Tiirk Noro~iriirji Dergisi 9: 86 - 90, 1999 Merto/: Petroz-SIIprak/inoid iKA by-pass
Kavernoz
internal
Karotid Artere Safen
Ven
Greftiyle
By-Pass: Olgu
Sunumu
The
cavernous
Internal
saphenous
vein
carotid
graft:
artery
bypass
case
report
T
ANSU MERTOL, HALUK OZER, KEMAL YOCESOY
Dokuz Eyli.iIUniversitesi TIp Fakiiltesi Noro;;iriirji Anabilim Dah, Izmir Geli;; Tarihi: 22.3.1999<:=> Kabul Tarihi: 25.8.1999
Ozet: Klrksekiz ya;;mda C;iftgorme yakmmaslyla ba;; vuran kadm hastada yapllan radyolojik incelemeler sonucu sag kavernoz siniis menenjiomu saptanarak opere edilmi;;tir. Dolenc teknigi kulIamlarak kavernoz siniisu ac;Ilan ve paramedial ve Parkinson iic;genlerinden tiimor dokusu bo;;altJlan olgunun bu esnada karotis arteri YlrtJlml;;tlr. Kranial sinirler nedeniyle kanama lokalizasyonu sec;iIemediginden primer tamir yapllamayan hastada packing yaplldlgmda internal karotid arter aklml kesildigi ic;insafen yen grefti ile barbitiirat komasl altmda internal karotid arterin petroz parc;asl ile supraklinoid parc;asl arasma uc;/yan anastomoz yapdml;;tlr. Hasta sag oftalmopleji ile taburcu ediImi;;tir. Bu c;ah;;mada yen greftiyle yapIlan klsa segment by-pass uygulamasmm endikasyonlan ve cerrahi teknik olgu ve literatiir e;;liginde tartJ;;llml;;; kaideye ve kavernoz siniise yonelik giri;;imler oncesinde IKA'in durumunun anjiografi, balon okliizyon testi gibi testIerle degerlendirilmesi, cerrahi slrasmda da her an iKA onanml yada bir bypass gereksinimine kar;;l onceden hazlrhkh olunmasmm gerekliligi vurgulanml;;tJr. Anahtar Sozciikler: internal karotid arter, klsa segment by-pass
GiRi$
Teknolojik
geli~meler ve cerrahi deneyimin
arh~l, kafa kaidesine yonelik cerrahi giri~imlerin daha
slk uygulanmaSlnI saglaml~hr. Kaide cerrahisinde,
ozellikle kavernoz sinusu ilgilendiren patolojilerde,
Abstract: A 48-year-old woman with diplopia who attended to our clinic was diagnosed as right cavernous sinus meningioma by radiological examinations and she was operated. Cavernous sinus was opened by Dolenc technique and tumour tissue, which was located at paramedial and Parkinson triangles, was excised. During this procedure carotis artery was ruptured. Bleeding localization couldn't be detected because of the cranial nerves and as a result primary repair couldn't be done. However, the flow of internal carotid artery was stopped when packing was done, C6-C2 end to side anastomosis was performed with saphenous vein graft under barbiturate coma. The patient was discharged with right opthalmoplegia. In this paper, the indications of bypass procedure with saphenous vein graft and the surgical techniques was discussed with our case and literature. In surgical procedures targeting skull base and cavernous sinus, in case of ICA repair or bypass during surgery, it is essential to evaluate ICA prior to surgery by angiography or baloon occlusion test.
Key Words: Internal carotid artery, short segment by-pass
internal karotid arterin CiKA)aklmmm korunmasl
veya yeniden
saglanmasl
cerrahi morbiditeyi
ve
mortaliteyi
azaltmada
en onemli unsurdur
(11).
Ancak iKA patentliginin
korunmasl
oldukca gu<;
olup her ~eye ragmen mumkun olmayabilmektedir.
