Olgu sunumu / Case report FTR Bil Der J PMR Sci 2008;2:63-68
OSTEOPENÝNÝN EÞLÝK ETTÝÐÝ SPONDÝLOEPÝFÝZYAL DÝSPLAZÝ TARDA'LI BÝR
OLGU SUNUMU
A CASE WITH SPODYLOEPIPHYSEAL DYSPLASIA TARDA ASSOCIATED
WITH OSTEOPENIA
Fatih Tok1, Ýlknur Tugcu1, Birol Balaban1, Kemal Dinçer1
1 Gülhane Askeri Týp Akademisi, Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon, Ankara, Turkey
ÖZET
Spondiloepifizyal displazi tarda (SEDT), epifizlerin ortaya çýkmasýndaki gecikmeye baðlý olarak gövde ve ekstremite-lerde kýsalýk, bel aðrýsý, fýçý göðüs deformitesi, kifoskolyoz, platispondili, koksa vara ve genu varum/valgum deformi-telerine neden olabilen nadir görülen bir osteokondro-displazi türüdür. Çoðunlukla X'e baðlý resesif kalýtým gös-terdiði için genellikle erkeklerde görülür. Osteoporoz ve osteopeni birlikteliði de rapor edilmiþtir. Bu makalede bel aðrýsý yakýnmasý ile müracaat eden ve ileri düzeyde oste-openi birlikteliði bulunan 22 yaþýnda erkek bir hasta ince-lenerek SEDT'nýn semptom, bulgu, taný ve tedavi yön-temlerini ortaya koyma amacý taþýnmaktadýr.
Anahtar Sözcükler: epifizyal displazi, spondiloepifizyal
displazi tarda, osteopeni, osteoporoz, rehabilitasyon
SUMMARY
Spondyloepiphyseal dysplasia tarda(SEDT), is rare form of osteochondrodysplasia which can cause shortness of body and extremities, barrel chest deformity, kyphoscoli-osis, platyspondyly, coxa vara and genu varum/valgum deformities due to delayed formation of epiphyses. It is usually seen in man thats why it is mostly inhereted as X linked recessive. It's association with osteopenia, and os-teoporosis was reported. Ýn this article, it was aimed to bring out the symptomes, signs, diagnose and treatment methods of SEDT by analysing a 22 years old male pati-ent who have admitted for back pain associated with se-vere osteopenia.
Keywords: epiphyseal dysplasia, spondyloepiphyseal
dysplasia tarda, osteopenia, osteoporosis, rehabilitation.
Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Fatih Tok, Gülhane Askeri Týp Akademisi, Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon, Ankara, Turkey e-mail: histaminn@yahoo.com
GÝRÝÞ
Osteokondrodisplaziler, kemik ve kýkýrdaðýn büyüme bozukluklarý ile karakterize olup çok çeþitli displazi tür -lerini içermektedir (1,2). Rubin (1964) bu displazileri patolojinin görüldüðü bölgeye göre epifizyal, fizyal, metafizyal ve diafizyal displaziler olmak üzere 4 ana baþlýk altýnda incelemiþtir(3). Vertebra epifizleri etkilen -diðinde bu dispaziye Spondiloepifizyal Displazi (SED) adý verilmektedir (2,4). SED'de epifizlerin ortaya çýk -masýndaki gecikmeye baðlý olarak gövde ve ekstremite kýsalýðý, kulaç mesafesinin kiþinin boyundan uzun ol -masý, fýçý göðüs deformitesi, kifoskolyoz, platispondili ve ayrýca miyopi, koksa vara, skapula kareleþmesi ve ge -nu varum/valgum deformiteleri görülebilir (5,6). Lom -ber omurga son plaklarýnda platispondili ve deve hör -gücü þeklinde kabarýklýk karakteristiktir (6,7,8). Bunun -la birlikte büyük eklemlerin epifizlerinde hafif düzleþ -me, pelvisin derin ve dar konfügürasyonu nedeniyle kalçalarda erken dejeneratif osteoartritik deðiþiklikler görülebilmektedir (9-11).
