‹nflamatuvar Barsak
Hastal›klar›n›n
Mukokutanöz
Manifestasyonlar›
Cem fiAHAN
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Samsun
ú
nflamatuvar barsak hastalıkları seyri sırasında ekstraintestinal manifestasyonlar %2 ile %36 sıklıkta oluüur (-5). Bir çok organı etkileyebilir. Kutanöz manifestasyonlar sıklıkla görülen ekstrain-testinal tutulumlardır. Kutanöz tutulum sıklıùı Sa-mitz ve arkadaülarının çalıümasında %34 olarak bildirilmiütir (6). Gegory’nin çalıümasında bu oran %9-9 arasındadır (7). Diùer bir çalıümada kutanöz tutulum %5 sıklıkta rapor edilmiütir (2). Fissur ve fistüller, oral manifestasyonlar, metastatik Crohn hastalıùı spesifik lezyon grubunu oluüturur (8). Eri-tema nodosum, pyoderma gangrenosum (PG), af-töz ülserler, pyoderma vegetans, nekrotizan vas-külit ve kutanöz poliarteritis nodosa (PAN) reaktif lezyonlar grubuna girer (8). Sweet snedromu, psö-riasis, clubbing, epidermolizis bullosa, vitiligo, ack-ne fulminans, vaskülit, sekonder amiloidoz vakala-rı da nadir görülen birlikteliklerdir (Tablo ).SPES‹F‹K LEZYONLAR
Fissür ve fistüller, oral Crohn hastalıùı ve metasta-tik Crohn hastalıùı inflamatuvar barsak hastalıùı-nın spesifik kutanöz lezyonlarını oluütururlar. Oral Crohn Hastalıùı: úlk kez 969 yılında Dudeney tarafından tanımlanmıütır (9). 973 yılında Varley intestinal hastalık olmadan oral lezyonların varlıùı-nı rapor etmiütir (0). Basu ve arkadaüları Crohn hastalıùında oral manifestasyonların sıklıùını %4
ile %4 arasında bildirmiülerdir (). Oral Crohn hastalıùının oral kavitedeki iki klasik bulgusu ülse-rasyon ve kaldırım taüı manzarasıdır. Bu ülserler
Güncel Gastroenteroloji
SPESúFúK LEZYONLAR Fissür ve fistüller Oral Crohn hastalıùı Metastatik Crohn hastalıùı REAKTúF LEZYONLAR Eritema nodosum Pyoderma gangrenosum Aftöz ülserler Pyoderma vegetans Nekrotizan vaskülit Kutanöz PAN ÇEûúTLú BúRLúKTELúKLER Sweet sendromu Psörasis Clubbing
Edinsel epidermolisis büllosa Vitiligo
Akne fulminans Sekonder amiloidoz
Tablo . únflamatuvar barsak hastalıklarının kutanöz manifestasyonları (Kaynak 8’den deùiütirerek)
sıklıkla küçük herpetiform, bazen lineer ve aftöz lezyonlardır. Oral Crohn hastalıùı terimi sıklıkla, fa-siyal ve labial üiülikler, oral ülserasyon, oral muko-zal hiperplazi ve bazı vakalarda 7. sinir felci üeklin-de 4 önemli klinik özellik üeklinde tanımlanır. Wi-esenfeld ve arkadaüları orafasiyal granülomatozis terimini kullanmıülardır (2). Dupuy daha çok er-keklerde ve erken yaüta baülayan hastalıkta sıklı-ùın arttısıklı-ùını belirtmektedir (3). Oral Crohn hastalı-ùı sıklıkla anal ve özofagial mukoza tutulumu ile birliktedir. Plauth ve arkadaüları 99 yılında 79 oral Crohn hastasının klinik özelliklerini rapor et-miülerdir (4). Ortalama yaü 22, E/K oranı .85/ olarak bildirmiülerdir. Yüz ve dudaklarda ödema-töz diffüz üiülik, anguler üelitis, mukozada kaldırım taüı manzarası, linear ülserasyon, mukozal üiüme, hiperplastik gingivitis, aftöz ülserasyonları oral Crohn hastalıùının belirtileri olarak rapor belirtmiü-lerdir (4).
