Skleroderma ve epilepsi: Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi

(1)

‹letiﬂim / Correspondence:

Uzm. Dr. Belgin Petek Balc›. Haseki E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, Nöroloji Klini¤i, Millet Cad., Fatih, 34250, ‹stanbul. e-posta: [email protected]

Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest:Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared.

www.raeddergisi.org doi:10.2399/raed.15.76486

Karekod / QR code: Sistemik skleroderma (SS) günümüzde nedeni tam

olarak bilinmeyen otoimmün, enflamatuar bir kollagen doku hastal›¤›d›r.[1]

Özellikle cilt, gastrointestinal sistem, akci¤er, kalp ve böbrekleri tutar ve organlar›n ba¤ doku-lar›nda fibrozise neden olur.[2]

Ayr›ca subkutanöz kalsi-yum birikimleri, hipotiroidi, tuzak nöropatiler ve otono-mik disfonksiyon görülebilir.[2]

Di¤er kollajen doku has-tal›klar›ndan farkl› olarak, SS’da nörolojik tutulum nadir görülür.

Hastal›¤›n patogenezi henüz tam olarak anlafl›lama-m›flt›r. SS’de dokularda kollojenden oluflan ekstrasellüler matriks birikimi, küçük arterlerde vasküler lezyonlar,

has-tal›¤a özgü antikor geliﬂimi gibi hücresel ve humoral im-münite de¤iﬂiklikleri patofizyolojiden sorumlu tutulmak-tad›r.[1]

Bu makalede ileri yaflta jeneralize tonik-klonik nöbet-leri bafllayan SS olgusunda; skleroderma-epilepsi-inme birlikteli¤i irdelenmifl ve nadir görülen bu durum literatür eflli¤inde gözden geçirilerek tart›fl›lm›flt›r.

Olgu Sunumu

Seksen alt› yaﬂ›nda bayan hasta, jeneralize tonik-klo-nik nöbet ve inme nedeniyle klini¤imize baﬂvurdu. Has-ta 30 y›ld›r sistemik skleroderma Has-tan›s› ile romatoloji

kli-Skleroderma ve epilepsi:

Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi

Scleroderma and epilepsy: case presentation and review of literature Belgin Petek Balc›, Aytül Mutlu, Reyhan Y›lmazer, Özlem Çokar

Haseki E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, Nöroloji Klini¤i, ‹stanbul

doi:10.2399/raed.15.76486

Özet

Sistemik skleroderma, deri ve çeflitli organlarda inflamatuar, vaskü-ler ve fibrotik de¤ifliklikvaskü-lerle karakterize jeneralize bir ba¤ dokusu hastal›¤›d›r. Santral sinir sistemi tutulumu nadirdir. Skleroderma ol-du¤u bilinen bir olgu, sa¤ hemiparezi ve jeneralize tonik klonik nö-betler ile baflvurdu. Kranial difüzyon MR görüntülemede sol sen-trum semiovalede akut fokal infarkt alan› tespit edildi. EEG’de sol parietal bölgede keskin dalgalar saptand›. Santral sinir sistemini na-dir etkileyen skleroderma, inme ve epilepsi birlikteli¤i nedeniyle lite-ratür ›fl›¤›nda irdelendi.

Anahtar sözcükler: Skleroderma, inme, epilepsi

Summary

Systemic sclerosis is a generalized connective tissue disease, charac-terized by inflammatory, vascular and fibrotic changes of skin and a variety of internal organs. Central nervous system involvement is rare. Scleroderma is a phenomenon known to be presented with right hemiparesis and generalized tonic-clonic seizures. Cranial dif-fussion MRI showed acute focal infarct in left centrum semiovale. In EEG, sharp waves in left parietal area was detected. Scleroderma affecting the central nervous system rare, due to the association with stroke and epilepsy were examined in the light of the literature. Keywords: Scleroderma, stroke, epilepsy

(2)

RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 7 • Say› / Issue 1 • Haziran / June 2015 25 ni¤i taraf›ndan takip ve tedavi edilmekteydi. 1.5 ay kadar

