Eroin kullanan anne ve neonatal yoksunluk sendromu
Davut Bozkaya,1,* Ahmet Öktem,1 Murat Yurdakök2 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 1Pediatri Uzmanı, 2Pediatri Profesörü *İletişim: dbozkaya@hacettepe.edu.tr
SUMMARY: Bozkaya D, Öktem A, Yurdakök M. (Department of Pediatrics, Hacettepe University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey). Maternal use of heroin and neonatal abstinence syndrome. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2016; 59: 72-75.
As a case presented in this article neonatal abstinence syndrome (NAS) occurs following prenatal opioid exposure. These drugs have been associated with numerous obstetrical complications including intrauterine growth restriction, placental abruption, preterm delivery, stillbirth, and maternal death. NAS is characterized by signs and symptoms indicating central nervous system hyperirritability and autonomic nervous system, gastrointestinal tract. Symptoms of NAS typcall occurs following prenatal opioid exposure 48-72 hours post-birth. Blood, hair, urine or meconium confirmation may assist the diagnosis of NAS. The Finnegan scoring system is commonly used to assess the severity of NAS. Scoring can be helpful for initiating, monitoring, and terminating treatment in neonates.
Key words: neonatal, abstinence syndrome, opioid.
ÖZET: Bu makalede sunulduğu gibi neonatal yoksunluk sendromu perinatal opioid karşılaşması sonrası oluşur. İlaç maruziyetine bağlı intrauterin yüme geriliği, plasenta dekolmanı, erken ya da ölü doğum ve anne ölümü gibi birçok obstetrik ve fetal komplikasyon görülebilmektedir. Neonatal yoksunluk sendromu santral sinir sisteminin hiperirritabilitesi, otonom sinir sistemi ve gastrointestinal sistem bulgularıyla ortaya çıkar. Bulgular genelde 48-72 saat içinde görülür. Tanı için kan, idrar, saç ve mekonyum örneklerinden opioid türevleri bakılabilmektedir. Ancak genelde klinik ve öyküden sonuçların geç elde edilmedi nedeni ile şüphe edilen bebeklerde tanı ve tedavi için Finnegan skorlaması kullanılmaktadır.
Anahtar kelimeler: yenidoğan, yoksunluk sendromu, opioid.
Neonatal yoksunluk sendromu (NYS) gebelik süresince bağımlılık yapan madde kullanımı olan annelerin bebeklerinde doğum sonrası karşılaştıkları maddenin eksikliğine bağlı bulguların görüldüğü bir durumdur.1 Gelişmiş
ülkelerde doğurganlık döneminde (15-44 yaş) bağımlılık yapan madde kullanım oranı %7.5, gebelikte kullanım oranı ise %4.4’dür.2,3
Bulgular kullanılan maddeye ve kullanma süresine göre değişir. İntarauterin karşılaşmaya bağlı plasental yetmezlik, intrauterin büyüme geriliği, erken membran rüptürü, prematür doğum ve bunlara bağlı perinatal mortalite ve morbidite artmaktadır. NYS doğum sonrası en sık merkezi sinir sistemi hiperaktivitesi, otonomik sinir sistemi disfonksiyonu ve gastrointestinal sistem bulgularıyla bulgu
verir.4,5 Bu makale son zamanlarda ülkemizde
görülmeye başlanan NYS konusuna dikkat çekmek için hazırlanmıştır.