Crohn hastalıùında oral manifestasyonlar aùzın deùiüik lokalizasyonlarında yerleüir. Genellikle ilk bulgu orafasiyal doku ve dudaklarda unilateral veya bilateral üiüliklerdir. Bukkal mukozada sıklık-la kaldırım taüı manzarası mevcuttur. Gingival ve alveolar mukozada ince nodüler büyümeler mev-cuttur (5). Dudaklar kuru, kabuklu, aùrılıdır. Sıklık-la angüler üelitis eülik eder. Anguler üelitis genellik-le anal fissür igenellik-le analogdur. Bukkal sulkusta lineer, derin ülserler oluüabilir (6). Oral ülserlerle birlikte epiglot ve larenkste inflamasyon ve ülserasyon mevcuttur.
Orafasiyal hastalıùın aktivitesi genel olarak intesti-nal hastalıùın aktivitesinden baùımsızdır. Kontrast olarak aftöz ülserasyon aktive intestinal hastalık ile birliktedir (6). Aftöz ülserasyon %4-20 sıklıkta olu-üur (6-7). UCEDS çalıümasında 569 hastanın 5’in-de (%) baülangıçta aftöz ülserasyon varken, siste-mik tedavi sırasında 23’ünde (%4) aftöz lezyonlar mevcuttu (4).
Oral Crohn hastalıùının ayırıcı tanısına bir çok has-talık girmektedir (Tablo 2). Hipersensivite reaksi-yonları, Melkerson-Rosenthal sendromu, üelitis gra-nülomatosa, sarkoidoz ve mikobakteriyal infeksi-yonlar ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Scully ve arka-daüları oral Crohn hastalıùına benzeyen lezyonları olan T-hücreli lenfoma vakası rapor etmiütir (8). ûelitis granülomatoza dudaklarda üiüme ve kalıcı makroüelia ile karakterize progressif bir hastalıktır. Genellikle ani bir baülangıç ile karakterizedir. Ge-nellikle üst dudaktan baülar. Melkerson-Rosenthal sendromu tekrarlayıcı fasiyal paralizi, gode
bırak-mayan dudak ödemi ve üiümiü dil triadından olu-üur. únflamatuvar barsak hastalıklarında oral Crohn hastalıùı dıüında diùer oral lezyon sıklıkları da artmıütır (Tablo 3). Hipersensivite reaksiyonları Melkerson-Rosenthal snedromu ûelitis granülomatosa Sarkoidoz Mikobakteriyel infeksiyonlar T-hücreli lenfoma Aktiniküelitis Plazma hücreli üelitis
Tablo 2. Oral Crohn hastalıùında ayırıcı tanı
Crohn Hastalıùı Ülseratif Kolit Kontrol (n = 77) (n = 2) (n = 89) TRAVMATúK 4 (%8.2) 9 (%5.7) 6 (%7.9) LEZYONLAR NON-TRAVMATúK 3 (%40.2) 39 (%32.2) 2 (%23.5) LEZYONLAR Angülerüelitis 6 6 0 Aftöz lezyon 4 7 5 Kandidiaisis 4 0 Benign tümör 4 0 7 Lökoplaki 4 3 Glossit 3 4 2 Herpes 3 Liken 5 7 3
Tablo 3. únflamatuvar barsak hastalıklarında oral lezyonlar (Kaynak 9’dan deùiütirerek)
Pyostomatitis vegetans mukozal eritem ve ödemle birlikte küçük sarı pistüllerle karakterize únflamatu-var barsak hastalıklarının nadir görülen bir mani-festasyonudur. Özellikle ülseratif kolitle iliükilidir, bir kaç vaka Crohn hastalıùında tanımlanmıütır (20-2). Tedavisinde sistemik kortikosteroidler seçilir. Metastatik Kutanöz Crohn Hastalıùı: Crohn hasta-lıùının non-kazefiye granülomları ile karakterize cilt lezyonlarıdır. Kutanöz Crohn hastalıùı çok na-dirdir. Ülseratif ve eritema nodosum benzeri lez-yonlara yol açabilir (22-24) “Büyük taklitçi” denilen metastatik crohn hastalıùı faktitial dermatitis, in-tertrigo, akne, hidroadenitis suppaurative, kronik sellülit, eritema nodosumu taklit edebilir (25).