Bu riskin varhgl patolojik
olaym turunu
de goz
Tiirk Noro§iriirji Dergisi 9: 86 - 90, 1999
i:iniine alarak (neoplastik, vaskiiler) cerrahi tedavi dU;>lnda alternatif tedavi se<;eneklerinin (endovaskiiler, gama-knife) giindeme gelmesine neden olmu~tur (4,12,14,17). Kaverni:iz sinus menenjiomlannda cerrahi tedavi endikasyonlan bu yiizden halen tartl:;;mahdlr. Literatiirde radyolojik olarak tiimi:irde biiyiime saptanmasl, kranial sinir defisitlerinde progresyon gi:izlenmesi ana cerrahi endikasyonlan olu~turur (10,16). Hastanm tedavi se<;enekleri konusunda aydmlatIldlktan sonra cerrahi tedaviyi tercih etmesi de cerrahi endikasyon olarak kabul gi:irmektedir (15).
Bu <;ah~mada cerrahi tedavi uygulanan bir kaverni:iz sinus meningiomu olgusu sunulmu~tur. Olgumuzda cerrahi giri~im slrasmda iKA kaverni:iz siniis i<;erisinde ii<;iincii ve di:irdiincii sinirlerin altmda YIrtIlml~tIr. Bu sinirler sakrifiye edilmeden direk tamir yapIlamamasl ve packing ile iKA ak1mmm kesilmesi nedeniyle safen yen grefti kullamlarak petri:iz karotid arter (C2) ile oftalmik arter distali (C6) arasmda (3) "end to side" anastomoz (klsa segment iKA bypass) uygulanml~tlr.
OLGU SUNUMU
Klrksekiz ya~mda bayan hasta iki ayhk <;ift gi:irme yakmmaslyla klinigimize ba~vurdu. ilk muayenesinde sag abdusens tutulumu olan hastanm manyetik rezonans gi:iriintiileme (MRG) tetkikinde
$ekill. Olgunun preoperatif aksiyal T1 MRG kesiti: Sag kavernoz sinus menenjiomu gorulmektedir.
Merta/: Petroz-supraklinaid jKA by-pass
sag kaverni:iz siniis bi:ilgesinde 1,5x2x2 cm boyutlarmda bir kitle izlendi ($ekil1). Hastaya izlem ve periyodik MRG kontrolleri i:inerildi. Ancak hastanm ameliyat olma istegi iizerine cerrahi giri~ime karar verildi. Gerekli tetkikleri tamamlanan hasta operasyona almdl. Sag frontotemporal kraniotomi ile Dolenc teknigi (7) kullamlarak kaverni:iz sinus eksplorasyonu yaplldl. Bu esnada petri:iz kemik drillenerek iKA'in petri:iz par<;asl kontrol altma almdJ. Parkins on ii<;geninden girilerek tiimi:ir gross total eksize edildi. Tiimi:ir lojunun son kontrolii yaplhrken arteriel kanama oldu. Trapping yapllarak kanama yeri gi:iriilmeye <;ah~Ildlysa da ba~anh olunamadl. Surgicelle packing yapllan hastada distal iKA akImmm kayboldugu izlendi. Bunun iizerine k1sa yen greftiyle bypass planlandl. Safen vend en alman greftle petri:iz karotid (C2) den oftalmik arter distaline (C6) end to side 8/0 prolen ile anastomoz yaplldl ($ekil 2). Anastomoz siiresi yakla~lk ii<;saat olan hastaya i~lem Slrasmda barbitiirat ile burst supresyon uygulandl. Post operatif erken di:inemde yapllan digital substraction anjiografide (DSA) greftin patent oldugu ve anastomozun <;ah~tIgl izlendi ($ekiI3). Operasyon sonrasmda ge<;ici sol hemiparezisi olan hasta sag oftalmopleji ve sag kulakta seroz otite bagh i~itme azhgl ile taburcu edildi. U<;iincii ay kontroliinde oftalmoplejisi siiren olgunun i~itme azhglmn diizeldigi, yapIlan MRG anjiografisinde anastomozun <;ah~tIgl izlendi ($ekiI4).
$ekil 2. A) Olgunun postoperatif DSA goriintusu: greftin patent oldugu izlenmektedir. B) iCA'in eski konumunun anjiografi uzerinde ~ematik gorunumu
Turk Ntiro~irurji Dergisi 9: 86 - 90, 1999
$eki13: YapIlan k1sa segment anastomozun ~ematik goriiniimii
$ekil4: Olgunun postoperatif 3. Aydaki MR anjiograml: greftin doldugu izlenmektedir.
