69
Yafll›da Romatizmal Hastal›klar Medikal Tedavi ‹lkeleri
Principles of Medical Treatment in Elderly Patients with Rheumatic Diseases
Ö Özzeett
Romatizmal hastal›¤› olan yafll›lar›n gençlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha faz-la a¤r› çektikleri ve fonksiyonel seviye ile yaflam kalitelerinin daha düflük ol-du¤u bilinmektedir. Yafll› hastalarda yan etki profili en az olan analjezik ilaç-lar seçilmelidir. A¤r› tedavisinde ilk basamak kullan›lacak ilaç parasetamol-dür. Özellikle gastrointestinal ve kardiyovasküler yan etkiler aç›s›ndan NSA‹‹ kulan›m› s›ras›nda dikkat edilmeli ve yüksek dozlardan kaç›n›lmal›d›r. Tramadol ve fliddetli a¤r› durumunda opioidler de kullan›labilir. Kortikoste-roid kullan›m›n›n romatizmal hastal›klarda enfeksiyon riskini artt›rd›¤› gös-terilmifltir. Yafll› romatoid artritli hastalar›n gençlere göre daha düflük oran-da hastal›k modifiye edici ajan (DMARD) kulland›¤› saptanm›flt›r. Geleneksel DMARD ve biyolojik ajanlar yafll›larda daha yayg›n olarak kullan›ld›kça bu yafl grubunda etkinlik ve güvenli¤e yönelik uzun vadeli veriler ortaya ç›ka-cakt›r.Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009; 55 Özel Say› 2: 69-71.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Yafll›, romatizmal hastal›klar, parasetamol, nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlar, kortikosteroid, hastal›k modifiye edici ajanlar, biyolojik ajanlar
S
Suummmmaarryy
It is known that elderly patients with rheumatic diseases experience pain more than younger ones and their functional levels and quality of life scores are less. Paracetamol is the drug of choice for the treatment of pain. In regard to gastrointestinal and cardiovascular side effects, the use of NSAIDs should be cautious and high doses should be avoided. Tramadol and opioids could be tried in the presence of severe pain. It has been shown that corticosteroid usage in rheumatic diseases increases the risk of infection. The percentage of elderly patients with rheumatoid arthritis who were given disease modifying anti rheumatic drug (DMARD) is less than of younger patients. Therefore, long term efficacy and safety data will be obtained as DMARD's and biological agents are more widely used in the elderly.Turk J Phys Med Rehab 2009; 55 Suppl 2: 69-71.
K
Keeyy WWoorrddss:: Elderly, rheumatic diseases, paracetamol, nonsteroidal anti-inflamatory drugs, corticosteroid, disease modifying drugs, biological agents
E¤itim / Education
Yeflim K‹RAZLI
Ege Üniveristesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Yeflim Kirazl›, Ege Üniveristesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye Tel.: +90 232 342 79 79 E-posta: yesim.kirazli@ege.edu.tr GGeelliiflfl ttaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Eylül/September 2009 KKaabbuull ttaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Ekim/October 2009
G
Giirriifl
fl
Romatizmal hastal›¤› olan yafll›lar›n gençlerle karfl›laflt›r›ld›¤›n-da karfl›laflt›r›ld›¤›n-daha fazla a¤r› çektikleri ve fonksiyonel seviye ile yaflam kalite-lerinin daha düflük oldu¤u bilinmektedir. Komorbid hastal›klar›n bu yafl grubunda daha çok görülmesine ek olarak, baflka ilaçlar›n birlik-te kullan›m› da yüksek orandad›r (1). Bu makale kapsam›nda s›ras›y-la yafll›s›ras›y-larda romatizmal hastal›ks›ras›y-larda a¤r› tedavisi, yafll›s›ras›y-larda korti-kosteroid, konvansiyonel hastal›k modifiye edici ajanlar (DMARD) ve biyolojik ajanlar›n kullan›m ilkeleri üzerinde durulacakt›r.
