Özet
Amaç: Çal›flmam›zda gebeli¤in ikinci trimesterinde bipariyetal çap›n burun kemi¤i uzunlu¤una oran›n›n gebelik haftas› ile iliflkisini de-¤erlendirmeyi amaçlad›k.
Yöntem: Gebeli¤in 15-22 haftalar› aras›nda perinatal ultrasonografi ve amniosentez için sevk edilen normal kartyotipli ve anomalisi olmayan 505 fetus çal›flmaya dahil edildi. Fetal biyometri ve burun kemi¤i ölçümleri amniosentez ifllemi öncesinde elde edildi. Ölçüm-lerle birlikte fetal yap›lar ayr›nt›l› olarak de¤erlendirildi. Burun kemi¤i uzunlu¤unun 15-22 gebelik haftalar› aras›nda da¤›l›m› ve yüz-delik de¤erleri ç›kar›ld›. Her fetus için bipariyetal çap›n burun kemi¤i uzunlu¤una oran› bulunarak gebelik haftas› ile olan iliflkisi de-¤erlendirildi.
Bulgular: Gebeli¤in 15-22 haftalar› aras›nda ortalama burun kemi¤i uzunlu¤u s›ras›yla 3.21±0.41, 3.45±0.52, 3.81±0.58, 4.17±0.68, 4.42±0.66, 4.89±0.89, 5.35±0.90 ve 5.84±1.02 mm olarak saptand›. Burun kemi¤i uzunlu¤unun gebelik haftas› ile birlikte lineer ola-rak artt›¤› ve bu korelasyonun anlaml› oldu¤u bulundu. Burun kemi¤i uzunlu¤u ile gebelik haftas› aras›ndaki lineer regresyon analizi ile regresyon denklemi flu flekilde oluflturuldu: Burun kemi¤i uzunlu¤u = -2.485+0.370xGebelik haftas› (r2=0.50; p<0.001). Fakat ge-belik haftalar› ile bipariyetal çap›n burun kemi¤i uzunlu¤una oran›n›n anlaml› olarak de¤iflmedi¤i (p>0.05) ve bipariyetal çap›n burun kemi¤i uzunlu¤una oran›n›n ortalama 9.94±1.56 oldu¤u bulundu.
Sonuç: Bipariyetal çap›n burun kemi¤i uzunlu¤una oran› gebeli¤in 15-22 haftalar› aras›nda sabit de¤er göstermektedir. Anahtar Sözcükler: Burun kemi¤i uzunlu¤u, gebelik haftas›, bipariyetal çap›n burun kemi¤i uzunlu¤una oran›.
The ratio of biparietal diameter to nasal bone length
Objective: The aim of this study was to determine the relationship between the ratio of biparietal diameter to nasal bone length and gestational weeks at the second trimester of pregnancy.
Methods: We evaluated consecutively fetuses referred to our facility between 15 and 22 weeks’ gestation for perinatal sonography and amniocentesis because of an increased risk of aneuploidy. Anatomically normal and euploid 505 fetuses were included in the study. A detailed structural survey, biometric measurements, and measurement of the nasal bone were obtained before the amnio-centesis procedure. The distribution of fetal nasal bone length between 15-22 gestational weeks was established and their percentiles were calculated. The ratio of biparietal diameter to nasal bone length was calculated for each case.
Results: The mean nasal bone length for 15 to 22 week`s gestation was 3.21±0.41, 3.45±0.52, 3.81±0.58, 4.17±0.68, 4.42±0.66, 4.89±0.89, 5.35±0.90 and 5.84±1.02 mm respectively. A significant positive correlation was also found between the nasal bone length and the gestational week (Nasal bone length = -2.485+0.370xGestational week (r2=0.50; p<0.001)). The mean biparietal diameter/nasal bone length ratio was 9.94±1.56 and did not progressively increase with advancing gestational age.
Conclusion: The ratio of biparietal diameter to nasal bone length remained constant at 15-22 gestational weeks. Keywords: Nasal bone length, gestational week, the ratio of biparietal diameter to nasal bone length.
