202 Turkish Journal of Geriatrics
2010; 13 (3) 202-205
Erguvan Tu¤ba ÖZEL-KIZIL
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal› Geriatrik Psikiyatri Birimi ANKARA
Tlf: 0312 595 69 34 e-posta: etozel@medicine.ankara.edu.tr Gelifl Tarihi: 13/07/2009 (Received) Kabul Tarihi: 14/07/2009 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal› Geriatrik Psikiyatri Birimi ANKARA
Erguvan Tu¤ba ÖZEL-KIZIL Emel GÖKDEM‹R
Berker DUMAN Engin Dudu TURAN
DELUSIONS OF PREGNANCY IN A CASE WITH
ALZHEIMER’S DISEASE
ALZHE‹MER HASTALI⁄I’NA BA⁄LI GEBEL‹K
SANRILARI GEL‹fiEN B‹R OLGU
Ö
ZA
lzheimer hastalar›n›n yaklafl›k üçte birinde sanr› ve varsan›lar görülmektedir. En s›k kötülükgörme ve çal›nma sanr›lar› ile görsel varsan›lar bildirilirken, somatik sanr› ve varsan›lar nadir görülmektedir. Bu yaz›da nadir görülen, gebelik sanr›lar› olan bir Alzheimer hastal›¤› olgusu ele al›nm›flt›r. 71 yafl›nda okur-yazar olmayan, kad›n hasta gebe oldu¤u düflüncesi ve gebeli¤i sonlan-d›rma iste¤i ile Geriyatrik Psikiyatri poliklini¤ine baflvurdu. Hasta bir y›ld›r davran›fl bozukluklar› ile seyreden Alzheimer hastal›¤› tan›s› ile izleniyordu. Yak›nlar›ndan demans öncesinde nedeni aç›k-lanamayan bedensel yak›nmalar ile birçok kez doktora baflvurdu¤u ö¤renildi. Önceki alan yaz›n-da gebelik sanr›lar› bulunan yaln›zca dört demans hastas› bildirilmifltir. Nesnel gebelik bulgular› ol-mad›¤›ndan DSM-IV-TR’de baflka türlü adland›r›lamayan somatoform bozukluklar bafll›¤› alt›nda s›n›fland›r›lan yalanc› gebelik (pseudocyesis) tan›s› d›fllanm›flt›r. Özgeçmiflinde somatizasyon bo-zuklu¤u bulunmas›, demans sonras›nda somatik sanr› ve varsan›lar›n geliflmesiyle iliflkili olabilir.Anahtar Sözcükler: Alzheimer hastal›¤›; Yalanc› gebelik; Sanr›lar.
A
BSTRACTA
pproximately one third of the patients with Alzheimer’s disease have hallucinations anddelusions. Delusions of persecution and delusions of stealing and visual hallucinations are frequently reported, while somatic delusions and hallucinations are rarely reported. In this article, an Alzheimer’s disease patient with delusions of pregnancy will be discussed. A 71- year-old, illiterate, female patient with Alzheimer’s disease was admitted to the Geriatric Psychiatry clinic as she believed that she was pregnant and she requested termination of her pregnancy. She had been followed up for a diagnosis of Alzheimer’s disease with behavioral disturbances for the previous year. Her relatives reported several medical visits due to unexplained somatic symptoms like pain and numbness before the onset of dementia. In literature, only four dementia cases presenting with delusions of pregnancy were reported. Since there were no objective signs of pregnancy, this patient cannot be diagnosed as pseudocyesis which is classified under “somatoform disorders not otherwise specified” in DSM-IV-TR. The presence of somatization disorder in her history, might be associated with development of somatic delusions after the onset of dementia.Key Words: Alzheimer's disease; Pseudopregnancy; Delusions.
