T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
SİGARA BIRAKMA TEDAVİSİ SONRASI MPV DEĞERİNDEKİ DEĞİŞİMLER
DR.İCLAL HOCANLI TIPTA UZMANLIK TEZİ
ÖNSÖZ
Göğüs Hastalıklarındaki uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleri ile eğitimime katkıda bulunan değerli hocalarım Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr Abdurrahman ŞENYİĞİT, öğretim üyeleri Prof. Dr. Mehmet COŞKUNSEL, Prof. Dr. M. Recep IŞIK, Prof. Dr. A. Füsun TOPÇU, Doç.Dr.Gökhan KIRBAŞ, Doç. Dr. Abdullah Çetin TANRIKULU, Yrd.Doç.Dr. Cengizhan SEZGİ, Yrd.Doç.Dr. Hadice SELİMOĞLU ŞEN, Yrd.Doç.Dr.Halide KAYA, Yrd.Doç.Dr.Özlem ABAKAY, Yrd.Doç.Dr.Mahşuk TAYLAN , Yrd.Doç.Dr.Süreya YILMAZ'a ve uzmanlık tezimin her aşamasında bilgi ve desteğini esirgemeyen tez danışmanım Doç. Dr. Abdurrahman ABAKAY hocama teşekkür ederim.
Tezimin istatiksel analizinde yardımcı olan Biyoistatistik Anabilim Dalında görevli öğretim üyesi Yrd. Doç. Dr. Yılmaz Palanci' ya teşekkür ederim.
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalında görev yapan araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma, hemşire, teknisyen, sekreter ve tüm çalışanlara teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ……….…..i İÇİNDEKİLER………..………ii-iv TABLO ve ŞEKİLLER……….iii-iv KISALTMA ve SİMGELER……….iii-iv 1.GİRİŞ ve AMAÇ………1-2 2.GENEL BiLGiLER………. 3 2.1. Nikotin Bağımlılığı………3-4 2.2.Nikotin Yoksunluğu.……… ……….5-6 2.3.Sigaranın Bırakılmasının Klinik Değerelnedirilmesi………6-7 2.4.Sigara Bırakma Yöntemleri……….…8
2.4.1.Sigara Bıraktırma Klinikleri…….………..8
2.4.2.Hipnoz……….………...8
2.4.3.Davranışçı Yöntemler……….………...8
2.4.4.Akupuntur……….………...8
2.4.5.Farmakolojik Tedavi………..……….8-9 2.5. Sigaranın Sistemik Etkileri………..11-13 2.6. Trombositler (Platelet) ve MPV (Mean Platelet Volum)……….15-18 3.MATERYAL ve METOD……….19 3.1.İstatiksel Analiz………. ………20 4.BULGULAR………..21 5.TARTIŞMA………30-33 6.SONUÇLAR………..………33 7.ÖZET……….35-37 8.KAYNAKLAR………38-52 9.EK 1………....51 10.EK 2. ………52
TABLO VE ŞEKİLLER
Tablo 1. Sigara Bırakmada Birinci Basamak Tedavi ………10 Tablo 2. Çevresel Tütün Dumanı Maruziyetinin Sağlık Üzerine Olan Etkileri ………14 Tablo 3. Hastaların demografik verileri………..22 Tablo 4. Hastaların eğitim durumlarının karşılaştırılması ………..23 Tablo 5.Tedavi öncesi sigara bırakma girişimi durumu ………..………...24 Tablo 6. Hastalarla aynı evde başka sigara içicisi varlığı öyküsünün karşılaştırılma.25 Tablo 7. Hastaların ortalama sigara kullanım miktarı ve ortalama fageström nikotin bağımlılık testi puanlarının karşılaştırılması ……….26 Tablo 8. Komorbid durumların sigara bırakma tedavisine etkisi………27 Tablo 9. Farmakolojik tedavi alanlarda görülen yan etkiler ………...28 Tablo 10. Sigaranın hematolojik laboratuvar parametreleri üzerindeki etkileri……… 29
Şekil 1. Beden kitle indeksi sınıflaması………20
KISALTMALAR
FNBT : Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi
DSM : The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoerders (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı)
FDA : U.S Food and Drug Administration (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) BKİ : Beden kitle indeksi
KOAH : Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı CO : Karbonmonoksit
SVO : Serebrovasküler Olay
VLDL :Very Low Density Lipoprotein (Çok düşük dansiteli lipoprotein) HDL :High Density Lipoprotein ( Yüksek dansiteli lipoprotein)
WBC : White Blood Cell ( Beyaz kan hücresi) Hb : Hemoglobin
Htc : Hemotokrit
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Tütün bağımlılığı bugün tüm dünyada önlenebilir ölümlerin en büyük nedenidir (133).Sigara, dünyada en sık sekiz ölüm nedeninden altı tanesi için risk etmenidir. Sigara dumanı icinde farmakolojik olarak aktif, antijenik, sitotoksik, mutajenik ve karsinojenik olan 4.000’den fazla madde içerir (138). Sigara direkt ölümle sonlanmayan yaklasık 50 kadar kronik hastalıkla ilişkilidir (139). Sigara içimi tüm kronik akciğer hastalıklarının %80’inden, kalp hastalığı ve kansere bağlı ölümlerin de üçte birinden sorumlu bulunmuştur (140).
Dünyada her yıl beş milyondan fazla kişi tütün kullanımı nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Bu sayı 2030 yılında sekiz milyonu aşacaktır (134). Türkiye’de on beş yaş ve üzerindeki yetişkinlerin %31,2’si her gün sigara içmektedir. Sigara içme sıklığı erkeklerde (%47,9) kadınlara (%15,2) göre daha fazladır (135). Toplum sağlığında tutun onleme ve kontrolune yonelik hazırlanan yasal duzenlemeler, sigara ile mücadelede büyük önem taşır. Sigaraya başlamanın önlenmesi ve bırakmanın arttırılması, sigara alışkanlığı kazanmış olanlara yönelik sigara bırakma programlarının düzenlenmesi ve çevresel sigara dumanına maruziyetin azaltılması, sigarayla mücadelede yer alan önemli faaliyetlerdendir (141).
Sigara, içinde bulunan sayısız zararlı madde nedeniyle tüm sistemlere zararlı etki göstermektedir. Sigara dumanında; katran, karbonmonoksit ve nikotine ek olarak amonyak, arsenik, hidrojen siyanür, formaldehit ve metan gibi son derece zehirli birçok madde bulunmaktadır. Nikotin tütünün çok toksik bir alkaloid maddesidir ve etkilerinin birçoğunu katekolaminler üzerinden yapmaktadır.
Nikotin otonom gangliyonlar, böbrek üstü bezi medullası, nöromusküler birleşme yeri ve beyindeki asetil kolin reseptörlerine bağlanarak etki gösterir. Batı toplumlarında sigara koroner kalp hastalığının en yüksek oranda ölüm
kanserinden daha yüksektir. Kalp hastalığı ölümlerinin %30 unun sebebi sigaradır. Tütün dumanında yüksek oranda karbon monoksit bulunur.
Karbon monoksit kanın oksijen seviyesini azaltır ve buda kalp, akciğerler, beyin ve diğer hayati organların fonksiyonlarını bozar. Aynı zamanda nikotin kalp atım sayısını ve kan basıncını artırır. Sigara içenler kalp krizi, beyin kanaması, hipertansiyon, kan pıhtılaşması, inme, kanamalar, anevrizma ve diğer kardiyovasküler sistem hastalıklarına maruz kalırlar. Sigara kalp krizi riskini 2 kat, bir kalp hastalığından ölüm oranını da 3 kat arttırır.Sigara sayısı ne kadar artarsa beyin kanaması risk oranı o kadar artmaktadır (145). Karbonmonokside bağlı eritrosit; Dokularda O2 azalması sonucu aterogenez ve polistemi,
• Yüksek dansiteli lipoprotein düşüklüğü ve damar zedelenme yerlerine lipid mobilizasyonu,
• Nikotin’in adrenerjik sisteme etkisi ile kan damarlarının daralması kan basıncını ve kalp hızını artırır.
• Miyokardın oksijen ihtiyacının artışı aritmileri kolaylaştırır.
• Trombosit agregasyon artışı, fibrinojen yükselmesi, trombosit ömrünün kısalması ve trombositlerde hiperagregabilite oluşur ve sigara içenlerde içmeyenlere göre kan daha kolay pıhtılaşmaktadır (146,147).
Ortalama trombosit hacmi (Mean Platelet Volüm-MPV) hemostatik önemi olan fizyolojik bir değişkendir ve trombosit aktivasyonunun bir göstergesidir. Akut miyokard infarktüsü, akut serebral iskemi ve geçici iskemik ataklarda trombosit hacminde artış olduğu bildirilmiştir (136).
Yaşlı sağlıklı sigara içen bireylerde MPV’nin arttığını ama genç sağlıklı bireylerde sigara içiciliği ile MPV arasında bağ olup olmadığı bilinmemektedir(137).
Bu çalışmada amaç, sigara bırakma tedavisi sonrası sigarayı bırakanlarda hemotolojik parametrelerden olan MPV değerindeki değişikleri tespit etmektir.
2.GENEL BiLGiLER
Dünya’da yaklasık 1,1 milyar kisi sigara icmekte ve her yıl yaklasık 5 milyon kişi sigaraya bağlı sebeplerden ölmektedir (1).Tütün dumanı partikül yada duman şeklinde 4500 çeşit madde içerir ve yaklaşık 50 çeşit bilinen karsinojen vardır (ıx,x).