Bipariyetal Çap›n Burun Kemi¤i Uzunlu¤una
Oran›
Resul Ar›soy1
, Nida Ergin2
, Murat Yayla2
, Gökhan Göynümer3
1Sa¤l›k Bakanl›¤› Okmeydan› E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye 2‹nternational Hospital, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
3
Sa¤l›k Bakanl›¤› Göztepe E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Yaz›flma adresi: Resul Ar›soy, Hamidiye Mah. Gül Sk. No:11/25 Sadabad Yaflam Evleri, ‹stanbul e-posta: drresular@hotmail.com
Girifl
Burun kemi¤i alt›nc› gebelik haftas›nda nö-ral krest hücrelerinden iki ayr› yap› olarak gelifl-meye bafllar. Her iki yap› da intramembranöz kemikleflme ile kemikleflir. Gebeli¤in 10. hafta-s›ndan sonra ultrasonografi ile görüntülenebi-lir.1,2Ultrasonografiyi kullanan hekimin
tecrübe-si, cihaz kalitetecrübe-si, incelenen plan›n uygunlu¤u, oligohidramniyos, obezite, fetus pozisyonu ve gebelik haftas› de¤erlendirme kalitesini etkile-yebilir.3
Burun kemi¤i yoklu¤u veya hipoplazisinin belirlenmesinin kromozom anomalilerinin ta-ranmas›nda etkin bir yöntem oldu¤u daha ön-ceki çal›flmalarda gösterilmifltir.4,5 Langdon
Down, 1866 y›l›nda burun kemi¤i k›sal›¤›n›n tri-somi 21'li hastalar›n ortak bir özellik oldu¤unu belirtmifl ve bu sendrom sonradan kendi ad›n› alm›flt›r.6Gebeli¤in 14-25 haftalar› aras›nda,
bu-run kemi¤i yoklu¤u veya hipoplazisi saptanan fetüslerin %60’›n›n trizomi 21 ile birlikte oldu-¤u, öploid olanlarda ise hipoplaziye rastlanma oran›n›n %1,4 oldu¤u bildirilmifltir.2 Cicero ve
arkadafllar› da gebeli¤in 15-22 haftalar› aras›nda 1046 gebelikte yapt›klar› çal›flmada burun kemi-¤i hipoplazisini; burun kemikemi-¤i uzunlu¤unun (BKU) 2.5 mm’nin alt›nda olmas› olarak tan›m-lam›fllard›r. Trizomi 21’li fetüslerde %61.8, di¤er kromozom anomalilerinde %3.3 ve normal fe-tüslerde ise %1.2 oran›nda burun kemi¤i hipop-lazisi saptam›fllard›r .7Bunduki ve arkadafllar› da
16-24 gebelik haftalar› aras›nda yapt›klar› çal›fl-mada burun kemi¤i hipoplazisini; BKU’nun 5. persentilden daha k›sa olmas› olarak tan›mla-m›fllar ve trizomi 21 için duyarl›l›¤›n› %59.1 bil-dirmifllerdir.8
Burun kemi¤i yoklu¤u veya hipoplazisinin belirlenmesi günümüzde kromozom anomali-lerinin taranmas›nda etkin bir yöntem olarak kabul görmektedir. Nazal hipoplazinin saptan-mas› için haftalara göre burun kemi¤i uzunluk-lar›n›n bilinmesi gerekirken bu bulguyu kuvvet-lendirecek di¤er de¤iflmeyen oranlara da ihti-yaç duyulmaktad›r.4
Bu çal›flmada; anomalisi olmayan ve karyoti-pi normal fetüslerin burun kemi¤i uzunlu¤u-nun ve bipariyetal çap›n burun kemi¤i uzunlu-¤una oran›n›n (BPÇ/BKU) gebelik haftas›na gö-re de¤iflimi araflt›r›lm›fl ve aralar›ndaki iliflki de-¤erlendirilmifltir.
