NON-TRAVMAT‹K fi‹LOTORAKSLI OLGULARIMIZDA
DENEY‹MLER‹M‹Z
OUR EXPERIENCES IN CASES OF NON-TRAUMAT‹C
CHYLOTHORAX
fieyda ÖRS KAYA 1 Gökhan YUNCU1 Serpil SEV‹NÇ 1 Kenan Can CEYLAN 2 Ahmet ÜÇVET 2 fiamil GÜNAY 1 Atilla ÖZENO⁄LU 1
1Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Denizli 2‹zmir Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, ‹zmir
Anahtar sözcükler: fiilotoraks, plevral efüzyon Key words: Chylothorax, pleural effusion
ÖZET
Bu çal›flman›n amac› non-travmatik flilotoraksl› olgular›m›zda etyoloji ve tedavi yönetimleri konu-sunda deneyimlerimizi tart›flmakt›r. Son 6 y›lda, non-travmatik flilotoraksl› 10 olgu flilotoraks nedeniyle tedavi edildi. Etyoloji, tan› ve tedavi yöntemleri de¤erlendirildi. Bütün hastalarda ilk olarak kapal› gö¤üs drenaj› ve total parenteral nutrisyon (TPN) ile konservatif tedaviye baflland›. Konservatif tedavi baflar›s›z oldu¤unda cerrahi müdahale endikasyonu koyuldu. fiilotoraks etyo-lojisi 5 hastada ilerlemifl malignensi, 4 hastada cerrahiye sekonder iyatrojenik ve bir olguda ise idiopatikti. Konservatif tedavi 8 hastada baflar›l› olurken, 2 hasta flilotoraks nedeniyle opere edildi. fiilotoraks nadir fakat hayat› tehdit edici bir pato-lojidir. Öncelikle konservatif tedavi denenmeli-dir. Bu tedavinin baflar›s›z oldu¤u, fazla miktarda kaça¤› olan, özellikle etyolojisi iyatrojenik olan hastalarda cerrahi endikasyon koyulmal›d›r.
SUMMARY
The purpose of this study is to analyze our experiences of cyhlothorax and chylothorax management. Last six years, 10 patients were treated for chylothorax succesfully. Underlying aetiologies, surgical techniques and treatment modalities were evaluated. All patients were initially treated by closed thoracic tube drainage and total parenteral nutrition. When the conser-vative treatment was unsuccessful then surgical intervention was indicated. The aetiology of our chylothoraces was evaluated as tumor in 5 patients, surgical trauma in 4 patients and idio-pathic in one patient. Conservative treatment was successful in 8 patients. Two patients underwent operation. Chylothorax is a rare but potentially life-threatening entity in thoracic surgery. Conservative therapy should be attempted first. However, it may be unsuccessful in patients with high flow leaks especially in patients with iatrogenic cylothoraces patients.
(1,2). fiilotoraks son derece nadir bir anti-tedir (3,4). fiilotoraks etyolojisi tümör, trav-ma, idiopatik ve iyatrojenik olmak üzere 4 ana kategoride incelenebilir. Son y›llarda
G‹R‹fi
fiilotoraks torasik duktus veya major dalla-r›ndan birinden plevral aral›¤a fazla miktar-da flilöz mayi kaça¤› sonucu meymiktar-dana gelir
pulmoner rezeksi yonlar›n ve sistemik medi-astinal lenf nodu diseksiyonu uygulamala-r›ndaki art›fl ile birlikte cerrahi flilotoraks-lar›n say›s›nda art›fl görmekteyiz. fiilöz kay›p anlaml› beslenme, metabolik ve immünolo-jik sonuçlara yol açmaktad›r (4). Bu nedenle tedavi edilmeyen olgularda mortalite kaç›-n›lmazd›r.
Bu çal›flmada son 6 y›lda flilotoraks tan›s› koyulan ve tedavi edilen 10 hastan›n etyo-loji, tan› ve tedavi yönetimleri gözden geçi-rilmifltir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 1998'den Aral›k 2004'e kadar, hasta-nelerimiz Gö¤üs Cerrahisi kliniklerinde 10 olgu non-travmatik flilotoraks nedeniyle te-davi edildi. Travmatik flilotorakslar bu seri-ye dahil edilmedi. Bu olgular›n 8’i erkek, 2’si kad›n olup yafl ortalamalar› 46.7 idi. Bu hastalar›n yafl, cins, drenaj miktarlar› ve tedavi yöntemleri kay›tlardan yararlan›larak de¤erlendirildi.
