Flora 2004;9(3):221-224 221
Aeromonas hydrophila’nın
Etken Olduğu Psoas Apsesi Olgusu
Hicran KARAOĞLAN*, Dilara İNAN*, Özge TURHAN*, Rabin SABA*, Dinç DİNÇER**, Gözde ÖNGÜT***
* Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ** Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı, *** Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ANTALYA
ÖZET
Akut nekrotizan pankreatit tan›s›yla operasyonu takiben 41 yafl›ndaki erkek hasta bat›n içi infeksiyon ön tan›s›yla yat›r›ld›. Yap›lan radyolojik incelemelerle kar›n cildine fistülize olan psoas apsesi tespit edildi. Bu ap-se materyalinden al›nan pü kültüründe Aeromonas hydrophila üremesi üzerine hasta bu etkene yönelik risk faktörleri aç›s›ndan de¤erlendirildi. ‹ntraabdominal infeksiyon cerrahi giriflim uygulanmadan imipenem tedavi-si ile kontrol alt›na al›nd›, antibiyoterapi üç haftaya tamamlanarak hasta taburcu edildi. Üç ay takip edilen has-tada herhangi bir sorun olmad›. A. hydrophila’n›n etken oldu¤u psoas apsesinin nadir görülmesi nedeniyle bu olgu sunulmufltur.
Anahtar Kelimeler: Pankreatit, Akut nekrotizan, Aeromonas hydrophila, Psoas apsesi
SUMMARY
Psoas Abscess Due to Aeromonas hydrophila: Case Report
Forty-one years old male patient who was operated on with the diagnosis of acute necrotizing pancre-atitis admitted with probable intraabdominal infection. We determined psoas abscess which fistulized to the skin of abdominal wall by radiological examinations. As Aeromonas hydrophila was isolated from the pus, the patient was evaluated for the risk factors. Intraabdominal infection was treated by imipenem during three weeks without any surgical intervention. The patient remained symptomless during three months follow up. The case was presented because of the unusual psoas abscess which was caused by A. hydrophila.
Aeromonas türleri gram-negatif, sporsuz, fakül-tatif anaerop basillerdir. Hem tatlı hem de tuzlu su-da yaşarlar. Gelişmekte olan ülkelerde genellikle yaz aylarında kontamine su ve gıdaların alınmasıyla her yaş grubunda gastroenteritlere neden olurlar. Akut gastroenteritlerde en sık Aeromonas caviae ve daha az oranda Aeromonas hydrophila sorumlu tutul-maktadır[1]. Sulu diyare, karın ağrısı, bazen ateş,
bu-lantı ve kusmayla seyreden gastroenteritler genellik-le kendiliğinden iyigenellik-leşebilmektedir[2].
A. hydrophila en sık yumuşak doku infeksiyonla-rına neden olan türdür. Özellikle travma ile kontami-ne su ve toprakla derinin teması sonrasında görül-mektedir[3,4]. Temasın olduğu bölgede 8-48 saat
için-de selülit gelişir ve sistemik belirtiler ortaya çıkar. Cid-di altta yatan hastalığı olanlarda (Cid-diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, siroz, malignite vb.) ve or-gan transplantasyonu uygulananlarda nekrotizan fa-siit gelişebilir[5]. Süpürasyon ve nekroz sonucu
cerra-hi debridman gerekebilir. Ayrıca, intraabdominal ap-se, hepatobiliyer infeksiyon, spontan bakteriyel peri-tonit, pnömoni, ampiyem, akciğer apsesi, sepsis, me-nenjit ve endokardite sebep olabilir[2]. Aeromonas
türlerine ait septisemi gelişen olgularda predispoze faktörler arasında en sık malignite ve hepatobiliyer hastalık bulunmuştur[6]. A. hydrophila enterokolitine
sekonder hemolitik üremik sendrom da bildirilmiş-tir[7]. Toplumdan kazanılmış infeksiyonlar dışında
hastane infeksiyonlarına da rastlamak olasıdır[8].
