Treatment in Bulimia Nervosa

ÖZET

Psikiyatrik sýnýflama sistemine son dönemde giren bulimia ner-voza, yinelemelerle seyreden kronik bir hastalýktýr. Etkin tedavi þeklini belirlemek için birçok tedavi yöntemi denenmektedir. Psikofarmakolojik tedaviler içinde antidepresanlar psikososyal tedaviler içinde biliþsel-davranýþçý terapi (BDT) öne çýkmýþtýr. BDT antidepresanlara üstün bulunmuþtur fakat diðer psikolojik tedavilere üstünlüðü kesin deðildir. Farklý bir psikolojik tedavi seçeneði olarak kiþiler arasý iliþkiler terapisinin (KÝT) de etkin olduðu gösterilmiþtir. Bu yazýda bulimia nervozanýn etiyolojisi ve tedavisi için farklý açýklamalar getiren yaklaþýmlar gözden geçi-rilmiþtir.

Anahtar Sözcükler: Bulimia nervoza, terapi, kiþilerarasý, biliþsel-davranýþçý, alýþtýrma-tepki önleme.

KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 1999;2:172-178

SUMMARY

Bulimia nervosa, which was recently accepted as a psychiatric entity in psychiatric classification system, is a chronic course dis-order. A lot of therapy methods were investigated to determine the effective treatment type. Antidepressants in psychopharma-cologic treatments and cognitive-behavioral therapy (CBT) in psychosocial treatments are prominent. CBT is superior to anti-depressants, but it is not clear that whether it is superior to the other psychological therapies. As a psychological therapy

inter-personal therapy was shown that effective. In this paper different approaches explaining for the etiology and the therapy of buli-mia nervosa were reviewed.

Key Words: Bulimia nervosa, therapy, interpersonal, cognitive-behavioral, exprosure-response prevention.

GÝRÝÞ

Seksenli yýllarýn baþlarýnda ender görülen bulimia nervoza (BN)’lý hastalarýn sayýsýnda 90’lý yýllarda ani bir artýþ olduðu belirtilmiþtir (Agras 1991). Toronto Genel Hastanesi’nde yapýlan bir araþtýrmaya göre (Garner ve ark. 1985) BN vakalarýnda 1970 sonlarýn-da tedrici olan artýþ, sonlarýn-daha sonra dramatik bir artýþa dönüþmüþtür. Turnbull ve arkadaþlarýnýn (1996) yap-týðý çalýþmanýn sonuçlarý da bu bulgularý destekle-mektedir. 1983’ten 1993’e kadar yapýlan BN vaka kayýtlarý incelendiðinde 1993’te baþvuran bulimik vaka sayýsýnýn 1983’te baþvuranlardan üç kat fazla olduðu saptanmýþtýr.

Bulimia nervozanýn ilk formal tanýmýný yapan Russel (1979) bu bozukluðun tedavisinin zor olduðunu belirtmiþtir. DSM-III’te ise hastalýðýn kronik, yineleyici ve prognozunun olumsuz olduðu vurgulanmýþtýr (APA 1980). Kronik bir hastalýk olduðu, yüksek oranda relapslar ve kalýcý klinik belirtilerle seyrettiði baþka araþtýrmacýlar tarafýndan da belirtilmiþtir (Herzog ve ark. 1991). Hasta sayýsýndaki bu artýþ ve prognozu-nun genelde olumsuz olmasý klinisyenleri tedavi konusunda güç durumda býrakmaktadýr. Son döneme Atila EROL*, Fadime YAZICI**

* Yrd. Doç. Dr., **Dr., Osmangazi Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, ESKÝÞEHÝR

kadar kontrollü çalýþmalarla geçerliliði gösterilmiþ tedavilerin olmamasý baþka bir açmazdýr. Kiþinin iþlevselliðinde bozulmaya yol açtýðý, sýkýntý verdiði, sosyal uyumunu bozduðu, çoðunlukla kronik veya yinelemelerle seyrettiði için yeterli ve etkili tedavi þek-lini belirlemek amacýyla yapýlan çalýþmalarýn sayýsý artmýþtýr (APA 1994). Sonuçlar gözönüne alýndýðýnda tedavi konusunda baþlangýçta belirtilen “Tedavi edile-mez” durumuna göre geliþmeler kaydedilmiþtir. Bu gözden geçirme yazýsýnda BN’nin tedavisi ile ilgili geliþmeler ele alýnacaktýr. BN tedavisi temelde iki baþlýk altýnda ele alýnabilir; psikofarmakolojik ve psikolojik yaklaþýmlar.

