Sfenoid sinüs havalanma patern

Toplam 171 adet sfenoid sinüs sagittal ve aksiyal planlarda incelendi. 100(toplam %58; 57 kadın ve 43 erkek olgu) olguda sellar, 55 (toplam %32; 28 kadın ve 27 erkek olgu) olguda postsellar, 15 (toplam %9; 9 kadın ve 6 erkek olgu) olguda presellar ve 1 (%1, bir erkek olgu) olguda da konkal tipte havalanma gösteren sfenoid sinüs mevcuttu (şekil 7). Sfenoid sinüs havalanma paterni cinsiyete göre sınıflandırıldığında kadınlarda sellar tipte havalanmanın erkeklerde ise postsellar tipte havalanmanın daha sık olduğu gözlendi (Tablo 2).

Sellar Postsellar Presellar Konkal

0 10 20 30 40 50 60 70 kadın erkek

Sfenoid sinüs havalanma paterni cinsiyete göre yüzdelik dağılımı

Yü

zd

e

(%

)

Şekil 7- Sfenoid sinüs havalanma paternini gösteren BT kesitleri.7A- Konkal tipte havalanmanın izlendiği aksiyal ve sagittal BT kesitleri.Havalanmanın klival bölgeye ilerlemediğine dikkat ediniz (kesik çizgi).

Şekil 7B- Presellar tipte sfenoid sinus havalanmasını gösteren sagittal BT kesiti.Havalanmanın klival bölgeye ilerlediğine ancak sellayı aşmadığına dikkat ediniz (kesik çizgi).

Şekil 7C- Sellar tipte (en sık izlenen alt tip) sfenoid sinüs havalanmasını gösteren sagittal BT kesiti.Havalanmanın klival bölgeye ilerlediğine ve sellayı da kısmen aştığına dikkat ediniz (kesik çizgi).

Şekil 7D- Postsellar tipte sfenoid sinüs havalanmasını gösteren sagittal BT kesiti. Havalanmanın klival bölgeye ilerlediğine ve sellanın posterior sınırını da aştığına dikkat ediniz (kesik çizgi).

TARTIŞMA

Bu çalışmada Vidiankanalın boyutunu, rostro-kaudal seyrini, petröz ICA’ya göre olan anatomik konumunu, havalanma paternini,sfenoid sinüsün multiplanar havalanma paternini ve septasyon şeklini,anterior ve posterior klinoid proçes gibi komşu anatomik yapılarda havalanma varlığını, sfenoid sinüs anterior-superior komşuluğunda Onodi hücre varlığını, ICA’nın sfenoid sinüs içerisindeki seyrini ve OS’in koronal plandaki yerleşim şeklini inceledik. İncelenen anatomik yapılara ait bulguları çalışmaya dahil edilen olguların demografik verileriyle birlikte değerlendirdik.

Mevcut çalışmada, Vidiankanalın aksiyal planda rostral-kaudal doğrultuda en sık rastlanan uzanım şekli medialden laterale doğru seyirdi (%92). Rostral-kaudal doğrultuda ikinci en sık rastlanan uzanım şekli düz bir şekilde seyreden Vidiankanaldı (% 6). Kanal seyrinin tipi çalışmaya dahil edilen cinsiyet sayılarına göre oranlandığında düz ve konveks/büküntülü kanal seyrine erkeklerde, medialden laterale seyre ise kadınlarda istatistiksel olarak anlamlı ölçüde daha sık rastlandığı görüldü. Vescan A. ve ark. yaptıkları çalışmada medialden laterale doğru seyirli Vidiankanalın sıklığını %95 civarı olarak tespit ettiler (63). Bu bulgular bizim çalışmamızla örtüşmektedir. Adı geçen çalışmada yazarlar geri kalan olgularda düz seyreden kanal olduğunu belirtmişlerdir. İngilizce literatürde mevcut olan çalışmalardan, bizim araştırmamıza göre, sadece Kim ve ark. lateralden mediale doğru seyreden Vidiankanaldan bahsetmiş olup bu morfolojinin sıklığını %19 olarak raporlamışlardır; ancak izleyen çalışmalarda bu bulgular doğrulanamamıştır (65). Bizim çalışmamızda olguların %1’inde lateralden mediale seyreden kanal yapısı mevcuttu. Ayrıca olgularımızın %2’sinde de konveks/büküntülü kanal yapısı tespit ettik. Bu bulgu daha önceki çalışmalarda tanımlanmamıştır. Vidian kanalının uzunluğu önemlidir çünkü bu mesafe ve bununla birlikte kanalın etrafındaki havalanma miktarı operasyon sırasında posteriora erişmek için yapılacak drilleme mesafesini etkilemektedir. Bizim literatür araştırmamıza göre spesifik olarak Vidiankanalın uzunluğunun araştırıldığı sadece bir çalışma mevcuttur (63). Adı geçen çalışmada ortalama kanal uzunluğu pterigopalatin fossa’nın (PPF) arka duvarından başlayarak karotid kanala açıldığı yere kadar ölçülmüş olup sağ ve sol tarafta ortalama 18