En-doskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), perkütanöz transhepatik kolanjiyografi (PTC), karaci-ğer biyopsisi, karacikaraci-ğer-safra yolları ve pankreasa ait operasyonlar sonrası Aeromonas türlerine ait hasta-ne kaynaklı infeksiyonlar tanımlanmıştır[9].
Bu çalışmada, akut nekrotizan pankreatit nede-niyle opere edilen ve A. hydrophila’nın etken ola-rak tespit edildiği psoas apsesi gelişen olgu sunul-muştur.
OLGU SUNUMU
Kırkbir yaşında erkek hasta, karın ağrısı ve ateş yakınmaları ile hastanemize başvurdu. Kırk gün ön-ce ani başlayan şiddetli karın ağrısı nedeniyle başvur-duğu bir başka hastanede akut nekrotizan pankreatit tanısıyla opere edildiği öğrenildi. Operasyon bölge-sine yerleştirilen drenlerden ve çevresinden nekrotik içerik gelmesi ve kontrol altına alınamayan ateş ne-deniyle hastanemize sevk edilmişti. Özgeçmiş ve soygeçmişinde özellik yoktu. Sadece mesleki risk faktörü olarak su kanallarında çalıştığı ve sürekli kontamine su ile deri temasının olduğu öğrenildi.
Fizik muayenesinde; tansiyon 100/60 mmHg, na-bız 112/dakika, solunum sayısı 24/dakika, vücut ısısı 38°C idi. Batın ön duvarında 1 cm çapında fistül ağzı saptandı. Göbek üstü ve altı median insizyon yerinden ve insizyona 2-3 cm’lik mesafedeki iki adet drenden ve fistül ağzından pürülan vasıfta akıntısı mevcuttu.
Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin 11.2 g/dL, hematokrit %32.3, beyaz küre 18.500/mm3 [%76
polimorfonükleer lökosit (PNL), %16 lenfosit, %6 monosit, %2 eozinofil], trombosit 670.000/mm3,
se-dimentasyon hızı 62 mm/saat, C-reaktif protein ise 15.4 mg/dL olarak bulundu. Üst batın ultrasonogra-fisinde karaciğer boyutları artmış, çıkan kolon yaklaşık 50 mm kalınlığında dilate ve içerikli görünümde izlen-di. Hastaya ampirik olarak intravenöz (IV) imipenem (2 g/gün) tedavisi başlandı. Batın tomografisinde pankreas baş kesiminde 3 x 3 cm, bu lezyonun ante-riorunda 5 x 3 cm, psoas kasında 3 x 2 cm boyutla-rında apse lehine değerlendirilen lezyonlar izlendi ve antibiyoterapiye devam edildi.
Batın ön duvarındaki fistül ağzından steril serum fizyolojik ile yıkandıktan sonra enjektör yardımıyla derin olarak alınan pü örneğinin yaymasında bol PNL ve gram-negatif basiller görüldü, kültüründe A. hydrophila üremesi oldu. Eş zamanlı alınan kan kül-türleri sterildi. Genel cerrahi ve gastroenteroloji bö-lümleri tarafından değerlendirilen hastada batın to-mografisinde bulunan pankreastaki apse görüntüsü yapılan operasyona sekonder psödokist olarak de-ğerlendirildi. Psoas apsesinin karın cildine fistülize olduğu düşünüldü, cerrahi girişim uygulanmadan medikal tedaviyle izlenmesine karar verildi. İmipe-nem tedavisine 72 saat içinde ateş yanıtı alındı ve hastanın karın ağrısı geriledi. Fistül yerinden akıntısı kaybolan hasta, antibiyoterapisi üç haftaya tamam-lanarak taburcu edildi. Daha sonra üç ay süreyle ta-kip edilen hastanın herhangi bir sorunu olmadı.