O
LGUS
UNUMUG
‹R‹fiS
anr› ve varsan›lar gibi psikotik belirtilere Alzheimer Has-tal›¤›’nda s›k rastlanmaktad›r. Hastalar›n yaklafl›k olarak üçte birinde psikotik belirtilerin görüldü¤ü bilinmektedir (1). 1990 ve 2003 y›llar› aras›nda yap›lan 55 çal›flmay› içeren bir gözden geçirmede, Alzheimer Hastalar›’n›n %36’s›nda sanr›lar›n, %18’inde varsan›lar›n oldu¤u, en s›k çal›nma san-r›lar› (%50.9) ve görsel varsan›lar›n (%18) bulundu¤u saptan-m›flt›r (2). Baflka bir gözden geçirme çal›flmas›nda da benzer yayg›nl›k oranlar›ndan bahsedilmifl, Alzheimer hastalar›nda en s›k kötülük görme, çal›nma ve k›skançl›k sanr›lar›n›n gö-rüldü¤ü, somatik sanr›lar›n ise nadir (%1.3-%3.3) oldu¤u bildirilmifltir (3). Demans fliddeti ile efllik eden psikotik be-lirtiler aras›ndaki iliflkiyi inceleyen çal›flmalar›n sonuçlar› farkl›l›k göstermektedir (3-6). Alzheimer Hastal›¤›’nda görü-len sanr›lar›n özellikle sol frontal lob, sa¤ frontoparietal kor-teks ve sol claustrum gri cevher yo¤unlu¤undaki azalmayla iliflkili oldu¤u öne sürülmektedir (7). Bu belirtiler di¤er dav-ran›flsal belirtiler ile birlikte hasta yak›nlar› ve bak›m veren kiflilere ciddi anlamda yük getirmektedir (8,9). S›k görülme-si, hem hastan›n hem de yak›nlar›n›n yaflam kalitesini olum-suz etkilemesi nedeniyle Alzheimer Hastal›¤›’nda psikotik belirtiler ve tedavisi önem kazanmaktad›r.Bu yaz›da hem yafll›larda, hem de Alzheimer Hastal›-¤›’nda oldukça nadir görülen, Alzheimer hastal›¤›na ba¤l› ge-belik sanr›lar› bulunan bir olgu incelenmifltir.
O
LGUZ
.O. 82 yafl›nda kad›n hasta, okur-yazar de¤il, evli ve ikiçocu¤u var, düflük/kürtaj öyküsü yok. Alzheimer Hastal›¤›’na ba¤l› demans ve majör depresif bozukluk tan›lar›yla Geriyatrik Psikiyatri poliklini¤inde bir y›ldan uzun süredir izlenen hasta gö¤üslerinde büyüme, kar›n fliflli¤i ve karn›nda bebek hareketlerini hissetme yak›nmalar› ile acil olarak baflvurdu. Hasta hamile oldu¤unu, bu durum-dan çok utand›¤›n›, kocaman çocuklar› oldu¤unu, eflinin bile kendisine inanmad›¤›n›, bu nedenle bebe¤i ald›rmak istedi¤i-ni anlatt›. Bu yaflta bebek sahibi olman›n kabul edilemez bir durum oldu¤unu ifade eden hastaya nas›l hamile kalabildi¤i soruldu¤unda detayl› aç›klama yapamad›, menapoza girden önce hamile kald›¤›n› söyledi. Hastan›n 48 yafl›nda me-napoza girdi¤i ve bu durumu do¤al karfl›lad›¤› yak›nlar›ndan ö¤renildi. Hastan›n unutkanl›¤›n›n yaklafl›k olarak üç y›l ön-ce bafllad›¤›, yavafl yavafl ilerledi¤i, bir y›ld›r flüphecilik, al›n-ganl›k, h›rç›nl›k, uykusuzluk, mutsuzluk gibi yak›nmalar›n›n bulundu¤u anlafl›ld›. Hastan›n klinik kay›tlar›ndan bir y›ld›r kötülük görme ve üstüne al›nma sanr›lar›, depresif belirtilerve ajitasyonunun oldu¤u ve bu yak›nmalar›yla poliklini¤i-mizde davran›fl bozukluklar› ile seyreden Alzheimer Hastal›-¤› ve majör depresyon tan›s› ile izlendi¤i ö¤renildi.
