1
T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KARDIYOLOJI
ANABİLİM DALI
Tez YöneticisiProf. Dr. H. Yekta GÜRLERTOP
PULMONER ARTER DOKU DOPPLERİNİN
TANIMLANMASI VE PULMONER
HİPERTANSİYONU OLAN VE OLMAYAN OLGULAR
ARASINDA PULMONER ARTER DOKU DOPPLER
AÇISINDAN FARKIN ARAŞTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Selçuk ÖZTÜRK
2
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitim dönemim boyunca ve tez çalışmam sırasında değerli fikirleriyle bana yol gösteren, gece gündüz destek ve yardımlarını esirgemeyen hocam Prof. Dr. H. Yekta GÜRLERTOP’a, bilgi ve desteğini esirgemeyen Kardiyoloji ABD Başkanı Prof. Dr. Yüksel AKSOY’a, eğitimim süresince mesleki gelişimime bilgi ve tecrübeleriyle katkıda bulunan Kardiyoloji Ana Bilim Dalında görevli tüm hocalarıma, asistan arkadaşlarıma, Kardiyoloji Kliniği hemşire ve çalışanlarına teşekkür ederim.
3
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ
... 1GENEL BİLGİLER
... 3PULMONER HİPERTANSİYONUN TANIMI ... 3
PULMONER HİPERTANSİYONUN EPİDEMİYOLOJİSİ ... 4
PULMONER HİPERTANSİYONUN KLİNİK SINIFLANDIRMASI ... 4
PULMONER HİPERTANSİYONUN PATOLOJİSİ ... 10
PULMONER HİPERTANSİYONUN BİYOPATOLOJİSİ ... 12
PULMONER HİPERTANSİYONUN TANISI ... 14
PULMONER HİPERTANSİYONDA PROGNOZ ... 20
GEREÇ VE YÖNTEMLER
... 23BULGULAR
... 28TARTIŞMA
... 39SONUÇLAR
... 44ÖZET
... 46SUMMARY
... 47KAYNAKLAR
... 49EKLER
4
SİMGE VE KISALTMALAR
APESDA : Ana pulmoner erken sistolik dalganın akselerasyon zamanı APESD : Ana pulmoner erken sistolik dalga hızı
APGSD : Ana pulmoner geç sistolik dalga hızı APSDAS : Ana pulmoner sistolik dalgalar arası süre BT : Bilgisayarlı tomografi
DSÖ-FS : Dünya Sağlık Örgütü fonksiyonel sınıfı DT : Deselerasyon time
EKG : Elektrokardiyogafi EKO : Ekokardiyografi
HİV : İnsan immun yetmezlik virüsü
İPAH : İdiopatik pulmoner arteriyel hipertansiyon KOAH : Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
KTEPH : Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon LV : Sol ventrikül
LVDSÇ : Sol ventrikül diyastol sonu çap LVSSÇ : Sol ventrikül sistol sonu çap NO : Nitrik oksit
NT-proBNP : N-terminal pro-beyin natriüretik peptid PA : Pulmoner arter
PAB : Pulmoner arter basıncı
5
PH : Pulmoner hipertansiyon PKUB : Post kapiller uç basıncı PVD : Pulmoner vasküler direnç PW : Pulse wave Doppler RA : Sağ atriyum
RV : Sağ ventrikül
SPESD : Sağ pulmoner erken sistolik dalga hızı
SPESDA : Sağ pulmoner erken sistolik dalganın akselerasyon zamanı SPGSD : Sağ pulmoner geç sistolik dalga hızı
SPSDAS : Sağ pulmoner sistolik dalgalar arası süre TAPSE : Tricuspit annular plane sistolic excursion TBG : Transpulmoner basınç gradiyenti
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Pulmoner hipertansiyonun (PH) tanısında en büyük zorluk kendine özgü semptomlarının olmamasıdır. Son yıllarda pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) tanı ve tedavisinde ciddi gelişmeler olmasına rağmen halen morbidite ve mortalitesi yüksek seyretmektedir. Bunun başlıca sebebi ise özellikle hafif semptomları olanlarda tanı konulamaması ve semptomatik olduğu ileri evrelerde yakalandığında tedaviye iyi cevap vermemesidir (1). Doğru tanı için hastanın öyküsü iyi alınmalı ve iyi bir fizik muayene yapılmalıdır. Tanıda elektrokardiyogafi (EKG), ekokardiyografi (EKO), akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi (BT), ventilasyon perfüzyon sintigrafisi, kardiyak magnetik rezonans görüntüleme, pulmoner anjografi ve sağ kalp kateterizasyonundan faydalanılmaktadır. Tanıda altın standart ise sağ kalp kateterizasyonudur. Ancak girişimsel tetkiklerin erişim zorluğundan dolayı PAH tanı ve takibinde daha yaygın olarak EKO kullanılmaktadır (2,3). Ekokardiyografi ile pulmoner arter basıncı (PAB) ölçümünde kullanılan en güvenilir yöntem triküspit kapak yetersizliği üzerinden yapılan ölçümdür (4). Diğer yöntemler ise pulmoner kapak yetersizlik akımı üzerinden pik velositesi ya da diyastol sonu akım hızları kullanılarak elde edilen ortalama ve diyastolik PAB, pulmoner hız akselerasyon zamanı kullanılarak tahmin edilen ortalama PAB’dır (5).
