Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 19, Say› 2, 2004 58
Ekstremite Distali Yerleflimli Kaposi Sarkomunda
Su Bolusu ‹le Radyoterapi Deneyimi:
Olgu Sunumu
G‹R‹fi
Kaposi sarkomu kan damarlar›ndan köken alan bir malignite olup s›kl›kla alt ekstremite cildinde yerleflim gösterir.7Soliter tek lezyon olarak görüle-bilse de, ço¤unlukla yayg›n yüzeyel cilt lezyonlar› fleklindedir.3 Kaposi sarkomunun özellikle yayg›n yüzeyel cilt lezyonlar›n›n radyoduyarl› oldu¤u
bi-linmektedir.7Literatürde gövde ve ekstremite yerle-flimli kutanöz lezyonlarda tek fraksiyon 800 cGy radyoterapi(RT) ile tam yan›t gözlenen seriler mev-cuttur.1-3,8RT’nin pek çok olguda etkin tedavi ol-du¤u kabul görmekle birlikte planlama, teknik ve doz hala tart›flmal›d›r.2RT uygulan›rken anatomisi-ne ba¤l› doku düzensizli¤i anatomisi-nedeniyle özellikle el ve ayaklarda homojen doz da¤›l›m› elde etmek
THE EXPERIENCE OF RADIOTHERAPY WITH WATER-BASED BOLUS IN THE
KAPOSI’S SARCOMA OF THE DISTAL EXTREMITIES: CASE REPORT
Dr. Ayfle Nur DEM‹RAL, Dr. Mehmet fiEN, Dr. Evrim BAYMAN,
Fizik Uzman› Zafer KARAGÜLER, Tekniker Mustafa KILIÇ, Biyolog Ayfle Y›ld›r›m, Dr. Münir K›nay Dokuz Eylül Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi AD, ‹zmir, The Leeds Teaching Hospitals Trust Cancer Centre for Yorkshire Cookridge Hospital Hospital Lane, Leeds LS16 6QB UK
ÖZET
Kaposi sarkomunun yayg›n yüzeyel cilt lezyonlar› oldukça radyoduyarl›d›r. Literatürde gövde ve ekstremite yerle-flimli kutanöz lezyonlarda tek fraksiyon 800 cGy radyoterapi(RT) ile tam yan›t gözlenen seriler mevcuttur. Ancak RT uygulan›rken anatomisine ba¤l› doku düzensizli¤i nedeniyle el ve ayaklarda homojen doz da¤›l›m› elde etmek zor-dur. Bu amaçla kullan›lan bolus materyalleri aras›nda olan su; kolay bulunur ve uygulanabilir olmas› yan› s›ra do-ku eflde¤er özelli¤i nedeniyle de güvenilirdir.
Bu çal›flmada ekstremite distalinde yayg›n cilt lezyonlar› olan Kaposi sarkomu tan›l› olguda su bolusu kullan›larak uygulanan RT deneyimi ve retrospektif çal›flmalardaki di¤er deneyimler ›fl›¤›nda tedavi sonucu sunulmufltur. Bulgu-lar el ve ayakBulgu-larda yayg›n cilt lezyonBulgu-lar› mevcut Kaposi sarkomu tan›l› olgumuzda su bolusu kullan›Bulgu-larak uygulanan tek fraksiyon 800 cGy RT’nin etkin, kolay uygulanabilir ve tolere edilebilir bir tedavi oldu¤unu düflündürmektedir. Anahtar sözcükler: Kaposi sarkomu, su bolusu, radyoterapi
SUMMARY
Superficial and widespread skin lesions of Kaposi’s sarcoma are very radiosensitive. In the literature, the series are available with complete response after 800 cGy single fraction radiotherapy(RT) for the cutaneous trunk and the ext-remity lesions. But because of the anatomic contour irregularity in the hands and foots, obtaining the homogeneous dose distribution is difficult. Water is used for this aim. It’s easy to find and aply. In addition it’s reliable because of the feature of tissue equivalence .
