CERRAHİDE SİSTEMİK SORUNLAR

CERRAHİDE SİSTEMİK

SORUNLAR

PROF.DR.MİNE CAMBAZOĞLU

Fiziksel Durumun Klasifikasyonu ASA Sınıflandırması

(1962,Amerikan Anestezi Birliği)

• ASA I:Sağlıklı ,normal hasta

• ASA II:Hafif sistemik sorunlu hasta

• ASA III:Ciddi sistemik sorunu olan, aktivitesi sınırlanan ancak tamamiyle yok olmayan hasta

• ASA IV:Tamamiyle sınırlayıcı sistemik sorunları olan ve yaşamsal tehdit oluşan hastalar

• ASA V:Cerrahi uygulama yapılmadan ve yapılarak da 24 saat yaşama beklentisi olmayan hasta

• ASA E: Aciliyet gösteren herhangi bir cerrahi girişim

Sınıflama

I- Kalbin Organik Hastalıkları A-Miyokardiyum hastalıkları B-Endokardiyum Hastalıkları C-Perikardiyum Hastalıkları II-Fonksiyonel Bozukluklar A-Hipertansif Kalp Hastalığı B-Kardiyak Kontrol rahatsızlığı C- Dolaşımdaki Volüm değişiklikleri III-Ekstra-Kardiyak Hastalıklar

Preoperatif Uygulamalar

1-Romatik kalp hastalığı olan hastalar ile kapak değişimi yapılmış hastalarda proflaksi uygulanır.

2-3 haftada bir Penadur (depo penisilin) enjeksiyonu uygulanıyorsa cerrahi girişim hemen bu dozun ardından ayarlanmalıdır.Bu enfektif endokardid riskini azaltır.

4-Antikoagülan kullanan hastalarda uzmanın uygun gördüğü şekilde ilaç kesilmelidir.Eğer tam kesilmesi önerilmiyorsa heparin gibi daha minor etkili antikoagülan uygulanmalıdır.

5-Hastanın kanama zamanı,pıhtılaşma zamanı,protrombin zamanı(PT),plazma protromboplastin

zamanı(PTT),INR antikoagülanın kesilmesi takiben cerrahi işlemin uygulanacağı gün ölçülmelidir.

Belirtiler

Genellikle Taşikardi

Solunum güçlüğü Efor Dispnesi

Ödem Yorgunluk

Göğüs kafesinde ağrı Siyanoz

Oksürük,aritmi

Intra ve Postoperatif Girişimde Dikkat Edilecekler

1-Tüm hastalar intra ve postoperative olarak EKG,puls oksimetre ile takip edilmelidir.

2-Oral beslenme başlayana kadar intravenöz kardiyak ilaçlara devam edilir.

3-Kontrolsüz hastalarda konsültasyon istenir.

4-Hasta stesten korunmalıdır.Atravmatik çalışılmalıdır.

5-Vazokonstrüktörsüz lokal anestezik kullanılmalıdır.

6-Oksijen tüpü bulundurulmalıdır.

Hipertansiyon

1-Esansiyel,İdiopatik hipertansiyon;sebebi bilinmeyen tansiyon

2-sekonder hipertansiyon;sebebi belli olan tansiyon

Preoperatif Medikasyon ve Girişimde Dikkat Edilecekler

1-Cerrahi girişim öncesi tansiyon ölçülür.Normal limitler içinde kalması istenir.

2-Cerrahi öncesi hastanın ilaçlarını almış olması istenir.

Intra ve Postoperatif Girişimde Dikkat Edilecekler

1-Kan basıncı monitörize edilerek kontrol edilmelidir.

2-Hastanın kardiyak durumu EKG ve puls oksimetre ile control edilmelidir.

3-Antihipertansifler işlem boyunca ve sonrasında verilmelidir.

4-Hasta diüretik alıyorsa postoperative olarak İV potasyum veilmelidir.

5-Anestezikler antihipertansiflerin etkisini artırabilir.Tansiyon normale dönene kadar hasta yatırılır.

6-Antihipertansiflerin en önemli yan etkisi postural hipotansiyondur.Yatan hasta aniden kaldırılmamalıdır.Tansiyon düşer bilinç kaybı oluşabilir.

7-İşlem lokal anestezi altında yapılacaksa adrenalinsiz anestezik kullanılmalıdır.Rejyonel blokta aspirasyon unutulmamalıdır.

8-Kontrol altında değilse konsülte edilir.

9-Gerekli durumlarda sedasyon yapılır.Kan basıncını aniden düşüren sedatiflerden kaçınılmalıdır.

()

Solunum Sistemi Hastalıkları

1-Obstrüktif Pulmoner Hastalıklar

2-İnfiltratif Pulmoner Hastalıklar

3-Üst solunum yolu enfeksiyonları

4-Alt solunum yolları enfeksiyonları

Belirtiler

Hırıltılı solunum Dispne

Nokturnal Dispne(Gece) Ortopne (Pozisyona bağlı) Öksürük

Siyanoz

Göğüs ağrısı

Sık solunum,solunumda yardımcı kasların kullanımı ile intercostal kasların içeri çekilmesi,toraks

yapısının değişmesi ve patolojik solunum sesleri

İntra ve Postoperatif Girişim Dikkat Edilecekler

1-Arteriyel kan gazları girişim esnasında ve sonrasında değerlendirilmelidir.

2-Aşırı sıvı yüklemesi yapılmamalıdır.

3-Kan kaybı ,kan ve kan elemanlarının verilmesi ile telafi edilmelidir.Böylece kanın oksijen taşıma kapasitesindeki azalma da önlenmiş olur.

4-Astım alerjik olabilir. Bu durumda anestezik maddeye allerji olup olmadığı araştırılmalıdır.

5-Solunum sistemine bağlı olan durumlarda adrenalinli anestezik bronkodilatasyon yapar.

6-Kontrolsüz durumlarda konsültasyon istenmelidir.

Renal Hastalıklar

Böbrek fonksiyonları bozulmuş,akut glomerulonefriti,nefrotik sendromu olan hastalar riskli gruptadır.

Böbrek fonksiyonlarındaki değişimler asit baz dengesi,serum kalsiyum ,fosfor düzeyleri ile sıvı retansiyonu ve elektrolit konsantrasyonunun değişimine sebep olur.

Kronik enfeksiyonlu hasta postoperatif olarak sepsis geliştirebilir.

Bu hastalarda sıvı retansiyonu ve anemiye sekonder hipertansiyon izlenebilir.

İlaç atılımı zayıflar.

Alt ekstemite,yüz,göz kapaklarında ödem görülür.

Kronik böbrek Yetmezliği

Böbrek fonksiyonlarının %70’inin kaybı söz konusudur.Sonuçta azot,kreatinin,üre,metabolizma atıkları kanda birikir.

Etyolojisinde:

Glomerulopatiler

Herediter böbrek hastalıkları(Polikistik böbrek gibi) Obstrüktif üropati(prostat hipertrofisi,üretra darlığı) Hipertansiyon

Kronik üriner sistem hastalıkları

İnterstisyel Nefrit

Renal Vasküler hastalıklar(bilateral iskemik böbrek hastalığı)

Böbreği ilgilendiren metabolik hastalıklar(dabetus mellitus,amiloidoz,gut,hiperparatiroidi gibi) Nefrotoksinler(aspirinin uzun süreli kullanımı,altın,kurşun gibi ağır metaller)

Kronik radyasyon nefriti

Enfeksiyonlar

Intra ve Postoperatif Girişimde Dikkat Edilecekler

1-Dializ

2-Sepsisin önlenmesi için geniş spektumlu antibiyotik uygulanır.

3-Acil durumlar dışında hastanın durumu konsülte edilmelidir.

3-İlaçların çoğu böbreklerden atıldığı için sadece bir kısmı güvenilirdir.

İlaç dozları ayarlanmalı, azaltılmalıdır.

