MEME KANSER‹ TANILI HASTALARIN REHAB‹L‹TASYONU:
II. BÖLÜM: LENFÖDEM
REHABILITATION OF PATIENTS WITH THE DIAGNOSIS OF BREAST CANCER:
PART II: LYMPHEDEMA
Figen ARDIÇ MD*, Yaflar KAHRAMAN MD*, Feray SOYUPEK MD*, Z. Rezan YORGANCIO⁄LU MD* *Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, I. FTR Klini¤i
ÖZET
Lenfödem, meme kanseri tedavisi alm›fl hastalar›n yaklafl›k % 15 ila %20’sinde geliflmektedir. Lenfödem rekürrensden sonra meme kanser tedavisinin en kor-kutucu sekelidir. Bu derlememizde, meme cerrahisi sonras› lenfödemin patofizyolojisini, etiyolojisini ve ölçüm tekniklerini özetleyece¤iz.
Anahtar kelimeler: Meme kanseri, lenfödem SUMMARY
Lymphedema develops in approximately is 15% to 20 % of patients after breast cancer treatment. Aside from recurrence, lymphedema is the most dreaded se-quela of breast cancer treatment. In this review, we summarized pathophysiology, etiology and measurement techniques of postbreastsurgery lymphedema. Key Words: Breast cancer, lymphedema.
Fiziksel T›p 2001; 4(2-3): 163-167
F‹Z‹KSEL TIP
Post operatif dönemde meme kanserli (meme ca) hastalar›n e¤itim ve rehabilitasyonu kritik öneme sahiptir. Burada baz› yanl›fl inan›fllar sözkonusudur.
HASTA E⁄‹T‹M‹ ve YANLIfi ‹NANIfiLAR
Hastalara cerrahiden hemen sonra uyar›larda bulunulmakta-d›r, fakat maalesef cerrahi bölge iyilefltikten sonra genellikle tekrar muayene edilmemektedirler. Sonuç olarak, bu uyar›lar hasta için daha uzun sürede, uygun veya do¤ru olmasa bile bir yaflam tarz› haline gelmektedir. Bu inan›fllar Tablo.I’ de gös-terilmifltir.
Tablo I. Yanl›fl inan›fllar
Asla 5 kg. dan daha fazla bir fley kald›ramayaca¤›m, Nesneleri bafl›m›n üzerine kald›ramayaca¤›m,
Asla tenis oynayamayaca¤›m veya fiziksel olarak aktif olamayaca¤›m, Lenfödem konusunda yapabilece¤im bir fley yok,
Lenfödem aksiller lenf nodu diseksiyonu geçiren her kad›nda geliflir, Lenfödem asla lumpektomi geçiren kad›nlarda geliflmez.
E¤itim ve müdahale için hastan›n rehabilitasyon uzman›na re-fere edilmesi bu yanl›fl inan›fllar› önleyebilir ve hastan›n nor-mal aktiviteye dönüflüne izin verebilir. Lenfödem (LE) meme kanseri tedavisi alan her kad›nda görülmemekle birlikte, her kad›n kolunu bu riskten nas›l koruyaca¤› hakk›nda e¤itilmeli-dir. Tablo.II’ de hastalar›n ald›¤› ‘ yap ve yapma’ lar listesi ve-rilmifltir.
Tablo II. Lenfödem riski için ‘yap ve yapma’lar
‹yi cilt hijyeni uygula ( cildini temiz tut, besle ve nemlendir), Cildini travmadan koru (kesikler, günefl yan›klar›, böcek ›s›r›klar›), Bahçe ifllerinde ve bulafl›k y›karken eldiven kullan,
Sauna ve s›cak banyolar kullanma, Uçak yolculuklar›nda kompresyon giysisi giy, Etkilenen kolunu ba¤lamak ve s›k›flt›rmaktan kaç›n
(gevflek tak›lar, bol giysiler giy, enjeksiyon ve kan verme veya kan bas›n-c› ölçümü di¤er koldan),
K›rm›z›l›k, s›cakl›k, flifllik halinde derhal doktoruna göster .
Hastan›n kendi takipleri ile lenfödemin ilk belirti ve bulgula-r›nda erken müdahale yap›labilir ve sonuçta lenfödemin isten-meyen etkileri en aza indirilebilir (1).
