Güncel Gastroenteroloji
Gastrointestinal
Fistüller
G. fiükrü DUMLU, Tarkan KARAKAN
Gazi Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dal›, Ankara
F
istül; iki sindirim organı veya cilt ile içi boü birorgan arasındaki anormal baùlantı veya traktüs olarak tanımlanabilir. Bir diùer tanım ise epitel ile döüeli yüzeyler arasındaki anormal anatomik baùlantıdır. Bu nedenle fistüller anato-mik ve fizyolojik olarak sınıflandırılır. Anatomik sı-nıflandırma fistülün kaynaklandıùı yer ile açıldıùı bölgeyi esas alır. Bu sınıflamaya göre fistül internal veya eksternal olabilir. Fizyolojik sınıflama ise fistü-lün 24 saatlik debisine göre yapılır. Her iki sınıfla-ma yerine göre birlikte kullanılabilir (örnek yüksek debili enterokutenöz fistül) (Tablo ).Cilde açılan eksternal fistüllerin aksine internal fis-tüllerin tanınması ve tedavisi zordur. Örneùin kole-dokoduodenal fistüllerin ilk bulgusu safra taüı ile-usu (Bouveret's sendromu) () kolovezikal fistülde ise ilk bulgular idrar yolu enfeksiyonu, fekalüri, ve-ya pnömatüri olabilir (2).
Fistüllerin çoùunluùu operasyonlara, iatrojenik ne-denlere baùlı olarak geliüen eksternal fistüllerdir (%75-85). Ancak fistüller %5-25 oranında da infla-matuar olaylara, kanser, radyasyon tedavisi gibi nedenlere baùlı olarak geliüebilir. únflamatuar
Sınıflama Önemi
úyi prognoz Kötü prognoz Anatomik únternal Özofageal, Gastrik,
Eksternal Duodenal güdük, Lateral duodenal, Organ katılımı var Pankreatikobiliyer, Treitz ligamenti,
Jejunal, úleal,
Küçük kaçak, Komplet bütünlük bozulması, Traktus<2cm, Epitelizasyon,
Defekt< cm2 Distal obstruksiyon
Fizyolojik Düüük çıkıülı (<200 ml/gün) Çıkıü miktarı prognostik deùil Çıkıü miktarı prognostik deùil Orta derecede çıkıülı Malnutrisyon yok Malnutrisyon var
(200-500 ml/gün) Sepsis yok Sepsis var
Yüksek çıkıülı (>500 ml/gün) Transferrin>200 mg/dl Transferrin<200 mg/dl Etiyolojik Hastalık tipi Apandisit, Kanser, únflmatuar
Divertikülit, barsak hastalıùı, Post-operatif Yabancı cisim, Radyoterapi Tablo. Fistül sınıflaması
olaylara örnek olarak divertikülit, inflamatuar bar-sak hastalıkları, peptik ülser hastalıùı ve apendisit sayılabilir. Bu gruptaki fistüller eksternal veya in-ternal olabilirler. Post-operatif fistüller genellikle kanser cerrahisi, acil üartlarda optimal barsak te-mizliùinin yapılamadıùı operasyonlarda ve tekrar-layan operasyonlardaki yapıüıklıklara, travma cerrahisi sırasında bazı yaralanmaların gözden kaçmasına baùlı olarak geliüebilirler. Ayrıca has-tada malnutrisyon, sepsis, üok, dolaüım yetmezliùi, vazopressör tedavi, kortikosteroid tedavisi, yandaü hastalıklar, ve cerrahi anastomozda teknik zorluk-lar olması, fistül oluüumuna yardım eder (3, 4). Fistülün nedeninin ortaya konması önemlidir. Çün-kü daha sonra yapılacak tedaviler altta yatan hastalıùın tedavisi ile yakından ilgilidir. únflamatu-ar búnflamatu-arsak hastalıkları ve kanser cerrahisinde orta-ya çıkan fistüller genellikle spontan olarak kapan-mazlar (4). Diùer yandan post-operatif düüük çıkıü-lı parsiyel anastomoz kaçaklarına baùlı oluüan fis-tüller, uygun konservatif yaklaüımlar ile kapanabi-lirler. Fistüllerin özellikleri ve spontan kapanma olasılıkları arasındaki iliüki Tablo 2’de gösterilmiütir (4).
mediastinit, pnömoni, plevral efüzyon, ve akciùer apsesine neden olabilirler. Tanı konulamayan özo-fagus fistülleri hızla sepsis, multi-organ yetmezlik sendromu ve ölüm ile sonuçlanır (4-7).
Kazanılmıü özofagus fistüllerinin etiyolojisinde en sık karüımıza çıkan nedenler; endo-özofajiyal giri-üimler, baü-boyun cerrahileri, hatta servikal disk operasyonlarıdır. Diùer daha nadir nedenler ara-sında travma (penetran veya künt), yabancı ci-simler, alkali içimi, kusma, enfeksiyon, Hodgkin hastalıùı, diùer maligniteler ve nadiren Crohn has-talıùı sayılabilir (4,8-0). Servikal özofajiyal kaçak-lar genellikle orofarenjiyal cerrahiler, servikal disk cerrahisi, veya özofajektomi - transpozisyon ameli-yatlarından sonra geliüen servikal anastomoz ka-çaklarına baùlı olabilir. En sık servikal özofagoku-tenöz fistül nedeni ise post-operatif anastomotik fis-tüllerdir (4,0). Servikal anastomotik fistüller genel-likle post-operatif beü ile onuncu günler arasında ortaya çıkar. Hastalarda disfaji, ateü ve lökositoz ti-piktir. Akut özofagus perforasyonlarında ise bo-yunda krepitasyon ve aùrı izlenir. Servikal özofa-gus perforasyonları en sık krikofaringeus kasına yakın bölgeden gerçekleüir (4).