Nefrotoksik olan bazı ilaçlar:Tetrasiklin,streptomisin,aspirin,antihisatmin,fenasetin gibi Dozu azaltılması gerekenler:Amoksisilin,ampisilin,metronidazol,prasetamol gibi

Doz ayarlaması gerektirmeyenler:Eritromisin.minosiklin,doksisiklin,diazepam gibi 8-Aspirin ve NSAI atılımı gecikebilir.Buda GIS’de kanama yapabilir.

9-Kronik böbrek yetmezliği olanlar halotana hassas olup hipotansiyon geliştirebilirler.

10-Çok acil durumlar dışında lokal anestezi uygulamaları tercih edilir.

11-İmmunosupresif kullananlarda,enfeksiyon riski durumlarında antibiyotik kullanımı söz

konusudur.

Hipertansiyon için izlenmeli

Antikoagülan tedavi,kanama,anemi eğilimi Hiperkalemiye bağlı distritmi

HepatitB,HIV enfeksiyon riski

Kortikosteroid ve immunosupresif tedavi

Renal osteodistrofi (Böbrek yetmezliğindeki kemik dokusu bozukluğu)

Ağızda kandida kalıcı olabilir.

Bağışıklığın baskılandığı durumlarda mukozada mikst bakteriyel plak oluşabilir.Nadiren kavernoz sinüs trombozu gibi ciddi enfeksiyonlar gelişebilir.

Anemi nedeniyle dişeti soluktur.Serbest dişeti kanamalıdır.

Hemodialize girenlerde tartır birikimi daha fazladır.(serum kalsiyum düzeylerindeki değişim nedeniyle)

Tükrük azalır.Halitozis,metalik tat oluşur.Sinsi, ağız kanamaları ve purpura böbrek yetmezliğinin habercisi olabilir.

Çocuklarda sürme gecikmeleri,renk değişikliği,hipoplazi,malokluzyon izlenebilir.

.

Karaciğer Hastalıkları

Karaciğer sayısız ilacın,anestezik gazların biyotransformasyonlarının yanısıra K vitamin sentezinden sorumludur.

Dolayısıyla;aşırı alkol alımı,uyuşturucu ve aşırı ilaç kullanımının yanısıra tekrarlayan kan

transfüzyonları ile viral hepatit karaciğer hastalıklarının sinsi habercileri olarak karşımıza çıkar

Ör: Viral hepatitli bir hasta kontaminasyon riski açısında dikkatli değerlendirilmelidir.Hangi tip

hepatit olduğu önemlidir. Hepatit B ve C maximum dikkat ister.

Hepatit

Deri müköz membranların bazı vücut sıvıları ile sarımsı yeşil boyanmasıdır.KC iltihabıdır.

Pre-hepatik

Akut Viral Hepatit: Tip A,B,C;D (delta Hepatit B ve delta ajanının beraberliği,E.

Kronik Hepatit (Düzelmeyen uzun süren hepatit) Toksik Hepatit Kolestatik ,(tıkanma oluşur).

Billuribin artar.

Uzun vakalarda albümin azalır,globülin artar.

Transaminazlar yükselir.

Kaşıntı olur,halsizlik,yorgunlık olur. Renk sarı,yeşile döner.Sklera sararır,dışkı beyaza yakın açıktır.

Preoperatif Değerlendirme

1-KC enzimler (SGOT:serum glutamic oksaloasetik transaminaz),SGPT:serum glutamic piruvik transaminaz)

2-Total billuribin,direct,indirect billuribin 3-Serum albumin

4-Serum alkalen fosfotaz 5-Kanama pıhtılaşma zamanı

6-Protrombin,plazma protromboplastin zamanı ve INR 7-KC USGsi

8-Avustralya antijen testi(serum hepatiti gösteren antijen ,HBsAg,Hepatit B yüzey antijeni Kronik

veya akut hepatit enfeksiyonlarının yada kronik taşıyıcılığın olup olmadığını gösterir.)

İntra ve Postoperatif

Girişimlerde Dikkat Edilecekler

1-Halotan gibi KC’de metabolize olan gazlar kullanılmaz.

2-IV vitamin K ve taze donmuş plazma nakli ile pıhtılaşma problemleri giderilir.

3-Kan hacmi,idrar hacmi,kardiyak output ve tümüne cerrahi sırasında ve sonrasında dikkat edilmelidir.

4-Sıvı replasmanı esnasında potasyum takviyesi

5-Dikkatli sterilizasyon ve cerrahi disipline uyma ile asepsis ve antisepsiye dikkat edilerek viral hepatitin yayılımını engellemek (eldiven,maske,tek kullanımlık malzemelerin kullanımı)

6-Kanama,ilaç duyarlılığı artabilir.

7-Akut hepatitli hastaların tedavileri ertelenir.Acil durumlarda hertürlü tedbir alınarak yapılır.İlaç

kullanımı sorundur.Konsülte etmek uygundur.

8- Bu tip hastaları en son olarak almak ve ardından ilgili alet ve çalışma alanının sterilizasyon ve

dezenfeksiyonu uygundur.

Diabet Mellitus

İnsülin eksikliği,yetersizliği veya etkisizliğidir.Açlık kan şekeri 140 mg/dl ‘nin üzerine çıkarsa diabetden bahs dilebilir.

Tip1:İnsüline bağımlı, daha genç bireylerde izlenir.(poliüri,polidipsi,kilo kaybı ve ona eşlik eden polifaji,halsizlik,kramplar izlenir) Tip2: İnsüline bağımlı olmayan,erişkinlerde izlenir.(Çoğu şişmandır.İnsüline direnç çoğu vakada izlenir.Genetik

etkilidir.Poliüri,faji,dipsi,parestezi,halsizlik ve görme bozukluğu ile ciltte püririt ve vajinit görülür.

Diabetes Mellitus belli bir sebebe bağlı ise sekonder diabet denir.

Nedenleri: Pankreas hastalıkları (kronik pankreatitis),Endokrin hastalıkları (Akromegali,Cushing sendromu,kortikosteroid tedavisi ) İnsülin direnci,Gebelik diabeti

Cerrahi açıdan Diabetik hasta 3 grupta değerlendirilir.

1-Diyet ve oral hipoglisemiklerle kontrol edilir.

2-İnsülinle kontrol edilenler

3-Genelde juvenile grupta izlenen,metabolik ihtiyaçların labil olduğu sekelleri olan hastalar.Ör: renal sorunlar,retinopati ve generalize vasküler hastalıklar

İlk 2 grupta cerrahi komplikasyonsuz yapılır.3.grupta ise işlem değişmese de ciddi control ve takip gerekir.

Hipoglisemi Belirtileri

İnsülinin fazla verilmesi,fiziksel aktivitede artış,yemek zamanında ve içeriğinde değişim olması ile oluşabilir.

1-Huzursuzluk,açlık hissi 2-Ajitasyon,titreme

3-Cilt nemli ve solgundur 4-Taşikardi,terleme

5-Başağrısı,şuur bulanıklığı,çift görme,konvülziyon,paraliz 6-Koma

Tedavi: Bilinçli hastada,oral karbonhidrat verilir.Bilinçsiz hastada ise %50’lik glukoz solüsyonu/IV 5-

10 dak.,1 mg glucagon/IM ise bilinci 15 dak.içinde geri getirir.

Ağır hipoglisemilerde beyin hücrelerinde harabiyet olur ve belirtiler düzelmez,

İskemik nekroz odakları ile hastalarda ölüm izlenebilir.

Diabetik Ketoasidoz (Akut Komplikasyon))

1-Kusma 2-Taşikardi

3-Düzenli aralıklarla derin,sık solunum (Kussmaul solunumu) 4-Dehidratasyon

5-Kollaps

6-Hipotansiyon

7-Soluğun aseton kokması

Tedavi:Vücüt metabolizmasını sağlamak için insulin verilir.Vücüt sıvılarının ve elektrolitlerinin

restorasyonu.

