AMELOBLASTøK FøBROMA: øKø OLGU SUNUMU
AmeloblastÕc Fibroma: Report Of Two CasesAlper TAùKALDIRAN* Mürüde YAZAN*
øsmail Doruk KOÇYøöøT* Fethi ATIL*
Umut TEKøN* Hakan H. TÜZ*
Önder BOZDOöAN*
ÖZET
Ameloblastik fibroma epitelyal ve ektomezenúimal komponentler içeren, genellikle 2. dekatta görülen ve nadir karúÕlaúÕlan benign bir odontojenik tümördür. Bu makalede 14 yaúÕndaki erkek ve 20 yaúÕndaki bayan hastada mandibular posterior bölgede rutin dental kontroller sÕrasÕnda farkedilen lezyonlar konservatif enükleasyon ile çÕkarÕlmÕú olup, hastalar nüks açÕsÕndan düzenli takibe alÕnmÕútÕr. Bu vaka raporunda ameloblastik fibroma olgusu, klinik, radyografik ve histopatolojik olarak anlatÕlmakta, ayrÕca nüks ihtimali ve tedavi protokolü arasÕndaki iliúki literatür bilgisi altÕnda tartÕúÕlmaktadÕr.
Anahtar Kelimeler: Ameloblastik, fibroma, rekürens, odontojenik, , konservatif
ABSTRACT
Ameloblastic fibroma is a rare odontogenic tumor which contains epithelial and ectomesenchymal components and it usually occurs in the first 2 decades. We reported two cases of ameloblastic fibroma that were seen in the mandibular posterior region of 14-year-old boy and 20-year-old girl. Lesions were diagnosed by rutine examination and treated with conservative enucleation. Also the patients has still continued to be followed-up closely due to reccurence risk. In this report clinical, radiographical, histopathologic features of the
lesions and the relationship between treatment protocol and reccurrence risk are also discussed using the literature knowledge.
Key words: Ameloblastic, fibroma, recurrence, odontogenic, conservative
GøRøù
Ameloblastik fibroma, 1891 yÕlÕnda Kruse tarafÕndan epitelden ve mezenúimal hücrelerden kaynaklanan benign odontojenik tümör olarak tanÕmlanmÕútÕr (1,2,3,4). Çenelerde meydana gelen tümörler içerisindeki insidansÕ %1.5-4.5 arasÕnda de÷iúmektedir. Genellikle 2. dekatta karÕúÕk diúlenme dönemindeki genç bireylerde görülmektedir (5-9). Lezyona en fazla mandibula posterior bölgede rastlanÕr. SÕklÕkla gömülü bir diúle birlikte görülen bir tümördür ve genellikle iliúkili oldu÷u diúin erüpsiyonunda gecikmeye neden olur. Ameloblastik fibroma semptomsuz yayÕlabilse de bazÕ vakalarda lezyonla birlikte klinik olarak ekspansiyon gözlenebilir. Lezyonun asemptomatik karakterinden dolayÕ sÕklÕkla radyolojik muayenede teúhis edilmektedir. Uniloküler lezyonlar asemptomatik olmasÕna ra÷men multiloküler lezyonlarda úiúlik ve a÷rÕ görülebilir. Ameloblastik fibromanÕn nüks oranÕnÕn düúük
olmasÕndan dolayÕ, geniúlemiú lezyonlarÕn tedavisinde radikal yöntemler daha çok tercih edilse de enükleasyon ve küretaj gibi konservatif yöntemler sÕkça uygulanmaktadÕr (4,5,8,9). Her iki durumda da hastalarÕn uzun dönem takibi nüks olasÕlÕ÷Õ göze alÕnarak önerilmektedir.
Bu iki vakayÕ içeren raporda mandibula posterior bölgede gömülü ikinci premolar diúlerin kronlarÕ etrafÕnda lokalize ameloblastik fibroma olgularÕ, cerrahi tedavileri, takipleri, histolojik do÷alarÕ aktarÕlacaktÕr. AyrÕca güncel tedavi yöntemleri literatür deste÷i altÕnda tartÕúÕlacaktÕr.