Fizik muayenesi normal s›n›rlardayd›. Muayene s›ras›nda hastaya karn›nda belirgin flifllik olmad›¤›, bebek hareketleri ya da kalp sesleri olmad›¤› aç›kland›, ancak hasta bu aç›kla-malara ra¤men hamile oldu¤unda ve bebe¤i ald›rmak istedi-¤inde ›srar etti.
Psikiyatrik muayenesinde zamana yöneliminde bozukluk, yak›n bellek bozuklu¤u, dikkat bozuklu¤u, apati, apraksi, fe-tus hareketlerini hissetme biçiminde somatik varsan›lar›, ge-belik sanr›s› oldu¤u, duygudurumunun çökkün oldu¤u, yo-¤un anksiyete yaflad›¤› ve psikomotor retardasyonu bulundu-¤u saptand›. E¤itimi olmayanlar için Standardize Mini Mental Test (10) puan› 13/30 olarak bulundu. Zaman yönelimi bozuk olan hastan›n, dikkat, hat›rlama ve yap›land›rma ifllevlerinin bozuk oldu¤u saptand›. Hasta okur-yazar olmad›¤› için ileri nöropsikolojik de¤erlendirme yap›lamad›. Nöropsikiyatri En-vanteri (11) puan› 60 olarak bulundu. Hastan›n Kraniyel MRG’sinde yayg›n serebral ve serebellar atrofi, bilateral hipo-kampal atrofi ve ventriküllerde geniflleme mevcuttu.
Rivastigmine 9mg/gün ve Essitalopram 10mg/gün kul-lanmakta olan hastaya Risperidone 2mg/gün baflland›. Bir ay sonraki kontrolünde hastan›n gebelik sanr› ve varsan›lar›n›n belirgin olarak azald›¤› izlendi. Risperidon ekstrapiramidal yan etkileri, Rivastigmine de etkili olmamas› ve doz artt›r›l-d›¤›nda gastrointestinal yan etkilere yol açmas› nedeniyle Ke-tiyapin 25mg/gün ve Memantin 5mg/gün ile de¤ifltirildi. ‹z-lemde hastan›n gebelik sanr› ve varsan›lar›n›n düzeldi¤i sap-tand›, üç ay sonunda Nöropsikiyatri Envanteri puan› 26 ola-rak bulundu.
T
ARTIfiMAB
u yaz›da, Alzheimer Hastal›¤›’na ba¤l› demans› ve gebeliksanr›lar› bulunan, oldukça nadir görülen bir olgu ele al›n-m›flt›r. Hasta gebelik sanr›lar› ortaya ç›kmadan bir y›l önce davran›fl bozukluklar› ile seyreden Alzheimer Hastal›¤› tan›s› alm›flt›r. Hastan›n önceden de kötülük görme ve üstüne al›n-ma sanr›lar›n›n bulundu¤u, ajitasyon, uykusuzluk gibi s›k görülen davran›flsal ve psikiyatrik belirtilerin Alzheimer Has-tal›¤›’na efllik etti¤i izlenmifltir. Ancak gebelik sanr›lar› Alz-heimer Hastal›¤› ya da di¤er nedenlerle ortaya ç›kan demans durumlar›nda oldukça nadir görülmektedir. Literatürde bir frontotemporal demans (12), iki Alzheimer Hastal›¤›’na ba¤-l› demans ve bir vasküler demans olgusunda (13) gebelik san-r›lar› bildirilmifltir. Gebelik sansan-r›lar› bulunan az say›da yafll› olgu tan›mlanm›flt›r. Gebelik sanr›lar›na genellikle flizofreni hastalar›nda veya organik psikiyatrik bozukluklardarastlan-ALZHE‹MER HASTALI⁄I’NA BA⁄LI GEBEL‹K SANRILARI GEL‹fiEN B‹R OLGU
maktad›r (14-16). Michael ve arkadafllar› hipomani tan›s› alan yafll› bir kad›nda gebelik sanr›lar› oldu¤unu bildirmifllerdir (17). Signer ve arkadafllar› da biri sa¤ bazal ganglia enfarkt›na ba¤l› organik duygudurum bozuklu¤u geliflen yafll› bir olgu olmak üzere, alt› olguda sa¤ tarafl› beyin hasar›na ba¤l› duy-gudurum bozuklu¤u ve gebelik sanr›lar›n›n varl›¤›n› ortaya koymufllard›r (16). Harland ve Warner da, sa¤ frontotempo-ral hasara ikincil olarak gebelik sanr›lar› geliflen befl yafll› ol-gudan bahsetmifltir (13). Bu olgular›n ikisi Alzheimer Hasta-l›¤›, biri de vasküler demans tan›s› alm›flt›r. Bu olguda önce-ki bildirimlerden yola ç›k›larak gebelik sanr› ve varsan›lar›n›n Alzheimer Hastal›¤›’na ba¤l› olarak ortaya ç›kt›¤› düflünül-müfltür.
