Akut Pankreatitte Görülen Sistemik Komplikasyonlar
Systemic Complications in Acute Pancreatitis
Ayhan KOYUNCU *, Şehsuvar GÖKGÖZ**
ÖZET
Akut pankreatit pankreas hastalıkları içinde geniş bir yer tutmaktadır. Hastalığa tutulanların 10'da 9'u uygun tedaviyle, ciddi komplikasyonlar oluşmadan iyileşirken bir hastada ciddi sistemik ve lokal komplikasyonlar oluşabilmektedir. Ciddi sistemik komplikasyonlar arasında multipl organ yetmezliğine kadar giden sistemik inflamatuvar cevap, metabolik ve hema-tol ojik b ozuk lukl ar h att a g özd e m eyd an a g el en komplikasyonlar yer almaktadır. Bu derlemede bu sistemik komplikasyonlar toplu bir şekilde gözden geçirilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Akut pankreatit, komplikasyon.
SUMMARY
Acute pancreatitis constitutes a majör part of pancreas disorders. Although nine of ten patients improve vvithout severe complications, severe systemic and local complication may observed in öne patient remained. Systemic inflamma-tory response that may contribute to multiple organ failure, metabolic and hematological derangements and even compli-cation involved in eye are severe systemic complicompli-cations encountered. in this study, these systemic complications were revivved.
Key Vtfords: Acute panctreatitis, complications.
C. Ü. Trp Fakültesi Dergisi 23 (1): 65 - 72, 2001
Akut pankreatit (AP) pankreas hastalıklarının geniş bir bölümünü oluşturmaktadır. Hastalık klinik olarak hafif abdominal ağrıdan, sıvı sekestrasyonu, hipotansi-yon, metabolik bozukluklar sepsis , multiple organ yetmezliği ve ölümle sonuçlanan ağır formlara kadar değişen bir yelpaze içerir (1). Histolojik olarak interstisyel - ödematöz ve nekrotizan pankreatit diye ikiye ayrılır. Klinik olarak ise hafif-geçici tip ve hızlı seyreden-fatal tip olmak üzere iki şekilde karşımıza çıkabilir (2). Hastaların %90'ı hafif ya da orta şiddette hastalıkla karşı karşıya kalırlarken, %10 hasta şiddetli forma tutulmaktadır (1).Akut respiratuar distres sendromu (ARDS), böbrek yetmezliği ve ilerde multiple organ sistem yetmezliğine (MOSY) kadar giden organ komplikasyonları yanında metabolik komplikasyonlar, yaygın damar içi pıhtılaş-masına kadar varan koagülasyon bozuklukları, göz komplikasyonları, deri ve eklem komplikasyonları akut pankreatitte görülen sistemik komplikasyonlardır (3-7).
Akut pankreatitte sekretuar blok sonucu zimojen granüller asiner hücrelerden dışarı çıkamaz. Hücre içincte kalan ve büyüyen zimojen granüllerle lizozomlar birleşerek geniş vakuoller oluşturmaktadır. Lizozomal
* Yrd Doç, . C. Ü. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı. Sivas ** Doç, C. Ü. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı. Sivas
enzim olan Katapsin-B tripsinojeni tripsine döndürerek aktive eder. Tripsin de hücre içinde otodijesyonu baş-latmaktadır (1,7). Otodijesyon başladıktan sonra endotelial hücrelerden salgılanan 'Stimulating Adezyon Moleküller' tarafından nötrofil aktivasyonu meydana gelmektedir (8). Böylec e pankreas dokusuna lokosit göçü olur ve nötrofiller ve makrofajlar pankreas doku-sunda birikir. Aktive olmuş bu hücrelerden salgılanan sitokinler akut pankreatitte sistemik komplikasyonları ortaya çıkarmaktadır. Bu mekanizma dışında zimojen granüllerin alternatif bir yolla apikal ve bazolateral membran yoluyla sistemik dolaşıma geçebilmektedir. Akut pankreatiti başlatan stimülasyonla sirkülasyona enzim geçişi artmaktadır. Bunun da sistemik olaylarda etkisinin olabileceği düşünülmektedir (9).
Sistemik komplikasyonların oluşmasında proteaz-antiproteaz dengesizliği de suçlanmaktadır. Dolaşıma g eç m iş ak t if pr ot eaz l ar h em en d ol aş ı md a antiproteazlara bağlanır. Bunların belli başlıları ccı antitripsin ve oc2 makroglobulindir. Akut pankreatitte pankreatik proteazların peritoneal bölgeye ve buradan sistemik dolaşıma geçişi arttığı için antiproteazlarda yetersizlik sözkonusu olmaktadır. a2 makroglobulinde % 30'luk azalmanın koagulasyon, kompleman ve kinin kallikrein sisteminin aktivasyonuna yol açtığı deneysel çalışmalarla invitro olarak gösterilmiştir(lO).
