212 G‹R‹fi
Enterokok türleri düflük virulansa sahip olmas›na ra¤men birçok ülkede nozokomiyal patojenler içinde giderek artan s›kl›kta saptanmaktad›r. Hastanede ka-zan›lm›fl infeksiyonlar›n yaklafl›k %12’sinden so-rumludurlar (1,2). Birçok antimikrobiyal ajana karfl› dirençli olmalar› ve baz› türlerinin çoklu direnç gös-termeleri tedavide güçlü¤e neden olmaktad›r.
Yük-sek düzey aminoglikozid dirençli (YDAD), beta-lak-tamaz üreten ve vankomisine dirençli enterokoklar-lar giderek artan oranda belirlenmekedir (3-5). Di-renç türler aras›nda farkl› s›kl›kta görülmektedir. Bu nedenle enterokoklar›n tür ayr›m›n›n yap›lmas› daha da önem kazanmaktad›r. Çal›flmam›zda hastanede yatan hastalar›n klinik örneklerinden izole etti¤imiz enterokoklar›n türlerinin identifikasyonu, YDAD’nin, vankomisin direncinin ve beta-laktamaz aktivitesinin belirlenmesi amaçlanm›flt›r.
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesinde ‹zole
Edi-len Enterokok Türleri ve Antibiyotiklere Duyarl›l›klar›
Aynur KARADEN‹ZL‹(* ) Fetiye KOLAYLI(*)ÖZET
Bu çal›flmada, çeflitli klinik örneklerden izole edilen 144 en-terokok suflunun türlerinin belirlenmesi ve antibiyotiklere dirençlerinin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r. Tür ay›r›m› Streptococcus ID panel-Sceptor Otomasyon Sistemi (Becton Dickinson) ile yap›lm›flt›r. Toplam 144 enterokok suflunun 93’ü (%64.6) Enterococcus faecalis (E.faecalis), 43’ü (%29.8) Enterococcus faecium (E faecium), dördü Entero-coccus durans (E.durans) / EnteroEntero-coccus hirae (E.hirae), ikisi Enterococcus raffinosus (E.raffinosus), iki izolat da Enterococcus casseliflavus (E.casseliflavus) / Enterococcus gallinarum (E.gallinarum) olarak de¤erlendirilmifltir. Tüm sufllar›n 38’inde (%26.4) Yüksek Düzey Gentamisin direnci (YDGD), 32’sinde (%22.2) de Yüksek Düzey Streptomisin Direnci (YDSD) saptanm›flt›r. Bu oranlar E faecalis suflla-r›nda s›ras›yla %17.2 ve %16.1, E faecium sufllasuflla-r›nda ise s›ras›yla %48.8 ve %34.9 bulunmufltur. Ampisilin direncin-de beta-laktamaz üretiminin rolünün olup olmad›¤›n› belir-lemek amac›yla nitrosefin testi ile sufllar›n beta-laktamaz aktivitelerine bak›lm›fl ve 144 enterokok suflunun hiçbirin-de beta-laktamaz aktivitesi saptanmam›flt›r. Sufllar son y›l-larda enterokoklar›n tedavisinde büyük problem olan van-komisin direnci yönünden agar tarama yöntemiyle (NCCLS) incelenmifl ve vankomisine dirençli enterokok suflu belirlen-memifltir.
Sonuç olarak, hastanemizdeki tedavisinde özellikle yüksek düzey aminoglikozid direncine bak›lmas›n›n tedavinin bafla-r›l› olmas›nda temel yaklafl›m olaca¤› düflünülmektedir.