SED'lerin baþlýca üç klinik formu vardýr: 1-) SED konjenita, 2-) SED tarda (SEDT), 3-) Progresif artro -pati ile seyreden SED tarda (SEDT-PA) (12). SEDT genellikle X'e baðlý resesif geçiþ göstermekte olup, spi -nal büyümede gecikme olmasý nedeniyle 5-10 yaþlarýn -da fark edilir(11,13). Bu bozukluk X' e baðlý resesif ge -çiþ gösterdiði için hemen daima erkekler etkilenmekte -dir (14). Hastalýðýn Xp22.12-p22.31 gen bölgesindeki SEDL proteini (veya SEDLIN) genindeki mutasyon -lardan kaynaklandýðý bildirilmiþtir(8,15-19). Bu genin kýkýrdak, iskelet kasý, böbrek, fibroblast, lenfoblast ve vitröz humor ve pek çok dokuda eksprese edildiði bil -dirilmiþtir(14,20). SEDL proteininin endoplazmik reti -kulumdan golgiye vesiküler transportta rol oynayan transport protein partikülünün (TRAPP) en önemli komponenti olduðu saptanmýþtýr (21). Kondrositlerin yüksek oranda ekstraselüler matriks molekülleri sentez -lediði göz önüne alýndýðýnda bu taþýyýcý proteinin kýkýr -daklar için ne kadar önemli olduðu açýktýr. Ayrýca kýkýr -dakta en çok bulunan kollojen olan tip 2 kollojenin SED'lerin otozomal dominant geçiþ gösteren formla -rýnda (SED konjenita ve SEDT'nýn otozomal domi -nant geçiþ gösteren formu) mutasyona uðradýðý bildiril -miþtir(22). Tip 2 kollojenin vitröz humorunda önemli bir komponenti olmasý nedeni ile bu hastalarda iskelet sistemi bozukluklarýna ilave olarak myopi ve/veya reti -nal dekolman görülebilir.
SEDT-PA ile osteopeni ve osteoporoz birlikteliði (23-26) ve SEDT ile osteoporoz birlikteliði bildirilmiþ
-tir (27). Biz de bu makalede bel aðrýsý yakýnmasý ile has -tanemize müracaat eden ve ileri düzeyde osteopeni bir -likteliði bulunan SEDT'lý 22 yaþýndaki erkek hastayý in -celedik.
OLGU
Belinde aðrý yakýnmalarý olan 22 yaþýndaki erkek polik -liniðimize müracaat etti. Aðrýlarýnýn ayakta durmakla ve yürümekle arttýðýný istirahat ile azaldýðýný belirtmekte idi. Anamnezinde travma hikayesi yoktu, üst solunum yolu, üriner sistem ve gastrointestinal sistem enfeksiyo -nu geçirmediðini ve eklemlerinde aðrý, kýzarýklýk ve ýsý artýþý olmadýðýný belirtmekteydi. Soy geçmiþi sorgulan -dýðýnda; anne, baba ve diðer kardeþlerinin saðlýklý oldu -ðu, anne ile baba arasýnda akrabalýk bulunmadýðý ve ai -ledeki erkekler içinde en kýsa boylu kiþinin hastamýz ol -duðu öðrenildi. Olgumuz yaþýtlarýndan ilkokul çaðlarýn -da kýsa kalmaya baþladýðýný belirtmekte idi. Olgumu -zun kan basýncý: 110/80 mm/Hg, nabýz 75/dakika idi. Lökomotor sistem dýþýndaki sistemlerin muayenesi normal idi. Hastanýn boyu 158 cm. ve kulaç uzunluðu 162.5 cm. olarak ölçüldü. Boyun ve üst ekstremite mu -ayenesi olaðandý. Göðüs deformitesi yoktu. Bel hare -ketleri her yöne açýk olup hareket sonu aðrýlýydý. Düz