ANEVRİZMA VE EK PATOLOJİLER

ANEVRizMA

VE EK PA TOLOJiLER

ANEURYSM AND ADDITIONAL

PATHOLOGY

Ziya AKAR, Biilent CANBAZ, Gokhan OZc;INAR, Cengiz KUDAy,Ertugrul SAYIN, Nejat c;IPLAK, Emin OZYURT, Halil AK, Sait AKc;GRA

istanbul Universitesi

Cerrahpa~a

Noro~iriirji

Noro~iriirji

DZET: 1982-1990 yillall araSilllkapsayan siire it;e-risinde

i.tJ

Noro~iriirjiAna-bilim Daimda tedavigoren 331intrakranial anevrizma olgusu incelenmi~tir. Bu vakalardan 11 tanesinde (%3.3)anevrizmaya e~lik eden intrakranial ba~kapa-tolojilerinde(9tiimor, 2 Arteriovenoz malformasyon) oldugu tespit edilmi~tir.4 (%36)olgu sabaraknoid ka-nama. 7 (%64)olgu ise ek patolojinin klinik tablolall ile miiracaat etmi~lerdir. Meningioma ve A VM

sap-tanan vakalarda anevrizmalalln patolojiyi besleyen damar sistemleri ile ilgili lokalizasyonlarda

oldukla-IItespit edilmi~tir. 3 olgumuzda aym seansta iki pa-tolojiyede miidabale edilmi~tir. 6 olgumuzda ise ilki anevrizmaya olmak iizere 2 aYll seansta cerrabi te-davi gert;ek1e~tirilmi~tir.

Anahtar Kelimeler : Anevzrizma. Arteriovenoz malformasyon. Subaraknoid kanama, Tiimor.

GiRi~ •

Intrakranial anevrizmal patolojiler tek ba:;;lanna olabilecegi gibi baz1vakalarda anevrizmaya e:;;likeden viicudun diger organlanndan veya intrakranial yap1-lardan kaynaklanan ek patolojilere de rastlanmakta-d1r (2,8.30.32.33).Ozellikle intrakranial ek patolojiler cerrahi tedaviye karar verme, cerrahi zamanlama ve cerrahi yakla:;;lm :;;ekligibi c;e:;;itliyonlerden noro:;;i-riirjikal giri:;;implamm dogrudan etkileyebilirler.

Genel olarak beyin tiimorleri. arterio-venoz mal-formasyonlar (AVM), Moya moya hastahg1 ve iske-mik vaskiiler hastahklar olarak gruplayabilecegimiz intrakranial patolojilerle birlikte tespit edilen anev-rizmal patolojiler primer :;;ikayetsebebi olabilecegi gi-bi baz1vakalarda ba:;;ka nedenlerle yap1lan tetkikler (ozellikle anjiografi) esnasmda insidental olarak tespit edilebilirler (2,8.33).

Bu c;ah:;;mam1zdaklinigimiz materyeli ic;erisinden tespit ettigimiz intrakranial anevrizmalarla birlikte ek patolojiye sahip 0lgulanrmz1 irdeleyerek, literatiir bil-gileriyle kar:;;1Ia:;;tud1k.

MATERY AL-METOD

Bu c;ah:;;mada1982-1990 Y1llanarasmda Lu.

Cer-154

SUMMARY: 331patients witb aneurysmal suba-rachnoid bemorrbage wbo were treated in Neurosur-gical Department of Cerrabpa~a Medical Faculty in nine years period between 1982 and 1990 were exa-mined. In 11 oftbese cases(3.3%)it was found tbat other intracranial pathologies (9 tm. 22 A VM) accom-panied aneurysm. Four cases (36%) witb subaracb-noid bemorrbage, seven cases (64%) witb clinical situation of additional pathologies applied to our de-partment.