PSÝKOFARMAKOLOJÝK YAKLAÞIMLAR

Antikonvülzanlar (Wermuth ve ark. 1977, Kaplan ve ark. 1983), lityum (Hsu 1984) ve opiyat blokerleri de denendiði halde bulimia nervozanýn psikofarmakolo-jik tedavisinde antidepresanlar daha çok öne çýkmýþtýr (Yates 1990). Antidepresanlarýn BN’de kullanýlma nedeni baþlangýçta BN’nin bir duygudurum bozuk-luðu türü olduðu varsayýmýndan kaynaklanmýþtýr. Antidepresan ilaçlarýn etkili olabilmesi için hastanýn depresyonda olmasý gerekmemektedir; yani bulimia nervozalý hastalarý iyileþtirici etkisi antidepresan etki-den baðýmsýzdýr. Baþka bir deyiþle depresif belirtileri olmayan bulimik hastalar da antidepresandan yarar görmektedir.

Etki mekanizmasý tam olarak bilinmemekle birlikte antidepresanlarýn serotonerjik sistem üzerinde etkisi-ni gösterdiði düþünülmektedir. Antidepresanlar týkýnýrcasýna yeme nöbetleri (binge eating), çýkarma davranýþý (purge) ve genel psikiyatrik belirtileri azalt-maktadýr fakat aþýrý diyet uygulamasý ve kilo-beden ile ilgili tutumlar deðiþmemektedir (Fairburn 1993). Bulimia nervoza tedavisinde antidepresanlarýn plase-boya üstün olduðu kontrollü çalýþmalarda gösteril-miþtir: Ýmipramin (Pope ve ark. 1983, Agras ve ark. 1987), desipramin (Hughes ve ark. 1986, Walsh ve ark. 1991), fenelzin (Walsh 1984, Walsh 1988), bupro-pion (Horne ve ark. 1988), mianserin (Sabine ve ark. 1983), amitriptilin (Mitchell ve Groat 1984). Antidepresan çalýþmalarýnýn büyük çoðunluðu kýsa dönem etkinlik araþtýrmasý olduðu için uzun dönemdeki etkinlik ve yararlarý bilinmemektedir. Çalýþmalarýn çoðu 6 ila 8 haftada sonlandýrýlmýþtýr. Bu nedenle ilaca yanýt veren hastalarýn iyilik hallerinin tedavi devam ettiðinde veya kesildiðinde sürüp sürmeyeceði bilinmemektedir.

Antidepresan tedavisi uzun dönem sonuçlarýnýn araþtýrýldýðý bir çalýþmada (Pyle ve ark. 1990) 12 haf-talýk baþlangýç tedavisinden sonra altý aylýk çift kör imipramin veya plasebo verilen idame tedavisi uygu-lanmýþtýr. Baþlangýç tedavisinde imipramin alýp idame tedavisinde plasebo alan hastalarda %47; hem baþlangýç hem de idame tedavisinde imipramin alan hastalarda %30 relaps oraný saptanmýþtýr. Bu çalýþma-da metodolojik zayýflýklar (deneklerin bir kýsmý destek gruplarýna katýlmýþtýr ve denek sayýsý azdýr) olduðunu da belirten yazarlar sürdürüm tedavisinde antidepre-san eklemenin relapslarý önlemediðini belirtmiþlerdir. Baþka bir çalýþmada (Walsh ve ark. 1991) sekiz haf-talýk baþlangýç tedavisinden sonra 16 hafhaf-talýk idame tedavisi uygulanmýþtýr. Desipramin kullanýlan çalýþ-mada baþlangýç tedavisi bitiminde týkýnýrcasýna yeme nöbet sýklýðýnda %47 oranýnda azalma saptanmýþtýr. Desipramine yanýt veren hastalar açýk sürdürüm tedavisine alýndýklarýnda, çalýþmanýn bu bölümüne katýlan hastalarýn %29’unda relaps gözlenmiþtir. Yazarlar BN tedavisinde yalnýzca antidepresan ilaç kullanýlmasýnýn sýklýkla yetersiz olacaðýný belirt-miþlerdir.

PSÝKOLOJÝK YAKLAÞIMLAR

BN’nin psikolojik tedavisinde pek çok farklý yaklaþým-lar uygulanmýþ ve denenmiþtir: Yasak gýdayaklaþým-lara alýþtýr-ma, kayýt tutalýþtýr-ma, gevþeme teknikleri, biliþsel yeniden yapýlandýrma, beslenme danýþmanlýðý (nutrisyonel konsültasyon), psikodrama, psikodinamik yaklaþým, alýþtýrma-tepki önleme, kýsa psikoterapi, davranýþçý terapi ve biliþsel-davranýþçý terapiler (Fairburn 1988). Seçtiðimiz tedavi yöntemi ayný zamanda BN’nin eti-yolojisi ve sürdüren faktörlere iliþkin kuramsal terci-himizi de yansýtmaktadýr.

