Turk Noro§iriirji Dergisi 10: 65 - 68, 2000
Dogumsal
Sitomegaloviriis Ensefaliti
Congenital
Cytomegalovirus
Encephalitis
AHMET C::OLAK, MURAT KUTLAY, C::INAR BA$EKiM, NUSRET DEMiRCAN, HUSNU ALTUNA Y, ARiF BAHAR
Noro~irurji (A<;, MK, ND), Radyoloji (<;B),intaniye (HA) ve <;ocuk Hastal1klan (AB) Klinikleri, GATA Haydarpa~a Egitim Hastancsi, istanbul
Geli~ Tarihi: 23.11.1999 ~ Kabul Tarihi: 10.2.2000
(:olak: SMV
Ozet: Dogumsal sitomegalovirus enfeksiyonlan nadirdir ve dogumsal olarak enfekte olan yenidoganlardan sadece %10'u dogumda semptomatiktirler. Sitomegalovirus ile enfekte olmu~ turn yenidoganlann %l' inden daha azmda ~ogunlukla periventrikUler alanlara yerle~mi~ serebral kalsifikasyonlara rastlamr. Bazl ek kraniyal ve / veya serebral anomaliler ve ~e~itlipatolojiler hastal1ga e~lik eder. Sunulan olgu intrakraniyal kalsifikasyonlar, kalvaryal kemiklerin ust uste binmesi ve epileptik ataklarla tipik bir dogumsal sitomegalovirus hastasldlr. Bebekte her ne kadar dogumda normal ventrikuler sistem ve du~uk kafa i~ibasmcl saptandlysa da, takip eden aylar i<;indedereceli olarak artan hidrosefali geli~ti ve venrikuloperitoneal ~ant takllmasl gerekti.
Anahtar Kelimeler: Dogumsal enfeksiyon, hidrosefali, periventrikuler kalsifikasyon, sitomegalik inklUzyon hastahgl,
GiRi$
Anneden gec;en infeksiyonlar hem en her zaman asemptomatiktir ve dogumsal olarak infekte olan bebeklerin %90'mdan fazlasmda dogum sonrasmda klinik bulgu vermez ve dogumsal infeksiyonlann buyuk c;ogunlugu farkedilemez. Cytomegalovirus (CMV) infeksiyonu en slk rastlamlan dogumsal infeksiyon olarak bilinmekle birlikte, nadiren
Abstract: Congenital cytomegalovirus infections are rare and only fewer than 10% of congenitally infected infants are symptomatic at birth. In fewer than 1% of all cytomegalovirus infected neonates, cerebral calcifications mostly localized in periventricular areas, are seen. Some additional cranial and/ or cerebral anomalies and various visceral pathologies may accompany to the disease. The presented case has a typical congenital cytomegalovirus disease with intracranial periventricular calcifications, overlapping of calvarial bones and epileptic attacks. Although the infant had normal ventricular system and low intracranial pressure at birth, hydrocephalus developed in the following months gradually and needed to be shunted.
Key Words: Congenital infection, cytomegalic inclusion disease, hydrocephalus, periventricular calcification.
semptomatik ensefalite neden olurlar. Etken Human herpes virlislerinin latent kalma ozelligine gore beta alt grubundandlr.
OLGU SUNUMU
Olgu 3 ayhk klZ slit c;ocugudur. Tonsillit ve abdominal distansiyon tamsml takiben iki glinllik nonspesifik tedavi sonrasmda hastada solunum
TUrk Noro~irUrji Dergisi 10: 65 - 68, 2000
slkmtlsl, yuz ve dudaklarda siyanoz geli~mesi uzerine hastanemiz <;ocuk hastahklan klinigine getirilmi~, yogun baklm unitesinde bronkopnomoni, sepsis ve kronik kalp yetmezligi on tamlanyla tedavi altma ahnml~tIr.
Hastamn kraniyal bilgisayarh tomografi (BT) goruntulerinde lateral ventrikuller <;evresinde noktasal ve <;izgisel egri ~ekilde subependimal kalsifikasyonlar saptandl ($ekil1). Paryetal kortikal alanlarda da kalsifikasyonlar mevcuttu ($ekil 2). Ventrikuler sistem geni~ olmakla birlikte subaraknoidal sisternalar ve kortikal giruslar da BT'de geni~ti. On fontanel konkav, yumu~ak ve geni~ti. Oksipitofrontal ba~ <;evresi %50'nin altmdaydl. Anne ve bebek anti-CMV IgM anti-korlanmn pozitif bulunmasl [Slraslyla 0.174, 0.191 (Cutt-off 0.104)] uzerine dogumsal CMV ensefaliti on tamsl ile ara~tIrmaya almdl.