TARTIŞMA
Aeromonas türleri başta gastrointestinal sistem ve yumuşak doku infeksiyonları olmak üzere perito-nit, menenjit, pnömoni, ampiyem, akciğer apsesi, endokardit ve sepsise neden olabilir[2]. Ülkemizde
Aeromonas türlerinin neden olduğu infeksiyonların bildirildiği çok az sayıda yayına ulaşabildik. Bunlar arasında Öztürk ve arkadaşlarının bir çalışmasında, değişik yaş gruplarından 1890 ishalli olgu ve 432 sağlıklı kişinin dışkıları patojen bakteriler açısından incelenmiştir. Beşyüzyetmişsekiz ishalli olguda pato-jen bakteri saptanmış ve bu olguların da 52 (%9)’sin-de Aeromonas spp. izole edilmiştir. Sağlıklı kişilerin dışkılarından ise Aeromonas türleri saptanmamıştır.
Flora 2004;9(3):221-224 222
Sonuç olarak bu çalışmada, İstanbul’da Aeromonas türlerinin hem erişkin hem de çocuklarda ishal etken-lerinden olduğu belirtilmiştir[10]. Tunçbilek ve
arka-daşlarının bir çalışmasında ise, A. hydrophila’ya bağ-lı gelişen nozokomiyal infeksiyonların oranı %2 ola-rak bildirilmiştir[11]. Aeromonas türlerinin neden
ol-duğu primer hepatobiliyer ve/veya pankreasa ait in-feksiyon literatürde daha az oranda tanımlanmıştır[4].
Clark ve arkadaşlarının çalışmasında primer hepato-biliyer sisteme veya pankreasa ait infeksiyon gelişen olgularda izole edilen Aeromonas türleri arasında en sık etken A. hydrophila olarak bildirilmiştir[9].
Travma ile kontamine su ve toprakla derinin te-ması sonrasında Aeromonas türlerine bağlı yumu-şak doku infeksiyonları görülmektedir[3,4]. Voss ve
arkadaşlarının bir çalışmasında, Aeromonas türleri-ne bağlı yumuşak doku infeksiyonlarının %82’si pe-netran bir yaralanma sonrası ortaya çıkmış; bu in-feksiyonların da %43’ünün su ile temas sonrası oluş-tuğu bildirilmiştir[12].
Aeromonas türleri ile gelişen infeksiyonlarda predispozan faktörler arasında ciddi altta yatan has-talık (malignite, kronik hepatit, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, siroz, miliyer tüberküloz vb.) ve organ transplantasyonu uygulanması bulun-maktadır[2]. Clark ve arkadaşlarının çalışmasında
predispozan faktörler arasında yukarıdakilere ek ola-rak splenektomi, kolelitiyazis, karaciğer-safra yolları ve pankreasa ait operasyonlar tanımlanmıştır[9].
Bi-zim hastamız bu faktörler açısından değerlendirildi. Hastanın mesleği nedeniyle sürekli kontamine sular-la deri temasının bulunması ve 40 gün önce pankre-asa ait operasyon geçirmesi göz önüne alındı. An-cak infeksiyonun toplum kaynaklı veya hastane kay-naklı olup olmadığı ayırt edilemedi.
Aeromonas türlerinin çoğu penisilin, ampisilin, karbenisilin ve tikarsiline dirençli, geniş spektrumlu sefalosporinler, karbapenemler, aminoglikozidler, kloramfenikol, tetrasiklin, trimetoprim-sülfametok-sazol ve kinolonlara duyarlıdır. Aeromonas türlerinin önemli bir bölümü giderek artan bir biçimde indük-lenebilir beta-laktamaz üretmekte ve bu nedenle bir-çok antibiyotiğe dirençli hale gelmektedir. Son yıllar-da bu mikroorganizmanın tetrasiklin, trimetoprim-sülfametoksazol, bazı geniş spektrumlu sefalosporin-ler ile aminoglikozidsefalosporin-lere karşı direnç kazandığı görül-mektedir[2]. Hastamızda pü kültüründe üreyen A.
hydrophila, ampisilin-sulbaktam, tikarsilin-klavula-nik asit, piperasilin, piperasilin-tazobaktam, imipe-nem, meropeimipe-nem, sefotaksim, sefoperazon, sefope-razon-sulbaktam, seftazidim, sefepim, aztreonam,
gentamisin, tobramisin, netilmisin, amikasin ve sip-rofloksasine duyarlı; sefazolin, ampisilin ve trimetop-rim-sülfametoksazole dirençli bulundu. Cerrahi son-rası gelişmiş intraabdominal apse saptandığı için ge-niş spektrumlu antibiyotik tedavisi planlanan hasta-da ampirik başlanan imipenem tehasta-davisine devam edildi.