Biliþsel-Davranýþçý Terapi (BDT)

Psikolojik tedaviler arasýnda en çok kullanýlan ve araþtýrma bulgularýyla en çok desteklenen tedavi biliþsel-davranýþçý terapidir (BDT) (cognitive behavi-oral therapy). Bunun baþlýca nedenleri tanýmlanan ilk özgül kuramsal yaklaþým olmasý; bulimia nervozanýn biliþsel kuram açýsýndan nasýl ele alýndýðý ve bu kuram uyarýnca tedavisinin ayrýntýlý bir þekilde açýklandýðý kitabýn (Fairburn 1985) yayýnlanmýþ olmasýdýr. Ayný nedenlerden ötürü karþýlaþtýrmalý araþtýrmalarda standart deneysel durumlardan biri olarak en çok (Fairburn 1988) bu yaklaþýmýn ele alýnmasý ve tedavi sonuçlarýnýn olumlu olmasýdýr. Bu avantajlar nedeniyle BN’nin psikolojik tedavisinde ilk seçenek olarak da önerilmektedir (Agras 1991).

BDT’nin bireysel ve grup uygulamalarý vardýr fakat bunlarýn etkinlik karþýlaþtýrýlmasý yapýlmamýþtýr. En yaygýn olaný bireysel BDT’dir. Baþlangýçta BDT kont-rolsüz çalýþmalarda denenmiþtir, olumlu sonuçlar alýnýnca kontrollü çalýþmalar baþlamýþtýr (Kirkley ve ark. 1985, Wilson ve ark. 1986).

BDT’nin geliþim temeli BN’nin biliþsel modeli üzeri-nedir (Fairburn 1985, Wilson ve Fairburn 1993). Aþýrý diyet, kusma, laksatif kötüye kullanýmý, yemek ve yeme ile ilgili düþünce uðraþlarý, beden biçimi ve kilo-daki deðiþikliklere duyarlýlýk, sýk kilo ölçümü veya ölçülmekten tamamen kaçma. Bunlarýn hepsi þöyle bakýldýðýnda anlaþýlabilir: Bu hastalar için beden biçi-mi ve aðýrlýðý aþýrý önemlidir ve her ikisi de sýký kont-rol altýnda tutulmalýdýr inancýný taþýrlar. Görünürde paradoks olan týkýnýrcasýna yeme bile biliþsel temelde anlaþýlabilir, çünkü aþýrý diyet kýsýtlamasýna ikincil yanýt gibi görünmektedir. Bu nedenle basit bulimi semptomlarý olmalarýndan öte bu inançlar ve deðerler durumun sürdürülmesinde birincil önemde görün-mektedirler. BN’nin BDT modeli Þekil 1’de sunulmuþ-tur.

Bu modelden hareketle, tedavinin birincil hedefleri beden biçimi ve kiloya iliþkin kiþisel anormal tutum-larýn deðiþtirilmesi, iþlevsel olmayan diyet kýsýtla-masýndan normal yeme düzenine geçilmesi olmalýdýr (Wilson ve Fairburn 1993). BDT pratiðinde tedavi, soruna yönelik, öncelikle þimdi ve geleceðe odaklan-mýþtýr ve iyi bir terapist-hasta iliþkisi esastýr. Terapinin üç aþamasý vardýr: Birinci aþama BN ve BDT ile tedavisi hakkýnda eðitimdir. Biliþsel görüþ açýsýndan hastalýðýn seyri ve deðiþtirilmesi, hastanýn þimdiki problemleriyle iliþkisi açýklanmaktadýr. Tedavinin

yapýsý, amacý ve olasý sonuçlarý tartýþýlýr. Gýda alýmý, kilo düzenlenmesi konusunda ve bunlarýn yeme bozukluðunun ortaya çýkýþýndaki kritik rolü anlatýlýr. Temel davranýþçý teknikler uygulanýr: Yeme alýþkan-lýklarý, týkanýrcasýna yeme nöbetleri ve çýkarma davranýþlarýný tetikleyen durumlarýn tespit edilmesi için kayýt tutma. Ýkinci aþamada artan bir biliþsel odaklanma vardýr. Birinci aþamadaki tekniklere diyet kýsýtlanmasýný azaltmak için deðiþik uygulamalar ve týkanýrcasýna yemelere direnmek için biliþsel ve davranýþsal baþa çýkma yollarý geliþtirilmesi eklenir. Bu biliþsel yaklaþým, Beck’in (1976) depresyon için geliþtirdiði biliþsel terapiden model alýnmýþtýr. Hastalardan yeme, kilo ve beden biçimine iliþkin iþlevsel olmayan düþünce ve tutumlarýný belirlemeleri ve deðiþtirmeleri için düþünmeleri istenilmektedir. Üçüncü aþamada tedavi sonucu geliþen iyilik halinin sürdürülmesi ve relapsýn önlenmesi hedeflenir, biliþsel ve davranýþçý bileþenleri içerir.