Yapılan çalışmalarda da akut pankreatitin erken dönemlerinde TNF ve IL-6 gibi sitokinlerin sentezinin arttığı tesbit edilmiştir. Bu sitokinlerin sentezi ile vü-cutta aberan bir immun cevap oluşmakta ve abartılmış bu immun yanıtla sepsiste olduğu gibi bir çok sistemik bulgular oluşmaktadır (3)
T N F- c c en d ot el h üc r el er in e et k i ed er ek koagulasyon aktivitesini artırmaktadır ve kapillar permabiliteyi arttırarak da özellikle ARDS gelişiminde önemli rol oynamaktadır. IL-6 hepatositlerde protein sentezini etkiler. C-reaktif protein, fibrinojen ve ocı antitripsin gibi akut faz reaktanlarının sentezini artırır, albumin sentezini azaltır. Şiddetli ve komplike AP'de IL-6'nın yükseldiği hafif AP'de ise ya normal yada az art-mış olduğu tesbit edilmiştir. Ayrıca 8 ve IL-Ibeta'nında AP'de arttığı tesbit edilmiştir.
AP'de sistemik komplikasyonların oluşmasında suçlanan bir mediatörde Fosfolipaz A2 (FLA2)'dir. Tip-I FLA2 pankreas kaynaklıdır ve zimogen şeklinde pankre-asta bulunmaktadır. Yapılan çalışmalarda granülosit aktivasyonunun FLA2'İ aktive ettiği gösterilmiştir. Bu
enzimin ölçümü AP'nin şiddeti hakkında bize bilgi ver-mektedir (11).
Suçlanan bir başka mediatör ise Trombosit aktive edici faktördür (PAF) ve sentezi AP'de artmaktadır. Bu sentezi TNFa, lökotrienler, bradikinin, serbest oksijen radikalleri ve histamin artırmaktadır (12). PAF aktive olunca doku aralığına ve endotel hücrelerine nötrofil migrasyonu olmakta böylelikle doku ve organ hasarı meydana gelmektedir. Ayrıca PAF, bronkokonstrük-siyona ve pulmoner hipertanbronkokonstrük-siyona neden olmaktadır (4). Deneysel çalışmalarda PAF antagonistleri AP'de kullanılmış ve hastalığın şiddetinin azaldığı gözlenmiştir (12-15).
Akut pankreatitte aşırı lokosit aktivasyonuyla bir-likte mononükleer fagositik sistemde de bozulma oldu-ğu tespit edilmiştir. Bu olay pankreatitin şiddetli olduoldu-ğu durumlarda meydana gelmekte ve sistemik komplikas-yonların gelişimini kolaylaştırmaktadır (8).
B ir d iğ er m ek ani zm a ak t iv e e d il m iş polimorfonükleer granülositlerin, serbest oksijen radi-kalleri ve başlıcası granülosit elastaz olan potent lizozomal proteazların salınması ile ilgilidir. Sistemik dolaşımdaki serbest proteazlar hem lokal çevrede hemde sistemik olarak yaygın zararlar oluşturur. Bu proteolitik sistem inaktive edilerek yapılır. Bu okside edici ajanlar «ı antitripin ve cc2 makroglobulin gibi bir çok proteaz inhibitor sistemi inaktive eder. Bu sistemde kompleman, kinin, koagulasyon ve fibrinoliz kaskadı mevcuttur. Bu kompleks mekanizma hem lokal hemde sistemik komplikasyonların oluşması ile ilgili olarak bildirilmiştir^).
AP' d e s er b es t ok s ij en r ad ik aller inin d e patogenezde rolünün olduğu düşünülmektedir. Genel görüşe göre AP esnasında lipid peroksidasyonu artması ile glutatyon ve sülfidril içeriklerinde azalma olmaktadır. Hayvan deneylerinde enzimatik antioksidanlarm AP seyrini iyileştirdiği tesbit edilmiştir (5,16).
Akut pankreatitde sistemik komplikasyonların şid-detli vakalarda ve nekrotizan pankreatit atakların daha fazla meydana gelmektedir. Bin'e yakın hastada yapılan bir çalışmada sistemik komplikasyonlar Tablo-1'de görüldüğü gibidir (2)
B u t ab l od a g ö r ü ld üğü g ib i s is t em ik komplikasyonlardan en önemlileri gibi ve hayatı tehdit edenler nekrotizan ve abse gelişmiş AP'li hastalarda daha f azla meydana gelmiştir. Aynı zamanda mortaliteleride daha yüksektir.
Pankreas hasan
Şekil-1: AP deki patofizyolojik olaylar.