Aeromonas türleri ile gelişen hepatobiliyer ve/veya pankreasa ait infeksiyonlarda mortalite ora-nı Clark ve arkadaşlarıora-nın çalışmasında %24 olarak rapor edilmiştir. Mortaliteyi arttıran en önemli risk faktörleri arasında immünsüpresif tedavi uygulanma-sı ve malignite bildirilmiştir[9]. Bu risk faktörlerine
sa-hip olmayan hastamız uygun tedaviyi takiben şifa ile taburcu edildi.
Sonuç olarak; akut nekrotizan pankreatit gelişen bir hastada A. hydrophila’nın etken olduğu psoas apsesinin nadir görülmesi ve öyküsünde mesleği ne-deniyle sürekli kontamine su ile deri temasının bu-lunması da göz önüne alınarak olgu sunulmaya de-ğer bulundu.
KAYNAKLAR
1. Steinberg JP, Rio CD. Aeromonas. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of In-fectious Diseases. 5thed. Philadelphia: Churchill Livings-tone, 2000:2461-2.
2. Yalçın AN. Aeromonas ve Plesiomonas. Topçu AW,
Söyletir G, Doğanay M (editörler). İnfeksiyon Hastalıkla-rı ve Mikrobiyolojisi. 2. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kita-bevleri, 2002:1636-8.
3. Kienzle N, Muller M, Pegg S. Aeromonas wound infec-tion in burns. Burns 2000;26:478-82.
4. Janda JM, Abbott SL. Envolving concepts regarding the genus Aeromonas: An expanding panorama of species, disease presentations and unanswered questions. Clin In-fect Dis 1998;27:332-44.
5. Furusu A, Yoshizuka N, Abe K, et al. Aeromonas
hydrophila necrotizing fasciitis and gas gangrene in a
di-abetic patient on haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1997;12:1730.
6. Jau SM, Peng MY, Chang FY. Outcomes of Aeromonas bacteremia in patients with different types of underlying disease. J Microbiol Immunol Infect 2000;33:241-7. 7. Fang JS, Chen JB, Chen WJ, Hsu KT.
Haemolytic-ure-mic syndrome in an adult male with Aeromonas
hydrop-hila enterocolitis. Nephrol Dial Transplant 1999;
14:439.
8. Ko WC, Lee HC, Chuang YC, Liu CC, Wu JJ. Clinical features and therapeutic implications of 104 episodes of monomicrobial Aeromonas bacteremia. J Infect 2000;40:267-73.
9. Clark NM, Chenoweth CE. Aeromonas infection of the hepatobiliary system: Report of 15 cases and review of the literature. Clin Infect Dis 2003;37:506-13.
Flora 2004;9(3):221-224 223
10. Öztürk R, Midilli K, Okyay K ve ark. Aeromonas bakte-rilerinin sürgünlü hastalardaki sıklığı. Klimik Dergisi 1994;7:45-7.
11. Tunçbilek S, Arslan H. Nozokomiyal infeksiyon etkeni olarak saptanan gram-negatif bakterilerin bazı antibiyo-tiklere duyarlılıkları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1998;2:167-71.
12. Voss LM, Rhodes KH, Johnson KA. Musculoskeletal and soft tissue Aeromonas infection: An environmental dise-ase. Mayo Clin Proc 1992;67:422-7.
Yazışma Adresi: Dr. Hicran KARAOĞLAN
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 07070 Arapsuyu-ANTALYA e-mail: hickaraoglan@hotmail.com
Makalenin Geliş Tarihi: 18.12.2003 Kabul Tarihi: 01.04.2004
Flora 2004;9(3):221-224 224