Tütün dumanı ana akım ve yan akım olmak üzere ikiye ayrılır.
Ana akım dumanı;yanan tütün ürününün içilmesi sırasında oluşan ve ortamam salınmadan önce sigara içicisi tarafından inhale edilen dumandır.yan akım dumanı ise,her bir nefes arasında sigara içilmesi sırasında ve sigara kağıdından ortama yayılan ,sigara içicisinin inhale etmediği duman içeriğinin bileşimidir (61,143,144).Çevresel tütün dumanının büyük bir kısmı yan akım dumanından meydana gelir (61).Ana akım ve yan akım dumanlarının kimyasal içeriklerinin miktarı farklıdır.Yan akım dumanı ana akım dumanına göre pek çok karsinojeni ve toksik maddeyi daha fazla içerir.
Nitekim sigaranın yaygın içildiği toplumlarda, 65 yas öncesi görülen koroner kalp hastalığı ve serebrovasküler hastalık ölümlerinin yaklasık yarısının, akciğer kanseri ölümlerinin % 85-90’ının, kronik obstruktif akciğer hastalığı ölümlerinin yaklaşık % 80’inin sigaradan kaynaklandığı ileri sürülmektedir (2).
2.1 NİKOTİN BAĞIMLILIĞI
Sigara bağımlılığında çevre, genetik, psikolojik etmenler ve alışkanlıkların rolü olmakla birlikte asıl sebebi tütünde bulunan nikotindir (3).
Nikotin bağımlılığı terimi ilk kez 1964’de ABD’de “Surgeon General” raporunda yazılmıştır (4).Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Bakanlığı 1988’de ‘Nikotin Bağımlılığı’ adlı raporunda sigara bağımlılığının içerisinde bulunan nikotine bağlı olduğu ve bu bağımlılığın eroin, kokain gibi diğer uyuşturucu
Nikotin, beyinde ve diğer organlardaki nikotinik kolinerjik reseptörlerin uyarılması ile etki gösterir. Presinaptik alanda asetilkolin, norepinefrin, dopamin ve serotonin gibi nörotransmitterlerin salınımını arttırır. Dopamin ve serotonin zevk almayı sağlar ve iştahı azaltır. Asetilkolin ise performans ve bellek gücünde artışa yol açmaktadır. Beta endorfinlerin salınımı ise anksiyetede azalmaya yol açar (20). Nikotinin ödüllendirici etkisi, diğer zevk veren faaliyetlerle aynı yoldan mezolimbik sistem aracılığı ile sağlanır (6). Ekzojen nikotin, endojen nörotransmitterlere kıyasla, bu reseptörlere daha yüksek afinite ile bağlanır, daha uzun süre bağlı kalır ve sekonder kronik bir antagonizmaya neden olur (7).
Sekonder antagonizma, santral sinir sisteminde nikotinik reseptör sayısında artışa neden olur. Reseptörlerdeki bu up-regülasyon sonrasında normal endojen asetilkolin bu reseptörlerin fizyolojik aktivitesini devam ettirmesi için yeterli olmaz. Normal fonksiyonun devamı için periyodik ve tekrarlayan dozlarda nikotin desteğine gerek duyulur. Böylece bağımlılık meydana gelir (8).
Nikotin bağımlılığının genetik yatkınlığı ise santral sinir sisteminin nikotin duyarlılığı ve nikotin’e yanıtı genetik ozellikte olmasına bağlıdır ve yatkınlık yoksa bağımlılık olmamaktadır. Toplumun yaklasık % 10’u yatkın değildir. CYP2A6 gen mutasyonu veya nikotinik reseptör azlığı suçlanan genetik faktorlerdendir.
Nikotin bağımlılığının belirlenmesinde en sık kullanılan test Fagerstrom tarafından 1978 yılında önerilen ‘Fagerstrom Tolerans Testi’dir (9). Fiziksel bağımlılığı ölçmek amacıyla tasarlanan test sekiz sorudan oluşur. 1991 yılında Heatherton ve arkadaşları tarafından iç tutarlığındaki yetersizlik, “Evet-Hayır” şeklinde cevaplanacak sorular içermesi ve bazen toplam skorun aynı kişide farklı zaman diliminde farklı puanlar göstermesi nedeniyle bunun yerine Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi geliştirilmiştir (10).
Bağımlılık şiddetinin belirlenmesinde yaygın olarak kullanılan Fagerström Nikotin Bağımlılık testinde katılımcılar 6 soruya verdikleri cevaplara dayalı bir puanlama sistemine tabi tutulmaktadırlar; daha yüksek puana sahip olma ile
daha çok bağımlılık düzeyi ilişkilendirilmiştir. Toplam puan 0-10 arasıdır. Nikotin bağımlılığının değerlendirilmesinde, 0-2 puan arası çok düşük düzey, 3-4 puan arası düşük düzey, 5 puan orta düzey, 6-7 puan arası yüksek düzey, 8-10 puan arası çok yüksek düzey bağımlı kabul edilmektedir (11).
2.2 NİKOTİN YOKSUNLUĞU
Sigarayı bırakma sonrası ortaya cıkan belirtileri inceleyen pek cok calısma yapılmıstır; ortaya çıkan yoksunluk belirtileri çoğunda aynıdır. Bunlar arasında sigara arama davranışı, irritabilite, anksiyete, konsantrasyon güçlüğü, huzursuzluk, bradikardi, sabırsızlık, somatik yakınmalar, insomni, açlık hissinde ve yemek yemede artısa bağlı kilo alma vardır. Semptomların ortaya çıkmasında bireyin yaşı, cinsiyeti, eğitim durumu, sosyal ve ekonomik düzeyinin herhangi bir rolü olmadığı saptanmıştır (12-14).
DSM-IV’te nikotin yoksunluk kriterleri tanımlanmıştır. Bunlar; A. En az birkaç hafta süre ile nikotin kullanılması,
B. Nikotin kullanımının birden bırakılmasının ya da kullanılan nikotin miktarının azaltılmasının ardından 24 saat içinde aşağıdaki bulgulardan dördünün (ya da daha fazlasının) ortaya çıkması:
1. Disforik ya da depresif duygu durum 2. İnsomni
3. İrritabilite, sinirlenme ya da öfkelenme 4. Anksiyete
5. Düşüncelerin yoğunlaştırılamaması 6. Huzursuzluk
7. Kalp hızında azalma
8. iştahın artması ya da kilo alma
B. Bu belirtiler genel tıbbi duruma bağlı değildir ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (15).
Yoksunluk bulguları nikotin alımını bırakmayı izleyen 1–3. günlerde en şiddetli düzeye ulaşır, 3–4. haftalarda biter. Ancak sigara içicilerinin %40’ında 4 haftadan daha uzun sürebildiği bildirilmiştir. Sigara içmek için istek duyma ve kilo alımı gibi yakınmalar 6 ay veya daha uzun süre devam edebilmektir (16).
2.3 SİGARANIN BIRAKILMASININ KLİNİK DEĞERLENDİRİLMESİ
Tütün bağımlılığı yinelenen ve çoklu girişimler gerektiren kronik bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle tütün bağımlısı hekim tarafından sürekli kontrol altında tutulmalıdır.
Son 12 ay içinde bırakma girişiminde bulunan tütün kullanıcıları arasında %9,3’ü ilaçla bırakma, %1,8’i danışmanlık, %7,1’i diğer yöntemleri kullanmıştır. Sigara bırakma poliklinikleri sigara bağımlılığının tedavisi için en kolay ve en etkili yol olarak gösterilmektedir. Sigara bırakma işleminin özelleşmiş sigara bırakma polikliniklerinde, hastanın yakından izlenerek ve iyi motive edilerek yapılması başarı olasılığını artırmaktadır (17).
Sigara bırakma polikliniği olmaksızın bırakma olasılığı %3–5 iken poliklinik yardımı ile bu oran %40’lara kadar yükselmektedir. Psikolojik ve fiziksel bağımlılık tütün kullanımında birlikte bulunduğundan bırakma sürecinde esas olan davranış değişikliğine gidilmesidir (18).
Sigara bırakmaya yönelik geliştirilen uygulamalar sigara içmenin farklı davranışsal boyutlarını göz önüne alan yaklaşım ve modelleri esas alır. Bu modellerden ‘Transtheoretical Model’ sigara bırakmayı beş aşamalı bir değişim süreci olarak tanımlamaktadır (19).
1. Bırakmanın düşünülmediği, 2. Bırakmanın düşünüldüğü,
3. Bırakma hazırlığının yapıldığı, 4. Bırakmanın denendiği,
5. Bırakmanın sürdürüldüğü olmak üzere 5 farklı evrede bulunabilir.
Hastanın evresine göre klinik değerlendirmesi yapılarak tedavisi düzenlenebilir (20).
Sigara içicilerinin büyük kısmının ilk iki evrede olduğu düşünülürse toplum tabanlı bir girişimle ‘bırakmayı düşünmeyen’ içicileri ‘düşünme evresi’ne taşımak, ‘düşünme evresi’nde sıkışıp kalmış içicileri ‘harekete geçirmek’ oldukça önemlidir.
Bırakmayı düşünen bir içici için öneriler ‘5A’ yöntemiyle açıklanmaktadır. Ask (Sor) Bireyin sigara içme durumunu öğren, kaydet Advice (Öner) Bırakma önerisinde bulun
Assess (Değerlendir) Bağımlılık düzeyini değerlendir
Asist (Yardım et) Bırakma planı ve tedavisi için yardımcı ol Arrange (İzle) Bırakma sonrası kontrollerini düzenle
Bırakmayı düşünmeyen bireylerde uygulanabilecek öneriler ‘5R’ basamak yöntemiyle açıklanmaktadır (21).