mm olarak tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda ortalama değer, aynı yöntem kullanılarak, bilateral yaklaşık 16 mm olarak hesaplandı. İki çalışma arasında 2 mm fark oluşmasının sebebi adı geçen çalışmada az sayıda olgunun (n=44) değerlendirilmesi veya çalışma popülasyonları arasındaki demografik farklılıklar olabilir. Mevcut çalışmamızda, Vidiankanalın aksiyal planda hesaplanan ortalama uzunluğu kadınlarda ve erkeklerde birbirine yakın olarak hesaplanmış olup cinsiyetler arasında belirgin farklılık olmadığı ortaya kondu.Taraflara göre değerlendirme yapıldığında ise erkeklerde sağ ve solda ortalama uzunluk eşit iken, kadınlarda sol taraf sağ taraftan yaklaşık 1 mm daha uzundu. Vidiankanal uzunluğunun olguların yaşı ile olan ilişkisini saptamak için yapılan korelasyon analizindeyaş ile Vidiankanal uzunluğu arasında istatistiki olarak anlamlı bir ilişkiolmadığı saptandı. Günümüzde Vidiankanal endoskopik kafa tabanı cerrahisinde önemli bir yol gösterici olarak kullanılmakta ve cerrahi sırasında bu kanalın etrafı drillenmek suretiyle posteriora ilerleme sağlanmaktadır. Bu açıdan, Vidiankanalın posteriorda açıldığı noktada önündeki anatomik yapının bilinmesi hayati önem arz etmektedir. Çünkü bu yapı bizimde mevcut çalışmamızda gösterdiğimiz gibi yüksek sıklıkla ICA’nın petröz segmentidir (63, 66). Mevcut çalışmamızda, Vidiankanalolguların çok büyük bir kısmında (%90) petröz ICA’ya göre inferior üçte birlik kısımde yerleşmişti. Daha az sıklıkta ise Vidiankanal petröz ICA’ya göre sırasıyla eş seviyede ve superior yerleşimli olarak tanımlandı.Yukarıda geçen referans çalışmada (63) koronal planda yapılan incelemede olguların çok büyük bir kısmında Vidiankanal petröz ICA’nın inferior kesiminde yerleşmiş olarak gözlenmiş olup bu bulgu bizim çalışmamızla örtüşmektedir. Vidiankanalın petröz ICA’ya olan planı cinsiyete göre gruplandırıldığında inferior ve eş seviyeli yerleşim açısından gruplar arasında belirgin fark gözlenmezken superior yerleşimli kanal yapısının erkek cinsiyette daha sık olduğu tespit edildi. Olguların çok büyük bir kısmında Vidiankanalın ve kanalın kaudal açıklığının aynı taraf ICA ile aynı aksiyel kesitte yer aldığı görüldü. Daha az miktarda olguda iseVidiankanalın aksiyal planda aynı taraf ICA ile aynı planda yer almadığı görüldü. Vidiankanalın çevresindeki havalanma miktarına bakıldığında iseen sık (%48) görülen tipin ‘Tip 0’ olduğu,daha az miktarda ise azalan sıklıkla sırasıyla ‘Tip III’ (%26), ‘Tip II’ (%18), ve ‘Tip I’ (%8)havalanma olduğu görüldü. Bizim çalışmamızda yöntemini revize ederek uyguladığımız referans çalışmada (63)Vidiankanalın çevresindeki havalanma miktarının

