2010; 18(2): 41-43
‹letiflim:Cem CENG‹Z TOBB ETU Hastanesi, Gastroenteroloji Bölümü, Yaflam Caddesi, No: 5, Sö¤ütözü, 06510 - Ankara, Türkiye • Tel: + 90 312 292 99 00 Faks: + 90 312 284 78 05 • E-mail: cemcengizmd@yahoo.com Ektopik pankreas genellikle mide antrumunda tesadüfen tespit edilen
konje-nital heterotopik pankreas dokusudur. Endoskopide, pilora yak›n küçük kra-ter fleklinde görüntüsüyle kolayca tan›n›r. Ancak nadir durumlarda büyük submukozal lezyon olarak ta izlenebilir. Tomografi ve endoskopik ultraso-nografiyle bile stromal tümörler ve leiyomiyomdan ay›rt edilmesi her zaman mümkün olmayabilir. Bu yaz›da, üst endoskopide antrumda submukozal lezyon olarak de¤erlendirilip cerrahi rezeksiyon sonucu tan› alan s›rad›fl› bir ektopik pankreas olgusu sunulmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Ektopik pankreas, gastrointestinal stromal tümör, sub-mukozal lezyon
Ectopic pancreas is a congenital heterotopic pancreatic tissue typically found in the gastric antrum incidentally. It is easily recognized by its small crater-shaped appearance near pylorus on endoscopy. However, it may appear as large submucosal lesion in rare cases. It may not be possible to differentiate ectopic pancreas from stromal tumor and leiyomyoma in all cases even by to-mography or endoscopic ultrasound. We report an unusual case of ectopic pancreas which appeared as submucosal lesion on endoscopy and diagnosed by surgical resection.
Key words: Ectopic pancreas, gastrointestinal stromal tumor, submucosal le-sion
G
Ga
assttrro
oiin
ntte
essttiin
na
all ssttrro
om
ma
all ttü
üm
mö
örrü
ü tta
ak
klliitt e
ed
de
en
n ss››rra
ad
d››flfl›› b
biirr g
ga
assttrriik
k e
ek
ktto
op
piik
k p
pa
an
nk
krre
ea
ass
o
ollg
gu
ussu
u
An unusual case of ectopic pancreas mimicking gastrointestinal stromal tumor of the stomach
Cem CENG‹Z1, Dilek O⁄UZ2
, Yasemin YUYUCU KARABULUT3
, Berna SAVAfi3
, ‹skender ALAÇAYIR4 TOBB ETU Hastanesi, Gastroenteroloji Bölümü1
, Ankara Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i2, Ankara
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›3, Genel Cerrahi Anabilim Dal›4, Ankara
G‹R‹fi
Ektopik (heterotopik) pankreas s›kl›kla midede yerleflen kon-jenital bir anomalidir.
Genellikle endoskopi veya cerrahi esnas›nda tesadüfen tespit edilir ve gastrointestinal stromal tümör (G‹ST)’den sonra mi-dedeki ikinci en s›k submukozal lezyondur (1). Kanama, obs-trüksiyon veya nadiren malign transformasyon ile komplike oldu¤unda semptoma neden olmas›na ra¤men ektopik pan-kreas s›kl›kla asemptomatiktir. Genellikle, ortas›nda tipik ola-rak çukuru olan küçük bir submukozal lezyon olaola-rak görü-nür. Midede ola¤and›fl› ektopik pankreas bulunan genç bir bayan hastay› sunmaktay›z.