Cummings and Victoroff (18), Alzheimer Hastal›¤›’nda görülen sanr›lar›n dört nedenle ortaya ç›kabilece¤ini öne sür-müfltür: sanr›lar (1) hastan›n çevresinde olup bitenleri anla-maya çal›flmas› sonucu ortaya ç›km›fl olabilir (2) duyguduru-mundaki de¤ifliklikler nedeniyle ortaya ç›kabilir (3) demans d›fl›nda baflka nedenlerle, tesadüfen ortaya ç›kabilir (4) beyin hasar›na ba¤l› olarak ortaya ç›kabilir. Pai, iki demans olgusu üzerinden demansta görülen psikotik belirtilerin biyolojik yatk›nl›¤›n yan› s›ra, hastan›n özgeçmifli ile iliflkili olabilece-¤ini öne sürmüfltür (19). Benzer biçimde, Sibisi de k›skançl›k sanr›lar› olan befl demans olgusunun geçmiflinde aldat›lma öy-küsü bulundu¤una iflaret ederek, zaman yönelimindeki bozul-man›n geçmiflte yaflanan olaylar›n sanki yak›n zamanda olmufl gibi say›lmas›na yol açabilece¤ini öne sürmüfltür (20). Lee ve arkadafllar› yapt›klar› bir çal›flmada Alzheimer Hastal›¤›’nda epizodik belle¤e iliflkin konfabulasyonlar›n sanr›lar ile iliflkili oldu¤unu saptam›fllard›r (21). Bu hastada önceki gebelikleri-ne ya da menapoza ait olumsuz olay ya da duygusal tepkiler (örn. düflük yapma, infertilite, menapozu kabul edememe gi-bi) tan›mlanmamaktad›r. Ancak, demans gelifliminden önce nedeni belirlenemeyen a¤r›lar, uyuflukluklar gibi birçok so-matik yak›nmas›n›n oluflu hastada somatizasyon bozuklu¤u tan›s›n› akla getirmektedir. Önceki gebelik sanr›lar› olgula-r›nda somatoform bozukluklar›n varl›¤› bildirilmemifltir. Yi-ne de, bu hastada demans gelifliminden sonra gebelik sanr›la-r› biçiminde somatik sansanr›la-r› ve varsan›lasanr›la-r›n ortaya ç›kmas›nda somatizasyona yatk›nl›¤›n rol oynayabilece¤i düflünülmekte-dir. Ek olarak, hastan›n zamansal yöneliminin bozulmas› ve baz› bedensel de¤ifliklikleri (kar›nda fliflkinlik, barsak hareket-leri gibi) yanl›fl de¤erlendirerek geçmiflte gebelikhareket-leri s›ras›nda yaflad›¤› de¤ifliklikler ile efllefltirmesi de gebelik sanr›s›n›n ge-lifliminde rol oynam›fl olabilir.