önce parsiyel nöbetlerin bafllad›¤›, ikiden fazla nöbet ge-çirdi¤i, efllik eden herhangi baflka bir nörolojik bulgu ol-mad›¤› ve bu nedenle doktora baflvurol-mad›¤› ö¤renildi. Ailede epilepsi ya da nöbet öyküsü yoktu. Fizik muayene-sinde TA: 145/110 mmHg, Nb: 76/dk, solunum sesleri do¤ald›. Raynaud fenomeni tarifleyen hastada tüm vücut-ta, özellikle ekstremite distallerinde ve yüz derisinde skleroz ve incelme; buna ba¤l› olarak da karakteristik yüz görünümü ve proksimal interfalangeal eklemlerde fleksi-yon kontraktürü ve cilt lezfleksi-yonlar› mevcuttu. Nörolojik muayenesinde; bilinci aç›k, koopere, oryante, pupilleri izokorik, ›fl›k refleksi bilateral normal, göz hareketleri her yöne serbestti, fundus muayenesi do¤ald›. Sa¤da nazola-bial sulkus silik, uvula ve dil orta hatta, farinks refleksi al›-n›yordu, hafif dizartri mevcuttu. Kas gücü sa¤da üstte früst, altta 4/5 düzeyinde, derin tendon refleksleri tüm ekstremitelerde normoaktifti. Taban derisi refleksi solda fleksör, sa¤da ekstansör yan›tl›yd›.

Laboratuvar incelemelerinde; WBC: 9.36 10e9/uL, RBC: 3.35 10e13/uL, HGB: 10.7 g/dL, HCT: %34.7, MCV: 82 fL, MCH: 26.5 pg, RDW: %12.1, PLT: 242 10e9/L, Demir: 38 μg/dL, TDBK: 208 μg/dL, ESR: 48/saat, CRP: 2.7 mg/dL, ALT: 26 U/L, AST: 31 U/L, GGT: 18 U/L, BUN: 28 mg/dL, kreatinin: 0.87 mg/dL, idrar dansitesi 1030, pH: 5 ve idrarda protein, keton, bili-rubin, nitrit, eritrosit, lökosit negatif, glukoz ve ürobilino-jen normal, GFR 88 ml/dk idi. Hastada kronik hastal›k anemisi d›fl›nda özellik saptanmad›. Romatoid faktör nega-tif, antinükleer antikor (ANA) pozitif saptand›. Anti-sen-tromer antikor negatif idi. Akci¤er grafisi ve EKG normal-di. Erken dönem kranial BT yaflla uyumlu atrofi d›fl›nda normaldi. Kranial difüzyon MRG’de sol sentrum semiova-lede akut enfarkt ile uyumlu fokal bir lezyon saptand›. Et-yolojiye yönelik incelemelerden transtorasik ekokardiyog-rafi ve karotis doppler ultrasonogekokardiyog-rafisi normaldi. EEG’de sol temporoparietooksipital bölgede zaman zaman tekrar-layan yavafl dalga aktiviteleri ve sol parietal bölgede keskin dalga paroksizmleri mevcuttu. Hastaya daha önce azathi-opürin baflland›¤› ancak bu tedaviyi kendi iste¤i ile b›rakt›-¤›, farkl› zamanlarda glukokortikoid tedavi uyguland›¤› ö¤renildi. Skleroderma nedeniyle almakta oldu¤u mevcut tedavisine (kolflisin 0.5 mg tb 3x1) antiagregan (asetilsalisi-lik asit 300 mg/gün) ve antiepileptik (oksakarbazepin 600 mg/gün) tedavi eklendi. Yeni bir nöbeti gözlenmeyen has-ta poliklinik has-takibine al›nd›.

