Sigara Paketleri Üzerinde Yer Alan Saðlýk
Uyarýlarýnýn Sigara Kullanýcýlarý Üzerindeki
Etkileri Konusunda Bir Derleme
A Review on the Effects of Health Warnings Printed on Cigarette Packages
on Smokers
Meryem Kaynak Malatyalý1,Ayda Büyükþahin Sunal2
1Arþ.Gör., 2Doç.Dr., Ankara Üniversitesi, Dil ve Tarih Coðrafya Fakültesi, Psikoloji Bölümü, Ankara
SUMMARY
Printing warning messages on cigarette packages is one of the policies against smoking. Millions of people are exposed to these warning messages every day. Therefore, it is essential to improve the effectiveness of these messages and evaluate their effects on individuals. This study aims to discuss the studies investigating health warnings on cigarette packages. In this context, studies about the design of warning messages (e.g. Should we use combined warnings which contain picto-rials and texts together or should they contain only pic-torials or only texts?; Do we need to return to plain pac-kages?) on cigarette packages were reviewed. Then, studies related to the content of the messages were reviewed since the content of the messages (i.e. message framing) could also be effective on smoking just as the package design. Graphic warning labels on cigarette packages may generate defensive reactions. In this regard, these defensive reactions against graphic war-ning labels were addressed within the frameworks of psychological reactance theory (1), cognitive dissonance theory (2), terror management theory (3) and self-affir-mation theory (4). Finally, how these defensive reactions could be reduced (e.g. framing sentences as questions instead of affirmative sentences) was reviewed on the basis of related literature.
Key Words: Smoking, Cigarette Warning Labels,
Cigarette Package, Graphic Cigarette Health Warning Labels.
ÖZET
Sigara paketleri üzerine uyarý mesajlarýnýn yazýlmasý sigara ile mücadele kapsamýnda uygulanan politikalar-dan biridir. Her gün milyonlarca kiþi bu uyarý mesajlarýna maruz kalmaktadýr. Bu nedenle, sigara paketleri üzerinde yer alan uyarý mesajlarýnýn etkinliðinin arttýrýlmasý ve bireyler üzerindeki etkilerinin deðerlendirilmesi önemli hale gelmektedir. Bu çalýþmada sigara paketleri üzerinde-ki saðlýk uyarýlarý ile ilgili yapýlmýþ çalýþmalarýn ele alýn-masý amaçlanmýþtýr. Bu kapsamda ilk olarak sigara paket-leri üzerinde yer alan uyarý mesajlarýnýn tasarýmýna (hem resim hem metin içeren birleþik uyarýlar mý yoksa sadece resim ya da metin uyarýlarý mý kullanýlmalý?; düz paket uygulamasýna geçilmeli mi? gibi) iliþkin çalýþmalar göz-den geçirilmiþtir. Ardýndan, sigara uyarýlarýnýn tasarýmýnýn yaný sýra uyarýlarda verilen mesajlarýn içeriði de (örn., mesajlarýn çerçevesi) sigara kullanma davranýþý üzerinde etkili olabildiði için bu konuyla ilgili yapýlmýþ çalýþmalara yer verilmiþtir. Ek olarak, sigara paketleri üzerinde yer alan rahatsýz edici uyarý mesajlarý bazý sigarý kullanýcýlarý üzerinde savunmacý tepkilere yol açabilmek-tedir. Bu baðlamda rahatsýz edici sigara uyarýlarýna yöne-lik savunmacý tepkiler, psikolojik tepkiselyöne-lik (1), biliþsel çeliþki (2), dehþet yönetimi (3) ve benlik-olumlamasý kuramlarý (4) çerçevesinde ele alýnmaya çalýþýlmýþtýr. Son olarak, bu savunmacý tepkilerin nasýl azaltýlabileceði (düz cümle yerine soru cümlesi yazýlmasý vb.) ilgili alan yazýn temelinde deðerlendirilmiþtir.
Anahtar Sözcükler: Sigara Kullanýmý, Sigara Uyarýlarý,
Sigara Paketi, Sigaraya Yönelik Rahatsýz Edici Saðlýk Uyarýlarý
(Klinik Psikiyatri 2017;20:137-149) DOI: 10.5505/kpd.2017.36349
GÝRÝÞ
Sigara en önemli önlenebilir ölüm nedenlerinden biridir. Dünya Saðlýk Örgütü'nün (DSÖ) (5) raporuna göre her yýl dünyada yaklaþýk altý milyon kiþi sigaranýn yol açtýðý hastalýklardan ölmektedir. Ülkemizde sigara kullanýmý oranlarý incelendiðinde ise, 2012 yýlýnda nüfusun %27.1'inin (14.8 milyon yetiþkin) sigara kullandýðý belirtilmektedir (6). Yaygýn sigara kullanýmýnýn önüne geçmek ve dolayýsýyla sigaraya baðlý ölümleri azaltmak amacýyla birçok ülkede çeþitli politikalar uygulan-maktadýr. Bu doðrultuda, DSÖ, 2003 yýlýnda tütün kullanýmýnýn oluþturduðu tehditle küresel anlamda baþ etmek ve tütün ürünleri pazarýný kontrol etmek amacýyla 'Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleþmesi'ni (TKÇS) kabul etmiþ, Türkiye de 2004 yýlýnda bu sözleþmeyi imzalayarak yürürlüðe sokmuþtur (7). TKÇS çerçevesinde 'dumansýz hava sahasý', 'sigara vergilerinin arttýrýlmasý' ve 'sigara içenlere sigarayý býrakma desteði saðlanmasý' gibi politikalar uygu-lanmaya baþlanmýþtýr. Bu politikalardan biri de sigara paketlerinin üzerine uyarý mesajlarýnýn yazýl-masýdýr (TKÇS, Madde 11). TKÇS Madde 11'de bu uyarýlarýn tasarlanmasýna iliþkin 'Büyük, açýk, görülebilir ve okunabilir olmalýdýr' ve 'Dönüþümlü olarak kullanýlmalýdýr' gibi beþ hüküm yer almak-tadýr. Bu uyarý mesajlarýyla sigara kullanýcýlarýnýn sigarayý býrakmalarý ya da azaltmalarý ve sigara kul-lanmayan bireylerin de sigara kullanmalarýnýn önlenmesi amaçlanmaktadýr. Bu baðlamda, Kanada, Amerika, Avustralya ve Türkiye gibi birçok ülkede sigara paketlerinin üzerine saðlýk uyarýlarý yerleþtirilmiþtir. Türkiye'de, 2005 yýlýnda yürürlüðe giren 'Tütün Mamullerinin Zararlarýndan Korumaya Yönelik Üretim Þekline, Etiketlenmesine ve Denetlenmesine Ýliþkin Usul ve Esaslar Hakkýnda Yönetmelik' (8) uyarýnca 14 farklý yazýlý saðlýk uyarýsý sigara paketleri üzerine basýlmaya baþlanmýþtýr. Sonrasýnda adý geçen yönetmelikte deðiþiklikler yapýlmýþ ve 2010 yýlýndan itibaren sigara paketlerinin geniþ dýþ ön yüzünde resim ve metnin bir arada bulunduðu 14 farklý bir-leþik uyarý kullanýlmaya baþlanmýþtýr (9). Paketin geniþ dýþ arka yüzüne ise "Sigara içmek öldürür" ya da "Sigara içmek size ve çevrenizdekilere ciddi zararlar verir" genel uyarýlarýndan birinin basýlmasý gerekmektedir. Birleþik uyarýlar geniþ dýþ yüzeyin en az % 65'ini, genel uyarýlar ise diðer geniþ dýþ yüzeyin en az %30'unu kaplamak zorundadýr.
Sigara kullanýmýyla ilgili Küresel Yetiþkin Tütün Araþtýrmasý (Global Adult Tobacco Survey) (6) raporu incelendiðinde her gün düzenli olarak sigara kullananlar günde ortalama 19.2 adet sigara tüketmektedirler. Ayrýca ayný rapora göre sigara kullanýcýlarýnýn %94.3'ü sigara paketleri üzerinde yer alan saðlýk uyarýlarýna dikkat etmektedirler. Düzenli sigara kullanýcýlarýnýn bu uyarýlara sýklýkla maruz kaldýklarý ve çoðunlukla da bunlara dikkat ettikleri göz önünde bulundurulduðunda, bu uyarýlarýn hem etkinliðinin hem de maruz kalan bireyler üzerindeki etkisinin deðerlendirilmesi önem kazanmaktadýr. Bu nedenle çalýþmada, sigara paketleri üzerindeki saðlýk uyarýlarýnýn bu uyarýlara en fazla maruz kalan düzenli sigara kullanýcýlarý üzerindeki etkilerinin deðerlendirilmesi amaçlan-mýþtýr. Bu baðlamda çalýþmada öncelikle sigara uyarýlarýnýn tasarýmý sonrasýnda içeriði ele alýn-mýþtýr.