alt tiplerinin sıklığı azalan sırayla tip III, I, IV ve II idi (bizim revize sınıflandırmamıza göre karşılığı tip II, 0, III ve I). İki çalışma arasında sıklık sıralamasında fark oluşmasının sebebi adı geçen çalışmada az sayıda olgunun (n=44) değerlendirilmesi veya çalışma popülasyonunun demografik farklılıkları olabilir. Vidiankanalın havalanma derecesi cinsiyet gruplarına göre sınıflandırıldığında ise en sık görülen tipin kadın ve erkeklerde ortak olarak ‘tip 0’ olduğu görüldü. Diğer tiplerin sıklığı cinsiyetlere göre değişkenlik göstermekteydi. Buna göre kadınlarda azalan sıklıkla tip II, tip III ve tip I görülürken; erkeklerde ise yine azalan sıklıkla tip III, tip II ve tip I görüldü.Vidiankanalın havalanma miktarının yaşa göre anlamlı istatistiki değişkenlik göstermediği ve yaş faktörünün gruplar içerisindehavalanma tiplerinin sıklığını değiştirmediği anlaşıldı. Vidiankanalın üzerindeki kaplayıcı kemik dokunun koronal planda total veya kısmen dehisensi olma durumu örneklerin toplam %44’ünde gözlendi. Dehisensi durumununsol taraftasağa nazaran belirgin olarak daha fazla olduğu gözlendi. Foramen rotundum ile ilgili yapılmış çalışmalar mevcut olmasına rağmen Vidiankanal dehisensisi ile ilgili literatürde henüz çalışma mevcut değildir (67, 68).Bu bulgunun nispeten yüksek bir sıklıkta görünmesine Vidiankanalın anatomik kalibrasyonunun çok küçük olması ve alınan BT kesitiyle arasındaki olası uyumsuzluk katkıda bulunmuş olabilir.

Sfenoid sinüste septum varlığı açısından yapılan değerlendirmede olguların yaklaşık yarısında (%53) tek septum, %45’inde multiple septa saptanırken az miktarda olguda da (%2) sfenoid sinüsü bölen bir septal formasyonun olmadığı görüldü. Bu oranlar hakkında literatürde farklı çalışmalarda tek orta hat septumun bulunma sıklıkları seriden seriye değişmekte olup %50’den %90’a kadar olan aralıklarda raporlanmıştır(64, 69). Çalışmamızda septum varlığı cinsiyete göre sınıflandırıldığında kadınlarda tek septum oranının erkeklere nazaran daha yüksek olduğu görüldü.Ana sfenoid septumun posteriordaki insersiyon yeri kadınlarda ve erkeklerde en sık orta hat yerleşimliydi. Aksesuar septum varlığının kadınlarda erkeklere oranla istatistiksel olarak anlamlı ölçüde daha sık görüldüğü tespit edildi.Olguların yaklaşık onda birinde en az bir septum formasyonu ICA’da sonlanmaktaydı.Sfenoid septumun ICA’da sonlanması, özellikle ICA’nın kaplayıcı kemik dokusunda zayıflık olması durumunda, transsefoidal cerrahide

septumun eksize edilerek kaldırılması sırasında perioperatif ciddi kanama gibi komplikasyonlara sebep olabilir.

