Stoma kapatılma komplikasyonları (Retrospektif çalışma)

T.C.

D CLE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES

Genel Cerrahi Anabilim Dal

STOMA KAPATILMA KOMPL KASYONLARI (Retrospektif Çal ma)

UZMANLIK TEZ Dr.TAMER KAN TEZ YÖNET C S

G R

Stoma aç lma i lemi s kl kla akut durumun atlat lmas amac yla uygulanan geçici bir i lemdir. lk kez 1776 da rektumda t kay c lezyon bulunan bir hastada çekostomi ile ilk ba ar l dekompresyon yap ld ndan beri stoman n

uygulanma sahas geni lemi ve çe itli tipte stoma teknikleri

geli tirilmi tir.(1,2,3,4,5)

Kal n barsak ve ince barsa ilgilendiren acil giri imler de (ince barsak, kolon ve rektum yaralanmalar , çe itli nedenlerle olu an ileuslar v.b.) stoma uygulanma sahas giderek geni lemi ve bugünkü düzeyine ula m t r. T bbi sebep ne olursa olsun stoma aç lmas bireyin fizyolojik, psikolojik ve sosyo-kültürel aç dan çe itli sorunlar ya amas na yol açabilmektedir. Uygun endikasyon ile hayat kurtar c bir yöntem olmas na ra men postoperatif dönemde birçok komplikasyon riski ile kar la lmaktad r. Stomalar n kapat lmalar her türlü cerrahi komplikasyona aç kt r. Literatürlerde bu oran %10 50 aras nda de i mektedir.(1) Bu komplikasyonlar hastan n ya am kalitesinde dü meye neden olmakta ve gerek t bbi, gerekse psikolojik birçok problemi beraberinde getirmektedir. Bu komplikasyonlar stoma kesin endike oldu u zaman yap l rsa ve daha iyi teknikler uygulan rsa azalacakt r.

Ostomi kapatma ameliyatlar yüksek morbidite ve mortalite nedeniyle önemini korumaktad rlar(6). Stoma aç lan hastalar n %60-70 inin stomas kapat l r.(7) Özellikle ileri ya taki hastalar yanda hastal klar nedeniyle stomalar kapat lamadan hayatlar n kaybetmekte veya genel durumlar ikinci bir cerrahiyi tolere edemedi inden stomalar kapat lamamaktad r. Stomalar kapat labilse bile geçici stomalar n kapat lmas bu grup hastalarda mortalite ile sonuçlanan pek çok komplikasyona neden olmaktad r. Bu komplikasyonlar n nedenlerini ortaya koymak önlenmesi için al nacak tedbirlerin tan mlanmas n sa layacakt r.

AMAÇ

Stoma ameliyatlar mortalite ve morbiditesinin yüksek olmas na ra men gerek acil, gerekse elektif artlarda, uygulanmak zorunda olan ameliyatlard r. Geçici stomalar n kapat lmas s ras nda birtak m komplikasyonlar ortaya ç kmaktad r.

Genellikle genel durumu kötü, yanda sa l k problemleri olan ya l ve mevcut hastal n ciddi dü künlü e neden oldu u hastalarda uygulanan stomalar kapat l rken de yap ld klar ameliyattakine yak n riskler ta maktad rlar. Morbidite ve mortaliteye neden olabilecek bu ameliyatlar hastane de kal süresini de artt rarak ciddi mali yüke de neden olabilir. lk operasyonda cerrah stoma açmaya karar verirken iyi dü ünmesi gerekir.Aksi takdirde hastan n hayat n kurtarmaya yetecek kadar önemli olan stoma aç lmas hastan n postoperatif dönemde hayat n tehdit edebilir ve stoma kapat lma sonras nda önemli morbidite nedeni olabilir.

Bu çal man n amac geçici stoma kapat lmas s ras nda morbidite ve mortalite geli me riski olan hastalar belirlemek hasta hayat ve maliyet üzerine olan negatif etkili faktörleri ortaya koyarak stoma kapat lma komplikasyonlar n en az düzeye indirmektir.

GENEL B LG LER

STOMA TANIMI

Stoma Yunanca da aç kl k ya da a z anlam na gelen bir kelimedir. Barsak stomas , ba rsa n kar n duvar na a zla t r ld yapay bir aç kl kt r. Her ya grubunda uygulanabilen stomalar geçici ya da kal c olabilir. Kal c olanlar hayat boyu görevini yaparken, geçici stomalar ad ndan da anla laca gibi stoma aç lmas n gerektiren durum ortadan kalkt ktan sonra kapat l r.

Stoma, t kanan bir kolon segmentinin proksimaline dekompresyon amac yla da yap l r, defekasyon görevini gerçekle tirir, t kal barsak segmentini bo alt r. Sapt r c stoma ile distalde yap lan bir anastomozun geçici bir süre d k ak m ndan korunmas sa lan r.(1,2,3,4,5)

TAR HÇE

Kay tl ilk kolostomi, 1776 y l nda Pillore adl bir Frans z cerrah taraf ndan uygulanm olan çekostomidir. Bundan sonra da sporadik olarak de i ik kolostomiler bildirilmi tir. Tam olarak ba ar l kabul edilebilecek ilk kolostomilerden biri 1793 de Duret taraf ndan 3 günlük anüs imperforatuslu bir bebe e uygulanm olan kolostomidir. Bu hasta 45 ya na kadar ya am t r. Bagetle desteklenmi loop kolostomi 1884 de Maydl taraf ndan, sigmoid kolon rezeksiyonunu takiben distal ucun kendi üzerine gömülüp proksimal ucun uç stoma olarak kar n duvar na a zla t r ld Hartmann prosedürü 1881 de Schitininger ve 1923 de Hartmann taraf ndan, abdominoperineal rektum amputasyonu sonras uç kolostomi de 1908 de Miles taraf ndan bildirilmi tir. lk ileostomi 1879 da t kay c bir sa kolon tümörü nedeniyle Baum taraf ndan yap lm t r. Ba lang çta ileumun yakla k 5 cm lik bir segmentinin insizyonun alt kö esinden d ar al nmas ndan ibaret olan bu i lem sonras nda, direkt atmosferik artlara maruz kalan ileum serozas nda ortaya ç kan inflamasyon, önemli irritasyona neden olarak erken dönemde ciddi s v ve elektrolit kay plar na yol açm t r. Brooke taraf ndan ortaya at lan yöntem, ileum segmentinin uç k sm n n kendi üzerine katlanmas ile serozan n aç kta kalmas n önleyerek bu sorunlar ortadan kald rm ve modern ileostomi tekni inin temelini olu turmu tur.

Stomalar n s k uygulanmaya ba lamas sonucu stoma bak m sorunlar da s kla maya ba lam t r. Teknikteki geli melere parelel olarak 1951 de New York ta kurulan ileostomi kulübü , enterostomal terapi kavram n n gündeme gelmesine yol açm , böylece hastalar n stoma sonras bak m, e itim ve rehabilitasyonu ile u ra an özelle mi t bbi personelin yeti tirilmesi amaçl ilk ad mlar at lm t r. Bu arada, her geçen gün stoma bak m n kolayla t rmaya ve hastalar n ya am kalitesini yükselterek günlük faaliyetlerine bir an önce dönmelerini sa lamaya yönelik çe itli stoma gereç ve aksesuarlar tasarlanm ve kullan ma sunulmu tur. 80 li y llar n ba nda ülkemizde stomal hastalar bellerine kemerle ba l stoma torbalar ile ya amak ve her türlü sorunlar n birkaç ilgili hekimin yard m yla kendi ba lar na çözümlemek zorunda iken, günümüzde bu hastalar konu üzerinde e itim ve tecrübesi olan teknisyenler ve geli mi aksesuarlar sayesinde mümkün olan en üst düzeyde ya am kalitesine kavu mu lard r.(2,8)

GENEL STOMA KURALLARI

Stoma komplikasyonlar n n büyük bölümünün, kötü yer seçimi nedeniyle ortaya ç kt göz önüne al nd nda, stoma yerinin belirlenmesi için harcanacak hiçbir eme in bo a gitmeyece i ortaya ç kmaktad r. Stoma planlanan hastalar ameliyat öncesinde serviste yatar, oturur durumda ve ayakta muayene edilmeli, stoma yeri bu ekilde belirlenmelidir. Kot kavsi, spina iliaka anterior superior, pubis gibi kemik ç k nt lar na yak n yerle tirilen stomalara güvenli bir ekilde torba yap t rmak genellikle mümkün olmamaktad r. Kar n cildinde çe itli pozisyonlarda meydana gelen k vr mlar ve hastan n normalde giydi i giysilerin kemerlerinin geçti i hatlar da stoma için tercih edilmesi gereken yerlerdir. Stomalar kesinlikle laparotomi insizyonlar içinden yap lmamal d rlar. Baz ara t rmac lar, barsa n rektus kas içinden ya da bu kas n d yan ndan geçirilerek olu turulan iki ayr stoma tipi aras nda objektif morbidite farklar ç kt na i aret etmi lerdir.

Kar n duvar aponevrotik tabakalar nda olu turulacak aç kl klar n boyutlar komplikasyonlara etkili bir faktördür. Bu aç kl n barsa n beslenmesini

bozmadan rahatça geçece i ekilde seçilmesi gerekir. Rektus ön k l f na(+) eklinde bir insizyon yap lmas uygun olur. Rektus arka k l f ve periton aç l rken basit bir insizyon yap l r. Burada s kl kla kullan lan ölçü cerrah n i aret ve orta parmaklar n n geçebilece i bir aç kl kt r ancak barsak urvesinin özelliklerine göre gerekli de i iklikler yap lmal d r.

