Tiirk N6ro~iriirji Dergisi 11: 105 - 110, 2001 Kocaogullar: Pineal B61gelJe Supraserebellar, Oksipital- Transtellloriyal
Pineal Bolgeye Supraserebellar,
Oksipital- Transtentoriyal
ve Transsiniis
Yakla~lmlannm
Anatomik
Kar~tla~tmlmasl
Supracerebellar,
Occipital- Transtentorial
and
Approaches
to the Pineal
Region: Anatomic
Transsinus
Considerations
Y
AL<;IN KOCAOGULLAR, EMELA
VCI, DAMiREZ FOSSETTSel<;ukUniversitesi Tip Fakiiltesi, Naro~iriirji Anabilim Dah Ogretim Uyesi (YK),
International Fellow Department of Neurosurgery George Washington University Medical Center (EA), Assistant Professor Department of Neurosurgery George Washington University Medical Center (OF)
Geli~ Tarihi: 10.09.2000 ~ Kabul Tarihi: 19.02.2001
Ozet: Pineal balge lezyonlanna cerrahi yakla~lmm se<;imi halen ara~tJrmaya a<;lkbir konudur. Bu balgede yer alan kompleks venaz yapllardan dolaYI ve anatomik olarak bu bblgenin beyinde derin bir alanda yer almasl nedeni ile uygulanacak cerrahi giri~imler de zorluk gastermektedir. En az beyin retraksiyonu ile geni~ <;ah~maalam saglamak pineal balge lezyonlan i<;intemel hedeftir. Bu <;ah~mada supraserebellar, oksipital transtentoriyal ve transsiniis yakla~lmlar anatomik olarak kar~lla~tmlml~tJr. <::ah~mada renkli silikon ile doldurulmu~ onbe~ kadavra spesmeni kullamlml~ olup literatiir 1~lgl altmda bu yakla~lmlar tartJ~llml~tJr.
Anahtar KelimeIer: Pineal balge, Supraserebellar, Oksipital-transtentoriyal, Transsiniis
GiRi$
U<;uncu ventrikulun posterior duvan ve pineal bolge anatomik lokalizasyon olarak derin yerle~imli olup, <;ok onemli noral ve vaskuler yapllarla yakm kom~uluk halindedir. Bu bolgede beyin parankiminden direne olan major venler bulunur. DolaYlslyla bu bolgeye yapllacak bir cerrahi
Abstract: Choice of the appropriate surgical approach to the pineal region remains a challenge. Surgery in this region is complicated by the depth of field and complexity of the venous anatomy. Wide exposure with minimal brain retraction is a desired goal. The supra cerebellar, occipital - transtentorial and transsinus approaches were compared anatomically. Fifteen cadaveric head specimens were injected with calored silicon and was discussed with literature.
Key Words: The pineal region, Supracerebellar, Occipital - transtentorial, Transsinus
verebileceginden her zaman <;okkomplikedir (3,13). $imdiye kadar bu konuda bir <;okyakla~lm yontemi tammlanml~ olup gunumuzde bunlardan bir bolumu kabul gormu~tur. Transkallosal, oksipital-transtentoriyal, infratentoryal-su praserebellar ve transsinus yakla~lmlanmn ba~anh sonu<;lan rapor edilmi~tir (2,5,7,9,10,14). Bu bolgenin cerrahi anatomisinin iyi bilinmesi, cerrahi
Tiirk Noro~iriirji Dergisi 11: 105 - 110, 2001
azalmasmda <;ok onemlidir. 5e<;ilecek cerrahi yakla~lmm turu lezyonun lokalizasyonuna, lateral ve superior uzammma, major venoz sistem, u<;uncu ventrikul ve quadrigeminal sistern ile ili~kisine gore degi~ir.
MA TERYAL VE METOD
Bu <;ah~ma George Washington Universitesi, N oro~irurji Departmam, The Harvey H. Ammerman ara~tIrma laboratuannda yapIlml~tlf. C;:ah~mada renkli silikon ile doldurulmu~ onbe~ kadavra spesmeni kullamldl. Bunlardan be~ tanesinde kombine supra-infratentoryal transsinus yakla~lm uygulandl. Diger be~ tane spesmende supraserebellar-infratentoryal yakla~lm, kalan be~ spesmene ise oksipital transtentoriyal yakla~lm uygulandl. Bu her u<; yakla~lmla a~aglda anlatacaglmlz yontemlerle bu bolgeye ula~lldlktan soma mikroskop altmda (Carl Zeiss Universal 52) quadrigeminal sisternin arka smmm olu~turan kahn araknoid membran keskin diseksiyon ile a<;Ildl.Bu slrada presentral serebellar venin hasarlanmasmdan ka<;mIldl. Araknoid membran <;evre vaskuler yapIlardan dikkatlice aynlarak venoz kompleks ortaya kondu. internal serebral venin alt tarafmdaki araknoid membran diseke edildikten soma yukanya dogru retrakte edildi. Boylece pineal bez ortaya kondu.Pineal bezin hemen uzerinde u<;uncu ventrikulUn posterior bolumu goruldukten soma tela koroidea kesilerek u<;uncu ventrikUl kavitesine girildi. internal serebral venin inferior yuzeyi velum interpositium'dan diseke edilerek koroid pleksus ve medial posterior koroidal arter ortaya kondu. Boylece Rosenthal'in bazal veni ve oksipital yen lateralde goruldu.