Tablo-1: AP de görülen sistemik komplikasyonlar
Ödematöz Nekrotizan Abseli Psödokistli
Pulmoner yetmezlik %10
%74
%34
%10
Renal yetmezlik %4
%45
%16
%0
Sepsis %2
%40
%44
%0
Metabolik bozukluk %16
%53
%15
%18
Şok
%2 %29
%6
%0
Ranson 1.2 4.3
2.5
1.5
Hastanede kalma 18 14.2 35
27
Mortalite %.5 %17.3 %19.2 3.3
Kimotripsine ait bilinen üç adet pankreatik tripsinojen vardır. Bu enzimler duedonumda enterokinaz tarafından aktive olurken bir kısmı duedonumda kendiliğinden aktive olabilirler. Tripsinojenin pankreas içindeki parsiyel aktivasyonu ile diğer zymogenlerin aktivasyonu pankreas dokusunun otodigesyonuna yol açtığına ve bunun akut pankreatitin ilk aşaması olduğuna inanılmaktadır. İskeminin, hiperkalseminin, katepsin-B ve kolesistokinin'in tripsinojen aktivasyonunda önemli olduğu düşünül-mektedir. Tripsinojen aktivasyonu en erken dönemde tripsinojen aktivasyon peptidlerinin (TAP) idrarda, plazmada pankretik asit ve dokuda ölçülmesi ile beli r-lenir. AP'in deneysel modellerde asit ve pankretaik
dokudaki TAP değerleri nekrozun varlığı ve yaygınlığı ile ilişkili bulunmuştur. TAP pankreatitin şiddetini belirle-mede bir marker olarak kullanılabilir. Çalışmalarda sıklıkla idrar da TAP seviyelerine bakılmaktadır. CRP gibi diğer markerlara üstünlüğü daha erken dönmede nekrozu göstermesidir. Ayrıca TAP seviyesinin yüksel-mesi pankretik nekrozun derecesi ile ilişkilidir. Plazma TAP değerlerinin bir diagnostik değeri mevcuttur ve üç gün içinde pankreatik nekrozu gösterir (17-19).
Pulmoner komplikasvonlar:
Akut pankreatitte respiratuar disfonksiyonun se-bepleri 3 başlık altında toplanabilir.
1.Mekanik sınırlanma: İntestinal atoni diafragmada yükselme ve atalektazi ile olmaktadır. Bu durumda
Serbest Oksijen Radikalleri Proteazlar
Fosfolipaz A2 Sistemik Proteolitik ve inflamatuar kaskatın aktivasyonu
pankreatik enzimlerin yüksek konsantrasyonda olduğu plevral efüzyon olaya sıklıkla eşlik eder.
2.Gaz değişiminde bozukluk ve perfüzyonun bo-zulması: AP ARDS'nin etyolojik bir nedenidir. AP'de sit ok inler in etk is i ile k apiller endot eld e per mabilit e artışı pulmoner ödeme neden olur. Akciğerde lökosit, lizozomal enzim ve serbest oksijen radikalleri birikimi görülür. Ayrıca kapillerlerde mikroembolilerle oluşur. İntrapulmoner sağ-sol santiarın artması hipoksiye ne-den olur. Sonuçt a pulmoner hipert ans iyon ve bun a bağlı sağ ventrikül basıncında artma oluşmaktadır (20).
3.Surfaktanda bozukluk: Artan Fosfolipaz A2 surfaktan hasarına ve pulmoner fonksiyon bozukluğuna neden olur. Ancak bu mekanizma kesin değildir (20).
Klinik olarak AP'deki pulmoner komplikasyonlar üç katagori içinde değerlendirilir.
Katagori-1: Erken solunum yetmezliği. Genelde hastaneye yatışın ikinci gününde hastaların 2/3'ünde meydana gelir. Klinik ve radyolojik anomali olmadan hipoksi mevcuttur. Oksihemoglobin afinitesi %70 has-tada artmıştır ve hemoglobinin oksijen taşıma kapasite-sinde bozulmayı gösterir. Seksen beş hastalık bir seride hastaların % 69'unda Pa02 76mmHg nin altında, % 5 2' s in d e 7 1 m m H g' n in altınd a % 38' inde is e GOmmHg'nın altında olduğu tesbit edilmiştir.
Bu hastalarda sadece takipne ve hafif respiratuvar alkaloz görülür. Fizik muayenede belirleyici bir özellik yoktur. AP'nin ilk atağında daha sık oluşmaktadır. Bu hastalarda arteryel kan gazı takibi yapılmalı ve gereki r-se oksijen verilmelidir. Ayrıca solunun fizyoterapisi yararlı olmaktadır.
Kateqori-2: AP'Iİ hastaların 1/3'ünde görülen bu dur umda k linik ve r ady oloj ik olar ak pulmon er diskf onksiyonu t esbit edilir. Pulmoner inf iltr asyon, plevr al ef f üzy on , d iaf r agmd a yük s elm e, b az al at elekt azi yaygın görülen radyoloj ik bulgulardır. Mortalite ve morbidite kategori-1'e göre daha yüksektir. Bu hastaların bir kısmı endotrakeal entübasyon ve ventilasyon desteğine ihtiyaç duyar, prognostik faktör olarak hastalığın şiddeti ile direkt ilgilidir.