OLGU SUNUMU
Yirmiyedi yafl›ndaki bayan hasta kar›n a¤r›s› ve gaz yak›nma-lar› ile baflvurdu¤unda yap›lan bat›n ultrasonografi normal bulundu. Üst endoskopide proksimal antrumda ön duvara yak›n, yaklafl›k 25 mm uzun çap› olan elipsoid submukozal kitle lezyonu görüldü (Resim 1A). Endoskopik biyopsi pato-lojisi tan›mlay›c› olmamas› üzerine yap›lan endoskopik ultra-sonografide (EUS) antrumda, muscularis propriadan köken alan, 24x16 mm boyutlar›nda, kenarlar› düzenli, heterojen ekoda, G‹ST ile uyumlu lezyon izlendi (Resim 1B). Bat›n BT görüntülemesinde mide distal bölümü ön duvarda, yaklafl›k
15 mm kal›nl›¤›nda lokal duvar kal›nlaflmas› tespit edildi. Lezyonun büyüklü¤ü nedeniyle cerrahiye verilen hastaya Wedge rezeksiyon yap›ld›. Makroskopik kesitlerde submuko-za ve müsküler tabaka yerleflimli 16 mm uzun çapl› kesit yü-zü sar› gri renkte, solid nodüler lezyon görüldü. Mikroskopik incelemede mide antrumda submukoza ve muskularis prop-riya yerleflimli asiner yap›lar, yüksek kolumnar epitel ile dö-fleli de¤iflik boyutlarda duktuslar›n yer ald›¤› heterotopik pan-kreas dokusu izlendi (Resim 1C, 1D).
TARTIfiMA
Ektopik pankreas genellikle asemptomatik seyreden bir gas-trointestinal malformasyondur. Bazen kar›n a¤r›s›, üst gastro-intestinal kanama ve dispeptik yak›nmalara neden olabilir. ‹çinde karsinom geliflen nadir olgu sunumlar› bildirilmifltir (2-4). Ço¤u zaman tipik endoskopik görüntüsü ile kolayl›kla tan›nabilmesine ra¤men nadiren tan›mlanamayan gastrik sub-mukozal kitle lezyonu olarak görüntü verebilir (5-8). Endoskopik ultrasonografi tan›da önemli bir yöntemdir. Ekto-pik pankreas›n endosonografik özelliklerini tan›mlayan Mat-sushita ve ark.’n›n 10 olguluk serisinde (9), ektopik pankrea-s›n olgular›n yar›pankrea-s›nda 3. ve 4. tabakalarda (submukoza ve muskularis propria), di¤er yar›s›nda ise 3. tabakada
(submu-CENG‹Z ve ark.
42
Resim 1. Antrumdaki submukozal lezyonun: A. Endoskopik görüntüsü, B. Endosonografik görünümü, C. Submukozal yerleflimli heterotopik pankreas (H&E, x40), D. Heterotopik pankreasta asiner yap›lar ve duktus (H&E, x100).
koza) yerleflti¤i görülmüfltür. Olgular›n %80’inde lezyon s›n›r-lar› belirsiz izlenmifltir. Eko paterni ise bütün olgularda-bura-da sunulan olguolgularda-bura-da oldu¤u gibi-heterojen bulunmufltur. Ane-koik alan (kanal dilatasyonu) ve 4. tabaka kal›nlaflmas› (müs-küler hipertrofi) olgular›n %80’inde görülmüfltür. Chen ve ark.’n›n (10) yapt›¤› benzer bir EUS çal›flmas›nda, lezyonlar›n ço¤u heterojen ekojenitede (%95), s›n›rlar› net seçilemeyen (%65), di¤er olgularda ise s›n›rlar› belirgin olarak (%35) iz-lenmifl, baz›lar›nda anekoik kistik yap›lar görülmüfltür (%35). Bununla beraber, karakteristik EUS bulgular› izlenemeyen ol-gularda EUS ile ince i¤ne aspirasyon biyopsisi veya lezyonun endoskopik olarak ç›kart›lmas› gere¤i vurgulanm›flt›r. Kim ve ark.’n›n (11), ektopik pankreas›n mezenkimal tümör-lerden ay›r›c› tan›s›nda EUS bulgular›n› inceledikleri çal›flma-lar›nda ise ektopik pankreas›n daha s›kl›kla antrumda lokali-ze oldu¤u ve uzun/k›sa çap oran›n›n daha fazla oldu¤u görül-müfltür. Ayr›ca, ektopik pankreas daha çok mural büyüme paterni, mezenkimal tümörler ise endoluminal patern
göster-mifltir. Ektopik pankreas›n ço¤unlukla 3. (%66.7) ve daha az olarak 4. tabakadan (%11.1) köken ald›¤› görülmüfltür. Bu-nunla birlikte, her iki tabakan›n birlikte tutulmas›yla olan ta-baka bozulmas›, ektopik pankreasta daha s›k görülmüfltür. Mezenkimal tümörlerde nadir olmas›na karfl›n (%5.7), ekto-pik pankreasta ço¤unlukla (%77.8) düzensiz s›n›r görülmek-tedir. Ayn› çal›flmada, di¤er serilerden farkl› olarak, ektopik pankreas genellikle homojen (%88.9), orta ekojenitede izlen-mifl, nadiren heterojen ekojenite görülmüfltür (%11). Buna karfl›n mezenkimal tümörlerde heterojenite daha s›k izlen-mifltir (%22.6).