A
A¤
¤rr›› T
Te
ed
da
av
viis
sii
Yafll› hastalarda yan etki profili en az olan analjezik ilaçlar se-çilmelidir. Romatizmal hastal›klarda a¤r›n›n medikal tedavi
s›ra-s›nda yafll›larda ‘düflük dozla baflla ve yavafl yavafl dozu artt›r’ ku-ral› uygulanmaktad›r. Ancak yeterli doza ulaflmaktan kaç›n›lma-mal›d›r. Yar› ömrü k›sa ilaçlar tercih edilir. A¤r› tedavisinde ilk ba-samak kullan›lacak ilaç parasetamoldür. Bu ilaç oldukça güvenilir olmakla birlikte 3000 mg/gün üstü dozlarda uzun süreli kullan›m-da potansiyel hepatotoksisite riski unutulmamal›d›r. Böbrek yet-mezli¤i olanlarda ve beraberinde afl›r› alkol tüketiminde dikkat edilmelidir. FDA yafll›larda parasetamol uzun süreli kullan›m› için önerisi; düflük doz, 2000 mg/gün fleklindedir.
Geriatrik kronik a¤r›da en çok reçetelendirilen ajanlar non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlard›r (NSA‹‹). Bu ilaçlar peptik ülser hastal›¤›na ba¤l› ölüm ve hastaneye yat›fllar›n %20-30’unu olufl-turur. Renal ve kardiyovasküler sistemler üzerinde olumsuz etki-leri söz konusudur. COX-2 inhibitöretki-leri kullan›m› ile ciddi gastroin-testinal yan etkiler çok azalm›fl olsa da, kardiyovasküler
olaylarda-ki art›fl nedeniyle bu ilaçlar›n yurt içinde kullan›m› durdurulmufl ve yurt d›fl›nda ise bu ilaçlar›n kutular› üzerine ‘Siyah Kutu Uyar›s›‘ yaz›lm›flt›r. Proton pompas› inhibitörlerinin NSA‹‹’lerle birlikte kul-lan›m›n›n üst GI yan etkileri azaltt›¤› görülmüfltür. Yafll› hastalar-da NSA‹‹ ve parasetamol kombinasyonunun GI kanama riskini bu ajanlar›n tek tek kullan›m›na göre artt›rd›¤› gösterilmifltir (2). Mi-yokard infarktüsü (MI) geçirmifl olanlarda koksib/konvansiyonel NSA‹‹ kullan›m›n›n re-infarktüs riskini artt›rd›¤› gösterildi¤i için daha önceden miyokard infarktüsü geçirmifl olanlarda COX-2 inhi-bitörleri ve yüksek dozlarda nonselektif NSA‹‹ kullan›m› s›ras›n-da çok dikkatli olunmal›d›r. Ayr›ca koksib/konvansiyonel NSA‹-‹ kullan›m›n›n sa¤l›kl› kiflilerde de risk art›fl›na neden olup olmad›-¤›n› araflt›ran bir çal›flma selektif COX-2 inhibitörleri ve diklofenak için kardiyovasküler riskte doza ba¤l› bir art›fl oldu¤unu göster-mifltir. Tüm bireylerde NSA‹‹ kullan›m› s›ras›nda dikkat edilmeli ve yüksek dozlardan kaç›n›lmal›d›r (3).
Tramadol sentetik, santral etkili bir opioid analjeziktir. Trama-dolun uzun-sal›n›ml› tablet formülü (tramadol-ER) aktif ilac›n yavafl sal›n›m›na izin verir ve böylece günde 1 kez kullan›m mümkün olur. Geriatrik hastalarda osteoartrit a¤r› tedavisinde tramadol ER 300-mg’›n orta dereceli kronik a¤r›s› olan yafll› hastalarda a¤r› fliddeti, fiziksel fonksiyon ve uykuda geliflme sa¤lad›¤› gösterilmifltir (4). Yan etkiler olarak konstipasyon (%27,5), bulant›-sersemlik hissi (%23) ve bafla¤r›s› (%15,6) saptanm›flt›r. Tramadol ve asetomino-fen kombine preparat›n›n tek bafl›na tramadol kullan›m› üzerinde baz› avantajlar› vard›r: Çok daha az yan etki söz konusudur. Kom-binasyon preparat›ndaki tramadol dozu 50 mg yerine 37,5 mg flek-lindedir. Etkinlik artm›fl ve yar› ömrü uzam›flt›r. fiiddetli a¤r› duru-munda yafll›larda da opioidler kullan›labilir. Genç eriflkinlerde oldu-¤undan daha düflük dozlar gerekebilir. Transdermal ilaç kullan›m› s›ras›nda GIS absorbsiyon ve hepatik ilk-geçifl metabolizmas›n›n ol-mad›¤›, yan etkilerin azal›p kompliyans›n artaca¤› belirtilmifltir. Ça-l›flmalar düflük toksisite ve iyi tolerabilite profiliyle transdermal fentanilin etkin oldu¤unu göstermektedir (5).