Diabetin Kronik Komplikasyonları

1-Büyük ve orta çaptaki arterlerde arterioskleroz ve mikroanjiopati( küçük arterler ,kapiller ve arteriollerde ve venlerde endotel artışı ile bazal membran kalınlaşması) izlenir.Buna

bağlı;ekstremitelerde ülseer,gangren,iskemik kalp hastalıkları,nörolojik belirtiler.

2-Oftalmolojik belirtiler;çift görme,dış kaslarda paralizi,retinopati ve körlük

3-Böbreklerde nefrotik sendrom(proteinürü artışı) ile kreatinin artar,glomerul fonksiyonu bozulur hipertansiyon gelişir.

4-Sinir sisteminde nöröpati,hiperestezi izlenirMotor ve duyu kaybı olur.Kas zayıflığı,atrofi olur.Diplopi,şaşılık,işitme kusurları olur.Otonom sinir sistemi etkilenirse,postural

hipotansiyon,empotans,mesane atonisi,diyare oluşur.

5-Deride tonus bozulur.Enfeksiyonlar,büller olur.

Diyabetik ayak kronik nöropatinin bulgusudur.

Oral Komplikasyonlar

Ağız kuruluğu,aseton kokusu.

Tükrük azalması,yoğunluk artışı,Parotis büyür.Diş taşları artar.Çürükler artar,

Periodontal sorunlar artar.Dişetlerinde etyolojisi belli olmayan lekeler ve hemorajik noktalar ile başlayan ülserler,primitif gangren oluşumu görülebilir.

Böbrek lezyoları nedeniyle antikorlar idrarla atılr ve lökostlerin fagositoz gücü azalır ve enfeksiyona direnç azalır.

Damar hastalıkları ve dokulrdaki şeker ve laktik asit artışı ile bakteriler çoğalır. Yara iyileşmesi

gecikir.

İntra ve Postoperatif

Girişimlerde Dikkat Edilecekler

1-Hastanın cerrahi sabahı kan ve idrardaki şeker düzeylerinin uro,hemoglukoz şeritleri veya glukometre ile control edilir.

2-Hastanın şeker düzeyini kontrol etmek için bir skala hazırlanmalıdır.

3-Antibiyotik

4-Kan ve idrardaki şeker düzeylerinin sıkı takibi

5-Hasta hipoglisemi ve ketoasidozdan korunmalıdır.

6-Mümkün olan en kısa zamanda hastanın normal beslenmesi ve anti-diabetik ilaçlarına başlaması sağlanmalıdır.

7-Hasta işlemden önce tok olmalı

8-Vazokonstrüktörsüz lokal anestezik kullanılacak

Kontrolsüz Diabet hastaları konsülte edilmeli.Sekonder problemler değerlendirilmelidir.

Hasta ilacını almış olmalı.

Hasta mümkün olduğunca stres ve travmadan uzak kalmalıdır.

Cerrahinin süresi önemlidir.Beslenme engellenmemelidir.

Hastaya koma durumunda ağızdan şeker verilir.Hipoglisemik komada hayat kurtarır.Hiperglisemik komada problem yaratmaz.

Kan şekeri düzeyleri çekime uygun olmalıdır. 150 mg/dl ve üstünde cerrahi ertelenir.

Epilepsi

Grand Mal (Generalize) Hasta nöbeti hisseder(aura) Huzursuluk

Baş ağrısı Depresyon

Kasılmalar10-20 sn tonik kasılma arkasından klonik kasılma olur.Bu fazda hasta apnetiktir.Siyanoz gelişir.

Sekresyona bağlı tükrük izlenir.Çene kilitlenir.

Dil ısırması idrar gaita inkontinansı

Konvülziyon

Hasta ara vermeden nöbet geçirirse Status Epileptikus tablosu ortaya çıkar.Acil hastane koşulları gerekir.

Nedenleri:SSS enfeksiyonu,serebral enfarktüs,posttravmatik zedelenme,SSS tümörleri

olabilir.Ayrıca antikonvülzan tedavinin kesilmesi,alkol ,uyuşturucu kullanımı,sedatiflerin kesilmesi anoksi.hipoglisemi,üremi bunu dirençli kılar.

Hayati tehlikesi vardır.Hipoksi,Kan volümünün artması,Kafa içi basıncın artması izlenebilir.

Basıncın azaltılması için BOS boşaltılır.

Vücüt ısısı artarsa kontrol edilmelidir.Ateş soğutma ve ilaçla düşürülür.

Nöbet kontrol edilemezse genel anestezi verilir.Anestezik olarak antiepileptik olan Halotan

önerilir.Isralı Staus epileptikusda 15 mg/kg yükleme dozunu takiben 1 mg/kg /saat dozunda

fenobarbital verilebilir. Oluşabilecek hipotansiyona karşı Dopamin hazırda bulunur.

Bu nöbetler bazen histeri nöbetleri ile karışır.

Epileptik hasta her yerde düşebilir.Histeride hasta yer seçer.Kendine zarar vermez ve kalabalıkta bayılmayı seçer.

Epileptik hastada; dil ısırması,idrar kaçırma,şuur kaybı olur,konfüzyon olur ancak histeride şuur kaybı yoktur.İkna edilir.

Epilepside kornea refleksi yoktur.,histeride alınır.

Petit Mal (Fokal Tip)

Çocukluk çağında sıktır.Sıklıkla 8-10 yaşında izlenir.Nöbetden sonra hiçbirşey olmamış gibi aktivitesini sürdürür.

Şuur hafif etkilenir.

2-50 sn süren kısa dönemdir.

Yüzde donuk ifade,sık ritmik göz hareketleri vardır.

Solgunluk

Aşırı efordan kaçınmalıdır.

Psikomotor(Kompleks Parsiyel Nöbetler) Erişkin hayatda çoktur.

Ataklar temporal lob kaynaklıdır.Şuur kaybı ve otomatik hareketler arsında hasta oturmaya,yürümeye,ayakta durmaya devam edebilir.Elbiseleri çekiştirmek ,ağız şapırdatmak,yutkunma,yalama sıktır.Bu hareketler 30sn-5 dak arasında izlenir.

Karbemezapin (Tegretol) tedavide verilir.

Dental Girişimde Dikkat Edilecekler

Epileptik hasta nöbet aniden herhangi bir sebebten başlayabilir.

Diş tedavi zamanı ona göre seçilmeli.

İlacını almış olası istenir.Hasta stresten uzak tutulmalıdır.alkol,ketamin tetikler.

Bu hastalara parsiyel protez yapılmaz.

Lokal anestezik kullanılabilir.

Kullanılan ilaçlara bağlı dişetlerinde hiperplaziler görülür.Oral hijyeni sağlamak gerekir.

Kriz anında hasta zarar görmesin diye yatırılır ve dilin ısırılması önlenir.Hava yolu açık tutlmalıdır.

Ağızda tartırlar uzaklaştırılır.Kullanılan malzemelr hastadan uzak tutulur.

Nöbeti sık geçirmeyen ve ilaçlarını almayanlar kontrollü değildir.

Dental tedavideki belli başlı sorunlar

Konvülziyonlar,İlaç reaksiyonları,Psikiyatrik davranışlar,Valporate’a bağlı kanama izlenebilir.

Kusma karşı yüzü aşağı ve yana çevrilir. Gerekirse oksijen de verilir.

Uzun süreli bir nöbet olursa Iv veya Im 10 mg diazepam verilebilir.

Multipl Skleroz

Multpil Skleroz (MS) genelde 20-40 yaşları arasında izlenir.SSS’nin değişik bölgelerinde oluşan lezyonlarla karakterizedir.Etyolojisi tam bilinmemektedir.Otoimmün olduğu düşünülür.

Klasik lezyon demiyelinizasyon plağıdır.

Lezyonlar medulla spinalis,beyin sapı,serebellumda görülür.

Sıklıkla optik sinir tutulur.