Kas zay›fl›¤›, a¤r›, hareket k›s›tl›l›¤› kadar kol çevresi ölçümle-rinin de takibi önemli olmas›na ra¤men, sa¤l›k bak›m profes-yonellerinin dikkati yard›m›yla bu bulgular s›kl›kla tedavi ile giderilebilir (2). Lenfödem insidans› meme ca tedavisinin is-tenmeyen etkileri aras›nda zamanla artan tek sekeldir. LENFÖDEM
Lenfödem, meme ca. tedavisinden sonra hastalar›n yaklafl›k % 15-20’sinde geliflir. Bugün Birleflik Devletler’de 1 ile 2 mil-yon lenfadenektomi geçirmifl yaflayan meme ca’l› hasta vard›r ve bunlar›n 400.000’i kol ve el fliflli¤inden kaynaklanan flekil
Ardݍ ve Ark.
bozuklu¤u, rahats›zl›k ve engellilikle bafla ç›kmaya çal›flmak-tad›r. Rekürrensi bir yana koyarsak, lenfödem meme ca teda-visinin en korkutucu sekelidir.
Lenfödem oldukça yayg›n görülebilen üzücü bir problemdir. Kozmetik deformite normal giysilerle gizlenemez, fiziksel ra-hats›zl›k ve üst ekstremite engellili¤i, flifllik, tekrarlayan sellülit ataklar› ve lenfanjitle birliktedir. Fiziksel semptomlara ek ola-rak, kanser rekürrensiyle ilgilenen ve lenfödemin öldürücü ol-mayan do¤as›n› önemsemeyen klinisyenlerde s›k›nt› yarat›r. Kolda flifllik görüntüsü mastektomiden daha s›k›nt› vericidir çünkü ikincisi kolayca saklanabilir ama flekli bozulmufl kol ve-ya el kad›n›n kendisine sabit bir hat›rlat›c›, di¤er kiflilere de merak konusudur.
‹nsidans, etiyoloji ve tedavi çal›flmalar› bu komplikasyonun ony›llar süren seyri taraf›ndan engellenmifltir. Dahas›, lenfö-dem di¤er yaflam kalitesini etkileyen ve öldürücü olmayan du-rumlar gibi gereken dikkat ve araflt›rma fonu almam›flt›r. Ame-rika Kanser toplulu¤u ve Longaberger derne¤inin sponsor ol-du¤u ve flubat 98 ‘de New York flehrinde yap›lan lenfödem toplant›s›nda 60 uluslararas› uzman konu ile ilgili önerilerde bulunmufllard›r (3).
ANATOM‹ ve F‹ZYOPATOLOJ‹K FAKTÖRLER
Filtrasyon, hücre metabolizmas› veya sekresyonla interstiyel bofllu¤a ulaflan büyük moleküller, lenfatik sistem taraf›ndan al›n›r. Aksilla disseksiyonuna ba¤l› t›kanm›fl transport vakala-r›nda oldu¤u gibi büyük moleküller birikti¤inde, yeterli efek-tif ozmotik bas›nç geliflir ve interstiyel bofllukta afl›r› s›v› biri-kimi lenfödemle sonuçlan›r (4). Total plazma proteinlerinin yaklafl›k yar›s› duktus torasikus yolu ile lenfatik sistem taraf›n-dan günlük olarak venöz sisteme dönmektedir (5). Lenfatik damarlar basal membranlar›n›n olmamas›yla kan damarlar›n-dan ayr›l›r. Bu venöz kapillerinin duvarlar›ndamarlar›n-dan reabsorbe edi-lemeyecek kadar afl›r› büyük plazma proteinleri ve lipidlerin intersellüler diffüzyonuna izin verir. Normalde lenfatik bas›nç 0 veya negatiftir ama lenfödemde pozitif hale gelir.
En küçük yüzeyel kanallar, primer veya bafllang›ç lenfatikleri kapaks›zd›r ve kompleks dermal kapiller- benzeri yap›daki bir flebeke oluflturur (6). Bunlar sekonder lenfatiklere drene olur, bunlar daha genifl subdermal kapakl› ve yüzeyel venlere para-lel kanallard›r.
