T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
KAFA TABANI HAVALANMASI: VİDİAN KANAL VE EŞLİK
EDEN ANATOMİK YAPILARIN YÜKSEK ÇÖZÜNÜRLÜKLÜ ÇOK
KESİTLİ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ İLE
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Mehmet Emin Adin
TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
KAFA TABANI HAVALANMASI: VİDİAN KANAL VE EŞLİK
EDEN ANATOMİK YAPILARIN YÜKSEK ÇÖZÜNÜRLÜKLÜ ÇOK
KESİTLİ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ İLE
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Mehmet Emin Adin
TIPTA UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Cihan Akgül Özmen
DİYARBAKIR 2015
Bu tez,
Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu’nun (TÜBİTAK) 2214/A
Yurt Dışı Doktora Sırası Araştırma Burs Programı aracılığıyla sağladığı
araştırma desteği kapsamında desteklenmiştir. Katkılarından dolayı
TÜBİTAK’a teşekkür ederim.
ÖZET
AMAÇ:Kafa tabanındaki çeşitliyapıların birbirleriyle olan ilişkisini detaylı incelemekve bazı özel durumların sıklığını araştırarak endoskopik kafa tabanı cerrahisinin planlanmasına katkıda bulunmaktır.GEREÇ VE YÖNTEMLER:Şubat-Temmuz 2014 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Radyoloji Anabilim dalına başvuran ardışık 640 olgunun yüksek rezolüsyonlu Çok Kesitli kafa tabanı Bilgisayarlı Tomografi (ÇKBT) görüntüleri incelendi. Kafa tabanında ve paranazal sinüslerde belirgin bir patoloji veya yer kaplayan kitlesel lezyon bulunan, artifisiyel görüntüler nedeniyle tanısal kalitede olmayan ve 18 yaşından küçük olan olgular çalışmaya dahil edilmedi. Geriye kalan normal veya normale yakın sınırlarda 171 olgu çalışmaya dahil edildi.BULGULAR:Sfenoid sinüsün havalanma paterni en sık sellar tipteydi.Sfenoid sinüslerin yaklaşık yarısında tek orta hat septumu mevcut olup olguların yaklaşık yarısında lateral sfenoid reses havalanması mevcuttu. Vidiankanalın ortalama uzunluğu kadın ve erkeklerde 16 mm olarak bulundu.Kanalın rostral-kaudal seyri en sık medialden laterale doğru olup ikinci sıklıkla düz kanal seyri gözlendi.Vidiankanalın en sık rastlanan havalanma paterni Tip 0 olup daha sonra azalan sıklıkla tip III, II ve I izlendi.Petröz ICA olguların büyük bir kısmında Vidiankanalın superiorunda yerleşmiş olup iki yapı aynı aksiyal kesitte izlenebilmekteydi.Onodi hücresi olguların yaklaşık dörtte birinde görüldü.ACP havalanması olguların yaklaşık dörtte birinde gözlenirken PCP havalanması %5 gözlenmekteydi.Çalışmaya dahil edilen olguların yaklaşık beşte birinde ICA protrüzyonu ve yaklaşık %3’ünde ise ICA dehisensisi mevcuttu.Olguların %11’inde OS protrüzyonu, %5’inde OS dehisensisi mevcut olup %4 OS’de ise hem protrüzyon hem de dehisensi mevcuttu.SONUÇ:Mevcut retrospektif gözlemsel çalışmada literatürde bulunan bazı tiplendirme ve yaklaşım modellerini revize ederek kritik role sahip olan yapıların detaylı anatomisini ortaya koyduk.
Anahtar kelimeler:Çok kesitli bilgisayarlı tomografi,kafa tabanı havalanması, sfenoid sinüs, Vidiankanal.
ABSTRACT
PURPOSE: To investigate the prevalence and key anatomical features ofstructures that have critical role in planning and performing endoscopic skull base surgery.MATERIALS AND METHODS: We reviewed high-resolution skull base CT images of 640 consecutive subjects that were referred to Dicle University, School of Medicine, Department of Radiology between February and July 2014. Studies with artifactual degradations, space-occupying skull base lesions or prominent and moderate sinonasal pathologies, and those younger than 18-years-of age were excluded. 171subjectsincluded for further investigation. RESULTS: Sellar configuration was the most frequent pneumatization type of sphenoid sinuses. 50%of sphenoid sinuses had single midline septum formation and showed lateral extension of pneumatization. Mean length of Vidiancanal was 16 mm for both genders. The most common rostral-caudal course of Vidiancanal was medial to lateral andwas followed by straight course. The frequency of pneumatization pattern was found as type 0, III, II and I, respectively. In most of instances, petrous ICA was located superior to Vidiancanal and both structures were visible on same axial slice. 25% of subjects had Onodi cell and ACP pneumatization. Pneumatization of PCP was observed in 5% of subjects. Approximately 20% of ICAs were protruded into sphenoid sinus. In 3% of instances there was no bony covering of ICA. 11% of optic nerves were protruded into sphenoid sinus. 5% of optic nerves had dehiscent bony covering.4% had both protrusion and dehiscence. CONCLUSION: In the present retrospective observational study, we devised previously described classification and approach modelsand demonstrated key anatomical features of critical skull base structures.
Keywords: Multidetector computed tomography, skull-base pneumatization, sphenoid sinus, Vidiancanal,
İÇİNDEKİLER SAYFA NO
TEŞEKKÜR………..iii
TÜRKÇE ÖZET………iv
İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT)………v
İÇİNDEKİLER………..vi
KISALTMALAR……….vii
ŞEKİLLER, TABLOLAR ve GRAFİKLER ………...viii
1. GENEL BİLGİLER ………1 2. GİRİŞ VE AMAÇ ………14 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER……..………15 4. BULGULAR………..21 5.TARTIŞMA ………..52 6.SONUÇ………...58 7.KAYNAKLAR………...59 vi
KISALTMALAR
ÇKBT: Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi ACP: Anterior klinoid proçes
PCP: Posterior klinoid proçes OS: Optik sinir
ICA: İnternal karotid arter BT: Bilgisayarlı Tomografi
MRG: Manyetik Rezonans görüntüleme PPF: Pterigopalatin fossa
BOS: Beyin omurilik sıvısı
ŞEKİLLER, TABLOLAR ve GRAFİKLER
Şekil 1- Supraorbital pnömatizasyon, krista galli, lamina perpendikülaris, orta konkanın etmoid çatıya tutunduğu yer, olfaktör oluk ve lamina papriseayı gösteren koronal reformat BT kesiti.
Şekil 2- Sfenoid sinüs septasyonu ve havalanması.
Şekil 2A- Orta hatta sfenoid septumun olmadığı 49 yaşında erkek olgu.Sol tarafta ayrıca tekil Onodi hücresi izlenmektedir.
Şekil 2B- Orta hatta tek ve düz seyirli sfenoid septumun bulunduğu 60 yaşında erkek olgunun aksiyal BT kesiti.
Şekil 2C- 22 yaş kadın olguda multiple septa formasyonu bulunan sfenoid sinüs.
Şekil 2D- 26 yaş erkek olguda lateral sfenoid reses havalanması ve havalanma miktarının sayısal ölçümünü gösteren aksiyal BT kesiti.
Şekil 3- Klinoid proçes havalanması.
Şekil 3A- Bilateral anterior anterior klinoid proçes havalanması bulunan 55 yaşında erkek olgu.
Şekil3B-Bilateral posterior klinoid proçes havalanmasını gösteren aksiyal BT görüntüsü. Şekil 4- ICA’nın ve optik sinirin sfenoid sinüs içerisine protrüzyonu ve dehisensisi. Şekil 4A- Sağ ICA’da sfenoid sinüs içerisine protrüzyonu ve kemik dehisensisiyi bir arada gösteren aksial BT görüntüsü.
Şekil 4B- Sol optik sinirin sfenoid sinüs içerisine protrüzyonunu ve sol Onodi hücresini gösteren koronal reformat BT görüntüsü.
Şekil 4C- Bilateral ICA protrüzyonu ve sağ ICA’da sonlanan septum formasyonu. Şekil 5- Vidiankanal varyasyonları.
Şekil 5A- Rostral-kaudal seyrin medialden laterale doğru izlendiği en sık görülen Vidiankanal seyir formu.
Şekil 5B-Solda Rostral-kaudal seyrin düz izlendiği ikinci en sık görülen Vidiankanal seyir formunu gösteren aksiyal BT kesiti.
Şekil 5C-Solda Rostral-kaudal seyrin düz izlendiği yarık şeklinde kısa Vidiankanal seyir formunu gösteren aksiyal BT kesiti.
Şekil 5D- Tip 0Vidiankanal havalanma paternini gösteren koronal reformat BT kesiti Şekil 5E- Sol tarafta Tip I Vidiankanal havalanma paternini gösteren koronal reformat BT kesiti.
Şekil 5F- Bilateral Tip II Vidiankanal havalanma paternini gösteren koronal reformat BT kesiti.
Şekil 5G- Bilateral Tip III havalanma yapısında vidian kanal formasyonunu gösteren koronal BT kesiti.
Şekil 6-Posterior etmoid hücre grubu veya diğer adıyla sfenoetmoidal hücre grubu’nu (Onodi hücresi) gösteren ardışık aksiyel BT görüntüsü (Şekil 6A). İzole Onodi hücresinin posterior etmoid hücrelerle yaptığı bağlantıya (Şekil 6B) dikkat ediniz.
Şekil 7- Sfenoid sinüs havalanma paternini gösteren BT kesitleri.
Şekil 7A- Konkal tipte havalanmanın izlendiği aksiyal ve Sagittal BT kesitleri. Şekil 7B- Presellar tipte sfenoid sinus havalanmasını gösteren sagittal BT kesiti.
Şekil 7C- Sellar tipte (en sık izlenen alt tip) sfenoid sinüs havalanmasını gösteren sagittal BT kesiti.