Aksonlar sağlamdır.Miyelin hasarlıdır.plağın olduğu sinirde saltorik iletim olmaz ve yavaşlama görülür.

Beyaz cevher tutulumunda,emosyonel dengesizlik,oföri izlenir

Optik sinir tutulumunda bulanık görme,görme azalması,tamamiyle görme kaybı izlenebili.Optik

nevrit genelde düzelirr

Orta beyin tutulumunda,duyu bozuklukları,nistagmus,ekstremite ve yürüme problemleri,bulantı kusma,disfaji ve yüzde uyuşukluk olur.

Medulla spinalis etkilenirse ekstremite ve gövde de ağrı Isı duyusunun kaybı

Mesane bozukluğu

Güçsüzlük yürüme zorluğu izlenir.

Tedavi

Hasta ve aile eğitilmelidir.

Kesin tedavisi yoktur.Akut durumdan sonra hastaya IV 1000mg metilprednizolon verilir..

Hiperbarik oksijen,immüniteyi baskılamak,Medulla spinalisin stimülsyonu uzun dönemde

faydalıdır.

Dental açıdan dikkat edilecekler

Spesifik bir ağız belirtisi yoktur.

Ağız hijyeni kötüdür.Ağız çevresinde duyu bozukluğu olabilir.

Bazen hipersensitiftir veya fasiyal anestezi vardır.

Bazı hastalrda trigeminal nevralji izlenebilir.

Parkinson

Dopamin uyarısı azaldığı zaman parkinsonizm sendromu ortaya çıkar Genlde ileri yaşlar ve her iki cinste izlenir.

İdiopatik olabilir.Serebrovasküler bir hastalıktan,kafa travmasından olabilir.

Dopamin reseptörlerini bloke eden nöroleptik ajanların kullanımı ile de oluşabilir.

Tremor,rijidite,bradikinezi en belirgin bulgularıdır.Tremor istirahatde ortaya çıkar.Hareketle azalır,kaybolur.

Rijidite ekstremitelerde,gövdede olur.

Bradikinezi hareketlerde yavaşlama,zorlanmadır.

İleri dönemlerde zihin karşıklığı olabilir.

Tedavi

L dopanın en etkili ilaç olduğu belirtilmiştir.

Bununla sonuç alınmazsa dopamin agonistleri ve mono-amin oksidaz inhibitörleri verilir.

Antikolinerjik tedavide asetil kolin dopamin dengesi düzeltilir.(Asetil kolin dopamin birbirine zıttır.)

Tremorda beyinde cerrahi uygulamalar yapılabilir.

Dental açıdan dikkat edilecekler

Titremeleri aşırıdır.

Tükrüklerini kontrol edemezler (antikolinerjikler verilebilir)

Stres sorunları artırır.

Myastenia Gravis

Sinir kas kavşağındaki asetil kolin reseptörlerinin otoimmün hasarıdır.

Etyoloji:Asetilkolin reseptörüne karşı oluşan antikor,Timoma,Timus hiperplazisi gösterilebilir.

Sıklıkla kadınlarda, genç yaşlarda izlenir.Erkeklerde genellikle 50 yaş üzerinde izlenir.

Güçsüzlük,halsizlik vardır.Egzersizle güçsüzlük artar dinlenince geçer.

Klinik olarak ;

Çift görme,ptozis,dsifaji,ekstremite,solunum güçsüzlüğü

Ekstraokuler kalar,yüz kaslraı,dil,boyun ve ekstremiteler ciddi olarak etkilenir.

Çiğneme kaslarının ağız açık kalır(Hanging jaw).Hastalar tipik olarak çenelerini destekler.

Günün ilerleyen saatlerinde bulgular ağırlaşır.

Tedavi

Antikolinesteraz ilaçlar(Pridostigmin,Neostigmin metil sülfat),prednizolon Timektomi

Tiroid disfonksiyonu,enfeksiyon ve ilaç reaksiyonları etkilediği için bunların eliminasyonu gerekir.

Solunum kasları zayıf olan hastalar acillik olabilir.

Durumun aşırı antikolinesteraz alınımından kaynaklanıp kaynaklanmadığı ayırt edilmelidir. Aşırı

alımda barsak sesleri,salivasyon,diyare eşlik eder.Bu durumda ilaç kesilir.

Dental açıdan dikkat edilecekler

Tükrük bezlerinin yetersiz stimülasyonu ile ağız kuruluğu olur çürük insidansı artar.

Oral hijyen sağlanmalıdır.

Çiğneme kasları çabuk yorulur

Yorgunluk stres myastenik krizi başlatabilir.

Bu nedenle tedaviler sabahtan ilaçlarını ve antikolinesteraz alınarak yapılmalıdır.

Lokal anestezi dozları minimumda tutulmalıdır.

Lidokain,prilokain,mepivakain güvenilirdir.Prokain kontrendikedir.

Genel anestezi kullanımında dikkatli olmak lazım.

Aspirin kolinerjik kriz yaratabilir.Parasetamol, Kodein kullanılabilir.

Aminoglikozidler,tetrasiklin,klindamisin,linkomisin,sülfonamidler,kinin,eter,güçsüzlüğü artırabilir.

Eritromisin,penisilin kullanılabilir.

Serebrovasküler Hastalıklar

İskemik veya hemorajik bir fenomen sonucunda izlenir.

Özellikle yaşlı ve hipertansifler risklidir.

Nörolojik fonksiyon aniden kaybolur.

İskemide temel patoloji beyni besleyen arterlerin tıkanmasıdır.Nörolojik fonksiyon geri döndüğünde geçici iskemik nöbet izlenir.Bunda kısa süreli senkop ve baş dönmesi

ekstremitelerde karıncalanma izlenir.

Serebral atakta nörolojik fonksiyonlarda bozulma ,disfaji,kuvvetsizlik,geçici veya daimi felç,bulantı-kusma hisi,bilinç kaybı izlenir.

Acil durumda konsültasyon ile girişim yapılır. Genel anestezi riskli olabilir.Sedatif,hipnotikler risk

yaratabilir.

Subaraknoid (SAK),İntraserebral Kanama

Subaraknoid boşluğa veya beyin dokusuna ani arteriyel kanamadır.

Sak’ın nedeni sıklıkla anevrizmalardır.Bunun yanısıra kafa travması,tümör,arteriovenöz malformasyonlar,İV veya oral amfetamin alınımıda sebep olabilir.

İntraserebral kanama sıklıkla kronik sistemik hipertansiyona bağlıdır.

Travma.antikoagülanlar,vaskülit,arterio-venöz malformasyonlarda sebeptir.

SAK’da: başağrısı,kusma,ense sertliği,bel ağrısı,retinal kanama (kafa içi basıncı çok artarsa,mental durumda değişme izlenir.

İntraserebral kanamada ise:nörolojik yetersizlik,,bilinç kapanması,,başağrısı,kusma,gözde pupil ödemi

izlenir.masif kanamalarda felç,pons kanamalarında ise mortalite yüksektir.

Tedavi

Harab olan dokunun iyi bir kan akımı ile perfüzyonu gerekir.

Beyin cerrahından konsültasyon istenir.

Anevrizma varlığı anjiografi ile belirlenir.Cerrahi ile tedavi edilir.

Ani kan basıncı artışlarını önlemek için destekleyici tedavi uygulanır.Beyin ödemin önlemek içim mannitol verilir.

Kardiyak monitorizasyon yapılır.

Hematom ve beyin ödemi zararını minimuma indirmek için steroid verilir.

Hematomun kitle etkisi uzarsa cerrahi gerekebilir.

Kalıcı nörolojik eksiklikler için rehabilitasyon gerekir.

Preoperatif Değerlendirme

PA ve lateralden kafa grafisi CT/Beyin MR’ı

EEG

Akciğer fonksiyon testleri Karaciğer fonksiyon testleri

Hasta epileptik ise cerrahi öncesi kasılmalar kontrol altına alınmalı.Antikonvülzan cerrahinin

sabahına kadar devam edilmelidir.Sabah dozu az bir sıvı ile verilir.