K
Ko
orrttiik
ko
os
stte
erro
oiid
dlle
err
Romatoid artritte (RA) enfeksiyon görülme s›kl›¤› ve enfeksi-yonlara ba¤l› ölüm oranlar› artm›flt›r. Metotreksat› da kapsayan DMARD’lar›n enfeksiyon riskini artt›rmad›¤› ancak RA’da kortikos-teroid (KS) kullan›m›n›n hem hafif, hem de ciddi enfeksiyon riski-ni artt›rd›¤› gösterilmifltir (6). RA’l› hastalara DMARD risk ve ya-rarlar› konusunda bilgi verirken ve tedavide kortikosteroidlerle il-gili bir plan yap›l›rken bunlar göz önünde tutulmal›d›r.
Yafll›larda kortikosteroid yan etkileri aras›nda enfeksiyonlar yan› s›ra diyabetes mellitus ve osteoporotik k›r›klar say›labilir. Yafll›l›¤a özgü bir klinik sendrom olan ve seçilecek tedavi fleklinin sistemik glukokortikoid tedavisi oldu¤u polimiyaljiya romatika (PMR) hastal›¤›nda kortikosteroidin söz konusu bu yan etkileri normal popülasyona göre 2,5 kat artm›flt›r (7,8).
H
Ha
as
stta
all››k
k M
Mo
od
diiffiiy
ye
e E
Ed
diic
cii A
Ajja
an
nlla
arr
Yafll› hastalarda RA giderek önem kazanan bir sa¤l›k sorunu-dur. RA’l› hastalar›n üçte birinde hastal›k 60 yafl›ndan sonra bafl-lamaktad›r (9). Genç yafllarda bafllayan ve ileri yafllarda bafllayan (>60 yafl) RA’l›lar› karfl›laflt›ran bir çal›flmada; benzer hastal›k sü-resi, benzer hastal›k fliddeti ve aktivitesine ra¤men geç bafllang›ç-l› olanlarda biyolojik tedavi ve kombinasyon DMARD kullan›m›n›n genç yaflta bafllayan RA’l›lara göre daha düflük oranda oldu¤u gösterilmifltir (14). Tedavi ile iliflkili yan etkiler her iki grupta da
mi-nimal düzeydedir. Yafll› RA’l› hastalarda DMARD kullan›m oran›n› ve DMARD önerilmesini belirleyen faktörleri araflt›ran bir çal›flma-da çal›flma-da y›llar içinde DMARD kullan›m oranlar›n›n artmas›na ra¤men yafll›lar›n gençlere göre daha düflük oranda DMARD kulland›¤› saptanm›flt›r (10). 85 yafl üstü kifliler, 65-74 yafl aras›ndakilerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda %74 daha az oranda DMARD tedavisi almakta-d›r. Oysa DMARD’lar›n hastal›¤›n erken dönemlerinde kullan›lma-s› çok önemlidir. Geleneksel DMARD ve biyolojik ajanlar yafll› RA’l›-larda daha yayg›n olarak kullan›ld›kça bu yafl grubunda etkinlik ve güvenli¤e yönelik uzun vadeli veriler ortaya ç›kacakt›r.