Fissür ve Fistüler: Fissür ve fistülleri perianal deri lezyonları olarak deùerlendirmek gerekir. Perianal Crohn hastalıùının ana komponentini oluütururlar. Perianal Crohn hastalıùı cilt plisi, hemoroid, fissür ve anal ülser, rektovajinal fistül, perianal fistül, ab-se, striktür, kanser patolojilerinden oluüur. Cilt plile-ri aktif Crohn hastalıùında belirgin olan, asempto-matik, ödemli ya da mor renkli sıklıkla ‘’fil kulaùı’’ üeklinde tarif edilen, tromboze hemoroidler ile karı-üabilen cilt lezyonlarıdır. Bu cilt plilerinden biyopsi yapılırsa granülomatöz reaksiyon saptanabilir (26). Fissürler cilt plileri ile birlikte en sık görülen pa-tolojilerdir. Derin, aùrısız ve bazen de atipik yerle-üimlidir. Rankin’in 569 Crohn hastasında yaptıùı çalıümada perianal fissür ve fistül sıklıùı %36 olarak bulunmuütur (4).
REAKT‹F LEZYONLAR
Eritema Nodosum: Yuvarlak, sert ve duyarlı, sıklık-la tibia ön yüzünde yerleüen, , 5-2 cm çapında deri altı nodülleri olarak tanımlanır. Yaù alt doku-sunun septal panniküliti olarak tanımlanır. úki for-mu mevcuttur: akut ve kronik. Akut Eritema nodo-sum daha çok kadınlarda ve 20-30 yaü arasında oluüur. Erupsiyon genellikle bilateral, simetrik, de-rin,-0 cm’lik nodüllerdir. Lezyonların ilk oluüum aüamasında üüüme, titreme, ateü, halsizlik, iütahsız-lık gibi belirtiler olabilir. Lezyonlar 3-6 hafta içinde söner. Lezyon üzerinde ve çevresinde ödem vardır. Eritema nodosuma neden olan bir çok durum var-dır (Tablo 4). Özellikle sarkoidoz, Crohn hastalıùı ile ayırıcı tanıya girer. Sulfonamid kullanım, oral kont-raseptifler eritema nodosuma neden olabilir. Eritema nodosum prevelansı inflamatuvar barsak hastalıklarında %0 ile %20 arasında rapor edil-mektedir (2). Eritema nodosum barsak hastalıùının aktivitesi ile koreledir. Sıklıkla periferik artrit ile bir-likte görülür. Daha çok ülseratif kolit ile birbir-liktedir.
Eritema nodosum Crohn hastalıùı için iyi bir göster-ge deùildir. Metastatik Crohn hastalıùı eritema no-dosum benzeri lezyon yapabilir. Ayırıcı tanı pato-loji ile yapılır. úlginç bir bulguda ülseratif kolitli ço-cuklarda en sık gözlenen ekstaintestinal manifes-tasyondur (6).