İntra ve Postoperatif

Girişimlerde Dikkat Edilecekler

İşlem sırasında IV antikonvülzanlar verilir.

Postoperatif olarak normal doz antikonvülzanlara mümkün olduğu kadar erken geçilmelidir.

İşlem boyunca hipotansiyon/hipoksi önlenmeli ve yeterli serebral perfüzyon sağlanmalıdır.

Hemopoetik Sistem

ANEMİLER

Etyolojisine göre:

1-Eritrosit yapımında azalma

A-Eritroid kök hücre yetmezliği (Aplastik anemi)

B-Kemik iliği replasmanı (malign neoplazmlar,Lösemi) C-Yetersiz eritropoetin (Kronik böbrek hastalığı)

D-Hatalı DNA sentezi (Vitamin B12,Folik asit yetmezliği)

E-Hatalı Hemoglobin sentezi (Demir yetmezliği)

F-Beslenme ile ilgili ve toksik faktörlere(Hipotiroidizm,proteinden fakir beslenme,skorbüt) II_Kan Kaybı

Akut,Kronik

III-Hemolitik Anemiler

İntrinsik(Kırmızı hücre kusuru) Ekstrinsik faktörler

Morfolojilerine Göre: Makro,Mikro Normositik,Hipo,Normokromik gibi LÖKOSİTLERLE İLGİLİ SORUNLAR

Lökositoz

Agranülositoz Kongenital

KOAGÜLASYON FAKTÖR ANOMALİLERİ Hemofili A,B

Von Willebrand Hastalığı

Diğer pıhtılaşma faktörlerine ait eksiklikler (I,II,V,VII,X,XI,XII,ve XIII) Kazanılmış pıhtılaşma bozukulukları:

K vitamini eksikliği

Karaciğer Hastalıkları

Antikoagülanlar ve doğal inhibitörler Primer Fibrinoliz

Yaygın damar içi pıhtılaşması TROMBOSİT HASTALIKLARI Trombositopeni

Trombositemi

Sorunlar

Rutin hemostatik uygulamalarla durdurulamıyan kanamalar izlenir.

Entubasyonla dahi oluşabilen ciddi ve hayati kanamalar olur

Lösemik ve Talassemik hastalarda tekrarlayan kan transfüzyonlarına bağlı fazla hemosiderin birikimi ile Karaciğerde sorunlar oluşur.

Postoperatif enfeksiyon ve gecikmiş yara iyileşmesi oranı özellikle lösemi,agranülositoz,anemide

yüksektir.

Anemi

Hemoglobulin (Hbg) seviyesinin yaş ve cinsiyete göre normal seviyenin altına inmesidir.

Hbg düşmesi kanın oksijen taşıma kapasitesini düşürür.Tek başına bir hastalık olmayıp bazı

hastalıkların sonucu olarak ortaya çıkar.

Nedenleri

Kan Kaybı

Aplastik anemi Hemolitik anemi

Bilinmeyen mekanizmalar sonucu görülen anemiler (kronik hastalıklara bağlı,B12 vitamini,folik

asit ve demir dışındaki beslenme eksikliklerine bağlı olanlar)

Klinik Belirtiler

Asemptomatik olabilir Yorgunlık,halsizlik,

Kardiyorespirituar belirtiler.(Dispne,anjina pektoris,konjestif kalp yetmezliği gibi)

Kutaneöz belirtileer;solukluk, tırnakların kırılması,kaşık tırnak gibi

Aplastik Anemi

Hemopoetik dokunun yerini bağ dokusunun alması nedeniyle kemik iliğindeki aplazi yada hipoplazidir.

Nedenleri:

İdiyopatik,

kimyasal (benzol türevleri,tarım ilaçları,saç boyaları), viral enfeksiyonlar,

ışın,radyoaktif maddeler,

İlaçlar (doza bağlı olarak anemi yapanlar,antiromatizmaller,antiepileptikler bazı antibiyotikler

sülfonamidler gibi,sitotoksikler)

Klinik Belirtiler

Anemiye bağlı kardiyovasküler ve serebral sorunlar Lökopeni,enfeksiyon eğilimi

Trompositopeni nedeniyle kanama

Karaciğer,dalak,lenflerde büyüme yoktur.

Kesin tanı kemik iliği biyopsisi ile konur.

Tedavi

Etyolojik faktörlere yönelik Enfeksiyon için antibiyotik

Kanamaya karşı trombosit ,eritrosit transfüzyonu

Kemik iliği transplantasyonu

Dental olarak dikkat edilecekler

Oral ülserler ve hemorajik gingivit görülebilir.

Dil atrofik,ağrı ve yanma vardır.

Diş çekimi ertelenemiyorsa antibiyotik verilerek işlem yapılır.

Kanamaya karşı tedbirler alınır.

Acil operasyonlar tam kan transfüzyonu ile yapılır.

İlik nakillerinden sonra ağız kuruluğu,ağrı,kanamalar olur.

Hemolitik Anemi

Erken eritrosit yıkımına bağlı kemik iliği eritrosit yapımının artması söz konusudur.

İki mekanizma vardır.

1-İntrakorpüsküler(intrensek), problemler eritrositlerdedir.Kongenitaldir.

2-Ekstrakorpüsküler(ekstrensek) problem eritrositdışıdır.Kazanılmıştır.

Ortak sorunlar

Eritrosit ömrünün kısalması

Eritrosit yıkımının artması

Eritrosit yapımının artması

Klinik

Sarılıkla beraber aneminin olmasıdır.

Nefes darlığı Halsizlik

Başağrısı

Bel ağrısı ve koyu idrar

Herediter hemolitik anemilerde olayın diğer aile bireylerinde izlenmesi önemlidir

Kazanılmışta ise hemoliz yapan primer olayın belirtileri kliniği belirler

Tedavi

Hemolitik durumun sebebi ortadan kaldırılır.ör, ilaçlar ,kimyasal,fiziksel ajanlar,bakteriler Hemolize bağlı kan kaybında plazmasız yıkanmış eritrosit verilir

Dinlenme

İntravasküler hemolizde akut böbrek yetmezliği önlenmeli

Huzursuzluk ve ajitasyona karşı sedatif verilir.

Orak Hücreli Anemi

Otozomal dominantdır.

Kanın vizkositesi artar ve kan akımı yavaşlar çevre dokularda infarkt oluşur.

Hbs düzeyi %50 olan heterozigot kişiler genelde asemptomatiktir.Homozigot kişiler ise çoğunlukla semptomatiktir.Spesifik tedavisi yoktur.

Bu kişilerde,şiddetli eklem ve kemik ağrıları,trombolik olaylar,gelişme geriliği,enfeksiyon eğilimi gibi bulgular izlenir.

Çocuklarda splenomegali görülürken erişkinlerde dalak terarlayan infarktlar nedeniyle atrofiye olur Kalp büyümesi,osteomiyelit,aseptik kemik nekrozu,böbrek ve karaciğer yetmezliği izlenir.

Mukoza soluk ve sarıdır. Kemik iliğinde genişleme vardır.Infarktlar önce radyolüsent sonra sklerotik

hale gelir.

Dental açıdan dikkat edilecekler

Dental enfeksiyona hassasiyet gelişir.Oral hijyen önem kazanır.

Sert doku değişiklikleri olur.Hipersementoz ve çenelerde osteoporöz gibi.

Lamina dura belirgin ve yoğundur.

Daimi dişlerde hipomineralizasyon izlenir.

Çürük oluşumu artmaz

Kafatası kalınlaşır.Parietal bölge kule kafatası gibi görünür.

Yoğun radyoopasiteler izlenir.infarktlar osteomiyelit yapar.

Kraniyal nöropatiler labial anestezi yapabilir.

Tedavi

Hematologla konsülte edilir.

Koruyucu diş bakımı yapılır.