M
Me
etto
ottrre
ek
ks
sa
att
Metotreksat (MTX), RA’da ilk basamak tedavi yöntemidir. Yafl-l›larda renal fonksiyonlarda yafla ba¤l› bir azalma olaca¤› için bu grup hastalar MTX ve NSA‹‹’ler beraber kullan›laca¤› zaman dik-katle izlenmelidir. MTX dozu renal yetmezli¤i olan yafll› bireylerde ayarlanmal›d›r. Çal›flmalar›n ço¤unlu¤u MTX kullanan RA’l› hasta-lar›n %50 veya daha fazlas›n›n 5 y›l veya daha uzun süreli olarak MTX’e devam ettiklerini göstermifltir. Çal›flmalarda MTX kullanan RA’l› kiflilerin %31’inin 60 yafl üstü oldu¤u görülmüfltür. Yafl, MTX’in duyarl›/flifl eklem say›s›, eritrosit sedimantasyon h›z› ve a¤r› üzerindeki etkisini de¤ifltirmemektedir. MTX yafll› RA’l›larda gençlerde oldu¤u kadar etkindir (1). Düflük doz MTX kullan›m› s›-ras›nda akut pnömoni geçirmifl olan yafllar› 58-75 as›-ras›nda de¤i-flen 6 olgu sunumu yay›nlasa da, flu anda MTX pnömonisi riskin-de yaflla birlikte art›fl oldu¤una dair kan›tlar mevcut riskin-de¤ildir. On bir klinik çal›flmay› içeren bir meta-analiz yafltan ziyade renal fonksiyonlar›n MTX toksisitesini belirledi¤ini göstermifltir. MTX kullanan yafll› hastalarda renal fonksiyonlar›n 1-2 ayda bir izlen-mesi önerilmektedir. Klinik belirleyiciler, biyolojik belirleyiciler, re-misyona giren hasta say›s› ve yan etkiler genç ve yafll› grupta ben-zer olarak bulunmufltur. Sadece yafll› hastalarda daha düflük MTX kullan›m› için bir e¤ilim oldu¤u görülmüfltür. Yetmifl befl yafl›na ka-dar aktif RA’l› hastalar›n al›nd›¤› 6 ayl›k bir çal›flmada haftal›k 15 mg MTX dozunun oral ve subkutanöz uygulama yollar› karfl›laflt›-r›lm›fl ve subkutan uygulaman›n ayn› dozdaki oral uygulamadan istatiksel olarak daha etkin oldu¤unu bulunmufltur (11). Yafll› kifli-lerde de subkutan MTX uygulamas› göz önünde tutulacak tedavi yöntemlerinden biri olmal›d›r.
S
Sü
üllffa
as
sa
alla
az
ziin
n
Yafll› RA’l› hastalarda yap›lan çal›flmalarda sülfasalazin (SSZ) eliminasyon yar› ömrünün bu grupta daha uzun oldu¤unu göster-mifltir. SSZ kullan›rken digoksin seviyeleri %25 oran›nda azalabi-lir. Yafll› hastalarda gençlere göre bulant› ve kusma gibi yan etki-lere ba¤l› tedaviden ayr›lma oran› daha yüksektir. Ayr›ca yafll›lar-da beslenme durumu yafll›lar-daha kötüdür; bu nedenle folat yetersizli¤i-nin bu grupta daha fazla oldu¤u düflünülmektedir ki, bu durum hematolojik toksisitenin daha yüksek oranda olmas›yla sonuçla-nabilir. Ancak Wilkieson (12), befl prospektif SSZ çal›flmas›n›n kom-bine analizini yapm›fl, toplam 352 hastay› genç, orta yafll› ve yafl-l› olarak kategorize etmifltir ve sonuçta etkinlik ve tolerabilite aç›-s›ndan yafla ba¤l› de¤ifliklikler olmad›¤›n› belirtmifltir.
L
Le
effllu
un
no
om
miid
d
Baz› yazarlar, destekleyici kan›tlar olmamas›na ra¤men yafll› kiflilerde leflunomid tedavisi s›ras›nda yükleme dozunun yap›lma-mas›n› önermektedirler. Avustralya’da yay›nlanm›fl yeni bir
çal›fl-Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009: 55 Özel Say› 2; 69-71 Turk J Phys Med Rehab 2009: 55 Suppl 2; 69-71 Yeflim Kirazl›
Yafll›da Romatizmal Hastal›klar Tedavisi
70
mada 19 pansitopeni olgusu (ortalama yafl 65,5) bildirilmifltir. 19 hastan›n 14’ünde birlikte MTX kullan›m› söz konusudur. Bu neden-le araflt›r›c›lar pansitopeni riskinin MTX’in birlikte kullan›m›yla ve yafll› hastalarda artt›¤›na dikkat çekmifllerdir.