Sigara Paketleri Üzerindeki Uyarýlarýn Tasarýmý Birçok tutum deðiþimi ve ikna kuramý bir mesajýn sunulma þeklinin onun kabul edilmesinde önemli rol oynadýðýný öne sürmektedir. Bu ikna kuram-larýndan biri olan Ayrýntýlandýrma Olasýlýðý Modeli (10) bireylerin bir mesajý o an içinde bulunduðu koþula göre iki farklý yoldan iþleyeceðini öne sürmektedir: merkezi yol ve çevresel yol. Modele göre, bireyler bir mesaja maruz kaldýklarýnda o mesajý iþleyebilecek güdü ve yeteneðe sahiplerse o mesaj üzerinde dikkatli bir þekilde düþünürler ve ona göre karar verirler (merkezi yol). Bununla bir-likte, kiþiler mesaja maruz kaldýklarýnda bu mesajý iþlemeye yetecek güdü ve yeteneðe sahip deðillerse bu mesajý daha çok çevresel yollarla iþlerler. Bir baþka deyiþle, mesajýn dýþsal özellikleri, yani çevre-sel ipuçlarý, o mesajýn ikna ediciliði üzerinde etkili olmaktadýr. Özellikle büyük boyut, yoðunluk (örn., parlak renkler), yenilik, renklilik ve belirginlik gibi mesajý daha canlý yapan dýþsal özellikler mesaja verilen dikkati arttýrmaktadýr. Bu nedenle de bu dýþsal özellikler (çevresel ipucu), özellikle alýcýlar çevresel yoldan iþleme yaptýklarýnda, alýcýlarýn tutumlarý üzerinde daha etkili olabilmektedir. Buradan yola çýkýlarak, daha belirgin, renkli, yoðun, yeni ve büyük boyutlu sigara uyarýlarýna maruz kalan bireylerde sigaraya yönelik daha fazla tutum deðiþiminin (sigarayý býrakmak ya da azalt-mak gibi) olabileceði öne sürülebilir (11). Bu
nok-tada, bu önerilerin sýnanmasý amacýyla, yalnýzca metin içeren sigara uyarýlarýna göre daha canlý ve belirgin olan resimli sigara uyarýlarýnýn etkinliðinin deðerlendirilmesi yerinde olabilir.
Sigara Paketleri Üzerinde Metin Uyarýlarý mý yoksa Resimli Uyarýlar mý Kullanýlmalý?:
Sigara uyarýlarýnýn yalnýzca metin olarak ve-rilmesinin mi yoksa bu metinlere eþlik edecek canlý ve dikkat çekici resimlerin (birleþik uyarý) de bu uyarýlarda yer almasýnýn mý gerektiði tartýþma konularýndan biri haline gelmiþtir (12, 13, 14). Metin uyarýlarýnda sigarayý býraktýrmaya yönelik mesaj, sigara paketinin üzerinde yazýlý olarak ve-rilirken; birleþik uyarýlarda bu mesaja, mesajla iliþ-kili bir resim de eklenmektedir (örn., kuvözde yatan bir bebek görseli ile beraber 'hamile iken sigara içmek bebeðe zarar verir' uyarýsýnýn yer almasý). Konu ile ilgili yapýlan ilk çalýþmalarsa, daha çok sigara paketlerinin %50'sinden fazlasýný kaplayan ve çoðunlukla resimlerin de eþlik ettiði Kanada-tipi sigara uyarýlarý üzerinedir. Hammond ve arkadaþlarý (12,13) iki farklý çalýþmada sözü edilen uyarýlarýn Kanada'da kullanýlmaya baþlan-masýndan yaklaþýk dokuz ay sonra, bu uyarýlarýn hayatlarý boyunca en az 100 ve günde en az bir sigara kullanan yetiþkin sigara kullanýcýlarý (%56.8'i kadýn; %43.2'si erkek) üzerindeki etkisini araþtýr-mýþlardýr. Ýlk çalýþmanýn (12) bulgularýna göre, katýlýmcýlarýn büyük çoðunluðu (%91) sigara paket-leri üzerindeki resimli uyarýlarý gördükpaket-lerini rapor etmiþlerdir. Ayrýca çalýþmada bu uyarýlarý daha fazla okuyan, uyarýlar üzerinde daha fazla düþünen ve konuþan bireylerin üç ay sonra sigarayý býrakma ya da azaltma ihtimallerinin de daha yüksek olduðu saptanmýþtýr. Hammond ve arkadaþlarýnýn (13) diðer çalýþmasýna katýlan bireylerin %19'u bu uyarýlarýn etkisiyle eskisinden daha az sigara tüket-tiklerini buna karþýlýk % 1'i eskisinden daha fazla sigara tükettiklerini bildirmiþlerdir. Bununla birlik-te, katýlýmcýlarýn birçoðu resimli uyarýlarýn ken-disinde korku (%44) veya tiksinme (%58) hissi uyandýrdýðýný belirtmiþlerdir. Bu duygularý daha fazla deneyimlediðini belirten katýlýmcýlarýn, üç ay sonrasýnda daha yüksek oranda sigarayý býraktýklarý ya da eskiye göre daha az sigara içtikleri görülmüþtür. Son olarak, katýlýmcýlarýn % 36'sý sigara paketlerinin üzerini örterek ya da bir kýlýf kullanarak bu uyarýlardan kaçýndýklarýný
bildirmiþlerdir. Ancak bu kaçýnma davranýþlarý onlarýn üç ay sonraki sigarayý býrakma davranýþlarýný yordamamýþtýr. Bu bulgular ýþýðýnda, Hammond ve arkadaþlarý (12,13) sigara paketleri üzerindeki resimli uyarýlarýn sigara kullanýcýlarýnýn sigara kullanma alýþkanlýklarý üzerinde önemli et-kilerinin olduðu sonucuna ulaþmýþlardýr. Bu neden-le de araþtýrmacýlar politika yapýcýlara bu yöntemi (resimli uyarýlarý) uygulamalarýný tavsiye etmiþlerdir.
Yukarýda anlatýlanlarla tutarlý olarak, Amerika'da kullanýlan ve metinlerden oluþan sigara uyarýlarýnýn etkinliði ile ilgili ortaokul ve liseli ergenlerle (sigara kullanan ve kullanmayan) yürütülen bir diðer çalýþ-ma (15) yalnýzca metinlerden oluþan uyarýlarýn fark edilebilirliðinin ve etkinliðinin düþük olduðunu ortaya koymaktadýr. Ayrýca sözü edilen bu çalýþma-da çalýþma-daha önce bir sigara paketi gördüðünü bildiren-lerin yarýsýndan daha azý (%46.9) sigara paketi üzerindeki uyarýyý 'çoðu zaman' ya da 'her zaman' gördüðünü bildirmiþtir. Bununla birlikte, sigara kullananlar bu uyarýlarý daha yüksek oranda (%62.6) fark etmektedirler; ancak bunlarýn da çok küçük bir bölümü (%13.8), sigara uyarýlarýnýn kendilerine 'çoðu zaman' sigara içmenin neden olduðu saðlýk risklerini düþündürdüðünü bildirmektedir. Kýsacasý, bu çalýþmanýn bulgularý Amerika'da kullanýlmakta olan metinli uyarýlarýn fark edilebilirliðinin çok düþük olduðuna ve fark edilebilse dahi, özellikle sigara kullananlar üzerindeki etkisinin oldukça düþük olduðuna iþaret etmektedir. Yazarlar, bu bulgular ýþýðýnda, sigara uyarýlarýnýn daha belirgin ve saðlýk riskleri daha fazla düþündürecek þekilde geliþtirilmesini öner-mektedirler. Benzer olarak, konuyla ilgili çok sayý-da çalýþmanýn deðerlendirildiði Tütünsüz Çocuklar Kampanyasý (Campaign for Tobacco-Free Kids, 16) raporunda da canlý ve belirgin uyarýlarýn yalnýzca metin uyarýlarýna göre hem sigara kullanýcýlarýnda sigaranýn zararlarýna iliþkin farkýndalýk kazandýrma hem de kullanmayan bireylerin sigarayý baþla-malarýný önleme konusunda daha etkili olduðu belirtilmektedir. Ek olarak, alan yazýnda metin ya da resimli sigara uyarýlarýnýn etkisinin birbiriyle karþýlaþtýrýldýðý baþka çalýþmalara da (17, 18, 19) rastlanmaktadýr. Bu çalýþmalar, çoðunlukla, hem resim hem de metin içeren birleþik sigara uyarýlarýnýn kullanýlmasýnýn daha etkili olduðuna iþaret etmektedir. Bu çalýþmalardan birinde (17)
birleþik sigara uyarýlarýnýn, sadece metinlerin yer aldýðý uyarýlarla karþýlaþtýrýldýðýnda hem sigara kul-lanýcýlarý hem de sigarayý býrakmýþ olanlar üzerinde daha etkili olduðu rapor edilmiþtir. Buna göre, bir-leþik uyarýlarýn kullanýlmasý, sigara kullanýcýlarý arasýnda sigarayý býrakma; sigarayý býrakmýþ olan-larda ise sigaraya baþlamama güdüsünü artýrmýþtýr. Ayrýca, birleþik uyarýlarýn kiþilerin saðlýklarýyla ilgili kaygýlarýný daha çok artýrdýðý da bulunmuþtur. Sigara kullanan yetiþkinlerle yürütülen bir baþka çalýþmada ise (19), sadece metinlerle yapýlan uyarýlarýn yer aldýðý sigaralara göre birleþik uyarýlarýn (metinle birlikte resimlerin de kul-lanýldýðý) yer aldýðý sigaralara talebin daha düþük olduðu bulunmuþtur. Konu ile ilgili deneysel desen kullanan 37 çalýþmanýn dâhil edildiði bir meta ana-liz çalýþmasýnda da (20) resimli sigara uyarýlarý ile yalnýzca metin içeren sigara uyarýlarý karþýlaþtýrýlmýþtýr. Bu meta analiz çalýþmasýna dahil edilen çalýþmalarýn hedef grubu incelendiðinde, çalýþmalarýn %50'sisin hem sigara kullanan hem de kullanmayanlardan; %47'sinin sadece sigara lananlardan ve bir çalýþmanýn da sadece sigara kul-lanmayanlardan oluþtuðu gözlenmiþtir. Bu meta analiz çalýþmasýnýn bulgularý, yalnýzca metin içeren uyarýlarla karþýlaþtýrýldýðýnda resimli sigara uyarýlarýnýn dikkat çekme, duygusal ve biliþsel tep-kiler uyandýrma, sigaraya baþlamama ve sigarayý býrakma niyetini arttýrma ve sigaraya para ödeme gönüllülüðünü azaltma gibi davranýþlar üzerinde hem daha baþarýlý hem de daha güdüleyici olduðunu göstermiþtir. Ek olarak, uluslararasý tütün kontrolü araþtýrmasýnýn sonuçlarý da (11) canlý renklerin kullanýldýðý, büyük, resimli sigara uyarýlarýnýn yalnýzca metinlerin kullanýldýðý sigara uyarýlarýndan daha etkili olduðuna iþaret etmekte-dir. Son olarak, resimli sigara uyarýlarýnýn bir diðer avantajý da bu uyarýlarýn okuma yazma bilmeyen bireylere de hitap edebilmesidir (18). Diðer bir ifadeyle, resimli saðlýk uyarýlarý özellikle okur-yazarlýk oraný düþük ülkelerde sigara uyarýlarý ile verilmek istenen mesajýn (örneðin "sigara içmek gýrtlak kanserine neden olur" gibi) daha iyi anlaþýl-masýna yardýmcý olabilir.