Ameliyat s ras nda stoma yap lacak organ n yeterince mobilize edilmesi çok önemlidir. Kar n duvar d na al nan barsak urvesi, tespit edilmedi i halde geri kaçmayacak kadar serbest olmal d r

Önemli bir husus da d ar ya al nan barsa n kanlanmas n n bozulmamas d r. Kolonda marjinal arter, ileumda ise son vasküler ark korunmal , gerginlikten kaç n lmal , kar n duvar nda olu turulan aç kl k barsa strangüle etmeyecek kadar geni tutulmal d r. Stoma yap lacak barsak urvesinin 2 cm den fazla ç plakla t r lmamas önem ta maktad r.

Klasik uygulamada stoma yap lan urvenin mezosu periton ve kar n yan duvar peritonuna dikilerek ameliyat sonars dönemde muhtemel bir iç f t kla ma ve volvulusun geli imi önlenmeye çal l r. Bu i lem uç stomalar için geçerlidir, loop stomalarda pratik olarak mümkün de ildir. Tespit diki leri konulurken, mezo damarlar n n zedelenmemesine ve dolay s yla urvenin kanlanmas n n bozulmamas na özen gösterilir. Stomalar hemen cilde tespit edilmeli ve ameliyat bitiminde uygun bir torba yap t r lmal d r. Bu ekilde stoma çevresindeki cilt ve cilt alt dokusunun stoma içeri inden etkilenme riski en aza indirilmi olur.(1,2,3,4,5)

STOMA TÜRLER

Barsak stomalari 2 ye ayr lmaktad r.(1,2,3,4,5,8) 1 leostomi

2.Kolostomi

LEOSTOM

leostomi ileumun uç veya loop eklinde kar n duvar na a zla t r lmas d r. Normal bir insanda ileumdan kolona geçen günlük kimus hacmi 500-800ml dir. leostomi, 24 saat boyunca sürekli gaz ve d k de arj olmas demektir. Debi yemeklerden sonraki 1-2 saat süresince bir miktar artar. Normal çal an bir ileostomiden gelen d k da sindirilmemi g da bulunmaz.

Terminal ileum her ne kadar sindirim i leminin büyük oranda bitti i bir kesim olsa da aktif pankreatik enzimler içerir. leostomi çevresindeki cilde temas eden bu enzimler ciddi ekskoriyasyona yol açabilir ve önemli bir morbidite nedeni olurlar.(1,2,3,4,5)

LEOSTOM T PLER

Uç leostomi

Genelde, ülseratif kolit ya da familyal polipozis gibi nedenlerle yap lan total proktokolektomi, bazen de s n rl kolon rezeksiyonlar sonras uygulan r. Anüsün ç kar ld total proktokolektomilerde yap lan stoma zorunlu olarak kal c d r. S n rl bir kolon rezeksiyonu yap lm ve özellikle anal kanal ve distal rektum yerinde b rak lm sa stoman n sonradan kapat larak gastrointestinal devaml l n sa lanma olana mevcuttur.

Uç ileostomiyi di erlerinden ay ran özellik, stoman n ciltten yakla k 2-2.5cm kadar d a ta mas gere idir. Stoman n çevresine özellikle ileostomi için tasarlanm , aç kl stoman n çap na göre ayarlanabilen bir torban n yap t r lmas önemlidir. Bu iki faktör bir araya geldi inde s v ya da yar s v ileostomi içeri inin peristomal cildi tahri etmesi önlenebilir. Uç ileostomi gerçekle tirilirken yakla k 4-6cm lik bir ileum kesimi ciltten d ar ya al n r. Daha sonra dört kadrandan üçlü emilebilir diki ler geçilir. Bu diki ler önce barsa n uç k sm ndan tam kat, sonra cilt seviyesinde barsa n seromüsküler katman ndan ve nihayet dermadan geçilerek stoman n uç k sm n n kendi üzerine katlanmas sa lan r.(1,2,3,4,5)

Loop leostomi

Loop ileostomi genellikle distaldeki riskli bir anastomozun geçici bir süre d k ak m ndan uzak tutulmas amac yla uygulan r. Bu anastomoz total proktokolektomi sonras yap lan ileal po anal anastomoz, alçak yerle imli bir rektum kanserine yap lan ultra-low anterior rezeksiyon sonras alçak kolorektal veya koloanal anastomoz olaca gibi riskli bir ileo-kolik anastomoz da olabilir. Loop ileostomi için belirlenen yerde, kar n duvar nda olu turulacak aç kl k uç ileostomiye göre daha büyükçe olmal d r çünkü bu aç kl ktan bir yerine iki urve geçecektir. leumun mümkün oldu unca distal kesiminde, kolayl kla kar n duvar d na gelebilecek ve tespitsiz halde yerinde kalabilecek bir urve seçilmelidir.(1,2,3,4,5)

Uç-Loop leostomi

Loop ileostominin s k yap lmayan bir ekli de uç loop ileostomidir. Bu yöntemde ileum urvesi lineer staplerle kesilip ayr lmakta, proksimal uç Brooke tipi olgunla t r l rken distal ucun küçük bir k sm kesilip aç l p, getirici urvenin yan nda cilde dikilerek olgunla t r lmaktad r. Amaç sapt r c l n tam sa lanmas d r ancak klasik loop ileostomiye belirgin bir üstünlü ü gösterilememi tir.(2)

Loop-Uç leostomi

Uç ileostomi uygulan rken kar n duvar d na rahatça gelebilecek ve herhangi bir tespit olmasa dahi içeriye kaçmayacak serbestlikte bir barsak urvesi gerekti i daha önce de belirtilmi tir. Bazen hastan n kar n duvar n n ve cilt alt dokusunun kal n olu u nedeniyle, bazen de ileum mezosunun anatomik özellikleri nedeniyle haz rlanan ileumun uç k sm n n gerginlik yaratmadan d ar ya al nmas olanaks z olabilir. Bu gibi durumlarda genellikle ileumun uç k sm n n 5-10 cm proksimali daha mobil olabilmektedir. Zorlayarak, gergin bir uç ileostomi yapmak yerine, bu vakalarda, ileumun ucunun stapler ya da elle diki lerle kapat lmas ve proksimaldeki göreceli olarak daha mobil olan urvenin loop ileostomi eklinde kar n d na al narak olgunla t r lmas , do ru olur. Yap lan bu i lem gerçekte fonksiyonel bir uç ileostomidir. Ayr ca, doppler ak m ölçer ile yap lan çal malar stoma ya da anastomoz için prepare edilen barsak duvarlar nda, uç k s mlar n kanlanmas n n her zaman yan duvar kanlanmas ndan

daha az oldu unu göstermektedir. Loop-end ileostomide stoma için loop eklindeki ileumun yan duvar kullan lm olaca ndan iskemi riski daha dü ük olmaktad r.(2)

Kontinent leostomi

Kock taraf ndan 1969 da tarif edilen bu yöntem, özellikle total proktokolektomi uygulanan ülseratif kolitli hastalarda ileostominin kontrollü olarak bo alt lmas n sa lamay amaçlamaktad r. Temel olarak terminal ileumda bir po olu tulmas ve bu po un içine invajine edilen ileum ile supap(nipple valve) meydana getirilmesi esas na dayanmaktad r. Ba ar l oldu unda, hastalar belirli aral klarla stomalar n kateterize ederek bo altmakta ve torba kullnmak zorunda kalmamaktad r. Komplikasyon oranlar merkezler aras nda büyük fakl l klar göstermektedir ve %60 n üzerine ç kabilmektedir. Günümüzde restoratif proktokolektomi tekni inin rutin uygulamaya girmesi ile kullan mdan hemen tamamen kalkm t r. Sadece birkaç merkezde, restoratif proktokolektomi sonras ileal po lar nda ciddi sorunlar ortaya ç kan hastalara uygulanmaktad r.(2) KOLOSTOM

Kolonun çe itli segmentlerinin geçici ya da kal c olarak kar n duvar na a zla tr lmas i lemidir. Genel olarak günlük s v kayb ileostomiye oranla daha azd r. Ancak sapt r c amaçlarla geçici olarak yap ld nda ileostomiye belirgin bir üstünlü ü gösterilememi olup günümüzde bu tür endikasyonlarda ileostomi tercih edilmektedir.(1,2,3,4,5,)

KOLOSTOM T PLER

Uç Kolostomi

Yap l endikasyonlar temel olarak uç ileostomi ile benzerlik gösterir. Teknik olarak da ayn prensiplere ba l kal narak gerçekle tirilir. Genellikle seçilen segment sigmoid kolon veya inen kolondur. Abdominoperineal rektum amputasyonu sonras yap ld nda kal c , hartmann ameliyat s ras nda yap ld nda ise geçici bir stomad r.

Uç kolostomi olgunla mas nda klasik diki ler kullan labildi i gibi, sirküler stapler de kullan labilmektedir. Ancak gerek mukokütan uyumun istenildi i gibi

gerçekle tirilememesi, gerekse elle konulan diki lere bir avantaj olmamas nedeniyle staplerin ekstra masraf n kabul etmek mant kl görünmemektedir. Kolostomi içeri inin ileostomideki gibi s v olmamas nedeniyle cilt seviyesinden d a ta ma olu turulmas gerekmemekte, matürasyon kolon ve

dermadan geçirilen basit diki lerle cilt seviyesinden

gerçekle tirilmektedir.(1,2,3,4,5) Loop Kolostomi

Loop transvers kolostomi en s k kullan lan geçici stoma türüdür. Birçok ara t r c loop kolostomilerin ilk üç ayda tam sapt r c oldu unu belirtmektedir. leostomilerde de belirtildi i gibi loop stomalar n tam sapt r c klar nda en önemli faktör stoman n arka duvar n n kar n duvar d nda olmas d r. Bunu sa lamak için çe itli teknikler önerilmektedir. Basit loop kolostomilerde üç ay içinde k smi bir bat n içine kaçma meydana gelmekte ve bu kaçma 3. aydan sonra, stoman n tam sapt r c l n ortadan kald rmaktad r.

