Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2005; 48: 250-253 Vaka Takdimi
Hemofili A olan hastada refleks sempatik distrofi sendromu
Saadet Akarsu1, Erdal Taþkýn1, Erdal Yýlmaz2, F. Ýlknur Varol3,A. Denizmen Aygün4, Ýbrahim H. Özercan5
Fýrat Üniversitesi Týp Fakültesi 1Pediatri Yardýmcý Doçenti, 2Pediatri Doçenti, 3Pediatri Araþtýrma Görevlisi, 4Pediatri Profesörü, 5Patoloji Doçenti
Refleks sempatik distrofi sendromu (RSDS) etkilenmiþ bölgede yanýcý aðrý, ödem, hareket kýsýtlýlýðý, distrofik deri deðiþiklikleri, otonomik disfonksiyon, vazomotor-sudomotor bozuk-luklar ve direkt radyografide yamalý osteoporoz ile karekterizedir. Otonomik disfonksiyon bulgularýndan siyanoz, artmýþ terleme, kýllarda aþýrý büyüme, eklem bölgesine sýnýrlý olmayan þiþme ve soðukluk geliþir. Otonomik, motor ve duyusal bozukluklar birliktedir. Son yýllarda çocuklarda artan sýklýkla tanýmlanmaktadýr. Majör ve minör travmalar (hastalýklar, ilaçlar) en yaygýn baþlatýcý faktördür. Hareket ve emosyonel stres ile artan yanýcý aðrý tipik
özelliðidir. Ekstremitenin atrofi ve kontraktürleri aðýr sakatlýk nedeni olabilir1-3. Erken taný konup
tedavi edilirse iyi sonuç elde edilir.
Literatürde tekrarlayan travmatik olmayan hemartroz ile birlikte görülen vakalar taným-lanmýþtýr. Burada hemartrozun kendisi minör travma yapýcý olarak kabul edilmiþtir4. Ailevi
akdeniz ateþi ve osteogenezis imperfektalý hastalarda geliþen RSDS olgularý taným-lanmýþtýr5. Hemofili A tanýsýnda, tekrarlayan
travmatik olmayan hemartrozun (hedef eklem) kendisinin minör travma olarak tetik çektiði ilk RSDS olgusu olan hastamýzý sunuyoruz.
SUMMARY: Akarsu S, Taþkýn E, Yýlmaz E, Varol FÝ, Aygün AD, Özercan ÝH. (Department of Pediatrics, Fýrat University Faculty of Medicine, Elazýð, Turkey). Reflex sympathetic dystrophy arising in a patient with hemophilia A. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2005; 48: 250-253.
Reflex sympathetic dystrophy syndrome (RSDS) is characterized by severe pain, swelling and autonomic dysfunction of the affected extremity. Major or minor trauma is the most common initiating factor. Pain in the affected extremity is usually associated with vasomotor and sudomotor changes. We report an interesting case of RSDS of the right knee joint of a 10-years old boy with symptoms persisting more than one year and burning pain refractory to the treatments for hemophilic hemarthrosis. After his last hemarthrosis attack, his burning pain was protracted. Approximately two months after this diagnosis, a unilateral hyperthrichosis was revealed at the right upper leg also invoding the knee. This is a case of RSDS with predominant cutaneous involvement. As for as we know, there is no previously reported case of RSDS after hemophilic hemarthrosis. To our knowledge, this is the first reported case of RSDS arising in a patient with hemophilia A.
Key words: reflex sympathetic dystrophy syndrome, hemophilia, arthritis.
ÖZET: Refleks sempatik distrofi sendromu (RSDS) etkilenmiþ bölgede ciddi aðrý, þiþme ve otonomik disfonksiyon ile karekterizedir. Majör ve minör travma en yaygýn baþlatýcý faktördür. Etkilenmiþ ekstremitedeki aðrý genellikle vazomotor ve sudomotor deðiþikliklerle birliktedir. Burada bir yýldan daha fazla süredir semptomlarý devam eden ve hemofilik hemartroz tedavisine dirençli yanýcý aðrýsý olan on yaþýndaki erkek çocuðun sað diz eklemindeki RSDS vakasýný sunuyoruz. Hastanýn son hemartroz ataðýndan sonra yanýcý tarzdaki aðrýsý devam etti. Bu bulgudan yaklaþýk iki ay kadar sonra, eklem üzerinde daha fazla olmak üzere sað alt ekstremiteye yayýlan; tek taraflý hipertrikoz saptandý. Bildiðimize göre, bu hemofili A olan bir hastada RSDS geliþen ilk bildirilmiþ olgudur.