Şekil 7D- Postsellar tipte sfenoid sinüs havalanmasını gösteren sagittal BT kesiti Tablo1- Mevcut çalışmada kullanılan standart ÇKBT protokolünün detayları.
Tablo2-İncelenen değişkenlerin cinsiyete göre sayısal dağılımı.İtalik yazılan değişkenlerde incelenen anatomik yapının adedi sağ ve sol olmak üzere olgu sayısının toplamda iki katıdır (N= 2n).
Grafik 1- Sfenoid sinüs lateral reses havalanma miktarının cinsiyete göre dağılımı.
Grafik2-Vidiankanalın aksiyal planda rostral-kaudal seyrinin, ortalama uzunluğunun, ICA’ya göre planının ve havalanma miktarının cinsiyete göre dağılımları.
Grafik 2A- Vidiankanalın aksiyal planda rostral-kaudal seyrinin cinsiyete göre yüzdelik dağılımı.
Grafik 2B- Vidiankanalın aksiyal planda hesaplanan ortalama uzunluğunun cinsiyete göre dağılımı.
Grafik 2C- Vidiankanalın petröz ICA’ya göre yerleşiminin cinsiyete göre yüzdelik dağılımı.
Grafik 2D- Vidiankanal havalanma miktarının cinsiyete göre yüzdelik dağılımı. Grafik 3- Onodi hücresi varlığının cinsiyet ve taraflara göre yüzdelik dağılımı. Grafik 4- Sfenoid sinüs havalanma paterninin cinsiyete göre yüzdelik dağılımı.
GENEL BİLGİLER
Endoskopik kafa tabanı cerrahisinin teknik gelişimi ve kısa tarihçesi
Beyinvekafa tabanı cerrahisinin kökleri 19. Yüzyılın başlarına kadar uzanmaktadır. Anestezi, antisepsis ve serebral yapıların lokalizasyonunun keşfi, beyin ve kafa tabanı cerrahisinin evrimi için gerekli olan en temel basamağı oluşturdu. Beyin cerrahisinin ilk yaklaşımları kafa tabanına yönelik yapılmıştır. Propitozis, koku kaybı ve hafıza bozukluğuyla başvuran 35 yaşındaki kadın hastanın kafa tabanından olfaktör oluk menenjiomunu çıkartan Francesco Durante (1845–1934), bunu başaran ilk cerrah olarak tarihe geçti. Benzer bir şekilde, William Macewen (1849–1924) 1879 yılında 19 yaşındaki bir kız çocuğunun sağ orbita üzerinde yerleşmiş olan beyin kitlesini başarılı bir şekilde çıkarttı (1). Bundan sonra kafa tabanı cerrahisi alanında değişimler nispeten hızlı gelişti. 1907 yılında Schloffer (1868–1937) transnazal-transsfenoidal yaklaşımla pituiter tümörü çıkartan ilk bilim insanı olarak tarihe geçti. 44 hastanın sol nazal labial katlantısının insize edildiği olguda operasyondan sonra ciddi fasyal skar gelişti. Bundan farklı olarak, Viyanalı otorinolaringoloji uzmanı Oskar Hirsch (1877–1965) ilk defa endonazal, transseptal, transsfenoidal yaklaşımı tanımladı(2). Cushing 1909 yılında akromegalili bir hastada yaptığı ilk transsfenoidal pituiter operasyonunda Schloffer’in tekniğini uyguladı (3). Cushing bu tekniği 1910-1925 yılları arasında pituiter tümörlü 231 olguda % 5.6 mortalite oranıyla uyguladı. Ancak burundan BOS kaçağı, kanama kontrol zorluğu ve postoperatif serebral ödem gibi komplikasyonların kontrolündeki zorluktan dolayı bu teknikten vazgeçti ve konvansiyonel transkraniyal açık cerrahiye geri dönüş yaptı. Bu dönemde Cushing’in yanında misafir araştırmacı olarak çalışan ve günümüzde noroşirürjinin kurucu babalarından biri olarak kabul gören Britanyali Norman Dott (1897–1973) Cushing’in sublabial transsfenoidal cerrahi tekniğinden çok etkilendi ve bunu ülkesine döndüğünde başarıyla uyuguladı (4). 1956 yılında FransalıGirard Guiot (1912–1998) Dott’u ziyaret etti ve Paris’e döndüğünde bu konuya temkinli yaklaşan meslektaşlarına endonazal yaklaşım tekniğini sundu ve kendisi de uygulamaya başladı (5).Guiot bu tekniğe radyofloroskopiyi de ekleyerek kraniyofarenjioma, klival kordoma ve parasellar tümör gibi zor lokalizasyonlardaki lezyonları transsefonidal yaklaşımla
başarılı bir şekilde tedavi etti. Ziyaretçi araştırmacı olarak Guiot’un yanında çeşitli bilimsel faaliyetlerde bulunan Montreal’den Jules Hardy ülkesine döndü ve İsviçre Zürih’te çalışan Türk cerrah ve bilim insanı Gazi Yaşargil ile aynı zaman diliminde mikroskop eşliğinde mikrocerrahi tekniklerini geliştirdi (6). Gazi Yaşargil daha sonra çoğu kendi buluşu olan çeşitli mikroskopik cerrahi enstrumanları da dahil olmak üzere beyin cerrahisi bilimine yaptığı eşsiz katkılarından dolayı Neurosurgery dergisi tarafindan yüzyılın beyin cerrahı seçildi (7). Bu ve benzeri operasyonel yaklaşımlar ve radyolojik görüntüleme teknikleriyle birlikte intraoperatif görüntüleme kapasitesi arttı ve kafa tabanı cerrahisi yeniliklere kucak açtı. Ön kranial fossada: subfrontal–subkranial, transmaksiller–midface degloving, transfasial ve kraniofasial yaklaşım;orta kranialfossada: subtemporal, pterional, ve orbitozigomatik yaklaşım; posterior kranial fossada: translabirentin, retrosigmoid, suboksipital, ve ekstrem lateral yaklaşımlar rutin olarak yapılmaya başlandı. Santral kafa tabanı için ise transoropalatal, transmaksiller, transfasial, ve transseptal–transsfenoidal yaklaşımlar günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Guiot ve Hardy, Hardy’in öncülüğünü yapmış olduğu transsfenoidal cerrahi yönteme çeşitli bilim insanının katkılarıyla genişletilmiş transsfenoidal yaklaşım kavramını geliştirdi(8-19).Transsfenoidal kafa tabanı cerrahisi teknik olarak geniş avantajlar sağlamaktadır. Bu teknikte lezyona ulaşmak için beyin dokusu yerine kemik yapılar retrakte edilir, tümörün aksı boyunca çalışılır ve lezyon devaskülarizasyonu inferiordan sağlanarak optik sinir (OS) ve optik kiazma gibi kritik organlar retrakte veya deplase edilmemiş olur (20, 21). Teknolojik gelişmeler her zaman kafa tabanı cerrahisinde önemli değişim ve gelişimleri de beraberinde getirmiştir. Floroskop, intraoperatif magnifikasyon, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG), dijital anjiografi ve yakın tarihte nöronavigasyon, Doppler ultrasonografi ve prostetik dural yamalar bu gelişmelerden sadece birkaçını oluşturmaktadır (22, 23). Rod-lens endoskopun kafa tabanı cerrahisine katılmasıyla insan vücudundaki kaviter yapıların içerisini görüntülemede major bir yenilik sağlandı. Bu endoskop sayesinde cerrahlar küçük cerrahi bir koridordan ışık kaynağı sunmak suretiyle hedef yapının çok yakınından magnifiye görüntüler elde edebilmektedir. Bu alanda deneyim kazanmış otolaringoloji uzmanları endoskopik nazal cerrahi tekniklerini kullanarak kranial sinus içerisindeki ve etrafındaki lezyonların tanı ve tedavilerini etkin
olarak yapabilmektedir. Endoskopi teknolojisinin ilerlemesiyle birlikte 360° panoramik görüntü imkanı sunan endoskop sayesinde tamamen endonazal transsfenoidal alana sınırlı kalınarak pituiter cerrahisi yapılmaya başlandı (24-26). Genişletilmiş endonazal yaklaşımlı endoskopik kafa tabanı cerrahisi henüz gelişmekte olan bir yöntem olsa da yakın zamanda mikroskobik beyin cerrahisinin yapmış olduğu etkiye benzer bir etkiyle kafa tabanı cerrahisinde ezberi tamamen bozan yeni bir yaklaşım vadetmektedir. Mühendislik ve tıp alanından uzmanların çalışmalarının odak noktasında hekimlerin bu yeni yöntemlere adaptasyonu ve cerrahi sonrası komplikasyonların minimize edilmesi yer almaktadır (27).
KAFA TABANI VE İLİŞKİLİ YAPILARIN ANATOMİSİ VE GÖRÜNTÜLENMESİ
Sfenoid sinüs gelişimi, anatomisi ve görüntülenmesi
Sfenoid kemik iliği involusyonu ve sinus havalanması ile ilgili öncü çalışmanın temelleri Aoki ve arkadaşları tarafından kuş kemiklerinin havalanması üzerinde yapılmış olan çalışmaya dayanmaktadır(28). Kemik havalanması trabeküler kemiğin ve kemik iliğinin hava ile replasmanı sonucu oluşmaktadır (29). MRG bu konudaki bilgilerimizi yumuşak dokular arasındaki yüksek ayırım kapasitesi sayesinde arttırmıştır. MRG ile yapılan çalışmalarda sfenoid sinüsün çocuklarda dört aya kadar olan dönemde T1A kesitlerde kırmızı kemik iliğine benzer şekilde üniform hipointens karakterde olduğu gösterilmşitir. Bu aydan sonra 12. aya kadar olan dönemde kırmızı kemik iliğinin yerini yağ dokusuna bırakmasıyla kademeli bir şekilde sinyal intensitesi hipointensten hiperintense doğru yükselmekte olduğu ve bu aydan sonra da yine kademeli bir şekilde sfenoid sinüsün anterior kesiminden başlayarak yağ dokusu yerini yavaş yavaş havaya bırakmaktadır (30). Bu dönemde anterior kesimde küçük bir hava cebi oluşmuşken çevreleyen sinus kesiminde yağlı kemik iliği varlığını sürdürmektedir (30). MRG kullanılarak yapılan bu çalışmanın sonuçları Zuckerkandl (31) tarafından ortaya atılan yaklaşık 100 yıllık etmoid hücrelerin sfenoid sinüsü kolonize ederek havalandırdığı teorisinin geçerliliğini önemli ölçüde yitirmesine neden olmuştur (32).