Anahtar Kelimeler : Enterokok, yüksek düzey aminogliko-zid direnci, vankomisin direnci, beta-laktamaz aktivitesi
SUMMARY
Enterococcus Species and Their Antibiotic Susceptibilities Isolated in Kocaeli University Medical Faculty
In this study, it was aimed to determine and to evaluate the antibiotic susceptibilities of the 144 enteroccus strains from various clinical specimen. The identification of strains at species level were done by using streptococcus ID Panel-Sceptor System (Becton Dickenson) (64,6%) were identifed as Enterococcus faecalis, 43 ( 29,8%) as Enterococcus fa-ecium, four as Enterococcus durans/ Enterococcus hirae, two as Enterococcus raffinosus and in rest of two strains, Enterococcus casseliflavus / Enterococcus gallinarum High level gentamicin resistance (HLGR) and high level strepto-micin resistance (HLSR) were found in 38 (26,4%) and 32 (22,2%) of the 144 Enteroccus strains, respectively. In E. fa-ecalis, HLGR was in 17,2% and HLSR was in 16.1% ›n E. faecium, HLGR and HLSR were determined as 48.8% and 34,9% respectively.
Beta lactamase activity has been tested in the strains to de-termine whether it has role in ampicillin resistance. None of the strains showed beta lactamase activity. Vancomycin re-sistance has been studied with agar screening method ac-cording to the NCCLS and no resistance was detected.
In conclusion, treatment should be planned considering high level aminoglycoside resistance (HLAR) for better re-sult.
Keywords: Enterococcus, high- level aminoglycoside resis-tance, vancomycin resisresis-tance, beta-latamase activity
(*) Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Kocaeli
213 GEREÇ ve YÖNTEM
May›s 1998 ile Nisan 1999 tarihleri aras›nda Kocae-li Üniversitesi T›p Fakültesi Hastahanesi Bakteriyo-loji Laboratuvar›na gelen klinik örneklerden izole edilen enterokok sufllar› çal›flmaya dahil edilmifltir. Toplam 144 enterokok suflunun 97’si idrardan (% 67.4), 32’si yaradan (%22.2), dokuzu kandan (%6.3), befli kataterden (%3.5) ve biri (%0.7) de beyin omu-rilik s›v›s›ndan izole edilmifltir. Enterokoklar; koloni morfolojisi, Gram boyama, katalaz testi, %6.5 NaCl’lü ortamda üreyebilme, esculini hidrolize ede-bilme ve PYR yap›m› testleri ile identifiye edilmifltir (6). Tür ay›r›m› Streptococcus ID panel-Sceptor Oto-masyon Sistemi ile yap›lm›flt›r. Tüm sufllarda beta-laktamaz üretiminin araflt›r›lmas›nda ‘’beta-lactama-se (Nitrocefin) Identification Sticks (Oxoid) kullan›l-m›flt›r.
YDAD ve vankomisin direnci National Comittee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS M100-S9)’in önerilerine göre tarama testi uygulanarak araflt›r›l-m›flt›r (7). Bunun için sufllar gentamisin 500 μg/ml, streptomisin 2000 μg/ml, vankomisin 6 μg/ml kon-santrasyonlar›nda antibiyotik içeren Brain Heart In-fusion agarda test edilmifltir. Her suflun 0.5 Mc Far-land’a göre haz›rlanan süspansiyonundan 10 μl al›-narak antibiyotikli besiyerlerine spot ekim yap›lm›fl-t›r. Gentamisin ve vankomisin direnci 24 saat sonra, streptomisin direnci ise 48 saat sonunda üreme olup olmad›¤›na bak›larak de¤erlendirilmifltir. Bir koloni üzerindeki üremeler dirençli olarak kabul edilmifltir. Ampisilin direnci NCCLS’e göre Agar dilusyon yön-temi ile araflt›r›lm›flt›r (7). Tüm uygulamalarda du-yarl› kontrol sufl olarak Enterococcus faecalis ATCC 29212 kullan›lm›flt›r.
BULGULAR
‹zole edilen enterokok sufllar›n›n tür analizinde, 93 sufl (%64.6) E.faecalis ve 43 sufl (%29.8) E.faecium
olarak identifiye edilmifltir. Di¤er enterokok türleri sekiz olguda (%5.6) izole edilmifl olup tür ay›r›mlar› Tablo 1’de belirtilmifltir.