Vaka Takdimi
Faktör VIII düzeyi %6 olan, inhibitör geliþ-memiþ, on yaþýnda hemofili A’lý hastamýzda; sað diz ekleminde ilki iki yaþýnda toplam sekiz kez hemartroz gözlenmiþti. Son ataktan sonra bir yýldan daha fazla süredir devam eden ve tedaviye dirençli yanýcý aðrý ve artropati vardý. Bundan yaklaþýk iki ay sonra, eklem üzerinde daha fazla olmak üzere sað alt ekstremiteye yayýlan; tek taraflý hipertrikoz saptandý (Þekil 1). Eþlik eden aþýrý terleme ve sað ayak týrnaklarýnda kolayca kýrýlma gözlendi. Sað diz eklemi deri biyopsisinde epidermisde incelme, retelerde silinme ve dermada kýl folikülleri görüldü (Þekil 2). Son bir yýlda sol ayak bileðine de bir kez hemartroz geliþti ve tedavi ile düzeldi. Hemoglobin düzeyi 11.3 gr/dl, lökosit sayýsý 4800/mm³, eritrosit sedimentasyon hazý 13 mm/st, C-reaktif protein < 6 mg/dl bulundu.
Direkt radiyografide sað dizde belirgin osteoporoz (Þekil 3), kemik mineral dansitesi (KMD) 0.645 gr/cm2, kemik sintigrafisinde
radiyonüklid tutulumunda artýþ (Þekil 4) görüldü; sað alt ekstremite venöz doppler ultrasonografisinde patolojik bulgu saptanmadý. Prednizolon günde 40 mg/kg intravenöz olarak iki hafta verildi. Guanethidine ile paravertebral sempatik ganglion blokajý günaþýrý yedi kez yapýldý. Bu sürede kan düzeyini %100’e yükseltecek dozda faktör VIII verildi. Aktif fizik tedavi ve rehabilitasyon programý (transkütanöz
Þekil 1. Deride hipertrikozun olduðu RSDS geliþen hemofili A hastasý.
Þekil 2. Deri biyopsisinde epidermisde incelme, retelerde silinme ve dermada kýl folikülü (HE X 40).
Þekil 3. Düz radiyografide yumuþak doku þiþliði ve eklem çevresinde osteoporoz.
Þekil 4. 99m–Tc ile kemik sintigrafisinde sað dizde artmýþ tutulum.
elektriksel sinir uyarýmý, sýcak-soðuk banyolar) uygulandý. Hipertrikoz dýþý bulgular gözden kayboldu.
Tartýþma
Çocuklarda RSDS seyrek olmamasýna raðmen tanýnamaz ya da yanlýþ taný alýr. Etiyoloji iyi bilinmese de prognoz daha iyidir. Çoðu çocuk ilk ataktan sonra iyileþir. Toksik oksijen radikalleri rol oynar. Taný dikkatli alýnan öykü ve fizik muayene ile konabilir2,3,6,7. Uygulanan
tedavi taný yanlýþlýðýnda, altta yatan hastalýk nedeniyle hayati tehlike ve yüksek tedavi maliyetine yol açabileceði düþünüldüðünden hastamýzda deri biyopsisi yapmayý uygun bulduk.
Hafif dokunmayla aðrý olabilir. Ekstremite renk-ýsý deðiþimi (vazomotor deðiþiklikler) ve terleme (sudomotor deðiþiklikler) gösterir3.
Derma-tolojik deðiþiklikleri iyi bilinir. Akut, distrofik ve atrofik faz ile karekterizedir2. Önce ödem ve
eritem, ikinci evrede siyanoz görülür7.