En s k uygulanan loop kolostomi, bir baget üzerinden yap lan tiptir. S kl kla transvers kolonun sa taraf seçilmektedir. Kar n sa üst kadranda cilde yap lan yakla k 6 cm lik transvers kesi ile kar na girilip transvers kolon bulunmakta ve gerekirse omentumdan k smen ayr lmaktad r. Kar n d na al nan kolon urvesinin hemen mezenterik kenar na yak n olarak bir cam ya da plastik baget geçirilmektedir. Bu baget hem kolonu yerinde tutmakta hem de arka duvar kar n d na çekerek stoman n tam sapt r c l n sa lamaktad r. Bu a amaya kadar olan ad mlar d a alma olarak adland r lmaktad r. Kolonun acil dekompresyonu gerekmiyorsa i lem bu a amada sonland r lmakta, kolon urvesi 48 saat sonra uzunlamas na olarak aç larak kolostomi gerçekle tirilmektedir. Bu süre zarf nda kar n içinde periton ile kolon urvesi aras nda ki bo luk epitelize olarak kapanmakta, kolostomiden içeriye s zabilecek d k n n periton bo lu una ula mas önlenmektedir. Kolonun acil dekompresyonu gerekiyorsa, kar n duvar n n aponevrotik tabakalar ile (rektus ön k l f ) kolonun seromüsküler tabakalar aras na karantina diki leri konmakta ve daha sonra kolostomi olgunla t r lmakta yani dermaya dikilerek tespit edilmektedir. Her iki durumda da baget 10.günde ç kar lmaktad r.

Loop kolostomide baget kullan lmas oldukça basit bir i lem olmas na ra men önemli bir dezavantaj ta maktad r. Baget hemen daima kolostomi

torbas n n adaptasyonunu güçle tirmektedir. Bunun önlenmesi amac yla önerilen yöntemde, baget kolostominin bir yan ndan, yakla k 4 cm uzaktan cilt alt na sokulur ve bu planda kolostomiye do ru ilerletilerek mezo içinden kar tarafa do ru geçirilir. Kar tarafta kolostomiden yine 4 cm uzaktan cilt d na ç kar l r. Böylece, kolostomi çevresinde herhangi bir engel içermeyen 4 cm geni li inde bir deri eridi olu turularak torban n adaptasyonu kolayla t r l r.(1,2,3,4,5)

Çekostomi

Çekostomi, akut kolonik t kan kl kta, çekum volvulusunda, toksik dilatasyonda ya da ogilvie sendromu gibi paralitik dilatasyonlarda kullan labilen bir stomad r. Sapt r c özelli i yoktur; dekompresif i lem görür. Çekumu, klasik stomalardaki gibi kar n duvar na a zla t ran teknik günümüzde terk edilmi tir. Bunun yerine tüp çekostomi tercih edilmektedir. Tüp çekostominin en önemli avantaj , i levi sona erdi inde tüpün çekilmesi ile stoman n, ikinci bir cerrahi i lem gerektirmeden kendili inden kapanma ans n n yüksek olu udur.

Çekostomi, çekumun kar n duvar na en yak n yerine e

merkezli(konsantrik)çift burs diki (kese a z diki i) konularak ve bu diki lerin merkezinde aç lan delikten 30 F ya da daha geni bir kateter sokularak yap l r. Burs diki ler ba lan p kateterin giri yeri içe döndürüldükten sonra bu bölge peritona 3-4 diki le tespit edilir. Bu i leme apendektomi eklenir. S kl kla yap lan bir hata, apendektomi yap larak kateterin apendiks güdü ünden sokulmas d r. Anatomik olarak apendiks güdü ü a a da ve içte kald ndan bu bölgenin kar n duvar na gerginlik olu turmadan güvenli bir ekilde tespiti mümkün olmaz. Bu da çekostominin kar n duvar ndan ayr mas na, çekum içeri inin serbest periton bo lu una akmas na ve peritonite neden olur. Ayr ca apandiks mukozas ile örtülü bir kanal olu turuldu undan, tüp çekildikten sonra fistül geli me riski yüksektir. Bu nedenle çekostomi için apandiks güdü ü kullan lmamal d r.(1,2,3,4,5) .

Gizli kolostomi

Kolorektal kanser nedeniyle ameliyata al nan ve tümörü ç kar lamayan ancak pasaj n tam t kanmam oldu una karar verilen hastalarda cerrah bir seçim yapmak zorunda kalmaktad r. Cerrah ya hemen gereklili i kesin olmayan bir stoma yaparak hastan n ya am kalitesini k smen de olsa bozacak veya stoma yapmadan ameliyat sonland rarak ileride zorunlu olacak ikinci bir giri im

ihtiyac n sürdürecektir. Böyle bir durumda karar vermekte güçlük çekildi inde uygulanabilecek yöntem gizli kolostomidir . Bu yöntem de kolon urvesi bat n d na al nmakta ancak lümeni aç lmadan cilt alt na gömülü olarak b rak lmaktad r. Hastada tam t kanma ortaya ç kt nda bu bölge hasta yata nda

lokal anestezi alt nda aç larak kolonun dekompresyonu

sa lanabilmektedir.(1,2,3,4,5) Kontinent Kolostomiler

Kolostomiler, özellikle sol kolon seviyesinden yap ld klar nda, ileostomilerin tersine, sürekli desarj halinde olmazlar. Bu nedenle, hastalar n belirli aral klarla kolostomilerinden lavman yapmalar ko uluyla, torba ta maktan kurtulmalar mümkündür. Buna ek olarak çe itli t kaç sistemleri geli tirilmi tir. Bu sistemlerden biri manyetik t kaç sistemidir. Kolostomiyi saracak ekilde cilt alt na implante edilen bir m knat s ve manyetik bir kapaktan olu an sistemde, kapakta gaz n ç kmas için filtreli bir aç kl k da bulunmaktad r. nfeksiyon, bas nekrozu ve stoma çevresi(parastomal) f t k gibi komplikasyonlara yol açabilen bu sistem, hastalar n yakla k yar s nda uzun süreli olarak kullan labilmektedir.(1,2,3,4)

Divine Kolostomi

Tam sapt r c l n sa lanmas amac yla stoma yap lacak kolonun end-loop kolostomideki gibi kesilip ayr ld ktan sonra karn n iki ayr yerinden uç stoma(proksimal uç) ve müköz fistül(distal uç) eklinde kar n d na al nmas d r. Kar n duvar nda iki ayr stoman n olu turuldu u bu yöntemin sapt r c l k aç s ndan loop kolostomiden üstün olmad saptand ndan ve devaml l n sa lanmas için daha sonra bir laparotomiye gereksinim duyulaca ndan dolay günümüzde art k kullan lmamaktad r.(2)

Laporoskopik Stoma Olu turulmas

Günümüzde laporoskopik yöntemler hemen her türlü ameliyata uyarlanabilmektedir. Stomaya gerek duyulan bir ameliyat n laparoskopik olarak gerçekle tirildi i durumlarda, stomalar n da laparoskopik olarak yap lmas mümkün olmaktad r. Laporoskopik stoma olu turulmas nda genel stoma kurallar n n tümü geçerlidir. Usulüne uygun olarak haz rlanan urve uygun

yerden kar n duvar d na al n p elle veya sirküler staplerle olgunla t r lmal d r.(2)

STOMA KOMPL KASYONLARI

Metabolik Komplikasyonlar

Bu komplikasyonlar özellikle ileostomilerde görülmektedir. Temel nedenler a r s v ve elektrolit kayb ile safra asitlerinin enterohepatik dola m n n bozulmas d r. Dehidratasyon üriner sistemde ta olu umuna neden olurken enterohepatik dola m n aksamas safra ta lar na yol açmaktad r.(1,2,3,4,5,8)

Barsak T kan kl

leostomi yap lan hastalarda ince barsak seviyesinde t kan kl k oldukça s k görülmektedir (%20-30). Genellikle neden kar n içi yap kl klar ya da iç f t kt r. Bazen de g dalara ba l t kan kl k geli ebilmektedir. leride anlat lacak olan nekroz gibi bir komplikasyona da periton irritasyonuna ba l paralitik ileus e lik edebilir. Barsak t kan kl inflamatuar barsak hastal nedeniyle ameliyat edilmi olan hastalarda daha s k olarak ortaya ç kmakta ve s kl k %50 ye varabilmektedir. Bu hastalar n cerrahi müdahale gerektiren t kan kl klar ise %10 kadarken ba ka nedenlerle stoma yap lm hastalarda bu oran %3-4 dolaylar nda kalamaktad r. Loop ileostomi ve kolostomilerde teorik olarak artm olmas beklenen iç f t k ve volvulus riski, gerçekte uç stomalardan anlaml farkl l k göstermemektedir. (1,2,3,4,5,8)

skemi ve Nekroz

S kl kla uç stomalar n komplikasyonudur. Loop stomalar mezo disseksiyonu yap lmad ndan, kar n duvar nda s k mad klar sürece iskemiye ve nekroza maruz kalmazlar. Stomalar tekni e uygun yap ld nda, %1 den az görülmesi beklenir. Kar n duvar aponevrotik tabakalar nda olu turulan stoma yaras n n çok dar olmas , barsa n gere inden fazla ç plakla t r lmas , a r seromüsküler diki konulmas ya da a r gerginlik stoma ucundaki kan dola m n n bozulmas na yol açar. Stoma iskemisi veya nekrozun kar n duvar aponevrotik tabakalar n n alt na indi i saptand nda acil cerrahi giri im ve stoma revizyonu gerekir.(1,2,3,4,5,8)