Sfenoid sinüsün havalanmasının başladığı ve nihai şeklini aldığı yaşlar açısından değişik yazarlar çalışmalarında farklı sonuçlar bulmuş olsa da kabaca hayatın ilk yılında başladığı ve 16-18 yaşına kadar tamamlandığı kabul edilebilir. Bizim çalışmamıza sadece yetişkin olgular dahil edildiğinden daha ziyade çocukluk yaş grubunda rastlanan konkal tipte havalanma prevelansı düşük bulunmuştur. Bazı yazarlar asya kökenli etnisitenin yetişkin yaşta konkal tipte sfenoid sinüs havalanmasının prevalansını arttırdığı sonucuna varsalar da diğer bazı yazarlar çalışmalarında bununla çelişen sonuçlar bulmuşlardır (43, 46, 64, 67). Bizim çalışmamızın temel aldığı popülasyonda olguların çok yüksek bir kısmının benzer ırka mensup olmasından dolayı etnisite ve prevelans üzerinde herhangi bir korelasyon araştırması yapılamamıştır. Sfenoid sinüsün sagittal ve aksiyal planlarda yapılan incelenmesi neticesinde olguların büyük bir çoğunluğunda (toplam %58) sellar, ve daha az sıklıkla sırasıyla postsellar (toplam %32), presellar (toplam %9) ve konkal tipte (toplam %1) havalanma gösteren sfenoid sinüs formasyonu gözlendi. Sfenoid sinüs havalanma paterninin sıklık sıralaması cinsiyete göre farklılık göstermezken kadınlarda sellar ve preselar tipin yüzdesi erkeklerden yüksek, erkeklerde ise postsellar tipin yüzdesi kadınlardan daha yüksekti. Sfenoid sinüs anatomisinin ve septasyon paterninin araştırıldığı çok sayıda kadaverik ve radyolojik çalışma yayınlanmıştır. Bu serilerde havalanma tiplerinin sıklığı açısından oldukça değişken sonuçlar raporlanmıştır. Serilerin büyük bir çoğunluğunda en sık sellar (%54- %85) ve daha az sıklıkla sırasıyla postsellar (%22), presellar (%17- %21) ve konkal tipte (%0- %28) havalanma gösteren sfenoid sinüs formasyonu raporlanmıştır (46, 70, 74). Seriler arasındaki bu geniş spektral farklılığın olması tanımlamadaki standardizasyon eksikliği, spesimenlere yönelik analiz yaklaşımlarının farklılığı ve bazı çalışmalarda örneklem grubunun küçüklüğüyle ilişkili olabilir. Lateral sfenoid reses havalanmasının tipi ve miktarı özellikle genişletilmiş endoskopik kafa tabanı cerrahisinde cerrahi tekniği yakından ilgilendirdiği için son yıllarda bu konuda çeşitli çalışmalar yapılmış ve bu çalışmalarda değişik sınıflandırma yöntemleri öne sürülmüştür (64, 75).Literatürde mevcut olan çalışmalarda havalanma miktarı nitel olarak değerlendirilmiştir (46, 75). Biz mevcut çalışmamızda, farklı olarak nicel inceleme yaparak havalanma miktarının reel sayısal değerlerini ortaya koyduk.

Bunu yapmaktaki amacımız cerrahi enstrüman seçimine ve cerrahi öncesi planlamaya katkıda bulunmaktı. Bu konuda, bizim çalışmamız tamamlandıktan sonra yayınlanan bir çalışmada (Mart 2015) Vidiankanal ile foramen rotundum arasındaki mesafe ile lateral reses derinliği arasında ilişki kullanılarak yeni bir sınıflandırma metodu öne sürülmüştür (76). Adı geçen çalışmada da bizim kullandığımız zahiri Vidianrotundum hattı kullanılarak lateral reses havalanması araştırılmış ve bizim çalışmamıza benzer sonuçlara varılmıştır. Çalışmamızda, koronal planda sfenoid sinüs havalanmasına yönelik yapılan incelemede olguların %46’sında lateral sfenoid reses havalanmasının foramen rotundum ile Vidiankanal arasında çizilen hayali çizginin ötesine geçtiği görüldü.Havalanma miktarının en derin ve en geniş yeri sırasıyla ortalama5.5 mm, ve 6.3 mm olarak hesaplandı. Yaptığımız korelasyon analizinde lateral reses havalanması ve yaş arasında anlamlı bir ilişki saptamadık ancak erkeklerde ortalama lateral reses uzanımının kadınlardan daha yüksek olduğunugösterdik. Klinoid proçes havalanması da yine bu bölgenin nispeten az görülen bir varyasyonudur. Bu durum özellikle sinüs enfeksiyonu, mukozal kalınlaşma veya mukoselin olduğu durumlarda tablonun daha da komplike bir hal almasına neden olabilir (77).Mevcut çalışmamızda, ön ve arka klinoid proçesler ayrı ayrı değerlendirildi ve ACP havalanmasının PCP’ye göre çok daha sık görüldüğü ortaya kondu. ACP havalanması olguların yaklaşık dörtte birinde görülürken PCP havalanması olguların sadece %5’inde saptandı. Bu bulgular literatür verileriyle örtüşmektedir (64). Yapılan istatistiki değerlendirmede kadın ve erkek cinsiyet grupları arasında ACP ve PCP havalanmasının varlığı açısından anlamlı istatistiki fark mevcut değildi. Cinsiyet farkı gözetmeksizin yapılan istatistiki değerlendirmede ise sağ tarafta ACP varlığının sıklığı sola nazaran anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu görüldü.