Servikal bölgedeki özofagus fistüllerinde ise tanı için radyolojik çalıümalar ön plandadır. Endosko-pik yaklaüımlar ile fistülün görülmesi oldukça zordur. Suda eriyen kontrast maddeler ile çekilen grafiler fistül traktını gösterebilir (0).
Toraksta yer alan özofagus fistülleri genellikle ma-lignite, radyoterapi, özofagus dilatasyonları veya giriüimsel iülemlere baùlı olarak geliüir. En sık semptomlar ani geliüen aùrı, öksürük, dispne ve disfajidir (,2). Ülkemizde de sık olarak görülen tüberküloz enfeksiyonu torasik özofagus fistüllerine neden olabilir. Bu duruma sıklıkla toraksta lenfa-denopatiler eülik eder (3-5).
Özofagusun Crohn hastalıùında da nadiren fistül oluüumu bildirilmiütir. Bu hastaların hepsinde ile okolonik tutulum mevcut olup, %55’inde ilk semp-tom özofagusa aittir (6, 9). Çok daha nadir (litera-türde toplam 7 olgu) olarak özofago-aortik fistüller tanımlanmıütır. Bu fistüller genellikle nazo-gastrik intübasyon sonucu ortaya çıkmaktadır (9). Özofagus fistüllerinin tedavisinde endoskopik giri-üimler baüarıyla uygulanmaktadır. Özofagomedi-astinal fistül tedavisinde endoklip uygulanması yeni bir yöntem olarak karüımıza çıkmaktadır (6). Ayrıca malign özofago-torasik fistüllerde kendili-ùinden açılan stent yerleütirilmesi ile baüarılı teda-vi sonuçları bildirilmiütir (7).
(Tassiopoulos AK, Baum G, Halverson JD. Small bowel fistulas. Surg Clin North Am 996 Oct; 76 (5): 75-8)
Tablo 2. Spontan kapanma oranlarını etkileyen anatomik özellikler
úyi prognoz Kötü prognoz Barsak devamlılıùı saùlanmıü Barsak devamlılıùı bozulmuü Uç fistül Lateral fistül
Apse var Apse yok
Komüu barsak ansı saùlıklı Komüu barsak hastalıklı Distale akım serbest Distal obstruksiyon Özofageal Gastrik
Duodenal güdük Lateral duodenal Jejunal Ileal
Trakt >2 cm Trakt <2 cm Defekt < cm Defekt > cm
ÖZOFAGUS F‹STÜLLER‹
Özofagus fistülleri konjenital veya kazanılmıü ola-bilir. Burada kazanılmıü özofagus fistüllerinden bahsedilecektir. Özofagus fistülleri komüu oldukları yaüamsal organlar nedeniyle acil bir durum oluü-tururlar. Özofagus fistülleri ciltten çok bronülar ile baùlantılıdır. Nadiren cilt ile baùlantılı özofagus fis-tülleri de geliüebilir. Bu fisfis-tüllerin erken tanınması ve tedavisi oldukça önemlidir. Çünkü bu fistüller
de grafisi ile de tanıya ulaüılabilir (22-25). Endosko-pik olarak fistülün saptanması oldukça zordur (23). Bu hastalarda cerrahi tedavi geleneksel yaklaüım iken (25), bazı fistüllerin anti-ülser tedavi ile iyileüti-ùi gösterilmiütir (22-25). Bu yaklaüım cerrahi riski yüksek olan hastalarda tercih edilebilir.
PANKREAT‹K F‹STÜLLER
Pankreatik fistüller eksternal (cilde açılan) veya in-ternal olabilir. únin-ternal fistüllerin yaklaüık olarak %50’si, eksternal fistüllerin ise %70-90’ı kendiliùin-den kapanmaktadır. únternal fistüllerin spontan
kapanma oranı düüük olduùundan tedavi
yakla-üımları ayrı bir önem kazanmaktadır. Pankreatik fistüller sıklıkla pankreas cerrahilerine baùlı olarak
ortaya çıkar. Örneùin pankreatikoduodenektomi
yapılan hastaların %0-20’sinde pankreatik fistül geliüir (3). Genel olarak pankreas rezeksiyonları-nın %38’inde fistül geliümektedir. Bu fistüller en önemli post-operatif morbidite nedenidir. Diùer bir etiyolojik faktör pankreatikoduodenal travmadır. Bu olguların %26’sında fistül geliüebilir (32). Pankre-as ile plevra (pankreatiko-plevral) veya pankrePankre-as ile bronülar arasında (pankreato-bronüiyal) fistül oluüabilir (33-36). Ancak intra-abdominal fistüller daha sık görülür.
Bu komplikasyonu önlemeye yönelik birçok ope-rasyon türü denenmiü, fakat hiçbirisi anlamlı bir
yarar saùlamamıütır. Pankreatogastrostomi ile
pankreatojejunostominin karüılaütırıldıùı (yedi ta-nesi retrospektif, ikisi prospektif) dokuz çalıümanın meta-analizinde, operasyonların tiplerine göre fis-tül geliüimi açısından fark bulunmamıütır.
Pankreas sekresyonunu inhibe eden ilaçların
de-nendiùi randomize çalıümada;
pankreato-du-odenektomi sonrası pankreatik fistül geliüimini ön-lemek için profilaktik somatostatin (veya octreotid) kullanımı araütırılmıütır. Bu çalıümalarda octreotid fistül oluüma oranını azaltmaktadır. Ancak bu ça-lıümalarda octreotidin dozu ve veriliü süreleri ho-mojen deùildir (37,38).