Ayr ma

Gerginlik ya da peristomal cilt alt enfeksiyonu nedeniyle barsak urvesi ciltten tamamen ya da k smen ayr labilir. Bunlarda özenli yara bak m ve varsa hastadaki infeksiyon risk faktörlerinin ortadan kald r lmas gerekir. Bu komplikasyon s kl kla, geç dönemde darl a yol açar.Stoman n çepecevre ve tam kat ayr arak kar n içine kaçmas ise acil müdahale gerektiren bir komplikasyondur.(1,2,3,4,5,8)

Bat n çine Kaçma

Yetersiz barsak serbestle tirilmesine ba l hafif bir gerginlik oldu unda stomada iskemi ya da nekroz meydana gelmeyebilir, ancak stoma kar n içine do ru çekilebilir ve çepeçevre bir çukurluk olu abilir. Bu durum yap t r lan torbalar n tutmamas na ve hastalar n ciddi rahats zl k duymalar na yol açan bir sorundur. lk a amada enterostomal terapi yöntemleri ile bak m yap lmas , gerekti inde de stoma revizyonu gerekmektedir. Yakla k olarak %10-15 oran nda görülebilmektedir.(1,2,3,4,5,8)

Darl k

skemi ya da infeksiyonun geç dönem sonucu olarak kar la lan bu komplikasyonda darl k sadece cilt ve ciltalt seviyesinde olu abilece i gibi kar n duvar seviyesinde de olabilmektedir. lk tedavi seçene i son derece dikkatli yap lmas gereken dilatasyonlard r. Ba ar l olunamad durumlarda stoma revizyonu yap labilir. Bir di er yötem de, stoman n 4-5 cm uza ndan yap lan cilt insizyonlar arac l ile peristomal cilde ve mukokütan hatta dokunmadan kar n duvar ndaki aç kl n geni letilmesidir.(1,2,3,4,5,8)

Fistül

Stoma ile peristomal cilt aras nda çe itli düzeylerde fistüller meydana gelebilmektedir. Konulmu olan seromüsküler bir emilmeyen diki in barsak duvar n zedelemesi sonucu olu abildikleri gibi, özellikle ileostomilerde Crohn hastal n n nüksü sonucu ortaya ç kabilmektedirler. lk durumda diki materyalinin ç kar lmas ya da stoma revizyonu yeterli tedaviyi sa larken ikinci durumda primer hastal n kontrolü ilk s ray almaktad r. (1,2,3,4,5,8)

Prolapsus

Özellikle loop stomalarda görülen bu komplikasyon, proksimal barsak urvesinin invajine olarak stomadan d ar ya ç kmas d r ve rastlanma s kl %5 dolaylar ndad r. Zaman nda müdahale edilmedi inde nekroza kadar gidebilir. Prolabe olan barsak ilk birkaç saat içinde kar n içine itilebilir. Dola m bozuklu u ortaya ç kt nda acil cerrahi giri im gerekir. Ameliyatta, stoma ciltten ayr l p fazla barsak k sm rezeke edildikten sonra yeni bir stoma olu turulur.(1,2,3,4,5,8)

Parastomal F t k

Kolostomilerin en s k rastlanan geç komplikasyonudur. S kl %20 nin üzerine ç kabilmektedir. Stoman n olu turuldu u ilk giri imde kar n duvar ndaki aç kl n çok büyük yap lmas n n da parastomal f t k riskini artt rd söylenir. Parastomal f t klar inkarsere ve strangüle olma riski ta rlar. Uzun bir sa kal m beklenmeyen hastalar d ndakilerde parastomal f t k saptand nda cerrahi onar m endikayonu mevcuttur. Tedavi için peristomal fasyadaki aç kl k primer onar labilir ya da sentetik bir mesh gref ile sa lamla t r labilir. Bunlar n mümkün olmad durumlarda stoman n de i tirilmesi yoluna gidilir. Baz ara t r c lar stoma yerinin de i tirilmesini ilk seçenek olarak önermektedirler. Ancak parastomal f t k olu umunu kolayla t ran etkenlerin kar n duvar n n tümü için geçerli oldu u göz önüne al nd nda, stoma yeri de i iminin hastay eski stoma bölgesinde bir kesi f t ve yeni bir parastomal f t k riski ile kar kar ya b rakaca a ikard r. Bu yüzden parastomal f t klarda ilk seçenek olarak lokal onar m yöntemleri tercih edilmelidir.(1,2,3,4,5,8)

Varis Kanamas

Özellikle ülseratif kolit nedeniyle total proktokolektomi yap lan ve birlikte sklerozan kolanjiti bulunan hastalarda görülebilen bir komplikasyondur ve ileostomilere özgüdür. Bu hastalarda stoma çevresindeki ciltte variköz geni lemeler nedeniyle caput medusa görünümü ortaya ç kabilir. Kanama lokal tedbirlerle durdurulmaya çal l r.(kompresyon, skleroterapi, koterizasyon, argon plazma koagülasyon gibi). Tekrar kanama riski %50 nin üzerindedir.(1,2,3,4,5,8)

Peristomal Cilt Sorunlar

Birçok ara t r c taraf ndan stoma komplikasyonu olarak kabul edilmemelerine ra men hastalar n ya am kalitesi ve konforunu önemli derecede etkileyen sorunlard r. Özellikle yer seçimi iyi yap lmam ve uygun bir torba yap t r lamam ileostomilerde görülmektedir. Sindirim salg lar ndan zengin ileum içeri inin peristomal cilde uzun süreli temas ile ortaya ç kar. En basit ve etkili tedavi, olay n önlenmesidir. Ortaya ç kt nda, çe itli stoma bak m ürünleri yard m yla ve özenli bak mla tedavi edilir. Rastlanma s k l %40 n üzerindedir.(1,2,3,4,5,8)

Stoma Kapat lmas

Geçici ve devaml stoma endikasyonlar farkl d r. Devaml stoma en çok anüs ve rektumun malign hastal klar nda uygulan r. Örne in abdominoperineal rektum amputasyonu sonras yap lan uç stoma hastan n hayat boyunca anüsün i levini üstlenecek kal c bir stomad r. Devaml stoman n endikasyon sahas dard r. noperabl, t kanma yapm veya yapmam kolorektal kanserlerde transvers veya çifte namlulu daimi kolostomi yap labilir.

Geçici stoma yaln zca geçici bir önlem olarak gerçekle tirilen, akut durum atlat ld ktan sonra kapat lmak ve barsa n normal devaml l n n sa lanmas amac n güden bir giri im olup çe itli nedenlerle s kl kla kullan l r. ncebarsak, pelvis, rektum, kolonun di er bölümlerinin obstrüktif, operabl, perfore olmu kanserleri, sol kolon volvulusuna ba l barsak t kanmalar , kolon, rektum, a r pelvis ve perineal yaralanmalar, sol kolon anastomoz veya di er cerrahi giri imleri koruyucu olarak, konjenital megakolon, rektovajinal, rektovezikal, rektoüretral, kolokutaneus fistüller, anüs imperforatus, komplet anorektal fistüller, divertikülozis coli ve komplikasyonlar, pelvis abseleri, kolon anastomozlar veya kolondaki primer sütür yerlerinden s zd rma, anastomoz darl veya t kanmas , radyoterapi sonucu olu an sol kolon t kanmalar geçici stoman n ba l ca endikasyon alanlar d r.(1,2,3,4,5)

Sapt r c stomalar, yap l lar na neden olan distal sorun (inflamasyon, riskli anastomoz gibi) iyile tikten sonra kapat labilir. lk giri imin kar n içinde olu turdu u inflamasyon ve fibröz reaksiyonun gerilemesi için en az 6 hafta beklenmesinin uygun oldu u genel olarak kabul edilmektedir. Stoma aç lan hastalar n %60-70 inin stomas kapat l r.(7) Özellikle ileri ya taki hastalar yanda

hastal klar nedeniyle stomalar kapat lamadan hayatlar n kaybetmekte veya genel durumlar ikinci bir cerrahiyi tolere edemedi inden stomalar kapat lamamaktad r. Geçici stomalar n kapat lmas n n kendine has potansiyel cerrahi komplikasyonlar vard r. Stoma uygulanmas n n ve sonra kapat lmas n n morbiditesi ve mortalitesi halen gündemdeki yerini korumaktad r. Yap lan çal malarda loop ve uç stomalar n mortalite oranlar %0-4, morbidite oranlar ise %10-50 civar nda olup birbirine yak nd r. Hartmann i leminin kapat lmas sonras ise morbidite %30 civar ndad r. En önemli komplikasyonlar yara enfeksiyonu ve anastomoz kaça d r..Travma nedeniyle uygulan p daha sonra kapat lan ostomilerin kapat lma morbiditesi literatürde %5-27 aras nda de i mektedir.(5) Ostomi kapat lmas sonras geli en komplikasyonlardan en fazla görüleni yara enfeksiyonudur. Komplikasyonlar n en aza indirilmesi için cerrahi tekni in ve hasta takibinin yan s ra, uygun stoma bak m ve etkin bir hasta bak m gerekir. leostomi ve kolostomi ameliyatlar , üzerinde titizlikle durulmas gereken ameliyatlard r. Gerekli özen gösterilmedi inde morbidite ve mortalite artmaktad r.