Pyoderma Gangrenosum: Pyoderma gangreno-sum (PG) patogenezi belli olmayan, non-infeksiyöz kutanöz lezyonlardır. Bu lezyonlar tipik olarak alt ekstremitenin ekstansör yüzlerinde oluüurlar. Fakat travma bölgelerini de içeren baüka yerlerde de oluüabilir. PG 4 ayrı variantı tanımlanmıütır. Ülsera-tif tip, klasik PG lezyonudur. únflamatuvar barsak hastalıklarında daha çok bu tip görülür. Bu lezyon daha çok hızla parçalanan papülo-püstüler lez-yonlar olarak baülar. Tipik olarak aùrılıdır. Bullöz tip ülseratif tipten daha süperfisyal yerleüir. Bu lez-yonlar atipik Swett sendromu ile overlap yapabilir. Genellikle lösemi ve polisitemia veralı hastalarda görülür. Vegetatif tip PG en az agresif olan formu-dur. Genellikle gövdenin cribriform kronik süperfis-yal ülseratif lezyonlarıdır. Aùrılı deùillerdir. Pustüler PG primer pistüler lezyonlardır. Ülseratif lezyonlara progresyon göstermezler.
PG olan hastaların %50’sinde ikincil bir hastalıkla birliktedir (Tablo 5). PG inflamatuvar barsak hasta-lıùında sıklıùı %-0 arasında rapor edilmektedir (6). Daha çok ülseratif tip, inflamatuvar barsak hastalıùı ile birliktedir. Genellikle hastalık aktivite-sinden baùımsızdır. Fakat pistüler tip PG barsak hastalıùının aktivitesi ile iliükili gibi görünmektedir. Mir-Madjlessi ve arkadaüları kolektomiden yıl sonra PG oluüumu rapor etmiülerdir (27). Ülseratif kolitte Crohn hastalıùından 3 kat daha fazla
Sarkoidoz
únflamatuvar barsak hastalıkları úlaç reaksiyonu
Behçet Hastalıùı Gebelik únfeksiyonlar
(Tüberküloz, lepra Yersina, B-hemolitik streptokoklar) Takayasu artriti
úlaçlar (sulfonamid, oral kontraseptifler) Tablo 4. Eritema nodosum nedenleri
Divertikülozis Gastrit ve gastrik ülser úntestinal polipozis Lösemi
Multipl myelom Monoklonal gammopati Kronik aktif hepatit HúV infeksiyonu SLE
Gebelik
Kolon ve meme kanseri
PAPA sendromu (PG + pyojenik artrit)
Tablo 5. Pyoderma gangrenosum ile birlikte olan hastalıklar
görülür (28). Fakat Paller’in serisinde Crohn hastalı-ùında yaklaüık %8 sıklık bildirilmiütir (29). PG sapta-nan hastaların %50’sinde ülseratif kolit mevcuttur (6, 29). Patolojisinde belirgin derecede nötrofil in-filtrasyonu, venöz ve kapiller tromboz, steril abse, hemoraji, nekroz mevcuttur. Kronik formlarda mo-nonükleer hücreler egemendir. Pyoderma gangre-nosum bulunan ülseratif kolitli hastaların üçte bi-rinde asimetrik, seronegatif, büyük eklemlerin mo-noartiküler artriti görülür. Monoklonal gammopati ile birliktedir Daha çokta Ig A yükselmesi üeklinde-dir.
Hızla ilerleyebilen, sepsise baùlı ölüme yol açabile-ceùi bilinen ve barsak hastalıùı ile iliükili olmadıùı için PG tedavisinin iyi bilinmesi ve uygulanması gerekir. Sistemik steroid tedavisi sıklıkla baüvuru-lan birinci basamak tedavidir. Sulfopiridin, sulfosa-lazin ve dapson tek baülarına veya steroid ile kom-bine kullanılabilirler. Diùer immünosüpresif ajan-lar, steroide direnç veya refrakter vakalarda dene-nebilir (30, 3). Tedavide hiperbarik oksijen tedavi-si denenmiütir (32). Dwarakonoth ve arkadaüları heparin ile ülseratif kolitli bir hastada PG tedavisini rapor etmiülerdir (33). Anti-TNF tedavisi ile refrakter PG ‘da baüarılı iyileüme rapor edilmiütir (34). Pyoderma Vejetans: Pyoderma vegetans, derma-titis vegetans ya da pemfigus vegetans olarak da adlandırılır. Büllerin olmadıùı benign püstuler lez-yonlar ile karakterizedir. Mukozal tutulum olu üabi-lir. Pyoderma vegetans ile ülseratif kolit birlikteliùi tanımlanmıütır (35-36).
