bu da çok düzlemli rekonstrüksiyonu
2 bu arterlerin değerlendirilmesinde önemli bir bileşen haline getirir. Yüksek çözünürlüklü siyah kan manyetik rezonans (CMR), kafa içi damar duvarını (IVW) doğrudan
görselleştirebilir ve plak özelliklerini karakterize etme potansiyelini göstermiştir. Anizotropik dizilerde, makul edinim süreleri içinde çok yüksek bir düzlemsel uzaysal çözünürlük elde edilebilir, bu da FOV lezyona dik olarak yerleştirildiğinde VW lezyonlarının ve aterosklerotik plak karakterizasyonunun ayrıntılı değerlendirilmesini sağlar. Görüntüleme düzleminin arterin uzun eksenine dik olarak konumlandırılması damar duvarının doğru karakterizasyonu için gereklidir. Diğer görüntüleme düzlemleri ile 3D HR-MRI tercihiyle daha başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Siyah kan teknikleri ve kontrastlı görüntüleme dahil çoklu kontrastlı
görüntüleme, daha iyi görüntü kontrastına katkıda bulunur. Bu nedenle, hangi klinik sekansın (izotropik ve anizotropik voksellere karşı) kullanılması tek bir hasta bazında spesifik klinik soruya bağlı olabilir. Örneğin, bir radyolog, daha önce görüntüleme veya damar duvar lezyonu olmayan hastalarda izotropik sekansları intrakraniyal arterleri tarama yöntemi olarak düşünebilirken, bilinen bir lezyonu değerlendirmek için anizotropik bir sekans kullanılabilir. Damar duvar görüntülerini birden fazla düzlemde yorumlamanın avantajı şu anda çok fazla araştırma verisi tarafından desteklenmemektedir. Son çalışmaların sonuçları sadece enine görüntülerin kullanılmasının damar duvar görüntülerinin yorumlanması için yeterli olabileceğini düşündürmektedir. İntrakraniyal ateroskleroz iskemik inmenin önemli bir nedenidir. İntrakraniyal aterosklerozlu hastalar yüksek tekrarlayan inme oranlarına sahiptir ve giderek daha fazla dikkat intrakraniyal damar duvarlarını doğrudan değerlendirilmesine yönlendirilmektedir. Diseksiyon, Moyamoya hastalığı ve vaskülit ayırıcı tanıda bazen ateroskleroz ile karıştırılan intrakraniyal vasküler patolojilerin önemli nedenleridir. MR görüntüleme (MRG), üstün yumuşak doku kontrastı nedeniyle intrakraniyal damar duvarı patolojilerini güvenilir bir şekilde görüntülemek için en umut verici teknik gibi
görünmektedir. MRG'deki son ilerlemeler, intrakraniyal damar duvarı anormalliklerinin inme teşhisinde rolünü araştırmak için bir görüntüleme aracı sağlayan intrakraniyal damar duvarı içinde bu anormallikler hakkında bilgi edinmeyi mümkün kılmıştır. Bu çalışmada intrakranial damar duvarı MRG'nin mevcut durumu ve farklı kafa içi damar duvarı patolojilerini
tanımlama potansiyeli tartışılmıştır. Bu çalışmada ilk olarak intrakraniyal damar duvarını ve patolojisini görselleştirmek ve klasik kullanılan yöntemlere katkısını göstermek
amaçlanmıştır. Arteriyel yapılarda yeniden şekillenme nedeniyle şiddetli aterosklerozlu hastalarda lüminal daralmanın bulunmayabileceği bilinmektedir.
3 İnme, beynin kan akışındaki azalma veya tıkanma nedeniyle oluşur. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre, dünya çapında her yıl 15 milyon insan felç geçirmektedir. Bu olguların 5 milyonunda mortalite, 5 milyonunda da morbiditeye neden olmaktadır. Yüksek tansiyon, dünya çapında 12.7 milyondan fazla inmeye neden olur. İnme, Amerika Birleşik
Devletleri'nde Ölüm nedenleri sıralamasında 3. sıradadır. ABD'de her yıl 140.000'den fazla insan felç geçirerek ölmektedir. İntrakraniyal aterosklerotik stenoz, özellikle dünyadaki geçici iskemik atakların %10 ila %50'sini ve iskemik inmelerin%30-50'sini oluşturan Asya
popülasyonlarında ekstrakraniyal ateroskleroz ile karşılaştırılabilir derecede önemli bir iskemik inme nedenidir. Bu koşullar genel popülasyonda yüksek prevalansa sahiptir ve toplum sağlığına önemli bir yük getirmektedir.
Arteriyel remodelling nedeniyle şiddetli aterosklerozu olan hastalarda önemli lüminal daralma olmayabileceğinden, tek başına stenozun serebral olaylar için kötü bir belirleyici olduğunu gösteren son kanıtlar ışığında bu avantaj daha arzu edilir hale gelmiştir.
İnme küresel bir sağlık sorunudur ve vakaların çoğu iskemik inmedir. İskemik inmenin altta yatan ana nedeni aterosklerozdur. MRG damar duvarı görüntülemesi için en umut verici noninvaziv yöntemlerden biridir. Çoğu vW-MR görüntüleme çalışması semptomatik intrakraniyal plağın asemptomatik plaktan daha kalın olduğunu gösterirken, bazıları ise önemli bir ilişki olmadığını savunmaktadır. Postmortem bir MCA aterosklerozu çalışmasında, bir enfarktla ilişkili plakların %30'unda, enfarkt ile ilişkili olmayan plakların %15'ine kıyasla daha fazla plak içi hemoraji bulunmuştur.
Ek olarak, damar duvarının doğrudan görüntülenmesi, benzer lümen kusurları olan farklı vasküler patolojiler arasında ayrım yapma potansiyeli sunar, bu nedenle optimal tedavinin belirlenmesine yardımcı olur.
Gelişmiş ülkelerde, kan basıncını düşürme ve sigara kullanımını azaltma çabaları sayesinde inme insidansı azalmaktadır. Bununla birlikte, genel inme oranı nüfusun yaşlanması nedeniyle yüksek kalır. Bundan dolayı altta yatan nedenin erken dönemde bilinmesi ve
tedavisinin buna göre düzenlenmesi önemlidir. Artan kanıtlar ışığında ekstrakraniyal değil, intrakraniyal ateroskleroz dünya çapında iskemik inmenin önde gelen nedenidir. Ek olarak, intrakraniyal ateroskleroz artmış tekrarlayan inme riskine neden olmakta ve vasküler demansın önde gelen nedenleri arasında yer almaktadır. 2012 yılında, Amerikan Nöroradyoloji Derneği vW-MR görüntülemenin gelişimini ve klinik uygulamasını
desteklemek için multidisipliner bir çalışma grubu oluşturmuştur. Amerikan Nöroradyoloji Derneği Damar Duvarı Görüntüleme Çalışma Grubu, intrakraniyal vW-MR görüntüleme için
4 optimize edilmiş sekanslarının geliştirilmesini ve yayılmasını teşvik etmek için MR
görüntüleme sağlayıcıları ile birlikte çalışmaktadır.