III

Key Words :Aneurysm, Arteriovenous malforma-tion. Subarachnoid. Tumours.

rahpa:;;a T1p Fakiiltesi Noro:;;iriirjiAnabilim Dalmda tetkik ve tedavileri yapllan 331 anevrizma olgusu ara-smda anevrizmaya e:;;likeden intrakranial ikindl pa-tolojileri saptanan 11 olgu incelenmi:;;tir. Serimizi olu:;;turan vakalar ya:;;,dns, ek patolojinin natiirii, 10-kalizasyonu, klinik semptomlar, terdh edilen tedavi :;;ekilleri.sonuc;lar yoniinden incelenmi:;;tir. Hastala-nrmzm subaraknoid kanama tablolan ve klinik seyir-lerinin degerlendirilmesinde Botterel derecelendirme sistemi kullamlm1:;;tlr.

SONUC;LAR

331 intrakranial anevrizmah hastamn 11 (%3.3)ta-nesinde ek patoloji saptanm1:;;t1r.Vakalanm1zdan 5'i kadm, 6'Sl erkektir (~ekil1). Ya:;;dag1hmlan incelen-diginde en fazla Y1g1hmm 6. dekatta (~ekil 1). ve ya:;; ortalamasmm ise 47 oldugu tespit edilmi:;;tir. (~ekil 2).

intrakranial tiimoral patoloji olarak enfazla hipo-fiz adenomunun oldugu (5 vaka %55.5),ikind slrada ise meningiomanm (3vaka, % 33.3)geldigi dikkati c;ek-mektedir (~ekil3). Anevrizma vakalanrmzda e:;;likeden tiimoral patolojilere rastlanma Slkhg1%2.7 iken, beyin tiimorlii vakalanm1zda intrakranial anevrizmaya

Y AS DAGILlMI YAS ORT. (47) CiNS DAGILlMI loplom 11 (%,~. 3) •. r--.-~""'\-K~OIH (~~.5:;)

I~KlK("4.,)7.)-"

V

~ "

I

MCAACeAPCeAACABA

L R L RL R RL Hip.Ad. 2 1 1 1 R Sf.Kan. 1 MEN.LSf.Kan. 1 Falks 1 1 KemikTIn (RFr.) 1 L. Temp. 1 AVM L From. 1 Kemlk lm Munlnu· PATOlOJ CINS! Hill M. 0.5 4.5 3.5 .-~ 3

~

5U

rastlama slkhgl %0.6 olarak tespit edilmi:?tir. Tiimor lokalizasyonlan ile anevrizma lokalizasyonlarma bak-nglmlzda. anevrizmalann meningiom olgularmda ru-morii besleyen damar sistemleri iizerinde yer aldlgml soyleyebiliriz (TabloI).Tiimor tespit edilen olgulan-mlzdan 2 tanesi anevrizmal subaraknoid kanama tab-losu ile klinigimize miiracaat etmi:?lerdir.

2 olgumuzda anevrizmayla beraber AVM tespit edilmi:?tir. Tiim anevrizma olgulanmlzda AVM goriil-me slkhgl %0.6 iken. rum AVM olgulanmlzda anev-rizma goriilme slkhgl %5.5 olarak saptanml:?tlr. Anevrizmalar AVM kitlesinin anadamarlan iizerin-de yer almamakla birlikte. besleyici damar sistemi ile ili:?kilikonumdadrrlar (TabloI).Her iki olgumuzda su-baraknoid kanama tablosu ile klinige miiracaat etmi:?-lerdir.

Tiimoral patolojilerden 3 tanesinde aym seansta hem anevrizma kliplenmi:? hemde rum oral patoloji ~lkartllml:?tlr. Diger 6 vakada ise iki ayn seansta cer-rahi miidahale uygulanml:?tlr. ister tek seansta yapl-lan giri:?imlerde. istersede iki ayn cerrahi giri:?im uygulanan vakalarda olsun oncelik anevrizmal pato-lojilere verilmi:?tir. Cerrahi sonuQanmlz (Tablo2)de

gosterilmi:?tir.

Tablo: 11 Cerrahi

Sonu~laIlmlz

(3 olgu aYDl seansta. 6 olgu 2 seansta)

Y3.§ayan 8 Defisitsiz 6 Orta * 2 Kotii * Eksitus

I

• Orta: YardlmSlZ hayatml idame ettirebilir. • K6tii : Yardlma muhtaG

AVM tespit edilen 2 vakadan bir tanesi klinik te-davisi esnasmda yeniden kanama nedeniyle 15.giin-de kaybedilmi~, diger olgumuz ise ameliyatl kabul etmemi~tiI.