Tart›ﬂma

Sistemik skleroderma; klinik olarak ço¤unlukla deri, gastrointestinal sistem, akci¤er, kalp ve böbrekleri tutan, jeneralize bir ba¤ dokusu hastal›¤›d›r.[3]

Sistemik sklero-dermada nöbetler ve primer santral sinir sistemi

tutulu-mu çok nadir görülmektedir.[4] _{Bu durum muhtemelen}

santral sinir sistemi (SSS)’nin vasküler yap›s›n›n histolo-jik olarak vücudun di¤er bölgelerinden farkl›l›k göster-mesi ve skleroderman›n antijenik hedeflerinden kolloje-nin, SSS’de di¤er organlara oranla daha az bulunmas› ne-deniyledir.[5,6]

Sistemik sklerodermada nörolojik tutulum %0.8–5.6 aras›nda bildirilmiﬂtir.[7]

Bunlar aras›nda çeﬂitli derecelerde kas tutulumlar›, optik nöropati, trigeminal nevralji ve periferik nöropatiler say›labilir.[7–9]

Ayr›ca SS’nin renal tutulumundan kaynaklanan ciddi hipertansi-yona ba¤l› geliﬂen iskemik inme de bildirilmiﬂtir.[10,11]

Sklerodermada bafll›ca patoloji yayg›n bir flekilde bulu-nan küçük damar vasküliti ve fibrozistir. Özellikle küçük arterler, arteriyol ve kapillerlerde konsantrik fibröz intimal kal›nlaflma ile giden, proliferatif, t›kay›c› vasküler de¤iflik-likler tan›mlanm›flt›r. Hastalar›n bir ço¤unda Raynaud fe-nomeni, pulmoner hipertansiyon, miyokardial iskemi ve renal tutuluma ba¤l› malign hipertansiyona, tan›mlanan bu vasküler de¤iflikliklerin neden oldu¤u düflünülmektedir. Çeflitli patolojik çal›flmalarda primer vasküler de¤ifliklikler gösterilememifl ancak nonspesifik nekrotik kortikal foküs-ler ve arteritise ba¤l› serebral enfarkt bildirilmifltir.[10]

Sistemik sklerodermada damarlarda fibrinoid nekrozla so-nuçlanan endotel de¤iﬂikleri ve mikroanjiopati; trombosit-lerin agregasyon e¤ilimini art›rarak doku iskemisi ve sereb-rovasküler hastal›¤a yol açmaktad›r.[7]

Sistemik skleroder-mada erken dönemde immün sistem aktivasyonu görülür. Baﬂlang›çta anti nükleer antikorlar hastalar›n %95’inde po-zitiftir. Ayr›ca topoizomeraz-1, sentromer, anti-RNA polimeraz III, anti-U3 RNP gibi hastal›¤a özel baz› otoantikorlar saptanabilir. Olgumuzda ANA pozitif, anti-sentromer antikor negatif bulundu.

Epilepsi; skleroderman›n çeflitli alt tiplerinde bildiril-mifltir ancak en çok lokalize lineer skleroderman›n “en coup de sabre” ad› verilen, yüzde hemiatrofiye neden olan, beyin-de vasküler anomalilerin görülebildi¤i, oküler ve oral tutu-lumlar›n efllik edebildi¤i tipinde görülür.[12,13]

Bu grupta bil-dirilen vakalar›n ço¤u çocukluk dönemine ait olmakla bir-likte, eriflkin yaflta bildirilmifl vakalar da bilinmektedir.[14]

Sistemik sklerodermada ise, epilepsi daha az say›da bildiril-miﬂtir ve ço¤unda etyopatogenezden SS sorumlu tutula-mam›ﬂt›r.[15]

Sistemik sklerodermada epilepsinin ortaya ç›-k›fl mekanizmas› halen bilinmemektedir. Lokalize lineer skleroderman›n “en coup de sabre” tipinde ise; ipsilateral yüz dokusu ve alt›nda etkilenen beyin dokusunun çeflitli mal-formasyonlar nedeniyle nöbetleri tetikledi¤i düflünülmek-tedir.[16]_{Toplumun genelinde epilepsi s›kl›¤› %0.5}

görülür-ken yak›n geçmiflte yap›lan bir çal›flmada SS’da epilepsi s›k-l›¤› %8.8 bildirilmifltir.[16]_{Pubmed taranarak yap›lan}

siste-matik gözden geçirme çal›ﬂmas›nda ise SS’de %13.56, lo-kalize sklerodermada %41.58 olarak bildirilmiﬂtir.[17]_SS’de

epilepsi çocuklarda da görülebilmesine karfl›n daha çok eriflkin ve ileri yafllarda görülür (Tablo 1).

