Gastrointestinal Sistem Dışı Hastalıklarla Helicobacter Pylori'nin İlişkisi
Relationship Betvveen Heiicobakter Pylori And Disorders Out of Gastrointestinal System
Kerim YILMAZ *
ÖZET
Helicobacter pylori tüm dünyada en yaygın görülen gastrointestinal hastalık etkeni olup, kronik aktif gastritin etyolojik ajanıdır. Gastrik ve duodenal ülser etyolojisinde, mide kanseri ve intestinal kaynaklı çeşitli lenfoma türlerinde ko-faktör olarak rol oynadığı kabul edilmektedir.
Helicobacter pylori'nin gastrointestinal sistem dışında, kardiyovasküler sistem, hepatobiliyer sistem, cilt, böbrek ve diğer idiyopatik hastalıkların etyolojisinde rol oynayabileceği düşünülmektedir. Helikobakter pilori'nin bu özelliği son yıllarda ilgi çekmiş ve yapılan çalışmalarda gastrointestinal sistem dışındaki bazı hastalıklarla ilişkisi kanıtlanmıştır. Bu konuda çok hızlı ve yaygın çalışmalar devam etmektedir.
Anahtar Kelimeler: Helicobacter pylori.
SUMMARY
Helicobacter pylori is the most frequent cause of the gastrointestinal disorders in the world and etiologic agent of chronic active gastritis. At the same time, it is a co-factor in gastric and duedonal ulcer, stomach cancer and in many kinds of lymphoma localized to intestinal s ystem. Out of gastrointestinal system, it has been considered that Helic obacter pylori might involve in the diseas es of hepatobiliary system ,skin ,kidney and in other idiopatic diseases.This character of Helicobacter pylori has recently attracted attention,and its relation vvith some diseases other than the öne in gastrointestinal system has been proved.
in this area, intensive and fast investigations are stili going on.
Key words:Helicobacter pylori,
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 23 (2): 105-109, 2001 GİRİŞ
Son 10 yıl, modern dünyamıza birçok yenilik getir-miş ancak bunların çok azı ülser hastalığının tedavisi üzerine Helicobacter pylorinin etkisi kadar büyük ol-m uşt ur . Son der ece i l ginç olan yeni bulgul ar H.pylori'nin çeşitli kronik hastalıklarla ilişkisi hakkında iddialar ve karşı iddialarla ne yapılması gerektiği kon u-sunda karmaşık bir durum yaratmıştır( 1)
Helicobacter pylori hakkında birçok yeni kitap ve makale yazılmıştır; ancak bu alanın çok hızlı değişiyor olması esas ilgi alanı gastroenteroloji dışında olanlar için bu gelişmeleri yakından izlemeyi zorlaştırmıştır( 2).
Son yıllarda H.pylori ile kardiyovasküler, immüno-lojik ve diğer bazı gastrointestinal sistem dışı hastalıklar arasındaki ilişkiyi araştıran bir çok çalışma yapılmış-tır.Özellikle H.pylori ile iskemik kalp hastalığı arasındaki ilişki halen tartışmalı konumunu sürdürürken, otoimmün hastalıklarla ilişkiyi destekleyen kanıtlar giderek güçle n-mektedir (3-5). Son olarak insan safrasında çeşitli helikobakter türleri saptanmıştır; bu önemli bulgu safra yollarının çeşitli idiyopatik hastalıklarında tanı ve tedavi yaklaşımlarında değişikliklere neden olabilir(l).
Bu derlemedeki amaç; H.pylori'nin gastrointestinal sistem dışındaki sistemleri özellikle kalp,cilt,böbrek,karaciğer ve safra yolları hastalıkları ile ilişkisini vurgulamak, hekimlerin dikkatini bu yöne çek-mek ve H.pylori ile ilgili var olan yeni bilgilen derleçek-mektir.