Mevcut çalışmamızda, sfenoid sinüs havalanması ve Vidiankanal anatomisine ek olarak cerrahi sırasında önem arzeden komşu anatomik yapıların varyasyonları da değerlendirildi. Bu açıdan OS, ICA’nın sfenoid sinüs içerisindeki seyri ve Onodi hücresi varlığı araştırıldı. İncelenen ICA’ların yaklaşık beşte birinde protrüzyon mevcuttu. Olguların yaklaşık %2’sinde ise ICA’nın sfenoid sinüs içerisinde kemik örtü ile kaplanmadığı ortaya kondu. ICA dehisensisi cerrahi işlem sırasında hayati önem taşımaktadır. Özellikle mukozal enfeksiyonların görüldüğü durumlarda ICA ile komşu

sinüsün opasifiye olması aradaki planın kaybolmasına sebep olur. Bu durum, ICA dehisensisinin operasyon öncesi yapılan BT görüntülemede gözden kaçmasına ve perioperatif katastrofik kanamalara yol açabilir(64).OS’in koronal planda sfenoid sinüs içerisine protrüde olması veya kaplayıcı kemik örtüden yoksun olması da yine benzer bazı mekanizmalarla perioperatif komplikasyonlara ve neticede optik sinir hasarı ve görme kaybına sebebiyet verebilir. Bu durumun cerrahi planlama aşamasında not edilmesi ve tetkiğin ona göre modifiye edilmesi önerilmektedir (78). Bizim çalışmamızda değerlendirilen OS’in %11’inde protrüzyon ve %5’inde de dehisensi mevcuttu. Olguların %4’ünde ise hem protrüzyon hem de dehisensi mevcuttu. OS dehisensisi farklı çalışmalarda %2 civarında raporlanmış olup OS protrüzyonun ırktan ırka %19 ile %60 arasında değişkenlik gösterebileceği rapor edilmiştir (64, 78).Çalışmamıza dahil edilen olguların %24’ünde Onodi hücresi tespit edildi. Yapılan istatistiksel değerlendirmede Onodi sıklığı açısından cinsiyetler arasında sıklık açısından anlamlı farklılık saptanmazken sol tarafta Onodi hücresi varlığı sağa nazaran anlamlı olarak daha yüksekti. Onodi hücresinin yayınlanan prevelansları arasında geniş bir varyasyon mevcuttur. Radyolojik ve kadaverik çalışmalar arasındaki prevalans değişkenlik göstermekte olup tomografi serilerinde prevalans %8 ile %24 arasında değişmekteyken kadavra serilerinde bu oran %42 ile % 60 arasında değişmektedir (55,79). Bu oranların farklı çıkmasına Onodi hücresinin tanımlamasındaki farklılıklar yol açmış olabilir. Bazı yazarlar Onodi hücresi mevcuttur denilebilmesiiçin OS protrüzyon veya dehisensi şartı ararken bazı yazarlarsa Onodi hücresini en posteriorda izole yerleşmiş sfenoetmoidal sinüs hücresinin varlığı olarak tanımlamaktadır. Bizmevcut çalışmamızda, OS protrüzyon ve dehisensi durumunu ayrıca araştırıp tanımladığımız için ikinci tanıma mutabık kaldık. Çalışmamızda kullanılan tek görüntüleme yönteminin ÇKBT olmasından dolayı çalışmamızın ana limitasyonunu da yine BT’ye aitkısıtlılıklar oluşturmaktaydı. Bu limitasyonun azaltılması için değerlendirilen anatomik yapılara ait bulgular multiplanar olarak değerlendirildi. Sfenoid sinüs içerisinde transvers seyirli septum formasyonları Onodi hücresinin tanınmasında karışıklıklara yol açabilmektedir. Bir anatomik yapıya ait dehisensi durumunu, özellikle küçük yapılarda, BT çözünürlüğünün dışına çıkıldığı için yanlış pozitif bulgulara neden olmuş olabilir. Çalışmamızda kontrast madde kullanılmadı