Bir baflka makalede ise ektopik pankreas›n tomografi bulgu-lar› ve G‹ST ve leiyomiyom ile ay›r›c› tan›s›ndaki kriterler araflt›r›lm›flt›r (12). Buna göre, tipik lokalizasyon (prepilorik antrum ve duodenum), endoluminal büyüme paterni, net se-çilemeyen s›n›rlar, üzerini örten mukozada belirgin görünüm ve uzun/k›sa çap oran›n›n 1.4’ten fazla olmas› ektopik pan-kreas› di¤er tümörlerden ay›ran kriterler olarak bulunmufltur.
A B
GIST’ü taklit eden ektopik pankreas
43
Sonuç olarak, ektopik pankreas atipik olarak submukozal tü-mör fleklinde görülebilir. Endoskopik ultrasonografi ve to-mografi özellikle G‹ST ve leiyomiyomdan ay›r›c› tan›da
de-¤erli olmas›na karfl›n arada kalan olgular vard›r. Histopatolo-jik tan› konamayan, büyük ve semptomatik olgularda cerrahi rezeksiyon önerilir.
KAYNAKLAR
1. Polkowski M, Butruk E. Submucosal lesions. Gastrointest Endosc Clin N Am 2005; 15: 33–54, viii.
2. Jeong HY, Yang HW, Seo SW, et al. Adenocarcinoma arising from an ec-topic pancreas in the stomach. Endoscopy 2002; 34: 1014-7.
3. Phillips J, Katz A, Zopolsky P. Intraductal papillary mucinous neoplasm in an ectopic pancreas located in the gastric wall. Gastrointest Endosc 2006; 64: 814-5.
4. Papaziogas B, Koutelidakis I, Tsiaousis P, et al. Carcinoma developing in ectopic pancreatic tissue in the stomach: a case report. Cases J 2008; 1: 249.
5. Harold KL, Sturdevant M, Matthews BD, et al. Ectopic pancreatic tissue presenting as submucosal gastric mass. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002; 12: 333-8.
6. Christodoulidis G, Zacharoulis D, Barbanis S, et al. Heterotopic pancre-as in the stomach: a cpancre-ase report and literature review. World J Gpancre-astroen- Gastroen-terol 2007; 13): 6098-100.
7. Drescher D, Gockel I, Cotarelo C, Lang H. Ectopic pancreatic tissue pre-senting as suspicious gastric tumor. MMW Fortschr Med 2010; 152: 46-7.
8. Arkuszewski P, Holynski J, Mussur M, et al. A symptomatic ectopic pan-creas in the stomach: a case report. Pol Merkur Lekarski 2009; 26: 493-5.
9. Matsushita M, Hajiro K, Okazaki K, Takakuwa H. Gastric aberrant pan-creas: EUS analysis in comparison with the histology. Gastrointest En-dosc 1999; 49: 493-7.
10. Chen SH, Huang WH, Feng CL, et al. Clinical analysis of ectopic pan-creas with endoscopic ultrasonography: an experience in a medical cen-ter. J Gastrointest Surg 2008; 12: 877-81.
11. Kim JH, Lim JS, Lee YC, et al. Endosonographic features of gastric ecto-pic pancreases distinguishable from mesenchymal tumors. J Gastroente-rol Hepatol 2008; 23: e301-7.
12. Kim JY, Lee JM, Kim KW, et al. Ectopic pancreas: CT findings with emp-hasis on differentiation from small gastrointestinal stromal tumor and leiyomyoma. Radiology 2009; 252: 92-100.