Gebelik sanr›s› ve gebeli¤i taklit eden bedensel belirtile-rin varl›¤› yalanc› gebelik (pseudocyesis) olarak tan›mlanmak-tad›r. Pseudocyesis, DSM-IV TR’de (22) baflka türlü adland›-r›lamayan somatoform bozukluklar bafll›¤› alt›nda
s›n›fland›-r›lmaktad›r. Buna göre gebe olundu¤una iliflkin yanl›fl inanç mevcuttur ve bu duruma gebeli¤in nesnel bulgular› efllik eder. Bunlar aras›nda abdominal büyüme, menstrüel ak›nt›-n›n azalmas›, amenore, fetal hareket oldu¤una iliflkin öznel duyum, bulant›, memelerde büyüme ve sekresyon ile bekle-nen do¤um tarihi s›ras›nda do¤um eylemi sanc›lar› vard›r. Bu durum endokrin de¤iflikliklere yol açan genel t›bbi bir du-rumla aç›klanmamaktad›r (22). Genellikle üretken dönemde-ki kad›nlarda gebelik sanr›s›na, adet düzensizli¤i(%69), ka-r›nda fliflkinlik (%68), bebek hareketlerinin hissedilmesi (%63), gö¤üslerde büyüme (%59) gibi belirtilerin s›kl›kla efl-lik etti¤i belirtilmektedir (23). Yalanc› gebeefl-lik durumlar›nda ortaya ç›kan bu bulgular›n baz›lar› antipsikotik ilaç tedavisi alan olgularda prolaktin düzeyinin artmas› ile de iliflkilendi-rilmifltir (24-26).
Gebelik sanr›lar› olan psikoz olgular› ile simulasyon (te-maruz) biçiminde ortaya ç›kan gebelik durumlar› DSM-IV-TR’deki yalanc› gebelik tan›m›nda d›fllanm›flt›r (22). Dolay›-s›yla, bu hasta gebeli¤e iliflkin nesnel bulgular olmamas› ne-deniyle yalanc› gebelik tan›s› almamaktad›r. Bununla bera-ber, baz› yazarlar tek bafl›na gebelik sanr›lar›n›n varl›¤› ile seyreden yalanc› gebelik olgular›ndan bahsetmektedir (17).
Önceki demans olgular›nda gebelik sanr›lar› antipsikotik tedavilere yan›t vermifltir (13). Bu olguda da antipsikotik te-davi (Ketiyapin) ile beraber, NMDA reseptör antagonisti olan Memantin gebelik sanr›lar›n›n tedavisinde etkili olmufltur. Alzheimer Hastal›¤›’nda görülen psikotik belirtilerin tedavi-sinde antipsikotik ilaçlar›n kullan›m›n›n kardiyovasküler mortaliteyi artt›rmas› nedeniyle bu hastada Ketiyapin k›sa sü-reli ve düflük dozda kullan›lm›flt›r (27).
K
AYNAKLAR1. Bassiony MM, Steinberg MS, Warren A. Delusions and hallu-cinations in Alzheimer’s disease: Prevalence and clinical corre-lates. Int J Geriatr Psychiatry 2000;15(2): 99-107.
2. Rosacki SA, Jeste DV. Epidemiology of and risk factors for psychosis of Alzheimer’s disease: a review of 55 studies publis-hed from 1990 to 2003. Am J Psychiatry 2005; 162(11):2022-30.
3. Bassiony MM, Lyketsos CG. Delusions and hallucinations in Alzheimer’s disease: review of the brain decade. Jour Psychoso-matics 2003; 44(5):388-401.
4. Wragg RE, Jeste DV. Overview of depression and psychosis in Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 1989;146(5):577-87.
5. Jeste DV, Wragg RE, Salmon DP. Cognitive deficits of pati-ents with Alzheimer’s disease with and without delusions. Am J Psychiatry 1992;149(2): 184-9.
DELUSIONS OF PREGNANCY IN A CASE WITH ALZHEIMER’S DISEASE
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2010; 13(3) 204
ALZHE‹MER HASTALI⁄I’NA BA⁄LI GEBEL‹K SANRILARI GEL‹fiEN B‹R OLGU
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2010; 13(3) 205
6. Migliorelli R, Petracca G. Teson A. Neuropsychiatric and neu-ropsychological correlates of delusions in Alzheimer’s disease. Psychol Med 1995;25(3): 505-3.