TARTI$MA
Serebral arterlere bypass uygulamasl ilk kez 30
yll kadar once serebral iskemiye bagh yakmmalan
olan hastalarda
Ya~argil tarafmdan
superfisiyal
temporal arter ile orta serebral arter arasmda
(STA-Mertol: Petrtiz-supraklinoid iKA by-pass
MCA by-pass)
ba~anh
bir ~ekilde yapllmaslyla
gi.indeme gelmi~tir. Teorik a~ldan baklldlgmda beyin
ve beyin sapl iskemisinin
tedavisi
i~in ek kan
saglayacagmdan
faydah olarak degerlendirilen
bu
yontem k1sasurede slk kullamlan bir yontem ha line
gelmi~tir
(8,18,22). Ancak daha
soma
yapllan
~ah~malarla bu yontemin
beyni ge~ici iskemi ve
infarktlardan
korumadlgl
anla~llml~
ve
popularitesini
yitirmi~tir
(2,4,23). Gunumuzde
bypass giri~imleri se~ilmi~ hasta guruplannda
daha
akllClolarak kullamlmakta ve sonu~lan daha ba~anh
olmaktadlr (11,18,19,24).
Beyin arterlerine bypass uygulamasmm
kabul
edilmi~ endikasyonlan; (1) iskemik serebrovaskuler
hastahgl
olanlarda
uygun
tedaviye
ragmen
yakmmalann
devam etmesi ve serebral enfarktm
oturmaml~ olmasl, (2) kafa i~erisinde ana arterleri
i~ine
alan
tumorlerin
cerrahisinde
arterin
korunamamasl,
(3) ana arterlerde
klipajl miimkun
olmayan anevrizmanm varhgldlr (11,18,19).
internal
karotid
arterin
bir tedavi
yontemi
olarak
yada
komplikasyon
sonucu
sakrifiye
edilmesi normal de var olan stroke riskini 25 kez
artmrken
(%1.4-1.9/YIl);
%2-20 erken iskemik
komplikasyonlara, %0-10yeni anevrizma olu~umuna
(degi~en aklm yonu ve ~iddeti nedeniyle
onceki
anjiografilerde
goruntulenemeyen
anevrizmanm
gorulmesinin
de sozkonusu
olabilir)
neden
olabilmektedir.
Bu riskIer goz onune ahndlgmda
iKA'i ilgilendiren cerrahi giri~imler oncesinde bir
by-pass'm
gerekebilecegi
gozonunde
tutulmah
ve
preoperatif
hazlrhk
bu olaslhgl
da i~ermelidir
(1,11,18,19,23).
Bu cerrahi
giri~imler
suasmda
lezyona yonelmeden once daha proksimaldeki
iKA
segmenti
hazulanmahdlr
(11,19,21). Olgumuzda
oncelikle
petroz
kemik drillenerek
iKA'in C2
segmenti
ortaya konulmu~
ve tumor
eksizyonu
slrasmda iKA yaralanmca
buradan
yapllan ge~ici
klipaj
ile kanama
rahathkla
kontrol
altma
almabilmi~tir.
Greft
olarak
slkhkla
safen
ven
grefti
kullamlmaktadlr.
Bunun ba~hca sebepleri; normal
kan aklmmm saglanabilmesi i~in yakla~lk olarak iKA
ile aym ~apta olmasl ve aterosklerotik
degi~iklige
ugramamasldlr
(17,18). Bu ven ile bypass yaplhrken
ven kapak~lklan nedeni ile venin proksimali distale
gelecek
~ekilde yerle~tirilmesi
gereklidir.
Yen
greftleri klsa ve uzun olarak kullamlabilir. Uzun olan
ven grefti servikal iKA ile orta serebral arter veya
iKA (C6) arasmda tercih edilirken klsa ven greftleri
kavernoz sinus kitlelerinde kullamhr.