Hastamýzda bu bulgular hemartrozun parçasý olarak kabullenildiði için gereken dikkati gösteremedik. Üçüncü evrede skleroz-atrofi beklenir ve çocuk hastalarda seyrektir. Hastalýðýn ileri evrelerinde atrofik deðiþiklikler, osteoporoz, hýzlý büyüyen ve kolay kýrýlan týrnaklar, hipertrikoz ve kas-derialtý atrofisi görülür. Erken evrede soðuða hassasiyet önemlidir8. Hastamýzda deri biyopsisinde
gözlenen atrofik epidermis, hemofili nedeniyle tekrarlayan hemartroz sonrasý alýnan deri biyopsilerinde tanýmlanmamýþtýr. Hastamýzda taný yanýcý aðrý þikayeti, hipertrikoz ve aþýrý terleme kliniði ve aðrýnýn sempatik ganglion blokajý ile düzelmesi ile konuldu. Hemofili hastasýnda ilk RSDS olmasý nedeniyle deri biyopsisi ile taný kuvvetlendirildi.
Hemofili A hemartroz ataklarý ile giden kalýtsal bir hastalýktýr. Hemartroz faktör düzeyiyle iliþkilidir. Hemofili A vakalarýnda geçici osteoporoz, kanamalarýn tekrarlamasýnda eklem aralýðýnda daralma-erozyon ve kemik sinti-grafisinde radiyonüklid tutulumda artma/ azalma olabilir. RSDS’de yumuþak doku þiþliði ve eklem çevresinde osteoporoz en önemli radyolojik bulgudur. Eriþkinlerde görülen radyolojik bulgular çocuklarda tipik deðildir. Çocuklarda kemik taramalarý deðiþik bulgular verebilir. Çocuklarda düz radyografi ve kemik tarama yöntemleri ile taný konulamaz3. Üç fazlý
kemik taramalarý erken tanýda kullanýlýr ve RSDS’de bütün üç fazda da artmýþ aktivite vardýr. 99m–Tc kemik sintigrafisi çok duyarlý
ancak özgün deðildir9. Klinik, radyolojik ve
sintigrafik deðiþimler ortalama 112. günde görülür. X-ray absorpsiyometride ilk deði-þiklikler 9-12 ay sonra saptanýr10. Hemartroz
sonucu kemik sintigrafisinde eklem aralýðýnda tutulum beklenir.
RSDS aðrýlý bir olaydan (travma, kýrýklar, sinir lezyonlarý gibi) sonra baþlayan sempatik sinir sisteminin fonksiyonel bozukluðudur. Sempatik sinir sistemi kontrolündeki mikrovasküler anormallikler vardýr. Özellikle nosiseptörler olmak üzere aferent reseptörlerin anormal uyarýlmasý etkilenmiþ dokularda (deri, kas, kemik, eklem) dolaþýmýn bozulmasýna neden olur. Bu uyarý santral sinir sistemi düzeyinde sempatik sinir sisteminin bozulmasýný kýsýr döngü halinde devam ettirir. Bu süreçde en önemli mekanizma arterleri ve venleri destek-leyen sempatik vazokonstriktör nöronlarýn aktiviteleri arasýndaki dengesizlikdir. Sem-patolitik tedavi zamanýnda uygulanýrsa bu kýsýr döngü kesilebilir11-14. Sinirin direkt travmasý bu
bölgede elektriksel enerji boþalmasý ile duyusal siniri direkt olarak uyarýr ya da aþýrý nöro-transmitter salýnýmýna yol açar. Deri hafif dokunmaya karþý bile duyarlý olur. Aktivite azalýr ve bu azalmada, sempatik boþalýmýn artmasýna yol açar2,15.