Tüm bunlara ek olarak, bir sigara uyarýsýnýn sadece resim içermesi de o uyarýnýn etkili olmasý için yeter-li olmayabiyeter-lir. Örneðin, sadece resim içeren, sadece metin içeren ve hem metin hem de resim içeren sigara uyarýlarýnýn karþýlaþtýrýldýðý bir çalýþmada
(18), katýlýmcýlar hem resim hem de metin içeren birleþik sigara uyaranlarýný, diðer iki yönteme göre sigaranýn saðlýk üzerindeki etkilerini anlatmak açýsýndan daha etkili bulmuþlardýr. Tüm bu çalýþ-malardan yola çýkarak, birleþik uyarýlarýn yer aldýðý sigara uyarýlarýnýn sigaranýn zararlarýný anlatmak konusunda daha etkili olduðu sonucuna varýlabilir. Düz Paket Uygulamasýna Geçilmeli mi?:
Sigara paketlerinin tasarýmý ile ilgili diðer bir konu da, sigara uyarýlarýnýn düz bir zemin üzerinde mi yoksa üzerinde baþka uyaranlarýn da olduðu (örn. renkli zemin veya 'mentollü' yazýsýnýn olduðu paket) karýþýk bir zemin üzerinde mi verilmesi gerektiði ile ilgilidir (örn., 21, 22). Ýlk olarak, sigara üreticileri sigara paketlerini pazarlama amacýyla kullanabilmektedirler. Paket üzerinde sigara uyarýsý dýþýnda kalan alanlarýn bu þekilde kullanýl-masý da bireylerin sigara içmeyi daha olumlu deðer-lendirmelerine yol açabilmektedir Örneðin bir çalýþmada daha açýk renkli ve üzerinde 'hafif' ya da 'yumuþak' yazan paketlerde bulunan sigaralarýn, saðlýða daha az zararlý olarak algýlandýðý bildirilmektedir (23). Ayrýca, sigara uyarýsý dýþýnda kalan alanýn bu þekilde tasarlanmasý, sigara paketi üzerinde hem olumlu hem de olumsuz mesajlarýn bir arada verilmesine ve dolayýsýyla bu paketlere maruz kalan kiþilerin kafasýnýn karýþmasýna neden olabilmektedir (21). Buna ek olarak, daha belirgin sigara uyarýlarýnýn sigara býrakma davranýþý üzerinde daha olumlu etkilerinin olduðu bildirilmektedir. Örneðin, McCool ve arkadaþlarý (21) konu ile ilgili nitel bir çalýþma yürütmüþ ve bu önerileri destekleyen bulgulara ulaþmýþlardýr. Bu çalýþmada, resimli sigara uyarýlarýnýn düz paket üzerinde verilmesinin, sigara uyarýlarýna verilen dikkati arttýrdýðý, sigaranýn verdiði zararlarýn algýlanmasýnda daha etkili olduðu ve sigara içmeye yüklenen olumlu anlamlarý azalttýðý sonucuna ulaþýlmýþtýr. Bir baþka deyiþle, sigara uyarýlarýnýn daha düz ve sade sigara paketleri üzerinde verilme-si, onlarýn daha belirgin olmasýný ve dolayýsýyla da etkinliklerini artýrmýþtýr. Bu bulgularla paralel olarak, Thrasher ve arkardaþlarý da (19) üzerinde resim ve metinden oluþan sigara uyarýsýndan baþka bir uyaranýn olmadýðý, düz olarak paketlenmiþ sigaralara talebin daha düþük olduðunu bul-muþlardýr. Munafò ve arkadaþlarý (22) ise sigara uyarýlarýnýn düz paket üzerine yerleþtirilmesinin
etkisinin sigara kullanma durumuna göre deðiþtiði-ni bildirmektedir. Buna göre, sigara uyarýlarýnýn düz paket üzerine yerleþtirilmesinin her gün sigara içenlerde bu uyarýlara yönelik görsel dikkati et-kilemediði ancak sigara kullanmayanlarda ya da haftalýk kullanýcýlarda (haftada en az bir sigara içen ama her gün kullanmayan) saðlýk uyarýlarýna yöne-lik görsel dikkati arttýrdýðý bulunmuþtur. Düz paket uygulamasý ile ilgili bulgular genel olarak deðer-lendirildiðinde, sigara uyarýlarýnýn düz paket üzer-ine yerleþtirilmesinin özellikle resimli uyarýlarýn etkinliðini arttýrdýðýna iþaret etmektedir. Ülke-mizde de, yaklaþýk iki yýldýr düz paket uygulamasý-na geçilmesine iliþkin çalýþmalar yapýlmaktadýr (24). Yapýlan bu çalýþmalarýn bulgularý ýþýðýnda, düz paket uygulamasýna en kýsa sürede geçilmesinin yararlý olacaðý anlaþýlmaktadýr. Böylece, sigara üreticileri sigara paketleri üzerinde sigara uyarýlarý-na ayýrmak zorunda olduklarý alanýn dýþýnda kalan alaný satmaya çalýþtýklarý sigaranýn reklamýný yap-mak için kullanamazlar. Böylelikle, ayný anda sigara ile ilgili hem olumlu hem de olumsuz mesajlar içeren sigara paketleri sigara kullanýcýlarý için kafa karýþtýrýcý olmaktan çýkmýþ olur.
Sigara paketleri üzerinde yer alan uyarýlarýn etkin-liði ile ilgili diðer bir konu ise bu uyarýlara tekrar tekrar maruz kalýnmasý sonucu bu uyarýlarýn kanýk-sanmasýdýr.
Kanýksama Etkisi:
Sigara paketleri üzerinde yer alan uyarýlar, bu uyarýlara ilk maruz kalýndýðýnda oluþturduðu etkiyi yirminci defa maruz kalýndýðýnda da oluþturur mu? Peki, bu etki yüzüncü karþýlaþmada da ayný mýdýr? Diðer tüm uyaranlar gibi sigara uyarýlarýnýn et-kisinin de bu uyarýlara maruz kalýndýkça azaldýðý öne sürülmektedir (25). Buna göre, sigara uyarýlarý tekrar tekrar görüldüðü zaman bu uyarýlarýn etkisi aþýnýr. Kanada'da kullanýlmakta olan sigara uyarýlarýnýn etkisinin araþtýrýldýðý ve 9 dalga süren bir araþtýrmanýn (26) bulgularý da bu öneriyi desteklemektedir. Bu çalýþmanýn bulgularý sigara uyarýlarýnýn etkisinin ilk ölçümden son ölçüme doðru azalma eðiliminde olduðuna iþaret etmekte-dir. Strahan ve arkadaþlarý (25) sigara uyarýlarýnýn kanýksanmasýnýn engellenmesi için bu uyarýlarýn içeriðinin çeþitlendirilmesini ve dönüþümlü olarak
kullanýlmasýný önermektedirler. Yani, yazarlar sigara uyarýlarýnýn yenilenmesiyle bu uyarýlarýn etkinliðinin artacaðýna vurgu yapmaktadýrlar. Ancak ülkemizde sigara paketleri üzerinde yalnýzca 14 farklý birleþik uyarý kullanýlmakta ve bu uyarýlar 2010 yýlýndan beri deðiþtirilmemektedir (9). Bu uyarýlarýn yedi yýl içerisinde ülkemizde kanýksanmýþ olabileceði öne sürülebilir. Bu nedenle, politika yapýcýlara, bu uyarýlarýn daha fazla sayýda ve içerik açýsýndan daha çeþitli sigara uyarýlarý ile deðiþti-rilmesi önerilebilir.
Sigara Paketleri Üzerindeki Uyarýlarýn Ýçeriði Sigara paketleri üzerinde yer alan uyarýlarýn sunul-ma þeklinin yaný sýra içeriði de bu uyarýlarýn etkin-liði ve bu uyarýlara maruz kalan bireyler üzerindeki etkisi açýsýndan önemlidir (25). Buna göre, bazý mesajlarýn içeriði sigarayý býraktýrma konusunda diðerlerine göre daha ikna edicidir. Örneðin ülkemizde yapýlan bir çalýþmanýn (27) bulgularý, üzerinde 'Sigara içmek kan akýþýný yavaþlatýr ve cin-sel iktidarsýzlýða neden olur', 'hamile iken sigara içmek bebeðe zarar verir' ve 'sigara içmek ölümcül akciðer kanserine neden olur' yazan birleþik uyarýlarýn sigarayý býraktýrma konusunda daha et-kili olarak deðerlendirildiðini; 'sigarayý býrakmak için doktorunuzdan ve size en yakýn saðlýk merkezinden yardým isteyin' ve 'saðlýk kuruluþlarý sigarayý býrakmada size yardýmcý olabilir' uyarýlarýnýn ise sigarayý býraktýrmak konusunda daha etkisiz olarak deðerlendirildiðini göstermek-tedir. Mesajýn etkinliði cinsiyete göre ince-lendiðinde ise, erkeklerin daha çok iktidarsýzlýða vurgu yapan (örn.'Sigara içmek kan akýþýný yavaþlatýr ve cinsel iktidarsýzlýða neden olur') sigara uyarýlarýný (27, 28); kadýnlarýn ise çocuklar ve bebeklerle ilgili (örn. 'hamile iken sigara içmek bebeðe zarar verir') sigara uyarýlarýný (17, 27, 28) daha etkili olarak deðerlendirdikleri bildirilmekte-dir. Çalýþmanýn bu bölümde sigara uyarýlarýnýn içeriðinin etkinliði ve etkileri deðerlendirilmeye çalýþýlacaktýr. Bu baðlamda ilk olarak sigara uyarýlarýnda verilen mesajlarýn çerçevesine iliþkin çalýþmalar ele alýnacaktýr. Sonrasýnda rahatsýz edici sigara uyarýlarýna verilen savunmacý tepkilere iliþkin alan yazýn deðerlendirilecektir.