BT görüntüleme tekniklerinin gelişimiyle birlikte paranazal sinüs görüntülenmesinde ciddi ilerleme kaydedilmiş olup paranazal sinüslerin gelişim evrelerinin daha detaylı incelenebilme olanağı doğmuştur. Sinüslerin varyasyonları ve gelişiminin bilinmesi bu yapıların hastalıklarının da daha iyi anlaşılmasını sağlar ve bunların değerlendirilmesine katkıdabulunur. Sfenoid sinüs gelişimi konusunda literatürde detaylı çalışmalar mevcuttur. MRG ile yapılan bir çalışmada çalışmaya dahil edilen hastaların %12’sinde 13-15 aylık iken havalanmanın başladığı ve 10 yaşında tamamlandığı gösterilmiştir. Havalanma, önden arkaya doğru gelişmektedir (30). Kadaverik ve canlı örneklem gruplarında BT ile yapılan çalışmalarında sfenoid sinüs havalanmasının bir yaşında başladığı ve 10-14 yaş arasında tamamlandığı gösterilmiştir. Bazı araştırmacılar sfenoid sinüs gelişiminin bu yaş grubundan sonra da devam ettiğini göstermiştir (33). İnsan gelişiminin ilk evrelerinde (1 ile 3 yaş arasında) oldukça hızlı havalanan sfenoid sinüsün ilerleyen yaşlarda gelişimin yavaşladığı daha lineer bir ilerleme kaydettiği, ancak 14 yaşından sonra da devam edebildiği gösterilmiştir(34-36). Sfenoid sinüsün gelişim seyri nispeten dengeli ve süreklidir. Gelişimi boyunca akselerasyon olsa da bu durum beş yaşından sonra sık değildir. Erkeklerde 16 kadınlarda 15 yaşından sonra sfenoid sinüs gelişiminin durduğu gösterilmiştir (37). Sfenoid sinüsün boyut ve şekil yapısı her iki yönde yüksek miktarda varyasyon gösterebilmektedir. Boyut ve ekspansiyonun seyri septasız olan sfenoid sinüslerde daha sürekli olup kadınlarda 27 mm erkeklerde 30 mm’dir (37).
Sfenoid sinüs havalanmasının kapsamı ve derecesi özellikle lateral reseste olmak üzere varyasyon göstermektedir. Yaygın varyasyonların başında pterigoid ve anterior klinoid proçese (ACP) uzanım yer almaktadır. Sfenoid sinüs veya kafa tabanının herhangi bir bölgesinde gelişimin herhangi bir aşamasında durması ile havalanma gerçekleşmeyebilir. Bu tip olgularda yetişkin dönemde havalı sinüsün gözlenmesi gereken yerde yağlı kemik iliğine ait görünüm izlenir. Uzun süreli gözlem sonucunda bu yapının belirgin değişim göstermediği saptandığı için bu durum benign bir varyasyon olarak kabul edilir (38). Ancak, radyolojik olarak bu antitenin tanınması oldukça önemlidir zira bu durum agresif tedavi gerektiren bazı kafa tabanı lezyonlarıyla sıklıkla
karıştırılmaktadır. Bu patolojilere kordoma, kronik inflamatuar durumlar ve fibröz displazi gibi örnek olarak gösterilebilir. Havalanmamış sinüslerin bu antitelerle karıştırılması uzun süreli gereksiz takip, biyopsi ve operasyonlara neden olabilir. Tariflenen antitenin beklenen sinüs bölgesi veya olağan uzanım alanlarında bulunması, ekspansil olmaması, sklerotik kenarlarının olması ve yağlı içerikli olması gibi özelliklerin olması havalanmamış sinüs tanısı koydurur. BT de internal kurvilineer kalsifikasyon bulundurması ve komşu kafa tabanı foramenlerinin doğal görünümünde bulunmasıyla ayırıcı tanılar içerisinde yer alan kitle lezyonlarından ayırt edilebilir (38). Diğer paranazal sinüs yapılarında da görülmekle birlikte sfenoid sinüs ve bağlantılı aksesuar uzanım alanları havalanmamış paranazal sinüsler içerisinde en sık karşılaşılanıdır. Bu durumun nedeni henüz bilinmemekle birlikte, sfenoid sinüsün yaygın varyasyon göstermesiyle açıklanmaktadır. Bu durum nadiren aksesuar olarak havalanma gösteren oksipital kemikte de gösterilmiştir (38). Havalanmamış paranazal sinüs görünümü karakteristik bulguları sayesinde BT ile yüksek doğrulukla tanı alabilir. Tanıda zorlanılan durumlarda uzun süreli takipte büyüme ve ekspansiyonun olmadığının gösterilmesiyle benign olan bu antiteye tanı konabilir (38). Congdon, sfenoid sinüs havalanmasını ilk defa detaylı olarak inceleyen bilim adamlarından biridir ve yaptığı klasifikasyonda sfenoid sinüs havalanmasını sella tursikaya olan pozisyonuna göre konkal, presellar ve sellar olarak sınıflandırmıştır. Bu havalanma şekillerinin anlaşılması önemlidir çünkü her bir varyasyonun minimal invazif endoskopik cerrahisi sırasında kafa tabanı ve parasellar bölgeye erişmek için kendine kendine özgü cerrahi zorlukları vardır(39-41). Bu açıdan, operasyon öncesi kişiye özel varyasyonlarınortaya konması cerrahi ait istenmeyen komplikasyonların önlenmesinde kritik bir role sahiptir.
Congdon ilk olarak sfenoid sinüs havalanmasını konkal presellar ve sellar olarak sınıflandırmıştır (42). Onun ilk sınıflandırmasından sonra başka yazarlar değişik sınıflandırma yöntemleri önermişlerdir ancak henüz sınıflandırma için kabul edilmiş standart bir yöntem mevcut değildir. Congdon’un sınıflandırmasına göre; konkal tipte havalanmış olan sfenoid sinüsün posterior duvarı sella tursika anterior duvarının önünde yer almaktadır. Presellar tipte, sfenoid sinüsün posterior duvarı sella tursikanın anterior bölümüne kadar uzanmaktadır. Sellar tipte ise sfenoid sinüsün posterior duvarı sella
turisikanın ön duvarını sella sfenoid sinüsün içerisine bombeleşecek şekilde uzanmaktadır. Biz çalışmamızda,sella tursikanın çepeçevre hava ile sarılı olduğu durumu tanımlamak için sınıflandırmaya postsellar tipi de dahil ettik. Buna göre, havalanmış olan sfenoid sinüsün arka duvarı, sella tursikanın arka duvarını sagital kesitte dikey düzlemde aşarak posteriora doğru bir hava cebi ile ilerlemektedir. Parasellar bölgeye yönelik yapılacak cerrahi işlemler öncesinde bu bölgenin havalanma paterni ve ilişkili varyasyonlarının detaylı bir şekilde irdelenmesi önemlidir. Bu, cerrahinin başarısı, operasyon sonrası sağ kalımı ve ilişkili komplikasyonlar açısından kritik bir role sahiptir. Sfenoid sinüsün ve buna bağlı olarak parasellar bölgenin değişik havalanma paternlerinin hava koridorlarından ilerleme esasına dayalı olan endoskopik pituiter cerrahisinde kolaylaştırıcı veya zorlaştırıcı etkisi olabilir. Sellar veya parasellar bölgeye yönelik cerrahi planlanan hastaların incelemeye kontrendikasyon teşkil edecek bir durum olmadıkça mutlaka preoperatif HRCT veya MRG ile değerlendirilmesi yapılmaktadır. Bu olgularda uygulayıcı cerrahın operasyon öncesi kişiye özel varyasyonları titizlikle incelemesi önerilmektedir. Böylelikle transkraniyal cerrahiye nazaran çok daha az travmatize edici olan ve hastanede yatış süresini kısaltan bu yöntemin komplikasyonları minimize edilebilir. Bu yaklaşım minimum travmatik erişim yolunu sağlayarak beyin retraksiyonuna gerek kalmadan uygulayıcıya rezeksiyon alanında mükemmele yakın görüş imkanı sağlar (43). Bu teknikle ilişkili komplikasyonlar az olmasına rağmen bazen hayatı tehdit edecek ölçüde ciddi olabilir. Bu tekniğin potansiyel komplikasyonları arasında epistaksis, hipozmi, anozmi, sinüzit, baş ağrısı, sersemlik, BOS kaçağı, intrakavernöz karotid arter anevrizması, subaraknoid kanama ve görme kaybı yer almaktadır (44). Cerrahi sırasında ve sonrasındaki komplikasyonları minimuma indirmek için değişik anatomik çalışmalar yapılmıştır (43). Sfenoid ostium; şekil, lokasyon ve orta hatta olan uzaklık açısından değişik varyasyonlar göstermektedir (45, 46). Sfenoid sinüsün kendisi de havalanma derecesi, septasyon ve septumun pozisyonu, ve sinüsün çevre anatomik yapılarla olan ilişkisine göre değişik varyasyonlar göstermektedir. Biz mevcut çalışmada sfenoid sinüs havalanması ve ilişkili komşu anatomik yapıların varyasyonel özelliklerini inceleyip demografik özellikleri ile de karşılaştırarak tariflenen yapıların prevelansını inceledik.