In this report, the experience and treatment results of RT with water bolus in the case who has widespread skin le-sions on her distal extremity with a diagnosis of Kaposi’s sarcoma has been presented in the light of retrospective series. The findings in our case who has widespread skin lesions on her hands and foots with a diagnosis of Kapo-si’s sarcoma is considered that the single fraction 800 cGy RT with water bolus is effective, easy to apply and tole-rable treatment.
zordur. Bu amaçla kullan›lan bolus materyalleri aras›nda olan su; kolay bulunur ve uygulanabilir olmas› yan› s›ra doku eflde¤er özelli¤i nedeniyle de güvenilirdir.6,9
Bu çal›flmada ekstremite distalinde yayg›n cilt lezyonlar› olan Kaposi sarkomu tan›l› olguda su bolusu kullan›larak uygulanan RT deneyimi ve ret-rospektif çal›flmalardaki di¤er deneyimler ›fl›¤›nda tedavi sonucu sunulmufltur.
OLGU SUNUMU
53 yafl›nda ev han›m› bayan hasta 15 y›l önce ellerinde koyu renk cilt lezyonlar› farketmifl. Son iki y›lda gövdesinde de benzer lezyonlar oluflmas› üzerine hekime baflvuran hastan›n Ocak 2003’te ve May›s 2003’te al›nan cilt biyopsilerin patoloji sonucu Kaposi sarkomu olarak gelmifl. RT aç›s›n-dan de¤erlendirilmek üzere Haziran 2003’te klini-¤imize refere edildi. Baflvuru yak›nmas› eller ve ayaklarda a¤r›l› cilt lezyonlar›yd›. Yap›lan fizik
ba-k›s›nda her iki gluteal bölge ve lumbal alanda nu-muler büyüklükte (1-4 cm. boyutlar›nda, para flek-linde), s›n›rlar› düzensiz makuler döküler görüldü. Bilateral el ve ayak cildinin tamam›na yak›n›nda koyu k›rm›z›-mor renkli, yer yer nodüler özellik gösteren, özellikle sol el bile¤inde a¤r›l›, hiperkera-toz ve fissurasyonun efllik etti¤i cilt lezyonlar› iz-lendi (fiekil 1 ve 2). ‹stenen HIV serolojisinin sonu-cu negatifti.
Hastaya el ve aya¤›n heterojen kontura sahip yap›s› göz önüne al›narak su bolusu içinde RT uy-gulanmas› karar› verildi. Eller ve ayaklar›n rahatl›k-la s›¤aca¤› ince prahatl›k-lastik kaprahatl›k-lar ›l›k suyrahatl›k-la dolduruldu. Ayak taban›n›n yeterli doz alabilmesi için ayak al-t›na styrofor yükseltici konuldu (fiekil 3 ve 4). Plas-tik kaplar›n d›fltan d›fla boyutlar› ölçülüp doz orta hat, yar› kal›nl›¤a verilecek flekilde hesapland›. Karfl›l›kl› paralel; eller için ön-arka, her bir ayak için iki lateral alanla, tek fraksiyonda toplam 800’er cGy doz Co60ile verildi.
Olgunun RT sonu 6. ay de¤erlendirmesinde el-lerde klinik olarak tam yan›t, ayaklarda ise parsiyel
Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 19, Say› 2, 2004
59 fiekil 1. Ellerdeki cilt lezyonlar›
fiekil 2. Ayaklardaki cilt lezyonlar›
fiekil 3. Ellere radyoterapi uygulan›fl pozisyonu görülmektedir.
fiekil 4. Ayaklara radyoterapi uygulan›fl pozisyonu görülmektedir. Ayak taban›n›n yeterli doz alabilmesi için styrofor yükseltici konulmufltur.
yan›t saptand› (fiekil 5 ve 6). Ayaklarda CTC dere-ce I cilt alt› ödemi d›fl›nda yan etki görülmedi.