Mesajýn Çerçevesi: Zarar çerçeveli sigara uyarýlarý mý yoksa yarar çerçeveli sigara uyarýlarý mý kul-lanýlmalýdýr?:
Sigara uyarýlarý ile ilgili önemli bir konu da bu mesajlarýn sigara içmenin zararlarýný mý yoksa sigarayý býrakmanýn yararlarýný mý çerçevelemesi gerektiði ile ilgilidir. Yarar çerçeveli mesajlar sigarayý býrakmanýn olumlu sonuçlarýný ön plana çýkarýrken (örn., sigarayý býrakmak akciðer kanse-rine yakalanma olasýlýðýný azaltýr); zarar çerçeveli mesajlar sigara içmenin neden olduðu olumsuz sonuçlarý (örn., sigara içmek akciðer kanserine yakalanma riskini arttýrýr) ön plana çýkarmaktadýr (29). Sigara paketleri üzerinde yer alan uyarýlarla ilgili çalýþmalarýn bulgularý, genellikle, zarar çerçeveli mesajlarýn bu uyarýlarýn etkinliðini art-týrdýðýna iþaret etmektedir (23, 29, 30). Sigara paketleri üzerindeki zarar çerçeveli uyarýlarýn yarar çerçeveli uyarýlara göre, sigaranýn oluþturduðu saðlýk risklerini daha iyi anlattýðýný (23,30), kul-lanýcýlarýn sigarayý býrakmasýný daha çok kolay-laþtýrdýðýný ya da kullanýlan sigara miktarýný azalt-mada daha etkili olduðunu (30) ortaya koyan çalýþ-malara rastlanmaktadýr. Buna ek olarak, zarar çerçeveli sigara uyarýlarýna maruz kalmanýn sigara kullanýcýlarýnýn sigarayý býrakmaya yönelik niyet-lerini yükselttiði de rapor edilmektedir (30). Bununla birlikte, Zhao ve arkadaþlarý (29) zarar çerçeveli sigara uyarýlarýnýn yalnýzca metin içeren uyarýlarda yarar çerçeveli mesajlardan daha etkili olmadýðýný, ancak hem resim ve hem metin içeren uyarýlarda yarar çerçeveli uyarýlardan daha etkili olduðunu bulmuþlardýr. Buna göre, resim ve metinlerle yapýlan uyarýlarda sigara içmenin oluþ-turduðu tahribat (örn., kan dolaþým hýzýný azaltarak iktidarsýzlýða neden olmak gibi) ön plana çýkarýldýðýnda, katýlýmcýlar bu uyaranlarý daha etkili olarak algýlamakta, sigara içmekle ilgili daha fazla olumsuz duygu ve düþünce üretmekte ve bu kiþi-lerin sigarayý býrakmaya niyetleri daha yüksek olmaktadýr.
Konu ile ilgili çalýþmalarýn bulgularý zarar çerçeveli sigara uyarýlarýnýn yarar çerçeveli uyarýlara göre daha etkili olduðuna iþaret etse de, bu etkinin öz-yeterlilik ve sigara içmekle iliþkili risk algýsýna göre deðiþebileceði de öne sürülmektedir (31). Bulgular, bu öneriyi destekleyecek þekilde, yarar çerçeveli mesajlar (örn., sigarayý býrakmak kanser riskini
azaltýr) yerine zarar çerçeveli mesajlara (örn., sigara içmek kansere neden olur) maruz kaldýk-larýnda, öz yeterliliði yüksek olan katýlýmcýlarýn düþük olanlara göre sigarayý býrakma niyetlerinin daha yüksek olduðunu göstermiþtir. Yarar çerçeveli mesajlara maruz kaldýklarýnda ise sigara ile ilgili risk algýsý yüksek olan katýlýmcýlarýn düþük olanlara göre sigarayý býrakma niyetlerinin daha yüksek olduðu bulunmuþtur (31). Bulgular, zarar çerçeveli mesajlarýn sigarayý býrakmaya yönelik öz yeterli-liðin yüksek olduðu durumlarda, yarar çerçeveli mesajlarýn ise sigara ile ilgili risk algýsýnýn yüksek olduðu durumlarda daha etkili olduðuna iþaret etmektedir.
Sigara uyarýlarýnýn içeriði ile ilgili diðer bir konu, rahatsýz edici içeriðe sahip sigara uyarý mesajlarýnýn bazý bireylerde savunmacý tepkilere neden olabile-ceðidir. Bir sonraki bölümde bu konu ele alýnacak-týr.
Rahatsýz Edici Sigara Uyarýlarýna Yönelik Savunmacý Tepkiler:
Aþýrý korku uyandýran rahatsýz edici sigara uyarýlarýnýn sigara kullanýcýlarýnýn bir bölümünde savunmacý tepkilere neden olabileceði öne sürülmektedir (14). Alan yazýnda bu öneriyi destekleyen çalýþmalara rastlamak mümkündür. Örneðin, çalýþmalar sigara uyarýlarýna maruz kalan bazý kullanýcýlarýn sigara kullanýmýna yönelik daha olumlu tutum sergilediklerini (32, 33), sigaranýn oluþturduðu saðlýk risklerini küçümsediklerini (34) ya da sigara paketlerinin üzerini örterek onlardan kaçýndýklarýný (13) göstermektedir. Ruiter ve Kok (14) aþýrý korku uyandýran rahatsýz edici sigara uyarýlarýnýn bireylerin benliðini tehdit edebileceði-ni, bunun sonucunda sigara kullanýcýlarýnýn olumlu benlik algýsýný korumak için bu uyarýlara olumsuz savunmacý tepkiler verebileceklerini öne sürmekte-dirler. Ayrýca onlar, sigara kullanýcýlarýnýn rahatsýz edici ve korkutucu sigara uyarýlarýnýn neden olduðu tehditle nasýl baþ etmeleri gerektiðini bilmedikleri durumlarda (diðer bir ifadeyle benlik yeterlilikleri düþük olduðunda) bu tehdidi ortadan kaldýrmaya odaklanmak yerine, tehdidin neden olduðu korkuyu ortadan kaldýrmak için savunmacý tepkiler verebileceklerini ileri sürmektedirler. Bu nedenle, politika yapýcýlara, rahatsýz edici sigara uyarýlarýnýn
PROOF
kullanýlmasý konusunda çekimser davranýlmasý gerektiðini ifade etmektedirler.
Alan yazýn incelendiðinde ise rahatsýz edici sigara uyarýlarýna verilen bu savunmacý tepkilerin, Psikolojik Tepkisellik (1), Biliþsel Çeliþki (2), Dehþet Yönetimi (3) ve Benlik-Olumlamasý (4) kuramlarýyla açýklandýðý görülmektedir.