Kafa Tabanı
Kafa tabanı çok sayıda küçük anatomik yapının ve önemli yolakların dar bir alanda iç içe geçtiği insan vücudunun en karmaşık anatomik bölgelerinden birini oluşturmaktadır. Bu karmaşık ve dar alan radyoloji uzmanları ve cerrahlar için kendine has tanısal ve terapötik zorlukları beraberinde getirmektedir. Bu bölgenin detaylı anatomisinin ve yapılarının birbiriyle ilişkisinin tam olarak anlaşılması doğru tanı ve cerrahi öncesi planlama için en temel gereksinimdir. Beyni çevreleyen yapılardan, kafa çiftlerinden, serebral ve ekstra-serebral damarlardan, kalvaryumdan, paranazal sinüslerden, nazal kaviteden ve proksimal sindirim sisteminden kaynaklanan patolojiler primer ve sekonder olarak kafa tabanı tutulumuna yol açabilir. Bu patolojilerin çoğuna klinik muayene ile erişilmesi çok zor olduğundan bu lezyonların anlaşılması ve tedavinin yönetimi için görüntüleme kritik rol oynamaktadır. Dahası, stereotaktik rehberli sistemlerin cerrahi pratiğe girmesiyle görüntüleme (özellikle BT) gün geçtikçe daha geniş spektrumlu kafa tabanı patolojilerinin eksizyonunda tedavinin entegre bir parçası haline gelmektedir (47). Günümüzde, cerrah, radyolog, medikal ve radyasyon onkoloğundan oluşan multidisipliner ekipler kafa tabanı cerrahisinde uzun dönem sağ kalımı arttırmak ve morbidite, mortalite ve fonksiyon kaybını azaltmak için kapsamlı tedavi yaklaşımı sunmaktadır. Gelişmiş teknolojik entegrasyon ve artan endoskopik cerrahi tecrübeyle bu ekipler geleneksel anterior ve santral kafa tabanı cerrahisinin limitlerini aşarak posterior kafa tabanına dek ulaşmaktadır. Klivus, petröz apeks, kavernöz sinüs ve infratemporal fossada yerleşen lezyonlar günümüzde minimal invazif kafa tabanı cerrahisiyle tedavi edilmekte olup bu durum intraoperatif görüntüleme rehberliğini ve cerrahi navigasyonu her zamankinden daha önemli bir noktaya taşımıştır (48,49).
Görüntüleme Teknikleri
Tanıda ve tedavide etkin sonuç alınabilmesi için kafa tabanındaki önemli yapıların karmaşık anatomisi derinlemesine anlaşılmalıdır. Anatominin anlaşılması ve patolojinin aydınlatılması amacıyla geçmişten günümüze çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılmıştır. İlk kesitsel görüntüleme yöntemi olan pnömoensefalografi, 1971 yılında
kullanılmaya başlandı (50). Bu yöntemde, subaraknoid mesafeye hava verilerek direkt grafi veya tomografi aracılığıyla bazı kraniyal sinirlerin sisternalardaki kesimleri izlenirdi. BT çoğu klinikte mevcut olan yaygın kullanılan, yüksek çözünürlüklü hızlı bir görüntüleme yöntemi olup multiplanar reformat görüntülemeye ve üç boyutlu volumetrik rekonstrüksüyonlara müsaade etmektedir. BT keskin ve kesin detaylara göstererek özellikle osseöz kafa tabanı anatomisi, fissür ve foramenlerin incelenmesine olanak sağlar. Kontrastlı BT çalışmaları yüksek yumuşak doku çözünürlüğü sayesinde kitle ve enflamatuar süreçlerin de değerlendirilmesine fırsat vermektedir. BT anjiografi (BTA), detaylı vasküler anatomiyi üç boyutlu rekonstrüksiyon paradigmaları sayesinde cerrahın operasyon anında gördüğü gerçek görüntüye yakın bir anatomik imaj sağlayarak cerrahın oryantasyonunu sağlamasına büyük katkı sunar. BTA’nın eşsiz bir özelliği de cerrahiye konu olan kitleyi vasküler anatomiyle birlikte göstererek bazen hatalı veya yanlış görüntülere sebep olan ayrı çekimlerden elde edilmiş vasküler ve kesitsel imajların süperpoze edilmesiyle elde edilen görüntüye olan gereksinimi ortadan kaldırmasıdır. BTA aynı zamanda yüksek uzaysal rezolüsyonu sayesinde ince kesit kalınlığıyla sterotaktik intraoperatif kullanıma uygundur. Günümüzde, iyonizan radyasyon içermeme, yüksek yumuşak doku çözünürlüğü ve serbest plan seçebilme gibi özellikleri sayesinde MRG, kraniyal sinirlerin değerlendirilmesinde altın standart görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir. Geleneksel MR görüntüleme sekansları mükemmele yakın yumuşak doku çözünürlüğüne sahip olmasına karşın kraniyal sinirler gibi küçük boyutlu yapıların değerlendirilmesinde uzaysal çözünürlükleri yetersiz kalabilmektedir. ‘Steady-State free precession’ (SSFP) sekansları ile konvansiyonel MR sekanslarına göre çok daha yüksek uzaysal çözünürlük elde edilebilmekte olup çok küçük kraniyal yapıların daha detaylı değerlendirilmesine olanak sağlanmaktadır(51). T2 ağırlıklı görüntülerin kullanıldığı bu sekanslarda, dokunun T2/T1 oranına bağlı olarak dokular arasında yüksek kontrast farkı oluşturulabilir. Bu oran beyin omurilik sıvısı (BOS) ve yağ gibi dokularda oldukça yüksektir. Böylece, sinir ve BOS arasında yüksek kontrast farkı oluşturulur ve sisternografiye benzer sonuçlar elde edilir. Normalde, steady-state sekansları harekete ve akıma çok duyarlıdır. Ancakilk defa 1993 yılında Casselman ve ark. tarafından literatüre sunulan ‘Constructive Interference in Steady State (CISS) varyantında alterne ve non-alterne radyofrekans pulsları ile akım kompansasyonu sağlanmakta ve böylece BOS
akımından kaynaklanan artefaktlar minimize edilmektedir (52). Bu durum, CISS sekanslarını sisternalar ve kraniyal sinirlerin özellikle de serebellopontin köşe ve fasiyal sinirle birlikte iç kulak anatomisinin değerlendirilmesinde ideal yöntem kılmaktadır. CISS sekansları 3 boyutlu görüntülemeye uygundur ve istenen herhangi bir planda görüntü rekonstrüksiyonu yapılabilmektedir. Böylece mükemmel uzaysal çözünürlük sağlanır ve ince kesitler sayesinde parsiyel averaj etkisi minimize olur.
Anterior Kafa Tabanı
Anterior kafa tabanı anterolateralde orbital plato, medialde etmoid kemiğin kribriform platosu ve krista gallisi ve psoterolateralde sfenoid kemiğin küçük kanadından oluşmaktadır. Kribriform plato sinonazal kavitenin çatısı niteliğinde olması ve çok ince kalınlığından dolayı kritik lokasyonda bulunmaktadır ve bu yüzden anterior kafa tabanın en savunmasız yapısı olarak kabul edilmektedir (bazı alanlarda kalınlığı 1 mm’nin altına düşmektedir). Olfaktör sinirin lifleri kribriform platoda yer alan yaklaşık yirmi adet küçük deliksi yapıdan superiora geçmekte ve bu yüzden de bu bölge bazı hastalıkların asendan yayılımının erişim noktalarından biri olarak kabul edilmektedir. Orta nazal konka kribriform platonun alt tabanına yapışmaktadır. Oftalmik arterin bir dalı olan anterior etmoidal arter, anterior kranyal fossaya kribriform platonun lateral lamellası aracılığıyla geçmektedir ve bu bölge cerrahi sırasında kemik hasarına ve daha sonra da beyin omurilik sıvısı (BOS) kaçağına sebep olabilmektedir. Krista galli kribriform platonun en kalın yapısıdır ve durametere direkt olarak yapışmaktadır. Bu piramid şekilli yapı transkribriform cerrahi sırasında, özellikle de intrakranyal yayılımı bulunan lezyonlarda, önemli bir yol işareti olarak kullanılmaktadır. Bu yapının boyutu da bu bölgeyi kaplayan tümoral lezyonların operasyonlarında önem kazanmaktadır(53). Bunun yanında bu bölgenin kendisinin ve posteriordaki sfenoid sinüsün morfolojisi de cerrahi prosedür sırasında önem kazanmaktadır. Kribriform platonun aksine frontal kemiğin orbital platosu rölatif olarak erozyona dayanıklı ve sağlamdır(54). Lamina paprisea orbitanın medial duvarını oluşturmakta ve isminden de anlaşıldığı üzere kağıt inceliğindedir. BT çalışmaları özellikle de anterior kafa tabanının kemik yapısının detaylı ve kesin anatomisini özellikle de koronal kesitlerde ortaya koymaktadır. Posterior etmoid
hücre grubu veya diğer adıyla sfenoetmoidal hücre grubu (Onodi hücresi) anterior kafa tabanının hemen altında yatmaktadır. Onodi hücreleri sfenoid sinüsün hemen lateralinde veya superiorunda ve optik sinire çok yakın komşulukta yer almaktadır. Onodi hücresinin insidansı literatürde %14 civarında raporlanmıştır (55). Onodi hücresi endoskopik cerrahi sırasında optik sinirin, daha az sıklıkla da ICA’nın yaralanmasına sebep olabileceği için operasyon öncesi yapılan görüntüleme tetkikinde mutlaka raporlanması gereken bir varyasyondur. Sfenoid sinüsün boyutu da cerrahi planlamada önemli bir faktördür. Sfenoid sinüsün boyutu küçüldükçe tüberkulum sellanın ve planum sfenoidalenin kalınlığı artar. Sfenoid sinüs geniş olduğu zaman ise bu yapılar daha ince olup, cerrahi olarak kaldırılması daha kolay bir hal alır (56). Aynı zamanda, sfenoid sinüsün boyutu ve sella tursikaya göre olan pozisyonu da transsfenoidal pitüiter cerrahi öncesi anlaşılması gereken kritik özelliklerdir. Etmoid ve frontal sinüsün akut ve kronik enfeksiyonunun komplikasyonları da anterior kafa tabanına ilerleyebilir. Akut enfeksiyon intrakranyal kompartmanlara venöz kanallar veya doğal olarak çok ince olan, dehisensi gösteren veya defektif olan kemik duvarlardan sfenoid sinüs ve optik sinir arasından ilerleyebilir ve bu durum en iyi kemik algoritmasıyla çekilmiş BT tetkikinde anlaşılabilir. Bu durum, menenjit, epidural ve subdural ampiyem, beyin absesi gibi olası komplikasyonlara yol açar ve zamanında tedavi edilmezse katastrofik sonuçlanabilir. Kontrastlı BT yaygın kullanımından dolayı bu tip hastalarda çoğu zaman ilk görüntüleme yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır. MRG ise daha intrakraniyal yayılımı daha detaylı olarak göstermektedir. Bununla birlikte, fungal enfeksiyonlar gibi bazı patolojiler sağlam kemik yapılarından dahi çoğunlukla perivasküler alanları kullanarak intrakranyal kompartmana uzanabilir(57).