Relevance (İlişki) Bireye özel bir durumu ele al Risks (Riskler) Sigara içmenin sonuçlarını vurgula Rewards (Ödüller) Sigara içmemenin sonuçlarını vurgula
Roadblocks (Engeller) Sigarayı bırakmayı engelleyen sorunları belirle Repetition (Tekrar) Bireyin her başvurusunda motivasyonu tekrarla
Sigara bırakma bir süreç olarak algılanmalı, hastaya olumlu yaklaşılmalı, yargılayıcı ve suçlayıcı bir tavır alınmamalıdır. Hastanın kaygıları ve engelleri konuşulmalı, bu konuda yardımcı olmaya çalışılmalıdır.
2.4 SİGARA BIRAKMA YÖNTEMLERİ
2.4.1 Sigara bıraktırma klinikleri: Bu kliniklerde kendi arzusu ile başvuran hastalar yatırılarak genellikle grup ve destekleyici psikoterapi ağırlıklı tedaviler uygulanmıştır. Tedavi sırasında bırakma oranları %80 iken bir yıllık takiplerde bu oran %15-29’lara düşmektedir (22,23).
2.4.2 Hipnoz: Başarı oranı değişik çalışmalarda %4–88 arasında bildirilmektedir. Tekli, birkaç kişilik veya grup oturumunda uygulanabilir.
2.4.3 Davranışçı yöntemler: Bu yöntemlerde 2 farklı yaklaşım söz konusudur. Nefret ettirme tekniklerinden elektrikle uyarma tedavisi bir dönem yaygın kullanılmayış ancak elde edilen sonuçlar yüz güldürücü olmamıştır. Bıraktırma veya doyurma yönteminde kişi rahatsızlık verici bir duygu oluşana kadar sigara içirilir ve tiksinti yaratılarak bıraktırmak amaçlanır. Hızlı sigara içme yönteminde hastaların hızlı bir şekilde sigara içmeleri (6 saniyede 1 nefes) ve bu sırada yüzlerine sigara dumanı içeren hava verilmesi şeklinde uygulanmıştır. Kısa dönem ve uzun dönemde başarı şansı %60 oranındadır. 2.4.4 Akupunktur: Diğer yöntemlerle birlikte kullanımında başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Tedavi sırasında bırakma oranı yüksek ancak uzun süreli izlemlerde düşüktür (22).
.
2.4.5 Farmakolojik Tedavi
Sigara bağımlılığı bazen kişinin iradesi ile sonlandırılabilmekle beraber, çoğunlukla değişik psikolojik problemleri çözmeyi sağlayan tekniklerin yanı sıra farmakoterapiyi gerektirmektedir (24). Son yıllarda yayınlanan uzlaşı raporları sigara bırakmada medikal tedavinin önemini vurgulamaktadırlar. Aynı zamanda bu raporlarda sigara bırakma polikliniklerinin önemi vurgulanmaktadır (25,26).
Sigara bırakma tedavisinde etkinliği kanıtlanmış üç farmakolojik yöntem; nikotin yerine koyma tedavisi, bupropion ve vareniklindir. Ülkemizde nikotin yerine koyma tedavisi olarak nikotin bandı ve nikotin sakızı bulunmaktadır. FDA’nın önerdiği tedavi şeması tablo 5’te gösterilmiştir (27).
Sigara, insanda birçok sistem üzerinde muhtemel ya da kesin kanıt düzeyleri ile hastalık yapıcı etkisi gösterilmiş en önemli risk faktörlerinden birisidir (1). Uzun süre tütün kullanan bireylerde ateroskleroz, KOAH gibi hastalıkların prevelansı anlamlı ölçüde artmıştır.
Sigaranın akciğer üzerindeki etkileri dumana ilk maruz kalan hedef organ olması nedeniyle direk toksisite ile açıklanabilmektedir. Sigaranın içerdiği partiküllerin bölgesel depolanması, akciğer hastalıklarının geliĢiminde ilk basamağı oluşturur. Santral hava yolarında en belirgin olarak gözlenen etkisi, akciğer savunma sisteminde önemli bir yeri olan siliaların sayısında ve fonksiyonlarında azalma yapmasıdır. Sigaranın içindeki CO, N2O ve SO2 gazları silia üzerinde direkt toksik etki göstermektedir (149). Sigara ile aktive olan alveolar makrofajlar fibroblastlar üzerinde toksik etki göstermekte, elastin ve kollagen yapımı bundan zarar görmektedir. Fibrozis, alveol komşuluğunda küçük arter destrüksiyonuna ve sonuç itibariyle parankim hasarına yol açmaktadır (150). Solunum epitel hasarı, sigaranın içerdiği toksik metabolitlerin oluşturduğu DNA hasarının yanı sıra yukarda belirttiğimiz gibi epitele destek veren diğer dokularda meydana getirdiği değişikliklerin sonucudur. Bu etki skuamöz metaplazi ile başlamakta ve sigara içilmeye devam edildiğinde karsinoma insitu ile sonuçlanmaktadır . Ancak diğer organ ve sistemler üzerindeki hasarı indirek mekanizmalarla oluşmaktadır.
Neoplastik hastalıkların oluşumunda nikotin ve CO’den çok, çoğu bilinmeyen karsinojenik maddeler sorumlu tutulmaktadır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) oluşmasında, partikül ve gaz fazındaki birçok
ürünün etkisi ile proteolitik enzimlerin aktive olması, immun mekanizmaların bozulması ve mukosiliyer klirensin inhibisyonu etkilidir (28).
Kardiyovasküler hastalıklar ile karbonmonoksit (CO), nikotin ve serbest yağ asitleri ilişkili bulunmuştur. CO hipoksiye neden olarak miyokardı doğrudan hasara uğratmaktadır (29).
Nikotin fizyolojik dozlarda nabız artışına, periferal ve koroner
vazokonstriksiyona yol açması ve pıhtılaşma üzerine etkili olması nedeni ile iskemik kalp hastalığı patogenezinde önemli yer tutmaktadır (30). Koroner arterdeki aterosklerotik plak rüptürü sonrasI görülen miyokard infarktüsü (MI)’ne yol açan trombüs formasyonunda, trombositler oldukça önemli rol oynarlar.
Sigarada bulunan nikotin, kotinin ve tiyosiyanat endokrin sistemde etkili olan bileşenleridir. Nikotin sempatik sinir sistemini aktivasyonu ile plazma
trigliserid ve çok düşük dansiteli lipoprotein (VLDL) seviyesinde yükselme yapar. Ek olarak sigaranın lipoprotein lipaz üzerine indirekt etkisi de
mevcuttur. Yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) ile sigara arasında negatif bir iliĢki vardır. Araştırmacılar sigaranın, HDL’nin antiaterogenic etkisini de azalttığını düşünmektedirler. Sigara özellikle HDL2 ve HDL3 fraksiyonunda azalma yapmaktadır. Sigaranın içindeki hidroksipiridin metabolitleri tiroid peroksidazı etkileyerek ve periferde T4’ün T3’e dönüşümünü engelleyerek antiroid aktivite gösterdiği düşünülmektedir. Sigara, hepatik mikrozomal enzim sistemlerini etkileyerek tiroid hormon konsantrasyonunu azaltabileceği düşünülmektedir (152).
Sigara ile diyabet arasındaki ilişkinin mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte Tip I diyabetiklerde idrarla albumin atılımı ve nonproliferatif
retinopatinin sıklığının artığı bilinmektedir. Tip II diyabetiklerde ise glukoz yükleme testi sonrasında, kan glukozunu artırdığı ve insülin sensivitesinde bozulma yaptığını gösteren çalışmalar mevcuttur (153).
Sigaranın üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları başta olmak üzere bir çok enfeksiyona zemin hazırlaması akla immun sistem üzerinde ciddi etkisi olduğunu düşündürmektedir. Bunun yanı sıra başta akciğer kanseri olmak üzere diğer organ kanserlerinin, allerjik hastalıkların humoral immun sistem üzerinde yaptığı değişiklikler major rol oynamaktadır. Langerhans hücreleri
deri ve oral mukozada yoğunlukta olup hücresel immunitede oldukça önemli hücrelerdir. Alveolar makrofajların öldürme ve fagositik fonksiyonları
sigaradan olumsuz olarak etkiler (148). Sigara içenlerde, oral kavite ve deride Langerhans hücrelerinde azalma saptanmıştır.
Sigaranın hematolojik sisteme etkileri akut ve kroniktir. Nedeni ve
mekanizması net olarak bilinmemesine rağmen akut sigara içimi periferik kanda lökosit, eozinofil ve trombosit sayısında artışa neden olmaktadır. Yapılan bir çalışmada sigaranın bırakılmasından 5 yıl sonra kan değerlerinin normale döndüğü gösterilmiştir (151).
