Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 4, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 4, 2007 147 Olgu Sunumlar› / Case Reports
Sol Atrial Kardiyak Hidatik Kist:
Olgu Sunumu
Kadriye K›l›çkesmez
Türk Böbrek Vakf› Hizmet Hastanesi Kardiyoloji Servisi, ‹stanbul
ÖZET
Sol atrial kardiyak hidatik kist: Olgu sunumu
Kardiyak kist hidatik, hastal›¤›n endemik oldu¤u bölgelerde bile nadirdir. Fatal komplikasyonlar›n›n s›k olmas› nedeni ile erken tan›s› ve te-davisi önem tafl›maktad›r. ‹ki-boyutlu ekokardiyografi baflta olmak üzere bilgisayarl› tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme di¤er önemli tan› modaliteleridir. Medikal tedavi ve gere¤inde erken cerrahi, hayat› tehdit eden komplikasyonlar›n önlenmesi için gereklidir. Biz kalp içerisinde nadir bir yerleflim yeri olan sol atrium tutulumunun multimodaliter görüntüleme özelliklerini betimlemeyi amaçlad›k.
Anahtar kelimeler: Ekinokokkoz, hidatik kist, kardiak hidatik kist
ABSTRACT
Cardiac hydatid cyst of the left atrium
Cardiac echinococcosis is rare even in countries where the disease is endemic. Prompt diagnosis and treatment is crucial for the fatal complications. Two dimensional echocardiography, computerised tomography and magnetic resonans imaging are the important diagnostic tools. For the prevention of the fatal complications medical treatment and when necessary surgery should be performed. Here is present a left atrial hydatid cyst, a rare localization for the heart with the multimodality imaging findings.
Key words: Echinococcosis, hydatid cyst, cardiac hydatid cyst
Bak›rköy T›p Dergisi 2007;3:147-149
G‹R‹fi
E
kinokokkozis, ekinokok cinsi sestodlar›n eriflkin ve larva flekillerinin yol açt›¤› zoonotik bir infeksiyondur. Etkeni e. granulosus olan hidatik kist hastal›¤› koyun ve s›¤›r beslenen Güney Amerika, Afrika, Türkiye, Avustral-ya, Yeni Zelanda ve Hindistan’da endemik olarak görülür (1). Kist hidati¤in en s›k yerleflti¤i organlar s›ras›yla kara-ci¤er (%55-70) ve akkara-ci¤erdir (%18-35). Bu iki organ›n bir-likte tutulumuna hastalar›n %5-13’ünde rastlan›r (2). Ak-ci¤er ve karaAk-ci¤erde s›k görülen kist hidatik kalpte daha az s›kl›kla (%0.02-2) yerleflmektedir (3). Klinik tablosu lo-kalizasyonuna, boyut ve komplikasyonlar›na ba¤l› olarak de¤iflen kardiyak kist hidatiklerin tan›s›nda ekokardiyog-rafi (EKO) en iyi tan› arac›d›r. Öte yandan kitlenin anato-mik boyutu ve kardiyak, ekstrakardiyak yap›larla iliflkisi-ni göstermede bilgisayarl› tomografi (BT) ve manyetikre-zonans görüntüleme (MRG) kullan›lmaktad›r (4). Kardiyak kist hidatikler, ölümcül olan komplikasyonlar ve aritmi-ler nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Bu çal›fl-mada kadiak hidatik kist olgular›nda nadir bir lokalizas-yon olan sol atrial tutulumunun de¤erlendirilmesinde çeflitli görüntüleme yöntemlerine ait bulgular sunulmufl-tur.