Şekil 1- Supraorbital pnömatizasyon, krista galli, lamina perpendikülaris, orta konkanın etmoid çatıya tutunduğu yer, olfaktör oluk ve lamina papriseayı gösteren koronal reformat BT kesiti (Dr. Nafi Aygün’ün izniyle).
Santral Kafa Tabanı
Sfenoid kemik, santral kafa tabanının kilit taşı niteliğindedir. Merkezinde bir kemik yapı (bazisfenoid) ve lateralinde küçük ve büyük kanatlardan oluşur. Sfenoid gövde, sella tursika, dorsum sella, sfenoid sinüs ve oksipital kemik gibi yapılara ev sahipliği yapar ve oksipital ve sfenoid kemik birlikteliğiyle klivusun oluşumuna da katkıda bulunur. Pterigoid proçesler sfenoid gövdenin bilateral inferior uzanımları olup fasyal kemiklerle eklem yapar. Sfenoid kemiğin küçük ve büyük kanatları orta kranyal
fossanın sırasıyla tabanını ve anterior duvarını oluştururlar. Foramen ovale, spinozum, rotundum, laserum, optik kanal, Vidiankanal (pterigoid kanal) ve superior ve inferior orbital fissürler nörovasküler yapıların geçişine müsaade eden sfenoid sinüse ait açıklıklardır. Bu açıdan adı geçen açıklıkların operasyon öncesinde detaylı olarak değerlendirilmesi kafa tabanının lezyonlarının yayılımını ve dolayısıyla lezyonun rezektabıl olup olmadığını belirlemede oldukça önemlidir. Foramen ovale ve spinozum sfenoid kemiğin büyük kanatlarının altında yerleşmiş olup sırasıyla trigeminal sinirin mandibular dalının ve orta meningeal arterin geçişine izin vermektedir. Foramen laserum, sfenoid ve temporal kemiklerin arasında yerleşmiş olup parsiyel olarak kıkırdak dokuyla doludur. Büyük superfisyal petrozal sinir genikülat gangliondan menşe alıp petröz kemiğin anterior yüzeyindeki oluk boyunca uzanır. Oradan da foramen laseruma doğru uzanır ve burada derin petrozal sinirle birleşip Vidian siniri oluşturur. Büyük superfisyal petrozal sinir karotid artere neredeyse paralel uzanmasından dolayı endoskopik transkranyal cerrahide bu bölgedeki kulak patolojilerine ve dolayısıyla petrözal kemiğe ulaşmak için çok önemli bir cerrahi belirteç olarak kullanılmaktadır (58). Vidiankanal medial pterigoid platonun tabanı boyunca uzanıp, pterigopalatin (sfenopalatin) fossanın (PPF) posterior medial duvarına açılır ve içerisinden Vidianarter, ven ve sinir geçer. Vidiankanal foramen rotundum ile birlikte endoskopik endonazal transpterigoid yaklaşımların önceden planlanması ve uygulanması açısından oldukça önemli anatomik belirteçtir. Bu belirteçler operasyon bölgesini bazı anatomik alt bölgelere ayırmaya yardımcı olmakta ve dolayısıyla da cerrahi prosedürü kolaylaştırmaktadır (59). Ayrıca Vidiankanalın karotid kanal ile sabit bir ilişkisi vardır ve bu ilişki katastrofik olabilecek kanamalardan kaçınmak için kritik role sahiptir. Superior orbital fisürün hemen altında yer alan foramen rotundum Vidiankanala göre kısa ve kalındır ve hatta bazen o kadar kısa olur ki aksiyal kesitlerde kemikteki kısa bir açıklık halinde görülebilir. Vidiankanal ve foramen rotundumun birbiriyle olan ilişkisi sfenoid sinüs ve lateral reses havalanmasının miktarına göre değişkenlik gösterebilir ve preoperatif olarak bu ilişkinin her olguda özel olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Foramen rotundum ve Vidiankanal anteriorda maksiller sinüsün posterior-medial duvarının arkasında yer alan pterigopalatin fossaya açılır. Pterigopalatin fossa önemli anatomik yapıların bir nevi köprüleşerek kesiştiği çok kritik öneme sahip bir kavşaktır. Santral kafa tabanı ve orta serebral fossayı Vidiankanal
ve foramen rotundum aracılığıyla birbirine bağlar. İnferior orbital fissür vasıtasıyla orbitaya, retromaksillar ya da pterigomaksillar fissüre aracılığıyla infratemporal fossaya, sfenopalatin foramen ile nazal kaviteye ve pterigopalatin kanal ve sfenopalatin foramen vasıtasıyla da oral kaviteye açılır. Pterigopalatin fossa tümör yayılımı için bir yol teşkil edebilecek maksiller sinirin (V2) dallarını barındırdığı için baş ve boyun tümörlerinin yayılımının değerlendirimesinde önemli bir yer almaktadır (60). Santral kafa tabanından kaynaklanan sık patolojik oluşumların sınıflandırılmasında kolaylık sağlaması açısından bazı yazarlar tarafından santral kafa tabanının anatomik olarak orta-hat sagittal, orta-hat parasagittal ve lateral kompartman gibi alt bölgelere ayrılması önerilmiştir. Bu alt bölgeleri oluşturan hayali çizgi petroklival fissürün medialinden ve foramen ovalenin hemen lateralinden vertikal olarak geçmektedir (61). Bu modelde nörovasküler oluşumlarının büyük bir çoğunluğu parasagittal kompartmanda yer almaktadır. Bu yaklaşımla bu bölgeden kaynaklanan lezyonların anatomik kökeni hakkında daha doğru yorum yapılabilir.
GİRİŞ VE AMAÇ
Kafa tabanı, çok sayıda küçük anatomik yapının ve önemli yolakların dar bir alanda iç içe geçtiği insan vücudunun en karmaşık anatomik bölgelerinden birini oluşturmaktadır. Bu karmaşık ve dar alan radyoloji uzmanları ve cerrahlar için kendine has tanısal ve terapötik zorlukları beraberinde getirmektedir. Bu bölgenin detaylı anatomisinin ve yapılarının birbiriyle ilişkisinin tam olarak anlaşılması doğru tanı ve cerrahi öncesi planlama için en temel gereksinimdir. Beyni çevreleyen yapılardan, kafa çiftlerinden, serebral ve ekstra-serebral damarlardan, kalvaryumdan, paranazal sinüslerden, nazal kaviteden ve proksimal sindirim sisteminden kaynaklanan patolojiler primer ve sekonder olarak kafa tabanı tutulumuna yol açabilir. Bu patolojilerin çoğuna klinik muayene ile erişilmesi çok zor olduğundan bu lezyonların anlaşılması ve tedavinin yönetimi için görüntüleme kritik rol oynamaktadır. Dahası, stereotaktik rehberli sistemlerin cerrahi pratiğe girmesiyle görüntüleme (özellikle BT) gün geçtikçe daha geniş
spektrumlu kafa tabanı patolojilerinin eksizyonunda tedavinin entegre bir parçası haline gelmektedir (27, 47).
Sfenoid kemik, kafa tabanının merkezinde yer alırve kafa tabanı yapılarınıbir arada tutan temel kemikyapılardandır. Sfenoid sinüse ait anatomik varyasyonlar da bu bölgeye yönelik yapılan girişimlerin başarılı olması için iyi anlaşılmalıdır. Bu konuda literatürde yapılmış çeşitli çalışmalar mevcuttur. Congdon, sfenoid sinüs havalanmasını ilk defa detaylı olarak inceleyen bilim adamlarından biridir ve yaptığı klasifikasyonda sfenoid sinüs havalanmasını sella tursikaya olan pozisyonuna göre konkal, presellar ve sellar olarak sınıflandırmıştır. Her bir varyasyonun endoskopik endonazal transsfenoidal cerrahi sırasında kafa tabanı ve parasellar bölgeye erişmek için kendine özgü cerrahi zorlukları vardır (39-41).Yapılan çalışmalarda sfenoid sinüs havalanması ile ilgili bazı tiplendirme ve yaklaşım modelleri sunulsa da sfenoid sinüsün lateral reses uzanımlarını sayısal değerleri ile ilgili bir çalışma İngilizce literatürde mevcut değildir. Biz çalışmamızda bu sayısal verileri de araştırdık. Vidiankanalönemi nispeten yeni anlaşılan, endoskopik endonazal transpterigoid yaklaşımların uygulanmasında kritik bir yol göstericidir. Bu konuda literatürde az sayıda çalışma mevcuttur (62, 63). Vidian kanalın ICA ile sagittal planda olan ilişkisini gösteren bir çalışma İngilizce literatürde mevcut değildir. Anterior kafa tabanı bölgesinde cerrahi işlemi etkileme potansiyeli bulunan bir diğer oluşum da Onodi hücresidir. Posterior etmoid hücre grubu veya diğer adıyla sfenoetmoidal hücre grubu (Onodi hücresi) anterior kafa tabanının hemen altında yatmaktadır. Onodi hücreleri sfenoid sinüsün hemen lateralinde veya süperiorunda ve optik sinire çok yakın komşulukta yer almaktadır (55). Bu bölgeye yönelik yapılan girişimlerde optik sinir ve/veya ICA’nın zedelenme riski mevcuttur. Bu açıdan, operasyon öncesi kişinin özel varyasyonlarının varlığının bilinmesi istenmeyen cerrahi komplikasyonların önlenmesinde kritik bir role sahiptir.