CERRAHi ANATOMi
Supraserebellar infratentoriyal Yakla~lm:
Kadavra spesmeni oturur pozisyondaki hastanm konumuna getirilerek Mayfield ba~hkla tesbit edildi. Inion'un 5 cm uzerinden ba~layan ikinci servikal vertebra seviyesine kadar uzanan orta hat insizyonu yapllarak cilt, cilt altl, adaleler ve perikranyum laterale retrakte edildi. Oksipital kemik yeterince ortaya konduktan soma Midas Rex kranyotom ile yukanda torkula ve transvers sinus gorulecek ~ekilde bilateral oksipital kraniotomi yapIldl. Dura transvers sinusun altmdan, a<;lkhgl yukanya bakan "C" ~eklindeki bir insizyonla a<;lldl ($ekil 1). Ameliyat slfasmda gerekirse foramen magnum seviyesinde ku<;uk bir dural insizyon ile sisterna magna a<;Ilarak BOS bo~altIlabilir. Boylece
106
Kocaogullar: Pi/leal Bolgeye Supraserebellar, Oksipital- Tra/lSle/ltoriyal
daha rahat bir ekartasyon saglanml~ olur. Tentoryum ve transvers sinus suturler veya beyin ka~lklan ile yukanya dogru retrakte edildi. Ameliyat slrasmda bu retraksiyonu yaparken transvers sinus ve torkula'nm basl altmda kalmamasma dikkat edilmelidir. Daha soma mikroskop altmda supraserebellar infratentoriyal diseksiyon yapllarak posterior vermian yen straight sinuse veya torkulaya dokUldugu yerden kesildi. Serebellum ile tentoryum arasmdaki diger ku<;uk kopru venler de kesilerek serebellumun a~aglya dogru ekartasyonu saglandl. Tentoryum otomatik retraktor ile yukanya ekarte edilerek rostral vermis ve quadrigeminal sisternin arka klsml goruldu. Tentoryal <;entige gelindiginde gorUlen bu araknoid membran olduk<;a kahndlr. Bu nedenle, bu membranm altmdaki Rosenthal'in bazal venini aYlrdetmek zordur. Quadrigeminal sisternin arka duvanm olu~turan bu membram a<;arken <;ok dikkatli olmahdlr. Bu araknoid membran a<;lldlktan soma derin venoz sistem gorunur hale geldi. Presentral serebellar yen korunmaya <;ah~Ildl. Rosenthal'in bazal veni, galen veni, internal serebral Yen, posterior serebral arter ve dallan quadrigeminal plate goruldu. internal serebral venin alt tarafmda pineal bez bulundu. Pineal bezin hemen uzerinde u<;uncuventrikulun posterior bolumu ve tela koroida kesilerek u<;uncu ventrikule girildi ($ekil 2).
Oksipital Transtentoriyal Yakla~lm:
Kadavra spesmeni yakla~lm yapIlmak istenen yone dogru mastoid kemik en ustte olacak ~ekilde lateral pozisyona getirilerek tesbit edildi. Ters
"u"
~eklinde cilt insizyonu yaplldl. Bu insizyon bir bacagl orta hatta olacak ~ekilde inion a~aglSIna kadar uzatIldl. Boylece gerekirse suboksipital kraniotomi i<;inyer hazlrlanml~ oldu. Cilt, cilt altl ve perikranium distale slynlarak oksipital kemik ortaya kondu.$ekill: Supraserebellar infratentoriyal yakla~lmda duranm a~lhm!.