Bu çalışma pulmoner arter (PA) doku Doppler’ine ait dalgalarının tanımlanmasını amaçlamıştır. Şimdiye kadar yapılan çalışmalar daha çok miyokardın doku Doppler görüntülemesi ile ilişkili olup damarsal yapıların doku Doppler görüntülenmesi ile ilgi çalışma sınırlı sayıdadır. Aortun doku Doppler bulguları ile sol ventrikül (LV) fonksiyonları arasındaki ilişki araştırılmıştır. Yaptığımız literatür taramasında PA doku Doppler’i
2
konusunda çalışmaya rastlanmamıştır. Çalışmamızda öncelikle PA doku Doppler dalgaları tanımlanacak, triküspit kapak kaçak akımı üzerinden ölçülen PAB normal ve pulmoner hipertansif hastalar pulmoner doku Doppler özellikleri açısından karşılaştırılacaktır. Pulmoner arter basıncı yüksek grup ile normal grup arasında fark bulunur ise PA doku Doppler’i PH tespiti açısından yeni bir tanı yöntemi olup olamayacağı araştırılacaktır.
3
GENEL BİLGİLER
PULMONER HİPERTANSİYONUN TANIMI
İstirahat halindeki kişinin sağ kalp kateterizasyonunda ölçülen ortalama PAB’ın 25 mmHg veya daha fazla olmasına PH denir. Son dönem veriler yeniden değerlendirildiğinde istirahat halinde ölçülen normal ortalama PAB değeri 14±3 mmHg olarak kabul edildi. Ortalama PAB’ın üst sınırı 20 mmHg olup ortalama PAB 21-24 mmHg arasında olan kişilerin klinik anlamının henüz bilinmediği bildirilmiştir (6). Eskiden tanı konmasında kullanılan egzersiz sırasındaki ortalama PAB değerinin >30 mmHg olması yayımlanmış verilerle desteklenmediği için ve sağlıklı bireylerde yapılan ölçümlerde çok daha yüksek değerler çıktığı için günümüzde bu yöntemden uzaklaşılmıştır (7,8). Hemodinamik olarak PH 3 şekilde tanımlanır.
1. Pulmoner hipertansiyon: Ortalama PAB ≥25 mmHg olan tüm alt klinik grupları içerir
2. Prekapiller PH: Ortalama PAB≥25 mmHg ve post kapiller uç basıncı (PKUB) ≤15 mmHg kardiyak debi normal ya da azalmış
3. Postkapiller PH: Ortalama PAB≥25 mmHg ve PKUB >15 mmHg kardiyak debi normal ya da azalmış. Bu da kendi içinde transpulmoner basınç gradiyentine (TBG) göre iki alt sınıfa ayrılır.