OLGU SUNUMU 1
KÕrÕkkale Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi A÷Õz, Diú, Çene HastalÕklarÕ ve Cerrahisi klini÷ine rutin dental kontrollerini yaptÕrmak için baúvuran 14 yaúÕndaki erkek hastanÕn yapÕlan radyolojik muayenesinde 35 nolu gömülü diúin kronu etrafÕnda, düzenli sklerotik sÕnÕrlarÕ olan uniloküler radyolüsent lezyon teúhis edildi (Resim 1). HastanÕn yapÕlan klinik muayenesinde ve alÕnan anamnezde úiúlik yada a÷rÕ gibi semptomlar gözlenmedi. Lezyona komúu diúler yapÕlan vitalite testleri ile vital bulundu.Lezyonun gömülü premolar diúi ile birlikte lokal anestezi altÕnda enükleasyonuna karar verildi. Hasta tüm cerrahi hazÕrlÕklarÕ takiben lokal anestezi altÕnda operasyona alÕndÕ. Birinci premolar diú mezialinden 1. molar diú distaline kadar uzanan sulkuler insizyon, 1. premolar diú mezialinden ve 1. molar diú distalinden indirilen vertikal insizyonlarla birleútirildikten sonra tam kalÕnlÕkta mukoperiostal flep kaldÕrÕldÕ. Rond frezler yardÕmÕ ile kret tepesi korunarak, kemik dokunun bukkal yüzünden pencere açÕldÕ ve lezyona ulaúÕldÕ. Fissür frez yardÕmÕ ile premolar diú kole bölgesinden ikiye ayrÕldÕktan sonra kron ve lezyonun bu bölgeye yapÕúan kÕsmÕ çÕkartÕldÕ. Diúin kök ve kron kÕsmÕ ayrÕ ayrÕ olarak çÕkarÕldÕktan sonra lezyon kürete edildi. Lezyonun bulundu÷u kemik dokusu frez yardÕmÕ ile temizlendikten sonra insizyon hattÕ 3.0 ipek sütur yardÕmÕ ile primer olarak kapatÕldÕ. Operasyon sÕrasÕnda ve operasyondan sonra herhangi bir komplikasyonla karúÕlaúÕlmadÕ. Hastaya
operasyon sonrasÕ antibiyotik (Amoksisilin tablet 500 mg 3 x 1), analjezik (Parasetamol tablet 3x1), antiseptik gargara ( klorheksidin glukonat + benzidiaminhidroklorür 3x1) reçete edildi.
Resim 1. Alt çene sol 2. premolar diúin
erüpsiyonuna engel olan iyi sÕnÕrlÕ uniloküler radyolüsent görüntü veren lezyonun preoperatif
görüntüsü
ÇÕkartÕlan lezyon histopatolojik inceleme için KÕrÕkkale Üniversitesi TÕp Fakültesi Patoloji AnabilimdalÕna gönderildi. YapÕlan inceleme sonucunda lezyonun ameloblastik fibroma oldu÷u tespit edildi. Hasta düzenli olarak klinik ve radyolojik takibe alÕndÕ.12 ay aradan sonra klinik ve radyolojik olarak nüks gözlenmedi (Resim 2).