Kateqori-3: Bu kategoride bulgular ARDS ile u-yumludur. ARDS AP'Iİ hastaların %20'sinde meydana gelmektedir. Alveolar ventilasyon ve pulmoner kapiller akım değişiklikleri oluşur. Ventilasyon-perfüzyon bo-zukluğu meydana gelir ve ileri derecede hipoksi mey-dana gelir (21,22)
Tanı; oskültasyon, perküsyon, radyoloji, kan gazı analizi, pulmoner komplians tesbiti, pulmoner kama basıncı ölçümü ile konur. Bu tetkiklerle pulmoner disfonksiyon tesbit edilmişse, sıvı tedavisinin iyi ayar-lanması plevral kavitenin aspirasyonu, fizik tedavi, mekanik ventilasyon ve positif ekspiryum sonu basıncı (PEEP) yapılması uygundur (20-22).
Kardiovasküler komplikasvonlar:
Şiddetli AP'de belirgin olarak kardiak indeks art-ması, total periferal direnç azalart-ması, ve pulmoner sağ-sol santiarın oluşması erken septik şoktaki bulgular gibidir. Bu değişiklikler sol ventrikül dolum indeksinde ve pulmoner vasküler resistansta azalmayla ilişkili ola-r ak meyd an a g eliola-r ( 23) . AP' de m eyd an g elen Miyokardial depresan faktör (Fosfolipaz A2) splanknik k an akımını azaltır. AP'de şok bradikinin gibi vazodilatatör ajanların ileri derecede vazodilatasyon yapması ve üçüncü boşluğa önemli ölçüde sıvı sekestrasyonu sonucu oluşmaktadır. Agresif sıvı tedavi-sine rağmen bazen şok geri dönmemekte dolaşım kollapsı olmaktadır. AP sıklıkla hipotansiyonla seyret-mekle beraber bazen paradoksal olarak arteryel hiper-tansiyon görülebilir. Bunun sebebinin aşırı renin anjiotensin sistem aktivasyonuna bağlı olduğu düşü-nülmektedir (23-24).
Renal Komplikasvonlar:
Renal f onksiyon bozukluğu AP'nin ciddi komplikasyonları arasındadır. Hastaların % 80'inde görülen ve Otto'nun 'Nefropathia Pancretica' diye tariflediği tabloda proteinüri, idrarda eritrosit ve lökosit bulunması ile karakterlidir. AP'de akut renal yetmezlik gelişmesi hastaların %23 ünde oluşmaktadır ve bu hastalarda mortalite %80 dolaylarındadır. Akut tubuler nekroz, pankreatik inflamasyonun şiddeti ile ilişkili bulunmuştur.
Histolojik çalışmalar AP'Iİ hastaların glomeruler kapillerinde fibrin ve fibrinojen depolanması olduğunu göstermiştir. Bozulmuş renal perfüzyon ve iskemi, enzimlerin indüklediği hiperkoagülasyon durumuna bağlı olabilir. Deneysel olarak tripsin injeksiyonunun böbrekte aynı tabloyu yaptığı gösterilmiştir (24).
AP'de meydana gelen hemodinamik değişiklikler uygun şekilde düzeltilmezse renal disfonksiyorriar mey-dana gelebilir. Septik komplikasyonlarm gelişmesi de r enal f onks iyon bozuk luğuna neden olur. 1-5mikrog/kg/dk dopamin renal disfonksiyonu düzeltme-de yardımcı olabilir. Diüretikler azalmış fonksiyonu
artırmaya çalışmada ve akut böbrek yetmezliğinde yararlıdır ancak bu da tartışmalıdır (23).
Koagülasyon Bozuklukları:
AP'de koagülasyon bozuklukları hafif intravenöz trombozdan yaygın damar içi pıhtılaşmasına kadar gidebilen bir yelpaze içindedir. Yirmi yıl önce Shinovvara AP de hiperkoagülobilitenin fibrinojen ve faktörVIII'in plazma seviyelerinin artması ile ilgili olduğunu söyle-miştir (23). Yapılan bir çalışmada AP'li hastalarda fibrinojenin, trombosit sayısının ve fibrinojen-fibrinle ilgili antijenin arttığı tesbit edilmiştir. Bunun aksine protrombin zamanı, parsiyel protrombin zamanı, trombin zamanı faktör-II ve faktör-VII de değişme tesbit edilmemiştir(24).
Defıbrinasyon, trombositopeni, azalmış Faktör-VII ve uzamış trombin zamanı ile seyreden yaygın damariçi pıhtılaşmasının (DIC) şiddetli AP'li hastalarda geliştiği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (25).