Son yirmi yıl boyunca, plakların histopatolojik kompozisyonunun stenoz şiddetinden bağımsız olarak iskemik semptomlar için önemli bir risk faktörü olduğu bilgisinin birikmesi sonucu luminal stenoz ölçümü yerine aterosklerotik plak karakteristiklerinin değerlendirilmesi amaçlı görüntülemeye doğru bir kayma olmuştur.
Moyamoya hastalığı: Moyamoya hastalığı anormal vasküler ağlar ile birlikte terminal internal karotid arterde spontan ve progresif stenoz veya oklüzyon olarak tanımlanır.
Moyamoya hastalığı geleneksel olarak DSA'da terminal internal karotid arterlerde, proksimal ön serebral arterlerde veya orta serebral arterlerde bilateral steno-oklüzif
lezyonların patognomonik bulguları olarak tanımlanır. Muhtemel Moyamoya hastalığını düşündüren tek taraflı tutulum görülen hastaların % 40'ında zamanla bilateral internal karotid arterler tutulabilir. Anjiyografik özellikler belirsiz olabilir ve patognomonik bulgular sadece ara aşamada gözlemlenebilir. Moyamoya hastalığını aterosklerozdan ayırt etmek bazı durumlarda, özellikle hem Moyamoya hastalığı hem de intrakraniyal aterosklerozun yüksek prevalansına sahip doğu Asya popülasyonlarında ve belirsiz klinik ve radyolojik özellikleri olan hastalarda zordur. Hastalık sadece farklı bir stenoz derecesine ve Willis poligonunun ön kısmının büyük arterlerinin tıkanıklığına değil, aynı zamanda sigara dumanı olarak
adlandırılan tipik bir anjiyografik görüntü üreten kollateral vaskülaritenin gelişmesine yol açar.
İntrakranial karotis arterlerin distal kısımlarının, ön ve orta serebral arterlerin proksimal kısımlarının stenozu veya oklüde olması buna sekonder pial-dural perforan vasküler yapılarda genişleme ile birlikte yeni kolateralller izlenmiştir.
Moyamoya hastalığına sekonder olan olgularda tipik olarak anterior sirkülasyonda tutulum izlendi. Hastalık seyrinde ortaya çıkan değişiklikler esas olarak internal karotid arterlerin terminal kısımlarında ve/veya orta ve ön serebral arterlerin proksimal kısımlarında gözlendi.
Moyamoya hastalığı, küçük dış arter duvar çapı ile görülen tipik patolojidir, ancak konjenital agenezisi , kronik lokalize arterit ve diseksiyon ayırıcı tanıda düşünülmektedir.
Vaskülit: Küçük intrakraniyal damarların duvarının görüntülenmesi, mevcut vW-MR görüntülemenin uzamsal çözünürlüğü ve SNR sınırlarının ötesindedir. Bununla birlikte, CNS vasküliti genellikle duvar görüntülemeye uygun daha büyük intrakraniyal arterleri içerir.
5 Arteriyel Diseksiyon: İntrakraniyal arter diseksiyonu en sık servikal vertebral arter diseksiyonunun bir uzantısı olarak ortaya çıkar. Bununla birlikte, servikal internal karotid arter diseksiyonunun bir uzantısı olarak veya izole bir intrakraniyal anormallik olarak da ortaya çıkabilir.
İntrakraniyal arter diseksiyonunun VW-MR görüntüleme özellikleri arasında, gerçek lümeni sahte lümen ve eksantrik arteriyel duvar kalınlaşması ile kanın (intramural hematom) ayıran T2 ağırlıklı görüntülerde (intimal flep) eğrisel bir hiperintensite bulunur.
İntramural hematom sıklıkla T1 ağırlıklı görüntülerde hiperintens görünümdedir; ancak intrakraniyal kanamadan farklı olarak, intramural kanın sinyal özellikleri zamanla gelişir.
Manyetik Rezonans Anjiyografi (MRA): Manyetik rezonans anjiyografi (MRA) 1980'lerde geliştirildiğinden, intrakraniyal arter hastalığını değerlendirmek için bir
görüntüleme yöntemi olarak yaygın bir şekilde benimsenmiştir. İntrakraniyal kan akışını değerlendirmek için hem Time of flight ( TOF) MRA hem de kontrastlı MRA (CE-MRA) kullanılır. TOF-MRA, anjiyografik görüntüler oluşturmak için eksojen kontrast madde olmadan akışla ilgili geliştirme fenomeni ve arka plan dokusunun doygunluğunu kullanır. TOF-MRA, stenooklüzif lezyonları abartabilecek akışla ilişkili artefakt ve görüntüleme bozulmasına karşı savunmasızdır. CE-MRA genellikle intrakraniyalden boyun damarlarına kadar olan alanı kapsar ve bu nedenle intrakraniyal damarların uzamsal çözünürlüğünün zayıf olmasına yol açar. CE-MRA TOF-MRA ile karşılaştırıldığında , stenozun uzunluğunun ve derecesinin değerlendirilmesinde daha iyi sonuçlar vermektedir. Küçük damarları daha iyi görselleştiren modern TOF-MRA genellikle doyma etkisinin azaltılması için multiple
overlapping thin slab acquisition (MOTSA) ve eğimli optimize edilmiş non-saturation uyarma (TONE) tekniği kullanılarak bir 3D sekansı olarak elde edilir.
MRA, intrakraniyal arter değerlendirmesinde ilk ve/veya tarama görüntüleme yöntemi olarak yaygın olarak kullanılmaktadır.
İntrakraniyal arterlerin küçük çapı göz önüne alındığında (anterior serebral arter, 0.2-0.3 mm; orta serebral arter, 0.3-0.5 mm; vertebral arter, 0.3-0.4 mm), damar duvarını görmek için yüksek çözünürlüklü görüntüleme gerekir. Son zamanlarda intrakranial arterler 7 Tesla cihaz ile daha yüksek çözünürlük sağlanmıştır, ancak kullanımı yaygın değildir.