Tüm sufllar›n 38’inde (%26.4) Yüksek Düzey Genta-misin Direnci (YDGD), 32’sinde (%22.2) de Yüksek Düzey Streptomisin Direnci (YDSD) saptanm›flt›r. Enterokok sufllar›nda Yüksek Düzey Aminoglikozid Direncinin (YDAD) antibiyotiklere göre farkl›l›¤› incelendi¤inde, tek bafl›na gentamisin direnci olan sufl say›s› 19 (%13.2), tek bafl›na streptomisin diren-ci olan sufl say›s› 13 (%9.0), hem gentamisin hem de streptomisin direnci olan sufl say›s› 19 (%13.2) ola-rak bulunmufltur 93 E.faecalis suflunun 16’s›nda (%17.2) YDGD’i, 15’inde (%16.1) YDSD’i olup E.faecium sufllar›nda ise bu oranlar s›ras›yla %48.8 ve %34.9 olarak bulunmufltur (Tablo 2).
Enterokok sufllar›n›n 109’u (%75.7) ampisiline du-yarl›, 35’i (%24.3) ampisiline dirençli olarak bulun-mufltur. En s›k saptanan enterokok türlerine göre du-yarl›l›k paternindeki de¤ifliklikler Tablo 3’te belirtil-mifltir.
Ampisilin direncinde beta-laktamaz aktivitesinin ro-lü olup olmad›¤› araflt›r›lm›flt›r. Toplam 144 entero-kok suflun hiçbirinde beta-laktamaz aktivitesi saptan-mam›flt›r.
Ayr›ca vankomisine dirençli enterokok suflu bulun-mam›flt›r. E.faecalis E.faecium E. durans/E.hirae E. raffinossus E. casseliflavus / E. gallinarum Toplam 64.6 29.8 2.8 1.4 1.4 100.00 93 43 4 2 2 144 Tür ad› Say› % Tablo 1. Çal›flmadaki enterokok sufllar›n›n tür ayr›m› ve oranlar›
Yüksek Düzey Aminoglikozit Direnç Tipi YDGD YDSD YDGD + YDSD TOPLAM E. faecalis(n=93) Enterokok türü Say› % 7 6 9 22 7.5 6.4 9.7 23.6 E. faecium (n=43) Say› % 11 5 10 26 25.6 11.6 23.2 60.4 Di¤er (n=8) Say› % 1 2 0 3 12.5 25.0 0.0 37.5 Toplam Say› % 19 13 19 51 13.2 9.0 13.2 35.4 Tablo 2. Enterokok türlerine göre yüksek düzey aminoglikozid dirençleri
A. Karadenizli, F. Kolayl›., Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesinde ‹zole Edilen Enterokok Türleri ve Antibiyotiklere Duyarl›l›klar›
214
TARTIfiMA
Enterokoklar üriner sistem infeksiyonu,
nozokomi-yal bakteriyemi ve cerrahi yara infeksiyonu gibi bir-çok klinik tablodan sorumludurlar. Son y›llarda ise standart tedavilere dirençli sufllarartmaya bafllam›fl-t›r (8-11). Enterokok türleri aras›nda da direnç özel-likleri nedeniyle farkl›l›klar bulunmaktad›r. Çal›flma-m›zda izole edilen enterokok türleri E.faecalis (%64.6), ikinci s›kl›kta ise E.faecium (%29.8) idi. Çal›flmam›zda oldu¤u gibi en s›k etken olarak izole edilen E.faecalis genellikle antibiyotiklere daha du-yarl›, fakat ikinci s›kl›kla izole edilen E.faecium ise dirençli olmas› ile dikkati çekmektedir. Bu nedenle tür identifikasyonu özellikle tedavinin planlanmas›n-da önemlidir (3). YDGD’i birçok yay›nplanlanmas›n-da %1-48 olarak gösterilmifltir (3,12).Çal›flmam›zda bu direnç oran› %26.4 olarak bulunmufltur. Bu oran E.faecium sufllar›nda %48.9 olup literatür ile uyumlu göster-mektedir (12). Tüm sufllarda %22.2 olarak bulunan YDSD’i E.faecalis türlerinde %16.1, E.faecium tür-lerinde ise %34.8 olarak saptanm›flt›r. Gentamisin ve streptomisine karfl› direnç oranlar› farkl› bulunmufl-tur. Bu durum farkl› direnç mekanizmalar›yla inhibe edilmelerinden kaynaklan›yor olabilir. Bilindi¤i gi-bi YDAD’i genellikle aminoglikozidleri modifiye eden enzimlere ba¤l› meydana gelmektedir. Bunun yan›s›ra YDSD’de ribozomal mutasyon da etkili ol-maktad›r. YDGD’de ise bazan tek gen taraf›ndan kodlanan bifonksiyonel bir protein olan AAC(6¢)-I/APH (2¢¢)-I rol oynamaktad›r (13).