Helicobacter pylori; gram negatif,spiral flagellalı, mikroaerofil, üreaz üreten,diğer bakterilerin tolere ede-meyecekleri değişik ortamlarda yaşayabilen ve tüm dünyada bulunan majör bakteriyel patojendir (2)
Helicobacter pylori'nin bazı gastroduodenal hasta-lıklarda ana etiyolojik faktör olarak rolü artık tartışmasız kabul edilmektedir H.pylori kendi enzimleri yanında prostaglandinler ve lökotrienler gibi gastrointestinal sistemde hasara yol açan çeşitli maddelerin oluşmasına da neden olmaktadır (6).
Konağın bakteriye karşı interlökin 1-12, tümör nekroz faktörü ve interferon gibi sitokinlerin yanısıra, trombosit aktive edici faktörün salıverilmesine yol açan bağışıklık yanıtı da mide mukozasının zedelenmesinde önemli rol oynar (6). H.pylori' nin konakta bağışıklık yanıtını güçlendirebilen sitotoksinle ilişkili genA (cagA,cytotoxin-associated gene A) ve vakuol oluşturan sitotoksin A (vacA,vacuolating cytotoxin A) gibi iki değ i-şik proteini üretmesi de bakterinin patojen faktörleri n-dendir (7)
Helicobacter pylori'nin dünyada gastritin en sık ne-deni olduğu bugün artık kabul edilmiş durumdadır. Peptik ülserlerde özellikle duodenal ülser hastalığının gelişiminde majör rol oynadığı düşünülmektedir. Ayrıca, H.pylori kesin olmayan birçok hastalıkla ilişkisi olduğu bildirilmiştir. Bunlar arasında,gastrik kanser, bazı lenfoma türleri, nonülser dispepsi ,lenfositik gastrit, Menetrier hastalığı ve protein kaybettiren gastropati bulunmaktadır(2). Gelişmiş ülkelerde çocuklarda görülen kronik karın ağrılarının bazılarıyla gelişmekte olan ülke-lerde çocukluk çağında görülen diyareli hastaların bazı-ları H.pylori ile ilişkilendirilmiştir(l).Yapılan bir çalışma-da; peptik ülserli hastalarda %91, gastritiste %87, mide malignitelerinde %85 H.pylor pozitifliği bulunmuştur (8). Non ülser dispepsili hastalarda %43-87 oranında H.pylori tesbit edilmiştir (9). H.pylori kronik gastritis, atrofik gastritis ve intestinal metaplazi gelişimine yol açan önemli faktörlerden birisidir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından mide için l.derece karsinojen olarak kabul görmektedir (10).
Helicobacter pylori'nin mukoza ile ilişkili lenfoid do-ku (MALT, mucosa assocıated lymphoid tissue) mide lenfomalarının patogenezinde önemli bir rol oynadığı
bilinmekte ve H.pylori eredikasyonundan sonra küçük hücreli gastrik MALT lenfomasında %60-70' lik bir remisyon hızı görüldüğü doğrulanmıştır(ll).
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM DIŞI HASTALIKLARLA HELİCOBACTER PYLORİ'NİN İLİŞKİSİ
Son yıllarda bazı araştırmacılar akut yada kronik viral ve bakteriyel enfeksiyonlarla bazı idiyopatik hasta-lıkların ilişkili olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Ayrıca,uzun süreden beri enfeksiyonların vaskülit yada idiyopatik otoimmün hastalıklara yol açtığı kabul edilmektedir .Bazı araştırmacılar bu gözlemlere dayanarak H.pylori enfeksiyonunun kalp-damar sistemi, deri, bağışıklık sistemi gibi sindirim sistemi dışı idiyopatik hastalıklarda-ki olası rolünü araştırmışlardır (12).
Kardiyovasküler sistem H.pylori ilişkisi :
İskemik kalp hastalığı (İKH) bulunanlarda, serumda bazı sitokinlerin ( IL-6 ve TNFa ) düzeylerinde yükselme olduğu saptanmış, bu bulgu sitokinlerin koroner arter hastalığı patogenezinde doğrudan rol oynayabileceği iddia edilmiştir(13).