Ýlk olarak, paketler üzerinde yer alan rahatsýz edici sigara uyarýlarý bazý bireylerde psikolojik tepkisel-liðe yol açabilmektedir (35). Psikolojik tepkisellik kuramýna (1) göre, kiþiler seçimlerinde özgür olduklarýnda inanýrlar ve özgürlüklerinin tehdit edildiðini düþündüklerinde (örn., ikna giriþimlerine maruz kaldýklarýnda) bunu geri kazanmaya güdülenirler. Bu güdülenme durumu ise 'psikolojik tepkisellik' olarak adlandýrýlýr. Böyle durumlarda genellikle bireyler engellenen davranýþý eskisine göre daha çok yapmayý isterler. Ayrýca engellenen davranýþýn kiþi için önemi arttýkça deneyimlenen psikolojik tepkiselliðin düzeyi de artmaktadýr. Bu baðlamda düþünüldüðünde, özellikle sigara içmek kendisi için önemli olan bireylerin sigara paketleri üzerindeki saðlýk uyarýlarýna maruz kalmalarý bu kiþilerin özgürlüklerini tehdit edebilir. Bu da onlarýn özgürlüklerini geri kazanmak için güdülen-melerine (psikolojik tepkisellik deneyimlemele-rine) ve olumsuz tepkiler vermelerine neden ola-bilir. Erceg-Hurn ve Steed (35) sigara paketleri üzerindeki uyarýlarýn psikolojik tepkiselliðe/dirence neden olup olmadýðýný ve bunun rahatsýz edici re-simler içeren ya da yalnýzca metin içeren uyarýlar açýsýndan farklýlaþýp farklýlaþmadýðýný deneysel bir çalýþma ile araþtýrmýþlardýr. Beklendiði gibi, bulgu-lar sigara paketleri üzerindeki uyarýbulgu-larýn psikolojik tepkisellikle sonuçlandýðýný ve bu etkinin rahatsýz edici resimler içeren uyarýlara maruz kalan katýlým-cýlarda yalnýzca metin içeren uyarýlara maruz kalanlara göre daha yüksek olduðunu göstermiþtir. Ayrýca, bu çalýþmada sadece metin uyarýlarýna maruz kalan katýlýmcýlarýn yarýsýndan fazlasý psikolojik tepkisellik deneyimlemediklerini bildirmiþlerdir. Buna karþýlýk, rahatsýz edici resim-ler içeren uyarýlara maruz kalan katýlýmcýlarýn % 80'inden fazlasý psikolojik tepkisellik deneyimledik-lerini rapor etmiþlerdir. Yazarlara göre sigara kul-lanan kiþiler deneyimledikleri bu psikolojik tep-kisellik sonucunda özgürlüklerini geri kaza-nabilmek için öncekine göre daha fazla sigara
içmek gibi iþlevsiz tepkiler verebilmektedirler. Sonuç olarak, rahatsýz edici sigara uyarýlarýnýn, özellikle sigara kullanýmý kendisi için önemli olan bireylerde psikolojik tepkisellikle sonuçlanabildiði için, savunmacý tepkilere yol açtýðý söylenebilir. Sigara paketleri üzerindeki saðlýk uyarýlarýnýn, psikolojik tepkiselliðe neden olmanýn yaný sýra, sigara içenler üzerinde biliþsel çeliþkiye yol açabile-ceði de ileri sürülmektedir (34). Biliþsel Çeliþki Kuramýna göre (2) bireyler ayný anda birbiri ile tutarsýz iki biliþsel temsile sahip olduklarýnda 'bi-liþsel çeliþki' olarak adlandýrýlan psikolojik bir durum deneyimlerler. Deneyimlenen bu biliþsel çeliþki ise oldukça rahatsýz edicidir. Festinger'e göre, böyle durumlarda bireyler iki biliþsel tem-silden deðiþime daha az dirençli olaný deðiþtirerek ya da biliþsel çeliþkiyi azaltacak baþka biliþsel tem-siller edinerek bu rahatsýz edici durumdan kurtul-maya çalýþýrlar. Þimdi bir sigara tiryakisinin üzerinde 'sigara içenler genç yaþta ölür' yazan ve morgda yatan ölmüþ bir insan resminin bulunduðu bir sigara paketine maruz kaldýðýný düþünelim. Bu kiþi bir yandan 'kendisinin sigara kullandýðý' bilgi-sine, diðer yandan da 'sigara içenler genç yaþta ölür' bilgisine sahip olacaktýr. Birbiri ile çeliþen iki bi-liþsel temsile sahip olan bu kiþinin bibi-liþsel çeliþki deneyimlemesi beklenebilir. Bu kiþi deneyimlediði bu biliþsel çeliþkinin oluþturduðu rahatsýzlýkla baþ edebilmek için, saðlýk uyarýlarýnýn sigara paketleri üzerine yerleþtirilmesinin amacýna uygun bir þe-kilde, sigarayý býrakabilir ya da sigara kullanýmýný azaltabilir. Yapýlan çalýþmalar (örn.,13) sigara uyarýlarýna maruz kalanlarýn bir bölümünün (%19), bu olumlu ve istendik tepkileri verdiklerine iþaret etmektedir. Sigarayý býrakmayan ya da azaltmayan bireyler ise, bu biliþsel çeliþkiyle sigara kullanmaya yönelik tutumlarýný daha olumlu hale getirme (33), sigara paketlerinin üzerini örterek onlardan kaçýn-ma (13) ya da sigaranýn oluþturduðu saðlýk riskleri-ni küçümseme (34) gibi daha iþlevsiz yöntemler kullanarak baþ etme eðiliminde olabilirler. Konu ile ilgili bir çalýþmalarýnda Glock ve Kneer (34) sigara kullanýcýlarýnýn sigara uyarýlarýna maruz kaldýk-larýnda deneyimleyebilecekleri biliþsel çeliþkiyi sigaraya baðlý olan ya da olmayan hastalýklara yakalanma riski açýsýndan deðerlendirmiþlerdir. Katýlýmcýlar hastalýklara yakalanma riskini deðer-lendirdikten sonra metinli ya da rahatsýz edici res-imler içeren sigara uyarýlarýna maruz kalmýþlardýr.
Sonra da bu hastalýklara yakalanma risklerini tekrar deðerlendirmiþlerdir. Rahatsýz edici resim ya da metinlerin yer aldýðý uyarýlara maruz kalan sigara kullanýcýlarý sigara ile iliþkili hastalýklara yakalanma riskini maruz kalmadan öncesine göre daha düþük deðerlendirmiþlerdir. Kontrol koþulun-daki sigara kullanýcýlarýnýn (hiçbir sigara uyarýsýna maruz kalmayan) bu hastalýklara iliþkin risk algýlarýnýn ise, öncesine göre deðiþmediði görülmüþtür. Yazarlara göre, bu durum, sigara kul-lanýcýlarýnýn sigara uyarýlarýna maruz kaldýklarýnda biliþsel çeliþki deneyimleyebildiklerine ve bu biliþsel çeliþki ile sigaranýn neden olduðu hastalýklara yönelik risk algýlarýný düþürerek baþ ettiklerine iþaret etmektedir. Benzer þekilde, Süssenbach ve arkadaþlarý da (33), özellikle itici resimler içeren rahatsýz edici sigara uyarýlarýnýn biliþsel çeliþkiye neden olduðunu ve bireylerin bu biliþsel çeliþki sonucu oluþan olumsuz duygulardan kurtulabilmek için iþlevsiz tepkiler verebileceklerini öne sür-müþlerdir. Gerçekten de, onlarýn çalýþmasýnda daha itici sigara uyarýlarýna maruz kalan sigara kul-lanýcýlarýnýn sonrasýnda sigaraya yönelik daha olumlu tutum rapor ettikleri bulunmuþtur. Bununla birlikte, rahatsýz edici sigara uyarýlarýna maruz kalan bireylerin yaþadýðý biliþsel çeliþkinin sigara býrakma konusunda uzun vadede güdüleyici ola-bileceði de öne sürülebilir. Festinger (2) biliþsel çeliþki sürecini davranýþ ya da tutum deðiþtirme süreci olarak da tanýmlamaktadýr ve bireylerin olumsuz davranýþtan kurtulmalarý için de bu sürecin zorunlu olduðuna iþaret etmektedir. Diðer bir ifadeyle bireylerin deneyimlediði biliþsel çeliþki onlarýn davranýþlarýný olumlu yönde deðiþtirmeleriyle de sonuçlanabilir. Glock ve Kneer (34) bireylerin deneyimlediði biliþsel çeliþkinin olumlu davranýþla sonuçlanýp sonuçlanmayacaðýný sigara paketi üzerinde yer alan mesajýn bireyle ilgililiði gibi faktörlerin etkileyebileceðini ifade etmektedir. Sonuç olarak, rahatsýz edici sigara uyarýlarýna maruz kalmanýn kullanýcýlarda biliþsel çeliþkiye neden olduðu ve deneyimlenen bu biliþsel çeliþkinin ise bazý kullanýcýlarda olumlu bazý kul-lanýcýlarda ise savunmacý tepkilerle sonuçlandýðý anlaþýlmaktadýr. Ýleriki çalýþmalarda deneyimlenen bu biliþsel çeliþki sonucunda sigarayý býrakmak ya da azaltmak gibi olumlu davranýþ deðiþimlerinin oluþmasýnda hangi faktörlerin etkili olduðunu araþtýrmalýdýr.
Bazý sigara kullanýcýlarý tarafýndan sigara uyarýlarý-na yönelik iþlevsiz tepkiler verilmesinin neden-lerinden biri de bu uyarýlarda yer alan 'sigara öldürür' gibi mesajlara maruz kalan bireylerde ölümlülük algýsýnýn belirginleþmesi olabilir. Bu eðilimi destekler nitelikte, Dehþet Yönetimi Kuramý da (3) insanoðlunun ölümlü olmasýna iliþkin farkýndalýðýnýn onun dehþete kapýlmasýna neden olacaðýný ileri sürmektedir. Kurama göre, birey ölümlülük algýsýnýn neden olduðu bu dehþetle kültürel dünya görüþüne daha sýký baðlanarak ve benlik saygýsýný yücelterek baþ edebilmektedir. Diðer bir ifadeyle, kiþi kendisini anlamlý ve kalýcý bir dünyanýn önemli bir üyesi gibi algýlayarak ölüm-lülük dehþetinden korunmaktadýr. Dehþet Yönetimi Saðlýk Modeli de (36) bireylerin ölümü hatýrlatan saðlýk mesajlarýna maruz kaldýklarýnda kültürel dünya görüþlerini ve benliklerini yücelt-meye güdülenebileceklerini ve bu nedenle bu mesajlara iþlevsiz tepkiler verebileceklerini öne sürmektedir. Buradan yola çýkarak, Hansen, Winzeler ve Topolinski (32), sigara paketleri üzerindeki ölümü belirginleþtiren saðlýk uyarýlarýnýn benliðini sigara kullanýmý üzerinden tanýmlayan (sigara kullanýmý benlik saygýsý için önemli olan) bireylerde benlik saygýsýný yüceltme çabasý ile sonuçlanacaðýný öne sürmektedirler. Dahasý, ölümlülüðü belirginleþtiren uyarýlarýn, ben-liðini sigara üzerinden tanýmlayan bireylerde sigara kullanýmýna yönelik daha olumlu tutumlar geliþti-rilmesine neden olacaðýný ileri sürülmektedirler. Bu bireyler, sigara kullanýmýna yönelik olumlu tutum sergileyerek, benlik saygýlarýný yüceltmiþ olurlar. Bu konuyla ilgili alan yazýnda rastlanýlan tek çalýþmada Hansen ve arkadaþlarý (32) benlik-lerini yüksek düzeyde sigara içmek üzerinden tanýmlayan bireylerde 'sigara öldürür' ya da 'sigara ölümcül akciðer kanserine neden olur' gibi ölüm-lülük algýsýný belirginleþtiren uyarýlarýn sigara kul-lanýmýna yönelik daha olumlu tutumlarla iliþkili olduðunu bulmuþlardýr. Aksine 'sigara çekiciliðinizi düþürür' ya da 'sigara sizin ve etrafýnýzdakilerin ciddi zararlar almasýna neden olur' gibi uyarýlarýn, benliðini daha yüksek düzeyde sigara üzerinden tanýmlayan kiþilerde sigara kullanýmýna yönelik daha olumsuz tutumlarla iliþkili olduðu bildirilmiþtir. Bu bulgular, özellikle benliðini sigara üzerinden tanýmlayan bireylerde, ölümlülüðü belir-ginleþtiren sigara uyarýlarýnýn iþlevsiz tepkilere neden olabileceðine iþaret etmektedir.