TUrk Niiro~iriirji Dergisi 11: 105 - 110, 2001
Superior sagital siniis ve transvers siniis gbriilecek ~ekilde tek tarafh oksipital kraniotomi yaplldl. Dura her iki siniise de paralel uzanan ilL"~eklinde insizyon ile a<;Ildl C$ekil 3). "H" veya liT" ~eklinde de
$ekil 2: Supraserebellar infratentoriyal yakla;;lmda pineal bolgenin diseksiyondan sonraki goriiniimii. a) tentoryum, b) serebellum, c) posterior serebral arter dallan, d) gal en veni, e) internal serebral Yen, t)Rosenthal'in bazal veni, g) pineal bez, h) ii<;iincii ventrikiiliin i<;i.
$ekil3: Oksipital transtentoriyal yakla;;lmda duramn a<;1l1ml.
Kocaogllllar: Pineal Biilgetje SlIpraserebellar, Oksipital- Transtentoriyal
a<;llabilirse de ameliyat snasmda dura flebinin oksipital lobu korumasl saglandlgmdan biz ilL"
~eklinde a<;maYI tercih ettik. Oksipital polden superior sagital siniise dbkiilen kbprii venler kesilerek mikroskop altmda oksipitallobun medial ve inferior yiizeyindeki araknoid membranlar a<;1ldl. Oksipital lob yukanya retrakte edilerek straight siniis ortaya kondu. Tentoryum straight siniisiin lcm lateralinden ve siniise paralel olarak kesilerek kenarlardan asIldl C$ekil 4). Bbylece serebellum ve vermisin superior yiizeyi ile kuadrigeminal sisternin arka kIsml gbriildii C$ekil 5). Bu diseksiyon sonucunda kar~l tarafm Rosenthal'in bazal veni haricindeki diger olu~umlar gbriildii. Bunlar pineal bez, galen veni, internal serebral Yen, posterior serebral art er ve dallandlr.
Kombine Supra-infratentoriyal Transsiniis Yakla§lm:
Transvers siniisiin kesilecegi taraf alta gelecek ~ekilde kadavra spesmeni semiprone pozisyona getirilerek tesbit edildi. Bilateral supra ve infratentoriyal kompartmanlann her ikisini de i<;ine
$ekil4: Oksipital transtentoriyal yakla;;lmda tentoryumun straight siniisiin 1cm ]ateralinden ve siniise parale] kesilmesi.
Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 105 - 110, 2001
alan ters "D" ~eklindeki insizyondan soma cilt, cilt altI, adale ve perikranium tek tabaka halinde distale slynldl.Takiben u~ par~a halinde yapIlacak kraniotomiye ge~ildi. ilk olarak transvers sinusu ortaya koyacak ~ekilde bilateral suboksipital kraniotomi yapIldl. Daha soma superior sagital sinuse yakm tek taraflI oksipital kraniotomi yapllarak superior sagital sinus kemikten aynldl. Son olarak kar~1 tarafa da oksipital kranyotomi yaplldl. Boylece bilateral transvers sinus ve superior sagital sinusun arka bolumu ortaya kondu. infratentoriyal dura transvers olarak a~Ildl. Canhda bu slfada oksipital sinusun baglanmasl gerekmektedir. insizyonu planlanan transvers sinus tarafma oksipital lobu gormek i~in sagital sinus laterali ve transvers sinus ust kenanna paralel
$ekil 5: Oksipital transtentoriyal yakla;amda pineal bolgenin gorunumu. Kuadrigeminal sisternin arka duvanm olu:;;turan kalIn araknoid trabekUl izlenmektedir. a) tentoryum, b) quadrigeminal sisternin arka duvan, c)vermis, d) serebellum, e) superior serebellar arterin dalI.
$eki16: Kombine supra-infratentoriyal transsinus yakla:;;m1mda d'.lramn aC;llImJ.
108
Kocaogllllar: Pineal Bolgetje SlIprnserebellar, Oksipilal- Trnnslellloriyal
uzanan "L" ~eklinde ikinci bir dural insizyon yaplldl <$ekil 6). Canhda bu a~lhm, preoperatif donemde ~ekilmi~ olan anjiografide tespit edilen dominant olmayan transvers sinus tarafma yapIllr. Transvers sinus iki adet anevrizma klibi konarak klipler arasmdan kesildi <$ekil 7). Tentoryum straight sinusun
1
cm lateralinden boylu boyunca kesilerek asIldl. Oksipital lob ve serebellum otomatik retraktorlerle hafif~e ~ekilerek geni~ bir a~lhm saglandl. Bundan somaki diseksiyona yukanda bahsedildigi gibi devam edildi. Quadrigeminal sisternin arka duvanm olu~turan kahn araknoid membran a~lldlktan soma Rosenthal'in bazal veni,$eki17: Kombine supra-infratentoriyal transsinus yakla:;;lmmda transvers sinusun klipe edildikten soma kesilmesi ve tentoryumun ac;I1masJ.a) falks serebri, b)kesilmi:;; tentoryum kenan, c) klipe edilerek kesilmi:;; transvers sinus, d)oksipitallob, e) serebellar hemisfer.