Hastaya lateral dekubitus pozisyonunda lomber ponksiyon yapIldl. Basm<; 8 mm
HP,
beyin omurilik SlVlSl (BOS) proteini: 3450 mg/L (ND:450 mg/L), glukoz 5 mg/dl (ND: 60-80 mg/d!), lokosit saYlsl 2200/mm3 idi. Yayma boyah preparatlarda bakteri gorulmedi, formulunde ise notrofillerin oram %87 idi. BOS kulturunde Pseudomonas aeruginosaizole edildi.
$ekil1: Kraniyal BT goriintiisiinde lateral geni~lemi~ ventrikiiller <;evresinde nodiiler ve egri <;izgisel tarzda subependimal uzamm gosteren kalsifikasyonlan goriilmektedir.
(:olak: SMV
Hastaya antibiyogram sonucuna gore 14 gun sureyle 75 mg/kg/ gun ceftriaxone, 21 gun sureyle 40 mg/kg meropenem uygulandl. Antibiyotik tedavisi snasmda hastada generalize epileptik ataklar geli~ti. 1 ay sonunda kontrol BT gorun-tulerinde daha geni~ ventrikuler sistem ve oblitere olmu~ subaraknoidal ve subdural bo~luklar saptandl. Anterior fontanelin de· gergin oldugu goruldu ve hidrosefalinin geli~mekte oldugu du~unuldu. BOS takibi i<;in eksternal ventrikuler drenaj yerle~tirildi. Drenaj sonrasmda BOS a<;lh~ basmCl 27 cm
H20,
Glukoz 74 mg/dl, protein 2780 mg/L, formulde 90/
mm3 lokosit (lenfosit) tespit edildi. 7 gun suresince alman BOS kulturlerinde ureme olmadl. Bunun sonucunda drenaj sistemi orta basm<;h ventri-kuloperitoneal ~ant sistemine <;evrildi. Epileptik ataklar drenaj sistemi takIhr takIlmaz kayboldu ve bir daha gorulmedi. Hasta takip edilen gunlerde taburcu edildi.
U<; ay sonunda, kontrol muayenesi yapIldl ve paryetal kemiklerin oksipital ve frontal kemikler uzerine ge<;tigi dikkat <;ekti ancak hastanm genel durumu iyi idi ve epilepsi kaybolmu~tu. Kontrol BT goruntulerinde ventrikuller ku<;uktu ve suba-raknoidal mesafeler a<;lktl. Goruntulerde serebral hacim artml~tl ve kalvaryal kemiklerde kiremitvari ili~ki devam etmekteydi ($ekil 3). $ant rezer-vuanndan ol<;ulen basm<; 4 cm H20 idi. Ba~ <;evresi 38.5 cm (%50 nin altmda) saptandl.
$ekiI2: Kraniyal BT goriintiisiinde paryetal kortikal alanlardaki kalsifikasyon alanlan gostermektedir
Tiirk Noro§iriirji Dergisi 10: 65 - 68, 2000
$ekil 3: Kraniyal BT koronal ve lambdoid suturalar b61gesinde iistiiste binmi;; karvaryal kemiklerin g6riiniimii.
TARTI$MA
Fetal veya yenidogamn merkezi sinir sistemini
bir <;okmikroorganizma infekte edebilir, bunlann da
onemli bir boliimii
viral orijinlidir.
intrauterin
infeksiyonlardan
HIV, CMV ve rubella genellikle
sorumludur
ancak HSV lerin postpartum
bula~ma
ozellikleri dikkate almmahdu
(4).