Sekonder lenfatikler, fasian›n hemen üzerindeki ciltalt› ya¤ ta-bakas›ndaki daha derin üçüncül lenfatiklere drene olurlar. Bu lenfatikler kapakl›d›r ve aktif tek yönlü transport için kas taba-kalar› vard›r (7).
Daha az organize lenfatik sistem intramusküler derin arterlere paralel olarak yer al›r ve kas kompartman›n› drene eder. Yü-zeyel ve derin sistemlerin anormal durumlar d›fl›nda ba¤›ms›z olarak etkin fonksiyon gördü¤üne inan›l›r.
Lenfödem, kas kompartman›nda de¤ifliklik olmaks›z›n cilt ve ciltalt› boflluklar›nda genifllemeye neden olmaktad›r.
LENFÖDEM‹N OLUfiUMU VE ‹LERLEMES‹
Lenfödem, lenf volümünün transport kapasitesini aflt›¤›, lenfa-tik sisteminin fonksiyonel afl›r› yüklenme durumudur. ‹nterstis-yel makromoleküllerinin birikmesi dokulardaki onkotik ba-s›nçta art›fla ve daha fazla ödeme neden olur. Kal›c› flifllik ve biriken protein sonunda fibrozise yol açar ve tekrarlayan sel-lülit ve lenfatik ataklar› için mükemmel bir kültür ortam› sa¤-lar. Lenfatiklerin genifllemesiyle, valvler yetersiz hale gelir ve daha fazla s›v› birikimi oluflur. Derin, fasian›n alt›ndaki kas kompartmanlar› tutulmam›flt›r.
Lenfödem aksilla tedavisinden sonra herhangi bir zamanda oluflabilir. fiifllik, erken evreden ciddi engelli genifllemeye ka-dar, hafiften dikkate de¤er düzeylerde olabilir. Kahverengi cilt görünümü cilt ve cilt alt› dokunun fibrosklerozu nedeniyle oluflur. Tekrarlayan sellülit ve lenfanjit ataklar›yla cilt sert, mat ve hiperkeratotik hal al›r.
LENFÖDEM DE⁄ERLEND‹RMES‹
F‹Z‹KSEL ÖLÇÜMLER ve GÖRÜNTÜLEME TEKN‹KLER‹ Belgelenmifl minimal fliflli¤i (1-2 cm ) olan hastalar›n yaklafl›k yar›s› “kolda a¤›rl›k hissi” belirtisinden yak›n›r (8). Basit mek-tup sorgulamas›ndan hastalar›n yar›s› kol fliflli¤inin oldu¤unu ama bu problemi asla doktora bildirmedi¤ini söylemifltir (9). Zay›f sosyal deste¤i, a¤r›s›, dominant elde lenfödemi, pasif ve-ya kaç›nmac› baflaç›kma tarz› veve-ya bu faktörlerin kombinasyo-nu olan hastalar en yüksek düzeyde engellilik bildirmektedir (10). Üç tip lenfödem fiziksel ölçümü vard›r;
1) Çeflitli noktalarda çevresel ( kemik ç›k›nt›lar›na göre)
165 Meme Kanseri Tan›l› Hastalar›n...
2) Suya dald›rma ile volumetrik ölçüm ve
3) Yumuflak doku bask›s›n›n ölçütlendirildi¤i cilt- yumuflak doku tonometresi.
Geleneksel metod dirsek arkas› olekranon veya d›fl epikondi-ler ç›k›nt›s›n›n mezür ile 10 cm yukar›s› ve afla¤›s›d›r. Baz› öl-çümler mezürün yumuflak dokuyu s›k›flt›rma derecesine göre de¤iflebilir. Dahas› üst ve alt kolda birkaç çevre ölçümü daha do¤rudur, çünkü kolun flekli tedaviden önce ve sonra de¤ifle-bilir.
Sudaki yer de¤ifltirme ile kol volümünün ölçümü daha do¤ru ve tek sonuçludur, ama bu teknik s›k kullan›lan ve yayg›n bir teknik de¤ildir. Ayr›ca cilt ve yumuflak doku tonometresinde standardizasyonu yoktur. Di¤er daha sofistike, az kullan›lan metodlar dikromatik diferansiyel absorpsiyometri (11), bilgisa-yarl› tomografi (12), magnetik rezonans görüntüleme (13) ve optoelektronik tarama’d›r (14).