OLGU SUNUMU
Klini¤imize nefes darl›¤›, çarp›nt› flikayetleriyle baflvu-ran 47 yafl›ndaki kad›n hastan›n, ayr›nt›l› hikayesinde bir-kaç kez kusma ve iki kez senkop ata¤› geçirdi¤i ö¤renil-di. Fizik muayenesinde apikalde belirgin 3/6 diyastolik üfürüm ve pulmoner konjesyon bulgular› saptand›. Elek-trokardiyografik (EKG) tetkikinde atrial fibrilasyon izlendi. EKO incelemesinde sol atriumu hemen tamamen doldu-ran, stabil, içerisinde kal›n septalar› bulunan kistik bir yer kaplayan oluflum izlendi. Telekardiografide kardiotorasik oran artm›flt›. Kardiak kitlenin ay›r›c› tan›s› için ileri tetkik amaçl› multidedektör BT ve kardiak MRG tetkikleri ger-çeklefltirildi. ‹ntravenöz yolla kontrast madde uygulan›m› sonras›nda gerçeklefltirilen multidedektör BT (MDBT)
in-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Kadriye K›l›çkesmez Türk Böbrek Vakf› Hizmet Hastanesi, Kardiyoloji Servisi
Telefon / Phone: +90-532-734-6196
Elektronik posta adresi / E-mail address: [email protected] Gelifl tarihi / Date of receipt: 18 Eylül 2007 / September 18, 2007 Kabul tarihi / Date of acceptance: 8 Kas›m 2007 / November 8, 2007
Sol atrial kardiyak hidatik kist: Olgu sunumu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 4, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 4, 2007
148
celemesinde sa¤ akci¤er alt lob süperior segmentte yer-leflim gösteren alt lob pulmoner venine rüptüre olarak sol atriuma uzanan ve atriumu dolduran kistik kitle iz-lendi (Resim 1). Kitle kontrast tutmuyordu. Kontrastl› MRG tetkikinde ise kitlenin kistik yap›s› kesinleflti ve ay›-r›c› tan›daki trombüs, atrial miksoma benzeri kitlelerden uzaklafl›ld› (Resim 2). Laboratuvar bulgular›nda sedimen-tasyon 75 bulundu. Kanda eozinofilik hücre art›fl› mev-cuttu, ekinokokkusa karfl› EL‹SA ve Cazoni testi pozitifli¤i mevcuttu. Laboratuar bulgular› da kardiak hidatik kist tutulumunu desteklemekteydi. Hastan›n tedavisinde kist s›v›s› aspire edildi ve atriumun aç›lmas›n› takiben
kistik kitle membranlar› ve akci¤erdeki komponent ayn› seansta bütünüyle rezeke edildi. Operasyon öncesi bafl-lanan albendazol tedavisine 6 ay boyunca devam edildi ve hastan›n post op erken kontrol BT’si sonras›nda ayl›k EKO kontrolü gerçeklefltirildi. Yeni bir kist geliflimi izlen-medi. Pre operatif evrede izlenen plevral s›v› birinci ay›n sonunda geriledi.
TARTIfiMA
Ekinokok enfeksiyonu insanda e.granulosus taraf›n-dan oluflturulur. E.granulosus yumurtalar› kedi, köpek, kurt gibi kesin konaklar›n d›flk›lar›yla at›l›r. Ara konak olan insanlar, bu d›flk›yla kontamine olmufl g›dalar› al-malar› sonucu enfekte olurlar. Yumurtan›n d›fl kabu¤u duedonumda sindirilerek embriyo a盤a ç›kar. Embriyo intestinal mukozada ilerler, küçük damarlara girerek portal dolafl›ma kat›l›r (5). Ekinokokkus embriyosunun sol kalbe ulaflmas›, koroner dolafl›mla olmaktad›r. Sa¤ ta-rafa ise, venöz dönüfl yolundan olmaktad›r. Embriyonun koroner dolafl›ma ulaflmas› için ise, iki olas›l›k vard›r. Ge-çifl, patent foramen ovale veya pulmoner dolafl›m yoluy-lad›r. Di¤er yol ise, skolekslerin hepatik sistemden sa¤ atriuma ya da akci¤er kistinin y›rt›lmas› ile pulmoner venlere geçifli ile gerçekleflir (6,7).