bacak kaldýrma, Laseque ve Faber Patrick testleri bila -teral negatif idi. Paravertebral kaslarda orta düzeyde spazm saptandý. Üst ve alt ekstremite motor, duyu ve derin tendon refleksleri normal sýnýrlarda idi. Patolojik refleks saptanmadý. Her iki kalçanýn hareketleri açýk idi. Olguda lomber lordoz düzleþmiþ olarak bulundu. Kas iskelet sistemine ait bir deformiteye rastlanýlmadý. La -boratuvar incelemelerinde; hemogram, karaciðer, böb -rek, tiroid ve paratiroid fonksiyonlarý ile ilgili biyokim -yasal testleri ve idrar tetkikleri normal sýnýrlar içindeydi. Sedimentasyon 3 mm/saat, CRP, RF negatif olarak saptandý. Serum Alkalen fosfatazý 235-284 U/l (refe -rans:38-155 U/L) aralýðýnda saptandý. Yapýlan ALP Ýzoenzim çalýþmasýnda baðýrsak 1 %56.1 (referans 0-14) ve kemik %19.9 (referans 23-75) olarak saptandý. Tüm batýn ultrasonografisi normal sýnýrlarda idi ve ile -okolonoskopisinde ve ileum biyopsisinde kayda deðer bulgular saptanmadý. Protein elektroforezi ve periferik yayma deðerleri normal sýnýrlardaydý. Direk grafilerinde tüm vertebralarda yaygýn olarak yükseklik kayýplarý ve ýþýn geçirgenliðinde artýþ izlendi (Þekil 1-4) . DEXA in -celemesinde, lomber vertebrada L1-L4 KMY= 0,822 gr/cm2, T skoru= -2,4; femur boynu KMY=0,959 gr/cm2, T skoru= -0,5; ön kol KMY=0,637 gr/cm2, T skoru= -0,8 olarak saptandý. DEXA'da osteopenik de -ðerler saptanmasý nedeniyle sekonder osteopeni neden -leri araþtýrýldý. Alkol, tütün ve kafein alýþkanlýklarý gibi
65
SEDT VE OSTEOPENÝ, Tok
risk faktörleri, glukokortikoid, loop diüretikleri, anti -konvülsanlar, heparin, l-tiroksin ve gonadotropin salgý -latýcý hormon agonistlerini içeren ilaç kullanýmý sorgu -landý ve osteopeniye neden olabilecek bir husus saptan
-madý. Klinik ve biyokimyasal araþtýrmalar sonucunda osteopeniye nedeni olabilecek D vitamini yetersizliði, primer hiperparatiroidizm, hipogonadizm, glukokorti -koid fazlalýðý, tip I diyabet, yeme bozukluklarý, malab
1 2
Þekil 1-2. Lumbosakral AP/L grafide tüm vertebra korpus yüksekliklerinde azalma ve platispondili izlenmektedir..
3 4
TARTIÞMA
Epifizyal displaziler enkondral büyümedeki bozukluða baðlý olarak kemiðin epifiz bölgesinin büyümesinin et -kilendiði displazi türleridir. Epifizyal displaziler, multip -le epifizyal displazi (MED) ve spondiloepifizyal displa -zi olarak iki baþlýk altýnda incelenebilir. MED'lerin ký -kýrdak oligometrik matriks proteinindeki bozukluða baðlý olduðu (28) ve SED'lerin ise otozomal dominat geçiþ gösteren formlarýnda tip 2 kollojen mutasyonuna baðlý olduðu (22), SEDT'nýn X'e baðlý resesif kalýtým gösterenlerde ise SEDL proteini gen bölgesindeki sorbsiyon, çölyak hastalýðý, hiperkalsiüri ve böbrek iþlev
bozukluðu gibi durumlar ekarte edildi.