Kutanöz Vaskülit ve PAN: Deri ile sınırlı PAN veya lökositoklastik vaskülit üeklinde görülür. Deri ile sı-nırlı PAN sistemik vaskülitten viseral arter tutuluüu-nun olmayıüı ile ayrılır. Ancak yalnız deriye sınırlı kalmaz. Ateü, artralji, nöropati ve miyopati gibi de-ri dıüı tutulumlar göstede-rir. Sistemik PAN’daki erkek üstünlüùüne karüın, her iki cinsiyette eüit sıklıkla görülür. Öncelikle derialtında, aùrılı, 0, 5-3 cm çap-lı olabilen deri altı nodülleri ile karakterizedir. Ba-sınç gören vücut bölgelerinde daha sık görülür. Bu lezyonlar klinik olarak eritema nodosum, metasta-tik Crohn hastalıùı ya da pyoderma gangrenosum ile karıüabilir. Sınırlı PAN daha çok Crohn hastalı-ùında olmak üzere, vena kava trombozları ve HBV infeksiyonları ile birlikte gözükebilir. Kutanöz PAN sıklıkla kronik gidiü sergiler ve barsak hastalıùının aktivitesinden baùımsızdır (37-38). Kutanöz PAN genellikle Crohn hastalıùı teühisinden sonra bulu-nur ancak teühisten öncede oluüabilir (37-40).
Lökositoklastik vaskülit, sıklıkla palbabl purpura, ülserasyon ve nadiren gangren ile birliktedir. Ba-caklar ve anal bölge sıklıkla tutulur. Mikst kriyog-lobulinemi ile birlikte olabilir. Bu tür vaskülit ülsera-tif kolitli hastalarda yaygın iken, deri ile sınırlı PAN sadece Crohn hastalıùında rapor edilmiütir (7).
ÇEfi‹TL‹ B‹RL‹KTEL‹KLER
Sweet sendromu akut febril nötrofilik dermatosis olarak da adlandırılır. Primer olarak adultları etki-ler. 4 subtipi mevcuttur. Klasik tip %7, neoplazi ile birlikte olan tip %, inflamatuvar hastalıklarla olan tip %6 ve gebelik ile olan tip %2 oranında görülür. Artrit, ateü ve oküler manifestasyonlar bir-likte görülebilir. Crohn hastalıùı ve ülseratif kolitin nadir bir manifestasyonudur (4-42). Majör tanı kri-teri ani baülayan, aùrılı vezikül, püstül ve büllerin-de olabildiùi eritematöz plak ve nodüllerin bulun-ması, lökositoklastik vaskülit olmadan dermiste yaygın nötrofil infiltrasyonudur. Genelikle gastroin-testinal hastalıùın aktivitesi ile paraleldir (43). Pad-do ve arkadaüları Crohn hastalıùı olan, azathioprin kullanımı sırasında Sweet sendromu geliüen bir va-ka bildirmiülerdir (44). Sweet sendromu sistemik kortikosteroidlere iyi yanıt verir. (45). Doksosiklin ile tedavi edilmiü bir vaka bildirilmiütir (46).