TARTI~MA

Serebral anevrizmalarla ek bir patolojinin birlik-te olu~u giiniimiize dek bir~ok yazar tarafmdan ince-lenmi~tiI. Gi:iriilebilecek ek patolojileri "sistemik" ve "intrakranial" olarak iki grub a aYlrabiliriz.

Anevrizmanm e~lik ettigi sistemik veya diger or-gan patolojileri; aort koarktasyonu ve polikistik bi:ib-rek hastahgr (8,28.31.32), konnektif doku hastahgl (Fibromuskuler displazi. Ehlers-Danlos sendromu, Marfan sendromu, psi:idoksantoma elastikum, Lupus eritematosus, vs) (8.15,25.32),miscellanos hastalrklar (Osler-Weber-Rendu sendromu, arteritis, sistemik anevrizmalar, orak hiiaeli anemi) (4,8.17),infeksiyon (3,8.14,24),neoplazm (21,27),travma (7,8)olarak Slra-lanabiliI. Ancak anevrizmaya yi:inelik cerrahi giri~i-mi direkt olarak etkileyebilecek aSll sorun intrakranial ek patolojilerdiI. Bu patolojiler ise ba~hca AVM, is-kemik damar lezyonlan, beyin tiimi:irleri. moya mo-ya hastahgl olarak saYllabiliI.

Diger intrakranial patolojilerle birlikte olan anev-rizmalar ~ok defa anevrizma dl~l patolojilerin tetkik-leri slrasmda tesadiifen tespit edilirler, ba~ka bir deyi~le genellikle insidentaldirler (2,8.12.30.32). Kli-nigimize miiracaat ederek tedavi gi:iren 331 anevriz-ma olgusunun incelenmesi sonucunda 11 vakada e~lik eden patolojiler saptanm1~t1I. Serimizdeki oran %3.3 diiI. Vakalanm1zda saptanan anevrizmalar ge-nel olarak insidentaldiI. 7 (%63.3)tanesinde ek pato-lojinin semptomlan, 4 (%36,6)tanesinde de anevrizma riiptiiriine bagh subaraknoid kanama tablosu klini-ge miiracaata neden olmu~tuI. Olgulanmlzm 5'i ka-dm, 6'Sl erkektir (~ekil1). Ya~ ortalamas1 47 olarak saptanm1~ ve en fazla Y1grllm6. dekatta bulunmu~-tur (~ekil 2).

Olgulanm1zda tespit ettigimiz patolojiler arasm-da iskemik vaskiiler hastahklar ve Moya moya has-tahgrna rastlanmam1~tu.

Arterioveni:iz malformasyonlarla birlikte anevriz-manm gi:iriilme insidensi literatiirde ortalama %8,2 olarak belirtilmektedir (30). Paterson ve McKissock 110 AVM olgusunda %2,7, Cronquvist ve Troupp 150 AVM'de %8,7, Perret ve Nishioka 490 AVM vakasm-da %7,6, Miyasoka ve arkavakasm-da~lannm 132 AVM olgu-sunda ise %6.2 oranlan verilmektedir (5.20.23.30). Buna kar~m 3265 anevrizmah hastaY1kapsayan coo-perative ~ah~mada 33 hastada AVM (%1)saptand1g1 bildirilmektedir (26). Suzuki ve Onuma 1080 semp-tomatik anevrizmah olguda 10 tane AVM tespit et-mi~lerdir (%1).halbuki aYl11yazarlar 140 semptomatik AVM olgusunda ise 9 tane (%6.4)anevrizma bllldllk-lanl11bildirmektedirler (29).Ya~argil 350 AVM

V;!k;r-156

smda, anevrizmanmda bulundugu 10 olgu tespit etmi~tir (33).

Giiniimiizde intracranial anevrizma ve AVM'nin birlikte olmasma dair 3 teori savunulmaktad1r (1.30.33):

1 - AVM'nin besleyid damarlanndaki artml~ alum, bu damardan anevrizma geli~mesine predispo-zand1I.

2 - Serebral damarlarda, aym zamanda multiple konjenital bozukluklar olabiliI.

3 - Bu iki vaskiiler lezyon insidental olarak bira-rada bulunurlaI.