Tablo 2. Çevresel tütün dumanı maruziyetinin sağlık üzerine olan etkileri Kısa dönemde oluşan etkiler Uzun dönemde Oluşan etkiler Kanıtlanmış olan etkileri Göz,burun,boğaz ve alt solunum yollarında irritasyon Astım alevlenmeleri
Çocuklarda alt solunum yolu infeksiyonlarında artma
Çocuklarda artan kronik solunumsal yakınmalar Düşük doğum ağırlığı
Sigara içmeyen erişkinlerde artan akciğer kanseri riski
Güçlü kanıtları olan etkiler Çocuklarda üst solunum yolu infeksiyonlarında artma, Koroner arter hastalığında ,angina riskinde artma Çocuklarda akciğer gelişiminin kısıtlanması, Yeni astım
Orta kulak infeksiyonu ve efüzyonu gelişme riskinin artması,
Erişkinlerde solunumsal yakınma,
Kardiovasküler hastalık gelişme riskinin arması Sınırlı kanıtlar
olan etkiler
Erişkinlerde akciğer fonksiyonlarında ani azalma,
Balgam çıkarma sıklığında artma
Prematürite, ani bebek ölümü,
Çocukluk çağı lösemi riskinde artma,
Erişkinlerde nonrespiratuar kanser riskinde artma,
Akciğer fonksiyonlarında azalma
Kemik iliğindeki dev hücreler olan megakaryositler sitoplazma parçaları kopararak trombositleri üretir ve bunları dolaşıma atar (33).
Trombositlerin kan içindeki yaşam süreleri 7-9 gündür. Dolaşımdaki toplam hacimleri ise son derece küçüktür (34).
Trombositler aslında gerçek hücreler değildirler. Renksiz ve çekirdeksizdirler. Bunun nedeni, kemik iliğinin büyük hücrelerinden kopan parçalardan oluşmalarıdır ve varlıklarının en önemli nedeni, kanın pıhtılaşması için gerekli olan ilk aşamayı oluşturmaktır. Bu hücreler, pıhtılaşma özelliklerinden dolayı çoğunlukla farkına varılmayan ve günde yüzlercesi görülen damarlardaki yırtıkların kapatılması görevi için son derece önemlidirler (35).
Trombositler, kemik iliği hücrelerinden kopup ayrıldıktan ve kan dolaşımına katıldıktan sonra "trombosit" adını alırlar. Genel olarak en önemli özellikleri bir yere yapışma eğiliminde olmalarıdır. Fakat yaratılışlarındaki üstünlüğün açık bir kanıtı olarak trombositler kan damarlarının içini döşeyen normal endotel hücrelerine yapışmazlar. Eğer yapışsalardı, kan damarlarının içinde birikecek, yani damar içinde pıhtılaşacak ve bu da damarın tıkanmasına neden olacaktı. Kalbe veya beyne giden tek bir damarın tıkanması ise çoğu zaman ölüm nedeni olabilmektedir.
Bu hücrelerin yapışkanlık özellikleri, ancak damarın içindeki söz konusu endotel doku herhangi bir şekilde zarar gördüğünde ortaya çıkar. Endotel hücreler zarar gördüğünde bu yapının altındaki protein yapı yani kollajen açığa çıkar. Kollajen yapı, trombosit için bu damarı kaplayan hücrelerden farklı bir yapıdır, o nedenle yapışkanlık özelliği hemen ön plana çıkar. Trombosit hacminde artış, trombosit aktivitesinde artma ve kanama zamanında kısalma ile ilişkili bulunmuştur (36,37).
Trombositler boyut, yoğunluk ve aktivitesine göre farklılıklar taşımaktadır (38,39).
önemli bir biyolojik değişken olup, metabolik ve enzimatik olarak büyük trombositlerin küçük trombositlerden daha aktif olduğu gösterilmiştir (41,42). Trombosit morfolojisi ve fizyolojisi prekürsör hücre olan megakaryositten oluşurken veya oluşmadan hemen önce ihtiyaç ve tüketime göre hümoral faktörler tarafından tayin edilmektedir (43).
Megakaryosit nükleusunun polipoid hale gelmesi neticesinde büyük ve hiperaktif trombosit oluşumunun vasküler hastalıkların ortaya çıkmasında rol oynayabileceği ileri sürülmüştür (44).
Daha büyük olan trombositler daha fazla mitokondri ve yoğun granül içerdiklerinden daha fazla tromboksan A2, trombosit faktör 4, seratonin ve beta-tromboglobulin sekrete ederler. Ayrıca P-selektin, glikoprotein IIIa gibi prokoagülatör yüzey proteinlerini daha fazla salgılar.
Bu büyük ve hiperaktif trombositler intrakoroner trombüs oluşumunda ve akut koroner sendromların gelişiminde etkili olabilirler. Trombositler aterotrombotik hastalığın patofizyolojisinde önemli rol oynar ve iskemik inmenin erken fazında yer alırlar (55). Ortalama trombosit hacmi (MPV) olarak ölçülen trombosit büyüklüğü, trombosit agregasyonu, tromboksan A2, trombosit faktör 4 ve tromboglobulin salınımı gibi trombositlere özgü aktivitelerin iyi bir göstergesidir (45,46). Ortalama trombosit hacmi artışı diyabetes mellitus (47,48) miyokard infarktüsü (49-51), sigara içimi (52) ve renal arter stenozu (53) gibi durumlarda gösterilmiş olup, iskemik inme ile ilgili yapılan çalışmalarda da inme riski, şiddeti ve prognozu ile ilişkisi araştırılmıştır.
Ortalama trombosit hacmi (MPV) kandaki trombositlerin hacimlerinin ortalamasının içerir ve rutin kan testleri içerisinde yer alır. Trombosit üretiminde artış olduğunda, MPV de artmaktadır.
Trombosit hacminin 10 femtolitre (fl) üzerinde olması büyüklüğü, 6 fl altında olması küçüklüğü ifade eder (54). Trombositlerin hacim parametrelerindeki değişliklikler, trombotik ve pretrombotik olaylarda profilaktik veya tanısal öneme sahip olabilir (56).
Büyük trombositler enzimatik ve metabolik olarak küçük trombositlerden daha aktiftir ve daha fazla tromboksan A2 üretirler (57).
Ortalama trombosit hacmi hemostatik önemi olan fizyolojik bir değişkendir ve trombosit aktivasyonunun bir göstergesidir. Akut miyokard infarktüsü, akut serebral iskemi ve geçici iskemik ataklarda trombosit hacminde artış olduğu bildirilmiştir (58).
Trombosit fonksiyonlarındaki bozuklukların KYA (koroner yavaş akım) ‘ın gelişmesine neden olabileceği öne sürülmüştür (110). KYA hastalarında bu anlamda antiplatelet tedavinin yararının olabileceği düşünülebilinir (117).
Ortalama trombosit hacminin (MPV) yüksekliği daha reaktif ve büyük trombositlerin varlığını gösterir; bu da miyokard infarktüsü için bir risk faktörü olabilir (31).
Trombosit hacmi ne kadar büyükse trombositler hemostatik olarak o kadar aktiftir (32). Büyük trombositlerin daha aktif olması nedeni ile trombosit hacmi, trombosit fonksiyonlarının belirleyicilerinden biridir(113). Büyük trombositler adezyona ve agregasyona daha yatkınlardır. Büyük trombosit hacmini gösteren artmış MPV, trombosit fonksiyonlarının ve aktivasyonunun göstergesi olarak değerlendirilmekte ve artmış kardiovasküler hastalık riskinin göstergesi olarak kabul edilmektedir (114,115).Artmış trombosit aktivasyonu ve agregasyonun kardiyovasküler hastalıklar için risk olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (116).
MPV ile hipertansiyon (26) ve dislipidemi (27) arasında ilişki olduğunu bildiren birkaç vaka kontrollü çalışma mevcuttur.
MPV ve PDW hemostatik önemi olan fizyolojik değişkenlerdir ve trombosit aktivasyonunun bir göstergesidirler (108-109).
Ortalama trombosit hacmi (MPV) kandaki trombositlerin hacimlerinin ortalamasını ve trombosit dağılım genişliği (PDW) rutin kan testleri içerisinde yer almakta ve trombosit üretiminde artış olduğunda, MPV ve PDW de artış olmaktadır.
Kanser hücreleri ile trombositler arasındaki etkileşim uzun süredir bilinmektedir.Kanser hastalarında trombosit aktivasyonu ve tromboembolik olaylar sık sık meydana gelmektedir.(122-124)
Akciğer kanseri de dahil olmak üzere kanser hastalarında trombositoz da sık görülmekte ve artmış trombosit sayısı kötü survi ile ilişkilidir (125-127).
Pedersen LM ve ark.’ı 1115 akciğer kanseri hastasında trombositozu araştırmışlar ve bu hastalardaki trombositoz prevalansını %32 olarak bulmuşlar (125).
MPV artışı kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) (128) ve sigara içimi (129) gibi göğüs hastalıklarını ilgilendiren patolojilerde gösterilmiştir.
MPV ile inme prognozu arasındaki ilişkiyi değerlendiren çalışmalar çelişkilidir. Yapılan bazı çalışmalarda MPV ve inme prognozu arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (130,132). Geç dönem prognoza yönelik yapılmış, çok sayıda hastadan oluşan prospektif çok merkezli bir çalışmada iskemik inme geçirmiş olan hastalarda MPV büyüklüğünün tekrarlayan inmeler için bağımsız bir risk faktörü olduğu belirlenmiştir. Yine aynı çalışmada MPV ile iskemik inme arasında anlamlı ilişki bulunduğu halde hemorajik inme arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır (131).İskemik inmeli hastalarda yapılan bir çalışmada MPV ile kötü prognoz arasında anlamlı ilişki saptanmıştır.
Yine aynı çalışmada MPV ile sepsis arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (133).