Resim 2. Cerrahi sonrasÕ 1. yÕla ait radyografide
nüks gözlenmemiútir. OLGU SUNUMU 2
Klini÷imize rutin dental kontrollerini yaptÕrmak için baúvuran 20 yaúÕndaki bayan hastanÕn yapÕlan radyolojik muayenesinde 45 nolu gömülü diúin etrafÕnda, düzenli sklerotik sÕnÕrlarÕ olan uniloküler radyolüsent lezyon teúhis edildi (Resim 3). Klinik muayene sÕrasÕnda ve anamnezde ekspansiyon ve a÷rÕ gibi semptomlar gözlenmedi. Lezyona komúu diúler yapÕlan vitalite testleri ile vital bulundu. Tedavi planÕnda lezyonun gömülü premolar
diúle birlikte lokal anestezi altÕnda enükleasyonuna karar verildi. Birinci premolar diú mezialinden 1. molar diú distaline kadar uzanan sulkuler insizyon, 1. premolar diú mezialinden ve 1. molar diú distalinden indirilen vertikal insizyonlarla birleútirildikten sonra tam kalÕnlÕkta mukoperiostal flep kaldÕrÕldÕ. Kemik dokusunun bukkal yüzeyinden rond frezler yardÕmÕyla açÕlan pencere aracÕlÕ÷Õyla lezyona ulaúÕldÕ. Premolar diú fissür frez yardÕmÕyla kole bölgesinden ikiye ayrÕldÕktan sonra kron ve lezyonun bu bölgeye yapÕúan kÕsmÕ çÕkartÕldÕ. Diúin kron ve kök kÕsmÕ ayrÕ ayrÕ çÕkarÕldÕktan sonra lezyon kürete edildi. Lezyonun bulundu÷u kemik dokusu frez yardÕmÕ ile temizlendikten sonra insizyon hattÕ 3.0 ipek sütur yardÕmÕ ile primer olarak kapatÕldÕ. Operasyon sÕrasÕnda ve operasyondan sonra herhangi bir komplikasyonla karúÕlaúÕlmadÕ. Hastaya postoperatif olarak antibiyotik (Amoksisilin tablet 500 mg 3 x 1), analjezik (Naproksen sodyum tablet 2x1), antiseptik gargara
(klorheksidin glukonat+ benzidiaminhidroklorür 3x1) reçete edildi.
Resim 3. Yirmi yaúÕnda bayan hastada, alt çene sa÷
premolar diúle iliúkili asemptomatik uniloküler radyolüsent görüntü veren lezyonun preoperatif
görüntüsü
Enükle edilen lezyon KÕrÕkkale Üniversitesi Patoloji Anabilim dalÕna histopatolojik inceleme için gönderildi. Histopatalojik incelemede gevúek fibroblastik bir stroma içerisinde küçük gruplar, kordonlar oluúturmuú bazofilik nükleuslu dar sitoplazmalÕ epitelyal hücreler dikkati çekti (Resim 4). Bu inceleme sonucunda lezyonun ameloblastik fibroma oldu÷u tespit edildi. Hasta düzenli olarak klinik ve radyolojik takibe alÕndÕ. 5 ay aradan sonra klinik ve
radyolojik olarak nüks gözlenmedi (Resim 5).Lezyona komúu diúlerin vitalitelerini koruduklarÕ vitalite testleri ile belirlenmiútir. Ancak lezyonun nüks ihtimali ve diúlerin vitaliteleri açÕsÕndan hastanÕn daha uzun süre takip edilmesi gerekmektedir.
Resim 4. Stroma içerisinde küçük gruplar ve
kordonlar oluúturmuú bazofilik nükleuslu dar sitoplazmalÕ epitelyal hücreler (HE X 40).
Resim 5: Cerrahi sonrasÕ 5. aya ait panoramik
radyografi de nüks gözlenmemiútir. TARTIùMA
Ameloblastik fibroma epitelyal mezenúimal elemanlarÕn birlikte görüldü÷ü mikst bir tümördür. Lezyon, bu vakalarda da oldu÷u gibi genellikle ikinci dekatta mandibula posterior bölgede görülmektedir. Asemptomatik geliúmesinden dolayÕ sÕklÕkla rutin dental kontroller esnasÕnda tespit edilen bu lezyon radyolojik olarak uniloküler yada multiloküler görüntü verebilir (4,9,10). Lezyonun teúhis edildi÷i bölgelerde diúlerde dislokasyon ve çene kemi÷inde ekspansiyon sÕk olmasa da gözlenebilir (9). VakalarÕmÕzdan birinde a÷Õz içinde alt sol 2. premolar diúin
gömülü kalmasÕna ba÷lÕ olarak diúler arasÕnda diastema gözlenirken, di÷er vakamÕzda alt sa÷ 2. premolar diúin gömülü kalmasÕna ba÷lÕ olarak böyle bir durum gözlenmemiútir. Her iki vakada da çene kemi÷inde ekspansiyon görülmemiútir.