Stoma kapat lmas n n cerrahi komplikasyonlar , stoma kapat lma zaman ve stoma kapatma tekni i ile ilgili olabilir. Di er sebebler aras nda hastan n ya , altta yatan barsak patolojisi ve yeri stoma tipi önemlidir. Yay nlanan makaleler aras nda bir genelleme yapmak zordur. Çünkü yukarda ki de i kenler aras nda çok farkl l klar vard r. Bir ara t rmac ya l larda(9) morbiditenin artt n göstermi ço u gösterememi tir(10,11,12). Travmal hastalar daha genç ve sa l kl olduklar için sonuç daha iyidir(13). Stoma kapat lmas n n en önemli iki komplikasyonu barsak t kanmas ve diki hatt ndan kaçakt r. T kan kl k ön planda ileostomi kapat lmas sonras nda herhangi bir zamanda, kaçak ise kolostomi kapat lmas n hemen takip eden günlerde görülmektedir. Barsak t kan kl , di er barsak t kan kl klar gibi tedavi edilmelidir ancak cerrahi giri im için fazla aceleci davran lmamal , anastomoz çevresindeki ödemin gerilemesi beklenmeli, bu dönemde gerekirse hastalar parenteral yolla beslenmelidir. Kaçak ise genellikle acil giri im, drenaj ve yeni bir stoma yap lmas n gerektirir zira peritonit varl nda olu turulacak yeni bir anatomozun sorunsuz iyile me ans n n olmad aç kt r. Stomalar geç kapat ld klar nda, distal barsak urvesinde(özellikle ileumda)atrofi ve çap azalmas ortaya ç kar. Bu yüzden stoma kapat lmas s ras nda ciddi çap farklar olu tu u gibi darl klarda

ortaya ç kabilir. Uzun süreli sapt r c stomalar, distalde, d k ak m n n d nda kalan barsak kesiminde sapt rma koliti olarak adland r lan tabloya da yol açabilir. Böyle bir durumda stoman n mümkün oldu unca erken kapat lmas gerekir.

En iyisi ilk operasyondan sonra 3 ay beklemektir. Bu bekleme süresi hastaya tam olarak iyile me ans tan yor(13). Beklemek bat n ve ostomi yerindeki inflamasyon, endurasyon ve ödemin geri dönmesine ans tan r. Ço u çal ma

6-12 haftal k bekleme süresinin komplikasyonlar azaltt n

destekliyor(14,15,16,17).Buna ra men baz yazarlar bekleme süresinin komplikasyon olu umunda etkili olmad n söylüyorlar(18,19). Erken kapat lan vakalarda morbidite daha yüksektir. Beklemek hastan n genel durumunun iyile mesini, stoma bölgesinin çevrelenmesini, barsa n enfekte olmu içeri inin iyile mesini, yara enfeksiyonunun gerilemesini ve i lemin yap lmas n gerektiren distal taraftaki yaran n iyile mesini sa lar. Barsak temizli inin ve preoperatif antibiyoterapinin cerrahi komplikasyonlar minimalize etti i uluslar aras kabul görmü tür(20). Rektum kanseri nedeniyle yap lan a a anterior rezeksiyon sonras bir sapt r c ileostomi ya da kolostomi yap ld nda, rektum kanseri adjuvan kemoradyoterapisinin bitmesinin beklenmesi veya iki kür aras nda stoman n kapat lmas uygun bir seçenektir. Kolostomi aç lmas n takip eden üçüncü ayda kolostomi e er ikincil bir patoloji yoksa kapat l r. Ancak daha erken veya geç kapat lmas n öneren yazarlar da bulunmaktad r. Velmahous ve ark., kolon travmas na uygulanan primer onar m sonras koruyucu kolostomi yap ld ktan sonra 2.haftada çekilen distal kolon grafisinde kolondaki iyile menin görüntülünmesini takiben 3 aydan önce kapat lmas n n geleneksel kapat lmaya göre morbidite ve mortalite yönünden farkl olmad n bildirmi lerdir.(21) Distal yap kl klar , divertiküler hastal klar ve anastomozu de erlendirmek için distal kolon kolonoskopi ile ya da baryum enema ile preoperatif olarak de erlendirilmelidir(22,23). Böylelikle di er tahmin edilemeyen lezyonlar senkronize kanserler, polipler ve kolitler de de erlendirilmi olur. Ostomi uygulanmas n n ve sonra kapat lmas n n morbiditesi ve mortalitesi gündemdeki yerini korumaktad r.

leostomi ve kolostomi kapat l rken teknik detaylara dikkat etmek önemlidir. Loop stomalar genellikle lokal giri imlerle (laparotomi yap lmaks z n) kapat l r. Bu i lem esnas nda stoma, cilt ve kar n duvar ndan ayr ld ktan sonra debride

edilip transvers planda primer kapat labilece i gibi kama eklinde barsak rezeksiyonu ve anastomoz uygulanabilir.(2) Kapat lacak uçlar sa l kl ve kanlanmas yeterli olmal d r. Yaran n kapat lmas nda yeterli alan b rakmak için yara kenarlar ile transvers kolon aras ndaki tüm yap kl klar yukar ya ayr larak kolon serbestle tirilir. Sonra biti ik olan deri, kolostominin kenarlar ndan ç kar larak kolonun aç kl transvers ekilde kapat l r. Transvers yöndeki kapatma daralmay en az seviyeye indirir. Darl klar n önlenmesi amac yla a r içe çevirme yapmayan tek kat anastomozlar ya da fonksiyonel uç-uca anastomozlar tercih edilir(10). Darl klar n önlenmesi amac yla a r içe çevirme yapmayan tek kat anastomozlar ya da fonksiyonel uç-uca anastomozlar tercih edilir.(10)

Uç stomalar n kapat lmas için laparotomi gereklidir. Proksimal uç kar n duvar ndan ayr l p haz rland ktan ve distal uç bulunduktan sonra iki urve aras nda standart bir anastomoz yap l r. Bu anastomozlar klasik elle diki lerle yap labilece i gibi çe itli staplerler kullan larak da gerçekle tirilebilir.(2,3) Hartman kolostominin kapat lmas loop veya divine ostomiye göre daha zordur(10). Operasyonun ba nda kullan lan üreteral kateterler rektal güdük k saysa veya pelvik enfeksiyon varsa disseksiyona yard m eder. E er güdük 12cm den daha k saysa güdük ucunu bulmak çok zorla r. Dilatatör anüsden geçirilerek veya sigmoidoskopla rektumun translüminasyonu bize yard mc olur. Güdük k saysa staplerle anastomoz daha kolayd r(10). Sol kolon yeterince mobilize edilmeliki gerginlik olmas n. Sirküler staplerler öncesi özellikle alt seviyede uygulanm hartmann i lemlerini kapatmak zor ve tehlikeli operasyonlard . Distalde uzun sigmoid kolon b rak ld nda ve sirküler staplerin boyunun güdü ün tepesine ula amad , k sa kald ya da staplerin sakrum çukurunda rektum katlanmas nedeniyle ilerletilemedi i durumlarda güdü ün fazla k sm n n rezeksiyonu gerekebilir.(5) Stoma kapat ld ktan sonra stoma yerinin kar n duvar kapat l r. Fasia kapat ld ktan sonra deri aç k b rak l r, cilt ve cilt alt debride edildikten sonra kontaminasyon durumuna göre primer kapat l r ya da sekonder iyile meye b rak l r. Genellikle No 0 ya da 1 polipropilen diki materyali kullan larak cilt alt konan kese a z diki i ile aç kl k daralt lmakta, ortada drenaj için birkaç milimetrelik bir aç kl k b rak lmaktad r. antiseptik solüsyona bat r lm gazl bez gev ek bir ekilde içine yerle tirilerek postoperatif yara enfeksiyonu elimine edilir.(2) Bu yöntemle kapat lan ciltlerde herhangi bir

infeksiyona rastlanmamam t r. Yara drenaj zarars zd r fakat yara enfeksiyonunu azalt r. Baz yazarlar gecikmi kapatman n erken kapatmaya göre yara enfeksiyonunu azaltt n savunur(24). Fakat baz yazarlar bunu kabul etmez.(25). Muhtemelen barsak haz rl ve antibiyoterapi yeterli süre uygulan rsa farkl l k önemsizdir.

Ostomi kapama ameliyatlar yüksek morbidite ve mortalite nedeniyle halen önemini korumaktad r(6). Ostomi ameliyatlar gerek acil, gerekse elektif artlarda olsun, mortalite ve yüksek morbiditesine ra men halen uygulanmak zorunda olan i lemlerdir.(26)

MATERYAL VE METOD

Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Genel Cerrahi Klini inde Ocak 2001, Nisan 2006 y llar aras nda stoma revizyonu yap lan 147 olgunun verileri retrospektif olarak incelendi. Hastalar n ya , cinsiyet, ostomi aç lma nedeni, ostomi tipi, yanda hastal klar, postoperatif komplikasyonlar, morbidite ve mortalite nedenleri, ostomilerin ortalama kapat lma süreleri, kapat lma s ras nda kullan lan insizyon ve kapat lma ekli, ileostomi ve kolostomiler aras ndaki morbidite oran farkl l klar , hastanede kal süresi, incelendi. Morbidite ve mortaliteyi etkileyen faktörler, morbidite ve mortalite oranlar istatistiksel olarak incelendi.

Verilerin analizinde SPSS 12.0 for Windows(SPSS,Inc.,Chicago,IL,USA) kullan ld . Kantitatif veriler ortalama- standart deviasyon olarak ifade edildi. Kategorik de i kenler fisher exact test ve Yates düzeltmeli ki kare testi ile analiz edildi, p<0.05 istatiksel olarak anlaml kabul edildi. Sürekli de i kenler Student s t testi ile analiz edildi. Ba ms z de i kenlerin morbidite ve mortalite geli imine katk s n belirlemek için Stepwise binary logistic regresyon analiz modeli kullan ld . Tek de i kenli analizde (p<0.005 )istatiksel olarak anlaml tüm de i kenler modele dahil edildi. Her de i ken için odds ratio hesapland .