AVM'ler ile birlikte gi:iriilen anevrizmalann %77 gibi biiyiik oranda AVM'nin major besleyid daman iizerinde yer aldlg1 bidirilmektedir (11.26). Anevriz-malar ~ogunlukla biiyiik AVM'li hastalarda gi:iriilmek-te ve bu da sisgi:iriilmek-temdeki hemodinamik stressin anevrizma geli~iminde i:inemli rol oynayabilecegini gi:istermektedir (30). Serimizi olu~turan vakalar i~eri-sinde iki olguda AVM ve anevrizmaY1 birarada sap-tad1k. Saptadlg1m1z anevrizmalann yerle~imleri AVM'nin besleyid damar sistemi ile direkt ili~kilibu-lunmaml~trr (Tablo 1).Sol temporal yerle~imli AVM'si olan hastada Basiler tepe, sol frontal yerle~imli AVM'-si olan hastam1zda ise anterior cummunican arter (ACoA) anevrizmas1 saptanm1~tu. Serilerini yaymla-yan yazarlar, artm1~ ak1mm bulundugu damar siste-minde yer alan anevrizmalann riiptiiriiniin i:iliimciil olabilecegini belirterek. uygulanacak cerrahi giri~imin i:incelikle kanayan patolojiye yi:inelik olmasml tavsi-ye etmektedirler (22,23,29.30.33).VakalanmlZdan 1 ta-nesi grade 4 de, kanamanm 2. giinii klinige miiracaat ettirilmi~, klinik tedavisi siirerken 12.giin gi:iriilenreb-leeding sonrasl15. giinde kaybedilmi~tir. Diger has-tam1zda yine subaraknoid kanama tablosu ile grade 3 de, kanamasmm 1. giiniinde klinigimize miiracaat ettirilmi~, ancak ameliyatr kabul etmemi~tiI.

Anevrizmalara e~lik eden intrakranial tiimi:iralpa-tolojiler konusunda da literatiirde degi~ik seriler mev-cuttuI. Bu yaymlara baktrg1m1zda beyin tiimi:irlii hastalann yakla~rk %O.5'indeinsidental anevrizma bu-lundugu ortaya ~lkmaktadu (30). Pia ve arkada~lan 23876 beyin tiimi:iriinde %0.49 (30), Taylor serisinde %0.3 (30), Honda ve arkada~lan ise %0,7 oranmda anevrizma saptadlklanm bildirmektedirler (9). Veri-len bu oranlar beyin tiimi:irlii hastalarda detayh ola-rak damar sistemi incelendiginde dahada yiikselebilir. Buna kar~lhk Locksley 3321 serebral anevrizmah 01-guda %0,2 oranmda beyin tiimi:irii saptad1gm1 bildir-mektedir (16).Ya~argilin anevrizma serisinde toplam 10 adet beyin tiimi:irii mevcuttur (33).Bizim tespit et-tigimiz 01gulanm1zm (9 adet) anevrizma vakalanm1-za oram %2.7. beyin tiimi:irlerine oram ise %0,6 duo

Beyin tLimi:irlerindeanevrizma geli~mesine dair ~e-~itli etyolojik faktbrlerin lizerinde durulmaktad1r

1 :-Tumbru besleyen damarlardaki artrm~ basm<; veya kan aklmmm var olmasl

2 - Damar duvannm tiimbr huaeleri ile direkt en-filtrasyonu

3 - Ozellikle hipozif tiimbrlerinde tiimbriin hormo-nal etkisi.

Menirlgiomalarda anevrizmalar genellikle besleyid arterin proksirnal bblUmunde yer ahrlar. Akromegali' lerde artml~ growth hormonun etkisi ile damar duva-nnda arteriosklertik ve dejeneratif demiklikler olabilir

(10.30). Tumbr ile anevrizmalann lokalizasyon olarak aym tarafta yer aldl~ belirtilmektedir (19). 5 hipofiz adenomlu olgumuzun 4'u akromegalik, biri ise prolak-tinomah idi. 3 adet meningiom vakamlzda saptadl~-mlZ anevrizmalar tiimbru besleyen damar sistemi uzerinde yer almaktadlr. Sfenoid kanat meningiomu olan 00 olguda anevrizmalar orta serebral arter bifur-kasyonunda bulunurken, falks menirlgiomu olan 01-gumuzda ise sag ve sol anterior serebral arter distalirlde multiple anevrizma tespit edilmi~tir (Tablo 1).