BDT týkýnýrcasýna yeme nöbetleri, kusmalarý ve genel psikiyatrik belirtileri azaltmada en az antidepresanlar kadar etkili bulunmuþtur. Ayrýca diyet kýsýtlamasý düzelmekte ve beden biçimi ve kilo konusundaki hatalý tutumun þiddeti azalmaktadýr. Baþlangýçtaki çalýþmalar, bu tedavinin diðer psikolojik yaklaþýmlara karþý kesin üstünlüðünü göstermemiþtir. Diðer çalýþ-malarda biliþsel-davranýþçý birleþiminin bu tedavi tip-lerinden yalnýz birinin uygulandýðý duruma göre daha üstün olduðu bildirilmiþtir. Kýsa süreli etkinlik açýsýn-dan kýsa fokal psikoterapi (Fairburn ve ark. 1986) ve suportif-ekspresif terapiye (Garner ve ark. 1993) üstün bulunmuþtur. Henüz tüm kanýtlar kesin-leþmemiþ olsa bile bu yaklaþýmý uygulayanlar

biliþsel-ÝNCE KALMAK ÝÇÝN SOSYAL BASKI

DÝYET KISITLAMASI

KATI YEME KURALLARI

AÇLIK

DÝSÝNHÝBÝSYON / TIKINIRCASINA YEME

davranýþçý yaklaþýmýn bulimia nervoza için özgül ve etkili olduðunu savunmaktadýrlar.

BDT ile Antideprasan Uygulamalarý

Mitchell ve arkadaþlarýnýn (1990) yaptýðý çalýþmada imipramin ve plasebo ile BDT temelli grup psikotera-pisinin (GPT) birlikte uygulamalarý etkinlik açýsýndan karþýlaþtýrýlmýþtýr. GPT’ye imipramin eklenmesinin yeme davranýþýný düzeltme açýsýndan katkýsý olmamýþtýr fakat depresyon ve anksiyetenin azal-masýný saðlamýþtýr.

Antidepresan (desipramin) ile bireysel BDT’nin birlik-te kullanýldýðý çalýþmada BDT desipramine üstün bulunmuþtur ve iki tedavinin birlikte kullanýldýðý durumun en etkili yöntem olduðu belirtilmiþtir (Agras ve ark. 1992). Yazarlar bu sonuçlara dayanarak en etkili tedavi þeklinin antidepresan ve BDT’nin birlikte uygulanmasý olduðunu öne sürmüþlerdir. Fakat çalýþ-madaki önemli yöntem-bilimsel sorunlar nedeniyle bu sonuç ve öneriler tartýþmalýdýr (Wilson ve Fairburn 1993).

Bu iki çalýþma ele alýndýðýnda ilaç ve psikososyal tedavi kombine edildiðinde bazý avantajlar söz konusudur, bu avantaj yeme ve çýkarmaya iliþkin deðil eþlik eden depresyon ve diyetle uðraþ gibi psikopa-tolojiyle ilgilidir. Kombinasyon tedavilerinin BN’deki rolüne iliþkin kesin çýkarsamalar yapmadan önce daha fazla izlem çalýþmalarýna ihtiyaç vardýr. Bu aþa-mada kiþilerarasý iliþkiler terapisi (KÝT) ile birlikte antidepresan kullanýmýný sýnayan çalýþma yoktur. Kiþiler Arasý Ýliþkiler Terapisi (Interpersonal Therapy)

BN’nin tedavisinde BDT’nin etkisi diðer psikolojik tedavilerle de karþýlaþtýrýlmýþtýr. Herhangi bir psikote-rapinin uygulanmadýðý bekleme listesi gruplarýndan üstün bulunmuþtur. Bireysel ve grup þekliyle uygu-lanan BDT’nin destekleyici psikoterapiye üstün olduðu bildirilmiþtir (Kirkley ve ark. 1985). Davranýþçý terapi, kýsa fokal psikoterapi ile de karþýlaþtýrýlmýþtýr. Fakat karþýlaþtýrma yapýlan bu yöntemlerle ortak özel-likler (kayýt tutma, davranýþçý terapi) içerdiði için sonuçlarýn yorumu güçleþmektedir. Ancak diðer yön-temlerden göreli üstün veya daha avantajlý görün-mektedir. Kuramsal olarak daha bütünlüklü görünen ve karþýlaþtýrma çalýþmalarýnda da etkili bulunan bu terapinin ne kadar özgül olduðu ve içerdiði teknik ve yöntemlerin tedaviye ne ölçüde katký yaptýklarýný belirlemek amacýyla baþka çalýþmalar yapýlmýþtýr. Bu