Stoma kapat lmalar n n tamam genel anestezi alt nda uyguland . Preoperatif tüm olgulara antibiyotik ve dü ük moleküllü heparin ile proflaksi yap ld . Ameliyatta loop ve çifte namlulu stomalar ayr ca bir patoloji yoksa stoma çevresinden yap lan eliptik insizyonla kapat ld . Kapama s ras nda uygun olgularda primer sütür uyguland . Primer sütür iki kat üzerinden, birinci kat 3/0 krome katgüt materyali, ikinci kat ise 3/0 ipek sütür materyali kullan larak gerçekle tirildi. Primer sütüre uygun olmayan olgulara rezeksiyon-anastomoz uyguland . Uç stomalarda ise kar n orta hat insizyonu kullan ld . Güdük bulunarak elle iki kat üzerinden (birinci kat 3/0 krome katgüt materyali, ikinci kat ise 3/0 ipek sütür materyali kullan larak gerçekle tirildi.) veya sirküler stapler kullan larak anastomoz gerçekle tirildi. Tüm olgularda stoma yeri ameliyat sonras tam kapat lmayarak birkaç sütürle yakla t r ld . Günlük pansuman sonras temiz oldu u görülen stoma yerleri 3-4.gün lokal anestezi ile sekonder sütürasyon uyguland . Tüm olgulara postoperatif üç veya dördüncü gün, aksi neden yoksa oral-sulu g da ba land .

BULGULAR

Çal maya al nan toplam 147 hasta vard . Bunlar n 104 ü erkek (%70,74), 43 ü kad n idi (%29.26). Ya ortalamas 43.53 ± 23.38 idi .

Operasyon öncesi tan lar s kl k s ras na göre travma 38 olguda (%25.8), tifoya ba l ince barsak perforasyonu 20 olguda (%13.6) ve ileus 16 olguda (%10.8) idi. Di er nedenler tablo 1 de gösterilmektedir.

Tablo 1. Çal mada yer alan olgular n tan lara göre da l m .

Olgular operatif bulgulara göre s n fland r larak tablo 2 de gösterildi. Olgular n 55 inde (%37.4) perforasyon, 38 inde (%25.8) rüptür, 34 inde (%23.1) obstruksiyon saptand . Tan Hastalar Travma 38 Tifoid Perforasyon 20 leus 16 Kolon Karsinomu 15 ntestinal Fistül 14 Mesenterik Vasküler Hastal k 11 ntestinal Perforasyon (idiopatik) 9 Sigmoid Volvulus 9 Perfore Apandisit 7 Perineal Necrotizan Yumu ak Doku Enfeksiyonu 5 Kolon Divertiküliti 1

Tablo 2. Olgular n operatif bulgulara göre s n flamas

Elli hastada yanda hastal k mevcuttu ve kardiovasküler yanda hastal klar ( n:30) en çok e lik eden hastal k idi. Yanda hastal klar s kl k s ras na göre tablo 3 te gösterildi.

Yanda Hastal klar Hasta (n)

Kardiak Hastal k 18 Hipertansiyon 12 Diabetes Mellitus 7 KOAH 6 Akci er Tüberkülozu 2 Romatoid Artrit 1 Akalazya 1 Böbrek Yetmezli i 1 Gebelik 1 Sarkoidoz 1

Tablo 3. Olgularda görülen yanda hastal klar

Ostomi aç lan hastalar n %96s na acil, %4 üne elektif artlarda operasyon uyguland .

Hastalar n %63.9 na ileostomi, %36.1 ine kolostomi uygulanm t . En s k loop ileostomi (n:42), çifte namlulu ileostomi (n:36) uygulanm t . Kapat lan stoma tipleri ileostomi a rl kl yd ve tablo 4 de gösterildi.

Operatif Bulgular Hastalar (n)

Perforasyon 55 Rüptür 38 Obstruksiyon 34 Nekroz 18 Di erleri 2 Toplam 147

Stoma Tipi Hastalar (n)

Loop leostomi 42

Çifte Namlulu leostomi 35

Uç leostomi 17

Uç Kolostomi 29

Loop Kolostomi 24

Tablo 4. Kapat lan Stoma Tipleri

Ortalama stoma kapat lma süresi 5.03±2.50 ay idi. Stoma kapat lmas s ras nda, 64 (%43.53) hastada median insizyon, 83 (%56.47) hastada da stoma insizyonu kullan larak kapat ld . Stomalar n 26 (%17.68) s primer sütür ile, 121 (%82.32) si ise anastomoz eklinde kapat ld .

Stoma kapat lmas sonras görülen komplikasyon oran %55 idi ve en s k kar la lan komplikasyon yara enfeksiyonu idi (n:53). (tablo 5)

Morbidite Nedenleri Hastalar

(n) Yara Enfeksiyonu 53 Anastomoz Kaça 5 Pnömoni 5 Postoperatif leus 8 Emboli 5 Evisserasyon 5 Toplam 81

Tablo 5. Stoma Kapat lmas Sonras Görülen Komplikasyonlar

Stoma kapat lmas nedeniyle ameliyat s ras nda ve sonras nda görülen komplikasyonlarda, ileostomi ve kolostomili olgular aras nda komplikasyon oran n n bir farkl l k göstermedi i belirlendi (p=0.132).

Stoma kapat lmas operasyonu sonras ortalama hastanede kalma süresi kolostomili hastalarda 10.25±2.47 gün, ileostomili hastalarda 10.52±5.13 gün, tüm hastalarda ise 10.42±4.37 olarak bulundu. Stoma kapat lmas sonras komplikasyon geli en ve geli meyen hastalar n ortalama hastanede kalma süreleri

kar la t r ld (tablo 6). Komplikasyon geli en hastalar n hastanede kalma süreleri daha uzundu. Bu fark istatistiksel olarak anlaml yd p=0.034.

Tablo 6.Stoma kapat lmas sonras yanda hastal olan ve olmayan olgular n hastahanede kal süreleri.

Stoma kapat lmas sonras mortalite geli en olgularla geli meyen olgular n ortalama hastanede kal süreleri kar la t r ld (tablo 7). Mortalite geli en hastalar n hastanede kalma süreleri bunlarda da daha uzun bulunmu olup fark istatistiksel olarak anlaml yd p=0.001.

Sonuç Hastanede kalma süresi (mean-SD)

Mortalite geli en grup 15.44±9.67 Mortalite geli meyen grup 10.10±3.62

Toplam 10.42±4.37

Tablo 7.Stoma kapat lmas sonras mortalite geli en olgularla geli meyen olgular n hastahanede kal süreleri.

Mortalite oran ise %6.1 olarak bulundu. Sepsis ve serebrovasküler emboli en s k mortalite nedeniydi (tablo 8).

Ölüm sebebi Hastalar (n)

Sepsis 4

Serebrovasküler emboli 3

Akci er Problemleri 2

Toplam 9

Tablo 8. Stoma kapat lmas sonras geli en mortalite nedenleri.

Sonuç Hastanede kalma süreleri(mean-SD

Komplikasyon geli en olgular 11.23±4.87 Komplikasyon geli meyen olgular 9.43±3.44

Tek de i kenli analizlerde ya ,yanda hastal k morbidite üzerine etkili iken binary logistik analizlerde sadece ya etkili idi.( tablo 9).

De i kenler Morbidite (n:81) Morbidite geli meyenler (n:66) Univariate analysis (p)

Binary logistic analysis (p) OR ( 95% CI Ya (mean-SD) 50.08-26.02 35.50-16.61 0.046* 0.001* 1.039(1.019,1.059) Cinsiyet(erkek) 58 46 0.856 Yanda hastal k 35 15 0.009* Operasyonlar aras süre 4.92-2.61 5.16-2.38 0.605 Manheim indeks 17.43-9.06 17.27-8.95 0.953 lkoperasyon-acil 80 61 0.090 Malignensi 8 9 0.606 Stoma tipi (kolostomi) 33 19 0.132 nsizyon tipi (stoma yerinden) 43 40 0.405 Kapatma ekli (anastomoz) 70 51 0.193 *p<0.05=statisticallysignificant,SD:Standarddeviation,OR:Oddsratio,CI:Confidencete Tablo 9.Morbiditeye etkili faktörler.

Tek de i kenli analizlerde yanda hastal klar, cinsiyet ve morbidite varl mortaliteye etkili faktörler olarak görüldü. Binary logistic analizlerde ise yanda hastal klar n ve cinsiyetin etkili oldu u görüldü. Mortaliteye etkili faktörler tablo 10 da gösterildi.

*P<0.05=statisticalysignificant,SD:Standarddeviation,OR.,CI:ConfidenceI. Tablo 10.Mortaliteye etkili faktörler

De i kenler Mortal (n:9) Non.Mortal (n:138) Univariate analysis Binarylogistic analysis(p) OR(95%CI) Ya (mean-SD) 53.44±14.58 42.89-23.74 0.167 Cinsiyet(bayan) 6 37 0.019* 0.031* 0.191(0.042-0.862) Yanda hastal k 8 42 0.001* 0.008** 0.056(0.007-0.474) Operasyonlar aras süre 4.88-2.36 5.04-2.52 0.801 Malignensi 2 15 0.279 Stomatipi(kolostomi) 8 87 0.109

Stoma tipi (Uç) 7 94 0.760

nsizyon tipi (ostomi yerinden) 6 77 0.737 Kapatma ekli (anastomoz) 7 114 0.660 Morbidite 8 73 0.042*