Okamura ve arkada~lan tiimbr ve anevrizmanm birarada oldugu168 vakada pitiiiter adenom %30, me-ningiom %28, glioma%21. metastatik tiimbr %7, nbri-nom %3diger tiimbrler %11 oramnda sap~trr (30).

Wakai ve arkada~landa hipofiz adenomunda %7.4,di-ger tiimbrlerde %1,1 oramm vermektedirler (31). Aym ~ekilde hipofiz adenomunun en yuksek oranda anev-rizmaya e~lik ettigini belirten yaymlarda vardrr(12.13).

Buna kar~m Ya~argillO vakasmda 6 adet meningio-ma kar~lhk1adet hipofiz adenomu saptaml~tlr (33). Bizirn vakalarrrmz arasmda en fazla hipofiz adenomu yeralmakta OOnd slrada ise meningioma bulunmak-tadlr. (~ekil 3). Saptadl~mlz oranlar literatiire uygun-luk gbstermektedir.

Klinik semptomlann buyuk oranda beyirl tiimbru-ne ait oldugu(%69), buna kar~1hk%22 vakada anevriz-manm semptomatik oldugu bildirilmektedir (8.30).

Olgulanrmzdan7 (%77.7) tanesirlde tiimbr,2 (%22.3) ta-nesirlde ise anevrizma klir1ikbulgulara neden olm~tur.

Yazarlar bilhassa benign tiimbrlu olgularda 00 lez-yona birden mudahale edilmesini tavsiye etrnekte-dirler. iki lezyona aym seansta veya iki ayn seansta mudahale edilecekse bncelik anevrizmaya verilme-lidir (8.12.13.30.33).

Bizvakalanmlzdan 3 tanesinde aym seansta 2 lez-yona birden mudahale ederken, 6 olgumuzda ilk ola-rak anevrizmaya olmak uzere 2 seansta tedavi ettik (Tablo Il).

YaZl~maAdresi: Or. Ziya AKAR

i.t).Cerrahpa~a TIp Fakiiltesi Nbro~iriirji Anabilim Dah Aksaray IiSTANBUL

KAYNAKLAR

I. Anderson RM. Blackwood W: The association of arteriovenous angioma and saccular aneurysm of the arteries of the brain. J pathol Bacteriol nOl-llO. 1959

2. Binet EF, Angtuaco EJ: Radiology of Intracranial Aneurysms, in Wilkins RH. Rengachary SS (eds): Neurosurgery. Mc Graw-Hill Book Company 1985. vol:l! pp.l341-1354.

3. Bohmfalk GL. Story JL. Wissinger JP. et al: Bacterial intracranial aneurysm. J Neurosurg 48:369-382, 1978

4. Cheatham ML, Brackett CE: Problems in management of suba-rachnoid hemorrhage in sickle cell anemia. J Neurosurg 23:488-493, 1965

5. Cronpvist S. Troupp H: Intracranial arteriovenous malformati· .on and arterial aneurysm in the same patient. Acta Neurol scand 42:307-316. 1966

6. Finney HL. Robert TS. Anderson RE:Giant intracranial aneurysm assodated with Marfan's syndorme. J Neurosurg 45:342-347. 1976

7. Fleischer AS. Patton)M. Tindall GT: Cerebral aneurysms of tra· umatic origin. Surg NeuroI4:233-239, 1975

8. Fox JL:Management of aneurysms of anterior drculation by int-racranial procedures. in Youmans JR (ed): Neurological Surgery. W.B. Saunders Company 1990. vol:IIl pp,1689·1732. 9. Handa J. Matsuda 1.Handa H: Association of brain tumour and

intracranial aneurysms. Surg Neurol 6:25'-29. 1976 10. Hatam A, Greitz T: Ectasia of cerebral arteries in acromegaly.