TARTIfiMA
Kaposi sarkomunun tedavisinde kullan›labilen farkl› modaliteler mevcuttur. Bunlar lokal eksizyon, kriyocerrahi, lazer tedavisi, immunoterapi, kemo-terapi ve RT’dir.3,10Bu tedavi yöntemleri aras›nda en etkin kontrol sa¤layabilen modalite RT olup Ka-posi sarkomunun primer tedavi fleklidir.1,3,7,10-13 Kaposi sarkomunun yayg›n yüzeyel cilt lezyonlar› oldukça radyoduyarl›d›r.7
Bu hastal›kta uygulanan çeflitli RT doz flemalar› sözkonusudur. Kirova10ve arkadafllar›n›n çal›flma-s›nda 2000 cGy alan hastalardaki %82’lik genel yan›t oran› 3000 cGy’lik flemada %96,5’a ç›km›fl-t›r(p= 0.04)10. Lo7 ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda tek fraksiyonda 800-1200 cGy ile hastalar›n %93’ünde tam yan›t al›nm›flt›r.7
Nisce3 ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda ise haf-tada bir 400 cGy verilerek 6-8 hafhaf-tada tamamlanan RT ile medyan 48 (10-98) ayl›k izlemde hastalar›n %85’inde tam yan›t al›nm›flt›r.3 Benzer flekilde Ho-lecek1ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada tek frak-siyon 800 cGy RT sonras› hastalar›n %83’ünde tam yan›t al›nm›flt›r.1Hamilton2ve arkadafllar›n›n çal›fl-mas›nda genifl alana tek doz 800 cGy RT sonras› tam yan›t %68 ve 3 y›ll›k yinelemesiz sa¤kal›m %43 olarak rapor edilmifltir.2Yildiz8ve arkadaflla-r›n›n çal›flmas›nda 4-6 MeV ile tek fraksiyon 800 cGy RT sonras› 1. y›l tam yan›t oran› %89.7 olarak bulunmufltur.8 Harrison14 ve arkadafllar›n›n pros-pektif randomize çal›flmas›nda 4 fraksiyonda 1600 cGy ile tek fraksiyonda 800 cGy ile benzer yan›t al›nm›flt›r.14 Bizim olgumuzda da tek fraksiyonda
800 cGy RT ile ellerde tam, ayaklarda ise parsiyel yan›t elde edilmifltir.2
Kaposi sarkomunda RT fraksiyonasyonu, flema-s› ve total dozun yan› flema-s›ra RT tekni¤i konusu da tar-t›flmal›d›r. Kaposi sarkomu RT’sinde 10 keV ile 4 MVX aras›nda de¤iflen foton veya elektron enerjile-ri kullan›lm›flt›r.1,7,10 Bu alanda tek bafl›na foton
veya elektron enerjisi veya iki tip ›fl›n›n kombinas-yonu uygulanabilmektedir. Ifl›n tipinin seçiminde kutanöz lezyonlar›n yayg›nl›¤›, da¤›l›m› ve derinli-¤i rol oynar.11Megavoltaj foton ›fl›nlar›n›n cilt
ko-ruyucu etkisi nedeniyle dozu cilt yüzeyine çekmek amac›yla bolus önerilmektedir.11 RT uygulan›rken anatomisine ba¤l› doku düzensizli¤i nedeniyle el ve ayaklarda homojen doz da¤›l›m› elde etmek zordur. Bu amaçla kullan›lan bolus materyalleri aras›nda olan su en etkinlerinden biridir.15 Kolay bulunur ve uygulanabilir olmas› yan› s›ra doku efl-de¤er özelli¤i ve konturun tam fleklini almas› nede-niyle de güvenilirdir.15Baz› merkezlerde fabrikas-yon özel su bolus materyalleri kullan›lmaktad›r. Yi-ne RT uygulanacak ekstremite taban›n› yükseltmek üzere superflab ve polystyrene maddeler tercih edilmektedir.11 Bizim olgumuzda da lezyonlar›n derinli¤i ciltten itibaren göz önüne al›nd›¤›nda elektron yerine, foton ›fl›n› ve su bolusu kombinas-yonunun seçimi uygun bulunmufltur.