6 HR-MRI, damar duvarlarını tasvir etmek için iyi bir çözünürlük, arteriyel yola dik bir görüntüleme düzlemi ve damar duvarlarını karakterize etmek için yeterli bir görüntü kontrastı gerektirir.
İntrakraniyal vW-MR görüntüleme için temel teknik gereksinimler şunlardır: Yüksek uzaysal çözünürlük, çok düzlemli 3 boyutlu çekim, luminal kan ve BOS'ta sinyalin
baskılanması. Bu nedenle ideal bir görüntüleme protokolü, ana karotis arter bifurkasyonu, karotid sifon, orta serebral arterin ilk segmenti (M1), vertebral arterin ilk ve dördüncü
segmentleri (V1, V4) dahil olmak üzere sık etkilenen tüm yerleri kapsamalıdır. BOS sinyalini bastırmayla ilgili bir sorun, duvarda sinyal / gürültü (SNR) oranının düşmesine neden olur. Ek olarak, yüksek çözünürlüklü görüntüleme ihtiyacına ek olarak çoklu baskılama dizilerinin kombinasyonu, kabul edilemeyecek kadar uzun tarama süreleriyle sonuçlanarak hareket artefaktları riskini artırabilir.
7 3. GEREÇ VE YÖNTEM
Hasta seçimi; 12.03.2018 - 12.11.2019 tarihleri arasında klinik, BTA veya MRA değerlendirmede intrakaranial vasküler yapılarda anlamlı darlık mevcut olan ve Damar Duvarı Manyetik Rezonans Görüntüleme uygulanan hastalar Sectra pacs sistemi üzerinden taranmıştır. Bilinen kardiyovasküler hastalığı olmayan 33 gönüllü (20 erkek; ort. Yaş, 65 yıl; dağılım, 30-90 yıl) çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmada yaş kriteri dikkate alınmamıştır. İntrakranial vasküler yapılarda anlamlı darlık mevcut olan olgular dahil edilmiştir.
Görüntüler 20 yıldan fazla BTA ve MRG raporlama tecrübesine sahip 2 radyolog tarafından raporlandı. Raporlama öncesi olguların demografik özellikleri ve klinik öyküleri hakkında radyolog bilgilendirildi. BTA, MR anjiyografi veya DSA’da %30 üzeri darlık gösterildikten sonra Damar Duvarı Manyetik Rezonans Görüntüleme” (vW-MR görüntüleme) elde olundu. Radyolojik özellikler intrakraniyal arter hastalığını ayırt etmek için yararlıdır.
Plak içi hemoraji değerlendirilirken kan ve kan ürünleriyle uyumlu anormal plak içi T1 sinyali, bitişik kasın T1 sinyalinin %150'sine eşit veya daha yüksek olarak tanımlanmıştır. Anlamlı plak kontrastlanması değerlendirilirken postkontrast T1 sinyali, prekontrast T1 sinyalinin 2 katında daha fazla sinyal artışı olarak tanımlanmıştır.
Çalışmamızın etik kurul onayı alınmıştır. İşlem öncesi tüm hastalardan aydınlatılmış yazılı onam formu alınmıştır.
Hastaların yaş dağılımı kaydedilmiştir. Hastaların ortalama yaşı 59.89 standart sapma değeri 13.07 olarak hesaplandı. En genç hasta 28, en yaşlı hasta ise 80 yaşındaydı.
8 Grafik 1. Hastaların yaş dağılım grafiği
Olguların değerlendirilmesinde görüntülemede Bilgisayarlı tomografi anjiografi (BTA), Manyetik rezonans görüntüleme anjiografi (MRA) ve Dijital subtraksiyon anjiografisi (DSA) tetkikleri kullanılmış ve intrakranial arteriyel yapılarda %30
üzeri stenoz mevcut olan olgular çalışmaya dahil edilmiştir. %30-50 arası hafif; %50-70 arası orta dereceli; %70 ve üzeri ise yüksek dereceli darlık kategorisinde değerlendirilmiştir.
Çalışmadan dışlama kriterleri; Kardiyoembolik SVO öyküsü, MR kontrastına karşı alerji öyküsü, akut böbrek yetmezliği olan olgular çalışmaya dahil edilmemiştir.
Görüntüleme tekniği ve protokolü; 1.5 TESLA MR ünitesi kullanılmıştır (Siemens Magnetom Amira, Erlangen, Almanya). Tüm hastalardan işlem öncesinde aydınlatılmış yazılı onam formu alınmış ve prosedür hakkında bilgi verilmiştir. 1.5 TESLA MR ünitesine alınan hastalar oturtulmuş ve antekubital fossadan 20 gauge damar yolu açılmıştır. Tüm hastalarda tetkik 60 dakika içerisinde başarıyla sonlandırılmıştır. İşlem sonlandıktan sonra 45 dakika boyunca IV damar yolu çıkarılmadan hastalar gözlem altında tutulmuş ve herhangi bir sorun olmaması üzerine damar yolları çıkarılmıştır. İşlem esnasında herhangi bir kontrast
9 Resim 1. Çalışmamızda kullanılan 1.5 TESLA MR uyumlu (Medrad, Spectris
10 Resim 2. Raporlama iş istasyonu
Kontrastlı MRG tetkiki supin pozisyonda, 1.5 Tesla (Magnetom Amira , SIEMENS) cihazda kafa koili ile gerçekleştirildi. IV yoldan kontrast madde olarak 0,1 mmol/kg Gadovist (gadobutrol, Bayer) veya 0,2 mmol/kg Dotarem (gadoterik asit, Guerbet) kullanıldı. Kontrast madde 3 ml/sn hız ile verildi ve kontrast madde verildikten sonra 6. dakikada postkontrast görüntüleme yapıldı. Kontrast madde verildikten sonra T2A ve DWI seriler elde edildi. Diffüzyon ağırlıklı seriler non-ecoplanar görüntüleme ile elde olundu. Kontrast enjeksiyonu bittikten sonra 30 ml salin infüzyonu yapıldı.
Alınan sekanslar; Localizer, 3D TOF MRA, Susceptibility weighted imaging (SWI), T1A SPACE 3 boyutlu, pre-postkontrast 3D T1 SPACE ğ, T2A fat sat ,1.5 tesla MR cihazıyla yapılan çekimlerde DWI (b0 ve b1000) ve ADC haritalamaları eklendi.