Lenfödem tan›s› için standart bir ölçüm derecesi yoktur. Gerçi kollar aras›nda 2 cm’lik fark en yayg›n tan›mlamad›r. Baz› flifl-likler ince bir kolda ciddi olabilir ve di¤erlerinde farkedilme-yebilir. Az say›da insanda dominant ekstremite çevresi 2 cm den daha büyüktür (15). Dolay›s›yla her iki kolu ölçmek önemlidir ve do¤ru lenfödem de¤erlendirilmesi düflünüldü-¤ünde preoperatif de¤erlendirme esast›r.
Fiziksel ölçümler ve görüntüleme teknikleri büyümenin ra-kamsal de¤erlendirmesini sa¤lamas›na ra¤men, lenfödemin fonksiyonel etkisini de¤erlendiren standart bir ölçüm henüz yoktur.
Lenfosintigrafi, aksiller tedaviden sonra artm›fl lenfödem riski-ni tahmin etmek için kullan›lm›flt›r (16, 17).
‹NS‹DANS:
Lenfödemin bildirilen insidans› saptamak için kullan›lan me-todlar, hasta toplulu¤unun takibinin tamamlanmas›na ve aksil-la tedavisi ile ölçüm aras›ndaki intervale göre büyük ölçüde de¤iflir.
Lenfödem insidans› takip zaman› uzad›kça artacakt›r. 90’larda yap›lm›fl çal›flmalarda lenfödem insidans› %6 ile %30 aras›nda de¤iflmektedir (18). En düflük lenfödem insidansl› yay›n en k›-sa takip süresine k›-sahiptir ve aksilla diseksiyonundan 12 ay sonra klini¤e dönen hastalar› içermektedir ve tüm hastalar ay-n› cerrah taraf›ndan opere edilmifltir.
ET‹YOLOJ‹K FAKTÖRLER
Hemen tüm çal›flmalarda (15,19,20-23), lenfödem insidans ve derecesi cerrahi disseksiyonun geniflli¤i ile korele bulunmufl-tur. Lenfödem ve diseksiyonun geniflli¤i aras›ndaki lineer ilifl-ki, aksillar diseksiyonun (AD) yap›lmad›¤› örnekleme ile 3-8 lenf nodu al›narak yap›ld›¤› veya standart disseksiyon yap›ld›-¤› zaman gösterilmifltir(20). Baz› büyük çal›flmalarda bu iliflki gösterilememifltir (24,25). Evreleme ve lokal kontrol için düzey I-II hatta I-II-III disseksiyon, pozitif lenf nodu olan tipik kan-serlerde yap›lmaktad›r.
Aksiller venin alt›ndaki 1 cm’lik ya¤l› aksilla dokusunun ve ak-sillar venin iç, yan, üstündeki dokular›n korunmas› önemli lenfatik damarlar› koruyabilir.Kesi alan›na radyoterapi bu ko-nuyu de¤erlendiren her çal›flmada güçlü bir belirleyici olarak saptanm›flt›r (15,20,22,25) . Multipl pozitif lenf nodlu, tam ak-silla diseksiyonlu vakalarda bile akak-silla radyoterapisinden ka-ç›nabilir. Ancak sadece meme radyoterapisinde bile baz› doz-lar RT tekni¤i ve hastan›n anatomisine göre düzey I-II alan›-na ulaflabilmektedir. Uygun radyasyon tekni¤i için, cerrahi s›-n›rlar›n belirlendi¤i radyoopak klipslerle aksilla disseksiyonu-nun geniflli¤ini göstermek faydal›d›r. Radyasyon terapisti simu-lasyon filmlerinde gösterilen bu alandan kaç›nabilir.
Sentinel lenf nodu biyopsi (SLNB) tekni¤i lenfödem insidans›-n› dramatik olarak azaltabilir. Ancak SLNB pozitif ç›kt›¤›nda tam aksilla diseksiyonunun eklenmesi lenfödem riskini artt›r›r. Lenfödem insidans›, SLNB tekni¤i ve aksilla radyoterapi (XRT) yap›ld›¤›nda en azd›r. Sadece aksilla XRT yap›ld›ktan sonra lenfödem, kombine aksilla cerrahisi ve radyoterapiye göre da-ha geç geliflir (19).