Plevral efüzyonun süte benzeyen görünümü nedeniyle flilotorakstan kuflkulan›ld›. Tan›, mayinin mikroskopik ya¤ partikülleri içerme-si ve plazmaya göre daha yüksek miktarda ya¤ içeri¤i gösterilerek konuldu. Kolesterol ve trigliserit düzeyleri analiz edildi¤inde kolesterol/trigliserit oran›n›n 1 den küçük olmas› ve trigliserit düzeyinin 110 mg/ 100 ml üzerinde olmas› di¤er kriterlerdi (1). Bütün hastalar öncelikle kapal› gö¤üs drenaj›, oral beslenmenin kesilmesi ve TPN ile konserva-tif olarak tedavi edildi. Ekspansiyon güçlü-¤ü olan olgulara torasik aspirasyon uygu-land›.
‹lk 5 gün 1500 ml/gün veya 2 hafta boyun-ca 500 ml/gün’den daha yüksek flilöz kaçak varsa konservatif tedavi baflar›s›z olarak ka-bul edildi. Bu olgulara cerrahi giriflim veya talk plöredez endikasyonu koyuldu.
NON-TRAVMAT‹K fi‹LOTORAKSLI OLGULARIMIZDA DENEY‹MLER‹M‹Z
Akci¤er kanseri pat olojik evrelemesi Mountain TNM s›n›flamas›na göre yap›ld›.
‹statistiksel de¤erlendirmede tedavi yöntem-leri aras›ndaki drenaj miktarlar› SPSS 11.0 istatistik program› ile student t testi kulla-n›larak de¤erlendirildi. p de¤eri, 0.05’den küçük de¤erler istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Olgular etyolojilerine göre 5 olgu ilerlemifl bir malign hastal›k, 4 olgu de¤iflik cerrahi giriflimler sonucu iyatrojenik ve bir olgu ise idiyopatik flilotoraks olarak s›n›fland›r›ld›. Hasta karakteristikleri Tablo 1'de gösteril-mifltir.
Bir olguda tüberküloz ampiyem nedeniyle yap›lan dekortikasyondan sonra flilotoraks geliflti ve bu olgu konservatif tedaviye cevap vermeyerek reopere edildi. Akci¤er kanserli 2 olguda pnömonektomi (T3N0M0) ve 1 olguda lobektomi sonras› flilotoraks geliflti. Bu olgularda flilotoraks ipsilateral tarafta ge-liflmifl olup, postoperatif 2. gün tan› koyul-mufltur. Bu olgularda sistematik lenf nodu diseksiyonu uygulanm›flt›. Pnömonektomili olgulardan biri konservatif tedaviye cevap vermeyerek reopere edildi. Bu olgu flilöz ka-çak kesilmesine ra¤men 18. gün fungal sep-sis nedeniyle kaybedildi. Postoperatif flilo-toraks geliflen iki olgudan ayr› olarak bir olgumuzda ise, lobektomi ve mediastinal lenf bezi diseksiyonu s›ras›nda intraoperatif olarak ductus torasikusun dallar›ndan birin-de flilöz kaçak saptanm›fl ve kaçak yerine fibrin glue uygulamas› yap›lm›flt›. ‹ntraope-ratif kaçak kesilmesine ra¤men postope‹ntraope-ratif 2. gün oral beslenme ile yeniden flilöz kaçak bafllam›fl ve konservatif tedavi ile flilotoraks baflar› ile tedavi edilmifltir.
Befl olguda flilotoraks›n nedeni anrezektabl akci¤er kanseri veya non-Hodgkin lenfomayd›.
Tablo 1. fiilotoraksl› olgu verileri.
No Yafl/cins Yer Etyoloji Tedavi
‹yatrojenik
1 62/E sa¤ sa¤ pnömonektomi konservatif 2 49/E sa¤ sa¤ pnömonektomi cerrahi 3 49/E sol sol üst lobektomi konservatif 4 26/K sol dekortikasyon cerrahi
Malignite
5 65/E sa¤ küçük hücreli akc ca* talk plöredez 6 57/E sa¤ akc adeno ca* talk plöredez 7 64/E sol akc adeno ca* konservatif
8 12/K sa¤ Lenfoma konservatif
9 45/E sol Lenfoma konservatif
10 38/E sa¤ ‹diyopatik konservatif
* akc ca: Akci¤er kanseri.