Çalışma Ocak–2011 ile Ocak–2012 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Araştırma Hastanesi Göğüs hastalıkları Sigara Bırakma Polikliniğine başvuran hastalar ile yapıldı. Sigara Bırakma Polikliniği’ne başvuran 450 hastanın verilerine ulaşıldı. Kayıtlarda mevcut olan telefon numaraları ile hastalar arandı. 300 hastaya ulaşıldı. Telefonla ulaşılan hastaların 150’si tedavi sırasında düzenli kontrollere gelen hastalardı.Çalışmaya bu 150 hasta alındı. Hastalara (105 erkek, 45 kadın) oluşturulan çalışma formu (Ek 1) dolduruldu. Demografik verileri, sigara kulanma süresi(paket/yıl),BKİ (beden kitle indexi), tedavi rejimi, farmakolojik tedavide kullanılan ilaç ve yan etkileri, komorbidite durumu, Fagerström nikotin bağımlılık testi (FNBT) puanı, aynı evde başka sigara içicisi varlığı, tedavi öncesi ve sonrası laboratuar verileri kaydedildi. Hastalar tedavi sonrası sigarayı bırakan grup (n=72) ve bırakmayan grup (n=78) olarak iki gruba ayrıldı. Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi altı sorudan oluşmakta olup her soruya farklı puan verilmektedir (Ek 2). Bu testin değerlendirilmesi sonucu elde edilen toplam puanlara göre nikotin bağımlılığı çok az (0-2 puan), az (3-4 puan), orta (5 puan), yüksek (6-7 puan), çok yüksek (8-10 puan) şeklinde beş grupta derecelendirilmektedir.
Hastaların beden kitle indeksi; vücut ağırlığı/boy2 (kg/m2) formülü ile hesaplanarak ölçüldü (60).
Şekil 1. Beden kitle indeksi sınıflaması
Hemogram analizi için brakiyal venden alınan kan örneği hemogram tüpüne alınmış ve Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Laboratuarı’nda “CELL-DYN 3700 Hematology Analyzer, U.S.A” cihazı ile değerlendirilmişti. Çalışmamızda WBC, Hb, Hct, MPV, Plt değerlerine bakıldı.
İstatistiksel Analiz
Araştırma verilerimizin istatistiksel değerlendirmesinde SPSS 15.0 for windows istatistik paket programı kullanıldı. Ölçümsel değişkenler ortalama ± standart sapma ile, kategorik değişkenler sayı ve yüzde (%) ile sunuldu. Verilerin normal dağılıma uyup uymadığına bakıldı. Normal dağılım gösteren; ikiden çok seçenekli gruplamaların ortalama karşılaştırmasında ise tek yönlü varyans analizi kullanıldı. Çoklu Karşılaştırmada Varyans Homojenlik testi uygulandı. P>0,05 olan değişkenlere çoklu karşılaştırma testlerinden Tukey testi uygulandı. P<0,05 olan değişkenlere de Tamhane’s T2 testi uygulandı. Nitel değişkenlerin gruplar arası karşılaştırılmasında ki-kare (x2) testi analizi
kullanıldı. P <0,05 istatiksel anlamlı kabul edildi.
Çalışmaya alınan 150 olgunun 105’i erkek (%70), 45’i kadındı (%30).
Olguların %48’i (n=72) sigarayı bırakan grupta, %52’si (n=78) sigara bırakmayan gruptaydı. Sigarayı bırakanların %73,6 (n=53) erkek olgu iken %26,4 (n=19) kadın idi. Sigara bırakmayan grup ise %66,6 (n=52) erkek, % 33.4 (n=26) kadın olgu idi.105 erkek hastanın (n=53) %50,4’ü, 45 kadın hastanın (n=19) %42,2 ‘si sigarayı bırakmış.Sigara bırakma açısından bakıldığında, erkekler ve kadınlar arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,35).
Olguların yaş ortalamasına bakıldığında, sigara bırakan 29 erkeğin yaş ortalaması 52,5±10,7 yıl, bırakmayan 38 erkeğin yaş ortalaması 48,5±12,3 yıl idi (Tablo 1). Sigara bırakan 13 kadının yaş ortalaması 46,5±10,7 yıl, bırakmayan 26 kadının yaş ortalaması ise 45,6±9,0 yıl idi ve gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p=0,12). Ayrıca her iki grup arasında beden kitle indexi (BKİ) açısından da istatiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,32).
Özellik Sigarayı bırakmayan grup (n=78) n (%) Sigarayı bırakan grup (n=72) n (%) P Yaş (yıl) 34,9 35,8 0,58 Cinsiyet Erkek Kadın 52 (66,6) 53 (73,6) 0,35 26 (33,3) 19 (26,3) BKİ (kg/m2) 25,7 25,3 0,32
(BKİ: Beden kitle indexi).
Hastaların eğitim durumları (okur-yazar olmayan, ilköğretim, ortaöğretim ve üniversite) göz önüne alındığında her iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 4) (p=0,24).
Tablo 4. Hastaların eğitim durumlarının karşılaştırılması
Sigara bırakma tedavisi öncesi sigara bırakma girişiminde bulunan hastaların farmokolojik ve/veya davranışal tedavilerle sigara bırakma oranı istatiksel olarak anlamlı saptandı (Tablo 5) (p=0,009).
Tablo 5. Tedavi öncesi sigara bırakma girişimi durumu
Girişim Sigarayı bırakmayan Sigarayı bırakan P Eğitim Durumu Sigarayı bırakmayan grup (n=78) n (%) Sigarayı bırakan grup (n=72) n (%) P Okur-yazar değil 2 (2,7) 0 0,24 İlköğretim 18 (23) 18 (25) Ortaöğretim 24 (30) 15(20) Üniversite 34 (43) 39 (54)
n (%) n (%) 0 1 >1 21 (26,9) 13 (16,7) 44 (56,4) 8 (11,1) 4 (5,6) 60 (83,3) 0,009
(0:hiç girişimde bulunmamış, 1:bir kez girişimde bulunmuş, >1:birçok kez girişimde bulunmuş)
Sigarayı bırakan n=53 (%73,6) hastanın ailede sigara içme öyküsünün olmamasına rağmen aynı evde sigara içicilsi varlığı yada yokluğu sigarayı bırakmada anlamlı olarak saptanmadı (Tablo 6) (p=0,32).
Tablo 6. Hastalarla aynı evde başka sigara içicisi varlığı öyküsünün karşılaştırılması
Aynı evde sigara İçicisi varlığı Sigarayı bırakmayan grup (n=78) n (%) Sigarayı bırakan grup (n=72) n (%) P Yok 61 (78) 53 (74)
Var 17 (22) 19 (26) 0,32
Tablo 7. Hastaların ortalama sigara kullanım miktarı ve ortalama fageström nikotin bağımlılık testi puanlarının karşılaştırılması
ÖZELLİKLER Sigarayı bırakmayan grup (n=78)
Sigarayı bırakan grup (n=72)
P
Sigara Kullanım Miktarı (paket/yıl)
18 17 0,27
Fageström nikotin bağımlılık testi Puanı
2,2 2.4 0,62
Sigara kullanım miktarı (paket/yıl) bırakmayan grupta 18 pk/yıl, bırakan grupta 17 paket/yıl idi. Sigara kullanım miktarı sigara bırakma tedavisinde
Nikotin bağımlılılk düzeyini belirleyen Fagestrom nikotin bağımlılık testi puanının sigara bırakmada anlamlı bir kriter olmadığı istatiksel olarak tespit edildi (p=0,62).
Astım yada KOAH tanısı almış n=9 (%11,5) hasta sigara bırakmayan grupta, n=3 (%4,1) hasta ise sigara bırakan grupta idi. sigara bırakmayan grupta n=31, bırakan grupta ise n=21 hastanın komorbiditesi mevcut idi.Yapılan istatiksel çalışmada hastaların komorbid durumlarının varlığı sigarayı bırakmada anlamlı kriter değildi (Tablo 8)(p=0,075).
Tablo 8. Komorbid durumların sigara bırakma tedavisine etkisi
Komorbiditeler Sigarayı bırakmayan grup (n=78) n (%) Sigarayı bırakan grup (n=72) n (%) P
Astım veya KOAH 9 (11,5) 3 (4,1)
0,075
Psikiyatrik 6 (7,6) 4 (5,5)
DM 5 (6,4) 3 (4,1)
(KOAH: Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı, DM:Diabetes mellitus, Diğer:Guatr,Serebro Vasküler Olay (SVO),Behçet Hastalığı vb).
Farmakolojik tedavi alıp yan etki görülen hastaların n=15’i sigarayı bırakan grupta, n=27’si bırakmayan grupta idi.Bırakan gruptaki 15 kişinin 4’ün de kilo alımı, 4’ün de bulantı ve 7’sinde sinirlilik gibi yan etkiler görülürken n=57‘sin de hiçbir yan etki görülmedi.Sigarayı bırakmayan n=27 hastanın 14’ün de sinirlilik,11’in de bulantı,1’in de kilo alımı, 1’in de baş ağrısı yan etkileri görülürken n=51’in de hiçbir yan etki görülmedi.
İlaçların yan etkilerinin sigarayı bırakmada her iki grupta istatiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 8) (p=0,075).
grup (n=78) n (%) grup (n=72) n (%) 0,075 Sinirlilik 14 (17,9) 7 (9,7) Bulantı 11 (14,1) 4 (5,5) Kilo alımı 1 (1,2) 4 (5,5) Baş ağrısı 1 (1,2) 0
Sigarayı bırakmayan grupta beyaz küre sayısı (WBC) tedavi sonrası 8.1 ‘den 7,6’ya düşerken bırakan grupta ise beyaz küre sayısı (WBC) 7,9’ dan 7,8’ e düşmüş.Ancak her iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,15).