çalýþmalarda BDT’ye benzemeyen ve ayný teknikleri içermeyen KÝT bu özellikleri nedeniyle denenmiþtir. Ayaktan depresyon hastalarýnýn tedavisi için Klerman ve arkadaþlarý tarafýndan geliþtirilen KÝT’te, depres-yonu sürdüren faktör olarak kiþilerarasý iliþkilerde yaþanan sorunlar sorumlu tutulmuþtur (Kaplan ve Sadock 1994). Sözkonusu çalýþmalarda KÝT bulimiaya uyarlanmýþtýr (Fairburn ve ark. 1991). KÝT’te kiþinin kiþilerarasý iliþkileri deðerlendirilip bu alandaki sorunlarý iþlenmektedir ve yeme problemleri ile ilgile-nilmektedir.

Fairburn ve arkadaþlarýnýn (1991, 1993, 1995) yaptýk-larý çalýþmalarda BDT ile davranýþçý terapi (DT) ve kiþilerarasý iliþkiler terapisi (KÝT) karþýlaþtýrýlmýþtýr. Ýlk çalýþmada (Fairburn ve ark. 1991) her üç gruptaki hastalarda belirgin düzelme gözlenmiþtir fakat BDT tedavi bitiminde diðer iki tedavi yaklaþýmýna üstün bulunmuþtur. Aþýrý yemeden kendini alabilen hasta oraný BDT’de %71; KÝT’te %62 davranýþçý tedavide (DT) %61 bulunmuþtur. Bir yýllýk izlemde DT grubu yüksek oranda tedaviyi terk ederken KÝT grubu dördüncü ayda BDT’ye yaklaþmýþ ve bir yýlý tamamladýklarýnda BDT grubu kadar etkili bulunmuþtur (Fairburn ve ark. 1993). Ayný gruplar ortalama altý yýllýk izlem sonu-cunda deðerlendirildiklerinde DT grubunda kötüleme oraný artmýþ BDT ve KÝT grubu iyileþme durumunu korumuþ ve KÝT’in BDT kadar etkili olduðu gözlen-miþtir (Fairburn ve ark. 1995). Bu sonuçlar Wilfley ve arkadaþlarýnýn (1993) yaptýðý farklý bir çalýþma ile de desteklenmiþtir. Bu çalýþmaya çýkartma olmayan tip bulimik kadýnlar alýnmýþtýr. BDT ve KÝT grup þeklinde uygulanmýþtýr ve KÝT, BDT kadar etkili bulunmuþtur. Buradaki ilginç bulgu terapi süresince diyet, beden þemasý ve aðýrlýk konularýndan sözedilmeyen, tama-men farklý bir terapinin (KÝT) en az bu konularý hedef seçen terapi (BDT) kadar etkin olmasýdýr. Ayrýca bu çalýþmalarda uygulanan KÝT sýrasýnda yeme konularý-na deðinilmemesine büyük özen gösterilmiþtir. Bu sonuçlarýn doðurduðu ilginç soru þudur: Yeme davranýþýna odaklanmayan terapi neden BN’yi iyileþtirmektedir? Bir ihtimal diyet kýsýtlamasý etkisin-den ayrý bir ikinci mekanizma aþýrý yemek yemeye neden olabilir. Birçok çalýþmada gösterilmiþtir ki bulimiklerde sosyal iliþkilerinden hoþnutsuzluk ve sosyal bozulma vardýr. Bunlarda KÝT’in hedefleridir. Ayrýca bulimikler yüksek düzeyde anksiyete, depres-yon ve düþük benlik saygýsý göstermektedirler ki bun-larýn KÝT ile yarar görmesi beklenmektedir. Son olarak, pekçok çalýþmada aþýrý yeme nöbetleri

baþla-madan önce olumsuz duygulaným ve kiþilerarasý sorunlarda hemen geri çekilme gösterilmiþtir. Bu bul-gularla birlikte KÝT’in BN’nin tedavisindeki baþarýsý BN’nin ikinci psikososyal modelini düþündürmüþtür (Agras 1991) (Þekil 2).