TARTI MA

Geçici ve kal c stoma endikasyonlar farkl d r. Kal c stoma en çok anüs ve rektumun malign hastal klar nda uygulan r. Örne in abdominoperineal rezeksiyon sonras yap lan uç stoma hastan n hayat boyunca anüsün i levini üstlenecek kal c bir stomad r. Kal c stoman n endikasyon sahas dard r. noperabl, t kanma yapm veya yapmam kolorektal kanserlerde transvers veya çifte namlulu kal c kolostomi yap labilir. Geçici stoma yaln zca geçici bir önlem olarak gerçekle tirilen, akut durum atlat ld ktan sonra kapat lmak ve barsa n normal devaml l n n sa lanmas amac n güden bir giri im olup çe itli nedenlerle s kl kla kullan l r (1,2,3,4,5). Geçici stomalar, yap l lar na neden olan distal sorun (inflamasyon, riskli anastomoz gibi) iyile tikten sonra kapat l r. Bu çal mada kapat lan stomalar n %90 benign nedenlerle ve ço unlukla acil artlarda aç lm stomalar olup s kl kla ileostomi eklinde idi. Literatürde ya aral n n geni oldu u, s kl n 6. dekadda artt ifade edilmekteydi(27,28). Saghir(29) ve ark n n yapt çal mada ya aral 16 ile 83 aras nda olup ortalamas 58 ya idi. Literatürde ya aral n n geni olmas n n nedeni tan lar n ço unlu unu olu turan kolon kanseri, sigmoid volvulus gibi patolojilerin daha çok ileri ya larda görülen patolojiler olmas ndan kaynakland dü ünülebilir. Oysa serimizde ya aral daha dü üktü. Bu çal maya al nan olgular n ya ortalamas 43 idi. Literatüre göre ya aral n n dü ük olmas n n nedeni çal maya al nan hastalar n travma, tifoid perforasyon, ileus gibi daha çok genç ya grubunda görülen hastalardan olu mas ndan dolay idi

Stoma kapat lmas %10-50 aras nda morbiditeye yol açan bir giri imdir. Ghorra ve ark., malign ve benign hastal k ayr m yapmadan uygulanan

stomalar n kapat lmas ndaki morbidite oran n %31.6 olarak

bildirmi lerdir.(30)Khoury ve ark lar ise ço u divertikülit nedeniyle uygulam olduklar stomalar n kapat lmas sonras geli en morbiditeyi %24, yine Wahl ve ark n n yapt çal ma da divertikülite ba l aç lan stomalar n kapat lmalar sonras nda morbidite geli medi ini bildirmektedirler(31). Travma nedeniyle uygulan p daha sonra kapat lan stomalar n kapat lma morbiditesi literatürde %5-27 aras nda de i mektedir. Sola ve arkada lar travmaya ba l stoma

uygulan p da kapat lam 86 olguluk serilerinde morbiditenin %24.4 oran nda oldu unu bildirmi lerdir(32). Habis kolon hastal klar nedeniyle uygulanan stomalar n kapat lmas sonras nda geli en morbidite Leester ve ark. taraf ndan %34 olarak bildirilmi (33).Yine jinekolojik malignitelere ba l olu turulan stomalar n kapat lmas sonras nda geli en morbidite için oran %16 olarak tespit etmi lerdir (34). Law ve ark., rektum kanseri nedeniyle total mezorektal eksziyon yapt klar ve koruyucu stoma uygulanarak kapat lm olan 73 olguluk serilerinde morbidite oran n ise %9.6 olarak bildirmektedirler(35). Edwards ve ark. ise a a anterior rezeksiyon ve total mezorektal eksizyon yapt klar ve koruyucu stoma uygulad klar ve kapatt klar 63 olguluk serilerinde morbiditelerini de %12.7 olarak vermektedirler(36). Bu çal mada belirlenen morbidite oran %55 tir.Ancak major komplikasyon oran ise %20 dir ve komplikasyonlar büyük oranda yara enfeksiyonuna ba l yd . Bu çal mada yara yeri enfeksiyon oran n n (%36.05) yüksekli i, genel morbidite oran n n di er çal malara oranla daha yüksek ç kmas na neden olmu tur. Major komplikasyonlar dü ünüldü ünde morbidite oran literatür ile uyumluluk gösteriyordu.

Stoma kapat lmas sonras en s k yara enfeksiyonu, postoperatif ileus , anastomoz kaça , evisserasyon ve di er ameliyatlarda da görülebilen emboli, pnömoni v.b komplikasyonlar görülür. Law ve ark.n n yapt klar çal mada en s k görülen komplikasyonun yara yeri enfeksiyonu oldu unu ve oran n n %9.6 oldu unu bildirmi lerdir.(35) Ayn ekilde Edwards(36) ve ark. lar bu oran %12.7, Aygen ve arkada lar ise %10.4 olarak bildirmi lerdir (37). Serimizde 53 (%36.05) olguyla yara enfeksiyonu en s k görülen komplikasyondu. Bunun sebebi yara yeri enfeksiyonunu belirlerken hem insizyonun hem de stoma yerindeki enfeksiyonun birlikte de erlendirilmesi idi. Klini imiz protokolünde stoma kapat lma ameliyat s ras nda stoma yeri kontamine kabul edildi i ve enfeksiyon riski bulundu u için stoma yerini aç k b rak p geli mesi olas enfeksiyon aç s ndan yak n takip alt na almam z ve dosya incelemelerinde aç k yaralar n hepsini enfeksiyon olarak kabul edip bu olas l k do rultusunda ba ndan insizyonu görece enfekte kabul ediyor olmam z dolay s yla idi. Bu çal mada ikinci s kl kta görülen komplikasyon postoperatif ileustu. Shellito PC(27) bu oran %1 ile %5 aras nda de i en oranlarda görüldü ünü bildirirken, bu çal mada oran %5 olarak bulunmu olup yay nlardaki oranlarla

uyumluluk gösteriyordu. En s k görülen komplikasyonlardan biri olan anostomoz kaça ve fistüllerin oranlar incelendi inde, Khoury ve ark. bu oran %2

(38)

,Chiarugi ve ark.(39) ise %0 olarak bildirmi lerdir. Yine Aygen(37) ve ark lar yapt klar 60 olguluk bir seride anastomoz kaça ve fistülü 4 olguda (%6.6) göstermi lerdir. Bu çal mada ise anastomoz kaça ve fistül 5 olguda (%3.4)gözlendi. Bu oran literatürdeki di er çal malarla uyum gösteriyordu.

Saghir(29) ve ark. ile Duchesne(40) ve ark n n çal mas nda ya ile birlikte komplikasyon s kl n n artt ifade edilmektedir. Yine Todd(41) ve ark. lar ya l larda morbiditenin artt n göstermi lerdir. Bu çal mada da benzer durum gözlendi. Ya l l kla birlikte, genel durum bozuklu u, yanda hastal klar n daha fazla e lik etmesi, malignensi, gibi faktörler, komplikasyonlar n ileri ya larda daha s k görülmesinin nedenleri olabilece ini dü ündürdü. Duchesne(40) ve ark n n, Park(42) ve ark n n çal mas nda oldu u gibi bu çal mada da cinsiyet ile stoma kapat lma komplikasyonu görülme s kl aras nda bir fark saptanmad . Yanda hastal klar n stoma kapat lmas sonras morbidite geli imi üzerine etkisi incelendi inde Ghorra ve ark.(30) n n yapt bir çal mada yanda hastal klar n stoma kapat lmas sonras geli en morbidite etkili olduklar görülmü tür. Bu çal mada da yanda hastal klar n morbidite geli imi üzerine etkili oldu u görülmü tür.

Shellito PC ye ait bir çal mada uç stomalarla loop stomalar

kar la t r lm , uç stomalarda morbiditenin daha yüksek oldu u

belirlenmi tir.(27) Bu çal mada ise stoma tipleri ile morbidite aras nda anlaml bir sonuç bulunmam t r.

Stoman n aç lmas ile kapat lmas aras nda en az 6 haftal k bir sürenin olmas gerekti ini bildiren çal malar mevcuttur. lk giri imin kar n içinde olu turdu u inflamasyon ve fibröz reaksiyonun gerilemesi için en az 6 hafta beklenmesinin uygun oldu u genel olarak kabul edilmektedir. Bozzo ve ark. aç lan loop kolostominin ekstraperitoneal olarak 6 aydan daha uzun süre de kapat lmas n n, 3-6 ayda kapat lanlara göre komplikasyon aç s ndan daha iyi sonuçlar verdi ini bildirmi lerdir(26). Ço u çal ma 6-12 haftal k bekleme süresinin komplikasyonlar azaltt n desteklemektedir(14,15,16,17). Buna ra men baz yazarlar bekleme süresinin komplikasyon olu umunda etkili olmad n savunmaktad rlar(18,19). Bu çal mada ortalama stoma kapat lma süresi 5 ay kadard . Bu süre mevcut yay nlarda bildirilen süre ile uyumluluk gösteriyordu.

Baz yazarlar primer kapatman n anostomoza oranla komplikasyonlar artt rd n söyleselerde, ço u yazar tekniklerin komplikasyon üzerine etkili olmad n savunmaktad r.(39,40) Bu çal mada stomalar n %80 i anastomoz eklinde kapat ld . Kapatma eklinin komplikasyonlar üzerine anlaml bir etkisinin olmad belirlendi. Literatürde stoma kapat lmas n takiben ortalama hastanede kal süresi 9 (3-25) gün olarak hesaplanm t r.(19)Sola ve ark.,travma nedeniyle kolostomi aç larak kapat lan olgular n da ortalama hastanede kal süresini 10.4 gün olarak bildirmi lerdir(32). Law ve ark. ise rektum kanseri nedeniyle total mezorektal eksizyon için koruyucu amaçla uygulad klar ostomilerin kapat lmas sonras ortalama hastanede kal süresini 9 gün olarak bildirmektedirler(35). Bu çal mada tüm hastalarda hastanede kal süresi 10 gündü ileostomili ve kolostomi aras nda fark yoktu . Bu süre bildirilen sürelerle uyumluluk gösteriyordu. Ancak stoma kapat lmas sonras komplikasyon geli en ve geli meyen hastalar n hastanede kal süreleri kar la t r ld nda beklendi i üzere komplikasyon geli en hastalar n hastanede daha uzun süre kald klar ve bu fark n istatistiksel olarak anlaml oldu u görülmü tür.