Rutin konservatif yaklaşımlar lokal ve rejyonel anestezi tercih edilir.

Cerrahi girişimlerde proflaksi yapılır.

Genel anestezi öncesi anemi tablosu kontrol altına alınmalıdır.Hb 10 g/dl düzeyine gelmelidir.

Folik asit verilir.

Hb %50 altına inerse kırmızı hücre transfüzyonu yapılır.

Talassemi

Hb alfa ve beta zinciri sentezinin azalması sonucu oluşan herediter anemilerdir.

Beta zincirinin sentezinde azalma olursa beta talassemi,alfa zincirinde sentez azalırsa alfa talassemi oluşur.

Beta talassemi sıktır.homozigot olursa talassemi major,heterozigot olursa minördür.Talassemi majörde beta zinciri yapılamaz.bu nedenle alfa zincir sentezi artar.Eritroblastlar dolaşıma giremeden kemik iliğinde yıkılırlar

Tedavide Hb düzeyi 10—12 gr/dl seviyesinde hipertransfüzyon yapılarak tutulur.Demir yüklenmesi deferoksamin ile engellenir ve follat desteği yapılır.

Talassemi minör beta tipinin minör şekli olup asemptomatiktir.

Alfa talassemi ülkemizde azdır.alfa polipeptid zincirinin yapımında azalma vardır.

Dental açıdan dikkat edilecekler

En belirgin bulgu maksillanın genişlemesidir.Okluzyon bozulmuştur.Dişlerde diestema vardır.

Ortodontik tedavi gerekir.

Mongoloid görünüm vardır.

Maksiller sinüs boyutunda azalmalar izlenir.Havalanma bozulur.

Düzensiz osteopörözite izlenir.

Düzenli kan transfüzyonu nedeniyle dokularda demir birikir ve buda parotisi şişirir.

Ağız kuruluğu olur.

Folat eksikliğine bağlı dilde ağrı,yanma olur.

Maksiller büyüme anestezi güçlüğü yaratır.

Splenektomi immün sistemi etkiler bu nedenle antibiyotik proflaksisi cerrahiden önce yapılır.

Trombosit Hastalıkları

Trombositlerin sayısal ve fonksiyonel bozukluklarına bağlıdır. Normal değerler 150000-400000 mm3de dir.

Trombositopeni de Trombosit sayısı 100000 inin altına iner.

Azalma yada aşırı yıkımdır.Cerrahi esnasında ve sonrasında kanama en büyük sorundur Peteşi,ekimoz olur.

Purpura görülür. Deri ve mukoza altına kanama sonucu oluşan peteşi ve ekimozdur.kanama

zamanı uzar pıhtı normaldir.AIDS,akut lösemi,bazı ilaçlar(indometasin ,kloramfenikol)sebep olur.

24 saatden fazla bekleyen kanda trombosit ve pıhtılaşma faktörleri inaktive olur. Bu nedenle

bekletilmiş kan yanında taze kanda verilmelidir.

İdiyopatik trompositopenik purpura (ITP)

Otoimmündür.Çevre kanda trombositopeni,ilikte normal yada artmış megakaryosit ve trombosit yaşamında azalma görülür.

Akut ve kroniktir.Akut daha çok çocuklarda görülür.

Peteşi,purpura,diş eti kanamaları,epistaksis,Gıs kanaması,hematüri ,ağız mukozasında ,dilde kanamalı büller.trombosit sayısı 20000’in altındadır.kanama zamanı uzamıştır.

Vakaların çoğu spontan iyileşir. İyileşmezse kronikleşir.

Kronik vakalarda da aynı kanamalar izlenir ve spontandır.

Travma,çekim,cerrahilerden sonra aşırı kanama olur.

Trombosit sayısı 20000-100000 arasındadır.

Tedavi

Kortikosteroidlerden yararlanılır.

Kanamayı ve anemiyi önlemek için taze kan verilir.Trombositte verilir.

Trombositleri 40000’in üzerinde olanlar takip edilir.Tedavide sırayla kortikosteroid,splenektomi ve diğer immunosuppresifler verilir.

Dental işlemlerde cerrahi öncesi kan transfüzyonu yapılmalıdır.

Trombositemi

Periferik kanda trombosit sayısı 400000’in üstündedir.

Nedenleri

Splenektomi sonrası

Cerrahi girişim ve travmalar Hodgin malign lenfomalar

Kronik iltihabi hastalıklar (romatoid artrit,osteomyelit) B12,demir eksikliği

Myeloproliferatif hastalıklar

Vasküler bozukluklar

Trombosit ve pıhtılaşma faktörlerinde sorun yoksa vasküler sorunlar olabilir.Bunlar non trombositopenik purpuralardır.

Sorun damar duvarı yada damarın çevresindeki bağ dokusundadır.

Travma sonrası kanama ağır değildir.Deridedir.

Herediter hemorajik talenjektazi,kazanılmış vasküler kanama hastalıkları,purpura,skorbüt gibi

Pıhtılaşma bozuklukları

Kongenital:

Hemofili A,B

Von Willebrand hastalığı

Diğer pıhtılaşma faktörlerinin kongenital eksikliği,I,II,V,VII,X,XI,XII,XII Kazanılmış:

K vitamini eksikliği Karaciğer hastalıklar

Dolaşan antikoagülanlar ve doğal inhibitörler

Primer fibrinoliz,Yaygın damar içi pıhtılaşması

Hemofili

Herediterdir.Faktör VIII eksikliğidir. X kromozomuna bağlı bir kanama diatezidir.Kadınlar taşıyıcıdır.Hastalık sadece erkeklerde görülür.

Trombosit fonksiyon ve tıkaç oluşumu normaldir.Kanamalar 1-5 gün gibi bir süre sonra başlar.

Kalıcı pıhtı tıkacı oluşumu bozulduğundan kanamalar günler haftalar sürebilir.

Eklem içine kanamalarda eklem deformasyonu,ankiloz ve kalıcı defektler olur.

Kas içi hematomlarda sinir,damar,solunum yollarına bası olur.Epistaksis,hematüri olur.

Faktör düzeyi %1 den az olan ağır,1-5 arası orta,6-60 arası hafif hemofilidir. Bunlar normal hayatını sürdürür.

Trombosit,kanama,protrombin,trombin zamanı normaldir.pıhtılaşma zamanı ağır hemofilide

uzar.

Tedavi

A ve B’nin kesin tedavisi yoktur.

Temel tedavi faktör VIII verilmesidir. .Ciddi kanamalarda tam kan verilir.

Yüzeyel kesiklerde lokal girişimler,buz torbası ,sıkı bandaj yapılabilir.Dikiş atılacaksa faktör verilir.

Cerrahi girişimlerde faktörün bir kere ve epsilon amino kaproik asitin (EACA) de pıhtı erimesini

önlemesi için verilmesi uygundur.EACA dozu 6 saatte bir50 mg/kg dır.7-10 gün verilir.Faktör 15-

30ü/kg verilirse doz %50-100’e ulaşır.Yarılanma ömrü 10 saattir 12 saate bir yenilenir.

Dental açıdan dikkat edilecekler

Bir seferde 1-2’den fazla diş çekilmez.

Kaviteye hemostatik uygulanabilir.Stür atılmaz zira hemostaz sağlanmaz.Stür altındaki kan dil boyun, yumuşak dokuya dağılır.Ağız tabanında kanama olursa solunum obstrüksiyonu olur.

Kas içi enjeksiyonundan kaçınılır.

Aspirin verilmez.

Oral hijyen sağlanmalıdır.

Lingual bölgeye mümkün olduğunca dokunulmamalıdır .Hematom oluşursa solunuma risk olur.

Minimum travma ile çalışılacak

Postoperatif antibiyotik verilir.

Büyük cerrahilerden önce kan değerleri bakılır.Acil durum için kan bulundurulur.

Preoperatif 1 saat önce anti hemofili faktörü verilir.