Hemoglobin (Hb),Hemotokrit (htc) ve Platelet (plt) değerleri de kendi aralarında karşılaştırıldıklarında istatiksel olarak anlamlı farklılıklar saptanmadı (hb için p=0,85, htc için p=0,002, plt için p=0,070).
Sigarayı bırakan grupta ortalama MPV değeri 7,5’ten 7,2’e düşmüş ve bu fark istatiksel olarak anlamlı fark saptandı (Tablo 9) (p=0,014).
Laboratuvar Parametreleri
Sigarayı bırakmayan grup (n=78)
Sigarayı bırakan grup (n=72)
p
WBC (K/uL)
PRE POST PRE POST
0,15 8,12±7 7,6±2,4 7,9±2,1 7,8±1,5 Hemoglobin (g/dL) 14,2±1,5 4,1±1,5 14,4±1,4 14,5±1,2 0,85 Hematokrit (%) 43,0±4,9 41,9±4,4 44,1±3,8 43,4±3,6 0,156 Plt (K/uL) 267±63 264±74 258±48 258±47 0,70 OTH (fL) 7,2±1,0 7,3±1,2 7,51±1,0 7,2±1,0 0,014
(WBC: Beyaz küre sayısı, Plt: trombosit:platelet, OTH: Ortalama trombosit hacmi)
TARTIŞMA
Çevresel tütün maruziyeti ve neden olduğu sağlık sorunları ile ilgili olarak ülkemizde ve dünyada pek çok çalışma yapılmıştır. Amerika ve Kanada ‘da erişkinlerin %37’si en az bir sigara içicisi ile beraber yaşamaktadır (61). Daha önce yayınlanmış çalışmalarda sigara içicilerinin var olan pulmoner ve sistemik hastalıklarının sigara bırakma başarısını anlamlı olarak değiştirdiği belirtilmişken (62), çalışmamızda pulmoner ve sistemik hastalığı olan ve olmayan gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.
kardiovasküler sistem hastalıkları, günlük içilen sigara sayısı ve nikotin bağımlılıklarının etkisinin değerlendirildiği pek çok çalışma yayınlanmıştır (63-67).
Sigara bırakmada yaş, cinsiyet, sosyoekonomik durum ve nikotin bağımlılığı iyi tanımlanmış belirleyicilerdir (68,69).
Bazı çalışmalarda cinsiyet tedavi başarısını etkileyen bir belirleyici olarak tanımlanmıştır (70).
Gorecka ve ark.’nın yaptığı çalışmada düşük FNBT ‘i bizim çalışmamızla uyumlu olmayan biçimde sigara bırakmada başarılı sonuç ilişkili saptanmıştır (71). Ayrıca kişilerin sigara içme özellikleri içinde belirtilen paket-yıl değeri de sigara bırakmada anlamlı değişkenler arasında tanımlanmıstır (72).
Bizim çalışmamızda ise düşük, orta yada yüksek FNBT ‘nin sigaraya bırakmaya etkisi saptanmamıştır.
Monso ve ark.nın çalışmasında yaş, cinsiyet, sigara sayısı sigara bırakmaya etkili faktörler olarak tanımlanmışken çalışmamızda yaş , cinsiyet ve sigaranın tüketildiği süre ve sayısı paket/yıl olarak ele alındığında sigarayı bırakmada bir etkisi saptanmamıştır.Aynı çalışmada eğitim sigara bırakma üzerine etkili bulunmamıştır (73).
Cinsiyet ayrımı yapılmadan eğitim durumunun sigara bırakma üzerine etkisinin değerlendirildiği farklı çalışmalarda yüksek eğitim düzeyi sigara bırakma başarısında etkili bulunmuştur (74,75).
Ancak biz çalışmamızda eğitim düzeyi ile sigara bırakma arasında anlamlı bir ilişki saptamadık.
Sigaranın hematolojik sisteme etkileri akut ve kroniktir. Nedeni ve mekanizması net olarak bilinmemesine rağmen akut sigara içimi periferik kanda lökosit, eozinofil ve trombosit sayısında artışa neden olmaktadır.Yapılan bir çalışmada sigaranın bırakılmasından 5 yıl sonra kan değerlerinin normale döndüğü gösterilmiştir (76).
Sigaraya bağlı lökositozun mekanizması net değildir (77).
Ancak bizim çalışmamızda hem sigarayı bırakan hemde sigaraya devam eden grupta da beyaz küre sayısı (wbc) ve trombosit (plt) sayısında artış saptanmadı.
Lökosit sayısındaki 1x103 lük bir düşüş koroner arter hastalığına bağlı ölüm riskinde %14’lük, tüm nedenlere bağlı mortalitede %6.2 lik bir düşüşe neden olduğu ileri sürülmektedir (78).
Yapılan çalışmalarda sigaranın, diyabetes mellitusun ve hipertansiyonun trombosit hacmini arttırdığı gösterilmiştir.
(79-82 ).
Diyabet, prediyabet, sigara, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, obezite, koroner kalp hastalıkları, metabolik sendrom, statin ve bazı antihipertansif kullanımı ve atriyal fibrilasyonun MPV ile önemli ilişkileri vardır.Bu faktörler MPV değerini büyük ölçüde etkileyebilir (83).
Önceki çalışmalarla uyumlu şekilde sigara içme trombosit reaktivitesi ve MPV değerini artırmaktadır (84 -86).
Atlı ve ark. nın (87) lenfosit alt grupları ve sigara içimini değerlendirdikleri çalışmalarında, trombosit sayısı açısından gruplar incelendiğinde sedanter ve sigara içmeyen grupta içen ve egzersiz
yapan gruplara göre trombosit sayısı anlamlı şekilde düşük bulunmuştur. Çalışmamızda trombosit sayısında sigarayı bırakan ve bırakmayan grupta farklılık yoktu.
Martin ve ark. (88) 1716 miyokard infarktüsü geçirmiş hastada MPV ölçmüş, 2 yıl sonra bu hastalar değerlendirildiğinde tekrar iskemik atak geçirenlerde ve bu sebeple ölen hastalarda MPV’yi anlamlı olarak daha yüksek bulmuşlar. Bu çalışma sonucunda MPV’nin tekrarlayan miyokard infarktüsü için
Sigara içilmesi, ateroskleroz için risk faktörleri taşıyan yaşlı hastalarda MPV’yi artırmaktadır. Kario ve ark. 142 erişkin aterosklerotik risk faktörleri olan ve olmayan, sigara kullanan ve kullanmayan kişileri alarak sigaranın arteryel hastalıklarda MPV üzerine etkilerini araştırmışlardır. Aterosklerozu olan sigara içenlerde MPV en yüksekken, aterosklerozu olmayan sigara içenlerde de MPV anlamlı olarak yüksek bulunmuş ve sigarayı bıraktıktan 1-3 ay sonra MPV belirgin olarak azalmıştır (89)
Gasparyan ve ark. (90,91) yüksek gradeli inflamatuar hastalıklar da düşük MPV düzeyleri göstermiştir . Bunun aksine, Önder ve ark. (91) KOAH hastalarında trombosit sayılarında azalma ve MPV düzeylerinde bir artış göstermiştir.
Gasparyan ve ark.’ları (92) sigara içiciliği ve nikotine maruz kalmanın trombosit fonksiyonuna olan etkisi yaş, cinsiyet ve diğer risk faktörlerinden daha fazla olmuştur.
Önceki çalışmalar göstermiştir ki kronik sigara içiciliği (93-99), trombosit aktivasyonunun nedenidir. Ortalama trombosit hacmi (MPV) trombosit reaktivasyonun potansiyel bir makerıdır (100,101).
Küçük trombositler ile karşılaştırıldığında, büyük trombositler, daha fazla granül içerir, kollajen ile daha hızlı agregasyon, yüksek tromboksan A2 düzeyi ve daha fazla glikoprotein Ib ve IIb / IIIa reseptörleri içerir (102 -104).
Bazı çalışmalar sigara içiciliğinin MPV de etkisiz olduğunu rapor ederken(105,106) ,
Kario ve ark.’ları sigara içenlerde (107) MPV değerlerinin arttığını bulmuşlardır.
Bizim çalışmamızda da sigara bırakma tedavisi öncesi sigara içenlerde yüksek olan MPV değerinde tedavi sonrası sigarayı bırakanlarda istatiksel olarak anlamlı bir düşüş saptandı.
Trombositler aterosklerotik hastalıkların patofizyolojisinde önemli rol oynamaktadırlar. Trombositlerin hacimlerinde meydana gelen değişikliklerin, trombotik ve protrombotik olaylarda öngörücü ve tanısal öneme sahip olabileceği bildirilmiştir (108).
Azalmış trombosit sayısı ile artmış MPV birlikte olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (101,102).
MPV ile total trombosit sayısı arasında negatif bir korelasyonun olduğu bununda küçük trombosit tüketimine karşın kompansatuvar olarak büyük retikülositlerin üretiminin neden olduğu öne sürülmüştür (103).
Trombosit aktivasyonu aterotrombotik komplikasyonların nedenidir.
Hipertansiyonda trombosit aktivasyonu; renin aktivasyonunu,endotel disfonksiyonunu,katekolamin artışını ve komorbid durumların varlığını içerir (120).Komorbid durumlar; dm,sigara içiciliği,stres,hiperkolesterolemi vb. durumlardır.
Giles ve Inglis gestasyonel hipertansif hastalarda MPV değerinin normal gebelere göre daha yüksek olduğunu rapor etmişlerdir (121).