Pankreas fistüllerinde 2 hafta medikal tedaviye
raùmen spontan kapanmayan fistüllerde
endos-kopik tedavi denenmelidir. Tanısal ERCP sonrası 6F veya 7F stent yerleütirilir. Bu olgularda 6-2 hafta sonra stentin çıkarılması önerilmektedir. Baüarılı ERCP giriüimi cerrahi tedavi gereksinimini ortadan kaldırır. Endoskopik sfinkterotominin komplikas-yon oranı %6 olup, bunlar pankreatit, enfeksiyon, perforasyon ve kanamadır. Diùer bir baüarısızlık nedeni stent oklüzyonudur. Nazo-pankreatik
dre-GASTROENTER‹K VE GASTROKOL‹K
F‹STÜLLER
Mide ve duodenumun her biri günde -2 litre sıvı üretirler. Tükrük, pankreas ve safra yollarının sıvı üretimleri de eklenince günlük miktar 9 litreye ka-dar yükselebilir. Eùer hasta oral almaya devam ediyorsa bu miktarlar artabilir. Bu tip fistüllerin mortalitesi hiperalimantasyon tedavisi öncesi dö-nemlerde %62 gibi yüksek oranlarda iken (8)
Hi-peralimantasyon uygulamalarından sonraki
dö-nemde %23.5’e kadar düümüütür. Mortalitenin ana nedeni sepsistir. Duodenumdaki kör looptan kay-naklanan fistüllerde ve multipl fistüllerde mortalite oranları en yüksektir (9).
Gastro-duodenal fistüller %70-90 oranında cerrahi giriüimler sonucu ortaya çıkar. Diùer nedenler ara-sında inflamatuar barsak hastalıùı (özellikle Crohn) sayılabilir (8, 20). Literatürde gastrektomi sonrası %0.6 oranında fistül oluüumu görüldüùü, gastrodu-odenal fistüllerin büyük bir kısmında gastrektomi öyküsü olduùu bildirilmiütir (20, 2).
Gastrik veya duodenal fistüllerin tanısında klinik parametrelerin önemi büyüktür. Bu hastalarda post-operatif dönemde yara iyileümesinde gecik-me izlenir ve fistül tanısı post-operatif 2. güne ka-dar gecikebilir. Hastanın kliniùinde karın aùrısı, hassasiyet, ateü, lökositoz mevcuttur. Karın cildin-de selülit benzeri görünüm ortaya çıkar, beraberin-de akıntı veya apse izlenir. Ciltte deùiüikliklerin baülamasından 24-48 saat sonra yara içerisinde veya pansuman materyalinde barsak içeriùi görü-lür. Yüksek output’lu fistüllerde tanı kolay iken, dü-üük output’lu fistüllerde tanıya ulaümak daha zor-dur (22, 23).
Peptik ülser hastalıùının komplikasyonları yeni an-ti-sekretuar ilaçlar raùmen pek fazla deùiüiklik gös-termemiütir. Gastrokolik fistüllerin nedenleri arasın-da mide veya kolon kanserleri, gastrik cerrahiye baùlı komplikasyonlar ilk sıralarda yer almakta idi (24-27). Son zamanlarda bildirilen yayınlarda ise NSAúú kullanımına baùlı benign gastrik ülserler %50-75 oranında görülmektedir (24-26). Asprin ve-ya kortikosteroid kullanımı gastrik ülser insidansını 2-4 kat arttırmaktadır (28-30). Bu hastalarda hızla kilo kaybı ve genel durum bozulmasına yol açan bir klinik tablo görüldüùünde, gastrokolik fistülden üüphe etmek gerekir.
Baryumlu kolon grafisi en sık kullanılan tanısal yöntemdir. Ancak hastaların %27’sinde, mide ile kolon arasındaki fistül çok geniü ise, baryumlu
mi-naj stent kadar baüarılıdır, ancak nazal kanülas-yon dezavantajı bulunmaktadır (32).
B‹L‹ER F‹STÜLLER
Bilier fistüller genellikle safra yolu yaralanması sonrasında oluüur. Genellikle acil safra kesesi ope-rasyonları sonrasında ince barsak, kolon gibi or-ganlara fistül açılır (39). Laparaskopik giriüimlerde bu olasılık biraz artar (50-200 olguda ). Safra yo-lu hasarı diseksiyonun uygun üekilde yapılmama-sından veya aberran safra kanallarının varlıùın-dan (Luschka kanalı) kaynaklanır. Diùer bir etiyo-lojik faktör ise künt veya kesici travmalardır. Has-tada taüikardi, hipotansiyon bazen yüksek ateü olur. Ultrasonografide batında serbest sıvı (safralı asite baùlı), subhepatik safra koleksiyonu saptana-bilir. Loj dreninden safralı sıvı gelmesi tanıda önemlidir. Ekstra-hepatik safra yollarının bütünlü-ùü bozulmamıüsa, ERCP ile hem tanı hem tedavi yapılabilir. MRCP non-invaziv olarak safra kaçaùı ve fistülün yerini ayrıntılı olarak gösterebilir. ERCP ile endobilier protez yerleütirilerek defektif bölge kapatılabilir veya nazobiliyer drenaj ile ortalama haftada kapanabilir. Tedavide hastanın genel du-rumu, sepsis varlıùı, beslenme durumları göz önü-ne alınmalıdır.