7. Bruen PD, McGeown WJ, Shanks MF, Venneri A Neuroana-tomical correlates of neuropsychiatric symptoms in Alzhei-mer’s disease. Jour Brain 2008;131(Pt 9):2455-63.
8. Gormley N, Rizwan MR, Lovestone S. Clinical predictors of aggressive behaviour in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry 1998;13(2): 109-15.
9. Donaldson C, Tarrier N, Burns A. Determinants of carer stress in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry 1998;13(4):248-56.
10. Güngen C, Ertan T, Eker E, Yaflar R. Standardize mini mental test´in Türk toplumunda hafif demans tan›s›nda geçerlik ve güvenilirli¤i. Türk Psikiyatri Derg 2002; 13(4): 273-81.
11. Akça-Kalem fi, Hana¤as› H, Cummings JL. Validation study of the Turkish translation of the Neuropsychiatric Inventory (NPI). 21st International Conference of Alzheimer’s Disease International, Sept. 28-Oct. 1, 2005 Istanbul, Turkey. Özet Kitab›, p 47, 58.
12. Larner AJ. Delusion of pregnancy in frontotemporal lobar de-generation with motor neurone disease (FTLD/MND). Jour Behav Neurol 2008;19(4):199-200.
13. Harland RF, Warner NJ. Delusions of pregnancy in the el-derly. Int J Geriatr Psychiatry 1997;12(1):115-7.
14. Kornischka J, Schneider F. Delusion of Pregnancy. A case re-port and review of the literature. Psychopathology 2003;36(5): 276-8.
15. Shankar R. Delusion of pregnancy in schizophrenia Br J Psychiatry 1991;159:285-6.
16. Signer SF, Weinstein RP, Munoz RA. Pseudocyesis in organic mood disorders. Six cases Psychosomatics 1992;33(3):316-23.
17. Michael A, Joseph A, Pallen A. Delusions of pregnancy. Br J Psychiatry 1994;164(2):244-6.
18. Cummings J, Victoroff J. Non-cognitive neuropsychiatric syndromes in Alzheimer’s disease. Neuropsychiatry Neuropsy-chol Behav Neurol 1990;3:140–53.
19. Pai MC. Delusions and visual hallucinations in dementia pati-ents: focus on personal history of the patients. Tohoku J Exp Med 2008;216(1):1-5.
20. Sibisi CD. The Phenomenology of Delusional Jealousy in Late Life. Int. J. Geriat. Psychiatry 1999;14:398-9.
21. Lee E, Meguro K, Hashimoto R. Confabulations in episodic memory are associated with delusions in Alzheimer’s disease. J Geriatr Psychiatry Neurol 2007;20(1):34-40.
22. Amerikan Psikiyatri Birli¤i: DSM-IV-TR Tan› Ölçütleri Bafl-vuru Elkitab›. Yeniden Gözden Geçirilmifl Bask›. Amerikan Psikiyatri Birli¤i, Washington D.C 2000’den çev. Ed. Köro¤-lu E, Ankara, Hekimler Yay›n Birli¤i, 2001, p 217.
23. O’Grady JP, Rosenthal M. Pseudocyesis: a modern perspective on an old disorder. Obstet Gynecol Surv 1989;44(7):500-11.
24. Manjunatha N, Saddichha S. Delusion of pregnancy associated with antipsychotic induced metabolic syndrome. World J Biol Psychiatry 2008;18:1-2.
25. Ahuja N, Moorhead S, Lloyd AJ. Antipsychotic induced hyperprolactinemia and delusion of pregnancy. Psychosomatics 2008;49(2):163-7.
26. Ali JA, Desai KD, Ali LJ. Delusions of pregnancy associated with increased prolactin concentrations produced by antipsy-chotic treatment. Int J Neuropsychopharmacol 2003;6(2):111-5.
27. Madhosoodanan S, Shah P, Brenner R. Pharmacological treat-ment of the psychosis of Alzheimer’s disease: what is the best approach? Jour CNS Drugs 2007;21(2):101-15.