KÝT, kiþilerarasý iliþkilerden kaynaklanan olumsuz duygularýn azaltýlmasýyla aþýrý yemek yeme olasýlýðýný düþündürdüðünü savlamaktadýr. Hoþnutsuz iliþki-lerin çözümlenmesiyle olumsuz duygular azalmakta ve gýda alýmý üzerinde denetim saðlanabilmektedir. Terapinin baþlangýç fazý yeme bozukluðunun baþla-dýðý iliþkiler baðlamýnýn ayrýntýlý gözden geçirilmesin-den oluþmaktadýr. Bu doðal olarak o andaki kiþilera-rasý iliþkilerin ayrýntýlý tartýþýlmasýna olanak saðla-maktadýr. Duygularýn üzerinde özellikle durulmakta ve bu, duyarsýzlaþtýrma süreci olarak deðer-lendirilmektedir. Hem kiþinin kiþilerarasý sorunlarla baþa çýkmasýný hem de emosyonel olarak hemen yýkýl-mamasýný saðlamaktadýr. Terapinin sonlanma döne-minde, iliþkinin bitmesi ve iliþki sonlandýðýnda böyle bir kayýpla nasýl baþa çýkýlacaðý konusu iþlenmektedir.

BDT ile KÝT’in farklý yollardan etki ettiði düþünülmek-tedir (Fairburn ve ark. 1993). BDT kiþinin yeme alýþ-kanlýklarýný, beden ve kilo tutumlarýný deðiþtirmekte-dir. Genel psikiyatrik tablodaki düzelme ve sosyal iþlevsellikte iyileþme ikincil olarak geliþmektedir. KÝT’te ise kiþinin iliþkilerinde düzelme olumlu yaþan-týlara neden olmakta ve bunu yeme davranýþýnda deðiþiklikler izlemektedir; bu deðiþiklikler tedavinin sonunda da sürmektedir. BDT’nin etkisi doðrudan KÝT’in etkisi ise dolaylý devreye girmektedir. Farklý yol-lardan mekanizmalar ayný hastalýða iyi gelmektedir. KÝT’te hastalýðýn temel belirtileri ele alýnmadan iyileþme gözlenmektedir.

Alýþtýrma Tepki Önleme (ATÖ) (Exposure-response prevention)

Diðer tedavi yaklaþýmlarýndan BN’nin yeme bozuk-luklarý içinde farklý ve özgün yanýnýn gözardý edildiði-ni öne süren Leitenberg ve arkadaþlarý (1988) kusma davranýþýnýn BN’ye özgü ve tabloyu belirleyici yönünün ihmal edildiðini vurgulamýþlardýr. Farklý bir kuram ve tedavi yöntemi geliþtirmiþlerdir. Bu kurama KÝÞÝLERARASI STRES

DÜÞÜK BENLÝK SAYGISI

DÝSFORÝ

OLUMSUZ DUYGULARLA BAÞA ÇIKMAK ÝÇÝN GIDA ALIMI

AÞIRI YEME / DÝSÝNHÝBÝSYON

YASAK GIDALARA ÝLÝÞKÝN KORKU

BU GIDALAR YENDÝÐÝNDE ANKSÝYETE

KUSMA

ANKSÝYETE (OLUMSUZ PEKÝÞTÝREÇ)

TIKINIRCASINA YEME NÖBETÝ Þekil 2. Bulimia nervozanýn kiþilerarasý iliþkiler modeli (Agras 1991)

göre, obsesif-kompülsif bozukluktaki (OKB) kompülsif davranýþ (el yýkama veya kontrol ritüelleri) gibi BN’de kusma davranýþýnýn anksiyeteyi azaltýcý iþlevi vardýr. BN’li hastalar için çoðu gýdayý yemek, obsesif-kom-pülsif hastalarýn kontamine olduklarý düþüncesine eþtir ve normal miktarda birçok gýda þiþmanlatýcý, iðrenç ve tehlikelidir. Kusma davranýþý kiþiyi ürkütücü sonuçlardan koruyan büyüsel bir ritüeldir ve son-rasýnda çýkarmayý planladýklarý týkýnýrcasýna yeme nöbetleri geliþmektedir. Hastalarýn týkýnýrcasýna yemeleri saðlanýp kusmalarý bloke edilirse, OKB’nin davranýþçý tedavisinde olduðu gibi kusmadan da anksiyetelerini azaltabileceklerini keþfedeceklerdir. Tehlikeli gýdalarý yeme, alýþtýrma (exposure); terapis-tin varlýðýnda kusmanýn engellenmesi, tepki önleme (response prevention) sayesinde kiþi anksiyetesiyle baþa çýkmayý öðrenecektir, yeme ve gýdalara iliþkin yanlýþ biliþleri de deðiþecektir.