Amilazın 1000'in üzerinde olması, beyaz kürenin 10000'in üzerinde olması, LDH'nın 700'nin üzerinde olması, SGOT'nin 250'nin üzerinde olması, glukozun 176'in üzerinde olması ve Pa02'nin 75mmHg'den az olması durumlarında ilk 72 saat içinde ölçülen hastalar-da fibrinojen seviyesinin belirgin olarak yüksek olduğu tesbit edilmiştir(26-27). Berri başlangıç fibrinojen sevi-yesi 6g/l'den yüksek olanlarda prognozun kötü olduğu-nu bildirmiştir (22).
AP'de DİC'in tedavisi yeterlilikten uzaktır. Heparin tedavisi yapılan çalışmalarda yararlı bulunmamıştır. Aprotinin de yararı ispatlanamamıştır (20,21).
Hipokalsemi;
AP'li' hastaların %30-60'ında 8mg/dl altında hipokalsemi görülmektedir. Hipokalsemi hastalığın şiddetiyle doğrudan ilişkilidir ve kötü prognozu gösterir. Serum kalsiyumu genellikle 3 gün içinde maksimum düşüşü gösterir. Patogenezi bilinmemekle birlikte aşa-ğıdaki mekanizmalar suçlanmıştır.
1-Sabunlaşma teorisi: Yağ nekrozu olan alanlarda kalsiyum tuzlarının sabunlaşması meydana gelmektedir. Bu teorinin kritik bir yanı büyük miktar kalsiyum replasmanına rağmen hasta hipokalsemik kalmaktadır. Kalsiyum yağ nekrozu olan alanlarda kemik iliğinde ve subkutan dokuda birikir.
2-Hipoalbüminemi teorisi: AP'li hastalarda hipoalbuminemi hızlı ve şiddetli bir şekilde meydana gelmektedir. Bu nedenle AP'li hastalarda özellikle
iyonize kalsiyum ölçülmeli ya da albumin düzeyine göre kalsiyum düzeyi düzeltilmelidir (21).
3-Hormonal bozukluklar:
a) Glukagon sekresyonunun artma sonucu hipokalsemi oluşabilir. Kalsitonin sekresyonunda artı rarak ya da kemik rezorbsiyonu direkt engelleyerek bunu yapıyor olabilir. Yüksek miktarda glukagon veri lenlerde hipokalsemi geliştiği gösterilmiştir. Ayrıca glukagonun miktarının AP'li hastalarda arttığı da göste rilmiştir. Ancak hipokalsemi oluşturduğu ispatlanama mıştır.
b) Kalsiyum-PTH aksında bir bozukluğa bağlı hipokalsemi olduğunu savunanlar vardır. Normalde kalsiyum düğmesi PTH'yı artırır. AP'de PTH sekresyonunda bir bozukluk sonucu hipokalsemi olabi lir. Bazı çalışmalarda da PTH'nın end-organ cevabında bir yetersizlik olduğu gösterilmiştir. Ancak her iki teori de tam olarak ispatlanamamıştır.
c)Hipomagnezemide end-organ cevapsızlığının ne-deni olabilir. Çünkü hipomagnezemide PTH nın sekresyonu ve periferal etkileri azalmaktadır. Ancak hipomagnezemi düzeltildiğinde bu durum her zaman düzelmemektedir.
d) Dolaşımdaki PTH proteolitik enzimlerle hidrolize edilmektedir, in vitro deneylerde tripsin PTH'nın biyoaktivitesini hızla bozmaktadır.
e)Serbest yağ asitlerinin kalsiyumu etkilediği sa-vunulmaktadır çünkü serbest yağ asitleri albumin ve kalsiyum ile bir kompleks oluşturmakta ve bu komp-leks kas yağ dokusu ve karaciğer içinde birikmektedir. Bu da hipokalsemi nedeni olabileceği bildirilmektedir (21).
Hiperlipidemi:
Hiperlipidemi ile AP'ni hem sebebi hem de bir komplikasyonudur. Trigliserit seviyesinde yükselme AP'li hastaların %20'sinde meydana gelmektedir. Yük-sek trigliserit seviyesi, yükYük-sek yada normal kolesterol seviyeleri ile birlikte olabilir. APde hipertrigliserideminin klinik önemi;
a) ARDS gelişen hastalarda hipertrigliseridemi insidansı daha fazla görülmektedir.
b)Hiperlipidemi olan hastalarda serum amilaz se-viyesi normal bulunabilir.
Karbonhidrat metabolizması bozuklukları:
Hiperglisemi (>200mg/dl) AP'de kötü prognozu gösteren bir belirtidir. AP de geçici hiperglisemi %50 hastada, glukozüri %30 hastada meydana gelmektedir. %2-10 hastada ise hafif fakat devamlı diabet meydana gelmektedir. Diabetik ketoasidoz ya da non-ketotik diabetik koma da meydana gelebilir. Hiperglisemi, hiperlipidemisi olan hastalarda daha sık görülmüştür. Hastaların %1-5'inde hipoglisemi de oluşabilmektedir (26-29).
Bu değişimler pankreatik hasarlanma ya da strese bağlı insulin ve glukagon salınımındaki değişikliklere bağlıdır.