$eki18: Kombine supra-infratentoriyal transsinus yakla:;;lmmda pineal bOlgenin gorunumu. a) galen veni b)internal serebral yenc)Rosenthal'in bazal veni, d) pineal bez, e) tentoryum, f) oksipitallob, g) superior serebellar arter dallan, h) posterior serebral arter, I) posterior serebral arter dallan.
Tark Noro§inirji Dergisi 11: 105 - 110, 2001
galen veni, internal serebral Yen, posterior serebral arter, pineal bez goruldu ($ekiI8).
TARTI~MA
WaIter Dandy 1921'de parietal transkallosal yakla~nml geli~tirdi (4). Pineal bolge tumorlerini <;lkarmaya yonelik bilinen ba~anh ilk yaym 1926 Ylhnda Fedor Krause'e aittir (8). Bu yakla~lm supraserebellar infratentoriyal idi. 1931' de Van Vagenen posterior transventrikuler yakla~lml kullanml~ olup bu yontem gunumuzde nadiren de olsa kullamlmaktadu (11). 1981'de Wood transkallosal yakla~lmla ilgili ba~anh bir seri yaymlaml~tlr (12). 1992'de Sekhar ve Goel kombine supra-infratentoriyal yakla~lml tammlayan bir olgu sunmu~lardu (10). 1998' de Ziyal ve Sekhar bu yakla~lmla ilgili altl olguluk ba~anh bir seri sunmu~lardlr (14).
Bu yakla~lmlar pineal ve quadrigeminal bolgede yer alan tumor ve vaski.i1er patolojiler i<;in kullamlabilir. Ancak bu bolge tumorlerinin <;oguorta hat tumorleri olup eksantrik olarak buyurler. Genellikle de major venoz sistemi yukanya dogru iterler. Supraserebellar infratentoriyal yakla~lm ile yapllan rezeksiyon suasmda kitle alttan gorulecegi i<;inmajor venoz sistem buyuk bir engel te~kil etmez. Oksipital transtentoriyal yakla~lmda bu konu <;okciddi bir sorundur 0,7). Bu yakla~lmm aSll endikasyonu tumorun farlateral ve superiora uzamm gosterdigi durumlardlr. Yine tentoriyal <;entige ata biner gibi oturmu~ tumorlerde ve venoz sistemi a~aglya itmi~ meningiomlarda bu yakla~lm <;ok uygun olur. Kombine supra-infratentoriyal transsinus yakla~lml ile bu bolgenin biiyiik tumorler ve vaskuler patolojilerine mudahale edilir (4).
Oksipital transtentoriyal yakla~lmm supraserebellar infratentoriyal giri~ime gore iistun1i.igu, daha az derinde <;ah~llmasl ve tentoryumun kesilmesi ile quadrigeminal sisternin daha geni~ bir alandan ortaya konmasml saglamasldu. Bizim yaptlglmlz anatomik diseksiyonlarda da bu durum gozlemlendi. Bunun sebebi tentoryumun yukanya dogru kavisli yaplsldlr. Kombine supra-infratentoriyal transsiniis yakla~lmda ise hi<; bir ehgel ile kar~lla~llmadan tiimore ula~llu ve geni~ bir ekspojur saglanu. Fakat bu yakla~lm daha komplike ve invaziv oldugundan <;okbuyuk pineal bolge patolojileri i<;in endikedir.
Kocaogullar: Pineal Bolgetje Supraserebellar, Oksipital- Transtentoriyal
Supraserebellar infratentoriyal yakla~lmda hastamn pozisyonuna bagh olarak venoz hava embolisi, hipotansiyon, kortikal kollaps ve nadiren rapor edilen servikal spinal kord hasan tehlikeleri vardu(1,6). Diger iki yakla~lmda bu tehlikeler olmadlgl gibi ameliyat slfasmda cerrahm rahat etmesi de saglanml~ olur. Oksipital transtentoryal yakla~lmda oksipitallob retraksiyonuna bagh gorme alam defektleri ve dikkat edilmezse olabilecek bir splenium hasarma bagh klinik bulgular ortaya <;lkabilir. A ynca bu yakla~lmda kar~l tarafm Rosenthal'm bazal veni gorulemeye-cegi i<;inkar~lya uzanan lezyonlarda yetersiz kahr(1,2,7). Bizim yaptlglmlz oksipital transtentoriyal yakla~lma ait diseksiyonlarda da kar~l tarafm Rosenthal'm bazal veni gorulememi~tir. Diger iki yakla~lmda bu sorun yoktur.