Yöntem
Çal›flma 01.01.2006-01.07.2010 tarihleri ara-s›nda perinatal ultrasonografi ile de¤erlendiri-len ve sonras›nda karyotip analizi yap›lan 584 gebe ile yap›ld›. Gebelik haftas› için son adet ta-rihi, son adet tarihini bilmeyenlerde birinci tri-mesterde bafl-art mesafesi veya ikinci trimester-de bipariyetal çap ölçümleri esas al›nd›. Yap›sal ve karyotip anomalileri saptananlar, ço¤ul belikler, ölü do¤um yapanlar ve intrauterin ge-liflme gerili¤i geliflenler ve sistemik hastal›¤› olanlar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. ‹nceleme grubu 15-22 gebelik haftalar› aras›nda prospektif kesit-sel olarak seçilen, karyotip analizi normal bulu-nan ve konjenital anomalisi olmayan 505 tekil gebelikten oluflturuldu. 79 gebelik çal›flmaya dahil edilmedi. Bu gebeliklerin 34'ünde yap›sal anomaliler, 33'inde kromozom anomalileri (12 fetüsta ayn› zamanda yap›sal anomali mevcut idi) ve birinde missed abortus tespit edildi¤in-den ve ayr›ca gebelerin befli sistemik hastal›k-tan ve alt›s› da takipsiz kald›¤›ndan dolay› çal›fl-maya dahil edilmedi.
Ultrasonografik ölçümler, General Electric Voluson 730 (ABD) ultrasonografi cihaz› ile transabdominal (2-7MHz) yaklafl›mla, tek kifli ta-raf›ndan yap›lm›flt›r. Fetüsün biyometrik de¤er-lendirmesi yap›ld›. Fetal biyometri ve burun ke-mi¤i ölçümleri amniosentez öncesinde elde edilmifltir. Ölçümlerle birlikte fetal yap›lar ayr›n-t›l› olarak de¤erlendirildi. BPÇ ölçümü; talamus, kavum septum pellusidum ve 3. ventrikülün ay-n› anda izlendi¤i kranyumun aksial plaay-n›nda, ön pariyetal kemi¤in d›fl kenar›ndan, arka pari-yetal kemi¤in iç kenar›na kadar olan mesafe öl-çüldü. Burun kemi¤i; fetüsun midsagittal yüz
profilinde çene ve dudaklar›n görüntülendi¤i planda, maksilla ve frontal kemi¤in s›n›rlad›¤› alan içinde 45 veya 135 derece aç› ile düflük par-lakl›k ayar›nda görüntülendi. Ölçümler burun kemi¤inin en üst ve en alt uçlar› aras›nda maksi-mum uzunluk olarak ölçüldü. Bu ölçümler iki kere yap›larak ortalamas› al›nd›. Her fetüs için BPÇ/BKU oran› hesapland›. Uzunluk ve oranlar gebelik haftas› ile karfl›laflt›r›ld›.
Hasta verileri SPSS 11.5 paket program›nda (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) analiz edildi. Pear-son Correlation testi, Regresyon analizleri ve ta-n›mlay›c› istatistiksel analizler yap›ld›. Tek yön-lü varyans analizi (Oneway Anova) ve post hoc karfl›laflt›ma testi Tukey's HSD yöntemi ile yap›l-d›. Sonuçlar %95’lik güven aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0.05 düzeyinde de¤erlendirildi.
Bulgular
Çal›flmam›za, araflt›rma kriterlerine uyan 505 gebelik dahil edildi. Bu gebelerin yafl aral›¤› 18-47 olup; yafl ortalamas› 34.41±5.10 idi. ‹nceleme-lerin yap›ld›¤› gebelik haftas› aral›¤› 15-22 olup; ortalama gebelik haftas› 17.84±1080 olarak tes-pit edildi. Ortalama BKU 4.12±0.94 mm ve BPÇ 39.93±5.94 mm olarak saptand›.
Çal›flmam›zda, BKU’nun gebelik haftas› (GH) ile birlikte lineer olarak artt›¤› ve bu korelasyo-nun anlaml› oldu¤u bulundu. BKU ile GH aras›n-daki lineer regresyon analizi ile regresyon denk-lemi: BKU=-2.485+0.370xGH (r2=0.50; p<0.001) (Grafik 1). %95 güven aral›¤›nda gebelik haftas›-na göre BKU ölçümleri Tablo 1'de ve persentil da¤›l›mlar› da Tablo 2'de verilmifltir. BKU ile BPÇ aras›ndaki lineer regresyon analizi ile regresyon
%95 Güven Aral›¤›nda
GH N Ortalama Std. sapma Std. hata Alt limit Üst limit En az En çok
15 21 3.21 0.41 0.09 3.01 3.39 2.5 4.1 16 104 3.45 0.52 0.05 3.35 3.56 2.4 4.7 17 141 3.81 0.58 0.05 3.71 3.91 2.5 5.4 18 84 4.17 0.68 0.08 4.03 4.32 2.5 6.0 19 58 4.42 0.66 0.09 4.25 4.59 3.2 6.3 20 43 4.89 0.89 0.14 4.62 5.17 2.8 6.9 21 31 5.35 0.90 0.16 5.02 5.68 3.2 7.0 22 23 5.84 1.02 0.21 5.40 6.28 3.8 7.8 Toplam 505 4.12 0.94 0.04 4.04 4.20 2.4 7.8
Tablo 1. Gebelik haftas›na göre %95 güven aral›¤›nda BKU ölçümleri.