11 Resim 3. 1.5 Tesla MRG cihazı (MAGNETOM Amira SIEMENS)
Bazı hastalarda uzun süre supin pozisyonda durmaktan dolayı sırt bölgesinde ağrı, bazılarında ise uzun süre işlem sonrası baş dönmesi şikayetleri gözlemlendi.
12 BULGULAR
Toplam 33 hastaya ait 33 stenotik damar segmenti saptandı.
Çalışmamıza dahil edilen 33 olgudan 29’unda ateroskleroz, 4 olguda moyamoya hastalığına bağlı intrakranial vaskler yapılarda stenoz bulguları izlendi.
Ateroskleroza bağlı darlık mevcut olan olguların 5’inde diffüzyon MR’da akut iskemi izlenmiştir.
Ateroskleroza bağlı darlığı olan olguların kolestrol, trigliserid, HDL, MPV(mean platelet volüme), HbA1c değerlerine bakılmıştır. Bu olguların aspirin kullanımı
sorgulandı.Retrospektif olarak incelenen vW-MR görüntülerinde plağın şekli, tutulan segment, tutulan segmentin uzunluğu, plağın kontrastlanması, plakiçi hemoraji varlığı değerlendirilmiştir. Bu olguların BTA tetkiki mevcut ise plakta kalsifikasyon varlığı değerlendirilmiştir.
Tablo 2. Biyokimya değerleri ve vW-MR görüntüleme bulguları
Çalışmamızda moyamoya hastalığına sekonder intrakranial vasküler yapılarda darlığı mevcut olan olgularda prestenotik arter segmentinde damar duvarında diffüz konsantrik homojen kontrastlanma izlenmiştir.
Ateroskleroza bağlı darlık mevcut olan olgularda aterom plağında heterojen kontrastlanma artışı izlenmiştir. Ateroskleroza bağlı darlık mevcut olan 29 olgunun 13’ünde multisegmental tutulum göstermektedir. Ateroskleroza bağlı darlığı mevcut olan stenozu mevcut olan 29 olgunun 18’inde anstabil plak açısından anlamlı kontrastlanma artışı
izlenmiştir. Multisegmental tutulum gösteren vasküler yapılarda her olguda en yüksek darlık derecesine sahip segment değerlendirilmiş olup en dar yerinde darlık derecesi ölçülmüştür. Ateroskleroza bağlı darlık mevcut olan olguların 9’unda plakiçi hemoraji izlenmiştir. 27
13 olgunun BTA tetkiki mevcut olup bu olguların 8’inde aterom plağında kalsifikasyon
mevcuttur.
Darlıkların sınıflandırılmasında üç derece kullanıldı: • I: Hafif dereceli darlık ( % 1 -29 )
• II: Orta dereceli darlık ( % 50-69) • III İleri dereceli darlık(70-99)
Olguların 18’inde yüksek derecekli darlık, 8’inde orta dereceli ve 7’sinde hafif dereceli darlık izlenmiştir.
14 Grafik 2. Darlık derecesi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Baziler arter Vertebral Vertebral ve baziler Sol Vertebral arter Sağ İnternal karotis arter Sağ vertebral arter Sağ orta serebral arter Sol internal karotid arter Baziler arter
Baziler arter Sol vertebral arter Sol vertebral arter Sağ orta serebral arter Sağ orta serebral arter Baziler arter
Bilateral internal karotid arter Baziler arter
15 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Orta serebral arter Sağ orta serebral arter Sol vertebral arter Baziler arter Sol vertebral arter Sol orta serebral arter Sol orta serebral arter Sol internal serebral arter Sağ vertebral arter Sol internal karotid arter Baziler arter
Sol internal karotid arter
Sol internal karotid arter (Moyamoya) Sağ internal karotid arter (Moyamoya) Bilateral internal karotid arter (Moyamoya) Bilateral internal karotid arter (Moyamoya)
Tablo 4. 29 adet anlamlı darlık oluşturan aterom plağı ve 4 adet moyamoya hastalığının tuttuğu intrakranial arter segmentleri.
Ateroskleroza sekonder darlık izlenen olgularda aterom plakları eksantrik ve konsantrik olarak sınıflandırılmıştır. Eksantrik-konsantrik plak ile aterosklerotik segment uzunluğu arasında anlamlı ilişki bulunmuştur.
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
IBM SPSS Statistics 25.0 Programı kullanıldı. Nümerik değişkenlerin Normal dağılıma uygunluğu Shapiro Wilk (n<50) testi ile incelendi. Nümerik değişkenler ortalama ve standart sapma veya medyan (min-max) olarak verildi. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak verildi. Kategorik değişkenler için Ki-kare testi uygulandı. Nümerik değişken
bakımından iki grup karşılaştırması normal dağılıma uygunluk sağlandığında Bağımsız İki Örneklem T Testi sağlanmadığında Mann Whitney U testi ile yapıldı. Nümerik değişkenler için ikiden çok grup karşılaştırması normal dağılıma uygunluk sağlanmadığından Kruskal Wallis testi ile yapıldı.
16 Darlık derecesi ve plak içi hemoraji arasında anlamlı ilişki saptanmadı.
Yaş, kolesterol, trigliserid, HDL, HbA1C, BMİ, MPV ve plak kontrastlanması arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır.
Eksantrik, konsantrik plak ile aterosklerotik segment uzunluğu arasında anlamlı ilişki bulunmuştur.
17 Tablo 5
18 Tablo 6.
Eksantrik, konsantrik plak ile aterosklerotik segment uzunluğu arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. (Tablo 5-6 )
19 Tablo 7.
20 OLGU ÖRNEKLERİ
Resim 4. Olgu 4’e ait 3D TOF MRA; sol vertebral arter V4 segmentinde yüksek dereceli stenoz izlenmiştir. köşede prekontrast T1A serilerde izlenen aterom plağı (ok işareti) . Sağ alt resimde postkontrast T1A koronal aterom plağının kontrastlaması izlendi. Aksiyal T1A postkontrast serilerde eksantrik aterom plağı mevcuttur.
21
Resim 5. Olgu 11’e ait a. prekontrast T1A serilerde izlenen aterom plağı. b. vertebral arter V4 segmentinin T2A serilerde aterom plağının görünüm. c-d.aksial ve koronal
22
Resim 6. Olgu 9’a ait a. B1000 görüntülerde akut iskemi ile uyumlu hiperintens. b. ADC görüntüleri, c-d. baziler sol altta vertebral arterde kontrastlanma artışı gösteren aterom plakları
23 Resim 7. Olgu 17’e ait görüntülerde baziler arterde anlamlı darlık yüksek dereceli darlık ve vertebral arterlerde hafif dereceli darlık oluşturan aterom plakları izlenmiştir.