Olgular›n üçünde konservatif tedavi yeterli olurken iki olguda 14 günlük konservatif te-davinin baflar›s›z olmas› sonucu talk plöre-dez uygulanm›flt›r.
Bir olguda ise flilotoraksa yol açan herhangi bir travma ya da predispozan bir hastal›k saptanmayarak idiyopatik flilotoraks olarak de¤erlendirildi ve konservatif olarak baflar› ile tedavi edildi.
Toplam flilöz drenaj miktar› konservatif grupta 6220±1386 ml, cerrahi grupta ise 8475±3641 ml idi (p>0.05). Drenaj süreleri konservatif grupta 9-18 (ortalama 14.2 gün) iken cerrahi grupta 14-18 (ortalama 15.6 gün) gündü.
Toplam iki olguya flilotoraks nedeniyle re-torakotomi yap›ld›. Operasyon bafllang›c›nda nazogastrik tüp ile zeytinya¤› veya krema verilerek operasyon esnas›nda flilöz kaçak yeri saptanarak, duktus torasikus ligatüre edildi. Operasyon sonras› kaçak tamamen kesildi.
Bu seride fungal sepsis nedeniyle bir olgu-da mortalite geliflti (%10).
TARTIfiMA
fiilotoraks gö¤üs cerrahlar› taraf›ndan iyi bilinen ancak nadir bir patolojidir. ‹yatro-jenik flilotorakslar d›fl›ndaki nedenlere ba¤l› flilotoraks literatürde genellikle olgu sunu-mu fleklinde bildirilmektedir. Ancak günü-müzde akci¤er kanseri nedeniyle yap›lan rezeksiyonlarda sistematik lenf nodu disek-siyonu yapan kliniklerin artmas› ile birlikte postoperatif flilotoraks bildirilerinin artt›¤›n› gözlemekteyiz (5,6,7). Biz de son y›llarda departmanlar›m›zda lenf nodu örnekleme-sinden sistematik mediasten diseksiyonuna geçtikten sonra postoperatif flilotorakslarla karfl›laflmaya bafllad›k. Lenf nodu örnekle-mesi yaparken flilotoraks komplikasyonumuz olmam›flt›. Bizim flilotoraks insidans›m›z akci¤er rezeksiyonuna giden 468 hastada 3 idi (%0.6). Postoperatif flilotoraks preva-lans› %0.2-4 aras›nda olup, Vallieres ve ark. (9) %0.5, Shimizu ve ark. (10) bu oran› %2.4 olarak bildirmifltir. Bu yazarlar da flilo-toraks oranlar›n›n yüksekli¤ini sistematik lenf nodu diseksiyonu ile aç›klamaktad›rlar. Özellikle 7. ve 8. istasyonlardaki lenf bezi diseksiyonuna dikkat edilmesi gerekti¤ini
KAYNAKLAR
düflünüyoruz. Ayr› ca o perasyonda kanama ve hava kaça¤› kontrolüne verilen önem kadar olas› bir flilöz kaça¤›n da dikkatle araflt›r›lmas› gerekti¤i kanaatindeyiz.
Ayr›ca bu seride bir olguda dekortikasyon ameliyat›ndan sonra flilotoraks geliflmifl olup benzer bir olgu daha önce literatürde bildirilmemifltir. Bu olgu tüberküloz plörit nedeniyle opere edilen ve mediastene s›k› yap›fl›kl›k gösteren bir olguydu. fiilotoraks tedavisinde pariyetal plörektominin yerinin oldu¤unun bilinmesine karfl›n dekortikasyon sonucu flilotoraks geliflen bu olgu dikkat çekicidir.
fiilotoraks tedavisi konservatif ve cerrahi olarak ikiye ayr›l›r. Konservatif tedavi effek-tif bir tüp drenaj yoluyla akci¤erin expanse edilmesi temeline dayan›r. Oral beslenme kesilir ve TPN bafllan›r. Burada önemli olan drenaj miktar› ve süresi gözönünde bulun-durularak cerrahinin zamanlamas›n›n yap›l-mas›d›r. Baz› yazarlar konservatif tedavinin 14 günle s›n›rland›r›lmas›n› önerirken (2) biz de bu sürenin flilöz kaçak miktar›na göre 2-3 haftaya kadar uzat›labilece¤ini öneren yazarlara kat›l›yoruz (1). ‹lk 5 gün 1500 ml/ gün veya 2 hafta boyunca 500 ml/gün den daha yüksek flilöz kaçak varsa konservatif tedavi baflar›s›z olarak kabul edilerek tora-kotomi planland›.