Diùer bir internal safra yolu fistülü ise karaciùer kist hidatik hastalıùında kistin safra yollarına açılması
sonucu oluüur. Bu durum her zaman semptomatik
olmayabilir. Bu fistüllerin çapı 5 mm üzerinde oldu-ùu zaman "geniü biliokistik fistüller" adını alır. Bü-yük biliokistik fistüller safra yoluna döküldüùü za-man kolanjit tablosu izlenebilir. Kist membranının açılması ve safra yoluna dökülmesi nedeniyle has-tada artan sarılık, yüksek ateü, titreme, septik tab-lo ortaya çıkar (Tablo 3). Tedavisi hastaya göre de-ùiümekle birlikte genellikle cerrahidir. ERCP ile int-rahepatik safra yolları ve koledoktan kist memb-ranları temizlenebilir. Cerrahi öncesi ERCP ile
fistu-logram yapılması tercih edilmektedir. Cerrahi yak-laüımlar konservatif (kist aspirasyonu ve duvar ya-pısının çıkarılması) veya radikal (çevreleyen kara-ciùer dokusu ile birlikte çıkarılması) olabilir. Radi-kal yaklaüımlarda karaciùer rezervinin pre-opera-tif olarak belirlenmesi, post-operapre-opera-tif karaciùer yet-mezliùinden korunmada önemlidir. Perkutan yak-laüımlar ve ERCP birlikte uygulanabilir. Nazo-bilier drenaj kateteri ve perkutan drenaj kateteri ile fistül çıkıüı yakından takip edilerek, cerrahi öncesinde hastanın stabilizasyonu saùlanabilir (40,4). Bu du-rumların dıüında biliyer fistüller hepatektomi, kara-ciùer metastazlarının çıkarılması ve transplantas-yon cerrahisine baùlı olarak da geliüebilir.
‹NCE BARSAK F‹STÜLLER‹
Son 40 yıl içerisinde önemli geliümelere raùmen in-ce barsak fistülleri mortaliteleri %5-25 olan majör klinik problemlerden bir tanesidir. Bazı yayınlarda yüksek oranlarda spontan kapanma sıklıùı bildiril-se de, %30-80 oranında cerrahi ile kapatmaya ge-reksinim vardır (8,42). únce barsak fistülleri genel-likle yüksek output’lu fistüllerdir, ancak kolondan kaynaklanan fistüller genellikle düüük output’lu-dur. Fistül output’u spontan kapanma olasılıùı açı-sından oldukça önemlidir.
únce barsak fistülleri genellikle cerrahiye baùlı ola-rak geliüir (%75-85). Bu cerrahiler abdominal ma-ligniteler, inflamatuar barsak hastalıkları, adhez-yonların giderilmesi için yapılmıü olabilir. Fistül formasyonu için en önemli tetikleyici faktör, bar-sak rezeksiyonu veya travma cerrahileri sonrası oluüan anastomoz kaçaklarıdır (27).
Spontan oluüan fistüller ince barsak fistüllerinin %5-25’ini oluütururlar. únflamatuar barsak hasta-lıkları, radyoterapi, divertiküler hastalık, iskemi ve malignitelere baùlı olarak geliüebilir. Batı ülkelerin-de Crohn hastalıùı en sık spontan ince barsak fistül
Tablo 3. Fizyolojik sınıflamanın nutrisyonel önemi
RDA = günlük önerilen miktar (RDA) vitaminler ve mineraller için, 5 -0 X RDA vitamin C, ve çinko desteùi. (Tassiopoulos AK, Baum G, Halverson JD. Small bowel fistulas. Surg Clin North Am 996 Oct;76(5):75-8)
Düüük Çıkıülı (<200 ml/gün) Yüksek çıkıülı (>500 ml/gün) Nutrisyonunüekli Enteral Genellikle beslenmenin bir kısmı veya hepsinin
parenteral verilmesi gerekli Protein -.5 g/kg/d .5-2.5 g/kg/d
Kaloriler ústirahatteki enerji ihtiyacı ústirahatteki enerji ihtiyacının .5 katı Lipid Enteral, toplam kalorinin 20%-30%’u Parenteral, toplam kalorinin 20%-30%’u Vitaminler RDA, C vitamini için RDA’nın iki katı Hepsi RDA’nın iki katı
Tedavide somatostatin’in uzun yarı-ömürlü analo-gu octreotid kullanımı ile ilgili çalıümalar yapılmıü-tır. Yirmi yedi hasta üzerinde yapılan bir çalıüma-da octreotid 00mcg / 8 saatlik infüzyon üeklinde hastalara subkutan olarak verilmiütir. Bu hastala-rın tanesi düüük çıkıülı, ’i yüksek çıkıülı ve 5 ta-nesi de abdominal duvar defektlerinden kaynak-lanan fistüllerdir. úlk 24 saatte octreotid fistül çıkıüı-nı %55 oranında azaltmıü, TPN ile birlikte kullanıldı-ùında 5.8±2.7 gün sonra %77’lik spontan kapan-ma oranı elde edilmiütir. Bu orana tek baüına TPN ile 4-6 hafta ulaüılmıütır. Octreotid kullanımı morbi-dite ve hastanede yatıü süresini belirgin olarak azaltmaktadır (49). TPN+octreotid tedavisi ile 4-6 hafta içinde fistülün kapanması saùlanamazsa cerrahi rezeksiyon önerilmektedir (42).
KOLON F‹STÜLLER‹
Kolon fistülleri genellikle düüük çıkıülı fistüllerdir, ancak istisna olarak ince barsak ile iliükili kolon fis-tülleri yüksek çıkıülı olabilirler. Kolon fistülleri gast-rointestinal sistemin diùer bölgelerinde yerleüen fis-tüllere göre daha az komplikedirler ve oluüan en-feksiyonlar genellikle lokaldir ve cerrahi ile düzelti-lebilir (8).
Kolon fistülleri genellikle divertikülit, kanser, infla-matuar barsak hastalıùı, apendisit veya bu hasta-lıkları tedavi etmek için uygulanan cerrahilerden kaynaklanmaktadır (4, 50). Anastomoz hattındaki tümör hücreleri yara iyileümesini bozarak fistül olu-üumuna neden olabilir. Ayrıca radyoterapiye baù-lı olarak rektovajinal veya rektovezikal fistüller gö-rülebilir (5). Abdominal bölgeye 5000 cGy nin üzerinde radyoterapi uygulanan hastalar fistül ge-liüimi açısından risk altındadırlar (4). Primer apen-dikokutanöz fistüller oldukça nadirdir. Sekonder apendiko-kutenöz fistüller ise apandisite baùlı ap-se drenajı sonrasında veya nadiren apendektomi sonrası görülebilirler (4).