Acta RadioI12:41O-418. 1982

11. Hayashi S. Arimoto 1.Itakura T. et al: The association of intrac-ranial aneurysms and arteriovenous malformation of the bra-in. J Neurosurg 55:971-975, 1981

12. Heiskanen0,Poranen A: Surgery of Inddentallntracrani<j! Ane-urysms. Surg Neurol 28:432,436, 1987

13. Jakubowsky J. Kendall B. Coincdental aneurysms with tumour of pituitary origin. J Neurol Neurosurg pschiatry 41:972-979,1978 14. Leipzig TJ. Brown FD: Treatment of mycotic aneurysms. Surg

Neurol 23:403-407. 1985

15. Lie JT, Kim HS: Fibmmuscular dysplasia of the superior mesen·_{teric artery and cdexisting cerebral berry aneurysm. Angiology} 28:256-260, 1977

16. Locksley HB: Natural history of subarachnoid hemorrhage, int-racranial aneurysms and arterivenous malformations. J Neuro-surg 25:219-239, 1966

17. Love LC, Sypert GW: Ruptured intracranial aneurysms in cases_{of sickle cell anemia, Neurosurgery 16:808-812. 1985} 18. Mangiardi JR. Aleksic SN. Lifshitz M. etal: Coincidental pitui-_{tery adenoma and cerebral aneurysms with pathological}

fin-dings. Surg NeuroI18:38-41. 1983

19. Matsuda M. Matsuda 1. Handa H. et al: Intracavernouis giant aneurysm associated with Marfan's syndrome. Surg Neurol 12:119-121.1979

20. Miyasaka K, Wolpert SM, Prager RJ: The assodation of cereb-_{ral aneurysms, infundibula, and intracranial arteriovenous} mal-formation. Stroke 13:196-203. 1982

21. Momma F. Beck H, Miyamoto 1. et al: Intracranial aneurysm due to metastic choriocarcinoma. Surg Neurol 25:74-76, 1986 22. Nornes H. Grip A: Hemodynamic aspects of cerebral arteriove·

nous mayformation, J Neurosurg 53:456-464, 1980

23. Perret G, Nishioka H: Report on the Cooperative Study ofIntrac·_{ranial Aneurysm and Subarachnoid Hemorrhage. Section VI. Ar·} teriovenous malformations. An analysis of 545 cases of the cooperative study. J Neurosurg 25:467-490, 1966

24. Roach MR, Drake CG: Ruptured cerebral aneurysms caused bymicro- organisms. N Engl J Med 273:420-244, 1965 25, Rubinstein MK, Cohen EH: Ehlers-Danlos syndrome

assoda-ted with multiple intracranial aneurysms. Neurology 14:125-13.1964

26. Sahs AL. Perret GE. Locksley HB.Nishioka H (eds): Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage: A Cooperative Study. Philadelphia, Lippincot. 1969

27. Simmons KC, Sage MR, Reilly PL: CT of intracerebral haemorr-hage due to mycotic aneurysms-case report. Neuroradiology

19:215-217,1980

28. Stern J. Whelan M, Brisman R. et al: Management of extracra-nial carotid stenosis and introcraextracra-nial aneurysms. J Neurosurg 51:147-150. 1990

29. Suzuki J, Onuma T: Intracranial aneurysms associated with ar-teriovenous malformations. J Neurosurg 50:742-746, 1979 30. Takakura, K. Saito 1.Sasaki T: Spedal problems associated with

subarachnoid hemorrhage, in Youmans JR (ed): Neurological Sur-gery. W.E. Saundere Company 1990, vol:IIl pp. 1864-1889 31. Wakai S, Fukushima T, Furihata T, et al: Association of

cereb-ral aneurysm with pituiter adenoma. Surg NeuroI12:503:507, 1979

32. Weir B: Intracrnaial Aneuryms and Subarachnoid Hemorrhage, in Wilkins RH, Rengachary SS (eds): Neurosurgery. Mc Graw-Hill Book Company 1985, vol:l! p,1308-1329.

33. Ya~argil MG led): Microneurosurgery.tomy of Basa Cisterns and Vessels of the Brain. Diagnostic Stu-vol I, Microsurgical Ana-dies, General Operative Techniques and Pathological Considerations of the Intracranial Aneurysms. Stuttgart. Geor-ge Thieme Verlag. 1987 pp, 279-359