24 Resim 8. Olgu 17’ye ait görüntülerde baziler arterde prekontrast T1A SPACE görüntülerde aterom plağı
25 Resim 9. Olgu 17’ye ait görüntülerde baziler arterde kontrastlanma artışı gösteren aterom plağı mevcuttur.
26 Resim 10. Olgu 14’e ait görüntülerde MCA proksimalinde hafif-orta dereceli stenoz
27 Resim 11. Olgu 13’e ait sağ MCA proksimalinde T1A SPACE prekontrast serilerde aterom plağı
28 Resim 12. Olgu 13’e ait sağ MCA proksimalinde T1A SPACE postkontrast
29 Resim 13. Olgu 13’e ait T1A prekontrast serilerde kontrastlanma artışı gösteren subakut iskemi
30 Resim 14. Olgu 13’e BTA’da sağ MCA proksimalinde hafif dereceli darlık
31 Resim 15. Olgu 15'e ait T2A serilerde normal baziler arter duvarının görüntüsü
32 Resim 16. Olgu10’a ait T1A SPACE prekontrast görüntülerde baziler arter duvarı
33 Resim 17. Olgu 10’a ait T1A SPACE postkontrast görüntülerde baziler arter orta kesimde damar duvarı ve proksimalde kontrastlanan aterom plağı izlenmiştir.
34 Resim 18. Olgu 8’e ait prekontrast T1A SPACE görüntülerde sol distal İCA
35 Resim 19. Olgu 8’e ait sol distal İCA segmentinde MCA M1 segmenti proksimaline uzanan belirgin kontrastlanma artışı gösteren aterom plağı
36 Resim 20. Olgu 8’e ait distal İCA, MCA bileşkesinde yüksek dereceli darlık
37 Resim 21. Olgu 20’e ait sağ vertebral arter V4 segmenti distalinde plak içi hemoraji mevcuttur.
38 Resim 22. Olgu 20’ye ait sağ vertebral arter V4 segmenti distalinde lümende yüksek dereceli darlık oluşturan belirgin kontrastlanma artışı gösteren aterosklerotik plak mevcuttur.
39 Resim 23. Olgu 30’a ait Moyamoya hastalığına sekonder internal karotid arter petroz segmentlerde T1A postkontrast görüntülerde uzun segment diffüz kontrastlanma artışı
40 Resim 24. Olgu 30’a ait MRA MIP görüntülerde bilateral supraklinoid İCA
segmentleri izlenmedi.
TARTIŞMA
Yüksek çözünürlüklü siyah kan manyetik rezonans (HR-MRI), kafa içi damar duvarını doğrudan görselleştirebilir ve plak özelliklerini karakterize etme potansiyelini göstermektedir.
Çalışmamıza dahil edilen 33 olgudan 29’unda ateroskleroz, 4 olguda Moyamoya hastalığına bağlı intrakranial vaskler yapılarda stenoz bulguları izlendi.
Ateroskleroza bağlı darlık mevcut olan olguların 5’inde diffüzyon MR’da akut iskemi izlenmiştir.
Medical University of South Carolina’dan Dr. Tanya N. Turan ve arkadaşları ekstrakraniyal karotis hastalığı olan hastalarda yapılan çalışmalar, yüksek çözünürlüklü manyetik rezonansın, BTA ve geleneksel radyografik yöntemlere göre klinik olayların daha
41 iyi bir öngörücüsü olabilen intraplak kanamayı güvenilir bir şekilde tanımlayabildiğini
göstermiştir. Yüksek çözünürlüklü 3 Tesla MR ile kandan gelen sinyali sıfırlamak için inversion recovery T1 ağırlıklı taramalar kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Kanama veya kan ürünleriyle uyumlu anormal intraplak T1 sinyali, bitişik kasın T1 sinyalinin %150'sine eşit veya daha yüksek olarak tanımlanmıştır. Semptomatik orta serebral arterlerde gösterilen intraplak kanamanın görüntüleme özellikleri ile tutarlı olarak iki merkezi dilimde kas sinyalinin %150'sinden daha yüksek intraplak sinyal göstermiştir (25). Bizim çalışmamızda da benzer bulgular mevcuttur.
Doktor Na Zhang ve arkadaşları Üç boyutlu (3D) intrakranial damar duvarının potansiyel olarak önemli uygulamalarından biri olarak 34 sağlıklı olgu ve bilinen kafa içi aterosklerotik hastalığı olan 10 hastaya tekrar bütün beyin HR-vW MRI taramaları yapmıştır. Yapılan bu çalışmaya göre tüm beyin 3D HR-vW MRI, kafa içi damar boyutlarının ölçülmesi için güvenilir bir görüntüleme yöntemi olduğu ve potansiyel olarak plak ilerlemesi ve
gerilemesini izlemek için yararlı olabileceği bildirilmiştir (31)
Doktor Chengcheng Zhu ve arkadaşlarının 2016 yılında yapmış oldukları çalışmaya göre intrakraniyal damar duvarının yüksek çözünürlüklü MRG ile intrakraniyal vasküler hastalığın değerlendirilmesinde önemli bilgiler sağlar. Bu çalışma, hem 3 hem de 7 Tesla ile intrakraniyal damar duvarı görüntülemesi için flip angle açısını ve yüksek çözünürlüklü 3D MRG özelleştirilmiş tekniklerini kullanarak rafine etmeyi ve karşılaştırmalı yeteneklerini keşfetmeyi amaçlamıştır. İntrakraniyal arter hastalığı olan 11 hasta (dört aterosklerotik plak, altı anevrizma ve bir geri dönüşümlü serebral vazokonstriksiyon sendromu), Gd kontrast enjeksiyonundan önce ve sonra 3D T1 ağırlıklı fastspin-eko sekansı (SPACE) ile 3 ve 7 T'de görüntülenmiştir. Wall to lumen contrast ratio (CRwall-lumen) , enhancement ratio (ER) ve damar duvarının keskinliği ölçülmüştür. Hem 3 hem de 7 T, yüksek çözünürlük (nominal 0,5 mm izotropik) ve tüm beyin kapsama alanı ile iyi görüntü kalitesi elde edilmiştir.3D T1 ağırlıklı SPACE, hem 3T hem de 7 T'de kafa içi damar duvarı değerlendirmesi için
kullanılabilir olduğu bildirilmiştir. 7 T’nın, önemli ölçüde daha iyi görüntü kalitesi sağladığı ve tanısal güveni arttırdığı gösterilmiştir. Ayrıca, intrakraniyal plak içi kanama hiperintens olarak görülmüştür ve yüksek sinyal yoğunluğu T1 ağırlıklı görüntülemede genellikle bitişik kasların >1.5 katı sinyal yoğunluğu olarak tanımlanır. Bununla birlikte, intrakranyal plak içi kanama önemli bileşenlerden biridir ve plak zayıflığını belirler. (14) Çalışmamız 1.5 Tesla ile yapılmasına rağmen 3D görüntüleme ile baziler arter, vertebral arter internal karotid arter intrakranial segmentleri ve MCA proksimal ve distal segmentlerinde 0.7mm izotropik ve tüm beyin kapsama alanı ile iyi görüntü kalitesi elde olunmuştur. T1 ağırlıklı görüntülemede plak
42 içi kanama ile tutarlı görüntüleme özellikleri ve kontrastlı T1-intrakraniyal aterosklerozun karakterizasyonu bizim çalışmamızda da yapılabilmiştir ve çalışmamızda da benzer bulgular izlenmiştir.