Yapılan çalışmalarda AP'li hastalarda grovvth hor-mon ve kortizol seviyelerinde de artma olduğunu gös-termiştir. Glukagon seviyesindeki artış 10 kata kadar olabilmektedir (21).
AP'deki diabet genellikle spesifik bir tedaviye ge-rek göstermez .
Artrit, Kemik ve Deri lezvonları:
Klinik görünüm eritema nodozuma benzer. Şiddetli AP'li hastaların bazılarında kırmızı, hassas, endure lezyonlar pretibial ve malleolar bölgelerde bilateral olarak görülür. Ancak eritema nodozumun aksine bu lezyonlar kalçalarda, uylukta, kollarda ve trokasta da olabilmektedir. Ayrıca metatarsal, interfalangeal, bilek, diz, kol eklemlerinde poliartrit de AP'de görülmektedir. Subkutan ve periartritik yağ dokusu nekrozu muhte-melen dolaşımdaki pankreatik lipaza bağlıdır. AP'li hastaların sinoviyal sıvılarında düşük seviyelerde kompleman ve yüksek düzeylerde Prostaglandin E tespit edilmiştir. Bu mediatörlerin olaydan sorumlu olabileceği düşünülmektedir (21).
Purtscher'in am'iopatik retinopatisi:
Purtcher retinopatisinde görme alanının normal olmasına rağmen genellikle ani körlükle karakterlidir. Retinoskopik incelemede sadece end arterioler dolaşım bölgelerinde makula ve diskte pamuk-yün tarzında noktalar, ve alev şeklinde hemorajiler görülür. Lezyonların kaybolması 1-3 hafta sürebilir. Patogenezinde komplemanın indüklediği lökoagregantların posterior retinal damarlarda yaptığı mikroemboliler suçlanmaktadır. Tripsin direkt olarak C5'i aktif hale getirebilmektedir. C5a lökoagregasyonu artırır ve intravasküler granülosit plakları
oluşturabi-Pankreatik Ensefalopati:
AP'li hastalarda görülen dezoryantsyon, konfüzyon ve hallusinasyonlarla karakterli tablodur. Alkolik pankreatitli hastaların % 57'sinde geçici bir psikotik durumun oluştuğu bildirilmektedir. Akut hemorjik pahkreatitte beyin gri ve beyaz dokusunda geniş demiyelinizasyon olduğu tarif edilmiştir. Patogenezde hipoksemi, elektrolit düzensizliği ve enzimler suçla n-maktaysa da kesin sebep henüz tam aydınlatılamamış-tır (21).
Akut pankreatitde şiddetin belirlenmesi:
Hastalığın erken devrelerinde şiddeti belirleyen ö-nemli markerler kanda CRP, IL-6, Polimorfonükleer elastaz ve idrarda IgG ve tripsinojen aktivasyon peptidler (TAP) dir. Fosfolipaz A2, PAF, TNFa, endotoksin ve serbest oksijen radikalleri gibi mediatörlerde şiddeti belirlemede yardımcı olması muhtemel maddelerdir.
Serum markırları hastalığın şiddetinin belirlenmesi, daha çok şiddetli formda ortaya çıkan sistemik komplikasyonların önüne geçmek ve tedavisine erken-den başlamak için gereklidir.
Ranson, hastalığın şiddetini belirlemede 11 fizyo-lojik değişkeni kullanmıştır. Bu değişkenler hasta has-taneye yattığının ilk 48 saatinde değerlendirilir. Üç yada daha fazla kriterin pozitif olması kötü prognozu göste-rir. Bu sistemde hastalığın şiddetini belirlemede 48 saatlik gecikme olmaktadır. Bu saatler hastalığın seyri için kritik saatlerdir. Bu nedenle hastalığın erken dö-nemde şiddetini belirlemeye yönelik markerlere yönelinmiştir. APACHI-II hastalık şiddeti skor sistemi AP'de kullanılmaya başlanmıştır. Bu skorlama her gün tekrar edilerek günlük değerlendirmeyi sağlamaktadır. Ranson ise bir kez yapılabilmektedir. Bu nedenle bu sistemin tercih edilmesi daha doğru denilebilir (7).