Vaka Takdimi
On sekiz yaşındaki annenin birinci gebeliğinden gebeliğin 38. haftasında vajinal yol ile 3000 gr ağırlığında doğduğu; zor doğum öyküsü olan bebeğin spontan solunumunun olmaması ve bradikardisi nedeniyle yaklaşık üç dakika resüsitasyon uygulandığı; izleminde kendiliğinden solunumu olan ventilatör gereksinimi olmayan hastanın jeneralize konvülsiyonu nedeniyle fenobarbital başlandğı; altıncı günde nöbeti gözlenmeyen ve ek bulgusu olmayan hastanın taburcu edildiği; sekizinci günde evde görülen konvülsiyonları nedeniyle
yeniden hastaneye yatırıldığı; konvülsiyonlarının dirençli olması nedeniyle kullanmakta olduğu fenobarbital tedavisine fenitoin, levetirasetam ve midazolam tedavileri eklendiği; bunlara rağmen konvülsiyonu durdurulamayan hastanın ünitemize gönderildiği öğrenildi. Fizik muayenesinde canlı bakışları ve hiperirritabilitesi olan bebeğin derin tendon reflekslerinin artmış olduğu, myoklonik atımlarının ve yaygın konvülsiyonlarının olduğu gözlendi. Öykü derinleştirildiğinde annenin gebelikte aktif olarak eroin kullandığı öğrenildi. NYS yönünde tedavi planlanması için için Finnegan skorlaması yapıldı. Skorunun 12 olması ve dörtlü anti epileptik almasına rağmen nöbetinin devam etmesi nedeniyle dakikada 0.001 mg/kg intravenöz morfin başlandı. Her dört saat ara ile Finnegan skorlaması ile tekrar değerlendirilen hastanın skorunda gerileme olmaması nedeni ile 12. saatinde morfin dozu dakikada 0.003 mg/kg’a kadar yükseltildi. İzleminde bulgularında gerileme olan bebeğin morfin infüzyonu beşinci gün tamamen kesildi. Eş zamanlı midazolom infüzyonu ve fenitoin dozu azaltılarak kesilen hastanın EEG sonucu normal olarak bildirilmesi üzerine levetirasetam tedavisi de kesildi. Bebeğin 23. gününde yasal izinlerin ardında bebeğin saç örneğinden opioid türevleri bakıldı ve morfin düzeyi 12.6 ng/mg olarak tespit edildi. Taburculukta skoru 0 olarak değerlendirilen bebek günde 5 mg/kg dozunda fenobarital tedavisiyle kontrole gelmek üzere taburcu edildi.
Tartışma
Yenidoğan döneminde NYS semptomların genelde 48-72 saat içinde ortaya çıkmaktadır. Anne emzirme döneminde bağımlılık yapan maddeleri kullanmaya devam ederse bulguların ortaya çıkması gecikmektedir. Buna karşın doğumdan önce son 24 saat içinde bağımlılık yapan maddeyi kullanmışsa bulgular daha erken çıkabilmektedir.8 En sık konvülsiyon, tremor,
hiperirritabilite ve beslenme zorlukları gibi bulgularla ortaya çıkabildiğinden benzer klinik tabloların oluştuğu elektrolit bozuklukları, hipoglisemi, travma, santral sinir sitemi enfeksiyonları, hipoksik etkilenim ayırıcı tanıda akılda tutulması gerekmektedir.9
Neonatal yoksunluk sendromu karşımıza en sık santral sinirsitemi bulguları ile çıkar; huzursuzluk, tremor, “jitteriness”, yüksek ve
tiz sesle ağlama, derin tendon reflekslerinde belirginleşme, kas tonusunda artma, uyku bozuklukları ve konvülsiyon görülebilmektedir. Hastamızda dörtlü antiepileptik (fenitoin, midazolom, levetirasetam ve fenobarbital) kullanmasına rağmen durdurulamayan konvülsiyonları nedeniyle gönderilmişti. Opioid türü maddeler bağlı NYS da konvülsiyon %2-11 oranında görülür. Genelde EEG bozukluğu tespit edilmez.6,7,10
Neonatal yoksunluk sendromu merkezi sinir sistemi bulgularından sonra en sık gastrointestinal sistem bulguları ile ortaya çıkar; artmış emme refleksi buna karşın beslenme sonrası kusma ve ishal görülebilmektedir. Bunun yanı sıra otonom sinir siteminin etkilenmesine bağlı; hipertermi, terleme, hapşırma, burun tıkanıklığı, takipne gibi bulgular görüle bilmektedir.11 NYS’de bebeklerin