A
An
nttiim
ma
alla
arry
ya
all ‹‹lla
aç
çlla
arr
Antimalaryal ilaçlar›n tam etki mekanizmas› bilinmemektedir. RA tedavisinde iki antimalaryal ilaç kullan›lmaktad›r: hidroksiklo-rokin (HCQ) ve klohidroksiklo-rokin (CQ). HCQ’nun %45’i böbrekler yoluyla at›ld›¤› için böbrek yetmezli¤i olan hastalarda retinal hasar riski-nin daha fazla olabilece¤i belirtilmifltir. Yafll› hastalarda, böbrek fonksiyonlar›n›n da azalmas›yla bu risk daha dikkatli izlenmelidir. Antimalaryaller serbest digoksin seviyelerini artt›r›rlar.
B
Biiy
yo
ollo
ojjiik
k A
Ajja
an
nlla
arr
Etanerseptin (ETN) farmakokineti¤inin yaflla de¤iflmedi¤i bildirilmektedir. Yafl ortalamas› 76,5 olan RA’l› bir hasta grubun-da anti-TNF kullananlar MTX kullananlarla karfl›laflt›r›ld›¤›ngrubun-da ciddi bakteriyel enfeksiyonlarda bir art›fl gözlenmemifltir. Oysa glukokortikoid kullan›m› bu enfeksiyonlarda doza ba¤›ml› bir ar-t›fl göstermifltir (13). Yap›lan çal›flmalarda ETN ile tedavi edilmifl yafll› hastalardaki etkinlik ve güvenirlik aç›s›ndan klinik yan›tlar genç popülasyondan farkl› bulunmam›flt›r. Fleischmann ve ark. yapm›fl olduklar› analizde genç ve yafll› RA’l› hastalar›n ETN’yi tolere etmek aç›s›ndan bir farkl›l›k göstermedi¤ini belirtmifller-dir (14). Sadece enjeksiyon yeri reaksiyonlar›, bafl a¤r›s› ve rinit istatiksel olarak farkl› yan etkilerdir ve genç RA’l› hastalarda da-ha fazla görülmüfltür.
S
So
on
nu
uç
çlla
arr
• Yafll›larda birçok önemli farmakokinetik ve farmakodinamik de¤ifliklikler gözlenmektedir. Romatizmal hastal›¤› olan yafll› bir bireyi de¤erlendirirken gereksiz yan etkilerin oluflumunu engelle-mek için bu de¤iflikliklerin kavranmas› çok önemlidir.
• Romatizmal hastal›klarda a¤r›n›n medikal tedavi s›ras›nda yafll›larda ‘düflük dozla baflla ve yavafl yavafl dozu artt›r’ kural› uy-gulanmaktad›r. Ancak yeterli doza ulaflmaktan kaç›n›lmamal›d›r. Yan etkiler önceden hesaplan›p, ilaç etkileflimlerine karfl› da du-yarl› olunmal›d›r.
• Polimiyaljia romatikal› hastalarda yan etki/enflamasyon riski aras›ndaki dengeyi korumak için her hastan›n gereksinimine göre kortikosteroid dozu ayarlanmal›d›r. PMR-aktivite skoru polimiyal-jiya romatikal› hastan›n kortikosteroid gereksinimini de¤erlendir-mede yararl› ve basit bir testtir. Böylece hastan›n gereksiz yere uzun süreli ve yüksek doz KS kullanmas› engellenebilir. PMR d›fl› romatizmal hastal›¤› olan yafll›larda da, kortikosteroid kullan›lma-s› gerekliyse düflük doz olarak verilmelidir.
• Yafll›larda gençlerde oldu¤u gibi s›k kullan›lan bir DMARD olan metotreksat yafll›larda da gençlerde oldu¤u kadar etkindir. MTX toksisitesini yafltan ziyade renal fonksiyonlar belirlemektedir.