Psöriasis genetik geçiüli olduùu kabul edilen, çeüit-li kçeüit-linik üekillerde kendini gösteren, kronik, tekrar-lara giden, inflamatuvar ve proliferatif bir deri has-talıùıdır. Crohn hastalıùında psöriasis sıklıùı genel populasyona göre artmıütır (47-48). Çolakoùlu ve arkadaüları ülseratif koliti pyoderma gangreno-sum ve psöriasis ile izleyen 33 yaüında bir bayan olgu sunumu yapmıülardır (49). úlginç bir bulgu, Crohn hastalarının akrabaları arasında psöriasis sıklıùı artmıütır (47). Psöriasiste HLA bölgesinde, kro-mozon6q, 20q, 7q bölgelerinde üüpheli lokuslar mevcuttur (50-5). 6q bölgesindeki lokus Crohn hastalıùı IBD I lokusu ile overlap yapabilir (52). Bu da her iki hastalıùın overlapını açıklayabilir. Ayrı-ca psöriasisli hastalarda HLA A-, DR-7, ve HLA B7 sıklıùı artmıütır (47-48). Ayrıca psöriatik artritli has-talarda HLA B27 insidansı artmaktadır. Psörisiste epidermis ve dermiste aüırı miktarda aktive T hüc-resi ve makrofajlar mevcuttur. úmmün mekanima-yı düüündüren bu bulgular Crohn hastalıùının IBD lokusundaki NOD 2 geni, bakteri-T hücre aktivas-yonu iliükisi hipotezi ile uyumlu olabilir.
Akiz epidermolizis bulloza baülıca diz, dirsek, el ve ayaklarda meydana gelen kronik bül oluüu-mu ile karakterize bir tablodur. Özellikle Crohn
KAYNAKLAR
1. Farmer RG, Hawk WA, Turnbull Jr RB. Clinical patterns in Crohn’s disease. A statistical study of 615 cases. Gastroen-terology 1975; 68: 27-35.
2. Greensteein AJ, Janowitz HB, Sacher DB. The extraintesti-nal complications of Crohn’s disase and ulcerative colitis. A stıdy of 700 patients. Medicine 1976; 55: 401-12. 3. Monsen U, Sarstad J, Hellers G, et al. Extracolonic
diagno-sis in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1990; 85: 711-16.
4. Rankin GB, Watts HD, Melynk CS, et al. National Coope-rative Chron’s disase Study: Extraintestinal manifestations and perianal complications. Gastroenterology 1979; 77: 914-920.
5. Velase FT, Carvalho J, Magno F. Immune-related systemic manifestations of inflammatory bowel disease. A prospec-tive study of 792 patients. J Clin Gastroenterol 1996; 23: 29-34.
6. Samitz MH, Greenberg MS. Skin lesions in association with ulcerative colitis. Gastroenterology 1951; 19: 476-9 7. Gregory B, Ho VC. Cutaneous manifestations of
gastroin-testinal disease: Part II. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 371-83.
8. Binder SW. Cutaneous manifestations of inflammatory bowel disease. In: Targon SR, Shonahon F, Karp LC. (Eds). Inflammatory bowel disease. (2nd Ed) Boston, Dordreht. Kluwer Academic Publishers 2003; 752-62.
9. Dudeney TP, Todd IP. Crohn’s disese of the mouth. Proce-edings of the Royal society Of Medicimne 1969; 62: 1237-38.
10. Varley EWB. Crohn’s disese of the mouth: report of three cases. Oral surgery, oral medicine, Oral pathology 1973; 33: 570-1.
11. Basu BK, ASquith P. Oral manifestations of inflammatory bowel disease. Clinics in Gastroenterol 1980; 9: 307-21. 12. Wiesenfeld D, Ferguson MM, Mithcell DN, et al. Orafacial
granulomatosis. A clinical and pathological analysis. Qu-arterly J of Med 1885; 54 (213): 101-3.
13. Dupuy A. Oral Crohn’s disese. Arch dermatol 1999; 135: 439-43.
14. Plauth M, Jenss H, Meyle J. Oral manifestations of Crohn’s disese. An analysis of 79 cases. J of Clin Gastroenterol 1991; 13: 29-37.
15. Bernstein ML Mc Donalds JS. Oral lesions in Crohn’s dise-ase: report of two cases and update of the literature. Oral Surg 1978; 46: 234-45.
16. Basu MK, Asquith P, Thompson RA, et al. Oral manifesta-tions of Crohn’s disese. Gut 1975; 16: 249-254.
17. Kraft SC. Crohn’s disese of the mouth. Ann Intern Med 1975; 83: 570-1.
18. Scully C, Eveson JW, Witherow H, et al. Oral presentations of lymphoma: case report of T-cell lymphoma masquera-ding as oral Crohn’s disese and review of the litersture. Oral Oncology Europen j of Cancer 1993; 29B3: 225-9. 19. Lisciandrono D, Ranzi T, Carrassi A, et al. Prevelance of
oral lesions of inflammatory bowel disease. Am Gastroen-terol 1996; 91: 7-10.