(3)

Petek Balc› B ve ark.Skleroderma ve epilepsi 26

Hietaharju ve ark.’n›n[5]

SS'lilerde yap›lm›fl 32 olguluk araflt›rmas›nda; 5 vakada ensefalopati, psikoz, anksiyete, jeneralize tonik-klonik nöbet, optik nöropati ve geçici is-kemik ataklar› içeren santral sinir sistemi semptomlar› saptanm›flt›r. Bu çal›flmada 31 hastaya EEG yap›labilmifl; bunlar›n hiçbirinde epileptik aktivite saptanmam›fl ve %65’inde EEG’ler normal bulunmufltur. Kalanlar›n %26’s›nda hemisferler aras› asimetri, %13’ünde diffüz yavafllama, %3’ünde 6Hz diken-dalga, %3’ünde fotopa-roksismal yan›t bulunmufltur. Olgumuzun EEG’de sol temporoparietooksipital bölgede zaman zaman tekrarla-yan yavafl dalga aktiviteleri ve sol parietal bölgede keskin dalga paroksizmleri mevcuttu.

Olgumuz 86 yafl›nda, jeneralize tonik klonik nöbetle ortaya ç›kan iskemik inme ile hastaneye baflvurmufltu ve ileri yafl d›fl›nda iskemik inmede risk olarak kabul edilen bir hastal›¤› yoktu. Klini¤imize baflvurusunda hipertansiyon tespit edildi, iskemik inme etyolojisinde rol oynayabilecek baflka herhangi bir bulgu saptanmad›. Baflvuruda tespit edi-len hipertansiyonun skleroderman›n sistemik bulgular›n-dan biri olabilece¤i düflünüldü. Kreatinin, tam idrar tahlili ve GFR de¤erinin normal olmas›, skleroderman›n neden oldu¤u bir renal kriz tablosundan uzaklaflt›rd›. Kan bas›nc› de¤erleri yatt›¤› sürede normal s›n›rlarda seyreden hastaya antihipertansif tedavi bafllanmad›, yak›n takip önerildi.

‹nmenin, ileri yafl ve hipertansiyon birlikteli¤inin po-tansiyalize etti¤i riskden kaynaklanm›fl olabilece¤i gibi, sklerodermaya ba¤l› damar duvar› yap›s›n›n bozulmas› ve mikroanjiopatiye ba¤l› trombosit agregasyon e¤iliminin art›fl›ndan da kaynaklanabilece¤i; ayr›ca trombotik olay-larla birlikteli¤i gösterilmifl olan ANA pozitifli¤inin de in-me etyopatogenezinde rol oynam›fl olabilece¤i düflünüldü.

Epilepsi aç›s›ndan olgu gözden geçirildi¤inde; kranial görüntülemesinde akut enfarkt alan› tespit edildi. Ancak; epileptik nöbetler inmenin ortaya ç›k›fl›ndan 1.5 ay önce bafllam›fl oldu¤undan nöbetlerin inmeden kaynaklanma-d›¤› düflünüldü. Epilepsiye yönelik incelemelerinde nö-beti aç›klayacak herhangi baflka bir neden bulunamad›, aile öyküsü yoktu ve epilepsi etyolojisinden sorumlu bir neden saptanamad›. Bununla birlikte; di¤er konnektif do-ku hastal›klar›nda da epilepsinin görülebilmesi ve 30 y›l-d›r devam eden SS nedeniyle, olgumuzda muhtemelen mevcut inceleme yöntemleri ile ortaya koyamad›¤›m›z non spesifik nekrotik kortikal foküslerin epileptojenik odak oluflturabilece¤i ve nöbetlerin bundan kaynaklana-bilece¤i düflünüldü.

Kaynaklar

1. Derk CT, Jimenez SA. Systemic sclerosis: current views of its pathogenesis. Autoimmun Rev 2003;2:181–91.

2. Krieg T, Meurer M. Systemic scleroderma: clinical and patho-physiologic aspects. J Am Acad Dermatol 1988;18: 457–81. 3. Pathak R, Gabor A J. Scleroderma and central nevre system

vasculitis. Stroke 1991;22;410–413.