çok farklı bulgularla ortaya çıkma nedeni tam olarak bilinmemektedir. Neden olarak annenin ilaç kullanma sıklığı, plasental ilaç metabolizmasındaki değişiklikler ve neonatal komorbidite suçlanmıştır. Yine annenin çoklu ilaç kullanması ve kullanma sıklığı semptomların çıkış zamanını ve şiddetini etkilemektedir.11 NYS’nin fizyopatolojisi tam
olarak bilinmemektedir. Ancak nörotraansmitter (norepinefrin, dopamin ve serotonin) düzeylerindeki değişiklikler suçlanmaktadır.12
Tanı annenin öyküde bağımlılık yapan maddeyi kullandığını itiraf etmesi durumunda kolaylaştırmaktadır. Ancak genelde çevresel ya da sosyal nedenler ile bu bilgi bebeğin bakımını yapan hekimden gizlendiğinden tanı gecikmektedir. Yeni doğan döneminde tanı mekonyum, idrar, kan ya da saç analizleri ile konabilmektedir. Ancak yarılanma ömrünün kısa olaması nedeni ile kan ve idrar incelemelerinin katkısı kısıtlı olmaktadır. Saçtan geriye dönük bilgi vermesi nedeni ile kullanılabilmektedir. Bu yöntemlerden en güvenilir olanı mekonyum incelemesi olup özgünlüğü %95 olarak bildirilmiştir.9,13 Ancak bu incelemelerin
yapılmasının zor olması, sonuçlarının geç elde edilmesi ve yasal uygulamalar nedeniyle pratik uygulamada tanı ve tedavide daha çok öykü, klinik bulgular ve skorlama sistemleri dikkate alınmaktadır (Tablo I). Hastamızda da saçtan ölçüm yapma işlem yasal mevzuatlar nedeni ile 23 gün sonra yapılabilmiştir. Morfin değeri yüksek bulundu (12.67 ng/mg).7
Santral sinir sitemi bulguları Puan Aşırı yüksek sesle ağlama (veya diğerleri)
Devamlı aşırı yüksek sesle ağlama (veya diğerleri) 23 Beslenme sonrası 1 saat uyumak
Beslenme sonrası 2 saat uyumak Beslenme sonrası 3 saat uyumak
3 2 1 Artmış Moro refleksi
Belirgin artmış Moro refleksi 23 Hafif bozulmuş tremor
Orta-ağır bozulmuş tremor 12
Bozulmamış hafif tremor
Orta-ağır bozulmamış tremor 34
Artmış kas tonusu 2
Esklerasyon 1
Myoklonik jerk 3
Jenerilize konvülsiyon 5
Otonom sinir sistemi bulguları
Terleme 1 Ateş 37.2-38.2 ◦C Ateş 38.4 ◦C ve yüksek 12 Sık esneme (>3-4 kez/aralık) 1 Beneklenme (kutis) 1 Burun tıkanıklığı 1 Hapşırma (>3-4 kez/aralık) 1 Burun kızarıklığı 2
Solunum sayısı >60/dakika
Solunum sayısı >50/dakika (çekilme ile birlikte) 12 Gastrointestinal sistem bulguları
Aşırı aspirasyon 1 Kötü beslenme 2 Reflü Fışkırır tarzda kusma 23 Yumuşak dışkı Sulu dışkı 12
Tablo I. Neonatal yoksunluk sendromlu bebeklerin tanı ve tedavisinde Finnegan skorlaması.14
ABD Pediatri Akademisi intrauterin opioid karşılaşması olan bebeklerin en az 4-7 gün yatarak izlenmesini ve Finnegan skorlaması ile değerlendirilmesini önermektedir.9 Finnegan
skorlanması 31 NYS ile ilişkili semptomdan oluşur, her 3-4 saate bir tekrarlanır. Elde edilen skor hem bebeğin kliniğinin şiddetini değerlendirmede yardımcı olur. Bunun yanı sıra tedavi süresini ve ilaç dozunu belirlemede de kullanılmaktadır.
Neonatal yoksunluk sendromu tedavisinde ilk yaklaşım çevresel uyaranları mümkün olduğu kadar azaltarak sakin bir ortam ve açlık uyaranlarını azaltabilmek için yüksek kalorili bir tedavi sağlayarak mümkünse ilaçsız tedavidir. Ancak her şeye rağmen farmakolojik tedavi gerekli ise ilk tercih opioid türevleri (morfin ve metadon) tercih edilmektedir. Ancak 2005 yılında yapılan Cochrane değerlendirmesinde opioid kullanımını destekleyecek yeterli kanıt olmadığı vurgulanmıştır.15,16 Opioid
ürünlerinden ilk tercih oral morfin ikinci tercih ise oral metadon olmaktadır. Bunun yanısıra çoklu ilaç kullanımı varsa fenobarbital, klonidin ve diazapam kullanılabilmektedir. Biz hastamızda beslenme bozukluğunun olması ve oral morfin temin edilememesi nedeni ile intravenöz morfin kullandık.