Kontrollü çalýþmalarda bu tedavinin etkili olduðu gös-terilmiþtir. Wilson ve arkadaþlarýnýn (1986) sözel biliþ-sel yeniden yapýlandýrma (SBYY) ve SBYY ile ATÖ yön-temlerinin bir yýllýk izlem sonucunda etkinliklerini karþýlaþtýrmýþlardýr. SBYY ile ATÖ uygulanan grupta özellikle týkanýrcasýna yeme nöbetleri ve kusma davranýþý açýsýndan sadece SBYY uygulanan gruba göre düzelme oraný daha yüksek bulunmuþtur. Baþka bir çalýþmada (Leitenberg ve ark. 1988) (1) tek ortam-da (klinik) uygulanan ATÖ, (2) bir çok ortamortam-da uygu-lanan (klinik, ev, lokanta...) ATÖ, (3) biliþsel-davranýþçý terapi BDT-ATÖ bileþeni olmadan ve (4) bekleme listesi kontrol gruplarýnýn (waiting-list

cont-rol group) altý aylýk izlem sonuçlarý karþýlaþtýrýlmýþtýr. Ýlk üç tedavi grubunda 4. gruba göre daha iyi sonuçlar alýnmýþtýr ve bu üç tedavi grubu eþit oranda iyileþmiþtir. 4. grupta hiçbir deðiþiklik olmamýþtýr. Çoklu ortamýn tek ortama göre daha etkili olacaðý varsayýmý doðrulanmamýþtýr. ATÖ olmadan da BDT, ATÖ kadar etkin bulunmuþtur.

Ancak, baþka bir çalýþmanýn sonuçlarý bu bulgularý desteklememektedir. Agras ve arkadaþlarýnýn (1989) (1) bekleme listesi kontrol grubu, (2) kayýt tutma ile direktif olmayan terapi, (3) BDT, (4) BDT ve tepki önleme yöntemlerini karþýlaþtýrdýklarý çalýþmada BDT en etkili bulunmuþ ve BDT’ye tepki önlemenin eklendiði grup ise ikinci etkili yöntem olmuþtur. Daha önceki bulgularla çeliþen durum, tepki önleme BDT’ye eklendiðinde BDT’nin etkinliðinin düþmesidir. Yazarlar bu bulguya bazý açýklamalar getirmekle bir-likte tepki önlemenin BN tedavisindeki yeri ve önemi-nin henüz netleþmediðini de belirtmiþlerdir.

SONUÇ

Son zamanlara kadar BN’nin psikososyal tedavisinde BDT, öne çýkan ve alternatifi olmayan tedaviydi. KÝT, klinisyenler için yeni ve farklý yaklaþým olarak BN’nin tedavisinde etkili görünmektedir. BDT kýsa ve uzun dönemde DT’ye göre daha etkili görünmektedir. BDT’nin etkili olmadýðý vakalara ikinci psikososyal tedavi olarak KÝT’in programa eklenmesi önerilmekte-dir. Antidepresanlar kýsa dönemde etkilidir fakat uzun dönem etkileri tartýþmalýdýr.

Agras WS (1991) Nonpharmacologic treatments of bulimia nervosa. J Clin Psychiatry, 52(suppl 10):29-33.

Agras WS, Dorian B, Kirkley BG ve ark. (1987) Imipramine in the treatment of bulimia: a double-blind controlled study. Int J Eating Disord, 6:29-38.

Agras WS, Rossiter EM, Arnow B ve ark. (1992) Pharmacologic and cognitive-behavioral treatment for bulimia nervosa: a controlled comparison. Am J Psychiatry, 149:82-67.

Agras WS, Schneider JA, Arnow B ve ark. (1989) Cognitive-behavioral and response-prevention treatments for bulimia nervosa. J Consult Clin Psychol, 57:215-221.

American Psychiatric Assosiation (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3. Baský, (DSM-III), Washington DC, American Psychiatric Assosiation.

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. Baský (DSM-IV), Washington DC, American Psychiatric Association.

Fairburn CG (1988) The current status of the psychological treatments for bulimia nervosa. J Psychosom Res, 32:635-645. Fairburn CG (1985) Cognitive-behavioral treatment for buli-mia. Handbook of Psychotherapy for Anorexia Nervosa and Bulimia, DM Garner, PE Garfinkel (Ed), Guilford Press, New York, s.160-191.

Fairburn CG, Jones R, Peveler RC ve ark. (1991) Three psycho-logical treatments for bulimia nervosa: a comparative trial. Arch Gen Psychiatry, 48:463-469.

Fairburn CG, Jones R, Peveler RC ve ark. (1993) Psychotherapy and bulimia nervosa: the longer term effects of interpersonal psychotherapy, behavior therapy, and cognitive behavior ther-apy. Arch Gen Psychiatry, 50:419-428.