Ameloblastik fibroma radyolojik olarak dentigeröz kist, odontojenik keratokistik tümör, ameloblastoma, odontojenik miksoma ve santral granüler hücreli tümöre benzer görüntü vermektedir (11, 18). Lezyonun bu tip lezyonlardan ayrÕcÕ tanÕsÕnÕn yapÕlabilmesi için kesinlikle histopatolojik incelemesinin yapÕlmasÕ ve tedavi planÕnÕn buna göre düzenlenmesi gerekmektedir. Ameloblastik fibroodontoma, ameloblastik fibromaya birçok özelli÷iyle benzemektedir. AyÕrÕcÕ tanÕda, ameloblastik fibroodontomanÕn mine ve dentin yapÕsÕ içeren bir lezyon olmasÕ özelli÷inden faydalanÕlÕr. BazÕ araútÕrmacÕlar ameloblastik fibroodontomanÕn ameloblastik fibromanÕn primer aúamadaki formasyonuyla birlikte odontoma geliúimi sÕrasÕnda bir ara faz oldu÷unu düúünmektedirler (6). BazÕ odontomalar histolojik olarak ameloblastik fibroma ve ameloblastik fibroodontoma ile aynÕ görülürler ve bu üç patolojik durum klinik bulgularla ayÕrt edilebilir. Ameloblastik fibroma genç bireylerde, ameloblastik fibroodontoma ara yaú grubundaki bireylerde, odontoma ise daha yaúlÕ bireylerde daha sÕk görülmektedir. Ameloblastik fibroodontoma ve odontoma hamartamatöz lezyonlar olarak kabul edilebilir ve bu sebeple, bu lezyonlarda ameloblastik fibromaya göre daha az rekürens ve malignant transformasyon görüldü÷ü söylenmektedir(14). Fakat ameloblastik fibromanÕn nadiren de olsa ameloblastik fibrosarkoma dönüútü÷ü literatürde yer almaktadÕr(15, 16).
Ameloblastik fibroma mikroskobik olarak incelendi÷inde i÷si ve köúeli hücreler ile az miktarda kollajen dokudan oluúan, dental papilla kalÕntÕlarÕ ihtiva eden, stellat retikulumu andÕran ba÷ dokusu içermektedir. Epitelyal komponenti ince dallanan kordlar ile bazofilik çekirdek ve az sitoplazma içeren odontojenik epitelin küçük hücre kümeleri oluúturmaktadÕr. Stellat retikulumun santral
bölgesinde daha büyük hücre kümeleri izlenebilir (7,12,13).
Literatürde ameloblastik fibroma tedavisinde küretaj ve cerrahi rezeksiyon tedavileri önerilmektedir. BazÕ araútÕrmacÕlar dikkatlice yapÕlan küretaj iúleminin lezyonun tedavisinde yeterli oldu÷unu savunmaktadÕr(4). Dallera 6 hastasÕnda, lezyonu kürete ederek çÕkartmÕú ve ortalama 15 yÕl süre ile takip etti÷i bu hastalarda nüks gözlenmemiútir (11). Küretaj iúleminin yetersiz yapÕldÕ÷Õ ve lezyonun tamamen çÕkartÕlamadÕ÷Õ durumlarda nüks kaçÕnÕlmazdÕr(4,9). Özellikle rekürens gösteren vakalarda ikinci cerrahi yaklaúÕmÕndaha radikal olmasÕ gerekmektedir.Zallen ve arkadaúlarÕ daha önce konservatif yaklaúÕmla tedavi edilmeye çalÕúÕlan vakalarÕn rekürens gösterdi÷i durumlarda tedavi olarak blok rezeksiyonlarÕ tavsiye etmektedir(17).