Diinyal1ln
degi~ik bolgelerinde
dogumsal
infeksiyon oram can11dogumlann
%0.2'si ile %2.2'si
arasmda degi~mektedir
(1,9). Annede infeksiyon
hemen her zaman asemptomatiktir
ve dogumsal
olarak
infekte
olmu~
bebeklerin
%90'll1dan
fazlasmda
dogumdan
soma
klinik olarak
tal1l
konabilecek infeksiyon belirtisi yoktur. Dogumsal
infeksiyonlann
biiyiik <;ogunlugu tal1l konmadan
ge<;irilir. ilk <;ah~malar biiyiik oranda hastaneye
ba~vuran <;ocuklar iizerinde yapllml~ ve dogumsal
infeksiyonla ilgili defektlerin prevalansmm yiiksek
oldugunu ortaya koymu~tur (5,14).
Her sene Amerika
Birle~ik Devletleri'nde
33.000,ingiltere ve Galler'de 1800 dogumsal CMV'hi
<;ocukdogdugu tahmin edilmektedir.
Aile yapllan
incelendiginde
gen<; ya~ta dogum yapanlarda,
ve
dii~iik sosyoekonomik seviyenin CMV'li dogumlan
arttudlgl
gbriilmektedir
(7,10). Dogumsal olarak
infekte
olan <;ocuklann
%10'undan
daha
aZl
(:olak: SMV
dogumdan
hemen soma
semptomatiktir
ve bu
semptomatik
grubun biiyiik klsmmda daha soma
i~itme kaybl, mental retardasyon
veya epileptik
nbbetler gibi komplikasyonlar
geli~ecektir (3).
Serolojik olarak kongenital CMV infeksiyonu
dii~iiniilen
bir hastada
periventrikiiler
kalsifi-kasyonlann
BT ile gbsterilmesi
yanmda
kliniko-radyolojik
olarak tipik serebellar
degi~ikliklerin
saptanmasl
Joubert sendromu
olarak adlandmhr
(12). Bizim hastamlzda
da lateral
ventrikiiller
<;evresinde
noktasal
ve <;izgisel egri ~eklinde
subependimal kalsifikasyonlara
rastlanml~hr.
Fetal CMV infeksiyonu,
erken gebelik
(ki
genellikle ciddi nbrolojik bulgular ile seyreder) ve
ge<; gebelik
bulgulan
olarak
ikiye aynlabilir.
Nbrolojik bulgular ile seyreden hastalarda genellikle
erken gebelik dbneminde viriis ahnml~hr (11). KJinik
olarak
hepatomegali,
splenomegali,
pnbmoni,
purpurik dbkiintiiler ve trombositopeni
gbriilebilir.
Semptomatik
yeni doganlarda
hemen her zaman
serebral
palsi,
epilepsi,
mental
retardasyon,
koryoretinit,
optik atrofi, gecikmi~ psikomotor
geli~me, dil geli~mesi ve bgrenim yetersizligi gibi,
kahCl beyin hasan gibi bulgular mevcuttur
(1,13).
intrauterin inflamasyona bagh olarak geli~en akciger
hasanna
Wilson-Mikity
Sendromu
denir
ve
intrauterin CMV infeksiyonu bnemli bir rol oynar (8).
Bizim olgumuzda da ilk bulgular pnbmoni ve sepsis
idi, daha soma menenjit ve epileptik ataklar geli~ti.
Postmortem yapllan bir <;ah~madakarakteristik CMV
inkliizyon cisimcikleri birden fazla organda tespit
edilmi~, bunlardan
akciger en slk etkilenen organ
oldugu
bulunmu~,
bunu
bbbrekler,
adrenaller,
pankreas,
karaciger
beyin ve tiikriik bezlerinin
izledigi gbsterilmi~tir (6).
Dogumsal
CMV
infeksiyonunun
klinik
bulgulan
asemptomatik
yenidogandan
dissemine
sitomegalik
inkliizyon
hastahgll1a
kadar
degi~-mektedir.
Dogumsal
olarak infekte semptomatik
<;ocuklann yakla~lk %25'inin BT gbriintiilerinde
genellikle periventrikiiler
alanlarda
olmak iizere
intrakraniyal
kalsifikasyonlar
gbstermektedir
(2).
Subependimal
bblgelerdeki
bu periventrikiiler
kalsifikasyonlar ~iddet1idogumsal CMV ensefalitinin
karakteristik bulgusudur.
Serebral kalsifikasyonlar
nadirdir
ve tiim CMV infekte <;ocuklann %1'ini
olu~tururlar.
Sunulan
olguda
periventrikiiler
kalsifikasyonlar yanmda paryetal kortikal alanlarda
da birka<; kii<;iik kalsifikasyon
mevcuttu.