Divertikülit sonrası en sık görülen fistül kolovezikal fistüldür, olguların %9’unda görülür. úkinci en sık ise kolo-kutanöz fistüldür (52). Kolovezikal ve rekto-vezikal fistüllerin diùer nedenleri arasında konjeni-tal anomali, travma, inflamatuar barsak haskonjeni-talıùı ve kanserlerdir (serviks, kolorektal, prostat, kolon). Kolovezikal fistül spontan oluüabilir ancak kolo-ku-tanöz fistül genellikle cerrahi sonrası oluüur (4). Ka-dınlarda kolovezikal fistüller hemen her zaman his-terektomiyi takiben ortaya çıkarlar. Kolo-vajinal fistül ise divertiküler hastalıùa baùlı oluüur (50,53). Tanıda kullanılan yöntemlerden çift kontrastlı ko-oluüum nedenidir (27,43,44). Crohn hastalıùına
baùlı fistüller genellikle enteroenterik, enterovezi-kal, enterokutanöz, enterovajinal veya enteroko-likdirler. Crohn hastalıùı transmural özelliùinden dolayı barsak duvarından ilerleyerek, önce perfo-rasyon sonra fistül oluüumuna neden olur. Entero-enterik ve enterokolonik fistüller uzun bir süre tanı almayabilirler. Özellikle by-pass edilen barsak seg-menti küçük ise hastalar asemptomatik olabilir. Ancak uzun bir barsak segmenti by-pass edilirse, ciddi elektrolit-sıvı dengesizliùi ve malnutrisyon or-taya çıkar. Eksternal fistüller drenajlarını cilde ve-ya vajene akıttıkları için kolaylıkla tanınırlar. únce barsak bütünlüùünün cerrahi sırasında bozulması ile post-operatif dönemde ateü, yara yerinde eri-tem, pürülan materyal ve fekal içerik çıkıüına ne-den olur. Eùer tanıda üüphe varsa; oral yoldan ab-sorbe olmayan Congo red gibi bir boya veya fistül
aùzına suda eriyen kontrast madde enjeksiyonu
ile tanıya ulaüılabilir (42).
únce barsak fistüllerinin en önemli komplikasyon-ları sepsis baüta olmak üzere elektrolit-sıvı kayıpla-rı, malnutrisyondur. Sıvı-elektrolit kayıpları özellikle eksternal (cilt, vajen, vb.) fistüllerde önemlidir. Bu hastalarda önemli derecede elektrolit kayıpları iz-lenir. Mortalite oranları deùiüik serilerde %43.3-45 arasında deùiümektedir (8). Daha sonraki dönem-lerde artan peri-operatif bakım neticesinde morta-lite oranlarında %50’den fazla azalma saùlanmıütır (8). Malnutrisyon ise özellikle yüksek çıkıülı fistülle-rin özelliùidir. Sepsis malnutrisyon geliüimini kolay-laütırır. Bu nedenle önceliùin sepsis tedavisine ve-rilmesi gereklidir. Sepsis enterokutanöz fistüllerde %25-75 arasında deùiüen oranlarda bildirilmekte-dir (3, 8, 45, 46).
Tanıda eksternal fistüller için fistülogram, internal fistüller için üst ve alt GúS baryum grafileri kullanıl-maktadır. Eùer apse kavitesinden üüphe ediliyorsa ultrasonografi, BT veya sintigrafi yapılabilir. Ancak çoùu durumda radyo-opak enjeksiyonu ile görün-tüleme yeterli olmaktadır. úndium- iüaretli löko-sit sintigrafisinin fistülizan Crohn hastalıùında fistül yeri ve sinüsleri göstermede açık cerrahi ile kıyas-landıùında %82 doùruluk oranına sahip olduùunu bildirilmiütir (47). Bu tekniùin diùer bir avantajı ap-se varlıùını %00 doùrulukla göstermesidir. Crohn hastalıùı fistüllerinin tanısında enteroclysis ile MR karüılaütırıldıùında, duyarlılık açısından enterocly-sis’in üstün olduùu (%67-%44) ancak spesifisiteleri-nin %00 olduùu görülmektedir. Ancak teknik zor-lukları nedeniyle enteroclysis kompleks fistüllerde tercih edilen bir tanı yöntemidir (48).
lon grafisi kolokutanöz fistülleri %90 oranında gös-terir (52). Son yıllarda endoskopik ultrasonografi-nin perirektal ve perianal fistülleri görüntülenme-sinde; fistulografi ve BT’den daha yüksek tanısal deùeri olduùu, MRI ile benzer sonuçlar verdiùi bil-dirilmiütir (54).
ANAL F‹STÜLLER
Anal fistüller genellikle spontan veya cerrahi ola-rak drene olan kript apselerine ikincil geliüir. Eùer anal kanalda internal bir açıklık var ise, apse ka-vitesinin sürekli re-enfeksiyonu sonucunda fistül traktı oluüur. Nadiren, küçük bir kemik parçası ve-ya yumurta kabuùu parçası gibi bir yabancı cisim apse kavitesinde mevcuttur (55,56). Eùer anal ka-nalda görülebilen bir fistül aùzı yok ise, muhteme-len bu bir intersfinkterik apseye baùlıdır ve barsak ile baùlantısı mikroskopik seviyededir.
Apse dıüındaki diùer fistül nedenleri ise; tüberkü-loz, Crohn hastalıùı ve ülseratif kolitis, anüs ve rek-tum kanserleri, lenfogranüloma venerum’a baùlı stenoz, ve hemoroidektomi gibi operasyonlardır. Tüberküloz geçmiüte en sık anal fistül nedenlerden bir tanesi idi (56). Ancak bugün tüberküloz in-sidansının azalması, tanı yöntemlerinin kolaylaü-masına baùlı olarak oldukça azalmıütır. Günümüz-de anal fistüllerin %0.8-6’sında tüberküloz suçlan-maktadır (53,56).