Kendi vakalarÕmÕzda hastalarÕmÕzÕn sa÷ ve sol alt 2. premolar diúlerle iliúkili lezyonlarÕ diúlerle birlikte çÕkartÕlÕp, kaviteler kürete edilmiútir. LezyonlarÕn ameloblastik fibroma oldu÷u histopatolojik olarak kesinleútirilmiútir. YapÕlan en uzunu 1 yÕllÕk klinik ve radyolojik takipler sonucu rekürens olmadÕ÷Õ tespit edildi. HastalarÕn rutin dental kontrollerine literatürde yer aldÕ÷Õ gibi en az 5 yÕl daha devam edilmesi planlandÕ.
REFERANSLAR
1. Kruse A. On development of cystic tumors in mandible. Arch Path Anat. 1891;124:137-48
2. Martin-Grazio Lopez R, Ortega L, Gonzalez Corchon MA, Berguer Sandez A. Ameloblastic fibroma of the mandible. Report of two cases. Med Oral. 2003;8:150-153
3. Barnes L, Eveson JW, Reichart PA, Sidransky P. Pathology and genetics of tumours of the head and neck: World Health Organization classification of tumours: International Histological Classification of Tummors 3rd ed. Lyon:IARC Press, 2005.
4. Costa DOP da, Alves ATNN, Calasans-Maia MD, Cruz RL da, Lourenço SQC. Maxillary ameloblastic fibroma: A case report.Braz Dent J. 2011;22:171-174
5. Chen Y, Wang JM, Li TJ. Ameloblastic fibroma: a rewiev of published studies with special studies wit special reference to its nature and biological behavior. Oral Oncol 2007;43:960-969
6. Chen Y, Li TJ, Gao Y, Yu SF. Ameloblastic fibroma and related lesions: a clinicopathologic study with reference to their nature and interrelationship. J. Oral Pathol Med 2005;34:588-595
7. Cohen DM, Bhattacharyya I. Ameloblastic fibroma, ameloblastic fibro-odontoma, and odontoma. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2004;16:375-384
8. Pitak-Arnnop P, Chanie A, Dhanuthai K, Bertrand JC, Bertolus C. Extensive ameloblastic fibroma in an adolescent patient. A case report with a follow-up of 4 years. Eur J Dent 2009;3:224-228
9. Vasconcelos BCE, Andrade ESS, Rocha NS, Morais HHA, Carvalho WFC. Treatment of large ameloblastic fibroma: a case report. Journal of Oral Science 2009;51:293-296
10. Akcam T, Altug HA, Karakoc O, Sencimen M, Ozkan A, Bayar GR, Gunhan O.Synchronous ossifying fibromas of the jaws: a review.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012 Nov;114(5 Suppl):S120-5. doi: 10.1016/j.oooo.2011.08.007. Epub 2012 Feb 25
11.Dallera P, Bertoni F, Warchetti C, Bacchini P, Campobassi A. Ameloblastic fibroma: A
follow-up of six cases. Int J Oral Maxillofac Surg 1996;25:199-202
12.Tomich CE. Benign mixed odontogenic tumors. Semin Diagn Pathol. 1999;16:308–16
13.Hansen LS, Ficarra G. Mixed Odontogenic tumors: an analysis of 23 new cases. Head Neck Surg. 1988;10:330–43
14.Slootweg PJ. An analysis of the interrelationship of mixed odontogenic tumors—
ameloblastic fibroma, ameloblastic fibroodontoma,and the odontomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1981;51:266–76
15. Leider AS, Nelson JF, Trodahl JN. Ameloblastic fibroma. Oral Surg. 1972;33:559–69
16. Altini M, Thompson SH, Lownie JF, Berezowski BB. Ameloblastic sarcoma of the mandible. J Oral Maxillofac Surg.1985;43:789–94
17. Zallen RD, Preskar MH, McClary SA (1982) Ameloblastic fibroma. J Oral Maxillofac Surg, 40, 513-517
18. Orhan GÜVEN, Nihat TUNCER, Umut SARAÇOöLU Ameloblastik Fibroma: Bir Vaka Raporu Turkiye Klinikleri J Dental Sci 1999;5(2):73-6
YazÕúma Adresi:
Dt. Mürüde YAZAN
KÕrÕkkale Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi KIRIKKALE