Enterokoklardaki penisilin direnci; beta-laktamaz ve beta-laktamaz d›fl› penisilin direnci olarak iki flekilde gerçekleflir. beta-laktamazlara ba¤l› penisilin direnci minimal inhibisyon konsantrasyonu veya disk difüz-yon yöntemi gibi rutin duyarl›l›k testleri ile genellik-le saptanamaz. Bunun saptanmas›nda bir kromojenik sefalosporin olan nitrosefin gibi spesifik bir beta-laktamaz testi kullan›larak penisilinaz yap›m›n›n test edilmesi önerilmektedir (14). Çal›flmam›zda
ampisi-lin direnci E.fecalis sufllar›nda %5.4, E.faecium sufl-lar›nda ise %67.4 gibi yüksek oranlarda bulundu. Bunun nedeni E.faecium’un beta laktam antibiyotik-lere E.fecalis’ten daha az duyarl›l›k göstermesidir. Çünkü E.faecium’un penisilin ba¤layan proteinleri antibiyotikler için belirgin flekilde düflük affinite ta-fl›rlar (15). Bu çal›flmada ampisilin direncinin araflt›-r›lmas› amac›yla tüm klinik izolatlar nitrosefin testi ile beta-laktamaz aktivitesi yönünden araflt›r›lm›flt›r. Beta-laktamaz aktivitesine sahip enterokok türü sap-tanmam›flt›r. Yurdumuzda yap›lan çal›flmalar›n aksi-ne dünyada baz› ülkelerde enterokoklarda beta-lakta-maz üretimine ba¤l› penisilin direnci olgular› yay›n-lanm›flt›r (4,16). Çal›flmam›zda hiçbir suflun beta-laktamaz aktivitesi tafl›mamas› nedeniyle sufllardaki ampisilin direncinin düflük affiniteli penisilin ba¤la-yan proteinlere ba¤l› intrinsik direnç yada kazan›l-m›fl bir direnç olabilece¤ini düflünülmektedir (15,17).
Son y›llarda dünyada ve ülkemizde glikopeptid di-rençli enterokoklara rastlanmaktad›r (18,19). Çal›fl-mam›zda enterokoklarda vankomisin direnci bulun-mam›flt›r. Bu da flimdilik hastanemizde tedavisinde büyük güçlükler yaflanan vankomisin dirençli ente-rokok probleminin olmad›¤›n› göstermektedir. Sonuç olarak, direnç paterninin türlere göre farkl›l›k göstermesi nedeniyle enterokok infeksiyonlar›n›n te-davisinin planlanmas›nda mutlaka tür ay›r›m›n›n ya-p›lmas› yan›nda olas› direnç mekanizmalar›n›n arafl-t›r›lmas›n›n da temel yaklafl›m olaca¤› kan›s›nday›z.
KAYNAKLAR
1. Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP:Major trends in the microbial aetiology of nosocomial infection, Am J Med 91(Suppl 3B): 72S (1991).
2.Eliopoulos GM:Increasing problems in the therapy of enterococcal infections, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 12:409 (1993).