ancak Vidiankanalın petröz ICA’ya olan anatomik ilişkisi BT anjiografik tetkiklerle daha yüksek doğrulukla saptanabilir.Bu konu ileriki çalışmalara açıktır. Çalışmamızda araştırılan bulguların klinik sonuçlarının değerlendirilmesi için endoskopik kafa tabanı cerrahisinin uygulandığı merkezlerde yapılacak olan kontrollü çalışmalarda radyolojik bulguların ameliyat sonrası bulgularla karşılaştırılması görüntüleme ve cerrahi teknik uygulanması açısından önemli sonuçlar doğurabilir.

SONUÇ

Mevcut retrospektif gözlemsel çalışmada kafa tabanının segmental anatomisine ve burada yer alan anatomik yapıların görüntüleme tekniklerine değindik.Endoskopik kafa tabanı cerrahisinin planlanmasında kritik role sahip olan yapıların anatomisini detaylı olarak inceledik.Literatürde bulunan bazı tiplendirme ve yaklaşım modellerini revize ederekliteratüre yeni bir yaklaşım sunduk.Sonuç olarak,çalışmamıza konu olan anatomik yapılarda literatürde mevcut olan bazı çalışmalarla yukarıda detaylandırılmış olan benzer ve farklı sonuçlar elde ettik.

KAYNAKLAR

1. Macewen W: Intra-cranial lesions, illustrating some points in connexion with the localization of cerebral affections and the advantages of antiseptic trephining. Lancet, 1881;II:581–582(Maroon JC’ye göre, 2005).

2. Hirsch O: Endonasal method of removal of hypophyseal tumors. With a report of two successful cases.JAMA, 1910;55: 772–774(Maroon JC’ye göre, 2005).

3. Cushing H: Partial hypophysectomy for acromegaly. With remarkson the function of the hypophysis. Ann Surg, 1909;50:1002–1017(Maroon JC’ye göre, 2005).

4. Dott NM, Bailey P: A consideration of the hypophyseal adenomata. Br J Surg, 1925;13:314–366(Maroon JC’ye göre, 2005).

5. Guiot G, Thibaut B: L’extirpation des adenomas hypophysaires par voie trans- sphenoidale. Neurochirurga, 1959;1:133–149.(Fr)(Maroon JC’ye göre, 2005).

6. Hardy J: [Surgery of the pituitary gland, using the transspenoidal approach. Comparative study of 2 technical methods.] Union Med Canada, 1967;96:702–712 (Fr) (Maroon JC’ye göre, 2005).

7. Tew JM Jr. M Gazi Yaşargil: Neurosurgery's man of the century. Neurosurgery. 1999;45(5):1010-4.

8. Couldwell WT, Weiss MH: The transnasal transsphenoidal approach, in Apuzzo MLJ (ed): Surgery of the Third Ventricle, ed 2. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998;553– 574.

9. De Divitiis E, Cappabianca P, Cavallo LM: Endoscopic transsphenoidalapproach: adaptability of the procedure to differentsellar lesions. Neurosurgery, 2002; 51:699–707.

10. Griffith HB, Veerapen R: A direct transnasal approach to thesphenoid sinus. Technical note. J Neurosurg, 1987; 66:140–142.

11. Jane JA Jr, Dumont AS, Vance ML, et al: The transsphenoidal transtuberculum sellae approach for suprasellar meningiomas. Semin Neurosurg, 2003;14:211–218.