Chengcheng Zhu ve arkadaşları son zamanlarda, 3D SPACE (veya eşdeğer diziler: Philips için VISTA, CUBE on GE) yüksek tarama verimliliği, yüksek çözünürlüğü ve black blood imaging ile intrakraniyal damar duvarı görüntülemede başarılı bulunmuştur. Daha önceki çalışmaların çoğu geleneksel 2D black blood FSE teknikleri (dilim kalınlığı ~ 2 mm), kapsama alanı ve kısmi hacim ile sınırlıdır. Parsiyel volüme bağlı sekonder artefakt
izlenmiştir.. İzotropik çözünürlük nedeniyle bu teknikler kafa içi damar duvarı görüntülemesi için umut vericidir. Tortiyoz damarın herhangi bir eğiklikte çok düzlemli rekonstrüksiyonuna (MPR) izin verir ve tüm intrakranial büyük kafa içi damarların görüntülenmesini sağlar. Bu çalışmada 3 ve 7 TESLA MR kullanılmıştır. Bu çalışmada çözünürlüğü 0,4 mm izotropik, nispeten yüksek SNR'yi tutmayı tercih etmişlerdir. (14)
Bizim çalışmamızda 3D SPACE sekansı kullanıldı ve çalışmamızda da büyük
vasküler yapılar (MCA M1, İCA intrakranial segmentleri, vertebral arter V4 segmenti, baziler arter) %100 vizualize edilmiştir.
R.H. Swartz ve arkadaşları 3 TESLA’daki T2 ve kontrast öncesi ve kontrast sonrası T1 inversion recovery görüntüleri intrakraniyal aterosklerotik geliştirme modellerini
farklılaştırabilir damar duvar kalınlaşması (eksantrik), inflamasyon (konsantrik) ve diğer duvar patolojileriden ayırt edilebilir. (28)
Bizim çalışmamızda Moyamoya hastalağına bağlı intrakranial vasküler yapılarda darlığı olan olgularda benzer şekilde konsantrik ve ateroskleroza bağlı darlığı olan olgularda eksantrik duvar kalınlık artışı izlenmiştir.
Çalışmamızın sınırlılıkları literatürde SVO geçiren tüm olgular çalışmaya dahil edilmiştir. Anstabil olarak kabul edilen ve SVO nedeni olarak gösterilen plaklar %60 hastada anlamlı darlık oluşturmamıştır. Bizim çalışmada MRA, BTA veya DSA ile tetkik edilmiş ve anlamlı darlık mevcut olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir.
Çalışma 1.5 TESLA MR ile yapılmıştır. Literatürde ise daha çok 3 veya 7 TESLA MR ile yapılmış çalışmalar mevcuttur.
43 High-resolution magnetic resonance imaging (HR-MRI) ülkemizde sık
kullanılmamakla birlikte dünyada başta ABD’de olmak üzere rutin kullanıma girmiştir. Tetkikin yaklaşık olarak 45-60 dakika sürmesi nedeniyle stabil hastalarda tercih edilmektedir. Sosyal güvenlik kurumunda sağlık uygulama tebliğinden karşılığı yoktur. Tetkik MRA ve krontrastlı kranial MR tetkikki olarak kodlanmaktadır.
DSA, MRA veya BTA ile intrakranial vasküler yapılarda stenozu mevcut olan olgularda etiyolojinin belirlenebilmesi açısından ve aterosklerotik plak mevcut ise stabil, unstabil plak ayrımının yapılabilmesinde problem çözücü yöntem olarak HR-MRI ile değerlendirme yapılabilir.
HR-MRI tetkik süresinin uzun olması, hastanın tetkik boyunca hareket kalamaması nedeniyle her hastaya uygulanmamıştır.
HR-MRI damar duvarının direkt görüntülenmesi, anstabil plak açısından anlamlı olan duvarda kontrastlanma artışı ve plak içi kanamayı göstermesi açısından uygun tetkiktir.(14,17)
KAYNAKLAR
1. Jung SC, Kang DW, Turan TN. Vessel and Vessel Wall Imaging. Front Neurol Neurosci. 2016;40:109-123.
2. Mandell DM, Mossa-Basha M, Qiao Y, Hess CP, Hui F, Matouk C, et al. Vessel Wall Imaging Study Group of the American Society of Neuroradiology. Intracranial Vessel Wall MRI: Principles and Expert Consensus Recommendations of the American Society of Neuroradiology. AJNR Am J Neuroradiol. 2017 Feb;38(2):218-229.
3. Chung JW, Cha J, Lee MJ, Yu IW, Park MS, Seo WK, et al. Intensive Statin Treatment in Acute Ischaemic Stroke Patients with Intracranial Atherosclerosis: a High-Resolution Magnetic Resonance Imaging study (STAMINA-MRI Study). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Feb;91(2):204-211.
4. Tan HW, Chen X, Maingard J, Barras CD, Logan C, et al. Intracranial Vessel Wall Imaging with Magnetic Resonance Imaging: Current Techniques and Applications. World Neurosurg. 2018 Apr;112:186-198.
5. Mossa-Basha M, de Havenon A, Becker KJ, Hallam DK, Levitt MR, et al. Added Value of Vessel Wall Magnetic Resonance Imaging in the Differentiation of Moyamoya Vasculopathies in a Non-Asian Cohort. Stroke. 2016 Jul;47(7):1782-8.