SONUÇLAR
Sigara içerdiği 4000’den fazla zehirli kimyasal madde ile toplum sağlığını tehdit etmektedir. Çalışmamız retrospektif bir çalışma idi. Çalışmamızın amacı sigara bırakma tedavisi sonrası sigarayı bırakan hasta grubunda hemotolojik laboratuar parametrelerindeki ve özellikle MPV değerlerindeki değişikleri araştırmaktı.
Ayrıca sigara bırakma tedavisi öncesi sigara bırakma girişimlerinin sigarayı bırakma yönündeki etkilerini araştırmak bu çalışmanın bir diğer amacıydı.
öncesi ve sonrası tam kan değerleri, BKİ değerleri ,komorbiditeleri ve değerlendirilmiştir. İstatistiksel analizler SSPS 15.0 for Windows programı kullanılarak yapıldı. Çoklu Karşılaştırmada Varyans Homojenlik testi uygulandı. P>0,05 olan değişkenlere çoklu karşılaştırma testlerinden Tukey testi uygulandı. P<0,05 olan değişkenlere de Tamhane’s T2 testi uygulandı. Nitel değişkenlerin gruplar arası karşılaştırılmasında ki-kare (x2) testi analizi
kullanıldı. P <0,05 istatiksel anlamlı kabul edildi. Çalışmamızda sigara bırakma tedavisi sonrası sigarayı bırakan grup ile bırakmayan grup arasında MPV değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar saptanmış olup, WBC, trombosit, hemoglobin (hb), hemotokrit (htc) değerleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Sigaranın kan parametrelerinden MPV üzerindeki etkisi bu çalışma ile doğrulanmış olup literatürlerdeki verileri destekler niteliktedir.
ÖZET
Amaç:Sigara; ateroskleroz,KOAH,Akciğer kanseri gibi ciddi sağlık sorunlarının nedenidir.Ortalama trombosit hacmi (OTH) trombosit aktivasyonunun bir göstergesidir.Sigara içiminin trombosit fonksiyonları üzerine olan etkisini gösteren az sayıda çalışma bulunmaktadır.Çalışmamızın amacı farklı yaş grubundaki kişilerde sigaranın OTH üzerine olan etkilerini araştırmaktır.
Materyal ve metod: Çalışmaya Ocak–2011 ile Ocak–2012 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Araştırma Hastanesi Göğüs hastalıkları Sigara Bırakma Polikliniğine başvuran 105’i erkek 45’i kadın olmak üzere toplam 150 hasta alındı. Demografik verileri, sigara kullanma süresi(paket/yıl),BKİ (beden kitle
indexi), tedavi rejimi, farmakolojik tedavide kullanılan ilaç ve yan etkileri, komorbidite durumu, Fagerström nikotin bağımlılık testi (FNBT) puanı, aynı evde başka sigara içicisi varlığı, tedavi öncesi ve sonrası laboratuar verileri kaydedildi. Hastalar tedavi sonrası sigarayı bırakan grup (n=72) ve
bırakmayan grup (n=78) olarak iki gruba ayrıldı.
Bulgular: 105 erkek hastanın (n=53) %50,4’ü, 45 kadın hastanın (n=19) %42,2 ‘si sigarayı bırakmış. Olguların %48’i (n=72) sigarayı bırakan grupta, %52’si (n=78) sigarayı bırakmayan gruptaydı. Sigarayı bırakanların %73,6 (n=53) erkek olgu iken %26,4 (n=19) kadın idi.Yaş ortalaması ‘sigarayı bırakmayan grup’ta 34.9±10,1 ,’sigarayı bırakan grup’ta 35,8±10,1 idi. Ortalama sigara tüketim miktarı ‘sigara bırakmayan grup’ta 18 paket/yıl, ‘sigara bırakan grup’ta 17 paket/yıl idi.Tedavi öncesi OTH sigarayı
bırakmayan grup’ta 7,2 ±1,0 , sigarayı bırakan grup’ta 7.5±1,0 iken tedavi sonrası OTH sigarayı bırakmayan grup’ta 7,3±1,2 , sigarayı bırakan grup’ta ise 7,2±1,0 idi.
Sonuç:Çalışmamızın sonucunda sigara bırakma oranı erkek cinsiyette daha fazlaydı.Sigara tüketim miktarının sigarayı bırakmada anlamlı bir etken olmadığı ve sigara bırakma tedavisi sonrası OTH düzeyinde sigarayı bırakan grupta anlamlı olarak düşüş saptandı.
ABSTRACT
Objective: Smoking; atherosclerosis, COPD, lung cancer as the cause of
serious health problems . Mean platelet volume (MPV) is an index of platelet activation. Only limited numbers of studies showing the effect of smoking on platelet function are published. The aim of this study was to investigate the
different age groups, effects of smoking on the MPV.
Materials and Methods: The study between January 2011 and
medications used in the pharmacological treatment, comorbidity status, the Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND) score, presence of smokers in the same household to another, treatment laboratory data were recorded before and after. Patients who have stopped smoking after the treatment group (n = 72), and leaving group (n = 78) were divided into two groups.
Results: Of 105 male patients (n = 53), 50.4%, 45 female patients (n = 19),
42.2% had stopped smoking. 48% of the patients (n = 72) and smoking cessation group, 52% (n = 78) the treatment was quit smoking.Smokıng cessation group in the %73.6 (n = 53) male patients of while, %26,4 (n = 19) were female.
The mean age of 'smoking-free group compared 34.9 ± 10.1,' smoking cessation group was compared 35.8 ± 10.1. Average consumption of cigarettes 'smoke-free group compared 18 packs / year,' smoking cessation group was compared 17 pack / years.
Pre-treatment smoking-free group compared OTH 7.2 ± 1.0 f/l, smoking cessation group compared 7.5 ± 1.0 . After the treatment smoking cessation group compared OTH 7.3 ± 1.2 and smoking cessation group was compared 7.2 ± 1.0.
Conclusion: Our study smoking cessation rate was higher in males. Not a
significant factor in the amout of cigarettes smoking stop and OTH- levels, after treatment at the smoking cessation group significantly had decreased.
KAYNAKLAR 1-World Bank, 1999
2-Marakoğlu,Erdem, Civi, 2007
3- Batra V, Patkar AA, Berrettini WH, Weinstein SP,Leone FT. The genetic determinants of smoking. Chest 2003;123(5):1730-9
4- US Deparment of Health and Human Services. Reducing the health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. Atlanta, Georgia: Centers for Disease Control and Prevention, National Center for
5- US Department of Health and Human Services. Nicotineaddiction. A report of the Surgeon General. Rockville: USDept of Health and Human Services,1998
6- Tomkins DM, Sellers EM. Addiction and the brain: the role of neurotransmitters in the cause and treatment of drug dependence. CMAJ. 2001;164:817-821
7- Benowitz NL. Pharmacology of nicotine: addiction and therapeutics. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1996;36:597-613
8- Okuyemi KS, Ahluwalia JS, Harris KJ. Pharmacotherapy of smoking cessation. Arch
Fam Med. 2000;9:270-281.
9-Hand S, Edwards S, Campbell IA, Cannings R. Controlled trial of three weeks nicotine replacement in hospital patients also given advice and support. Thorax 2002;57(8):715-8.49
10-Watkins SS, Koob GF, Markou A. Neural mechanisms underlying nicotine addiction: Acute positive reinforcement and withdrawal. Nicotine Tob Res 2000;2(1):19-37
11 Fagerstrom KO, Heatherton TF. Nicotine addiction and its assessment. Ear Nose Throat J. Nov 1990. 69(11): p. 763-5. 65
12- Breslau N, Kilbey M, Andreski P. Nicotine withdrawal symptoms and psychiatric disorders : Finding from an epidemiologic study of young adults. Am J Psychiatry 149: 464-9, 1992.
13- Goksel T, Akkoclu A. Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group. Pattern of lung cancer in Turkey, 1994- 1998. Respiration 69: 207-10, 2002.
14- Gurdal Yuksel E, Kunt AE, Ozyardımcı N ve ark. Uludağ Universitesi mensupları ve cevre halkına uygulanan sigara anketi sonucları. Tuberkuloz ve Toraks 43(2): 66-75, 1994.
15- Öztuna F. Tütün Bağımlılığı ve Sigara Bırakma Tedavisi. Özlü T, Metintaş M, Karadağ M, Kaya A (Editörler). Solunum Sistemi ve Hastalıkları’nda. 1. Baskı. İstanbul: İstanbul Tıp Kitabevi; 2010. s.1797-1815.
16-Hughes JR. Nicotine-Related Disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA (Eds). Comprehensive Textbook of Psychiatry. Baltimore: Williams&Wilkins;2000. p.1033-8
17- Demir T, Sigara Bırakma Polikliniğinin Yapılanması. Tütün ve Tütün Kontrolü. Vol. 10. 2010, Toraks Kitapları: İstanbul.)
18- Solak ZA. Sigara bırakma süreci. Özlü T, Kaya A (Editörler). Türk Toraks Derneği 11.
Yıllık Kongre Kurs Kitabında. Ankara: Poyraz;2008. s.401-8
19- DiClemente C.C, Prochaska J.O, Self-change and therapy change of smoking behavior: a comparison of processes of change in cessation and maintenance
20- Öztuna F. Tütün Bağımlılığı ve Sigara Bırakma Tedavisi. Özlü T, Metintaş M, Karadağ M, Kaya A (Editörler). Solunum Sistemi ve Hastalıkları’nda. 1. Baskı. İstanbul: İstanbul Tıp Kitabevi; 2010. s.1797-1815. 21- A U.S. Public Health Service Report The Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update Panel, Liaisons, and Staff. (Am J Prev Med. 35(2): p. 158-176
22-. Tür A. Sigarayı bırakma yöntemleri Tür A (ed) Sigaranın Sağlığa Etkileri ve Bırakma Yöntemleri’nde Samsun Logos Yayıncılık Tic A.½. 1995:194-209. 23-. Schwartz JL.Methods of smoking cessation Med. Clin. North America 1992;76:451 -75
24- Lillington GA, Leonard CT, Sacks DP. Smoking cessation. Techniques and benefits. Clin Chest Medicine 2000; 21: 199-208.