12. Kim J, Choe I, Bak K, et al: Transsphenoidal supradiaphragmatic intradural approach: technique note. Minim Invasive Neurosurg, 2000;43:33–37..

13. Kitano M, Taneda M: Extended transphenoidal approach with submucosal posterior ethmoidectomy for parasellar tumors. Technical note. J Neurosurg, 2001; 94:999–1004. 14. Kouri JG, Chen MY, Watson JC, et al: Resection of supraseller tumors by using a modified transsphenoidal approach. Report of four cases.J Neurosurg, 2000;92:1028– 1035.

15. Lalwani AK, Kaplan MJ, Gutin PH: The transsphenoethmoid approach to the sphenoid sinus and clivus. Neurosurgery, 1992;31: 1008–1014.

16. Perneczky A, Fries G: Endoscope-assisted brain surgery: part 1—evolution, basic concept and current technique. Neurosurgy, 1998;42:219–225.

17. Raveh J, Turk JB, Ladrak K, et al: Extended anterior subcranial approach for skull base tumors: long-term results. J Neurosurg, 1995;82:1002–1010.

18. Sabit I, Schaefer SD, Couldwell WT: Extradural extranasal combined transmaxillary transsphenoidal approach to the cavernous sinus: a minimally invasive microsurgical model. Laryngoscope, 2000;110:286–291.

19- Weiss MH: The transnasal transsphenoidal approach, in Apuzzo MJL (ed): Surgery of the Third Ventricle. Baltimore: Williams & Wilkins, 1987;476–494.

20. Jho HD, Carrau RL: Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients. J Neurosurg, 1997; 87:44–51.

21. Jho HD, Carrau RL, Ko Y: Endoscopic pituitary surgery, in Reganchary SS, Wilkins RH (eds): Neurosurgical Operative Atlas. Park Ridge, IL: American Association of Neurological Surgeons, 1996;1–12.

22. Elias WJ, Chadduck JB, Alden TD, et al: Frameless stereotaxy for transsphenoidal surgery. Neurosurgery, 1999;45:271–277.

23. Jane JA Jr, Thapar K, Alden TD, et al: Fluoroscopic frameless stereotaxy for transsphenoidal surgery. Neurosurgery, 2001;48: 1302–1308.

24. Carrau RL, Jho HD, Ko Y: Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope, 1996;106: 914–918.

25. Jho HD, Carrau RL, Ko Y: Endoscopic pituitary surgery, in Reganchary SS, Wilkins RH (eds): Neurosurgical Operative Atlas. Park Ridge, IL: American Association of Neurological Surgeons, 1996;1–12.

26. Jho HD, Ha HG: Endoscopic endonasal skull base surgery: Part 1-the midline anterior fossa skull base. Minim Invasive Neurosurg, 2004;47:1–8.

27. Maroon JC. Skull base surgery: past, present, and future trends. Neurosurg Focus. 2005;15;19(1):E1.

28. Aoki S, Dillon WP, Barkovich AJ, et al. Marrow conversion before pneumatization of the sphenoid sinus: assessment with MR imaging. Radiology. 1989;172(2):373-5.

29. O’Connor P. Pulmonary pneumaticity in the postcranial skeleton of extant aves:a case study examining anseriformes. J Morphol 2004;261:141–61.

30- Szolar D, Preidler K, Ranner L, et al. Magnetic resonance assessment ofage-related development of the sphenoid sinus. Br J Radiol 1994;67(797):431–5.

31. Zuckerkandl E. Normale und pathologische anatomie der Nasenhöhle und ihrerpneumatischen Anhänge. Wien: Braumuller; 1893. (Alm)(Kuntzler S’ye göre, 2014). 32. Kuntzler S, Jankowski R. Arrested pneumatization: witness of paranasal sinuses development?. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2014;131(3):167-70.

33. Wolf G, Anderhuber W, Kuhn F. Development of the paranasal sinuses in children: implications for paranasal sinus surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102:705–711. 34. Weiglein A, Anderhuber W, Wolf G. Radiologic anatomy of the paranasal sinuses in the child. Surg Radiol Anat 1992; 14:335–339.

35. Madeline LA, Elster AD. Suture closure in the human chondrocranium: CT