44 6. Zhu C, Haraldsson H, Tian B, Meisel K, Ko N, et al. High resolution imaging of the intracranial vessel wall at 3 and 7 T using 3D fast spin echo MRI. MAGMA. 2016 Jun;29(3):559-70.
7. Alexander MD, Yuan C, Rutman A, Tirschwell DL, Palagallo G, et al. High-resolution intracranial vessel wall imaging: imaging beyond the lumen. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jun;87(6):589-97.
8. Hartman JB, Watase H, Sun J, Hippe DS, Kim L, et al. Intracranial aneurysms at higher clinical risk for rupture demonstrate increased wall enhancement and thinning on multicontrast 3D vessel wall MRI. Br J Radiol. 2019 Apr;92(1096):20180950.
9. van der Kolk AG, Zwanenburg JJ, Brundel M, Biessels GJ, Visser F, et al. Distribution and natural course of intracranial vessel wall lesions in patients with ischemic stroke or TIA at 7.0 Tesla MRI. Eur Radiol. 2015 Jun;25(6):1692-700.
10. Bhogal P, Uff C, Makalanda HL. Vessel wall MRI and intracranial aneurysms. J Neurointerv Surg. 2016 Nov;8(11):1160-1162.
11. Shah SGS. A Commentary on "Ensuring safe surgical care across resource settings via surgical outcomes data & quality improvement initiatives" (Int J Surg 2019 Aug 5.
12. Dai W, Li D, Cai Y, Qiu E, Xu J, et al. Association between homocysteine and multivascular atherosclerosis in stroke-related vascular beds determined by three-dimensional magnetic resonance vessel wall imaging. J Clin Neurosci. 2019 Dec;70:72-78.
13. Shah SGS. A Commentary on "Ensuring safe surgical care across resource settings via surgical outcomes data & quality improvement initiatives" (Int J Surg 2019 Aug 5.
14. Zhu C, Tian B, Chen L, Eisenmenger L, Raithel E, et al. Accelerated whole brain intracranial vessel wall imaging using black blood fast spin echo with compressed sensing (CS-SPACE). MAGMA. 2018 Jun;31(3):457-467.
15. Mossa-Basha M, Huynh TJ, Hippe DS, Fata P, Morton RP, et al. Vessel Wall MRI characteristics of endovascularly treated aneurysms: association with angiographic vasospasm. J Neurosurg. 2018 Sep 21;131(3):859-867.
45 16. Obusez EC, Jones SE, Hui F. Vessel wall MRI for suspected isolated basilar artery dissection. J Clin Neurosci. 2016 May;27:177-9.
17. Harteveld AA, van der Kolk AG, van der Worp HB, Dieleman N, Zwanenburg JJM, Et al. Detecting Intracranial Vessel Wall Lesions With 7T-Magnetic Resonance
Imaging: Patients With Posterior Circulation Ischemia Versus Healthy Controls. Stroke. 2017 Sep;48(9):2601-2604.1
18. Küker W, Gaertner S, Nagele T, Dopfer C, Schoning M, et al. Vessel wall contrast enhancement: a diagnostic sign of cerebral vasculitis. Cerebrovasc Dis.
2008;26(1):23-9.
19. Ryu CW, Kwak HS, Jahng GH, Lee HN. High-resolution MRI of intracranial atherosclerotic disease. Neurointervention. 2014 Feb;9(1):9-20.
20. Yang Q, Deng Z, Bi X, Song SS, Schlick KH, Gonzalez NR, et al. Whole-brain vessel wall MRI: A parameter tune-up solution to improve the scan efficiency of three-dimensional variable flip-angle turbo spin-echo. J Magn Reson Imaging. 2017 Sep;46(3):751-757.
21. Gao E, Zhang C, Wang J. Effects of Budesonide Combined with Noninvasive Ventilation on PCT, sTREM-1, Chest Lung Compliance, Humoral Immune Function and Quality of Life in Patients with AECOPD Complicated with Type II Respiratory Failure. Open Med (Wars). 2019 Mar 2;14:271-278.
22. Xu WH, Li ML, Niu JW, Feng F, Jin ZY, et al. Intracranial artery atherosclerosis and lumen dilation in cerebral small-vessel diseases: a high-resolution MRI Study. CNS Neurosci Ther. 2014 Apr;20(4):364-7.
22. Wang J, Helle M, Zhou Z, Börnert P, Hatsukami TS, Yuan C. Joint blood and cerebrospinal fluid suppression for intracranial vessel wall MRI. Magn Reson Med. 2016 Feb;75(2):831-8.
23. Edjlali M, Gentric JC, Régent-Rodriguez C, Trystram D, Hassen WB, et al. Does aneurysmal wall enhancement on vessel wall MRI help to distinguish stable from unstable intracranial aneurysms? Stroke. 2014 Dec;45(12):3704-6.
46 24. de Havenon A, Yuan C, Tirschwell D, Hatsukami T, Anzai Y, et al. Nonstenotic Culprit Plaque: The Utility of High-Resolution Vessel Wall MRI of Intracranial Vessels after Ischemic Stroke. Case Rep Radiol. 2015;2015:356582.
25. Li Y, Turan TN, Chaudry I, Spiotta AM, Turk AS, et al. High-Resolution
Magnetic Resonance Imaging Evidence for Intracranial Vessel Wall Inflammation Following Endovascular Thrombectomy. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017 May;26(5):e96-e98.
26. Obusez EC, Hui F, Hajj-Ali RA, Cerejo R, Calabrese LH, et al. High-resolution MRI vessel wall imaging: spatial and temporal patterns of reversible cerebral vasoconstriction syndrome and central nervous system vasculitis. AJNR Am J Neuroradiol. 2014
Aug;35(8):1527-32.
27. Fan Z, Zhang Z, Chung YC, Weale P, Zuehlsdorff S, et al. Carotid arterial wall MRI at 3T using 3D variable-flip-angle turbo spin-echo (TSE) with flow-sensitive dephasing (FSD). J Magn Reson Imaging. 2010 Mar;31(3):645-54.
28. Swartz RH, Bhuta SS, Farb RI, Agid R, Willinsky RA, et al. Intracranial arterial Wall imaging using high-resolution 3-tesla contrast-enhanced MRI. Neurology. 2009 Feb 17;72(7):627-34.
29. Xu WH, Li ML, Niu JW, Feng F, Jin ZY, et al. Intracranial artery atherosclerosis and lumen dilation in cerebral small-vessel diseases: a high-resolution MRI Study. CNS Neurosci Ther. 2014 Apr;20(4):364-7.