Eger
intrakraniyal
kalsifikasyonlar
mevcu tsa, beyin
mutlaka hasar gbrmii~tiir (7). Bu hastahkla ili~kili
Tlirk Noro~irlirji Dergisi 10: 65 - 68, 2000
olarak mikrosefali, polimikrogiri, serebellar atrofi, porensefali, hidrosefali ve hidroanansefali gibi baZl ek noropatolojik anormallikler BT goruntulerinde gorUlebilir. Mikrosefali, psikomotor geli~me geriligi gosteren ~iddetli etkilenmi~ hastalarm yiiksek oranda bir klsmma e~lik eder (7). Olgumuzun ba~ <;evresi kontrol muayenesinde %50 nin altmdaydl. Basm<; ol<;umu normal slmrlarda bulundu ve kalvaryal kemiklerdeki anormal ili~ki hastalIgm bir komponenti olarak du~unuldu.
Dogumsal CMV enfeksiyonu klinikteaz rastlanan ama onemli bir hastahktIr. Bu nedenle tipik radyolojik ve mikrobiyolojik bulgulanyla erken tanmm konmasl ve boylece tedavinin etkin yapllmasl onemlidir.
YaZl§ma adresi: Ahmet <;:OLAK
GATA Haydarpa§a Egitim Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Servisi 81327 -Uskiidar- istanbul i:;;Telefonu: 0216 345 02 95 Dahili : 2657, Faks: 0216 348 78 80.
KAYNAKLAR
1. Bale JF Jr: Human cytomegalovirus infection and disorders of the nervous system. Arch Neurol41: 310-320, 1984
2. Bale JF Jr, Bray PF, Bell WE: Neuroradiographic abnormalities in congenital cytomegalovirus infection. Pediatr Neurol1: 42-47, 1985
3. Baley JE, Goldfarb J: Viral Infections. Avroy A (ed) Neonatal-Perinatal Medicine, Diseases of the fetus and infant. Cilt 2, be:;;inci bask!, St. Louis: Mosby-Year Book rne. 1992: 666-667
C;olak: SMV
4. Griffith BP, Booss J: Neurologic infections of the fetus and newborn. Neural Clin Aug; 12(3): 541-564, 1994 5. McCracken GH, Shinefield MR, Cobb K, Reunsen AR,
Dische MR, Eichenwald MF: Congenital cytomegalic inclusion disease. A longitudinal study of 20 patients. Am J Dis Child 117: 522-539, 1969
6. Pena-Alonso R, Navarrete-Navarro S, Ramon-Garcia C, Hernandez-Mote R, Rodriguez-Jurado R: Cytomegalovirus infection in children: Frequency, anatomopathologic characteristics and underlying risk factors in 1618 autopsies. Arch Med Res 27: 25-30, 1996 7. Preece P, Pearl K, Peckham C: Congenital
cytomegalovirus. Arc Dis Child 59: 1120-1126, 1984 8. Reiterer F, Dornbusch HI, Urlesberger B, Reittner P,
Fotter R, Zach M, Popper H, Muller W: Cytomegalovirus associated neonatal pneumonia and Wilson-Mikity syndrome: a causal relationship? Eur Respir J Feb; 13: 460-462, 1999
9. Stagno S, Pass RF, Dworsky ME, Alford CA: Congenital and perinatal cytomegalovirus infections. Semin Perinat 7: 31-42, 1983
10. Stagno S, Whitley RJ: Herpes virus infection in pregnancy. Cytomegalovirus and Epstein-Barr virus infections. N Engl J Med 313: 1270-1274, 1985 11. Steinlin MI, Nadal D, Eich GF, Martin E, Boltshauser
EJ: Late intrauterine cytomegalovirus infection: Clinical and neuroimaging findings. Pediatr Neurol 15: 249-253, 1996
12. $ener RN: Sitomegalovirus infeksiyonu ve Joubert sendromu. Mikrobiyol Biilt 21: 308-310, 1987 13. Weller TH: The Cytomegaloviruses: Ubiquitous agents
with protean clinical manifestations. N Engl J Med 285 (5): 203-274, 1971
14. Weller TH, Hanshaw JB: Virologic and clinical observations on cytomegalic inclusion disease. N Engl J Med 266: 1233-1244, 1964