Fairburn CG, Norman PA, Welch SL ve ark. (1995) A prospec-tive study of outcome in bulimia nervosa and the long-term effects of three psychological treatments. Arch Gen Psychiatry, 52:304-312.

Fairburn CG, Kirk J, O’Connor M ve ark. (1986) A comparison of two psychological treatments for bulimia nervosa. Behav Res Ther, 24:629-634.

Garner DM, Olmsted MP, Garfinkel PE (1985) Similarities among bulimic groups selected by weight and weight history. J Psychiatr Res, 19:129-134.

Garner DM, Rockert W, Davis R ve ark. (1993) Comparison of cognitive-behavioral and supportive-expressive therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry, 150:37-46.

Herzog DB, Keller MB, Lavori PW ve ark. (1991) The course and outcome of bulimia nervosa. J Clin Psychiatry, 52(suppl 10):4-8.

Horne RL, Ferguson JM, Pope HG ve ark. (1988) Treatment of bulimia with bupropion: a multicenter controlled trial. J Clin Psychiatry, 49:262-266.

Hsu LKG (1984) Treatment of bulimia with lithium. Am J Psychiatry, 141:1260-1262.

Hughes PL, Wells LA, Cunningham CJ ve ark. (1986) Treating bulimia with desipramine: a double-blind, placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry, 43:182-186.

Kaplan I, Sadock BJ (1994) Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry, HI Kaplan, BJ Sadock, JA Grebb (Ed), Williams & Wilkins, s.835-836.

Kaplan AS, Garfinkel PE, Darby PL ve ark. (1983) Carbamazepine in the treament of bulimia. Am J Psychiatry, 140:1225-1226.

Kirkley BG, Schneider JA, Agras WS ve ark. (1985) A compari-son of two group treatments for bulimia. J Consult Clin Psychol, 53:43-48.

Leitenberg H, Rosen JC, Gross J ve ark. (1988) Exposure plus response-prevention treatment of bulimia nervosa. J Consult Clin Psychol, 56:535-541.

Mitchell JE, Groat R (1984) A placebo-controlled, double-blind trial of amitriptilin in bulimia. J Clin Psychopharmacol, 4:186-193.

Mitchell JE, Pyle RL, Eckert DE ve ark. (1990) A comparison study of antidepressants and structured intensive group psy-chotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry, 47:149-157.

Pope HG Jr, Hudson JI, Jonas JM ve ark. (1983) Bulimia treat-ed with imipramine: a placebo-controlltreat-ed, double-blind study. Am J Psychiatry, 140:554-558.

Pyle RL, Mitchell JE, Eckert ve ark. (1990) Maintenance treat-ment and 6-month outcome for bulimic patients who respond to initial treatment. Am J Psychiatry, 147:871-875.

Russel GFM (1979) Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psyhol Med, 9:429-448.

Sabine EJ, Yonace A, Farrington AJ ve ark. (1983) Bulimia ner-vosa: a placebo controlled double-blind therapeutic trial of mianserin. Br J Clin Pharmacol, 15(suppl):195-202.

Turnbull S, Ward A, Treasure J ve ark. (1996) The demand for eating disorder care: An epidemiological study using the gen-eral practice research database. Br J Psychiatry, 169:705-712. Walsh BT, Collen MH, Devlin MJ ve ark. (1991) Long-term out-come of antidepressant treatment for bulimia nervosa Am J Psychiatry, 148:1206-1212.

Walsh BT, Gladis M, Roose SP ve ark. (1988) Phenelzine vs placebo in 50 patients with bulimia. Arch Gen Psychiatry, 45:471-475.

Walsh BT, Stewart JW, Roose SP ve ark. (1984) Treatment of bulimia with phenelzine: a double-blind, placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry, 43:1105-1109.

Wermuth BM, Davis KL, Hollister LE ve ark. (1977) Phenytoin treatment of the binge-eating syndrome. Am J Psychiatry, 134:1249-1253.

Wilfley DE, Agras WS, Telch CF ve ark. (1993) Group cognitive-behavioral therapy and group interpersonal psychotherapy for the nonpurging bulimic individual: a controlled comparison. J Consult Clin Psychology, 61:296-305.

Wilson GT, Fairburn CG (1993) Cognitive treatments for eating disorders. J Consult Clin Psychol, 61:261-269.

Wilson GT, Rossiter E, Kleifield EI ve ark. (1986) Cognitive-behavioral treatment of bulimia nervosa: A controlled evalua-tion. Behavior Research and Therapy, 24:277-288.

Yates A (1990) Current perspectives on the eating disorders: II Treatment, outcome and research directions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 29:1-9.