20. Cataldo F, Cavino MC, Tesone PE. Pyostomatitis vegetans. Oral surgery, oral medicine, Oral pathology 1981; 52: 172-7.
21. Balo FS, Camide C, allen CM. Pyostomatitis vegetans. Re-port of a case and review of the literature. J Am Acad Der-matol 19989; 21: 381-7.
22. Shum DT, Guenter L. Metastatic chron’s disease: case re-port and review of the literature. Arch dermatol 1990; 126: 645-8.
23. Parks AG, Morson BC, Pegum JS. Chron’s disease with cu-taneous involvement. Proc R Soc Med 1965; 58: 241-242. 24. Witkowski JA; Parish LC, Lewis JE. Chron^s disease
non-caseating granulomatosis on the legs. Acta Derm Venere-ol 1977; 57: 181-3.
25. Burgdorf W. Cutaneous manifestations of Crohn’s disease. Am Acad dermatol 1981; 5: 689-95.
26. Kodner IJ. Perianal chron’s disease. In: Allan RN, Rhodes JM, Hanoner SB, et al. (eds) Inflammatory bowel disease. (3rd Ed) Churchill Livimgstone. Edinburg 1997; 863-72. 27. Mir-Madjlessi SH, Taylor IS, Farmer RG. Clinical course
and evolution of erythema nodosum and pyoderma gang-renosum in chronic ulcerative colitis. A study of 42 pati-ents. Am J Gastroenterol 1985, 80: 620-25.
28. Loeffel ED, Kaya D. Cutaneous manifestations of gastroin-testinal disease. Cutis 1978; 21: 852-61.
29. Paller AS. Cutaneous changes associated Inflammatory bowel disease. Pediatr dermatol 1986; 3: 439-45. hastalıùı ile birlikteliùi mevcuttur. Dermoepidermal
bileükede antikor birikimi ve immün aktivasyonla iliükilidir. Crohn hastalıùında genellikle barsak has-talıùı baüladıktan sonra görülür (53-54). Mc Poland ve arkadaüları kutanöz Crohn hastalıùı ile progres-sif vitiligo seyreden olgular bildirmiülerdir (55).
Mc Auley ve arkadaüları akne fulminans Crohn hastalıùı birlikteliùi rapor etmiülerdir (56).
Sonuç olarak, inflamatuvar barsak hastalıkları seyri sırasında spesifik ve reaktif bir çok deri ve mu-koza bozuklukları oluüabilir. Bu konuyla uùraüan gastroenterelogların bu hususta deneyimlerini art-tırmaları gerekmektedir.
30. Petering H, Kiehl P, Breuer C, et al. Pyoderma gangreno-sum. successuful topical therapy with tacrolimus (FK 506) Hauterzt 2001: 52: 47-50.
31. Hughes AP, Jackson JM, Callen JP, et al. Clinical features and treatment of peristomal pyoderma gangrenosum. JAMA 2000; 284: 1546-48.
32. Wyrick WJ. Hyperbaric oxygen treatment of pyoderma gangrenosum. Arch dermatol 1978; 114: 1232-34. 33. Dwarakanoth AD, Yu LG, Brookes C, et al. ‘’Sticky’’
neut-rophils, pathergic arthritis and response to heparin in pyo-derma gangrenosum complicating ulcerative colitis. Gut 1995; 37: 585-8.
34. Hong JJ; Merel NH, Hanaver SB. Treatment of pyoderma gangrenosum complicating Crohn’s disease with inflixi-mab. Gastroenterology 2001; 120: A62.