Helicobacter pylori İskemik kalp hastalıkların etyolojisinde sık araştırılan bir mikroorganizmadır. H pylori enfeksiyon tedavisinin İKH riskini azalttığı iddia edilmiştir (14). Elizalde ve arkadaşları tarafından yapılan fare deneyi çalışmasında H.pylori enfeksiyonunun trombosit etkinleşmesini ve agregasyonunu uyardığı, bu yolla İKH'na yol açabileceği savunulmuştur (15). Morelloni ve arkadaşlarının yaptıkları bir vaka-kontrol çalışmasında(16) H.pylori IgG antikorunu akut miyokard infarktüslü hastalarda kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulmuşlardır ( %77, %59). Bir başka çalışmada koroner anjiografisinde patoloji sapta-nan 165 hasta ile anjiografisi normal olan 127 hasta H. pyl or i I g G po zit ifl iği yönünden karşılaştın I-mış;.patolojik grupta %77.2, normal grupta %69.1 tespit edilmiştir. Bu çalışmada iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (17).
Başka çalışmada ise tersine H.pylori enfeksiyonu-na folat yetersizliğinin kısmen katkıda bulunuyor olabile-ceği ileri sürülmüş, folat yetersizliğinin daha yüksek İskemik inme ve miyokardiyal olay riski ile ilişkili olduğu belgelenmiştir(18)..
İmmünolojik bozukluklar ve Helicobacter pylori arasındaki ilişki. Mukoza ile ilişkili lenfoid doku
lenfomasının H.pylori tarafından yapılan yüksek düzeyde immünolojik uyarının tipik bir sonucu olduğu düşünül-mektedir Özellikle H.pylori enfeksiyonunun tedavisinden
sonra,tükürük bezlerindeki bir MALT lenfomasının geri-leme gösterdiği bildirilmiş ve H pylori'nin gastrik bölge dışı MALT lenfomaları ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir (19).
Yeni veriler, H.pylori'ye karşı monoklonal antikorla-rın yalnızca mide epitel hücrelerine değil,tükürük bezle-rinin duktal hücreleri ve böbrek tubulus hücreleri gibi mide dışı dokularla da reaksiyona girebileceğini göste r-mektedir(20).Literatürde H.pylori eradikasyonundan sonra iyileşen bir Sjögren sendromu vakası bildirilmiştir (21). Poliklonal anti-H.pylori antikorlarının birçok membranöz nefropati biyopsi örneğinde glomerüler kapiler duvarlarıyla reaksiyona girebildiği gösterilmiş ve bu bulgu, H.pylori'nin membranöz nefropatiye yol aça-bileceğini düşündürmüştür(22).
Hemodiyalizi! hastalarda yüksek gastrin seviyesinin H.pylori enfeksiyonu ile ilişkisi araştırılmış; gastrin düzeyi H.pylori enfeksiyonlu dializ hastalarında enfeksiyon taşımayan diyaliz hastalarından daha yüksek düzeyde bulunmuştur (23).
Deri Hastalıkları ve Helicobacter pylori ara-sındaki ilişki: Helicobacter pylori enfeksiyonunun bazı
deri hastalıklarının patogenezinde rol oynayabileceği bildirilmiştir. Özellikle idiopatik kronik ürtikerli hastalar-da H.pylori enfeksiyonu prevalansının hastalar-daha yüksek olduğu bildirilmektedir(24). Son dönemde gerçekleştiri-l e n i gerçekleştiri-l er i ye d ö n ü k bi r ç a gerçekleştiri-lışmada, H.pygerçekleştiri-lori eradikasyonundan sonra ürtiker semptomlarında anlamlı bir düzelme gösterilmiştir(25).
Araştırmacılar enfeksiyon nedeniyle mide damar geçirgenliğinde oluşan dengesizliğin besinlerdeki bazı allerjenlerin daha çok sızmasına yol açarak ürtikere yol açabileceğini, yada H.pylori'nin oluşturduğu kronik im-münolojik uyarının bir sonucu olabileceği ileri sürül-müştür (25).