Stoma kapat lmas %0-4 oran nda mortaliteye yol açan bir giri imdir. Ghorra ve ark., yapt klar bir çal mada malign ve benign hastal k ayr m yapmadan uygulanan stomlar n kapat lmas ndaki mortalite oran n %1.3 olarak bildirmi lerdir(30). Khoury ve ark lar ise divertikülit nedeniyle uygulam olduklar stomalar n kapat lmas sonras geli en mortaliteyi ise %2 olarak bildirmi lerdir(38). Yine Wahl ve ark. lar n n divertikülite ba l stoma aç lan hastalarda stoma kapat lmas sonras mortalite geli medi ini bildirmi lerdir.(31) Sola ve arkada lar travmaya ba l ostomi uygulan p da kapat lam 86 olguluk serilerinde mortalite olmad n bildirmi lerdir.(32)Yine jinekolojik malignite nedeniyle olu turulan stomalar n kapat lmas sonras nda geli en mortalite oran n hoffman ve ark.%4 olarak bildirirken law ve ark(35)., rektum kanseri nedeniyle total mezorektal eksziyon yapt klar ve koruyucu stoma uygulanarak kapat lm olan 73 olguluk serilerinde mortalite gözlemediklerini belirtmektedirler. Edwards ve ark(36). ise a a anterior rezeksiyon ve total mezorektal eksizyon yapt klar ve koruyucu stoma uygulay p kapatt klar 63 olguluk serilerinde mortalite gözlememi lerdir. Bu çal mada mortalite %6 oran ndayd . Bu oran literatüre oranla yüksek ç km t r. Bu çal mada mortalitenin oran n n literatüre oranla daha yüksek

ç kmas n n sebebi, ilerlemi ya ve yanda hastal klar n daha çok e lik ediyor olmas na ba land . Ya l l kla birlikte, genel durum bozuklu u, yanda hastal klar n daha fazla e lik etmesi, malignensi, gibi faktörler mortalitenin ileri ya larda daha s k görülmesine neden olmu tur. Yanda hastal klar n stoma kapat lmas sonras mortalite geli imi üzerine etkisi incelendi inde Ghorra ve ark.(30) n n yapt bir çal mada yanda hastal klar n stoma kapat lmas sonras geli en mortaliteye etkili olduklar görülmü tür.

Duchesne(40) ve ark n n, Park(42) ve ark n n yapt çal madan farkl olarak bu çal mada cinsiyetin mortalite geli imi üzerine etkili oldu u görüldü.Kad nlarda mortalite oran daha yüksek bulundu.Bunun olas nedeni mortalite geli en kad n hastalar n kardiak yanda hastal klar n n bulunmas ve ileri ya ta olmalar idi.Çünkü mortalite gerçekle en kad n hastalar n tamam na mezenter arter trombozu nedeniyle stoma aç lm t ve ileri ya ta hastalard .Bu çal mada mortalite sebebleri aras nda da sepsis ve serebrovasküler emboli etkiliydi.

Shellito PC nin yapt bir çal mada ileostomi ile kolostomiler aras nda mortalite yönünden yap lm kar la t rma da , kolostomi kapat lmas sonras mortalite oran n n ileostomilere göre daha yüksek oldu u sonucu aç klanm t r. (27) Bu çal mada stoma tipleri ile mortalite aras nda anlaml bir sonuç bulunamam t r.

SONUÇ

Stoma aç lma i lemleri s kl kla akut durumun atlat lmas amac yla uygulanan geçici bir i lemdir. Serimizde stomalar n s kl kla benign nedenlerle, acil artlarda aç ld ve daha çok ileostomi eklinde oldu u saptand . Literatürlerle kar la t r ld nda daha genç ya grubunda stoma aç lmaktayd .Bu çal mada stoma aç lma ve kapat lmas aras ndaki süre 5 ay idi. leri ya ve yanda hastal olanlarda stoma kapat lma operasyonu sonras nda morbidite ve mortalitenin artt gözlendi.Morbidite ve mortalite geli en hastalarda hastalarda hastahanede kal süresi de artm t . Morbiditeye en s k neden olan faktörler yara yeri enfeksiyonu , postoperatif ileus ve anastomoz kaça yd . Stoma tipinin morbidite ve mortaliteye etkisi olmad belirlenmi tir. Literatürden farkl olarak kad nlarda mortalite oran daha yüksek bulundu. Mortalite sebebleri aras nda sepsis ve serebrovasküler emboli etkiliydi.

Sonuç olarak bu grup hastalarda özellikle stoma kapat lmas s ras nda morbiditenin artt hatta mortaliteninde gözlemlendi i dü ünülürse ilk ameliyatta stomaya karar verirken bu risklerin sadece ertelenmi oldu u dü ünülmelidir. Yanda hastal olan ileri ya taki hastalarda hastalar

ikinci bir ameliyattan uzak tutma seçene i göz önünde bulundurulmal d r.

ÖZET

Bu retrospektif çal mada klini imizde çe itli nedenlerle stoma uygulanan hastalardaki stoma kapat lmas ndan sonra geli en morbidite ve mortaliteye etkili faktörlerin ara t r lmas amaçland .

Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Genel Cerrahi Klini inde Ocak 2001-Nisan 2006 y llar aras nda stoma revizyonu yap lan 147 olgu ya , cinsiyet, ostomi aç lma nedeni, ostomi tipi, yanda hastal klar, postoperatif komplikasyonlar, morbidite ve mortalite nedenleri, ostomilerin ortalama kapat lma süreleri, kapat lma s ras nda kullan lan insizyon ve kapat lma ekli, ileostomi ve kolostomiler aras ndaki morbidite oran farkl l klar , hastanede kal süresi, retrospektif olarak incelendi.

Verilerin analizinde SPSS 12.0 for Windows(SPSS,Inc.,Chicago,IL,USA) kullan ld . Çal maya al nan toplam 147 hasta vard . Bunlar n 104 ü erkek(%70.74), 43 ü kad n idi(%29.26). Ya ortalamas 43.53 ± 23.38 idi. Ço u stoma acil artlarda uyguland . En yayg n endikasyon intestinal perforasyondu. En s k kardiovasküler yanda hastal klar görüldü ( n:30). Stoma aç lan hastalar n ortalama kapat lma süresi, stoma kapat lma insizyonu ve kapat lma ekli incelendi. Ortalama kapat lma süresi 5.03±2.50 ay olarak bulundu. Kapat lma insizyonu yönünden incelendi inde, 64(%43.53) hastada median insizyon, 83(%56.47) hastada da stoma insizyonu kullan larak kapat ld . Stomalar n 26(%17.68) s primer sütür ile, 121(%82.32) si ise anastomoz eklinde kapat ld . Stoma kapat lmas sonras en s k görülen komplikasyonlar; yara yeri enfeksiyonu, postoperatif ileus ve anostomoz kaça olarak belirlendi. Stoma kapat lmas sonras nda görülen komplikasyon oran %55 idi. Stoma kapat lmas nedeniyle ameliyat s ras nda ve sonras nda görülen komplikasyonlarda, ileostomi ve kolostomili olgular aras nda bir farkl l k göstermedi i belirlendi. Stoma kapat lmas operasyonu sonras ortalama hastanede kalma süresi 10.42±4.37 olarak bulundu. Ya ve yanda hastal klar n morbidite ve olu an komplikasyonlarda etkili oldu u görüldü. Mortalite oran ise %6.1 olarak bulundu. Ölüm sebebleri aras nda sepsis ve serebrovasküler emboli etkiliydi. Sonuç olarak stoma uygulanmas n n ve sonra kapat lmas n n morbiditesi ve mortalitesi halen gündemdeki yerini korumaktad r. Bu yüzden özellikle ilerlemi ya taki ve yanda hastal olan hastalarda yüksek morbidite ve mortalite ile

uzam hastanede kalma süresine neden oldu undan stoma açmaya karar verirken iyi dü ünmek gerekmektedir. Stoma aç lma nedenlerinin ve postoperatif süreçte kar la lmas olas sorunlar n kapat lma sürecinde de kar m za ç kabilece i unutulmamal d r.

SUMMARY

In this retrospective study, we aimed to evaluate the factors affecting on morbidity and mortality after stoma closure in patients who undergone stoma operation forsome reasons in our clinic.

147 patients who had undergone stoma revision at Dicle University Medical Faculty, General Surgery Clinic, between January 2001 and April 2006 were retrospectively studied according to age, gender, reason for ostomia opening, ostomia type , related diseases, postoperative complications, reasons of morbidity and mortality, average closure periods of ostomiae, incision and type of closure, differrences between ileostomy and colostomy according to morbidity,hospitalization period.

SPSS 12.0 for Windows (SPSS,Inc., Chicago, IL, USA) was used for data analysis. There were 147 patients in study, of these 104were men ( 70.4% ), 43 were women ( 29.26% ). Mean age was 43.54 ± 23.38. Most of the stoma procedures were in emergency conditions. The most common indications was intestinal perforation. The most common related diseases were of cardiovascular system (n:30). We evaluated mean closure period, closure incision and closure type in patients who had undergone stoma operation.The mean duration between construction and reverseal was 5.03 ± 2.50 months. We performed 64 (43.53%) median and 83(56.47%) stoma incision. 26 stoma (17.68% ) with primary sutures and 121 stoma (82.32.%) were closed with anastomosis.

We defined that, the most commonly seen complications after stoma closure were wound infection, postoperative ileus and anastomosis leakage. The complication rate after stoma closure was 55%. There was no difference between the cases with ileostomies and colostomies according to complications during and after the stoma closure operation. The hospitalization period was 10.42 ± 4.37. It was recognized that the age and related diseases were effective on morbidity and complications. Mortality rate was 6.1%. Sepsis and cerebrosvascular embolia were the leading reasons.

Stoma operation and its closure's morbidity and mortality are still considerable. For this reason, a surgeon should carefully decide the stoma operation because of it s high mortality and morbidity rate especially in order patients with related diseases. It should always possible postoperative complications may be seen in closure period, too...