Anüs ve rektum karsinomları nadiren perirektal apse ile komplike olarak fistül oluüumuna yol aça-bilirler. Bunun nedeni ise kolaylıkla ülsere olabil-meleridir. Ano-rektal kolloid karsinomalarda fistüli-zasyon daha sık görülür (54,56). Lenfogranüloma venerum’ a baùlı stenozlarda da anal bölgede ap-se ve fistül sık olarak görülür.
Hemoroidektomi veya perianal hematom bo
üaltı-mı sonrası eùer kutenöz kenarlar tam olarak birleü-mez ve yara dokusu skatrize olmaz ise, fistül geliüe-bilir. Epizyotomi sonrası anterior anal fistüller geli-üebilir. Operasyona baùlı enfeksiyon sonucunda oluüan apseler anal kanala, rektuma veya perine-ye açılabilir. Eùer posterior veya vajinal duvara açılırsa ano-vulvar veya rekto-vajinal fistüller olu-üabilir.
Tanıda anoskopi internal orifisi göstermekte yarar-lıdır. Ayrıca anoskopi sırasında bir kriptten pü gel-diùi görülebilir. Sigmoidoskopi ile proktit veya kolit saptanabilir. Fistülogram traktüsü belirlemekte ya-rarlıdır. Ancak yeterli basınç ile kontrast madde verilemez ise yalancı negatif sonuç elde edilebilir.
Pelvis grafisi pubiste osteomyelit veya pelvik neop-lazmlara baùlı fistüllerde yararlıdır. Akciùer grafisi pulmoner tüberküloz tanısında yardımcı olabilir. Son yıllarda magnetik rezonans görüntüleme (MRI), endosonografi (EUS) anestezi altında incele-me (AAú) yöntemleri Crohn hastalıùı’na baùlı anal fistül tanısında araütırılmaktadır. Bu üç tanı yönte-minin karüılaütırıldıùı bir çalıümada tanı oranları MRI, EUS, AAú için sırasıyla %87, %9, %9 olarak bulunmuütur. Bu üç testten iki tanesi kombine edil-diùinde tanı oranı %00 olmaktadır. Bu nedenle önerilen, iki testin birlikte kullanılmasıdır (57). Bazen iüaretli lökositler ile sintigrafi yapılması fistül tanısında yardımcı olabilir. Özellikle fistülün
proksi-malinde inflamatuar barsak hastalıùı olduùunu
göstermek amacıyla sintigrafi yapılabilir (58). Anal fistüllerin tedavisinde en etkili yöntem, Crohn hastalıùı dıüında, cerrahi yaklaüımdır. Doku fibrin yapıütırıcıları basit fistüllerde fistülotomiye benzer sonuçlar vermektedir. Ancak kompleks (çok dallı, cerrahi olarak çıkarılması zor) fistüllerde fibrin ya-pıütırıcıları daha fazla hasta memnuniyeti saùla-maktadır (59). Crohn hastalıùına baùlı anal fistül-lerde uzun dönem (ortalama 62 hafta) seton uygu-lamaları ile %87.5 baüarı oranı bildirilmiütir. Seton uygulamasının anal sfinkteri korumada ve sepsis gibi komplikasyonları önlemede baüarılı olduùu iz-lenmiütir (60).
GASTRO‹NTEST‹NAL F‹STÜLLER‹N
TEDAV‹S‹NDE GENEL PRENS‹PLER
Tedavide üç aüama vardır: Tanı, stabilizasyon-araütırma ve tedavi.
Tanı, daha önce de anlatıldıùı gibi klinik olarak hastaların tanınması ile mümkündür. Ek olarak gö-rüntüleme yöntemleri yardımcı olur.
Stabilizasyon ve araütırma fazında ise hastanın elektrolit-sıvı replasmanı, nutrisyonel destek uygu-lamaları yapılır (6). Geniü spektrumlu antibiyotik-ler, aneminin düzeltilmesi, apse var ise boüaltılma-sı, fistül drenajının kontrol altına alınmaboüaltılma-sı, cilt ve yara yerinin korunması amaçlanır. Ancak bu iü-lemler yapılırken dikkatli olunmalıdır. Çünkü bu aüamada hastanın morbiditesi ve mortalitesi yük-sektir.
Stabilizasyon aüamasından sonra araütırma fazına geçilir. Bu dönem genellikle birkaç gün devam eder, USG, BT, fistülogram yardımıyla fistül ile ilgili anatomik ve fonksiyonel özellikler belirlenir.
12. Hardy JD, Tompkins WC, Ching EC, et al: Esophageal per-forations and fistulas: Review of 36 cases with operative closure of four chronic fistulas. Ann Surg 1973; 177: 788-97.
13. Devarbhavi HC, Alvares JF, Radhikadevi M. Esophageal tuberculosis associated with esophagotracheal or esopha-gomediastinal fistula: Report of 10 cases. Gastrointest En-dosc. 2003; 57: 588-92.
14. Griga T, Duchna HW, Orth M, et al. Tuberculous involve-ment of the oesophagus with oesophagobroncheal fistula. Dig Liver Dis. 2002; 34: 528-31.
15. Lado Lado FL, Golpe Gomez A, Cabarcos Ortiz de Barron A, Antunez Lopez JR. Bronchoesophageal fistulae secon-dary to tuberculosis. Respiration. 2002; 69: 362-5. 16. Mizobuchi S, Kuge K, Maeda H, et al. Endoscopic clip
app-lication for closure of an esophagomediastinal-tracheal fistula after surgery for esophageal cancer.Gastrointest En-dosc. 2003; 57: 962-5.