Tripsinojen ve fosfolipaz A2'ın aktivasyonu pankreatik inflamasyonun erken döneminde önemli bir bulgudur. Mayer'ın (18) klinik bir çalışmasında, şiddetli akut pankreatit (ŞAP) ve pankreas nekrozu olan toplam 16 hastalık çalışma grubunda, 10 hastada sepsis, pulmoner veya böbrek yetmezliği gibi sistemik komplikasyonların geliştiğini, altısında enfekte olmuş nekroz, ve 4 hastanın öldüğünü bildirmiştir. Orta şid-detli akut pankreatiti (OAP) olan 9 hasta yaşamıştır. ŞAP hastalarda OAP'li hastalara göre hastalığın başlan-gıç plasma TAP daha değeri daha yüksekti, ve bu de-ğerin infekte nekroz görülmesi ile beraber yükseldiği ancak sistemik komplikasyonlarla ilişkisi tespit
edilme-mistir. Sistemik plasma fosfolipaz A2 aktivasyon peptid (FAP) düzeyi komplikasyon gelişmiş hastaların seyrinde artışının olmadığı ancak hastalığın başlangıç döneminde ŞAP'li olan hastalara göre OAP'li hastalarda belirgin olarak daha yüksek belirlenmiştir. OAP'li hastalara göre ŞAP'li hastalarda plasma pro-fosfolipaz A2 aktivasyon peptid (pro-FAP) seviyesi daha yüksek iken bu değerin sistemik komplikasyonlarla ilişkisinin olmadığı tespit edilmiştir. Plasma pankreatik fosfolipaz A2-I (PFA)2-1 seviyesi ŞAP ve OAP hastalı her iki grupta yüksek olarak bulunmuş ancak OAP hastalara göre ŞAP hasta-lardaki yüksek serum seviyesi farklı değildi. Pankreatik nekroz gelişen hastalarda plasma TAP ve FAP en fazla yükselen değerler iken post-akut pankreatik abse oluşumundan sonrasadece plasma FAP ve pro-FAP seviyeleri yüksek olarak belirlenmiştir (18)
Semptomların başlamasından sonraki 24 saat içi ti-de pankreatitin şidti-deti idrar TAP seviyesinin ölçülmesi
ile değerlendirilebilir. Akut pankreatitis'in şiddetinin bu markerin ölçülmesi ile klinik uygulamalarda kullanılabi-leceği bildirilmiştir (19).
CRP, LDH nekrotizan pankreatitli hastaların, taşı-dığı yüksek morbidite ve mortlite oranları göz önünde alınarak, hastaların cerrahi tedavisindeki standart kabul edilen algoritma gösterilmiştir. (Şekil -2) (30). Şiddetli akut pankretit'in mortalite oranı gelişmiş mer-kezlerde halen %15 ile %20 arasındadır. Konservatif tedavi pankreatik enfeksiyonu olan stabil hastalarda daha iyi prognoza sahip gibi görünmektedir.Günümüze kadar, seçilmiş hasta gruplarında ancak bu tedavi uy-gulanmaktaydı. Yeterince kontrollü klinik çalışmaların olmamasından dolayı, konservatif yaklaşımın değerlen-dirilmesi güçlük göstermektedir. Nekrotizan pankreatitli hastaların doğru cerrahi endikasyonu için daha fazla prospektif çalışmalara gereksinim duymaktayız.
Orta Şiddetli AP
Ödemotöz Pankreatitis
Akut Pankreatit a-amilaz
pankreatik lipaz CRP, LDH
Şiddetli Akut Pankreatit
Nekrotizan Pankteratit
Günlük CRP takibi US -» Bilier Litiyazis İmpakte olmuş taş -> EPT
After AP LK
YB tedavisi + antibiyotik profilaksisi Günlük CRP, IL-8, prokajsitonin, APACHE II
skorlama
l
Hastalığın şiddetinde artış ->dBT Klinik Sepsis IIAB Negatif Steril nekroz Medikal Tedavi Pozitif İnfekte nekroz Cerrahi Tedavi Cevap Alındı
Konservatif tedavi YB cevap alınmadı Klinik Sepsis
ı
r
Cerrahi girişim
Nekrozektomi + kapalı la-vaj/açık packing
Şekil-2. Akut pankretitin klinik takibi EPT: Endoskopik papillotomi, dBT:Dinamik kontrastlı bilgisayarlı tomografi, İİAB :Ultrasond ve
BT eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi LK: Laparoskopik Kolesisitektomi, YB : Yoğun bakım ünitesi, IL-8 : Interlökin -8 CRP : C-reaktif protein US : Ultrasound, LDH : Laktat dehidrogenaz
KAYNAKLAR:
1. Yeo CJ, Camerun JL. The pancreas in: Sabiston DC. Ed. Textbook of surgery. Philadelphia: WB Saunders Co, 1076-1107, 1991.
2. Carballo F, Munoz DJE, Pancarbo CM, De la Morena J. Epidemiology of acute pancretitis. in: Beger HG, Büchfer M, Malfertheiner P. Eds. Standards in pancretic surgery. Berlin: Springer Verlog, 25-33, 1993.
3. McKay C, Imrıe CW, Baxter JN. Mononuclear phagocyte activation and acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol; 3VSuppl. 219: 32-36, 1996.
4. Formela U, Gallovvay SW, Kingnorth AN, Inflammatory mediators in acute pancreatitis. Br J Surg; 82: 6-13, 1995.
5. Svvery JH, Mann GE. Role of oxidative stress in the pathogenesis of acute pancreatitis. Scand J Gastroen terol; 31. Suppl. 219:10-15, 1996.