Bu açýklamalara dayanarak rahatsýz edici sigara uyarýlarýnýn özgürlüðü kýsýtlayarak, biliþsel çeliþki oluþturarak ya da ölümü belirginleþtirerek bazý kul-lanýcýlarda iþlevsiz tepkilere neden olabileceði söylenilebilir. Peki, rahatsýz edici sigara uyarýlarýna yönelik bu iþlevsiz tepkileri azaltmanýn bir yolu var mýdýr? Bu baðlamda, Benlik-Olumlamasý Kuramýnýn (4) önemli önerilerinin olduðu görülmektedir. Bu kuram, bireylerin saðlýk mesajlarýna neden savunmacý tepkiler verdiklerini açýklamanýn yaný sýra bu savunmacý tepkilerin nasýl azaltýlabileceðine dair öneriler de sunmaktadýr. Kurama göre, kiþiler 'genel benlik bütünlüðünü' korumaya çalýþýrlar. Diðer bir ifadeyle, benlik-lerinin yeterli ve deðerli bir bütün olduðundan emin olmak isterler. Biliþsel çeliþki durumlarý ise kiþilerin benlik bütünlüðünü tehdit eder. Benlik bütünlükleri tehdit edildiðinde bireyler, öncelikle bunu yeniden saðlamaya güdülenirler. Örneðin bir sigara kullanýcýsý 'sigara öldürür' mesajýyla karþýlaþtýðýnda benlik bütünlüðü tehdit edilir, çünkü bu mesaj bireyin önemli olan bir davranýþý kontrol edemediðine dolayýsýyla yetersiz olduðuna iþaret eder. Bu kiþi benlik bütünlüðünü tekrar saðlamak için sigarayý býrakmak gibi olumlu tepki-ler verebileceði gibi sigaranýn neden olduðu saðlýk sorunlarýný küçümsemek gibi savunmacý tepkiler de verebilir. Bununla birlikte, deðerli bir benliðe sahip olduðunu doðrulamasý (benlik olumlamasý), bireyin savunmacý tepkiler verme ihtimalini azaltýr. Dahasý, bireyler iliþkisiz bir konuda bile benlik-lerinin yeterli ve deðerli bir bütün olduðunu doðru-larlarsa tehdit edici mesaja karþý daha kabullenici olurlar. Bu açýdan deðerlendirildiðinde, bireylere benlik-olumlamasý yaptýrmanýn onlarýn sigara uyarýlarýna savunmacý tepkiler vermelerini engelleyeceði öne sürülebilir. Bu doðrultuda, Harris, Mayle, Mabbott ve Napper (37), sigara kul-lanýcýlarý ile yaptýklarý bir çalýþmada benlik-olumla-masý yapmanýn rahatsýz edici sigara uyarýlarýna ve-rilen savunmacý tepkiler üzerindeki etkisini deðer-lendirmiþlerdir. Bu çalýþmada, bir grup katýlýmcý rahatsýz edici sigara uyarýlarýna maruz kalmadan önce kendilerine ait olumlu özellikleri yazarak ben-lik-olumlamasý yapmýþ, diðer grup ise benlik-olum-lamasý yapmamýþtýr. Sonuçta, benlik-olumbenlik-olum-lamasý yapmanýn bu sigara uyarýlarýna karþý daha az savun-macý tepkiler verilmesini saðladýðý bulunmuþtur. Çalýþmanýn bulgularýna göre, benlik olumlamasý yapmayanlarla karþýlaþtýrýldýðýnda, benlik
olumla-masý yapanlarýn sigara paketleri üzerindeki rahatsýz edici saðlýk uyarýlarýný daha tehdit edici ve kendileri ile daha iliþkili algýladýklarý ve sigara içmeye yöne-lik daha olumsuz duygu ve düþüncelere sahip olduklarý görülmüþtür. Buna ek olarak, benlik-olumlamasý yapan kiþiler sigarayý býrakmaya daha eðilimlidirler ve bu konuda kendilerini daha yeterli ve kontrol sahibi olarak algýlamaktadýrlar. Bu çalýþ-mada ayrýca, katýlýmcýlarýn bir bölümüne bir hafta sonra tekrar ulaþýlmýþtýr. Sonuçta, benlik olumla-masý yapmanýn bir hafta sonraki sigara tüketimini düþürmediði ancak benlik olumlamasý yapan kiþi-lerin sigarayý býrakma konusunda daha istekli olduklarý rapor edilmiþtir. Bu bulgular sigara uyarýlarýna maruz kalmadan önce benliðin olumlu yönlerini doðrulamanýn sigara uyarýlarýnýn etkisini arttýrdýðýna iþaret etmektedir.
Bununla birlikte, benlik olumlamasýnýn bu olumlu etkisinin, kiþilerin psikolojik tepkisellik düzeylerine ve sigara içme deneyimlerine ya da sýklýklarýna baðlý olduðu da düþünülebilir. Örneðin Zhao, Peterson, Kim, ve Rolfe-Redding (38) çalýþ-malarýnda benlik-olumlamasýnýn sigara uyarýlarýna verilen tepkiler üzerindeki etkisinin sigara kul-lanýcýlarýnýn risk düzeylerine göre deðiþtiðini öne sürmektedirler. Bu araþtýrmacýlara göre, sigara uyarýlarýna maruz kalmadan önce benlik-olumla-masý yapmanýn yüksek risk grubundaki sigara kul-lanýcýlarýnýn (her gün sigara içen) tepkilerini olum-lu yönde etkilemesi; düþük risk grubundakilerin (arada sýrada sigara içen) tepkilerini ise etkile-memesi beklenebilir. Ancak sonuçlar beklenenin aksine, benlik-olumlamasý yapmanýn her gün sigara kullanan bireylerin sigara uyarýlarýna verdikleri tepkileri etkilemediðini; arada sýrada kullananlarýn bu uyarýlara verdikleri tepkileri ise olumsuz yönde etkilediðini göstermiþtir. Arada sýrada sigara kul-lanan katýlýmcýlarda sigara uyarýlarýna maruz kalmadan önce benlik-olumlamasýnýn yapýlmasý sigara uyarýlarýnýn daha az etkili deðerlendirilme-siyle sonuçlanmýþtýr. Ayrýca bu bireyler daha az korku, ilgi, uyarýlmýþlýk ve kararlýlýk deneyimledik-lerini rapor etmiþlerdir. Baþka bir çalýþmada (39) ise benlik-olumlamasý iki farklý þekilde deðiþimlen-miþtir. Sigara kullanýcýlarýnýn bir bölümüne sigara uyarýsýna maruz kalmadan önce benlik-olumlamasý yaptýrýlmýþtýr. Diðer sigara kullanýcýlarýna ise sigara paketinin üzerine sigara uyarýsýnýn yaný sýra olumlu mesajlar yazýlarak (örn., 'dürüst bir insansýnýz' gibi)
benlik-olumlamasý yaptýrýlmýþtýr. Sonuçta ne sigara uyarýsýndan önce benlik olumlamasý yapanlarýn ne de sigara uyarýsý ile birlikte benlik-olumlamasý yapanlarýn sigara uyarýlarýnýn ciddiliðini, doðru-luðunu ve etkinliðini benlik-olumlamasý yapmayan-lardan farklý deðerlendirmediði bulunmuþtur. Bu çalýþmanýn bulgularý benlik-olumlamasý yapmanýn sigara kullanýcýlarýnýn sigara uyarýlarýna yönelik tepkileri üzerinde etkili olmadýðýna iþaret etmekte-dir.
Sonuç olarak, benlik-olumlamasý ile ilgili gözden geçirilen çalýþmalarýn birbiri ile tutarsýz bulgulara iþaret ettiði görülmektedir. Bu nedenle, benlik-olumlamasýnýn etkilerinin daha iyi anlaþýlabilmesi için bu konuda yeni çalýþmalar yapýlmasý öner-ilmektedir. Bununla birlikte, sigara uyarýlarýna ver-ilen tepkileri etkileyen diðer bir özellik bu uyarýlarýn cümle yapýsý olabilir.
Sigara Paketleri Üzerindeki Uyarýlarýn Soru Cümlesi Olarak Hazýrlanmasý.