Faktör VIII 12 saat etkili olduğu için günde en az 2 kez verilir.

Diş çekimi içn faktör VIII düzeyi %50-75 olmalıdır.

Antifibrinolitik ajanlar kullanılabilir.

Konservatif tedaviler gerekmedikçe anestezisiz yapılmalı gerekirsede infiltratif uygulanır. Regional blokta hematom riski olabilir.

Kanal tedavisi vakanın ağırlığına göre kanama yapabilir.

Entübasyonda dikkat ister.

Diş çekiminde faktör VIII en az %50 olmalıdır. Preoperatif faktör VIII ve 1 gr traneksamik asit IV olarak yada faktör VIII, IV ve oral olarak traneksamik asit 24 saat önce verilir.

Postoperatif olarak 10 gün 1 gr traneksamik asit ve 250 mgr penisilin.Kanama varsa faktör VIII tekrarlanır.Yumuşak diyet verilir.

Maksillofasiyal cerrahide perioperatif %100,postoperatif %50 ,7 gün süreyle faktör VIII verilir.

Preoperatif faktör VIII ,IV olarak

Postoperatif yumuşak diyet.7-10 gün 2 kez IV olarak Faktör VIII verilir.

Hemofili B

Faktör IX eksikliğidir.X kromozomuna bağlı resessiftir.kongenitaldir.

Eksiklikten çok koagülasyon aktivitesinde bozukluk vardır.

Klinik A’ya benzer.

Faktör IX ,VIII’den stabildir.Operasyondan 1 saat önce 20 Ü/kg , IV verilir. Yarı ömrü 2 gündür.

Von Willebrand

Otozomal dominant herediter bir pıhtılaşma sorunudur.

Protein anormalisl nedeniyle kanama zamanı uzar.

Trombositlerin subendotelyal dokuya yapışması bozulur ve tıkaç oluşumu gecikir.

Kanamalar purpura,epistaksis,mukoza kanamaları şeklindedir.

Hematom,hemartroz nadirdir.

Kanamalar taze dondurulmuş plazma ile kontrol edilir.

Dental uygulamalarda Hemofili A ‘daki tedbirler alınır.Faktör VIII yarılanma ömrü uzun olduğu için infüzyon daha uzun aralıklarla yapılır.

Aspirin verilmez.

Kazanılmış koagülasyon hastalıkları

Kongenitallere göre sıktır.

1-Vitamin K eksikliği ,faktörVIII dışındaki tüm faktörler Karaciğerde sentezlenir.Bunlardan

protrombin,faktör VII,IX VE X’un sentezinde K vitamini gerekir.Eksikliğinde faktörler oluşur ancak aktifleşmez.

Eksikliğinde K vitamini oral yada IV verilir.

2-Karaciğer hastalıkları

Çeşitli mekanizmalarla koagülasyon faktör anomalileri oluşur.

Kvitamini tedavisi etkili değildir.Taze dondurulmuş plazma verilir. K vitaminine bağlı faktör içeren

konsantreler verilmelidir.

3-Antikoagülanlar

Heparin trombini inaktive eder.Trombinin fibrinojen üstündeki etkisi engelenir.Heparinin sebep olduğu aşırı kanamalarda protamin sülfat IV verilir.

Oral antikoagülanlar protrombin ve vitamin K’ya bağlı faktörlerin KC’deki biyosentezini engeller.Aşırı kanamasında K vitamin enjeksiyonu ve plazma veya protrombin kompleksi infüzyonu yapılır.

Salisilatlar 6 gramı geçerse hipoprotrombinemi yapar.Vitamin K redüktaz enzimi etkilerini inhibe eder.

4-Fibrinolitik durumlar

5-Dissemine (yaygın) ekstravasküler koagülasyon

Demir Eksikliği Anemisi

Demir depolarının boşalması ile olur.

Nedenleri

Kronik kan kaybı,

Demirden fakir diyet,

Organizmanın demir ihtiyacının artması Barsakta demir emiliminin bozulması Hemodiyalize bağlı olarak

İdrar yolu ile demir kaybı

BELİRTİLER

Sinsi başlar.

Sinirlilik,başağrısı Yorgunluk,uyuşma

Anemi derinleşirse bu belirtilerin yanında dil ve ağızda yanma,bazen yukunma zoru,tırnaklar incelir ve kırılır.Çocuklarda toprak ve kül yeme izlenir.

Solukluk,taşikardi

Dudak köşelerinde ragat Dil soluk,papiller atrofiktir.

Tedavide demir eksikliğinin sebebi kaldırılır.Demir tedavisi ile depolar doldurulur.

Vitamin B12 (siyanokobalamin) Yetmezliği

Etyoloji

Diyette eksilme nadirdir.

Intrensek faktör eksikliği ,pernisiyöz anemi,total veya parsiyel gastrektomi

Konjenital intrensek faktör,ince barsaklarda ilgili emilim bozuklukları

Pernisiyöz Anemi

İntrensek faktör eksikliğine bağlıdır.

Genelde sinsidir.

En sık görülen belirti el ve ayak uyuşmasıdır.

İştahsızlık,bulantı,kabızlık,ishal,çarpıntı,nefes darlığı,taşikardi,taşikardi ve mental bozukluklar Dil başlangıçta ağrılı,şiş ve kırmızıdır.

Papiller silinir.

Dil kırmızı ve kaygandır.

Trombositopeni,lökopeni,splenomegali ve bazen LAP izlenir.

Tedavide nedenler giderilir.Siyano,hidroksikobalamin verilir. 1mg 4-6 hafta.

Folik asit eksikliği

B12 vitamini eksikliğine bağlı klinik bulgular gösterir Sinir sistemi bozukluğu yoktur.

Etyolojisinde

Yetersiz beslenme, Emilim bozuklukları

Bazı ilaçların alımı (oral kontraseptif) Alkol alınması

Tedavisinde etyolojik nedenler ortadan kaldırılır.

Folik asit eksikliği tamamlanır.

Dental Açıdan Dikkat Edilecekler

Glossit izlenir.Dil kırmızı düz ağrılıdır.Filiform papillerde atrofi,enflamasyon.

Anguler stomatit,demir eksikliği anemisinde dudak köşelerinde izlenir.

Rekkürent aftlar,B12 ve folat eksikliğinde izlenir Kandida,demir yetmezliğinde izlenir.

Dokuların oksijenasyonu azalınca genel anestezi risklidir.

Preoperatif değerlendirmeler

Tam kan sayımı

Kanama pıhtılaşma zamanı Protrombin zamanı INR

Parsiyel tromboplastin zamanı Koagülasyon faktörleri

Platelet sayımı Hemoglobulin

KC fonksiyon testleri

İntra ve Postoperatif Değerlendirme

Minimum travma

Derin dokular zedelenmemeli Kanama kontrolü

Gerekirse kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu Kan değerleri ve Hb kontrolü

Yeterli kan volümü sağlanacak, kardiyak yüklenme önlenecek.

Vital parametreler kontrol edilecek

Oral koagülan verilebilir.Ör,Vitamin K

Antibiyotik verilir.

Tiroid

Tiroid hormonları, protein,karbonhidrat, yağ metabolizmalarını etkiler ve vücüdun

büyüme,gelişmesinde rol oynadıkları gibi hücreye enerji verir,metabolizmayı artırıp vücüt ısısını dengeler.

Kemik yıkım ve yapımını kolaylaştırır.

Kalp üstünde etkilidir.(Debiyi artırır)

Sınıflandırma

1-Hipertiroidi 2-Hipotiroidi 3-Ötiroidi 4-Tiroidit

5-Tiroid Tümöleri

Hipertiroidism ve belirtiler

Tiroid bezinin büyümesidir.Kanda tiroid hormonlarının artışı söz konusudur.

Hipermetabolik aktivite.

Sempatik aktivite artışı Taşikardi

Diyare

Aşırı terleme (Oksijen tüketiminin artışı nedeniyle)

Metabolizma artışı ile iştah artar ancak buna rağmen kilo kaybı vardır.