Fahimi ve ark. (5) postoperatif flilotoraksta video yard›ml› torakoskopik cerrahinin (VATS)
erken dönemde kullan›m›n› önermektedir-ler. Önümüzdeki y›llarda flilotoraks tedavi yönetiminde VATS'›n kullan›m›n›n deneyim-lerin artmas› ile yayg›nlaflaca¤› kan›s›nday›z. Cerrahi giriflim öncesi lenfografi ile flilöz ka-ça¤›n yerinin tespitini öneren yazarlar olmak-la beraber biz operasyondan önce verilen zeytinya¤› veya kreman›n flilöz kaça¤›n yeri-ni belirlemede yeterli oldu¤una inanmak-tay›z (11).
Kimyasal plöredezis flilotoraks tedavisinde kullan›labilir (1,2,4,5). Biz kimyasal plörede-ziste talk kullan›yor ve bu yöntemi cerra-hiye kontrendike olgular ile malignensiye ba¤l› flilotorakslarda tercih ediyoruz.
Literatürde fibrin glue ile baflar›l› bir flekilde tedavi bildirilmesine ra¤men bizim uygulad›-¤›m›z bir olguda baflar›l› olunamam›flt›r (12,13). Sonuç olarak bu seride konservatif tedavi-nin büyük oranda yeterli oldu¤u gözlenmifl-tir. Sistematik lenf bezi diseksiyonu uygula-nan olgularda flilotoraks riskinin artabile-ce¤i göz önünde bulundurularak, bu olgular drenaj miktar› ve s›v› görünümü aç›s›ndan dikkatle takip edilmelidir. Cerrahi olarak te-davi edilen olgular›m›z›n iyatrojenik etyolo-jiye sahip oldu¤u görülmüfltür. Özellikle bu grupta drenaj miktar› ve süresi titizlikle göz önünde bulundurularak cerrahi tedavide geç kal›nmamal›d›r.
4. Chinnock BF. Chylothorax: case report and review of the literature. J Emerg Med 2003; 24: 259-62.
5. Fahimi H, Casselman FP, Mariani M, et al. Current management of postoperative chylo-thorax. Ann Thorac Surg 2001; 71: 448-51. 6. Barthes FLP, D'Attellis N, Dujon A, et al.
Chylothorax complicating pulmonary resec-tion. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1714-9. 7. Metin M, Sayar A, Kutlu CA, et al. Travmatik 1. Miller JI. Anatomy of the thoracic duct and
chylothorax. In: Shields TW, LoCicero JIII, Ponn RB, eds. General thoracic surgery 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2000; 747-56.
2. Demircan S, Kurul ‹.C. fiilotoraks. Ökten ‹. (ed). Gö¤üs Cerrahisi. Ankara: Sim Matbaa-c›l›k; 2003: 817-23.
3. Fogli L, Gorini P, Belcastro S. Conservative management of traumatic chylothorax: a case report. Intensive Care Med 1993; 19: 176-7.
12. Akaogi E, Mitsui K, Sohara Y,et.al. Treatment of postoperative chylothorax with intrapleural fibrin glue. Ann Thorac Surg 1989; 48: 116-8. 13. Shirai T, Amano J, Tabake K. Thoracoscopic diagnosis and treatment of chylothorax after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1991; 52: 306-7.
flilotoraks ve tedavi seçenekleri. Solunum Hastal›klar› 1998; 9(2): 333-9.
8. Cerfolio RJ, Allen MS, Deschamps C, et al. Postoperative chylothorax. J Thorac Cardio-vasc Surg 1996;112:1361-5.
9. Vallieres E, Shamji FM, Todd TR. Postpneu-monectomy chylothorax. Ann Thorac Surg 1993; 55: 1006-8.
10. Shimizu K, Yoshida J, Nishimura M, et al. Treatment strategy for chylothorax after pul-monary resection and lymph node dissec-tion for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 499-502.
11. Sachs PB, Zelch MG, Rice TW, et al. Diag-nosis and localization of laceration of the thoracic duct: usefulness of lymphangiogrphy and CT. Am J of Roentgen 1991; 157: 703-5.
Yaz›flma Adresi:
Dr. Kenan Can CEYLAN
‹zmir Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, Yeniflehir/‹ZM‹R
Tel ‹fl: 0 232 433 33 33 GSM : 0 505 349 54 46