denklemi: BKU=-0.529+0.116xBPÇ (r2=0.54; p<0.001) (Grafik 2). Burun kemi¤i uzunlu¤unun 15-22 gebelik haftalar› aras›nda en fazla BPÇ ile korelasyon gösterdi¤i bulundu.
Çal›flmam›zda gebelik haftalar›na göre yap›-lan gruplar aras›nda burun kemi¤i uzunlu¤u-nun anlaml› olarak farkl›l›k gösterdi¤i bulundu. Fakat gebelik haftalar› ile BPÇ/BKU oran›n›n anlaml› olarak de¤iflmedi¤i (p>0.05) ve ortala-ma BPÇ/BKU oran›n›n 9.94±1.56 oldu¤u bulun-du (Grafik 3). Taramalar için BPÇ/BKU s›n›r de-¤eri 11, 12 ve 13 al›nd›¤›nda yalanc› pozitiflik oranlar› s›ras›yla %21.8, %10.5 ve %4.2 olarak bulundu.
Tart›flma
Çal›flmam›zda burun kemi¤i uzunlu¤unun gebelik haftas› ile lineer olarak artt›¤› (r2=0.50) ve ortalama 4.12 ±0.94 mm oldu¤u tespit edildi.
Guis ve arkadafllar› yapt›klar› çal›flmada gebeli-¤in 14-35 haftalar› aras›nda ortalama burun ke-mi¤i uzunlu¤unu 4-12 mm aras›nda oldu¤unu ve gebelik haftas› ile lineer art›fl (r2=0.68) gös-terdi¤ini rapor etmiflledir.9Sonek ve arkadafllar›
3537 gebelikte 11-40.gebelik haftalar› aras›nda burun kemi¤i uzunlu¤unu ölçmüfller ve bu uzunlu¤un gebelik haftas› ile pozitif bir korelas-yon (r2=0.77) gösterdi¤ini bildirmifllerdir.10
Bunduki ve ark’n›n 1631 fetusta gebeli¤in 16-24 haftalar› aras›nda yapt›klar› çal›flmada ortalama burun kemi¤i uzunlu¤unu 6.9±1.29 mm bul-mufllar ve gebelik haftas› ile lineer art›fl gösterdi-¤ini bildirmifller.8Yayla ve arkadafllar›, Naraphut
ve arkadafllar› ve Sutthibenjakul ve arkadafllar› da burun kemi¤i uzunlu¤unun gebelik haftas› ile lineer art›fl gösterdi¤ini bildirmifllerdir.3,11,12
Jung ve ark. 16-28 gebelik haftalar› aras›nda 3019 fetusta yapt›klar› çal›flmada burun kemi¤i uzunlu¤unun gebelik haftas› ile aras›ndaki iliflki düzeyi (r2=0.43) çal›flmam›zla benzerlik göster-mektedir.13Çal›flmam›zda burun kemi¤i
uzunlu-¤u di¤er ulusal çal›flmalara göre daha k›sa bu-lunmufltur. Bu durumun çal›flma grubunun yük-sek riskli gebeliklerden oluflmas›, teknik, etnik ve ›rksal farkl›l›klardan ileri geldi¤i düflünül-mektedir (Tablo 3). Nitekim Zelop ve ark. etnik köken ve ›rklar aras›nda burun kemi¤i uzunlu-¤unun farkl›l›k gösterebilece¤ini bildirmifller-dir.14Ayr›ca çal›flmam›z ile Türkiye’den Yayla ve
arkadafllar›n›n ve Yal›nkaya ve arkadafllar›n›n BKU ile ilgili yapt›klar› çal›flmalar› do¤ru bir fle-kilde k›yaslayamad›k.3,15Bunun nedeni olarakta
hem çal›flma grubu (karyotip anomali riski ol-mayan poliklinik hastalar›) hemde çal›fl›lan ge-belik haftalar›n›n ((11-39 GH) ve (11-41 GH)) farkl› olmas› ve bu çal›flmalarda gebelik haftala-r›na göre ortalama BKU ve persentil de¤erleri-nin çal›fl›lmam›fl olmas› gösterilmifltir.