Bizim mevcut retrospektif gözlemsel çalışmamızdaki amacımız, aşağıda sıralanan anatomik yapıların birbiriyle olan ilişkisini detaylı incelemek ve bazı özel durumların sıklığını araştırarak endoskopik kafa tabanı cerrahisinin planlanmasına katkıda bulunmaktır. 1- Sfenoid sinüsün havalanma paterni, septal formasyonları ve lateral resese doğru olan havalanma miktarı; 2- Vidiankanalın rostral-kaudal seyri, uzunluğu,
havalanma paterni ve petröz ICA ile olan ilişkisi; 3- Onodi hücresi varlığı, optik sinirin ve ICA’nın sfenoid sinüs ile olan ilişkisi ve anterior ve posterior klinoid proçes havalanmaları.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmapopülasyonu ve veri toplanması
Şubat-Temmuz 2014 tarihleri arasında, Dicle Üniversitesi Radyoloji Anabilim dalına başvuran ardışık 640 olgunun 16 dedektörlü ve 64 dedektörlü BT cihazlarında çekilen Yüksek rezolüsyonlu çok kesitli kafa tabanı BT görüntüleri retrospektif olarak incelendi. Kafa tabanında ve paranazal sinüslerde belirgin bir patoloji (sinüslerde opasifikasyona neden olan veya yer kaplayan kitlesel lezyonlar gibi) bulunan veya komşu yapılardan bu bölgeye uzanan patolojisi bulunan olgular çalışmaya dahil edilmedi (Minimal mukozal kalınlaşma, nazal septum patolojileri ve periferik maksillofasyal lezyonu bulunan olgular hariç).Hastaya bağlı olan veya teknik hatalardan dolayı oluşan artifisiyel görüntüleri içeren incelemeler çalışmaya dahil edilmedi. Sfenoid sinüs havalanamasının 16 yaşına kadar devam edebileceğini gösteren çalışmalar mevcut olduğundan18 yaşından küçük olgular çalışmamıza dahil edilmedi. Geriye kalannormal veya normale yakın sınırlarda yüksek rezolüsyonlu çok kesitli kafa tabanı Bilgisayarlı Tomografi görüntüsü (ÇKBT) bulunan olgular çalışmaya dahil edildi. İncelenen tüm olguların verileri Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin hasta kayıt arşivinden ve radyoloji görüntülerinin depolandığı Dicle Üniversitesi Radyoloji AD çevrimiçi arşiv sisteminden (PACS, infinit INFINITT Healthcare Co., Güney Kore) elde edildi. Görüntülerin tamamı radyoloji anabilim dalındaki iş istasyonlarında değerlendirildi. Çalışmamız retrospektif arşiv çalışması olup çalışma protokolümüz yerel etik kurul tarafından olgulardan ‘aydınlatılmış onam’ eldesi muaf tutularak onaylandı.
Radyolojik değerlendirme yöntemi
İnceleme grubumuzdaki olguların 64 dedektörlü multislice Philips Brillance V2.6.1 (2007) ve 16 dedektörlü Toshiba Activion V3.00 (2010) cihazlarıyla elde edilen yüksek çözünürlüklü kafa tabanı ÇKBT görüntüleri,Dicle Üniversitesi Radyoloji AD çevrimiçi arşiv sisteminde (PACS, infinit INFINITT Healthcare Co., Güney Kore) değerlendirildi. 0.9 mm kalınlığındaki kemik dozunda alınmış olan görüntüler aksiyal kesitlerde ve üç boyutlu reformat görüntüler oluşturularak sagittal (0.9mm) ve koronal (0.9mm) planlardaincelendi. Çekim protokolüne ait detaylar tablo 1’de özetlenmiştir.
Parametre Açıklama
Tarama başlangıcı Mastoid kemik altından
Tarama bitişi Frontal sinüs bitişinden sonra
Voltaj 120 KV
mAs 100mAs/Slice
Rotasyon Zamanı 0.5sn
Kollimasyon 64x0.625 mm
Rekonstrüksiyon kesit kalınlığı 0.9/0.9mm
Pencere genişliği/seviyesi 4500/500
Intravenöz Kontrast Verilmedi
Multiplanar Rekonstrüksiyonlar
Aksiyel 0.90 mm, Koronal 0.90 mm, Sagittal 0.90 mm. Tablo-1 Mevcut çalışmada kullanılan standart ÇKBT protokolünün detayları.
Septum varlığı aksiyal kesitlerde değerlendirildi. Arada kalınan olgularda koronal kesitlerden de faydalanıldı. Sfenoid sinüsü bölen sinüsün varlığı ve varlığında septumun insersiyon yeri (orta hat, sağ, sol) not edildi. Aksesuar septumun varlığında ise aksesuar septanın sayısı not edildi. Aksesuar veya ana septum insersiyon yeri ICA olduğu durumlar ayrıca not edildi.
B- Lateral sfenoid reses
Sfenoid sinüsün laterale doğru sfenoid büyük kanat ve pterigoid proçes içerisine doğru havalanmasını tanımlamaktadır. Tariflenen havalanma alanı foramen rotundum ile Vidiankanal arasında çizilen hayali çizginin ötesine geçip geçmediği not edildi. Geçiş halinde koronal planda hava geçiş miktarının en derin ve en geniş yeri milimetre cinsinden ölçüldü (şekil-2D).
C- Klinoid proçes havalanması
Anterior veya posterior klinoid proçes havalanması olarak tanımlanmış olup bu bulgu aksiyal, koronal veya sagittal kesitlerde değerlendirildi.
D-Internal Karotid Arter ve Optik sinir Protrüzyonu
Bu bulgu, incelenen yapının %50 veya daha fazla bir kısmının sfenoid sinüsün havalı kısmı içerisine intakt kaplayıcı kemik varlığı ile birlikte protrude olması olarak tanımlandı. ICA protrüzyonu aksiyal kesitlerde, OS protrüzyonu ise koronal kesitlerde değerlendirildi. Kaplayıcı kemik örtünün serbest kenarından başlayan hayali bir çizgi incelenen yapının diğer serbest kenarına kadar uzatıldı ve altında kalan alana göre protrüzyon varlığı değerlendirildi.
Bu bulgu, tariflenen yapının etrafında kaplayıcı kemik dokusunun olmayışı ve söz konusu anatomik yapının direkt olarak havalanmış sinüs ile irtibatlı olması olarak tanımlandı. ICA dehisensisi aksiyal kesitlerde, OS dehisensisi ise koronal kesitlerde değerlendirildi.
F-Vidiankanal anatomisi
Vidiankanala ait birdenfazla anatomik özellik aksiyal, koronal ve sagittal planlarda değerlendirildi(şekil 5). Vidiankanalın seyri rostralden kaudale olacak şekilde not edildi. Bu bulgu, medialden laterale doğru oblik seyir, önden arkaya doğru düz seyir, lateralden mediale doğru oblik seyir olmak üzere üç ayrı sınıfta değerlendirildi. Vidiankanalın uzunluğu Vescan A. ve ark. (63) tanımladığı şekilde PPF’nın arka duvarından başlayarak karotid kanala açıldığı yere kadar olan mesafe olarak tanımlandı ve her iki taraf için not edildi. Bu bulgu aksiyal BT kesitlerinde değerlendirildi. Vidiankanalın petröz ICA’ya olan planı karotise göre aşağı yerleşimli, eş seviyede yerleşimli veya yukarı yerleşimli olarak tanımlandı. Bu bulgu sagittal ve aksiyal kesitlerde değerlendirildi. Ayrıca Vidiankanalın ve kanal açıklığının aynı taraf ICA ile aynı aksiyel kesitte yer alıp almadığı da not edildi. Vidiankanalın çevresindeki havalanma miktarı da yine Vescan A. ve ark. tanımladığı dörtlü derecelendirme içeren sınıflandırma revize edilereknot edildi. Buna göre Vidiankanalın koronal kesitlerde foramen rotundum ile karşılılıklı olarak göründüğü rostral kesiminde etrafında hiç hava olmayışı,yani tamamen kemik içerisinde yer alması durumu 0. derece, kanalın %1-33’nün hava ile sarılı olması 1. derece, %33-67 arasının hava ile sarılı olması 2. derece ve %67-100 arası hava ile sarılı olması 3. derece olarak tanımlandı. Vidiankanalın dehisensi durumu da yine kaplayıcı kemik örtünün kısmi veya tam yokluğu olarak tanımlanmış olup bu bulgu da yine koronal kesitlerde değerlendirildi.