İntrauterin opioid maruziyeti olan bebeklerde uzun dönem izlenimlerinde nörogelişimsel bozukluk olduğu görülmüştür. Bunun nedeni intrauterin maruziyetin yanı sıra doğum sonrası tedavilerin ve çevresel faktörlerinde etkisi olmaktadır. Dikkat eksikliği, davranış bozuklukları sık karşılaşılan sorunlardır. Bu nedenle bu bebeklerin çocuk psikiatrisi ile ortak izlenmesi gerekir.7,17
Ülkemiz gibi çevresel etkileşimin fazla olduğu toplumlarda anneler genelde bağımlılık yapıcı ilaç kullandığını saklamaktadır. Ülkemiz gibi kapalı toplumlarda üreme döneminde kadınlarda bağımlılık yapıcı madde kullanım oranı tam olarak bilinmemektedir. Bu nedenle yenidoğan döneminde şüpheli öykü ile birlikte kliniği açıklanamayan bebeklerde NYS akılda tutulması gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. McKnight S, Coo H, Davies G, et al. Rooming-in for infants risk of neonatal abstinence syndrome. Am J Perinatol 2016; 495-501
2. Sherwood RA, Keating J, Kavvadia V, et al. Substance misuse in early pregnancy and relationship to fetal outcome. Eur J Pediatr 1999; 158: 488-492.
3. Merikangas KR, McClair VL. Epidemiology of substance use disorders. Hum Genet 2012; 131: 779-789. 4. Hulse GK, Milne E, English DR, et al. The relationship
between maternal use of heroin and methadone and infant birth weight. Addiction 1997; 92: 1571-1579. 5. Kennare R, Heard A, Chan A. Substance use during
pregnancy: risk factors and obstetric and perinatal outcomes in South Australia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005; 45: 220-225.
6. Jansson LM, Velez M, Harrow C. The opioid-exposed newborn: assessment and pharmacologic management. J Opioid Manag 2009; 5: 47-55.
7. Kocherlakota P. Neonatal abstinence syndrome. Pediatrics 2014; 134: e547-561.
8. Stover MW, Davis JM. Opioids in pregnancy and neonatal abstinence syndrome. Semin Perinatol 2015; 39: 561-565.
9. Hudak ML, Tan RC. Neonatal drug withdrawal. Pediatrics 2012; 129: 540-560.
10. Van Baar AL, Fleury P, Soepatmi S, et al. Neonatal behavior after drug dependent pregnancy. Arch Dis Child 1989; 64: 235-240.
11. Abdel-Latif ME, Pinner J, Clews S, et al. Effects of breast milk on the severity and outcome of neonatal abstinence syndrome among infants of drug dependent mothers. Pediatrics 2006; 117: 1163-1169.
12. Spiga S, Puddu MC, Pisano M, et al. Morphine withdrawal-induced morphological changes in the nucleus accumbens. Eur J Neurosci 2005; 22: 2332-2340.
13. Cotten SW. Drug testing in the neonate. Clin Lab Med 2012; 32: 449-466.
14. Finnegan LP, Connaughton JF Jr, et al. Neonatal abstinence syndrome: assessment and management. Addict Dis 1975; 2: 141-158.
15. Jansson LM, Velez M. Neonatal abstinence syndrome. Curr Opin Pediatr 2012; 24: 252- 258.
16. Velez ML, Jansson LM, Schroeder J, et al. Prenatal methadone exposure and neonatal neurobehavioral functioning. Pediatr Res 2009; 66: 704-709.
17. Ornoy A, Daka L, Goldzweig G, et al. Neurodevelopmental and psychological assessment of adolescents born to drug-addicted parents: effects of SES and adoption. Child Abuse Negl 2010; 34: 354-368.