Bromley ve ark. çal›flmalar›nda yüksek riskli 239 fetusun 15-20 gebelik haftalar› aras›nda bu-run kemi¤i uzunlunu ölçmüfller, gebelik haftas› ile BPÇ/BKU oran›n›n de¤iflmedi¤ini ve tek bir s›n›r de¤erin kullan›labilece¤ini bildirmifllerdir.
GH Persentiller 5 50 95 15 2.5 3.2 4.1 16 2.7 3.4 4.4 17 3.0 3.8 4.8 18 3.0 4.2 5.3 19 3.3 4.4 5.5 20 3.4 5.0 6.5 21 3.5 5.2 7.0 22 3.9 5.9 7.7
Tablo 2. Gebelik haftas›na göre BKU da¤›l›m›.
Karyotipi normal fetuslarda ortalama BPÇ/BKU oran›n› 8.1±1.4; trizomi 21’li fetuslarda ortalama BPÇ/BKU oran›n› 11.3±2.0 ve aradaki fark›n an-laml› oldu¤unu bildirmifllerdir. Ayr›ca BPÇ/BKU oranlar› 9, 10, 11 ve 12 için s›ras›yla yalanc› pozitiflik oranlar› %22, %11, %5 ve %2 olarak rapor etmifllerdir.4Obido ve ark.
yapt›kla-r› çal›flmalayapt›kla-r›nda BPÇ/BKU oran› ?11 için Down sendromunu taramadaki duyarl›l›¤› %59 ve ya-lanc› pozitifli¤i %15 olarak bildirmifltir.16Tran ve
ark. da BPÇ/BKU oran›n›n Down sendromu için anlaml› ve ba¤›ms›z bir belirteç oldu¤unu bildirmifltir.17 Biz de çal›flmam›zda ortalama
BPÇ/BKU oran›n› 9.94±1.56 bulduk ve di¤er ça-l›flmalara benzer olarak gebelik haftas› ile de¤ifl-medi¤i bildirdik. Tarama için BPÇ/BKU s›n›r de-¤eri 11, 12 ve 13 al›nd›¤›nda yalanc› pozitiflik oran› s›ras›yla %21.8 %10.5 ve %4.2 olarak belir-lendi ve bu oranlar›n literatüre göre daha yük-sek oldu¤u belirlendi.
Sonuç
Sonuç olarak; çal›flmam›zda burun kemi¤i uzunlu¤unun gebelik haftas› ile lineer olarak artt›¤› tespit ettik. Fakat BPÇ/BKU oran›n›n ge-belik haftas› ile de¤iflmedi¤ini ve bu oran›n 9.9±1.5 oldu¤unu saptad›k. BPÇ/BKU oran›n›n 13 ve üzerindeki de¤erlerinde %4 yanl›fl pozitif-lik ile patolojik kabul edilebilece¤ini gözlemle-dik. Bu ölçüm ve üzerindeki bulgularda fetüsle-rin daha ileri tetkiklerle incelenmesi
gerekebile-ce¤ini, bunun için anomali olgular›ndaki bulgu-lar›n mevcut bulgular ile karfl›laflt›r›lmas› gerek-ti¤ini, bunlar› irdeleyecek ikincil çal›flmalara ih-tiyaç oldu¤unu ve ancak bu çal›flmalar›n sonu-cunda ilgili oran›n daha güven ile kullan›labile-ce¤ini düflündük.
Kaynaklar
1. Sonek JD, Cicero S, Neiger R and Nicolaides KH. Nasal bone assessment in prenatal screening for trisomy 21.
Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 1219-30.
2. Sandikcioglu M, Molsted K and Kjaer I. The prenatal development of the human nasal and vomeral bones. J
Craniofac Genet Dev Biol 1994; 14: 124–34.