Bu bulgu sfenoid sinüsün üzerinde etmoid sinüsün en arka hücre grubundan ayrı olarak bağımsız havalanmış bir hücrenin bulunması olarak tanımlandı. Bu bulgu Kantarcı M. ve ark. (55) tanımladığı şekilde aksiyel, koronal ve sagittal kesitlerde değerlendirildi. H- Sfenoid sinüs havalanma paterni
Sfenoid sinüs havalanması Congdon’un tanımladığı şekilde konkal, presellar ve sellar olarak sınıflandırıldı (42). Ayrıca sellar tip havalanma da Tomovic S. ve ark. (64) tanımladığı şekilde sellar ve postsellar olarak kendi içerisinde iki sınıfa ayrıldı. Buna göre; Sfenoid sinüs havalanmasının erken evrede durması sonucu daha çok çocuklarda görülen tama yakın havalanma yokluğu konkal tip, sfenoid sinüs havalanmasının sellanın anterior sınırına kadar ulaşması ve bu sınırı aşmaması presellar tip, havalanmanın sellanın ön duvarını geçip arka duvara ulaşmaması sellar tip ve son olarak havalanmanın sella arka duvarını ulaşıp veya bu sınırı geçmesi de postsellar tip olarak sınıflandırıldı. Sella sınırları sagittal reformat kesitlerde anteriordan ve posteriordan sella duvarına ve birbirine paralel çizilen hayali çizgilerle belirlendi. Bu bulgu sagittal ve aksiyal planlarda değerlendirildi.
I- İstatistik ve verilerin analizi
Çalışmaya dahil edilen olgular demografik verileriyle gruplara ayrılarak değerlendirildi. Araştırılan radyolojik bulgularıngruplar arasında yaş ve cinsiyet bakımından istatistiki bir farklılık olup olmadığı ve devamlı değişken içeren bulguların yaş ile değişkenlik gösterip göstermediği araştırıldı. İstatistiki anlamlılık seviyesi tüm analizlerde %5 olarak belirlendi (anlamlı p değeri < 0.05). Sürekli değişkenler ve kategorik değişkenler gruplara ayrıldıktan sonra grafiklerle sunuldu. Sürekli değişkenlerin bulunduğugruplar arasındakiistatistiki farkı test etmek için Student T-testi kullanıldı.Kategorik değişkenlerin cinsiyet ile ilişkisi Ki-kare testi ile değerlendirildi. İncelenen gruplarda altgrup değişkenlerin sayısı 10’un altına düştüğü durumlarda Ki-Kare testi yerine Fisher’s Exact test kullanıldı. Çalışmaya dahil edilen olguların tamamında bulgular bilateral değerlendirildi. Yaş ve devamlı değişkenler arasındaki
istatistiki ilişkinin değerlendirilmesi için Pearson korelasyon testi kullanıldı. Tüm istatistiki işlemler ve grafik görselleri için ‘R statistical environment (R studio for Mac OS Version 0.98.501©, 2009-2013)’ veya ‘Microsoft Excel 2011 for Mac OS (Microsoft
Corp., Redmond, Washington, ABD)’ kullanıldı. Yüzdelik değerlerin verildiği durumlarda 0.5’e eşit ve üzeri küsuratlar bir üst sayıya; altındaki küsüratlar ise bir alt sayıya yuvarlandı.
BULGULAR
Ardışık 640 olgunun kafa tabanı ÇKBT görüntüsü incelendi. Çekim tekniği küçük anatomik yapıları multiplanar inceleyebilmek için uygun olmayan (64), çeşitli artifisiyel nedenlerden dolayı görüntü kalitesi kafa tabanı yapılarını incelemeye elverişli olmayan(n=76) ve 18 yaş altında olan olgular (146) çalışmadan çıkarıldı. İncelenen anatomik yapılara engel teşkil edecek şekilde Paranazal sinüslerde belirgin inflamatuar tümoral vs patolojisi olan olgular çalışmadan çıkarıldı(n=183). Geriye kalan ardışık olmayan toplam 171 olguda 342 tarafdetaylı olarak değerlendirilmek üzere çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen olguların %55’i (n=94) kadın %45’i (n=77) erkek idi. Çalışmamıza dahil edilen olgular 18 ile 72 yaşları arasındaydı (ortalama yaş: 34.6, standart sapma:13.2).171 olguda 33 adet değişken için toplam 5643 veri noktası elde edildi.Radyolojik inceleme için belirlenen anatomik yapılara ait bulgular alt başlıklar halinde aşağıda sunulmuştur.
Değerlendirilen değişken Kadın Erkek P değeri
T ab lo -2 İ nc el en en d eğ iş ke nl er in c in si ye te g ör e sa yı sa l d ağ ıl ım ı. İt al ik y az ıl an d eğ iş ke nl er de
(n=94) (n=77) Sfenoid sinüs
septasyonu
Orta hatta tek septum 53 37
0.07 Multiple septa 41 36 Septum yok 0 4 Aksesuar septum Yok 53 39 0.38 1-3 adet 38 34 4-6 adet 3 4 Ana septum insersiyon yeri Orta hat 54 37 0.19 Sol 19 17 Sağ 19 18 Bilateral 2 1 Klinoid proçes havalanması Sağ ACP 23 21 Sol ACP 20 15 Sağ PCP 3 6 0.92 Sol PCP 2 5 Sfenoid sinüs havalanması Sellar tipte 57 43 0.45 Postsellar tip 28 27 Presellar tip 9 6 Konkal tip 0 1 Onodi hücresi varlığı Sağ taraf 19 17 <0.001 Sol taraf 24 22 OS'de dehisensi veya protrüzyon
OS'de dehisensi veya protrüzyon yok 152 122
0.21 OS protrüzyonu mevcut 24 15 OS dehisensisi mevcut 9 8 OS Protrüzyon ve dehisensi 4 8 ICA'da dehisensi veya protrüzyon
ICA'da dehisensi veya protrüzyon yok 147 120
0.13
ICA protrüzyonu mevcut 36 32
ICA dehisensisi mevcut 3 0
Protrüzyon ve dehisensi birlikteliği 2 2
Sfenoid sinüs ortalama lateralreses havalanması
Sfenoid sinüsün sağ lateral havalanma derinliği (mm) 5.1 5.1
0.35 Sfenoid sinüssol lateral havalanma derinliği (mm) 5.5 6.5
Sfenoid sinüsün sağ lateral havalanma genişliği (mm) 5.9 6.4 Sfenoid sinüsün sol lateral havalanma genişliği (mm) 6.2 7
A- Sfenoid sinüs septasyonu
90 (%53) olguda tek septum, 77(%45) olguda multipl septasaptanmış olup dört(%2) olguda da septum olmadığı görüldü (şekil-2). Septum mevcut olmayan
olguların üçü sellar biri ise konkal tipte sfenoid sinüs havalanma paterni göstermekteydi.Septumvarlığı cinsiyete göre sınıflandırıldığındakadınların %56’sında erkeklerin ise %48’indetek septum varlığı görüldü. Septum varlığı, aksesuar septum varlığı, ana septumun yerleşim yeri, ve ICA’da sonlanma durumu bakımından cinsiyetler arasında istatistiki olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 2). Septum varlığı tespit edilen olgularda ana septumun insersiyon yeri kadınlarda %57 erkeklerde %48 orta hat yerleşimliydi. Geri kalan olgularda ana septum sağ, sol ve bilateral olarak yerleşmişti. Toplam 36 tarafta (%10.5, n= 33) ICA’de sonlanan septum mevcuttu. Septum, 17 olguda sağ, 13 olguda sol ve 3 olguda da bilateral ICA’de sonlanmaktaydı. Cinsiyet grupları arasında ICA’de sonlanan septum açısından anlamlı istatistiki farklılık saptanmadı (p= 0.063). Aksesuar septum varlığı açısından yapılan değerlendirmede 92olguda aksesuar septum olmadığı tespit edildi. Geriye kalan olgularda 1’den 6’ya kadar değişen sayılarda aksesuar septa saptandı.
Şekil 2- Sfenoid sinüs septasyonu ve havalanması. A- Orta hatta sfenoid septumun olmadığı 49 yaşında erkek olgu.Sol tarafta ayrıca tekil Onodi hücresi izlenmektedir (ok).
Şekil 2B- Orta hatta tek ve düz seyirli sfenoid septumun bulunduğu 60 yaşında erkek olgunun aksiyal BT kesiti (ok).
Şekil 2D- 26 yaş erkek olguda lateral sfenoid reses havalanması ve havalanma miktarının sayısal ölçümünü gösteren aksiyal BT kesiti. Sağ taraftaki kesik çizgi ölçümde temel alınan hayali Vidian-Rotundum hattını göstermekte olup sol taraftaki ölçümler de bu çizgi esas alınarak yapılmıştır.
B- Lateral sfenoid reses
Olguların %54’ünde (91 sağ, 95 sol) lateral sfenoid reses havalanması foramen rotundum ile Vidiankanal arasında çizilen hayali çizginin ötesine geçmemekteydi (detaylar için tablo 2’ye bakınız). Geriye kalan %46 tarafta ise geçiş halinde koronal planda havamiktarının en derin ve en geniş yeri milimetre cinsinden ölçüldü.Laterale uzanım ortalama derinliği 5.5±4.3 mm, ortalama genişliği ise 6.3±5.1 mm olarak hesaplandı (detaylar için grafik 1’e bakınız). Lateral reses havalanması ve yaş arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı(p=0.39, r=-0.09). Taraflar arasında da (sağ ve sol) istatistiki
olarak anlamlı bir fark saptanmadı(derinlik ve genişlik için P değerleri sırasıyla; 0.91 ve 0.49). Sağ l ateral hava lanma derin liği Sol l ateral hava lanma derin liği Sağ l ateral hava lanma geniş liği Sol la teral hava lanma geni şliği 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5.15.1 5.56.5 5.96.4 6.2 7 Kadın Erkek
Sfenoid sinüs lateral havalanma miktarının cinsiyete göre dağılımı
M es af e (m m )
Grafik 1- Sfenoid sinüs lateral reses havalanma miktarının cinsiyete göre dağılımı.