Bu iki faktör- cerrahinin yayg›nl›¤› ve aksilla RT aras›nda bir-çok olas› etiyolojik faktör sistemik olarak de¤erlendirilmemifl-tir. Bir çal›flmada tan› an›nda ileri yafl önemli bir faktörken (21), di¤erinde iliflkisiz bulunmufl (15), di¤erlerinde de de¤er-lendirilmemifltir.
Yine bir çal›flmada dominant el, opere edilen tarafta oldu¤un-da lenfödem e¤ilimi saptan›rken (19) di¤eri bunu do¤rulama-m›flt›r (15). Hastan›n a¤›rl›¤›, iki çal›flmada önemli bir faktör iken (23, 24), obezite di¤er çal›flmalarda de¤erlendirilmemifltir. Yine bir çal›flmada pektoralis minör kas›n›n ayr›lmas› ile len-födem insidans› aras›nda daha yüksek s›kl›k saptanm›flt›r (26). ‹ki çal›flmadada lenfödemle postoperatif s›v› formasyonu ara-s›nda korelasyon gözlenmifltir (27, 28). ‹lginç olarak iki tarafl›
Ardݍ ve Ark.
aksilla diseksiyonundan sonra lenfödem insidans› tek tarafl› aksilla diseksiyonuna göre daha yüksek bulunmam›flt›r (29, 30). Özet olarak lenfödem etiyolojisi iyi çal›fl›lamam›flt›r. Eksik de-¤erlendirmenin nedenleri, a) lenfödem oluflumunun uzun sür-mesi, b) ameliyat eden cerrah veya radyoterapistle ba¤lant› eksikli¤i ve en önemlisi c) di¤er yaflam kalitesi konular› gibi lenfödemin de daha az araflt›rma fonu almas›d›r.
Senofsky ve arkadafllar› tedavi gerektiren hastalar› saptamak amac›yla lenfödemi 4 gruba ay›rm›fllard›r:
1.derece: tedavi gerekmez, uyku ve istirahatle kol 1-2 yast›k üzerine konulmal›d›r.
2.derece: kompresyon yapan çoraplardan giyilmesi gereklidir. 3.derece: kompresyon çoraplar› uygulanmal›, ayr›ca lenfödem pompalar› da kullan›lmal›d›r.
4.derece: kontrol edilemeyen ve s›k s›k tekrarlayan lenfanjit ataklar› ile seyreden lenfödemler bu gruba girerler (31). Ameliyattan 2 y›l ve daha sonra ortaya ç›kan lenfödemin has-tal›k nüksü ile birlikte olmas› ihtimali fazlad›r. Çok defa birkaç ay içerisinde sistemik metastazlara ait bulgular ortaya ç›kar.
KAYNAKLAR
1. Carter BJ. Women’s experiences of lymphedema. Oncol Nurs Forum 1997; 24 (5): 875-880.
2. Gerber L, Lampert M, Wood C, et al. Comparison of pain, motion and edema after modified radical mastectomy vs. Local excision with axillary dissection and radiation. Breast Cancer Res Treat 1992; 21. 139-144.
3. Petrek JA, Pressman PI, Smith RA. The American Cancer Society lymphedema: results from a workshop on breast cancer treatment related lymphedema and lymphedema resource guide. Cancer 1998; 83:2775- 2780.
4. Kinmonth JB. Lymphatics, lymphology and disease of the chyle and lymph system, 2nded. London: Edward Arnold, 1982.
5. Witte MH, Honto D, Witte CL.Clinical and experimental techniques to study the lymphatic system. Vasc Surg 1977; 11.20-27.
6. Kubik S, Manester M, Anatomy of the lymph capillaries and precollectors of the skin. In: Bollinger A, Partsch H, Wolfe JN, eds. The initial lymphatics. Stuttgart, Germany. Verlag, 1985:66-71.
7. Koshima I, Kawada S, Moriguchi J, Kajiwara Y. Ultrastructural observa tions of lymphatic vessels in lymphedema in human extremities. Plast Reconstr Surg 1996; 97:397-403.
8. Brennan MJ. Lymphedema following the surgical treatment of breast cancer: a review of pathophysiology and treatment. J Pain Symptom Manage 1992;7:110-115.