Tzirk Noro§iriirji Dergisi 9: 86 - 90, 1999
Uzun
yen grefti ile hem en yuksek
volUm
saglanabilmekte,
cerrahi i~lem slrasmda ana damar
akIml
kesilmemektedir
(17,18). Bu avantajlanna
kar~m yuksek tromboz riski nedeniyle %50-60patent
kalmasl, dl~ baslyla ge<;donemde tIkanma olaslhgl
gibi dezavantajlar da vardu (17,18). STA-MCA
by-pass %95 patent kahrken i~lem slrasmda ana damar
aklml kesilmez ve uzun sureli sonu<;iyidir (18,19,24).
Ancak bu yontem ile yuzeyel arterin ku<;uk olmasl
nedeniyle
ba~langl<;ta
du~uk
volUm
saglana-bilmektedir (18,19). Teknik zorluklanna ragmen ilk
uygulayan ki~inin adl ile "Pukushima bypass" olarak
bilinen kIsa segment by-pass uygulamasl
yuksek
oranda patent kalmasl nedeniyle tercih edilmektedir
(21). KIsa yen grefti uygulamasmda
greft kIsa olup
kafa i<;erisinde yer aldlgmdan
tromboz ve baslyla
tIkanma olaslhgl daha azdlr. Yontemle yuksek kan
akIml saglanabilir
ve
%80-90 oranmda
patent
kalarak ba~anYI arttmr. Ancak ana damar akImmm
2 saat kesilmesi ve derinde <;ah~maya bagh teknik
zorluklar i~lemi zorla~tIrmaktadlr (17,18,21).Serebral
bypass uygulamalarmm
genel komplikasyonlan
olarak; teknik nedenlerden
kaynaklanan iskemiler,
erken donemde greftin tIkanmasl, ge<;donemde yen
greftinin duvarmm arter gibi kahnla~arak lUmeninin
daralmasl
ve son olarak da emboliler slralanabilir
(5,6,9,18).
Sonu<; olarak kaideye yada kavernoz sin use
yonelik cerrahi giri~imlerde en iyi damar hastanm
kendi daman
oldugundan,
iKA sonuna
kadar
korunmahdu.
Herhangi bir yaralanma durumunda
tamir
mumkun
olamlyorsa
risk ve yararlan
gozoniine
almarak
uygun
tipte
bir
bypass
uygulamasl
tercih edilmelidir.
Cerrahi oncesinde
yapIlacak kompresyonlu
DSA anjiografi ile kar~l
akImm
durumunun
degerlendirilmesi
yararh
olabilir. Bu bakImdan balon okluzyon testinin daha
yararh
olabilecegi
bildirilmi~tir
(13,20). Bypass
cerrahisi
yararlanmanm
<;ok az oldugu
serebral
infarkt
tedavisinden
daha
<;ok ana arterlerin
kapatIlmasl
zorunlulugunun
ortaya
<;lktIgI
durumlarda
gundeme gelmelidir.
YaZ1i?ma Adresi: Prof.Dr.Tansu Mertol
DEUTF Noroi?irurji Anabilim Dah 35340 InciraltJ-IZMIR
Tel: (232) 2595959 / 3300 Fax: (232) 2788802
Mertol: Petroz-supraklilloid iKA by-pass
KAYNAKLAR
1. AI-Mefty
0,
Khalil N, Elwany MN, Smith RR: Shunt for bypass graft of the cavernous carotid artery: an anatomical and technical study. Neurosurgery 27:721-728, 19902. Ausman JI, Diaz FG, Sadasivan G, Gonzales-Portillo M Jr, Malik GM, Deopujari CE: Giant intracranial aneurysm surgery: The role of microvascular reconstruction. Surg NeuroI34:8-15,1990
3. Bouthillier A, vanLoveren RH, Keller: Segments of the Internal Carotid Artery: a new classification. Neurosurgery 38:425-433, 1996
4. Diaz FG, Ohaegbulam S, Dujovny M, Ausman J1: Surgical alternatives in the treatment of cavernous sinus aneurysm. J Neurosurg 71:846-853,1989. 5. Diaz FG, Pearce J, Ausman J1:Complications of cerebral
revascularization with autogenous vein grafts. Neurosurgery 17:271-276, 1985
6. Dilley RJ, McGeachie JK, Prendergast FJ: A review of the histologic changes in vein-to-artery grafts, with particular reference to intimal hyperplasia. Arch Surg 123:691-696, 1988