Hastaya beline yönelik 20 seans TENS, bel ve karýn kaslarý güçlendirme egzersizleri, parasetamol 500 mg 2x1, alendronat 70 mg 1x1/hafta, 1000 mg/gün kalsi -yum-D vitamini tedavisi baþlandý. Hastanýn bu tedavi -ler sonrasýnda yakýnmalarýnda kayda deðer azalma oldu. Hastaya alendronat ve kalsiyum-D vitamini tedavisini bir yýl kullanmasý, ev egzersiz programýna uymasý ve lü -zumu halinde analjezik almasý önerilerek taburcu edil -di.
Tablo-I
Epifizyal Displazi Ayýrýcý Tanýsýndaki Ýpuçlarý
Karakteristikler Perthes Hastalýðý (31)
Epifizyal Displazi (32) Spondiloepifizyal
Displazi (33) Psödoakondroplazi (34) Mukopolisakkaridoz Tip 4 (34) Boy > 150 cm > 150 cm 100-150 cm 100-115 cm 100-130 cm Ýnsidans 10/100.000 40/1.000.000 7-10/1.000.000 4/1.000.000 2/1.000.000 Kalýtým Multifaktöryel Otozomal dominant X’e baðlý resesif /
otozomal dominant Otozomal dominat / otozomal resesif Otozomal resesif Klinik özelikler • Taný yaþý • Yürüyüþ • Klinik bulgular 0-15 yaþlar sekerek yürüme kalça aðrýsý, etkilenen kalçada ROM kýsýtlýlýðý, Ýnfantlarda paytak yürüyüþ kalça aðrýsý,etkilenen kalçada Rom kýsýtlýlýðý Konjenita: bebeklik çaðýnda, Tarda: 5-10 yaþ Paytak yürüyüþ, kalça aðrýsý, etkilenen kalçada ROM kýsýtlýlýðý ve fleksiyon kontraktürü, hiperlordoz, fýçý göðüs 2-3 yaþ paytak yürüyüþ eklem laksisitesi, genu valga, parmaklarda kýsalýk Bebeklik çaðýnda Paytak yürüyüþ Hiperlordoz Güvercin göðsü, kifoskolyoz, boyun kýsalýðý Sýklýkla eþlik eden hastalýklar
Sickle cell anemi, Talasemi, Morquio sendromu, Down sendromu, Akondroplazi Gaucher hastalýðý Tombul el ve ayak parmakalarý Katarakt, myopi, parsiyel saðýrlýk, club feet
Düz taban Geniþ aðýz ve burun, hipertelorizm, parsiyel saðýrýk Radyolojik özellikler • Omurga
Platispondili, düz ve oval vertebra, dens hipoplazisi, atlantoaksiyel hipoplazi, torakolomber kifoz, kifoz Radyolojik özellikler • Proksimal femur Çoðunlukla tek taraflý. Tutulum, evreye baðlý olarak fragmente, kistik, sklerotik, disloke femur baþý, coxa manga ve parvada lateral kalsifikasyon
Bilateral simetrik bulgular, lateral kalsifikasyon görülmez, femur baþý dislokasyonu görülmez, kemikleþmede bozukluk görülür
Femur baþýnýn irregüler
kalsifikasyonu, coxa vara Femur baþýnýn irregüler kalsifikasyonu, coxa valga Radyolojik özellikler • Pelvis Y epifizlerin horizontal pozisyonu Eklem aralýðýnda açýlma
Normal eklem aralýðý, (kýkýrdaklarda ayrýþma görülmez)
Muhtemel asetabulum tutulumu
Asetablumun Y epifizinde displazi Pubis kemiðinin irregüler ossifikasyonu
Prognoz Yaþa, subluksayona,
ROM’ a baðlý Hafif formlarýnda: tedaviye ihtiyaç duyulmaz, aðýr formlarýnda: erken artroz, omurgaya giriþimsel operasyon
Erken artroz Omurgaya giriþimsel operasyon
67
SEDT VE OSTEOPENÝ, Tok
lukla otozomal resesif kalýtým gösteren, bu nedenle he -men daima erkeklerde görülen, ilkokul çaðlarýnda fark edilen, gövde ve boy kýsalýðýna neden olan bir hastalýk -týr. Etkilenen bireyler daha ileri yaþlarda bel aðrýsý ya -kýnmasý ile hekime müracaat edebilirler. Beraberinde osteoporoz veya osteopeni görülebilir. Bu nedenle bel ve sýrt aðrýsý þikayetleri ile baþvuran kýsa boylu hastala -rý deðerlendirirken SEDT akýlda tutulmalýdýr. Hastaya uygun egzersiz programý önerilmeli, yaþam tarzlarý dü -zenlenmeli, osteoporoz veya osteopeni varlýðý saptanýr -sa antirezorptif ilaç kullanýmý önerilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Jay R. Shapiro, Heritable Disorders of Structural Proteins In: Kelley WN's Textbook of Rheumatology, 6th edition, Philedelphia, WB Saunders;2001:1454-1455. 2. William A. Horton , MD. Bone and Joint Dysplasia In: Primer on Rheumatic Diseases, 12th ed, Arthritis Foundation;2001:499-500.