Akne rozasea, öteden beri gastritle ilişkilendirilmiş bir deri hastalığıdır. Bu konudaki veriler çelişkilidir .Özellikle bazı araştırmacıların rozaseada daha yüksek H.pylori enfeksiyonu prevalansı bulmasına karşılık,son yıllarda yapılan bir çalışma bu bulguyu desteklememe k-tedir(26,27,).Başka bir çalışmada,çoğunlukla otoimmün hastalıklarla ilişkili yaygın bir hastalık olan alopesia areatalı hastalarda H.pylori prevalansının daha yüksek olduğu gösterilmiştir(28). Çoeliac ve dermatitis herpetiformis'li bir hasta grubu benzer yaştaki kan donürleri ile karşılaştırılmış, benzer oranda H pylori pozitifliği tespit edilmiştir (29)
Hepatobiliyer Sistem ve Helicobacter pylori ilişkisi: Kronik karaciğer hastalığı bulunanlarda
kont-rollere göre anlamlı ölçüde daha sık H.pylori enfeksyonu olabileceği ileri sürülmüştür. Siringo ve arkadaşları kara-ciğer sirozu bulunan 153 hastada H.pylori'ye karşı IgG prevalansını kontrollere göre anlamlı ölçüde daha yü k-sek bulmuşlardır.(30). Aynı araştırmacılar, hepatit C virüs enfeksiyonuna bağlı siroz bulunan genç kadınlar-da, anti-H.pylori antikoru açısından seropozitiflik ,kan bağışı yapan benzer özellikteki kadınlara göre çok daha yüksek bulunmuştur(30).
Fox ve arkadaşları helikobakter suşlarının karaci-ğer hücrelerini zedeleme ve hepatite neden olma yete-neğini, insan safra yollarında yaşayabillme özelliğini göstermişlerdir. Bu araştırmacılar kronik kolesistit bulu-nan Şilili hastalarda 23 safra örneğinde 13 hastada Helikobakter türleri tesbit etmişlerdir(31).
Bir epidemiyolojik çalışmada H.pylori'nin hepatik ensefalopatide rolü olabileceğini düşündüren sonuçlar elde edilmiştir(32). H.pylori tarafından üreaz etkinliği üzerinden mide mukozasında aktif bir şekilde amonyak üretildiği bilinmektedir. Bir çalışmada dekompanse alkolik hepatit ve ensefalopati bulunan hastalarda H.pylori enfeksiyonunun daha sık görüldüğü gösterilmiştir(32). Karaciğer sirozu bulunan hastalarda H.pylori eredikasyonunun amonyak konsantrasyonu üzerindeki etkilerini değerlendiren başka bir çalışmada eredikasyondan sonra hem mide sıvısında hem de ka n-da amonyak düzeylerinin düştüğü gösterilmiştir(33).
Helicobacter pylori ile ilişkili diğer hastalık-lar: Bir vakada H.pylori eredikasyonundan sonra
sideropenik aneminin gerilediği bildirilmiştir (34). Özel-likle sideropeniye yatkın kişilerde,bakterinin belirli suşlarıyle enfeksiyonun büyük miktarlarda laktoferin üretimine ve kronik demir kaybına yol açarak sideropeniye yol açtığı düşünülmüştür(35).
Helicobacter pylori ile ilgili epidemiyolojik çalışma-larda, enfeksiyonun çocuklarda büyüme hızının yavaş-lamasıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Araştırmacılar patojen mekanizma olarak H.pylori'ye yada bu enfeksi-yonun neden olabileceği malnütrüsyona yanıt olarak kronik sitokin salıverildiği hipotezini geliştirmişlerdir(36).
Helicobacter pylori enfeksiyonunun ani bebek ö-lümü sendromunda rol oynadığı ileri sürülmüştür Araş-tırmacılar bu sendrom ile hem antrum hemde trakeada H.pylori varlığı arasında sıkı bir ilişki bulunduğunu bil-dirmişlerdir İleri sürülen patojen mekanizmalar arası n-da,ateş,bağışıklık sisteminde etkinleşme ve derin uyku-da artışa neden olabilen, H.pylori aracılı sitokin üretimi ve bakteri üreazının aspire edilerek alveollere dek eriş-
Gastrointestinal Sistem Dışı Hastalıklarla Helicobacter Pylori'nin İlişkisi
mesi,plazma üresiyle reaksiyona girmesi ve amonyak toksisitesi yapma olasılığı sayılabilir(37).