Kardiyak hidatidozun en s›k rastlanan klinik bulgula-r› prekordiyal gö¤üs a¤bulgula-r›s› ve öksürük olmakla beraber, atefl, hemoptizi, dispne, anafilaktik flok, senkop, aritmi, ve iletim bozukluklar›, akut miyokard enfarktüsü, peri-kardit, valvuler disfonksiyon, pulmoner hipertansiyon, pulmoner ve sistemik emboli, ani ölüme de neden ola-bilir (2,5). Ancak kardiyak kist hidatikli hastalar›n ço¤u-nun asemptomatik olabilece¤i de ak›ldan ç›kar›lmamal›-d›r. EKG bulgular› hidatik kist için karakteristik olmamak-la birlikte, nonspesifik repoolmamak-larizasyon de¤ifliklikleri, atri-oventriküler ve intraventriküler blok, kompleks prema-tür ventriküler kontraksiyonlar izlenebilir (8).
Akar ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda Türk toplumun-da görülüp literatüre geçmifl olan 60 civar› hastatoplumun-da rast-lanan en s›k semptom dispne, palpitasyon ve gö¤üs a¤-r›s› olup, yerleflim yeri aç›s›ndan birinci s›rada sol ventri-kül, sonras›nda sa¤ ventrikül ve en seyrek olarak sol at-rium tarif edilmifltir (9). Bizim olgumuzun da en belirgin flikayeti bu çal›flma ile uyumlu olarak dispneydi.
Ekokardiografi kardiyak ekinokokkosiz tan›s›nda en yayg›n olarak kullan›lan tan›sal yöntemdir. Bazen büyük kistlerin varl›¤›na ba¤l› kardiyak anatomi deforme
olabil-Resim 1: Aksiyal planda kontrastl› MDBT kesiti, sol atrium-dan geçen düzlemde, atriumu geniflleten lümeni bütünüyle dolduran hidatik kist ve sa¤da serbest plevral s›v›.
Resim 2: Axial planda kontrastl› T1 A MRG kesiti, sa¤ akci-¤er alt lob süperior segmentte yerleflim gösteren, pulmoner ven yoluyla sol atrium içerisine aç›ld›¤› görülen, s›v› inten-sitesinde kistik lezyon.
K. K›l›çkesmez
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 4, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 4, 2007 149
mekte ve EKO kistin komflu yap›larla iliflkisini göstermede yetersiz kalabilmektedir. Ekokardiografide hidatik kist lez-yonlar› ço¤unlukla iyi s›n›rl› konturlar› bulunan kistik kit-leler olarak izlenirler. Baz› olgularda lezyonlar solid kitle görünümüne ve multilokule karaktere sahip olabilir (10).
Kardiyak kist hidatik olgular›nda tan› ve cerrahi plan-lama için BT ve MRG EKO’dan sonra tercih edilmesi gere-ken tan› yöntemleridir. Ancak klasik BT cihazlar›nda ke-sitlerin tek planda aksiyal olarak al›nmas› bazen bir de-zavantaj olarak karfl›m›za ç›kmakta ve küçük lezyonlar›n gözden kaçmas›na neden olabilmektedir (11). Günümüz-de ise MDBT cihazlar› ile her yönGünümüz-de kesit al›nabilir ancak yine de rezolüsyon MRG kadar iyi de¤ildir. Manyetik re-zonans görüntüleme kardiyak ve pulmoner kistler ve içeriklerinin multiplanar olarak incelenmesine imkan ta-n›maktad›r. Özellikle kardiyak ekinokokkozis olgular›nda EKO’nun yetersiz kald›¤› durumlarda kardiyak-gated MRG EKO’yu tamamlay›c› bir tan› yöntemi olmakta ve BT den daha fazla bilgi verebilmektedir. Sine-gradiyent eko tekni¤i ile al›nan görüntüler kardiak kistler hakk›nda
sa-dece morfolojik bilgiler vermekle kalmay›p kistlerin kalp fonksiyonuna etkilerini de gösterebilmektedir (4). Olgu-muzda kistin iç yap›s› MRG’de T1 ve T2 a¤›rl›kl› sekans-larda net olarak izlenebildi. Kontrast madde uygulanma-s›n›n tan› aç›s›ndan ek bir faydas› olmad›.