30. Turan TN, Bonilha L, Morgan PS, Adams RJ, Chimowitz MI. Intraplaque hemorrhage in symptomatic intracranial atherosclerotic disease. J Neuroimaging. 2011 Apr;21(2):e159-61.
31. Zhang N, Zhang F, Deng Z, Yang Q, Diniz MA, Song SS, Schlick KH, Marcel Maya M, Gonzalez N, Li D, Zheng H, Liu X, Fan Z. 3D whole-brain vessel Wall
cardiovascular magnetic resonance imaging: a study on the reliability in the quantification of intracranial vessel dimensions. J Cardiovasc Magn Reson. 2018 Jun 14;20(1):39.
8. EKLER
AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ
BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR FORMU LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ !!!
Bu çalışmaya katılmak üzere davet edilmiş bulunmaktasınız. Bu çalışmada yer almayı kabul etmeden önce çalışmanın ne amaçla yapılmak istendiğini anlamanız ve kararınızı bu bilgilendirme sonrası özgürce vermeniz gerekmektedir. Size özel hazırlanmış bu bilgilendirmeyi lütfen dikkatlice okuyunuz, sorularınıza açık yanıtlar isteyiniz.
Bu çalışmanın adı ne? “Akut veya kronik serebral iskemi saptanan olgularda, intrakranial arteriyel yapıların Manyetik Rezonans Görüntüleme kullanılarak damar duvarının retrospektif incelenmesi. “
Yeni veya eski inme geçirmiş ve görüntüleme yöntemiyle gösterilmiş intrakranial atar damarlarda %30 ve üzeri darlık mevcut olan hastaları Manyetik Rezonans
Görüntüleme (MRG) ile damar duvarının değerlendirilmesi.
Şikayeti olan ve şikayeti olmayan hastalarda mevcut olan stenozun nedeninin aydınlatılması ve damar duvarında yağlı kalınlaşmanın stabil ve anstabil olarak ayrılması; tedavinin bunun sonucuna göre düzenlenmesi amaçlanmıştır.
Size nasıl bir uygulama yapılacak?
Yeni veya önceden inme geçiren hastaların hastane “hastane bilgi ” sisteminde mevcut olan damar duvarına yönelik MR tetkiklerinin geriye dönük olarak olarak değerlendirilecektir.
Farklı tedaviler için araştırma gruplarına rastgele atanma olasılığı nedir? Yoktur.
Ne kadar zamanınızı alacak?
Bu araştırmada yer almanız için öngörülen belirli bir süre bulunmamaktadır. Katılım bir defaya mahsustur.
Araştırmaya katılması beklenen tahmini gönüllü sayısı kaçtır? Toplam 30 hasta
Sizden alınacak biyolojik materyallere ne olacak ve analizler nerede yapılacak? (analizlerin yurtdışında yapılması durumunda biyolojik materyallerin nereye gönderileceğinin açıklanması)
Hastadan herhangi bir biyolojik materyal alınmayacaktır.
Sizin sorumluluklarınız nelerdir? Hastane “hastane bilgi ” sisteminde mevcut olan hastaların MR tetkiklerinin geriye dönük olarak tekrar değerlendirilmesi.
Çalışmaya katılmak size ne yarar sağlayacak?
Geçirmiş olduğunuz inmenin nedeni daha yüksek doğruluk oranları ile belirlenecek ve tedavinizin düzenlenmesi sağlanacaktır.
Araştırmaya katılımının sona erdirilmesini gerektirecek durumlar nelerdir? İnme nedeninin kafa içi damarlar dışındaki bir nedene bağlı olması.
Çalışmaya katılmak size herhangi bir zarar verebilir mi?
Çalışma geriye dönük inceleme olduğunda size herhangi bir işlem veya girişim uygulanmayacaktır.
Eğer katılmak istemezseniz ne olur?
Size uygulanabilecek olan alternatif yöntemler nelerdir?
Beyin Tomografik anjiografi, Manyetik Resonans görüntüleme anjiografisi ve DSA
Bu çalışmaya katıldığım için bana herhangi bir ücret ödenecek mi? Herhangi bir ücret ödenmeyecektir.
Bu çalışmaya katıldığım için ben herhangi bir ücret ödeyecek miyim?
Yapılacak her tür tetkik, fizik muayene ve diğer araştırma masrafları size veya güvencesi altında bulunduğunuz resmi ya da özel hiçbir kurum veya kuruluşa ödetilmeyecektir.
Bilgilerin gizliliği: Tüm kişisel ve tıbbi bilgileriniz gizli kalacak, sadece bilimsel amaçlarla kullanılacaktır. Araştırma sonuçlarının yayımlanması halinde dahi kimliğiniz gizli kalacaktır.
Bu çalışmanın sorumlusunun iletişim bilgileri 1- Adı, soyadı: Prof. Dr Mehmet Cem ÇALLI 2- Ulaşılabilir telefon numarası: 053228584440
3- Görev yeri:Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı
Çalışmaya Katılma Onayı:
Yukarıda yer alan ve araştırmaya başlanmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri gösteren okudum ve sözlü olarak dinledim. Aklıma gelen tüm soruları araştırıcıya sordum, yazılı ve sözlü olarak bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Çalışmaya katılmayı isteyip istemediğime karar vermem için bana yeterli zaman tanındı. Bu koşullar altında, bana ait tıbbi bilgilerin gözden geçirilmesi, transfer edilmesi ve işlenmesi konusunda araştırma yürütücüsüne yetki veriyor ve söz konusu araştırmaya ilişkin bana yapılan katılım davetini hiçbir zorlama ve baskı olmaksızın büyük bir gönüllülük içerisinde kabul ediyorum. Araştırmaya gönüllü olarak katıldığımı, istediğim zaman gerekçeli veya gerekçesiz olarak araştırmadan ayrılabileceğimi biliyorum. Bu formu imzalamakla yerel yasaların bana sağladığı hakları kaybetmeyeceğimi biliyorum.
verileceğini biliyorum. GÖNÜLLÜNÜN İMZASI ADI & SOYADI ADRESİ TELEFO NU TARİH
Velayet veya vesayet altında bulunanlar için veli veya vasinin İMZASI ADI & SOYADI ADRESİ TELEFO NU TARİH
Araştırma ekibinde yer alan ve araştırma hakkında bilgilendirmeyi
yapan yetkin bir araştırmacının İMZASI
ADI & SOYADI ADRESİ TELEFO NU TARİH
OLGU RAPOR FORMU