3.Patterson JE, Sweeney AH, Simms M, Carley N, Mangi R, Sabetta J, Lyons RW:An analysis of 110 serio-us enterococcal infections: Epidemiology, antibiotic sserio-us- sus-ceptibility, and outcome, Medicine. 74:113 (1995). 4.Murray BE, Singh KV, Markowitz SM, Lopardo HA, Patterson JE, Zervos MJ, Rubeglio E, Eliopoulos GM, Rice LB, Goldstein FW:Evidence for clonal spread of a single strain of beta-lactamase-producing Enterococcus fa-ecalis to six hospitals in five states, J Infect Dis 163:780 (1991). E.faecalis (n=9) E.faecium (n=43) Di¤er (n=8) TOPLAM (N=144) 5.4 67.4 12.5 24.3 5 29 1 35
Enterokok Türü Ampisilin Direnci % Say›
Tablo 3. Enterokok türlerine göre ampisilin direnci
215
5.Eliopoulos GM:Increasing problems in the therapy of enterococcal infections, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 12:409 (1993).
6.Koneman EW, Allen SD, Janda WM., Schreckenberg PC., Winn WC:The Gram positive Cocci Part II, Strepto-cocci,Enterococci, and The ‘‘Streptococcus Like ’’Bacte-ria. Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, p 577, 5th Ed, , Lippincott- Raven Co, Philadelphia (1997).
7. National Committee for Clinical Laboratory Stan-darts:Performans standarts for antimicrobial susceptibi-lity testing; 9th informational supplement, M100-S9, (1999).
8. Huycke MM, Sahm DF, Gilmore MS: Multiple-drug resistant Enterococci: The nature of the problem and an agenda for the Future, Emer Infect Dis 4(2):714 (1998). 9. Emori TG, Gaynes RP:An overview of nosocomial in-fections, including the role of the microbiology laboratory, Clin Microbiol Rev;6:428 (1993).
10.Jarvis WR, Gaynes RP, Horan TC, Emori TG, Stro-ud LA, Archibald LK, et al.:Semiannual report: aggre-gated data from the National Nosocomial Infections Sur-veillance (NNIS) system, CDC:1-27. (1996).
11.Haley RW, Culver DH, White JW, Meade WM, Emori TG, Munn VP, et al.:The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosoco-mial infections in US hospitals, Am J Epidemiol 121:182 (1985).
12. Schouten MA, Voss A: Hoogkamp-Korstanje JAA and The European VRE Study Group: Antimicrobial
suscepti-bility patterns of enterococci causing infections in Europe, J Antimicrobiol Chemother 43:2542 (1999).
13. Ferretti JJ, Gilmore KS, Courvalin P: Nucleotide sequence analysis of the gene specifying the bifunctional 6'-aminoglycoside acetyltransferase 2"-aminoglycoside phosphotransferase enzyme in Streptococcus faecalis and identification and cloning of gene regions specifying the two activities, J Bacteriol 167:631 (1986).
14.Barbara E. Murray, M.D:Diversity among Multid-rug-Resistant Enterococci, Emerging Infectious Dis 4:102 (1998).
15. Williamson R, Le Bougunec C, Gutmann L, Hora-ud T: One or two low affinity penicillin-binding proteins may be responsible for the range of susceptibility of Ente-rococcus faecium to benzylpenicillin, J Gen Microbiol 131:1933 (1985).
16. Ç›nar T, Leblebicio¤lu H, Sünbül M, Ero¤lu C, Esen fi, Günayd›n M: Enterokoklarda Yüksek Düzey Gentamisin ve Streptomisin Direncinin Araflt›r›lmas›, Flo-ra 4:114 (1999).
17. Edmond MB, Ober JF, Dawson JD, Weinbaum DL, Wenzel RP: Vancomycin-resistant enterococcal bactere-mia: natural history and attributable mortality, Clin Infect Dis 23:1234 (1996).
18.Çetinkaya Y, Falk P, Mayhall CG:Vancomycin- re-sistant enterococci, Clin Microbiol Rev 13:686 (2000). 19. Vural T, fiekercio¤lu AS, Ö¤ünç D, Gültekin M, Ço-lak D, Yeflilipek A, Ünal S, Kocagöz S, Mutlu S: Vanko-misine dirençli Enterococcus faecium suflu, ANKEM 13:1 (1999).
A. Karadenizli, F. Kolayl›., Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesinde ‹zole Edilen Enterokok Türleri ve Antibiyotiklere Duyarl›l›klar›