Sigara paketleri üzerindeki uyarýlarýn soru cümlesi olarak hazýrlanmasýnýn bu uyarýlara yönelik savun-macý tepkileri azaltabileceði öne sürülmektedir (40). Buna göre, kiþiler soru þeklinde hazýrlanan sigara uyarýlarýna maruz kaldýklarýnda sigara karþýtý görüþleri kendileri üretmektedirler. Sonuçta, üretilen görüþler dýþsal bir kaynaktan gelmediði için daha az tepkiselliðe yol açmaktadýr. Ayrýca, soru cümlesine maruz kalmak kiþisel katýlýmý arttýracaðý için verilen mesajlarýn daha kolay kabul edilmesini saðlayabilir. Müller ve arkadaþlarý (41), bu öneriyi destekleyecek þekilde, sigara ile ilgili uyarý mesajlarýnýn düz cümle yerine soru cümlesi halinde verilmesinin kýsa vadede sigara kullanýcýlarý üzerinde olumlu etkilerinin olduðunu göster-miþlerdir. Özgül olarak, sigara uyarýlarýný soru cümlesi (örn., sigara içmek akciðer kanserine neden olur mu?) olarak dinleyen katýlýmcýlarýn düz cümle olarak (örn., sigara içmek akciðer kanserine neden olabilir) dinleyen katýlýmcýlara göre bir son-raki sigaralarýný daha geç yaktýklarý görülmüþtür. Bu durum, soru cümlelerinin sigara karþýtý mesajlara yönelik savunmacý tepkileri kýrdýðýna iþaret etmektedir. Benzer þekilde, Glock ve arkadaþlarý (40) da sigara paketleri üzerinde yer alan ve soru þeklinde hazýrlanmýþ uyarýlarýn düz
metin ya da resim olarak sunulan sigara uyarýlarýna göre sigara içmekle ilgili daha fazla risk algýlan-masýný saðladýðýný bulmuþlardýr. Sigara paket-lerinin üzerine 'Sigara içmek ne gibi saðlýk prob-lemlerine neden olur?' gibi sorular yazmak sigara kullanýcýlarýnýn konu ile ilgili daha fazla düþün-melerine ve dolayýsýyla daha az savunmacý tepkiler vermelerine neden olmaktadýr. Bu durum, sigara paketleri üzerinde yer alan uyarýlarýn soru cümlesi halinde hazýrlanmasýnýn, sigara uyarýlara verilen savunmacý tepkilerin azaltýlmasýnda kullanýlabile-cek bir yöntem olduðuna iþaret etmektedir. Ancak konuyla ilgili yapýlan sýnýrlý sayýdaki çalýþmalarda (40, 41) katýlýmcýlarýn sigaranýn zararlarýna iliþkin bilgi düzeyinin kontrol edilmediði gözlemlenmiþtir. Sonraki çalýþmalarda bu deðiþkenin de göz önünde bulundurulmasý yararlý olabilir.
Sigara uyarýlarýnýn içeriðine iliþkin çalýþmalarýn gözden geçirilmesi sonucunda, zarar çerçeveli sigara uyarýlarýnýn yarar çerçeveli sigara uyarýlarýna göre daha etkili olduðu ancak bunun daha çok öz yeterliliði yüksek sigara kullanýcýlarý için geçerli olduðu öne sürülmektedir. Bununla birlikte, tehdit içeren rahatsýz edici sigara uyarýlarýnýn savunmacý tepkilere yol açabileceði, bu savunmacý tepkilerin de biliþsel çeliþki, psikolojik tepkisellik, ölüm-lülüðün belirginleþtirilmesi ve benlik bütünlüðünü saðlama güdüsüne baðlý olabileceði anlaþýlmak-tadýr. Son olarak, sigara uyarýlarýnýn soru cümlesi þeklinde hazýrlanmasýnýn bu uyarýlara verilen savunmacý tepkileri azaltabileceði düþünülmekte-dir.
Deðerlendirme ve Sonuç
Sigara paketleri üzerine uyarý mesajlarýnýn yazýl-masý sigara ile mücadele kapsamýnda uygulanan politikalardan biridir. Sigara paketleri üzerinde yer alan uyarýlara her gün milyonlarca kiþinin maruz kaldýðý düþünüldüðünde, bu uyarýlarýn etkinliðinin arttýrýlmasý ve bu uyarýlara maruz kalan bireyler üzerindeki etkisinin deðerlendirilmesi önem kazan-maktadýr. Bu nedenle, çalýþmada, sigara paketleri üzerindeki uyarýlarla iliþkili alan yazýn ele alýn-mýþtýr.
Bu kapsamda ilk olarak sigara paketlerinin tasarýmýna iliþkin çalýþmalar gözden geçirilmiþtir.
Yapýlan çalýþmalar (örn., 18) hem resim hem de metin içeren birleþik uyarýlarýn sadece metin ya da sadece resim içeren uyarýlara göre daha etkili olduðuna iþaret etmektedir. Bununla birlikte, sigara uyarýlarýnýn olabildiðince düz bir zemin üzerinde verilmesinin, uyarýlarýn etkinliðini arttýra-caðýna (örn., sigaranýn zararlarýnýn daha iyi algýlan-masý gibi) iliþkin bulgular da vardýr (örn., 21). Bu bulgular ýþýðýnda, politika yapýcýlara düz paket uygulamasýna geçilmesi önerilmektedir. Sigara uyarýlarýnýn tasarýmý ile iliþkili baþka bir konu da bu uyarýlarýn zamanla kanýksanmasý ve dolayýsýyla etkinliðinin azalmasýdýr. Ülkemizde sigara paket-leri üzerinde yalnýzca 14 farklý saðlýk uyarýsý kul-lanýlmakta ve bu uyarýlar yaklaþýk yedi yýldýr deðiþtirilmemektedir (9). Kanýksama etkisinin azaltýlmasý amacýyla, politika yapýcýlara, bu uyarýlarýn daha fazla sayýda ve içerik açýsýndan daha çeþitli sigara uyarýlarý ile deðiþtirilmesi öne-rilmektedir.
Sigara uyarýlarýnýn tasarýmýnýn yaný sýra içeriði de oldukça önemlidir. Sigara uyarýlarýnýn içeriðine iliþkin bir konu bu uyarýlarda verilen mesajlarýn çerçevesine iliþkindir. Bu mesajlarýn çerçevesine iliþkin yürütülen çalýþmalar genellikle zarar çerçeveli mesajlarýn (örn., sigara içmek akciðer kanserine yakalanma riskini arttýrýr) yarar çerçeveli mesajlara (örn., sigarayý býrakmak akciðer kanser-ine yakalanma olasýlýðýný azaltýr) göre daha etkili olduðuna iþaret etmektedir (23, 29, 30). Ancak, yakýn dönemde yürütülen bir çalýþmada zarar çerçeveli mesajlarýn öz yeterliliði yüksek bireylerde daha etkili olduðu bildirilmektedir (31). Buradan yola çýkarak, zarar çerçeveli sigara uyarýlarýnýn öz-yeterliliði arttýracak þekilde hazýrlanmasý öne-rilmektedir.
Sigara uyarýlarýnýn içeriðine iliþkin bir diðer konu da aþýrý korku uyandýran rahatsýz edici içeriðe sahip saðlýk uyarýlarýnýn bazý sigara kullanýcýlarýnda neden olduðu savunmacý tepkilerdir (örn., 32). Bu çalýþmada rahatsýz edici sigara uyarýlarýna yönelik savunmacý tepkiler, psikolojik tepkisellik (1), bi-liþsel çeliþki (2), dehþet yönetimi (3) ve benlik-olumlamasý (4) kuramlarý çerçevesinde ele alýn-mýþtýr. Bu çalýþmada ele alýnan kuramlar baðlamýn-da rahatsýz edici sigara uyarýlarýnýn özgürlüðü kýsýt-layarak, biliþsel çeliþki oluþturarak, ölümü belirgin-leþtirerek ya da benlik bütünlüðünü tehdit ederek
bazý bireylerde savunmacý tepkilere neden olabile-ceði düþünülmektedir. Bununla birlikte, rahatsýz edici sigara uyarýlarýna yönelik savunmacý tepki-lerin bu uyarýlara maruz kalan kiþilere benlik-olum-lamasý yaptýrýlarak azaltýlabileceði öne sürülmüþtür. Ancak konu ile ilgili gözden geçirilen çalýþmalarýn bulgularý birbiri ile tutarsýz sonuçlara iþaret etmektedir. Bu nedenle, benlik-olumla-masýnýn rahatsýz edici sigara uyarýlarýna verilen tep-kiler üzerindeki etkisinin anlaþýlabilmesi için bu konuda yeni çalýþmalar yapýlmasý yerinde olabilir. Ayrýca, sigara paketleri üzerinde yer alan saðlýk uyarýlarýnýn soru cümlesi halinde hazýrlanmasýnýn, sigara uyarýlara verilen savunmacý tepkilerin azaltýlmasýnda kullanýlabilecek bir yöntem olduðu-na iliþkin bulgularýn (örn., 40) olduðu görülmüþtür. Ýleriki çalýþmalarda ayrýca, baþka hangi faktörlerin rahatsýz edici sigara uyarýlarýna yönelik savunmacý tepkileri azaltabileceðinin araþtýrýlmasý önerilmek-tedir.
Son olarak, bu çalýþmanýn bazý sýnýrlýlýklarý da vardýr. Ýlk olarak, hedef grup olarak düzenli sigara kullanýcýlarý seçilmiþ ve sigara uyarýlarýnýn bu bireyler üzerindeki etkilerini deðerlendiren çalýþ-malar gözden geçirilmeye çalýþýlmýþtýr. Ancak, bu uyarýlarýn sigara kullanmayan ya da kullanmaya baþlama niyetinde olanlar gibi farklý hedef gruplar üzerindeki etkileri deðerlendirilmesi yerinde ola-bilir. Ayrýca, mevcut çalýþmada daha çok sigara uyarýlarýnýn birey üzerindeki etkileri incelenmiþtir. Bundan sonraki çalýþmalarda sigara uyarýlarýnýn toplumsal düzeyde de ele alýnmasý konuya farklý bakýþ açýlarýnýn saðlanmasýný saðlayabilir.
Sonuç olarak, mevcut çalýþmada sigara paketleri üzerinde yer alan uyarýlarýn sigara kullanýcýlarý üzerindeki etkilerine iliþkin çalýþmalar ele alýnmýþ ve bu doðrultuda politika yapýcýlara çeþitli öneriler sunulmuþtur. Bu açýdan, mevcut çalýþmanýn alan yazýna önemli bir katkýsýnýn olduðu düþünülmekte-dir.
Yazýþma adresi: Arþ. Gör. Meryem Kaynak Malatyalý, Ankra Üniversitesi, Dil ve Tarih Coðrafya Fakültesi, Ankara mkay-nak@ankara.edu.tr
KAYNAKLAR 1. Brehm JW. A theory of psychology reactance. New York,
Academic Press, 1966.