Kardiak hidatidozun tedavisinde kistin kalp bofllukla-r›na veya perikarda ruptürü gibi ciddi komplikasyonlar› veya ani ölüm olas›l›¤› nedeniyle genel olarak kabul edi-len tedavi, acil cerrahidir (12). Hastal›¤›n mümkün oldu¤u ölçüde erken tan›nabilmesi aç›s›ndan görüntüleme yön-temlerinden özellikle EKO, BT ve MRG’nin kombine kulla-n›m› faydal› olacakt›r. Özellikle MRG multiplanar görüntü-leme ve detayl› anatomik bilgi sayesinde tedaviyi yön-lendirme konusunda en baflar›l› yöntemdir.
Sonuç olarak kardiyak kist hidatik hastal›¤› ender gö-rülen bir hastal›k olmas›na ra¤men, fatal komplikasyon-lar›n s›k olmas› nedeni ile erken tan›s› ve tedavisi önem tafl›yan bir hastal›kt›r. Bu nedenle iki-boyutlu EKO baflta olmak üzere BT ve MRG’nin tan› ve tedavi planlamas› için birlikte kullan›m› faydal› olacakt›r.
KAYNAKLAR
1. Ege E, Soysal O, Gülcüler M, Özdemir H, Paç M. Cardiac hydatid cyst causing massive pulmonary embolism. Thorac Cardiovasc Surg 1997; 45: 249-250.
2. Lanzoni AM, Barrios V, Moya JL et al. Dynamic left ventricular outflow obstruction caused by cardiac echinococcosis. Am Heart J 1992; 124: 1083-1085.
3. Halliday JH, Jose AD, Nicks R. Constrictive pericarditis following rupture of ventricular hydatid cyst. Brit Heart J 1963; 25: 821-824. 4. von Sinner W, te Strake L, Clark D, Sharif H. MR imaging in hydatid
disease. AJR Am J Roentgenol 1991; 157: 741-745.
5. Friedman SC, Mc Quarid KR, Grendell JH (Eds). Disease of the liver and biliary system. In: Diagnosis & Treatment in Gastroenterology, Lange; London: 1996, s.514.
6. Laglera S, Garcia-Enguita MA, Martinez-Gutierrez F, ortega JP, Gutierrez-Rodriguez A, Urieta A. A case of cardiac hydatidosis. Br J Anaesth 1997; 79: 671-673.
7. Dodek A, Domets H Jr, Autonoviç JA, et al: Echinococcus of the heart. An unusual tumor of the heart and liver. Am J Cardiol 1972; 30: 293-295.
8. Braunwald E. Metazoal myocardial disease. Heart Disase 4th ed, Saunders,1992: chapter 43, p:1434.
9. Akar R, Eryilmaz S, Yazicioglulu L et al. Surgery for cardiac hydatid disease: an Anatolian experience. Anadolu Kardiyol Derg. 2003; 3: 238-244.
10. Oliver JM, Sotillo JF, Dominguez FJ, Lopez de SA Calvo L, Salvador A. Two- dimensional echocardiographic features of echinococcosis of the heart and great blood vessels. Clinical and surgical implications. Circulation 1988; 78: 327-337.
11. Siwach SB, Katyal VK, Jagdish. Cardiac echinococcosis -- a rare echocardiographic diagnosis. Heart 1997; 77: 378-379.
12. Abid A, Khayati A, Zargouni N. Hydatid cyst of the heart and pericardium. Int J Cardiol 1991; 32: 108-109.