35. Basler RSW. Ulcerative colitis and the skin. Med Clin N Am 1980; 64: 941-54.
36. Johnson ML, Wilson HTH: Skin lesions in ulcerative colitis. Gut 1969; 10: 255-63.
37. Kohn EI, Daum F, Aiges HW, et al. Cutaneous PAN associ-ated with Crohn’s disesae. Dis Colon Rectum 1980; 23: 258-62.
38. Chalverdjian A, Nethercott JR Cutaneous granulomatous vasculitis associated with Crohn’s disease. Cutis 1982; 30: 645-55.
39. Gosten JB, Graham W, Lazarna GS. Cutaneous PAN. a re-port of a case associated with Crohn’s disease. Arch der-matol 1983; 119: 326-29.
40. Solley GD, Winkelmann RK, Ravelstad RA. Correlation between regional enteritis and cutenous PAN: two cases and review of the liteature. Gsatroenterology 1975; 69: 235-39.
41. Becuwe C, Deloporte E, Colombel JF, et al. Sweet’s syndro-me associated with Crohn’s disease. Acta Derm Venereol 1989; 69: 444-45.
42. Benton EC, Rutherfold D, Hunter JA. Sweet’s syndrome and pyoderma gangrenosum associated with ulcerative colitis. Acta Derm Venereol 1985, 65: 77-80.
43. Bonet DE, Mc Clove SA, Collen JP. Oral metranidazole, an effective treatment for Sweet’s syndrome in a patient with associated ınflammatory bowel disease. J Rhematol 1994; 21: 1766-68.
44. Padda s, Ramirez F, Berggreen PJ: Sweet’s syndrome associ-ated with the use of azothioprine in a patient with Crohn’s colitis. Am j Gastroenterl 1998; 93: A1735.
45. Kemmett D, Hunter JA. Sweet’s syndrome: A clinicopatho-logic review of twent-nine cases. J Am Acad Dermatol 1990; 23: 503-7.
46. Joshi RK. Successful treatment of Sweet’s syndrome with doxycycline. Br J Dermatol 1993; 128: 584-6.
47. Lee FI, Bellory SV, Francis C. Increased occurrence of psori-asis in patients with Crohn’s disease and their relatives. Am J Gastroenterol 1990; 85: 962-3.
48. Yates VM, Watkinson G, Kelman A. Further evidence for an association between psoriasis, Crohn disease and ulce-rative colitis. Br J Dermatol 1982; 106: 323-30.
49. Çolakoğlu O, Taşkıran B, Ünsal B, ve ark. Ülseratif kolitte pyoderma gangrenosum ve psöriasis: olgu sunumu ve li-teratürün gözden geçirilmesi. Güncel Gastroenteroloji 2003; 17: 233-37.
50. Trembath RC, Clough RL, Rosbothom JL, et al. İdendifica-tion of a major susceptibility locus on chromosome 6p and evidence for futher disease loci reveal by a two stage geno-mo-wide search in psöriasis. Hum Mol Genet 1997; 6: 813-20.
51. Bhalereo J, Bowcock AM. The genetics of psoriais: a comp-lex disorder of the skin and ımmune system. Hum Mol Ge-net 1998; 7: 1537-45.
52. Hugot JP, Laurent-Puigh P, Gower-Rousseau C, et al. Map-ping of a susceptibility locus for Crohn’s disease on chro-mosome 16 by genomo-wide nonparametric linkage analysis. Nature 1996; 379: 821-23.
53. Pegum JS, Wriht JT. Epidermolysis bullosa aqustica and Crohn’s disease. Proc R Soc Med 1973; 66: 234.
54. Roy TL; Levine JB, Weiss W, et al. Epidermolysis bullosa aqustica and inflammatory bowel disease. J Am Acad Der-matol 1982; 6: 242-52.
55. Mc Poland Pr, Mass RL. Cutaneous Crohn’s disease and progressive vitiligo. J Am Acad Dermatol 1988; 19: 421-27. 56. Mc Auley D, Miller RA. Acne fulminans associated with inflammatory bowel disease. Arch Dermatol 1985; 121: 91-3.