2. Festinger L. A Theory of Cognitive Dissonance. Evanston, IL, Row, Peterson, 1957.
3. Greenberg J, Pyszczynski T, Solomon S. The causes and con-sequences of a need for self-esteem: A terror management the-ory. Edited by Baumeister RF . Public self and private self. New York, Springer-Verlag, 1986, pp. 189-212.
4. Steele CM. The psychology of self-affirmation: Sustaining the integrity of the self. Edited by Berkowitz L. Advances in Experimental Social Psychology. New York, NY, Academic Press, 1988, pp. 261-302.
5. World Health Organisation. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2011: Warning About the Dangers of Tobacco: Executive Summary. http://apps.who.int/iris/bit-stream/10665/70680/1/WHO_NMH_TFI_11.3_eng.pdf Eriþim tarihi: Ocak 17, 2016.
6. Public Health Institution of Turkey. Global Adult Tobacco Survey Turkey 2012. http://www.halksagligiens.hacettepe.edu.tr/english/GATS_eng-lish.pdf Eriþim tarihi: Þubat 27, 2017.
7. Ergüder T. Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleþmesi, Küresel Saðlýk Ýçin, Küresel Eylem (The WHO Framework Convention on Tobacco Control). Ankara, Klasmat Matbaacýlýk, 2008. 8. T. C. Resmi Gazete. Tütün Mamullerinin Zararlarýndan Korumaya Yönelik Üretim Þekline, Etiketlenmesine ve Denetlenmesine Ýliþkin Usul ve Esaslar Hakkýnda Yönetmelik. Ocak 6, 2005. http://www.resmigazete.gov.tr/eskil-er/2005/01/20050106-14.htm Eriþim tarihi: Þubat 27, 2017. 9. T. C. Resmi Gazete. Tütün Mamullerinin Zararlarýndan Korumaya Yönelik Üretim Þekline, Etiketlenmesine ve Denetlenmesine Ýliþkin Usul ve Esaslar Hakkýnda Yönetmelikte Deðiþiklik Yapýlmasýna Dair Yönetmelik. Þubat 27, 2010. http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2010/02/20100227-8.htm Eriþim tarihi: Þubat 27, 2017.
10. Petty RE, Brinol P. The elabolation likelyhood model. Edited by Van Lange PAM, Kruglanski AW, Higgins T. Theories of Social Psychology. Los Angeles, Sage, 2012, pp. 224-245. 11. International Tobacco Control Policy Evaluation Project. FCTC Article 11 Tobacco warning labels: Evidence and recom-mendations from the ITC project. 2009. http://www.itcproject.org/files/ITC_Tobacco_Labels_Bro_V3.pd f Eriþim tarihi: Þubat 27, 2017.
12. Hammond D, Fong GT, McDonald PW, Cameron R, Brown KS. Impact of the graphic Canadian warning labels on adult smoking behaviour. Tob Control 2003; 12(4):391-395.
13. Hammond D, Fong GT, McDonald PW, Brown KS, Cameron R. Graphic Canadian cigarette warning labels and adverse out-comes: evidence from Canadian smokers. Am J Public Health 2004; 94(8):1442-1445.
14. Ruiter RA, Kok G. Saying is not (always) doing: cigarette warning labels are useless. Eur J Public Health 2005; 15(3):329.
15. Johnson SE, Wu CC, Coleman BN, Choiniere CJ. Self-reported exposure to tobacco warning labels among US middle and high school students. Am J Prev Med 2014; 47(2 Suppl 1):S69-S75. doi: 10.1016/j.amepre.2014.05.005.
16. Campaign for Tobacco-Free Kids. Tobacco Health Warnings: Evidence Of Effectiveness. https://www.tobaccofreekids.org/research/factsheets/pdf/0325.p df Eriþim tarihi: Haziran 17, 2016.
17. O'Hegarty M, Pederson LL, Nelson DE, Mowery P, Gable JM, Wortley P. Reactions of young adult smokers to warning labels on cigarette packages. Am J Prev Med 2006; 30(6):467-473.
18. Singh A, Owusu-Dabo E, Britton J, Munafò MR, Jones LL. "Pictures don't lie, seeing is believing": Exploring Attitudes to the Introduction of Pictorial Warnings on Cigarette Packs in Ghana. Nicotine Tob Res 2014; 16(12): 1613-1619. doi: 10.1093/ntr/ntu127.
19. Thrasher JF, Rousu MC, Hammond D, Navarro A, Corrigan JR. Estimating the impact of pictorial health warnings and "plain" cigarette packaging: evidence from experimental auc-tions among adult smokers in the United States. Health Policy 2011; 102(1):41-48. doi: 10.1016/j.healthpol.2011.06.003. 20. Noar SM, Hall MG, Francis DB, Ribisl KM, Pepper JK, Brewer NT. Pictorial cigarette pack warnings: a meta-analysis of experimental studies. Tob Control 2016; 25(3):341-354. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2014-051978.
21. McCool J, Webb L, Cameron LD, Hoek J. Graphic warning labels on plain cigarette packs: Will they make a difference to adolescents? Soc Sci Med 2012; 74(8):1269-1273. doi: 10.1016/j.socscimed.2011.12.043.
22. Munafò MR, Roberts N, Bauld L, Leonards U. Plain pack-aging increases visual attention to health warnings on cigarette packs in non?smokers and weekly smokers but not daily smok-ers. Addiction 2011; 106(8):1505-1510. doi: 10.1111/j.1360-0443.2011.03430.x.
23. Bansal-Travers M, Hammond D, Smith P, Cummings KM. The impact of cigarette pack design, descriptors, and warning labels on risk perception in the US. Am J Prev Med 2011; 40(6):674-682. doi: 10.1016/j.amepre.2011.01.021.
24. Anadolu Ajansý. Sigarada "Düz Paket" Uygulamasý Yaygýnlaþýyor. http://aa.com.tr/tr/saglik/sigarada-duz-paket-uygulamasi-yayginlasiyor/91925 Eriþim tarihi: Haziran 17, 2016. 25. Strahan EJ, White K, Fong GT, Fabrigar LR, Zanna MP, Cameron R. Enhancing the effectiveness of tobacco package warning labels: a social psychological perspective. Tob Control 2002; 11(3):183-190.
26. Environics Research Group. Wave 9 Surveys. The Health Effects of Tobacco and Health Warning Messages on Cigarette Packages: Survey of Adults and Adults Smokers. Toronto, Environics Research Group Limited, 2005.
27. Bilir N, Kaplan B, Biçer BK, Ararat E, Akyol M, Arslan A, Yüksek HF. Ankara'da bir grup lise öðrencisinin sigara paketleri üzerindeki resimli uyarýlar hakkýndaki görüþleri. Türk Toraks
Dergisi 2013; 14:127-33.
28. Özkaya Þ, Edinsel Þ, Özkaya E, Hamzaçebi H. Sigara paket-leri üzerinde yer alan yeni uyarý yazýlarýnýn lise öðrencipaket-leri üzerinde etkileri. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57(3):327-332.
29. Zhao X, Nan X, Yang B, Iles IA. Cigarette warning labels: graphics, framing, and identity. Health Education 2014; 114(2):101-117.
30. Goodall C, Appiah O. Adolescents' perceptions of Canadian cigarette package warning labels: investigating the effects of message framing. Health Commun 2008; 23(2):117-127. doi: 10.1080/10410230801967825.
31. Mays D, Turner MM, Zhao X, Evans WD, Luta G, Tercyak KP. Framing pictorial cigarette warning labels to motivate young smokers to quit. Nicotine Tob Res 2015; 17 (7):769-775. doi: 10.1093/ntr/ntu164.
32. Hansen J, Winzeler S, Topolinski S. When the death makes you smoke: A terror management perspective on the effective-ness of cigarette on-pack warnings. J Exp Soc Psychol 2010; 46(1):226-228. doi: 10.1016/j.jesp.2009.09.007
33. Süssenbach P, Niemeier S, Glock S. Effects of and attention to graphic warning labels on cigarette packages. Psychol Health 2013; 28(10):1192-1206. doi: 10.1080/08870446.2013.799161. 34. Glock S, Kneer J. Are deterrent pictures effective? The impact of warning labels on cognitive dissonance in smokers. Appl Psychol Health Well Being 2009; 1(3):356-373. doi: 10.1111/j.1758-0854.2009.01019.x
35. Erceg-Hurn DM, Steed LG. Does exposure to cigarette health warnings elicit psychological reactance in smokers?. J Appl Soc Psychol 2011); 41(1):219-237. doi: 10.1111/j.1559-1816.2010.00710.x
36. Goldenberg JL, Arndt J. The implications of death for health: a terror management health model for behavioral health promotion. Psychol Rev 2008; 115(4):1032-1053. doi: 10.1037/a0013326.
37. Harris PR, Mayle K, Mabbott L, Napper L. Self-affirmation reduces smokers' defensiveness to graphic on-pack cigarette warning labels. Health Psychol 2007; 26(4):437-446.
38. Zhao X, Peterson EB, Kim W, Rolfe-Redding J. Effects of self-affirmation on daily versus occasional smokers' responses to graphic warning labels. Communic Res 2012; 41(8): 1137-1158. doi: 10.1177/0093650212465433
39. Dillard AJ, McCaul KD, Magnan RE. Why is such a smart person like you smoking? Using self?affirmation to reduce defensiveness to cigarette warning labels. J Appl Biobehav Res 2005;10(3):165-182. doi: 10.1111/j.1751-9861.2005.tb00010.x 40. Glock S, Müller BC, Ritter S. Warning labels formulated as questions positively influence smoking-related risk perception. J Health Psychol 2013; 18(2):252-262. doi: 10.1177/1359105312439734.
41. Müller BC, Ritter SM, Glock S, Dijksterhuis A, Engels RC, van Baaren RB. (2014). Smoking-related warning messages for-mulated as questions positively influence short-term smoking behaviour. J Health Psychol 2016; 21(1):60-68. doi: 10.1177/1359105314522083.