6. Reber HA, Pancreas. in: Svvartz SI ed. Principles of surgery. Nevvyork: Mc GrawHill ine. 1401-1432, 1994. 7. Steer ML, Saluja AK, Etiology and pathogenesis of acute
pancreatitis in: Beger HG, Büchler M, and Malfertheiner P. Eds. Standards in pancretic surgery. Berlin: Springer Verlog, 13-24, 1993.
8. Liras G, Carballo F, An impaired phagocytic function is associated with leukocyte activation in the early stages of severe acute pancreatitis Gut; 39: 39-42, 1996.
9. Schölmerich J. Interleukins in acute pancreatitis Scand J Gastroenterol; 31. Suppl. 219:37-42, 1996.
10. Schimid S, Uhl W, Büchler MW. Protease-antiprotease interactions and the rationale for therapeutic protease inhibitors Scand J Gastroenterol; 31. Suppl. 219:48-50, 1996.
M. Rae D, Newman N, Burditt L, Sumar N, Taylor J. Activa-tion of human granulosit type l prophoaspholipase A2 Scand J Gastroenterol; 31. Suppl. 219:24-27, 1996. 12. Kingsnorth AN, Platelet activating factor Scand J Gastro
enterol; 31. Suppl. 219:28-31, 1996.
13. VVİndsor JA, Fearon KCH, Ross JA Barclay GR, Smyth E, Poxton I, Garden OJ. Role of serum endotoxin and an- tiendotoxin core antibody levels in predicting the devel- opment of multiple organ failure in acute pancreatitis. Br J surg; 80: 1042-1046, 1993.
14. Moore FA, Moor EE. Evolving concepts in the pathogene sis of post injury multiple organ failure Surg Clin North Am; 75:257-277, 1995.
15. Kemmer TP, Adler G. Diagnosis of acute pancreatitis in: Beger HG, Büchler M, and Malfertheiner P. Eds. Stan dards in pancretic surgery. Berlin: Springer Verlog, 53- 59, 1993.
16. Chardavoyne R, Asher A, Bank S, Stein TA, Wise L. Role of reactive oxygen metabolites in early cardiopulmonary chances of acute hemorrhagic pancreatitis. Dig Diş Sci ences; 34:1581-1584, 1989.
17. 17.Mayer JM, Rau B, Siech M, Beger HG. Mechanism and role of trypsinogen activation in acute pancreatitis. Hepatogastoenterology; 46(29): 2757-63, 1999. 18. Mayer JM, Rau B, Siech M, Beger HG. Local and systemic
zymogen activation in human acute pancreatitis. Diges- tion; 62(2-3): 164-70, 2000.
19. Neoptolemus JP, Kemppainen EA, Mayer JM, et al. Early prediction of severity in acute pancreatiti by urinary tryp sinogen activation peptide: a multicentre study. Lancet 3; 355 (9219): 1955-60, 2000.
20. VVİedeck H, Stein B Intensive çare therapy in acute pancreatitis in: Beger HG, Büchler M, and Malfertheiner P. Eds. Standards in pancretic surgery. Berlin: Springer Verlog,122-126, 1993.
21. Pitchumoni CS, Agarwall N, Jain NK. Systemic complica- tions of acute pancreatitis Am J Gastroenterol; 83: 597- 606, 1988.
22. Berry AR, Taylor TV, Davies GC. Diagnostic tests and prognostic indicators in acute pancreatitis. J R Coll Surg Edinb.; 27: 345-52, 1982.
23. Shinowara GY, Stutman LH, VValters JL, et al. Hyperco- agulability in acute pancreatitis. Am J Surg:105:714-9, 1963.
24. Ranson JHC, Lackner H, Berman ÎR, et al. The relation- ship of coagulation factors to clinical complications of acute pancreatitis. Surgery:81:502-ll, 1977.
25. Bear L, Neu HC. Intrvascular clotting and acute pancrea titis in primary htperparathyroidism. Ann Intern Med: 64:1062-65, 1996.
26. Kwaan HC, Anderson MC, Gramatica L. A study of pan- creatic enzymes as a factor in the pathogenesis of dis- seminated intravascular coagulation during acute pan creatitis. Surgery:69:663-72, 1971.
27. Alexander B, Rimon A, Katchalski E. Action of water- insolubletrypsin derivates on fibrinogen clottability. Thromb Diath Hemorrhage: 16:507-12, 1996.
28. VVelimann KF, Volk BW. Pancreatitis, pancreatic lithiasis and diabetes mellitus. in: Vvellman KF, Volk BW , Eds. The diabetic pancreas, New York, Plenum Press, 299- 318, 1977.
29. Buch A, Buch J, Carlsen A, Schmidt A. Hyperlipemia and pancreatitis. World J Surg:4:307-14, 1980.
30. Beger HG, Isenmann R. Surgial management of necrotizing pankreatitis. Surg Clin N Am, 79(4), 783-800, 1999.
Dr Ayhan Koyuncu