17. Sakakura C, Hagiwara A, Kato D, et al. Successful treat-ment of intractable esophagothoracic fistula using cove-red self-expandable stent. Hepatogastroenterology. 2003; 50: 77-9.
18. Soeters PB, Ebeid AM, Fischer JE: Review of 404 patients with gastrointestinal fistulas: Impact of parenteral nutriti-on. Ann Surg 1979; 190: 189-98.
19. Tarzani R, Coutsoftides T, Steiger E, et al: Gastric and du-odenal cutaneous fistulas. World J Surg 1983; 7: 463-71. 20. Greenstein AJ, Present DH, Sachar DB, et al: Gastric
fistu-las in Crohn's disease. Report of cases. Dis Colon Rec-tum1989; 32: 888-96.
21. Khanna MP, Gordon PH. Gastrocolic fistulization in Crohn's disease: a case report and a review of the literatu-re. Can J Surg 2000; 43: 53-6.
KAYNAKLAR
1. Kumar A, Chaturvedi S, Agrawal S, Gautam A. Gallstone obstruction of the duodenum (Bouveret's syndrome). Indi-an J Gastroenterol 1995; 14: 77-8.
2. Vitalone AM, Caracino V, Barone C, Migliorato L. Colove-sical fistulae as a complication of diverticula: a report of 2 cases. G Chir 1998; 19: 395-8.
3. Berry SM, Fischer JE: Enterocutaneous fistulas. Curr Probl Surg 1994; 31: 469-473.
4. Foster CE 3rd, Lefor AT. General management of gastroin-testinal fistulas. Recognition, stabilization, and correction of fluid and electrolyte imbalances. Surg Clin North Am 1996; 76: 1019-33.
5. Pelc P, Prigogine T, Bisschop P, Jortay A. Tracheoesophage-al fistula: case report and review of literature. Acta Otorhi-nolaryngol Belg 2001; 55: 273-8.
6. Rudolph I, Goldstein F, DiMarino AJ Jr. Crohn's disease of the esophagus: Three cases and a literature review. Can J Gastroenterol 2001; 15: 117-22.
7. Klein M, Neubert U, Koop H. Esophagobronchial fistula combined with a peptic esophageal stenosis. Z Gastroente-rol 2000; 38: 841-4.
8. Minyard AN, Smith DM. Arterial-esophageal fistulae in patients requiring nasogastric esophageal intubation. Am J Forensic Med Pathol 2000; 21: 74-8.
9. Rholl JC, Yavorski RT, Cheney CP, Wong RK. Esophagogast-ric fistula: a complication of Crohn's disease--case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1381-3.
10. Ginsberg RJ, Cooper JD: Esophageal fistula. World J Surg 1983; 7: 455-63.
11. Burt M, Diehl W, Martini N, et al: Malignant esophagores-piratory fistula: Management options and survival. Ann Thorac Surg 1991; 52: 1222-31.
Özofagus fistülleri genellikle uygulanan giriüimsel iülemlere baùlıdır. Radyolojik yöntemler ile tanı ko-nulur. Genellikle cerrahi tek tedavi seçeneùidir. Sepsis en önemli komplikasyonudur. Gastrik ve du-odenal fistüller ise genelde iatrojeniktir. ûiddetli sı-vı-elektrolit kaybına neden olabilirler. Bu nedenle dikkatli fistül çıkıü volümü takibi yaüamsal önem taüır. únce barsak fistülleri genellikle operasyona ikincil geliüirler ve elektrolit dengesizlikleri yapar-lar. Bazı ince barsak fistülleri spontan kapanma üansına sahiptir. Kolonik fistüller ise diùer GúS fistül-lerinden daha az komplikasyonlar ile seyrederler. Tedavinin stabilizasyon fazı, mortaliteyi etkileyen en önemli kısımdır.
Tedavi aüamasına gelindiùinde fistülün özellikleri ve altta yatan hastalıùa baùlı olarak seçilecek yol belirlenir. Bazı fistüller spontan kapanmaya bırakı-lırken (medikal-nutrisyonel tedaviler ile), bazıların-da bazıların-daha kısa bir zamanda cerrahi iülem uygulanır (62).
ÖZET
Gastrointestinal fistüller bazı hastalık durumlarına eülik eden anatomik oluüumlardır. Majör morbidite ve mortalite nedenleri sıvı-elektrolit kaybı, malnut-risyon ve bunların kolaylaütırdıùı sepsisdir.
22. Aguirre A, Fischer JE, Welch CE: The role of surgery and hyperalimentation in therapy of gastrointestinal-cutane-ous fistulae. Ann Surg 1974; 180: 393-401.
23. Thyssen EP, Weinstock LB, Balfe DM, et al. Medical treat-ment of benign gastrocolic fistula. Ann Intern Med 1993; 118: 433-5.
24. Tavenor T, Smith S, Sullivan S. Gastrocolic fistula: a review of 15 cases and an update of the literature. J Clin Gastro-enterol 1993; 16: 189-91.
25. Soybel DL, Kestenberg A, Brunt EM, et al. Gastrocolic fistu-la as a complication of benign gastric ulcer: report of four cases and update of the literature. Br J Surg 1989; 76: 1298-300.
26. Levine MS, Kelly MR, Laufer I, et al. Gastrocolic fistulas: the increasing role of aspirin. Radiology 1993; 187: 359-61.
27. Gutnik SH, Willmott D, Ziebarth J. Gastrocolic fistula se-condary to aspirin abuse. S D J Med 1993; 46: 358-60. 28. Christensen A, Bousfield R, Christiansen J. Incidence of
perforated and bleeding peptic ulcers before and after the introduction of H2-receptor antagonists. Ann Surg 1988; 207: 4-12.