Kombine supra-infratentoriyal transsinus yakla~lm <;okgeni~letilmi~ bir yakla~lm oldugundan kullamm alam smuhdlf. Aynca bu yakla~lm dominant lateral sinus tarafma asla yapllamaz. Kapatma slfasmda mumkunse, kesilen transvers sinus kenarlan direk olarak kar~l kar~lya getirilerek rekonstruksiyon yapllmaya <;ah~lhr.Bununla birlikte Ziyal ve Sekhar tarafmdan yaymlanan ve kombine transsinus yakla~lmla ilgili en geni~ seri olan altl olguluk seride kapatma slrasmda sadece bir olguda kesilen transvers sinus kenarlan anostomoze edilmi~, digerlerinde sinus kesik blrak1lml~tlr (14).
Sonu<; olarak pineal bolge yerle~imli kitle ve vaskuler patolojilerin cerrahisinin yapllabilmesi i<;in bu bolge anatomisinin <;okiyi bilinmesi gerekir. Bu bolgeye ait bir ameliyat yapllmadan once, pineal bolgenin kadavra diseksiyonu <;ah~malan ile tarn bir hakimiyeti gerekmektedir. Uygulanacak yakla~lmm se<;imitamamen lezyonun tipine, uzammma, major venoz sistem ile ili~kisine ve cerrahm deneyimine baghdlr.
TE~EKKOR
Bu ~al1~manm yapzlmasmda kullandlglmlz ve
kadavra spesmenlerinin hazlrlanmasmda yardlmcl
olan George Washington University, Dept. Of
Neurosurgery, The Harvey H. Ammerman
Neurosurgical Laboratory Menajeri, Amal Nadel' e
ve fotograflarm diizenlenmesine emegi ge~en Pamela
Graf!' a te§ekkiir ederiz.
YaZl~ma Adresi: YrdDo<;.Dr.Yal<;1l1Kocaogullar Sel<;ukUniversitesiTIpFakultesi Beyin Cerrahi Anabilim Dah, Konya
Turk Noro~iriirji Dergisi 11: 105 - 110, 2001 KAYNAKLAR
1. Ausman JI, Malik GM, Dujovny M: Three-quarter prone approach to the pineal-tentorial region. Surg NeuroI29:298-306,1988
2. Bloomfield SM, Sonntag VKH, Spetzler RF: Pineal region lesions. BNIQ 1:10-23, 1985
3. Bruce IN, Stein BM: Pinel tumors. Neurosurg Clin North Am 1:123-127, 1990
4. Dandy WE: An operation for the removal of cases of pineal tumor. Surg Gynecol Obstet 33:113-119,1921 5. Herrmann HO, Winkler 0,Westphal M: Treatment of
tumours of the pineal region and posterior part of third ventricle. Acta Neurochir 116:137-146, 1992
6. Kanno T: Surgical pitfalls in pinealoma surgery. Minim Invasive Neurosurg 38:153-157, 1995
7. Konovalov AN, Spallone A, Pitzkhelaur 01: Meningioma of the pineal region: a surgical series of 10 cases. J Neurosurg 85:586-590,1996
8. Krause F: Operative freilegung der vierhugel nebst
Kocaogul/ar: Pineal Bolgl?lje Supraserebel/ar, Oksipital- Trallstelltoriyal
beobachtungen uber hirndruck und dekompression. Zentralbl Chir 53:2812-2819, 1926
9. Reid WS, Clark WK: Comparison of the infra tentorial and transtentorial approaches to the pineal region. Neurosurgery 3:1-8,1978
10. Sekhar LN, Goel A: Combined supratentorial and infra tentorial aproach to large pineal region meningioma. Surg NeuroI37:197-201, 1992
11. Van Wagenen WP: A surgical approach for the removal of certain pineal tumors: Report of a case. Surg Gynecol Obstet 53:216-220, 1931
12. Wood JH, Zimmerman RA, Bruce DA: Assesment and management of pineal region and related tumors. Surg NeuroI16:192-195,1981
13. Yamamoto I, Kageyama N: Microsurgical anatomy of the pineal region. Jour Neurosurg 53:205-221, 1980. 14. Ziyal IM, Sekhar LN, Salas E, Olan WJ: Combined
supra/infratentorial- transsinus approach to large pineal region tumors. Jour Neurosurg 88:1050-1057,1998.