C- Klinoid proçes havalanması
Klinoid proçes havalanması anterior klinoid proçes (ACP) ve posterior klinoid proçes(PCP) için ayrı ayrı değerlendirildi (şekil 3). İncelenen 342 anterior klinoid proçesin(ACP) 79’unda (44 adet sağ, 35 adet sol taraf; toplam %23) havalanma mevcuttu. ACP havalanmasının varlığı cinsiyetlere ve taraflara göre gruplara ayrıldı.Yapılan istatistiki değerlendirmede kadın ve erkek cinsiyet grupları arasında ACP havalanmasının varlığı açısından anlamlı istatistiki fark mevcut değildi (Tablo 2). Cinsiyet farkı gözetmeksizin ise sağ tarafta ACP varlığının sıklığı sola nazaran istatistiki olarak anlamlı düzeyde daha yüksekti (p değeri <0.001) İncelenen 342 PCP’nin 16’sında (9 adet sağ, 7adet sol taraf; toplam %4.6 ) havalanma mevcuttu. PCP havalanmasının varlığı cinsiyetlere ve taraflara göre gruplara ayrıldı (Tablo 2). PCP havalanmasının
varlığı açısından gruplar ve taraflar arasındaki fark anlamlı istatistiki değere ulaşmadı(p değerleri sağ ve sol taraf için sırasıyla 0.30 ve 0.24).
Şekil 3- Klinoid proçes havalanması.A- Bilateral anterior klinoid proçes havalanması (oklar) bulunan 55 yaşında erkek olgu.
Şekil 3B- Bilateral posterior klinoid proçes havalanmasını (oklar) gösteren aksiyal BT görüntüsü.
D-Internal Karotid Arter ve Optik sinir Protrüzyonu
İncelenen 342 ICA’nın 267’sinda (%78) protrüzyon ya da dehisensi mevcut değildi. Toplam 68 ICA’de (%19.8) protrüzyon mevcuttu. 4 tarafta (%1.1) protrüzyon ve dehisensi birlikteliği mevcuttu. Toplam 3 tarafta da (%1.6) sadece ICA dehisensisi gözlendi. Cinsiyete ve taraflara göre gruplara ayrıldığında kadın ve erkeklerde birbirine yakın oranlar olmasına rağmen tek başına ICA dehisensisi sadece üç olguda görülmüş olup bu olguların tamamı kadın cinsiyet grubundaydı (Tablo 2).Değerlendirilen toplam 342 OS’in 274’ünde(%80) dehisensi veya protrüzyon mevcut değildi. Toplam 39 (%11) OS’de protrüzyon ve 17 OS’de(%5) dehisensi mevcuttu. 12 OS’de (%4) ise hem protrüzyon hem de dehisensi mevcuttu.
Şekil 4- Sağ ICA’nın ve optik sinirin sfenoid sinüs içerisine protrüzyonu ve dehisensisi.A- Sağ ICA’da sfenoid sinüs içerisine protrüzyonu ve kemik dehisensisiyi bir arada gösteren aksiyel BT görüntüsü (ok).
Şekil 4B- Sol optik sinirin sfenoid sinüs içerisine protrüzyonunu ve sol Onodi hücresini gösteren koronal reformat BT görüntüsü (sırasıyla kısa ve uzun oklar).
Şekil 4C- Bilateral ICA protrüzyonu (çift başlı ok) ve sağ ICA’da sonlanan septum formasyonu (ok).
E- Vidiankanal anatomisi
Değerlendirilen 342 Vidiankanaldan 315’i (%92) aksiyel planda rostral-kaudal doğrultuda medialden laterale doğru seyretmekteydi. 20Vidiankanalının (%6)kaudal doğrultuda düz bir şekilde seyrettiği görüldü. 5Vidiankanalının(%2)ise rostral-kaudal seyir konveks/büküntülü seyirliydi. 2Vidiankanalındaysa(%1) rostral-rostral-kaudal seyir lateralden mediale doğruydu (grafik 2A). Düz ve konveks/büküntülü kanal seyrine erkeklerde, medialden laterale seyre ise kadınlarda belirgin ölçüde daha sık rastlandığı anlaşıldı (P<0.001 grafik 2A). Vidiankanalın aksiyal planda hesaplanan ortalama uzunluğu kadınlarda 15.4±2.0 mm erkeklerde ise 16.6±1.7mm olarak hesaplanmış olup gruplar arasındaki anlamlı istatistiki fark saptandı(p<0.001). Taraflara göre değerlendirme (grafik 2B) yapıldığında ise erkeklerde ve kadınlarda sağ ve solda ortalama uzunluklar yakın olup grup ortalamaları arasında istatistiki olarak anlamlı fark saptanmadı(Erkeklerde sağ: 16.5±1.8 mm, Sol: 16. 49±1.7 mm; Kadınlarda Sağ: 15.44±2.0 mm, Sol:15. 47±2.1 mm).Vidiankanal uzunluğunun olguların yaşı ile olan ilişkisi Pearson korelasyon analizi ile değerlendirildi (sağ ve sol için p ve r değerleri sırasıyla 0.52, 0.83; -0.31, -0.10). Yaş ile Vidiankanal uzunluğu arasında istatistiki olarak anlamlı bir korelasyon saptanmadı. Buna göre, Vidiankanal 303(%89) örnekte petröz ICA’ya göre inferior yerleşimli, 25(%7)örnekte eş seviyede yerleşimli ve 14 (%4) örnekte de superior yerleşimli olarak tanımlandı. Vidiankanalın petröz ICA’ya olan planı cinsiyete göre gruplandırıldığında inferior ve eş seviyeli yerleşim açısından gruplar arasında belirgin fark gözlenmezken superior yerleşimli kanal yapısının erkek cinsiyette daha sık olduğu tespit edildi (grafik 2C).Vidiankanalın ve kanalın kaudal açıklığının aynı taraf ICA ile aynı aksiyel kesitte yer alıp almadığı da not edildi. Buna göre, 259 (%76) örnekte Vidiankanal aksiyal planda aynı taraf ICA ile aynı plandaydı. 83 örnekte (%24) ise Vidiankanalın aksiyal planda aynı taraf ICA ile aynı kesitteyer almadığı görüldü. Vidiankanalın çevresindeki havalanma miktarı en iyi koronal planda değerlendirildi. Olguların 164’ünde (%48) ‘0.’ derece, 29’unda (%8) ‘I’. derece, 60’ında (%18) ‘II.’ Derece, ve 89’unda (%26) ‘III.’ derece havalanma mevcuttu. Vidiankanalın havalanma derecesi cinsiyet gruplarına göre sınıflandırıldığında en sık görülen tipin kadın ve erkeklerde tip ‘0’ olduğu görüldü(kadınlarda sıklık: %46, erkeklerde sıklık:%50). Diğer
tiplerin sıklığı cinsiyetlere göre değişkenlik göstermekteydi. Buna göre kadınlarda azalan sıklıkla tip II(%22.8), tip III(%23.4) ve tip I (%7.4) görülürken erkeklerde ise yine azalan sıklıkla tip III(%29.8) tip II(%10.3) ve tip I(%9.7) görüldü (grafik 2D). Koronal planda Vidiankanalın üzerindeki kaplayıcı kemik dokunun total veya kısmen dehisensi olma durumu toplam 151 (%44) örnekte gözlendi. Dehisensi durumu 12 olguda sağda, 31 olguda solda ve 54 olgu da bilateral olarak gözlendi.
medial-lateral seyir düz seyirli konveks seyirli lateral-medial seyir 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 kadın erkek
Vidian kanalın rostral-kaudal seyri
Yü
zd
e
(%
)
Grafik 2- Vidian kanalın aksiyal planda rostral-kaudal seyrinin,ortalama uzunluğunun, ICA’ya göre planının ve havalanma miktarının cinsiyete göre dağılımları. A- Vidian kanalın aksiyal planda rostral-kaudal seyrinin cinsiyete göre dağılımı.
kadın erkek 14.8 15 15.2 15.4 15.6 15.8 16 16.2 16.4 16.6 Sol Sağ
Vidian kanal ortalama uzunluğu cinsiyete göre dağılımı
V id ia n k an al u zu n lu ğu ( m m )
Grafik 2B- Vidian kanalın aksiyal planda hesaplanan ortalama uzunluğunun cinsiyete göre dağılımı.
İnferior yerleşimli Eş seviyede yerleşimli Superior yerleşimli 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 kadın erkek
Vidian kanalın petröz ICA’ya olan planı
Yü
zd
e
(%
)
Grafik 2C- Vidian kanalın petröz ICA’ya göre yerleşiminin cinsiyete göre yüzdelik dağılımı.
0 I II III 0 10 20 30 40 50 60 kadın erkek
Vidian kanal çevresindeki havalanma derecesinin cinsiyete göre dağılımı
yü zd e ( % )
Şekil 5- Vidian kanal varyasyonları.A- Rostral-kaudal seyrin medialden laterale doğru izlendiği en sık görülen Vidian kanal seyir formu (ok).
Şekil 5B- Solda Rostral-kaudal seyrin düz izlendiği (ok) ikinci en sık görülen Vidian kanal seyir formunu gösteren aksiyal MIP BT kesiti.
Şekil 5C- Solda Rostral-kaudal seyrin düz izlendiği yarık şeklinde kısa Vidian kanal seyir formunu gösteren aksiyal BT kesiti (ok).
Şekil 5D- Bilateral Tip O Vidian kanal havalanma paternini gösteren koronal reformat BT kesiti (oklar).
Şekil 5E- Sol tarafta Tip I Vidian kanal havalanma paternini gösteren koronal reformat BT kesiti (ok).
Şekil 5F- Bilateral Tip II Vidian kanal havalanma paternini gösteren koronal reformat BT kesiti (oklar).
Şekil 5G- Bilateral Tip III havalanma yapısında Vidian kanal formasyonunu gösteren koronal BT kesiti (oklar).