4. Parent J M, Aminoff M J. Seizures and general medical disor-ders. In: Aminoff J M, editor. Neurology and general medicine. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2008: 1077–93. 5. Hietaharju A, Jääskeläinen S, Hietarinta M, Frey H. Central

nervous system involvement and psychiatric manifestations in systemic sclerosis (scleroderma): clinical and neurophysiologi-cal evaluation. Acta Neurol Scand 1993;87:382–7.

6. Koppel SB. Connective tissue disease. In: Engel Jr. J, Pedley T.A, editors. Epilepsy: A comprehensive textbook. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2008:2653–60. 7. Lee P, Bruni J, Sukenik S. Neurological manifestations in

sys-temic sclerosis (scleroderma). J Rheumatol 1984;11:480–3.

Yazar Hasta Epilepsi saptanan Yaﬂ, EEG Nöbet tipi BT/MRI

say›s› SS (n/%) Cins bulgusu

Navon P (1993) 1 1 6, K Ø Nokturnal Ø

Hietarju A (1993) 32 2 (%6.25) 38, K N Ø Ø

43, K Hemisferler aras› asimetri Ø Ø

Ishii A (1993) 1 1 35, K Ø JTK BT:Bilateral

talamik enfarkt

Uriuhara A (1997) 1 1 37, K Ø Status epileptikus N

Araújo FG (2013) 34 3 (%8.8) 35, K Bilateral senkron yayg›n ve JTK N

jeneralize keskin dalga deﬂarjlar›

64, K Bilateral senkron yayg›n ve JTK N

jeneralize keskin dalga deﬂarjlar›

61, K Ø JTK N

Amaral TN (2013) 9506 1289 (%13.56) Ço¤unluk K Yap›labilenlerin bir k›sm›nda Ço¤unlukla JTK Ço¤unda Ø patolojik bulgu saptanm›ﬂ

BA: baﬂ a¤r›s›, JTK: Jeneralize tonik klonik, N: Normal, Ø: yap›lmam›ﬂ, SS: Sistemik skleroderma.

(4)

RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 7 • Say› / Issue 1 • Haziran / June 2015 27 8. Dierckx RA, Aichner F, Gerstenbrand F, Fritsch P. Progressive

systemic sclerosis and nervous system involvement: a review of 14 cases. Eur Neurol 1987;26:134–40.

9. Das CP, Prabhakar S, Lal V, Kharbanda PS. Scleroderma, stroke, optic neuropathy: a rare association. Neurol India 2002; 50:504–7.

10. Pathak R, Gabor AJ. Scleroderma and central nervous system vasculitis. Stroke 1991;22:410–3.

11. Titiz A P, Öztürk ﬁ. Skleroderma ve iskemik inme birlikteli¤i. Türk Geriatri Dergisi 2004;7:173–7.

12. Özkan VHÇ, Yalç›nkaya C, Tüysüz B, Ar›soy N. Epilepsi ile ortaya ç›kan bir lineer skleroderma (en coup de sabre) olgusu. Türk Pediatri Arﬂivi 2003;38:167–70.

13. Chung M, Sum J, Morell M J, Horoupian DS. Intracerebral involvement in scleroderma en coup de sabre: report of a case with neuropathologic findings. Ann Neurol 1995;37:679–81. 14. Kister I, Inglese M, Laxer RM, Herbert J. Neurologic

manifes-tations of localized scleroderma: a case report and literature review. Neurology 2008;71:1538-45.

15. Bhardwaj A, Badesha PS. Seizures in a patient with diffuse scle-roderma. Postgrad Med J 1995;71:687–9.

16. Araújo FG, Amaral TN, Appenzeller S, de Carvalho JF. Seizures in systemic sclerosis. Rheumatol Int 2013;33:1721-4. 17. Amaral TN, Peres FA, Lapa AT, Marques-Neto JF, Appenzeller

S. Neurologic involvement in scleroderma: a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2013;43:335–47.