Helicobacter pylori enfeksiyonunun gastrointestinal sistem dışı hastalıklarla ilişkisi,ancak iyi tasarla n-mış,ileriye dönük geniş kapsamlı çalışmalarla açığa çıkacak ve bu konuda son derece hızlı gelişen çalışma-lara ışık tutacaktır.
KAY NAK LAR
1. Avrupa Helicobakter pylori Çalışma Grubunun 1999 yılı toplantısı. Gastroduodenal Patoloji ve Helicobakter pylori üzerine XII. Uluslararası Atölye Çalışması,2-4 Eylül Helsin- ki,Bildiriler,s:65-71.
2. Helicobacter Pylori El Kitabı. Turhaner A (ed), CSA Eği- tim,Basım,Org. Ve Dan.Ltd Şti. İstanbul, s:5-25,1998. 3. Zwolinska D, Magier K, Milier M, Szprynger K, Szespanska
M. Prevelance of Helicobacter pylori specific IgG and IgA in children and adolescent with chronic renal failure. Pol Merkuriusz Lek 8:272-3,2000
4. Stone AF, Mendall MA .Helicobacter pylori is an aetiological factor for ischaemic heart disease: the case in favour. Dig Liver Diş 32:62-4,2000.
5. Mange H, Lang A, Brosius B, Hopert R, Lolgen H. Helicobacter pylori and coronary heard disease. Gastroenterol Apr 38:315-23,2000
6. Bamford KB, Andersen L. Hoşt response. Cuur Opin Gastroenterol 13(suppl.l):25-30,1997.
7. Atherton J, Covaccı A. Pathogenıc propertıes of Helicobacter pylori. Curr Opin Gastroenterol 13 (suupl.l):20-24,1997.
8. Sandıkçı M,Doran F,Köksal F,Uluhan R.Helıcobacter pylori prevalence in an Rouhre Upper Gastrointestinal Endoskopy Populatıon. Drit J Clin Practice:47-87,1993. 9. Macit Ü, Koksal F. Helicobacter infeksiyonları. Topçu
A,Söyletir G, Doğanay M,(ed İnfeksiyon Hastalıkları,Nobel Tıp,İstanbul, s: 1005-9,1996.
10. Yaşa MH. Prekanseröz Mide Lezyonları.Güncel Gastroen teroloji 2/3:251-58,1998.
11. Farınatı F,De Bona M,Floreanı A,Foschıa F,Rugge M. Helicobacter pylori and the liver :any relationship ? Ital J Gastroenterol Hepatol 30:124-8,1998.
12. Lorber B. Are ali disease infectious? Ann Intern Med 125:844-51,1996.
13. Mendal MA,Patel P,Asante M, Ballam L,Moris J, Strachan DP, Camm AJ, Northfield TC.Relation of serum cytokıne concentrations to cardıovascular risk factors and coronary heart disease. Heart 78:273-77,1997.
14. Cammarota G, Pasceri V, Gasbarrini A, Gasbarrini G. Helicobacter pylori is an aetiological factor for ischaemic heart disease:the case gainst. Dig Liver Diş 32:65-8,2000. 15. Elızalde JI, Gomez J, Panes J, Lozano M, Casadeval M,
Ramırez J,et al. Platelet activation in mice and human Helicobacter pylori infection.J Clin Invest 100:996- 1005,1997.
16. Moreloni S, Pellicano R,Mazzarello MG, Allegri M,Arena V, Rizzeto M. Acute myocardial infarction and Helicobacter pylori seropositivity. Int J Clin Lab Res 29:141-4,1999. 17. Tsai CJ, Huang TY. Relation of Helicobacter pylori
infection and angiographically demonstrated coronary artery disease. Dig Diş Sci 45:1227-32,2000.
18. Makle HV.Coronary artery disease associated with Helicobacter pylori infection is at least partially due to inadequate folate status.Med Hypotheses 49:289- 92,1997.