3. Rubin P: Dynamic classification of bone dysplasia. Year Book Medical Publisher, Chicago, 1964:82.
4. Rimoin DL, Francomano CA, Giedion A. International nomenclature and classification of osteochondrodyspla-sia, Am J Med Genet 1998;79:376-82.
5. Harper PS, Jenkins P, Lawrence KM. 1973 spondylo-epi-physeal dysplasia tarda: a report of four cases in two families. Br J Radiol. 46:676-84.
6. Iceton J A, Horne G. Spondylo-epiphyseal dysplasia tarda. The X-linked variety in three brothers. J Bone Joint Surg (Br) 1986;68: 616-9.
7. Bayram KB, Gürgan A, Çoban H, Þahin E, Uluç E, Koçyiðit H. Spondiloepifizyal Displazi Tarda: Bir Olgu Sunumu. Ege Fiz Týp Reh Der 2001;7:135-39.
8. Whyte M P, Gottesman G S, Eddy M C, McAlister W H. X-linked recessive spondyloepiphyseal dysplasia tarda. Clinical and radiographic evolution in a 6-generation kin-dred and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1999;78:9-25.
9. Edeiken J, Hodes PJ. Spondyloepiphyseal Dysplasias. In: Edeikan J, eds. Roentgen Diagnosis of Diseases of Bone. Baltimore: The Williams & Wilkins Company, 1975: 128-138.
10. Mc Alister WH. Osteochondrodysplasias and other skeletal dysplasias. In: Resnick D, Niwayama G, eds. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Philadelphia: WB Saunders, 1988:3442-3515.
11. Fiedler J, Frances AM, Le Merrer M et al. X-linked spondyloepiphyseal dysplasia tarda: molecular cause of a heritable platyspondyly. Spine 2003;28:478-82.
12. Lateur ML. Bone and Joint Dysplasias. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. London: Mosby-Year Book Europe Limited, 1994;7:1-10.
13. Taybi H, Lachman RS: Radiology of syndromes, meta-bolic disorders, and skeletal dysplasias, 4th ed. St. Louis: Mosby-Year Book Inc., 1996.
14. Christie PT, Curley A, Nesbit MA, Chapman C, Genet S, Harper PS, Keeling SL, Wilkie AO, Winter RM, Thakker RV. Mutational analysis in X-linked spondyloepiphyseal dysplasia tarda. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3233-6.
Xp22.12-p22.31 motasyonlara baðlý olduðu bildirilmiþ -tir (8,15-19). Epifizyal displazilerin ayýrýcý tanýsýnda Perthes' hastalýðý, psödoakondroplazi, mokupolisakka -ridoz tip 4 ( Morquio's sendromu) akýlda tutulmalýdýr. Anamnez, klinik muayene, görüntüleme yöntemleri ve özellikle enzim defektlerini ortaya koyacak biyokimya -sal testleri ile ayýrýcý tanýya gidilebilir. Ayýrýcý tanýda yar -dýmcý olabilecek ipuçlarý Tablo 1'de sunulmuþtur.