• Yafll›larda DMARD etkilerine yönelik iyi veriler yetersiz
dü-zeydedir; iyi metodoloji ve yeterli say›da hastay› içeren çal›flmala-ra gereksinim vard›r. Geleneksel DMARD ve biyolojik ajanlar yafll› RA’l›larda daha yayg›n olarak kullan›ld›kça bu yafl grubunda etkin-lik ve güvenli¤e yöneetkin-lik uzun vadeli veriler ortaya ç›kacakt›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Ranganath VK, Furst DE. Disease-modifying antirheumatic drug use in the elderly rheumatoid arthritis patient. Rheum Dis Clin N Am 2007;33:197-217. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
2. Rahme E, Barkun A, Nedjar H, Gaugris S, Watson D. Hospitalization for upper and lower GI events associated with traditional NSAID’s and acetaminophen among elderly in Quebec. Am J Gastroenterol 2008;103:872-82. [Abstract]
3. Fosbøl EL, Gislason GH, Jacobsen S, Folke F, Hansen ML, Schramm TK, et al. Risk of myocardial infarction and death associated with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) among healthy individuals: a nationwide cohort study. Clin Pharmacol Ther 2009;85:190-7. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
4. Vorsanger G, Xiang J, Jordan D, Farrell J. Post hoc analysis of a rando-mized, double-blind, placebo-controlled efficacy and tolerability study of tramadol extended release for the treatment of osteoarthritis pain in geriatric patients. Clin Ther 2007;29 Suppl:2520-35. [Abstract] / [PDF]
5. Kaestli LZ, Wasilewski-Rasca AF, Bonnabry P, Vogt-Ferrier N. Use of transdermal drug formulations in the elderly. Drugs Aging 2008;25:269-80. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
6. Lacaille D, Guh DP, Abrahamowicz M, Anis AH, Esdaile JM. Use of non-biologic disease-modifying antirheumatic drugs and risk of infection in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:1074-81. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
7. Binard A, de Bandt M, Berthelot JM, Saraux A. Performance of the polymyalgia rheumatica activity score for diagnosing disease flares. Arthritis Rheum 2008;59:263-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 8. Cimmino MA, Salvarani C, Macchioni P, Gerli R, Bocci EB, Montecucco C,
et al. Long-term follow-up of polymyalgia rheumatica patients treated with methotrexate and steroids. Clin Exp Rheumatol 2008;26:395-400. [Abstract]
9. Tutuncu Z, Reed G, Kremer J, Kavanaugh A. Do patients with older-onset rheumatoid arthritis receive less aggressive treatment? Ann Rheum Dis 2006;65:1226-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
10. Schmajuk G, Schneeweiss S, Katz JN, Weinblatt ME, Setoguchi S, Avorn J, et al. Treatment of older adult patients diagnosed with rhe-umatoid arthritis: improved but not optimal. Arthritis Rheum 2007;57:928-34. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
11. Braun J, Kästner P, Flaxenberg P, Währisch J, Hanke P, Demary W, et al. Comparison of the clinical efficacy and safety of subcutaneous versus oral administration of methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:73-81. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
12. Wilkieson CA, Madhok R, Hunter JA, Capell HA. Toleration, side-effects and efficacy of sulphasalazine in rheumatoid arthritis patients of different ages. Q J Med. 1993;86:501-5. [Abstract] / [PDF] 13. Schneeweiss S, Setoguchi S, Weinblatt ME, Katz JN, Avorn J, Sax PE,
et al. Anti-tumor necrosis factor therapy and the risk of serious bac-terial infections in elderly patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2007;56:1754-64. [Abstract] / [PDF]
14. Fleischmann R, Iqbal I. Risk: benefit profile of etanercept in elderly patients with rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis or psoriatic arthritis. Drugs Aging 2007;24:239-54. [Abstract]
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009: 55 Özel Say› 2; 69-71 Turk J Phys Med Rehab 2009: 55 Suppl 2; 69-71
Yeflim Kirazl› Yafll›da Romatizmal Hastal›klar Tedavisi