9. McCaffrey JF. Lymphedema: its treatment. In : Paterson AHG, Lees AW, eds. Fundemantal problems in breast cancer. Boston : Martinus Nijhoff Publishing, 1987:259-261.
10. Passik SD, Newmann M, Brennan M, Tunkel R. Predictors of psychological distress, sexual dysfunction and physical functioning among women with upper extremity lymphedema releated to breast cancer. Pyscho- Oncol 1995:4.255-260.
11. Bolin FP, Preuss LE, Beninson J. Dichromatic differential absorptiometry
for assessment of lymphedema. Int J Nucl Med Biol 1980;7:449-454 12. Stewart G, Hurst PAE, Thomas ML, Burnard KG. CATscanning in the
management of the lymphedematous limb. Immunol Haematol Res 1988:2:241-245.
13. Duwell S, Hagspiel KD, Zuber J, et al. Swollen lower extremity: role of MR imaging. Radiology 1992;184.227.
14. Stanton AW, Northfield JW, Holroyd B, Mortimer PS, Levick JR. Validation of an potoelectronic limb volumeter (Perometer). Lymphology 1997; 30.77-85.
15. Kissen MW, della Rovere QG, Easton D, et al. Risk of lymphedema following the teratment of breast cancer. Br J Surg 1986;7:580-587. 16. Carena M, Baiardi P, et al. Scintigraphic evaluation of predisposition to
post-mastectomy lymphedema. In: lokiec FM, Cluzan RV, Pecking AP, eds. Progress in lymphology, 13 th ed. Berlin. Springer-Verlag, 1992: 325-330.
17. Pecking AP, Floiras JL, Rouesse J. Upper limb lymphedema’s frequency in patients by conservative therapy in breast cancer. Lymphology 1996; 29 (Suppl): 293-298.
18. Paci E, Cariddi A, Barchielli A, et al. Long term sequelae of breast cancer surgery. Tumori 1996;82: 321-325.
19. Ivens D, Hoe AL, Podd CR, et al. Assessment of morbidity from complete axillary dissection. Br J Cancer 1992; 66:136-145
20. Yeoh EK, Denham JW, Davies SA, Spittle MF. Primary breast cancer. Acta Radiol Oncol 1986; 25:105-110.
21. Delouche G, Bachelot F, Premont M, et al. Conservation treatment of early breast cancer: long term results and complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13:29-34.
22. Aitken RJ, Gaze MN, Rodger A, et al. Arm morbidity within a trial of mastectomy and either nodal sample with selective radiotherapy or axillary clearance. Br J Surg 1989; 76: 568-572.
23. Larson D, Weinstein M, Goldberg I, et al. Edema of the arm as a function of the extent of axillary surgery in patients with stage I-II carsinoma of the breast treated with primary radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986; 12: 1575-1580.
24. Werner RS, Mc Cormick B, Petrek JA, et al. Arm edema in conservatively managed breast cancer: obesity is a major predictive factor. Radiol 1991; 180: 177-183.
25. Dewar JA, Sarrazin D, Benhamou E, et al. Management of the axilla in conservatively managed breast cancer: obesity is a major predictive factor: 592 patient treated at in institut Gustave-Roussy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13: 475-480.
26. Pezner RD, Patterson MP, Hill LR, et al. Arm lympedema in patients treated conservatively for breast cancer: relationship to patients age and axillary node dissection technique. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986; 12:2079-1083.
27. Tadych K, Donegan WL. Postmastectomy seromas and wound drainage. Surg Gynecol Obstet 1987; 165: 483-489.
28. West JB, Ellison JB. A study of the causes and the presentation of edema of the arm following radical mastectomy. Surg Gynecol Obstet 1959; 109: 359-364.
29. Petrek JA, Heelan MC. Incidence of breast carcinoma related lympedema. Cancer 1998;83: 2776-2784.
30. Mortimer PS, Bates SO, Brassington HD, et al. The prevalance of arm lymphedema following treatment for breast cancer.QJM 1996;89: 377-383.
31. Senofsky GM, Moffat FL, Davis K, et al. Total axillary lymphadenectomy in management of breast cancer. Arch Surg 1991; 126: 1336-1342. 166