SED nadir de olsa klinisyenlerin karþýsýna çýkabil -mektedir. SED'de epifizlerin ortaya çýkmasýndaki ge -cikmeye baðlý olarak gövde ve ekstremite kýsalýðý, kulaç mesafesinin kiþinin boyundan uzun olmasý, fýçý göðüs deformitesi, kifoskolyoz, platispondili ve ayrýca miyopi, koksa vara, skapula kareleþmesi ve genu varum/valgum deformiteleri görülebilir(5,6). Lomber omurga son plaklarýnda platispondili ve deve hörgücü þeklinde ka -barýklýk karakteristiktir(6,7,8). Bununla birlikte büyük eklemlerin epifizlerinde hafif düzleþme, pelvisin derin ve dar konfügürasyonu nedeniyle kalçalarda erken deje -neratif osteoartritik deðiþiklikler görülebilmektedir (9-11). SED konjenita, SEDT, ve SEDT-PA olarak üç formu görülmektedir (12). Hem otozomal dominant hem de otozomal resesif kalýtým gösterebilen SED konjenita'da (29), klinik ve radyoloji genellikle yaþa ba -ðýmlý olup epifizlerin ortaya çýkmasýndaki gecikmeye baðlý olarak hem ekstremite hem de gövdede kýsalýk, ayrýca yarýk damak, basýk yüz, eklem kýsýtlýlýklarý, kifos -kolyoz, odontoid hipoplazi, myopi, koksa vara ve val -gum deformiteleri görülebilir(10,12). Ol-gumuzun aile -sinde kýsa boylu baþka birey olmamasý, ilkokul çaðla -rýnda yaþýtla-rýndan kýsa kalmaya baþlamasý, boy kýsalýðý haricinde deformite olmamasý ve gövdenin ekstremite -lere göre relatif olarak kýsa olmasý bizi SED konjenita formundan uzaklaþtýrdý. Yine ilkokul öncesi dönemde belirtileri görülmeye baþlayan SEDT-PA da ise özellik -le el-lerde ve diðer ek-lem-lerde þiþlik, aðrý, sertlik ve kon -traktür geliþimi görülebilmektedir. Kliniði romatoid ar -trite benzer fakat laboratuar bulgularý normaldir (10,30). Olgumuzun klinik ve radyolojik bulgularýnýn bu forma uygun olmamasý ve hastalýk belirtilerinin gö -rülme yaþýnýn ilkokul çaðlarý olmasý nedeni ile SEDT-PA formundan uzaklaþtýk.
SEDT-PA'lý hastalarda osteopeni veya osteoporoz birlikteliði bilinmektedir (23-26). Bununla birlikte Kur -tulmuþ Þ. ve ark. osteoporoz birlikteliði olan SEDT'li bir olguyu rapor etmiþlerdir (27). Biz de anamnez, fizik muayene, laboratuar ve görüntüleme yöntemleri ýþýðýn -da SEDT'lý olduðunu düþündüðümüz olgumuzun lom -ber vertebra DEXA ölçümlerinde ileri düzeyde oste -openi (T skorunu = -2,4) saptadýk.
Sonuç olarak nadir görülen bir osteokondrodispla -zi formu olan spondiloepifizyal displa-zi tarda çoðun
-15. Gedeon A K, Colley A, Jamieson R, Thompson E M, Rogers J, Sillence D, Tiller G E, Mulley J C, Gecz J. Identification of the gene (SEDL) causing X-linked spondyloepiphyseal dysplasia tarda. Nat Genet 1999;22:400-4.
16. Mumm S, Christie P T, Finnegan P, Jones J, Dixon P H, Pannett A A, Harding B, Gottesman G S, Thakker R V, Whyte M P. A five-base pair deletion in the sedlin gene causes spondyloepiphyseal dysplasia tarda in a six-gener-ation Arkansas kindred. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3343-7.