Fizik tedavi çocuklardaki asýl tedavidir. Eklem çevresi yumuþak dokularýn kýsalmasý ile kollajen çaprazlarýnda, patellar yükseklikte ve tibio-femoral eklem mekaniðinde deðiþmeler ile eklem yüzeyi bozulur3,7,13,16. Kortikosteroidler,
steroid olmayan antienflamatuvarlar, anti-konvülzanlar, kalsitonin enjeksiyonlarý, serbest radikallerden korumak için mannitol, vazo-dilatatörler ve β-adrenerjik antagonistler kullanýlabilir. Narkotik ve benzodiazepinler aðrýyý artýrýrlar. Transkütan elektriksel sinir uyarýmý faydalýdýr. Paravertebral blokaj sempatik aðrý için en iyi yöntemdir. Karýþabilecek psikiyatrik hastalýklar için de deðerlendirme yapýlmalýdýr3,13.
Tedaviye yetersiz cevap veren kronik artropatili hastalarda ayýrýcý tanýda RSDS düþünülmelidir. Hemofili hastalarýnda hemartroz sonrasý düzel-meyen yanýcý þekilde aðrý ve deri deðiþiklikleri durumunda RSDS geliþimi yönünden düþünülmesi ve erken sempatolitik tedavi uygun olacaktýr.
KAYNAKLAR
1. Buchta RM. Reflex sympathetic dystrophy in a 14-year-old female. J Adolesc Health Care 1983; 4: 121-122. 2. Veldman PH, Raynen HM, Arntz IE, Goris RJ. Signs and
symptoms of reflex sympathetic dystrophy. Lancet 1993; 342: 1012-1016.
3. Wilder RT, Berde CB, Wolohan M, et al. Reflex sympathetic dystrophy in children. J Bone and Joint Surg 1992; 74: 910-919.
4. Braverman DL, Kern HB, Nagler W. Recurrent spontaneous hemarthrosis associated with reflex sympathetic dystrophy. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 339-342.
5. Bodur H, Gunduz OH, Yucel M. Reflex sympathetic dystrophy arising in a patient with familial Mediterranean fever. Rheumatol Int 1999; 19: 69-70. 6. Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Kreis RW, Breederveld
RS. Effect of vitamin C on frequency of reflex sympathetic dystrophy in wrist fractures: a randomised trial. Lancet 1999; 354: 2025-2028.
7. Papadopoulos GS, Xenakis TA, Arnaoutoglou E, Tefa L, Kitsoulis PB. The treatment of reflex sympathetic dystrophy in a 9-year-old boy with long standing symptoms. Minerva Anestesiol 2001; 67: 659-663. 8. Poehling GG, Pollock FE, Koman LA. Reflex sympathetic
dystrophy of the knee after sensory nerve injury. Arthroscopy 1988; 4: 31-35.
9. Goldsmith DP, Vivino FB, Eichenfield AH, Athreya BH, Heyman S. Nuclear imaging and clinical features of childhood reflex neurovascular dystrophy: comparison with adults. Arthrit Rheumatol 1989; 32: 480-485.
10. Laroche M, Redon-Dumolard A, Mazieres B, Bernard J. An X-ray absorptiometry study of reflex sympathetic dystrophy syndrome. Rev Rhum Engl Ed 1997; 64: 106-111.
11. Jouary T, Boralevi F, Pillet P, Taieb A, Leaute-Labreze C. Reflex sympathetic dystrophy of childhood: one case. Ann Dermatol Venereol 2002; 129: 1164-1167. 12. Devor M, Janig W. Activation of myelinated afferents
ending in a neuroma by stimulation of the sympathetic supply in the rat. Neurosci Lett 1981; 24: 43-47. 13. Duncan KH, Lewis RC, Racz G, Nordyke MD.
Treatment of upper extremity reflex sympathetic dystrophy with joint stiffness using sympatholytic Bier blocks and manipulation. Orthopedics 1988; 11: 883-886.
14. Scadding JW. Development of ongoing activity, mechanosensitivity, and adrenaline sensitivity in severed peripheral nerve axons. Exper Neurol 1981; 73: 345-364.
15. Jänig W. Causalgia and reflex sympathetic dystrophy: in what way is the sympathetic nervous system involved? Trends Neurosci 1985; 8: 471-477. 16. Cooper DE, DeLee JC, Ramamurthy S. Reflex
sympathetic dystrophy of the knee. Treatment using continuous epidural anesthesia. J Bone and Joint Surg 1989; 71: 365-369.