TBG ≤12 mmHg pasif
4
PULMONER HİPERTANSİYONUN EPİDEMİYOLOJİSİ
Pulmoner hipertansiyona neden olan farklı gruplar arasında prevalansa ilişkin karşılaştırmalı epidemiyolojik veri yoktur. Bir merkezde EKO ile yapılan araştırmada, 294579 hastada PH prevalansının %10.5 olarak tanımlanmıştır. Pulmoner hipertansiyon tanısı konulan 483 olgunun %78.7’sinde sol kalp hastalığı, %9.7’de akciğer hastalıkları ile hipoksi, %4.2’de PAH, %0.6’da kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) saptanmış ve %6.8’de ise tanı konulamamıştır. Pulmoner hieprtansiyon tanısı konulan hastalarda ortalama yaşam süresi 2.8 yıl olarak belirlenmiştir. Ortalama görülme yaşı 36’dır. Pulmoner arteriyel hipertansiyon kadınlarda erkeklere göre daha sık görülürken (kadın/erkek=1.7/1) dağılım açısından ırklara göre değişiklik göstermedi (9). İdiopatik PH yılda milyonda 2 ile 5 hastada görülen insidansı çok düşük bir hastalıktır (10,11). Fransız kayıtlarında ise prevalansı milyonda 15 olarak bildirilmiştir (1).YineFransa’da yapılan bir çalışmada 674 PAB yüksek hasta bir yıl süre ile takibe alındı. Sonuçta bu hastalarda idiopatik PH görülme sıklığı %19 ve yaş ortalaması 52 olarak bulundu (12).
PULMONER HİPERTANSİYONUN KLİNİK SINIFLANDIRMASI
Pulmoner hipertansiyon ile ilgili ilk sınıflama 1973’te Dünya Sağlık Örgütü tarafından desteklenen uluslararası birincil PH konferansında yapıldı (13). Günümüzde kullanılan güncel sınıflama 2013 yılında Fransa’nın Nice şehrinde yapılan 5. Dünya PH Sempozyumunda yapılmıştır. Bu son sınıflama 2008 yılında Kaliforniya’nın Dana Point kentinde gerçekleştirilen dördüncü Dünya PH sempozyumunda yapılan klinik sınıflamanın genel şemasının devam ettirilmesine oy birliği ile karar verildi. Son sınıflandırmada yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu 1’’ olarak düzenlendi. Kronik hemolitik anemi bağlı PH Grup 1 PAH’dan Grup 5’e taşındı. Pediyatrik PH spesifik maddeler eklenmesine karar verildi. Bu doğrultuda doğumsal ve edinilmiş sol kalp giriş yolu/çıkış yolu tıkayıcı lezyonları ile doğumsal kardiyomiyopatiler 2. Gruba, segmental hipertansiyon ise 5. gruba eklendi. 2, 3 ve 4. gruplarda değişiklik yapılmadı (Tablo 1) (14).
5
Tablo 1. Pulmoner Hipertansiyonun Güncel Sınıflaması 1. Pulmoner arter hipertansiyonu
1.1 İdiyopatik PAH 1.2 Kalıtsal PAH
1.2.1 Kemik morfogenetik protein reseptörü tip 2 (BMPR2)
1.2.2 Aktivin benzeri reseptör kinaz-1 (ALK-1), Endoglin (ENG), Mothers against decapentaplegic 9 (SMAD 9), Kaveolin-1 (CAV1), Potasyum kanalı super ailesi K-3 geni (KCNK3)
1.2.3 Bilinmeyen
1.3 İlaç ve toksinle tetiklenen 1.4 Aşağıdakilerle ilişkili: 1.4.1 Bağ dokusu hastalıkları
1.4.2 İnsan immun yetmezlik virüsü (HİV) enfeksiyonu
1.4.3 Portal hipertansiyon 1.4.4 Doğumsal kalp hastalıkları 1.4.5 Şistosomiyasis
1’ Pulmoner ven tıkayıcı hastalığı ve/veya pulmoner kapiller hemanjiyomatosis 1’’Yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu
2. Sol kalp hastalığına bağlı PH
2.1 LV sistolik disfonksiyonu 2.2 LV diyastolik disfonksiyonu 2.3 Kapak hastalığı
2.4 Doğumsal/edinilmiş sol kalp giriş yolu/çıkış yolu tıkanıklığı ve Doğumsal kardiyomiyopatiler
3. Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı PH
3.1 Kronik obstrüktif pulmoner hastalık 3.2 İnterstisyel akciğer hastalığı
3.3 Restriktif ve obstrüktif tiplerin birlikte olduğu diğer akciğer hastalıkları
3.4 Uyku bozuklukları solunumu