Sinirlilik

Saç dökülmesi

Atriyal fibrilasyon Efor dispnesi

Kalp yetmezliği Kas güçsüzlüğü

Kemiklerde Ca metabolizması artar ostepöroz izlenir.Alveolde rezorpsiyon artar.

Egzoftalmi,konjuktiva iritasyonu

Tiroid Krizi

Travma Cerrahi Doğum Enfeksiyon

Radyasyon tiroiditine bağlı olarak gelişir.

Şiddetli bir tiroitoksikozdur.

Taşikardi,dehidratsyon,ateş ve mental anormalliklerle seyreder.

Tedavi olmazsa koma,şok,ölüme götürür.

Tedavi

Medikal (Tionamidler)

Cerrahi (Büyük,multinodüler vakalarla hamilelerde (ilk ve son 3 ay hariç) ve RAI istemeyen hastalarda uygundur)

Radyaktif iyot (RAI) tedavisi, kontrol altına alınması için 3-4 ay gerekir. Bundan dolayı önce

medikal tedavi yapılır.RAI’den 5 gün önce ilaçlar kesilir.Graves hastalığında RAI yerine 6-12 ay ilaç

verilmesi uygundur.Nüks olursa RAI uygundur.

Hipotiroidi

Tiroid hormonlarının yetersizliği ile oluşur.

Primer tiroidizm,RAI tedavisine,tiroidektomi,tiroidit,ilaçlar ve radyterapinin yıkımına bağlı gelişebilir.

Tedavi edilmeyenler strese dirençsiz olup miksödem komasına girerler.

Miksödem Koması

Metabolik aktivite azalmıştır.

Hipotermi,tiroksinle düzelir.Dışardan ısı uygulanmamalıdır.O2 ihtiyacı artar Bradikardi

Hipotansiyon, İzotonikle azalan volüm artırılır.

Hipoventilasyon,CO2 retansiyonunu artar.Kan gazları ölçülür.Dilin büyümesi ile obstrüksiyon olur.

Tiroid hormonlarının hızlı verilmesi ile adrenallerin strese cevabı azalır.8 saate bir 100mg IV hidrokortizon verilir.10-14 gün içinde doz yavaş yavaş azaltılır.

Tedaviye rağmen mortalite %50’dir.

Klinik Bulgular

Miksödem en ağır tablodur.Su ve mukopolisakkarit retansiyonu ile metabolik aktivite yavaşlar.

Yorgunluk Halsizlik

Soğuğa tahamülsüzlük,hipotermi Deride kuruluk,terlememe

Kabızlık

İştah azalması

Saç kuruluğu ve dökülme

şişmanlama

Bradikardi

Kalbde büyüme Anjina pektoris Ses kısıklığı Yavaşlama

Hafıza zayıflaması CO2 retansiyonu Kas ağrıları

psikoz

İntra ve Postoperatif Girişimde dikkat edilecekler

Hormon seviyeleri sürekli izlenecek

Kan basıncı,nabız, ve ateş gibi vital bulgular sürekli izlenecek Hipo/Hipertiroidizm belirtileri izlenecek

İleri yaşlar ve koroner arter hastalığında anjina ve aritmi artabilir.Bu nedenle düşük dozla tedaviye başlanmalıdır.

Primer hipotiroidizm primer adenokortikal yetmezlik eşliğinde olabilir.Sekonderde de hipotiroidizmde diğer hipofiz hormonları yetmezliği olabilir.bu durumda tam doz tiroid hormonu adrenal kriz

yaratabilir.

Hasta tiroid krizindeyse ,hasta soğutulmalı,IV sıvı,glukoz ve kortikosteroid verilir.

Hipotiroidli hastalarda anestezikler ve narkotikler dikkatli kullanılmalı zira bu hastalar derin

depresyonda olabilir.

Enfeksiyon,travma,cerrahi hipotiroidizmde tolere edilemez.

Replasman hızlı olmalı.Bu nedenle de adrenal yetmezlik olmasın diye 3X100 mg hidrokortizon verilir.

0-6 yaş arası hipotiroidizm kretinizme ,6-12 yaş arası jüvenil miksödeme sebep olur.

Kretinizmde gelişim hızı çok azalır.Süt ve daimi diş sürmelerinde gecikmeler,süt dişlerinin düşmesinde gecikmeler olur.Dişler normal maksilla küçüktür.

Makroglossi nedeniyle açık kapanış olur

Jüvenil miksödemde süt dişlerinin düşmesi daimilerin sürmesi gecikir.

Anemi ve iskemik kalp hastalığı sık komplikasyonlardandır.Bu sebeple genel yerine lokal anestezi

tercih edilmelidir.

Hipertiroidli hastalarda yüksek sempatik aktivite nedeniyle korku ve endişe vardır.

Hipertiroidizm kontrol altına alınmadan genel anestezi verilmemelidir.Zira tehlikeli aritmi oluşabilir.Anksiyete tiroid krizini davet edebilir.Bu nedenle sedasyon yaralı olur.

Vazokonstrüktörsüz lokal anestezi tercih edilir.

Hİpertiroidizm tedavisinden sonra hipotiroidizm gelişebilir.Genel anestezi uygulamalarında buna

dikkat edilmelidir.

Adrenal Hastalıklar

Cushing Sendomu (Hiperadrenalizm,Aşırı Üretim)

Belirtileri: Diabet,Sodyum ve sıvı retansiyonu,potasyum atılımı,hipertansiyon , yağ dağılımında sorunlar,protein kaybı nedeniyle osteoporöz eğilimi,yara iyileşmesinde gecikmeler,purpura Cerrahide;optimum karbonhidrat ,Na ve K seviyeleri ve tansiyon seviyeleri korunmalıdır.

Postoperatif kanama ve geciken yara iyileşmesi olabilir.

Addison Hastalığı (Hipoadrenalizm,Yetersiz Üretim): Eller.bukkal mukoza,dil,gingivada pigmentasyon Adrenal orijinli bir hastalık (Addison) veya dışardan alınan steroide bağlı oluşur.Cerrahiden 1 yıl

öncesinde 2 haftadan fazla steroid almış hasta adrenal yetmezliğe aday olarak kabul edilmelidir.

Uzun süre kortizon kullanan hastalarda strese bağlı kriz gelişebilir.Girişim öncesi steroid istenilen

düzeye getirilir.Bu hastalarda aspirin önerilmez zira peptik ülser riski yüksektir.Enfeksiyona dirençleri

düşüktür.

Hamileler

İlk trimestr (1-3 ay) strese bağlı düşük riski yüksektir.Ayrıca teratojenik etki yüksektir.

Üçüncü trimestrda (6-9 ay) ise strese bağlı erken doğum riski vardır.

En güvenli zaman ikinci trimestrdır (3-6 ay). Lokalanestezi ile bu dönemler girişimler için en uygun zaman dilimidir.

Genel anestezi hayati bir acilliyet yoksa 3.trimestrda kontrendikedir.İlk iki trimestrda da fötal anoksiye dikkat edilmelidir.

Girişimin artıları ve eksileri iyi değerlendirilmeli ve anne adayı bilgilendirilmelidir.

Anne adayı girişim esnasında oturur pozisyonda olmalıdır.Özellikle son üç ayda sırtüstü

yatırılmamalıdır.Hipotansiyon gelişebilir.Venöz dönüş için daha çok sola olmak üzere yana yatırılır.

Son ayda acil olmayan uzun süreli tedaviler ertelenir.

Hamilelikte gerekmedikçe radyografi alınmamalıdır.Çok gerekirse kurşun gömlek giyilerek periapikal çekilebilir.

Tetrasiklinler,salisilatlar,kloramfenikol gibi teratojenik ilaçlardan sakınılmalıdır.

Amoksisilin,ampisilin,eritromisin,parasetamol güvenlidir.

Kadın-Doğum konsültasyonu istenir.