29. Isenberg JI, McQuaid KR, Laine L, et al. Textbook of gast-roenterology. Philadelphia: JB Lippincott, 1995; 1347-430. 30. Piper JM, Ray WA, Daugherty JR, et al. Corticosteroid use
and peptic ulcer disease: role of nonsteroidal anti-inflam-matory drugs. Ann Intern Med 1991; 114: 735-40. 31. Pessaux P, Tuech JJ, Arnaud JP. Prevention of pancreatic
fistulas after surgical resection. A decade of clinical trials. Presse Med 2001 29; 30: 1359-63.
32. Voss M, Pappas T. Pancreatic Fistula. Curr Treat Options Gastroenterol 2002; 5: 345-353.
33. Rockey DC, Cello JP. Pancreaticopleural fistula: reports of 7 patients and review of the literature. Medicine 1990; 69: 332-344
34. Nordback I, Sand J. The value of the endoscopic pancre-atogram in peritoneal or pleural pancreatic fistula. Int Surg 1996; 81: 184-186
35. Wakefield S, Tutty B, Britton J. Pancreaticopleural fistula: a rare complication of chronic pancreatitis. Postgrad Med J 1996; 72: 115-116
36. Fulcher AS, Capps GW, Turner MA. Thoracopancreatic fis-tula: clinical and imaging findings. J Comput Assist To-mogr 1999; 23: 181-187
37. Sales JP, Gayral F . Role of somatostatins in the prevention of pancreatic fistulae and the treatment of digestive fistu-lae. Ann Chir 2000; 125: 929-35.
38. Li-Ling J, Irving M. Somatostatin and octreotide in the pre-vention of postoperative pancreatic complications and the treatment of enterocutaneous pancreatic fistulas: a syste-matic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2001; 88: 190-9.
39. Sharma AK. External biliary fistula. Trop Gastroenterol 2001 Jul-; 22: 163-8.
40. Singh V, Kacker LK, Sikora SS, et al. Post-cholecystectomy external biliary fistula. Aust N Z J Surg 1997 ; 67: 168-72. 41. Abiad F, Sidani M. Biliary-colonic fistula through a cystic
duct stump. Int Surg 2000 ; 85: 231-3.
42. Tassiopoulos AK, Baum G, Halverson JD. Small bowel fis-tulas. Surg Clin North Am 1996; 76: 1175-81.
43. Hill GL, Bourchier RG, Witney GB: Surgical and metabolic management of patients with external fistulas at the small bowel associated with Crohn's disease. World J Surg 1988; 12: 191-7.
44. Lindbert E, Jarnerot G, Huitfeldt B: Smoking in Crohn's di-sease: Effect on localization and clinical course. Gut 1992; 33: 779-82.
45. Zena RT, Bubrick MP, et al: Enterocutaneous fistulas: Ef-fects of total parenteral nutrition and surgery. Dis Colon Rectum 1983; 26: 109-12.
46. Schwartz RW, Barker DE, Griffen WD Jr, et al: Gastrointes-tinal disconnection and the treatment of intra-abdominal sepsis. Am Surg 1989; 55: 50-4.
47. Even-Sapir E, et al: Indium-III-white blood cell scintig-raphy in Crohn's patients with fistulae and sinus tracts. J Nucl Med 1994; 35: 245-50.
48. Schmidt T, Reinshagen M, Brambs HJ, et al. Comparison of conventional enteroclysis, intestinal ultrasound and MRI-enteroclysis for determining changes in the small intestine and complications in patients with Crohn's disease. Z Gastroenterol. 2003; 41: 641-8.
49. Nubiola P, et al: Treatment of 27 post-operative enterocu-taneous fistulas with the long half-life somatostatin ana-logue SMS 201-995. Ann Surg 1989; 210: 56-8.
50. Grissom R, Snyder TE: Colovaginal fistula secondary to di-verticular disease. Dis Colon Rectum 1991; 34: 1043-51. 51. Cross MJ, Frazee RC: Surgical treatment of radiation
ente-ritis. Am Surg 1992; 2: 132-9.
52. Fazio VW, Church JM, Jagelman DG, et al: Colocutaneous fistulas complicating diverticulitis. Dis Colon Rectum 1987; 30: 89-95.
53. Tancer ML, Veridiano NP. Genital fistulas secondary to di-verticular disease of the colon: a review. Obstet Gynecol Surv 1996; 51: 67-73.
54. Lew RJ, Ginsberg GG. The role of endoscopic ultrasound in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc Clin N Am 2002; 12: 561-71.
55. Guiseppe Dodi, Robert J. Spencer: Outpatient Coloprocto-logy; Piccin Nuova Libraria S.p.A. Padova, Italy. 1996 56. Goligher JC, Ellis M, Pissidis AG: A critique of and
glandu-lar infection in the etiology and treatment of idiopathic anorectal abscesses and fistulas. Br J Surg 54: 997, 1997.
60. Long-term results of seton drainage on complex anal fis-tulae in patients with Crohn's disease. Takesue Y, Ohge H, Yokoyama T, Murakami Y, Imamura Y, Sueda T. J Gastro-enterol. 2002; 37: 912-5.
61. Ferreyra ME. Enteral or parenteral nutrition for the treat-ment of postoperatory gastrointestinal fistulae: a decision-making process. Nutrition 2002; 18: 196
62. Ramirez MA, Santillana M, Florian M. Use of an elemen-tal diet for nutritional management of severely underno-urished and immunocompromised patients with gastroin-testinal fistulas: experience in Peru. Nutrition 1988; 4: 367. 57. Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM, et al. A
compari-son of endoscopic ultrasound, magnetic recompari-sonance ima-ging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn's perianal fistulas. Gastroenterology 2001; 121: 1064-72.
58. Nelson R. Anorectal abscess fistula: what do we know? Sur-gical Clinics of North America 2002; 82: 1139-51. 59. Lindsey I, Smilgin-Humphreys MM, Cunningham C, et al.
A randomized, controlled trial of fibrin glue vs. conventi-onal treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1608-15.