3. Yayla M, Göynümer G, Uysal Ö. Fetal burun kemi¤i uzunluk nomogram›. Perinatoloji Dergisi 2006; 14:77-82.
4. Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, Benacerraf B. Fetal nose bone length: a marker for Down syndrome in the second trimester. J Ultrasound Med 2002; 21: 1387-94. 5. Gianferrari EA, Benn PA, Dries L, Brault K, Egan JF,
Zelop, CM. Absent or shortened nasal bone length and the detection of Down syndrome in second-trimester fetuses. Obstet Gynecol 2007; 109: 371-5.
6. Down LJ. Observations on an ethnic classification of idiots. Clinical Lectures and Reports. London Hospital 1866; 3: 259–62.
7. Cicero S, Sonek JD, McKenna DS, Croom CS, Johnson L and Nicolaides KH. Nasal bone hypoplasia in fetuses with Trisomy 21 at 15-22 weeks' gestation. Ultrasound
Obstet Gynecol 2003; 21: 15–8.
8. Bunduki V, Ruano R, Miguelez J, Yoshizaki CT, Kahhale S, Zugaib M. Fetal nasal bone length: reference range and clinical application in ultrasound screening for tri-somy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 156-60.
5. Persentil BKU
GH Bundaki ve ark.7 Sonek ve ark.10 Naraphut ve ark.11 Sutthibenjakul ve ark.12 Mevcut çal›flma
15 - 3.0 2.6 2.5 2.5 16 4.1 3.4 3.0 3.0 2.7 17 4.3 4.0 3.4 3.3 3.0 18 4.6 4.3 3.7 3.6 3.0 19 4.9 5.0 4.1 4.2 3.3 20 5.2 5.2 4.5 4.8 3.4 21 5.4 5.6 4.9 5.7 3.6 22 5.7 5.8 5.3 6.1 3.9
Tablo 3. Mevcut çal›flma ile di¤er çal›flmalar›n 15-22 GH aras›ndaki BKU’nun 5. persentil
9. Guis F, Ville Y, Vincent Y, Doumerc S, Pons J, Frydman R. Ultrasound evaluation of the length of the fetal nasal bones throughout gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 304–7.
10. Sonek JD, Mckenna D, Webb D, Croom C, Nicolaides KH .Nasal bone length throughout gestation: normal ranges based on 3537 fetal ultrasound. Ultrasound
Obstet Gynecol 2003; 21: 152-5.
11. Naraphut B, Uerpairojkit B, Chaithongwatthana S, Tannirandorn Y, Tanawattanacharoen S, Manotaya S, Charoenvidhya D. Nasal bone hypoplasia in trisomy 21 at 15 to 24 weeks' gestation in a high risk Thai popula-tion. J Med Assoc Thai 2006; 89: 911-7.
12. Sutthibenjakul S, Suntharasaj T, Suwanrath C, Kor-anan-takul O, Geater A. A Thai reference for normal fetal nasal bone length at 15 to 23 weeks' gestation. J
Ultrasound Med 2009; 28: 49-53.
13. Jung E, Won HS, Lee PR, Kim A. Ultrasonographic mea-surement of fetal nasal bone length in the second
trimester in Korean population. Prenat Diagn 2007; 27: 154-7.
14. Zelop CM, Milewski E, Brault K, Benn P, Borgida AF, Egan JF. Variation of fetal nasal bone length in second-trimester fetuses according to race and ethnicity. J
Ultrasound Med 2005; 24: 1487-9.
15. Yal›nkaya A, Güzel A‹, Uysal E, Kangal K, Kaya Z. Gebelik haftalar›na göre fetal nazal kemik uzunlu¤u nomogram›. Perinatoloji Dergisi 2009; 17: 100-3. 16. Odibo AO, Sehdev HM, Sproat L, Parra C, Odibo L, Dunn
L, et al. Evaluating the efficiency of using second-trimester nasal bone hypoplasia as a single or a com-bined marker for fetal aneuploidy. J Ultrasound Med 2006; 25: 437-41.
17. Tran LT, Carr DB, Mitsumori LM, Uhrich SB, Shields LE. Second-trimester biparental diameter/nasal bone length ratio is an independent predictor of trisomy 21. J