Bulgular el ve ayaklarda yayg›n cilt lezyonlar› olan Kaposi sarkomu tan›l› olgumuzda su bolusu kullan›larak uygulanan tek fraksiyon 800 cGy RT’nin etkin, kolay uygulanabilir ve tolere edilebi-lir bir tedavi oldu¤unu düflündürmektedir.
KAYNAKLAR
1. Holecek MJ, Harwood AR. Radiotherapy of Kaposi’s sar-coma. Cancer.1978 ;41(5):1733-8.
2. Hamilton CR, Cummings BJ, Harwood AR.
Radiothe-Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 19, Say› 2, 2004
60 fiekil 5. Ellerdeki lezyonlar›n radyoterapi sonras› durumu görülmektedir.
fiekil 6. Ayaklardaki lezyonlar›n radyoterapi sonras› durumu görülmektedir.
rapy of Kaposi’s sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1986 Nov;12(11):1931-5.
3. Nisce LZ, Safai B, Poussin-Rosillo H. Once weekly total and subtotal skin electron beam therapy for Kaposi’s sar-coma. Cancer. 1981 Feb 15;47(4):640-4.
4. Harwood AR. Kaposi’s sarcoma. An update on the re-sults of xtended field radiotherapy. Arch Dermatol. 1981 Dec;117(12):775-8.
5. Belembaogo E, Kirova Y, Frikha H, Yu SJ, Piedbois P, Le Bourgeois JP.Radiotherapy of epidemic Kaposi’s sarcoma: the experience of the Henri-Mondor Hospi-tal (643 patients) Cancer Radiother. 1998 Jan-Feb;2(1):49-52.
6. Weshler Z, Loewinger E, Loewenthal E, Levinson R, Fuks Z. Megavoltage radiotherapy using water bolus in the treatment of Kaposi’s sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1986 Nov;12(11): 2029-32.
7. Lo TC, Salzman FA, Smedal MI, Wright KA. Radiothe-rapy for Kaposi’s sarcoma. Cancer 1980 Feb 15;45(4):684-7.
8. Yildiz F, Ozyar E, Uzal D, Sahin S, Atahan IL. Kaposi’s sarcoma: the efficacy of a single fraction of 800 cGy.Dermatology.1997; 195(2): 42-4
9. Geara F, Bourgeois JP, Piedbois P, Pavlovitch JM, Maze-ron JJ. Radiotherapy in the management of cutaneous epidemic Kaposi’s sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1991 Nov; 21(6): 1517-22
10. Kirova YM, Belembaogo E, Frikha H, et al. Radiotherapy in the management of epidemic Kaposi’s sarcoma: a ret-rospective study of 643 cases. Radiotherapy and Onco-logy 46 (1998) 19-22
11. Saw CB, Wen BC, Anderson K, Pennington E, Hussey DH. Dosimetric considerations of water-based bolus for irradiation of extremities. Medical Dosimetry, Vol. 23, No. 4, pp. 292-295, 1998
12. Piedbois P, Frikha H, Martin L, Levy E, Haddad E, Bour-geois JP. Radiotherapy in the management of epidemic Kaposi’s sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys.30: 1207-1211, 1994
13. Chak LY, Gill PS, Levine AM, Meyer PR, Anselino JA, Petrovich Z. Radiation therapy for acquired immunode-ficiency syndrome related Kaposi’s sarcoma. J.Clin.On-col. 6: 863-67;1998
14. Harrison M, Harrington KJ, Tomlinson DR, Stewart JSW. Response and cosmetic outcome of 2 fractionation regi-mens for AIDS- related Kaposi’s sarcoma. Radiotherapy and Oncology 46 (1998):23-28
15. Çetingöz R., Tanr›ver Y., Uruk Ö., Tekin M., Tunçel N., K›nay M. Su bolusu ile yap›lan alt ekstremite ›fl›nlama-s›nda Tedavi Planlama Sistemi (TPS) ve Termoluminesan Dozimetri (TLD) ile Doz Da¤›l›m›n›n De¤erlendirilmesi. Kanser Gündemi 5/3, Eylül 2000, sayfa 72-77
Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 19, Say› 2, 2004