19. Walt RP.Regression of MALT lymphoma and treatment for Helicobacter pylori.Lancet 348:1041-2,1996.
20. Ko GH,Park HB,Shm MK,Park JK,Lee JH,Youn HS. Monoclonal antibodies aganist Helicobacter pylori cross- react with human tissue .Helicobakter 2:210-15,1997. 21. Machet L,Vaillant L,Machet MC,Buchler M, Lorette
G.Henoch-Schonlein purpura assciated with gastric Helicobacter pylori infection.Dermatology 194:86,1997. 22. Nagashıma R,Maeda K,Yuda F,Kudo K,Saıtoh MJakahashı
T.Helicobacter pylori antigen in the glomeruli of patients with membranous nephropathy.Virchows Arch 431:235- 39,1997
23. Gür G,Boyacıoğlu S, Gül C, Turan M, Gursoy M, Baysal C, Ozdemir N. Impact of Helicobacter pylori infection on serumgastrin in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant Nov 14(11):2688-91,1999.
24. Wedi B, VVagner S, VVerfel T, Manns MP, Kapp A. Prevelance of Helicobacter pylori associated gastritis in chronic urticaria. Int Arch Allergy Immunol Aug 116(4):288-94,1998.
25. Di Camplı C,Gasbarrını A,Nucera E,Franceschı F,0jettı V,Sanz Töre E. Beneficial effects of Helicobakter pylori eradication on idiopathic choronic urticeria. Dig Diş Sci 43:1226-29,1998.
26. Mındel JS,Rosemberg EW. Is Helicobacter pylori of ınterest to ophthalmologists. Ophthalmology 104:1729- 30,1995.
27. Bamford JT, Tilden RL,Blankush JL, Gangeness DE. Effect of treatment oh Helicobacter pylori infection on rosacea. Arch Dermatol Jun 135(6):659-63,1999.
Yılmaz
28. Tosti A,Protolani S,Fıgura N,Pollini M,Cameli N,Carıanı G. Helicobacter pylori and skin diseases. Gastroenterol Int 10(supl.l):37-9,1997.
29. Craptree 3E, Mahony S, Wyatt 31, Heatley RV, Vestey 3P, Howdle PD. Helicobacter pylori serology in patient vvith coeliac disease and dermatitis herpetiformis. 3 Clin Pathol 3ul 45(7):597-600,1992.
30. Sırıngo S,Vaıra D,Menegatı M,Pıscaglıa F.Sofıa S,Gaetanı M,et al. High seroprevalans of Helicobacter pylori in liver drrhosis.Relationship vvith clinical and endoscopic features and the risk of peptic ulcer.Dig Diş Sci 42:2024-30,1997. 31. Fox 3G,Dewhırst FE,Shen Z,Feng Y,Taylor NS,Paster B3. Hepatic Helicobacter species identifield in bile and gallblader tissue from Chileans vvith chorinic cholecystitis.Gastroenterology 114:755-63,1998.
32. Farınatı F, De Bona M,Floreanı Mfoschıa M.Helicobacter pylori and the liver :any relationship? Ital 3 Gastroenterol Hepatol 30:124-28,1998.
33. Mıyajı H,Ito S,Azuma T, Ito Y,Yamazakı Y,0htakı Y. Effects of Helicobacter pylori eradication therapy on hyperammonemia in patients vvith liver cirrhosis. Gut 40:726-30,1997.
34. Marıgnanı M,Angelettı S,Bordı C,Malagnıno F,Mancıno C,Delle Favo G. Reversal of long standing iron defıciency anemia after eradication of Helicobacter pylori infection.Scand 3 Gastroenterol 32:617-22,1997. 35. Carnıcer 3,Badıa R,Argemı 3. Helicobacter pylori gastritis
and sideropenic refractory anemia.3 Pediatr Gastroenterol Nutr 25:441,1997.
36. Perrı F,Pastore M,Leandro G elemente R,Ghoos Y,Peeters M.Helicobacter pylori infection and grovvth delay in older children.Arch Diş Child 77:46-49,1997.
37. Pattıson CP,Marshall B3.Proposed link between Helicobacter pylori and sudden infant death syndrom.Med Hypotheses 49:365-69,1997.
Yazışma Adresi Dr. Kerim YILMAZ