7. Dolenc VV: Direct microsurgical repair of intra cavernous vascular lesions. J Neurosurg 58:824-831, 1983
8. Fox AJ, Vinuela F, Pelz DM, Peerless SJ, Fergusson GG Drake CG, Debrun G: Use of detachable baloons for proximal artery occlusion in the treatment of unclippable cerebral aneurysms. J Neurosurg 66:40-46, 1985
9. Heros RC: Thromboembolic complications after combined internal carotid ligation and extra-to-intracranial bypass. Surg NeuroI21:75-79,1984 10. Knosp E, Perneczky A, Koos WT, Fries G, Matula C:
Meningiomas of the space of the cavernous sinus. Neurosurgery, 38:434-442,1996
11. Lawton MT, Hamilton MG, Morcos JJ, Spetzler RF: Revascularization and aneurysm surgery: current techniques, indications, and outcome. Neurosurgery 38:83-94, 1996
12. Linskey ME, Sekhar LN, Horton JA, Hirsch WL Jr, Yonas H: Aneurysms of the intra cavernous carotid artery: a multidisciplinary approach to treatment. J Neurosurg 75:525-534,1991
13. Mertol T, Ada E, Yenici
0,
Ozer H,Yuksel C: Balon Okluzyon testi ve Tc-99m HMPAO beyin perfUzyon SPECT'in internal karotid arterin kollateral sirkUlasyonunun degerlendirilmesindeki rolu. Dokuz EylUI Universitesi TIp Fakultesi Dergisi 10:33-40, 1996 14. O'Sullivan MG, van Loveren HR, Tew JM: The surgicalresectility of meningiomas of the cavernous sinus. Neurosurgery 40:238-247, 1997
15. Samii M, Carvalho CA, Tatgiba M, Matthies C: Surgical management on meningiomas originating in Mecker s cave. Neurosurgery 1:767-775,1997
Turk Noro§iriirji Dergisi 9: 86 - 90, 1999
16. Sekhar LN, Goel A, Sen CN: Cavernous sinus tumors. in Apuzzo MLJ ed. Brain surgery complication avoidance and management. New York, Churchill Livingston 193. Volume 2 pp 2197-2219
17. Sekhar LN, Sen CN, Jho HD: Saphenous vein graft bypass of the cavernous internal carotid artery. J Neurosurg 72:35-41,1990
18. Sen C, Sekhar LN: Direct vein graft reconstruction of the cavernous, petrous, and upper cervical internal carotid artery: lessons learned from 30 cases. Neurosurgery 30:732-743, 1992
19. Serbinenko FA, Filatov JM, Spallone A, Tchurilov MV, Lazarev VA: Management of giant intracranial ICA aneurysms with combined extracranial-intracranial anatomosis and endovascular occlusion. J Neurosurg 73:57-63, 1990.
20. Shucart WA, Kwan ES, Heilman CB: Temporary balloon occlusion of a proximal vessel as an aid to clipping aneurysms of the basilar and paraclionid
Merto/: Petroz-suprakli/1oid iKA by-pass
internal carotid arteries: technical note. Neurosurgery 27:116-119,1990
21. Spetzler RF, Fukushima T, Martin N, Zabramski JM: Petrous carotid-to-intradural carotid saphenous vein graft for intracavernous giant aneurysm, tumor, and occlusive cerebrovascular disease. J Neurosurg 73:496-501, 1990
22. Sundt TM Jr, Piepgras DG: Surgical approach to giant intracranial aneurysms. J.Neurosurg 51:731-742,1979 23. Mascher TM, Spetzler RF, Zabramski JM. Improved
transdural exposure and temporaray occlusion of the petrous internal carotid artery for cavernous sinus surgery. J Neurosurg 78:834-837, 1993
24. Yonas H, Kaufmann A: Combined extracranial-intracranial bypass and in traopera tive balloon occlusion for the treatment of intracavernous and proximal carotid artery aneurysms. Neurosurgery 36:1234, 1995