25- Smoking Cessation Clinical Practice Guideline Panel and Staff. The Agency for Health Care Policy and Research Smoking Cessation Clinical Practice Guideline. JAMA 1996; 175: 1270-80.
27-. Chandler MA, Rennard SI. Smoking cessation. Chest, 2010. 137(2): p. 428-35.
28-. Shapiro SD. The macrophage in COPD. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 29-32
29-. Zevin S, Saunders S, Gourlay SG, Jacob P, Benowitz NL. Cardiovascular Effects of Carbon Monoxide and Cigarette Smoking. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1633-38.
30-. Ridker PM, Genest J, Libby P. Risk Factors Atherosclerotic Disease. In: Braunwald E, Zipes D, Libby P (Eds.). Heart Disease. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001: p. 1010-40.
31-. Endler G, Klimesch A, Sunder–Plassmann H, et al. Mean platelet volume is an independent risk factor for myocardial infarction but
for coronary artery disease. Br J Haematol 2002; 117: 399-404.
32-. Cihan G, Yılmaz MB, et al. Ortalama trombosit hacmi akut koroner sendromlu hastalarda stabil angina pektorisli hastalardan daha
yüksektir. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi 2003; 10: 529
33- Tıbbi Fizyoloji:William F.Ganong:20.baskı Nobel Tıp Kitapevleri,sf:514 34- The Human Body: An Intelligent Design, Alan L. Gillen, Frank J. Sherwin III, Alan C. Knowles, Creation Research Society Monograph Series: Number 8, Creation Research Society Books, sf. 114
35- Arthur C. Guyton, Tıbbi Fizyoloji, 7. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, 1986, sf. 114
36- Milner PC, Martin JF: Shortened bleeding time in acute MI and its relation to platelet mass. BMJ 1985; 290:1767-70.
37- Trowbridge EA, Martin JF. The platelet volume distribution: a signature of the prethrombotic state in coronary heart disease? Thrombosis and Haemostasis 1987; 58:714-7
38-. Karpatkin S. Heterogeneity of human platelets. II Functional evidence suggestive of young and old platelets. J Clin Invest. 1969; 48:1083-87.
39- Karpatkin S. Heterogeneity of rabbit platelets. IV Further resolution of changes in platelet density, volume and radioactivity following cohort labelling with Se-lenomethione. Br J Haemotol 1978; 39:459-69
40- Karpatkin S. Heterogeneity of human platelets VI. Correlation of platelet function with platelet volume. Blood 1978; 51:307-16.
41- Martin JF, Trowbridge EA. Platelet heterogeneity: biology and pathology. London: Springer-Verlag 1990:205-26.
42-. Corash L, Tau H, Gralnick HR. Heterogeneity of human whole blood platelet subpopulations. I. Relationship between density, cell volume and ultrastructure. Blood 1997; 49:71-87.
43- Hoffman R. Regulation of megakaryocytopoiesis. Blood. 1989; 74:1196-1212
44- Martin JF. The relationship between megakaryocyte ploidy and platelet volume. Blood Cells 1989; 15:108-117.
45-. Bath PM, Butterworth RJ. Platelet size: measurement,
physiology and vascular disease. Blood Coagul Fibrinolysis 1996;7:157-61. 46- Sharp DS, Benowitz NL, Bath PM, Martin JF, Beswick AD, Elwood PC. Cigarette smoking sensitizes and desensitizes impedance-measured ADP-induced platelet aggregation in whole blood. Thromb Haemost 1995;74:730-5.
47-Tschoepe D, Roesen P, Esser J, Schwippert B, Nieuwenhuis HK, Kehrel B, et al. Large platelets
circulate in an activated state in diabetes mellitus. Semin Thromb Hemost 1991;17:433-8.
49- Martin JF, Bath PM, Burr ML. Influence of platelet size on outcome after myocardial infarction. Lancet 1991;338:1409-11.
50- Crawford VL, McNerlan SE, Stout RW. Seasonalchanges in platelets, fibrinogen and factor VII in elderly people. Age Ageing 2003;32:661-5.
51- Cameron HA, Phillips R, Ibbotson RM, Carson PH. Platelet size in myocardial infarction. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;287:44951.
52-. Kario K, Matsuo T, Nakao K. Cigarette smoking increases the mean platelet volume in elderly patients with risk factors for atherosclerosis. Clin Lab Haematol 1992;14:281-7. ]
53- Bath PM, Missouris CG, Buckenham T, MacGregor GA. Increased platelet volume and platelet mass in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Clin Sci (Lond) 1994;87:253-7. ]
54- Van der Loo B, Martin JF. Megakaryocytes and platelets invascular disease. Baillieres Clin Haematol 1997; 10: 109-23.
55- Butterworth RJ, Bath PM. The relationship between mean platelet volume, stroke subtype and clinical outcome. Platelets 1998; 9: 359-64. 56- Trowbridge EA, Martin JF. The platelet volume distribution: a
signature of the prethrombotic state in coronary heart disease. Thromb Haemost 1987; 58: 714-7
57- Thompson CB, Eaton KA, Princiotta SM, Rushin CA, Valeri CR. Size dependent platelet subpopulations: relationship of platelet volume to ultrastructure, enzymatic activity, and function. Br J Haematol 1982; 50: 509-19. ).
58- Bath PM, Missouris CG, Buckenham T, MacGregor GA.
Increased platelet volume and platelet mass in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Clin Sci (Lond) 1994; 87: 253-7.
59- Kario K, Matsuo T, Nakao K. Cigarette smoking increases the mean trombosit volume in elderly patients with risk factors for atherosclerosis. Clin Lab Haematol 1992; 14: 281-7.
61-Strang JM. Environmental Tobacco Smoke:An Owerwiew
(Yayınlanmamış Kaynak:Arizona State Unıversıty, Division of Psychology Educatıon)
62-Monse E, Campell J, Tonnesen P, Gustavsson G. Socıodemographıc predıctors of success in smoking intervention. Tobacco Control 2001; 10; 165-169
63- Dale LC, Glover ED, Sachs DPL, Schoeder DR, Bupropion for smoking cessation : Predictors of succesful outcome. Chest 2001; 119: 1357-1364,
64-Monse E, Campell J, Tonnesen P, Gustavsson G. Socıodemographıc predıctors of success in smoking intervention. Tobacco Control 2001; 10; 165-169 )
65- Osler M, Prescott E. Psyholosocial, behavioral and health determinants of succesful smokıng cessatıon: a longıtudınal sltudy of Danısh adults. Tobacco Control 1998; 7:262-267 )
66-Gorecka D, Bednarek M, Nowinski A, Puscinska E. Diagnosis of airw. Predicting smoking cessation :Who ay limitation combined with smoking cessation : Who will and without the nicotine patch . JAMA 1994: 271 ;589-594
67-Kenford SL, Fiore MC, Jorenby DE, Smith SS.Predicting smoking cessation:Who will quit with and without the nicotine patch.JAMA 1994:271;589-594 )
68 69
70-Kenford SL, Fiore MC, Jorenby DE, Smith SS.Predicting smoking cessation:Who will quit with and without the nicotine patch.JAMA 1994:271;589-594 )
71- Dale LC, Glover ED, Sachs DPL, Schoeder DR. Bupropion for smoking cessation : Predictors of successful outcome.2001; 119: 1357-1364 )
73-Monse E, Campell J, Tonnesen P, Gustavsson G. Socıodemographıc predıctors of success in smoking intervention. Tobacco Control 2001; 10; 165-169
74- Chandola t, Head J, Bartley M. Socıo demographıc predıctors of quitting smoking: how important are household factors? Addiction 1999: 770-777.
75- Osler M, Prescott E. Psyholosocial, behavioral and health determinants of succesful smokıng cessatıon: a longıtudınal sltudy of Danısh adults. Tobacco Control 1998; 7:262-267 )
76- Bain BJ, Rothwell M, Feher MD, Robinson R, Brown J, Sever PS. Acute changes inhaematological parameters on cessation of smoking. J R Soc Med 1992; 85:80-2
77- Smoking-Induced Leukocytosis Can Persist after Cessation of Smoking Tomoyuki Kawada Department of Hygiene and Public Health, Nippon Medical School, Tokyo, Japan Archives of Medical Research 2004; 35:246– 50
78- Grimm RH, Neaton JD and Ludwig W. Prognostic importance of the white blood cell count for coronary, cancer, and all-cause mortality. J Am Med Assoc. 1985: 254(14);1932–7.)
79- Pathansali R, Smith NM, Bath PM. Prothrombotic megakaryocyte and platelet changes in hypertension are reversed following treatment: a pilot study. Platelets 2001; 12:144-9.
80- Kario K, Matsuo T, Nakoa K. Cigarette smoking increase the mean platelet volume in elderly patients with risk factors for atherosclerosis. Clinical and Laboratory Haematology 1992; 14:281-7.
81- Tschope D, Langer E, Schauscil S, Rosen P, KaufmannL, Gries FA. Increased platelet volume-sign of impaired
thrombopoiesis in diabetes mellitus. Klinische Wochenschrift 1989; 67:253-9.