17. Mumm S, Zhang X, Vacca M, D?Esposito M, Whyte M P. The sedlin gene for spondyloepiphyseal dysplasia tarda escapes X-inactivation and contains a non-canonical splice site. Gene 2001;273:285-93.
18. Gedeon A K, Tiller G E, Le Merrer M, Heuertz S, Tranebjaerg L, Chitayat D, Robertson S, Glass I A, Savarirayan R, Cole W G, Rimoin D L, Kousseff B G, Ohashi H, Zabel B, Munnich A, Gecz J, Mulley J C. The molecular basis of X-linked spondyloepiphyseal dyspla-sia tarda. Am J Hum Genet 2001;68:1386-97.
19. Grunebaum E, Arpaia E, MacKenzie J J, Fitzpatrick J, Ray P N, Roifman C M. A missense mutation in the SEDL gene results in delayed onset of X-linked spondy-loepiphyseal dysplasia in a large pedigree. J Med Genet 2001;38:409-11.
20. Gecz J, Hillman M A, Gedeon A K, Cox T C, Baker E, Mulley J C. Gene structure and expression study of the SEDL gene for spondyloepiphyseal dysplasia tarda. Genomics 2000;69:242-51.
21. Sacher M, and Ferro-Novick S. Purification of TRAPP from Saccharomyces cerevisiae and identification of its mammalian counterpart. Methods Enzymol. 2001;329:234-41.
22. Spranger J, Winterpacht A, Zabel B. The type II col-lagenopathies: a spectrum of chondrodysplasias. Eur J Pediatr 1994;153:56-65.
23. Kaptanoðlu E, Perçin F, Perçin S et al. Spondyloepiphyseal dysplasia tarda with progressive arthropathy. Turk J Pediatr 2004;46:380-3.
24. Ehl S, Uhl M, Berner R et al. Clinical, radiographic and genetic diagnosis of progressive pseudorheumotoid dys-plasia in a patient with severe polyarthropathy. Rheumatol Int 2004;24:53-6.
25. Cogulu O, Ozkinay F, Ozkinay C et al. Progressive pseudorheumatoid artropathy of childhood. Indian J Pediatr 1999;66:455-60.
26. Rasore-Quartino A, Camera A, Camera G.
Spondyloepiphyseal dysplasia tarda with progressive arthropathy: description of a patient whose mother showed minimal features of the disease. Pathologica 1993;85:225-31.
27. Kurtulmuþ Þ, Bayram KB, Koçyiðit H, Avcý SK, Turan YD, Gürgan A. Spondiloepifizyal Displazi Tarda ve Osteoporoz: Bir Olgu Sunumu. Osteoporoz Dünyasýndan 2006;12:18-21.
28. Briggs MD, Chapman KL: Pseudoachondroplasia and multiple epiphyseal dysplasia: Mutation review, molecular interactions, and genotype to phenotype correlations. Hum Mutat 2002;19:465-478.
29. Wynne-Davies R, Hall C. Two clinical variants of spondyloepiphysial dysplasia congenita. J Bone Joint Surg Br 1982;64:435-41.
30. El-Shanti HE, Omari HZ, Qubain HI. Progressive pseudorheumatoid dysplasia: report of a family and review. J Med Genet 1997;34:559-63.
31. Legg AT: An obscure affection of the hip joint. Boston Med Surg J 1910;162:202-210.
32. Meyer J: Dysplasia epiphysealis capitis femoris: A clini-cal-radiological syndrome and its relationship to Legg-Calvè-Perthes disease. Acta Orthop Scand 1964;34:183-197.
33. Wynne-Davies R, Gormley J: The prevalence of skeletal dysplasias. J Bone Joint Surg 1985:133-137.
34. Hesse B, Kohler G. Does it always have to be Perthes' disease? What is epiphyseal dysplasia? Clin Orthop Relat Res. 2003:219-27.