3.5 Alveoler hipoventilasyon hastalıkları 3.6 Yüksek irtifaya kronik maruziyet 3.7 Gelişimsel akciğer hastalığı
4. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)
5. Tam bilinmeyen multifaktöriyel mekanizmalara bağlı PH
5.1 Hematolojik hastalıklar: kronik hemolitik anemi, miyeloproliferatif hastalıklar, splenektomi
5.2 Sistemik hastalıklar: sarkoidoz,
pulmoner histiyositoz,
Lenfanjiyoleiyomiyomatosis
5.3 Metabolik hastalıklar: glikojen depo hastalıkları, Gaucher hastalığı, tiroid hastalıkları
5.4 Diğer: tümoral tıkanıklıklar, mediyastinel fibrosis, kronik renal yetmezlik, segmental PH
6
Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon
İdiyopatik pulmoner arteriyel hipertansiyon: Birinci grupta yer alan PAH kendi
içinde idiyopatik pulmoner arteriyel hipertansiyon (İPAH), ilaçlara bağlı PAH, kalıtsal PAH ve diğer sebeplere bağlı PAH olmak üzere 4 alt gruba ayrılmaktadır. Bu sınıflamada en büyük zorluk pulmoner veno-okluziv hastalık ve/veya pulmoner kapiller hemanjiyomatoz’a bağlı gelişen PAH hasta grubunda görülmüştür. Buna bazı özellikleri itibariyle İPAH’a benzerken bazı farklardan dolayı son çalışmalarda PAH’tan ayrılmadan alt bir grup olarak sınıflandırılmasına karar verildi (15). Yenidoğanın ısrarcı PH’ı ise diğer PAH alt grupları ile bazı açılardan benzemekle beraber daha çok farklılıklar içermektedir. Son sınıflama ile birlikte yenidoğanın ısrarcı pulmoner hipertansiyonu 1’’ olarak belirlenmiştir. Doğumsal veya kazanılmış sol kalp giriş yolu/çıkış yolu lezyonları veya doğumsal kardiyomiyopatiler pediyatrik sınıflama (16) ile görüş birliği içerisinde 2. gruba eklendi.
Diğer sebeplere bağlı PAH ekarte edildikten sonra İPAH tanısı konmaktadır. İdiopatik pulmoner arteriyel hipertansiyon tanısı konulan hastalar içinde kalıtsal PAH tanısı olan hastalarda bulunur. Bu hasta grubunda tedavi değişmeyeceği için ayrımına yönelik genetik test yapılması önerilmemektedir.
Kalıtsal pulmoner arteriyel hipertansiyon: İlk defa 1954 yılında Dresdale
tarafından tanımlandı (17). Bu tarihlerde bazı kesimlerce hastalığın insidansının az olmasının sebebi düşük penetransa bağlandı (18). Tarih 1997 yılını gösterdiğinde bilim adamları kalıtsal PAH için 2q31-32 kromozom lokasyonunda bir gen tanımladılar (19,20). Peşinden kemik morfogenik protein reseptör tip 2 şifreleyen genlerdeki mutasyon o dönemlerde kalıtsal PAH ana sebebi olarak tanımlandı (21). İlerleyen dönemlerde yapılan çalışmalarda ise bu mutasyonun kalıtsal PAH’lıların %70’de, sporadik idiopatik PAH’lıların %26’da ve fenfluramin kullanıma bağlı PAH’lı hastalarında %9’da tespit edildi (21-23). Kalıtsal PAH nadirde olsa aile öyküsü ile beraber sporadik özgül gen mutasyonları da görülür. Bunun için günümüzde ailesel PAH terimi yerine kalıtsal PAH terimi kullanılmaktadır. Kalıtsal PAH’da “germline” mutasyonlar görülür. Bunlardan en sık kemik morfogenetik protein reseptörü tip 2 geni daha az sıklıklada aktivin reseptörü benzeri kinaz tip 1 gen mutasyonları görülür. Kemik morfogenetik protein reseptörü tip 2 geni apopitoz ve proliferasyon işlevleri olan, transforming growth faktör beta ailesinin bir elemanıdır (23,24). Bir ailede PAH görüldüğünde, vakaların en az %70’inde BMRP2 geni ile ilgili “germline” mutasyonları saptanmaktadır (25,26). Son zamanlarda yeni iki gen mutasyonu tanımlandı. Bunlar
kaveolin-7
1 ve KCNK3’tür. Kaveolin-1 akciğerin endoteliyal hücrelerinde bulunan kaveolayı kodlayan gendeki bir mutasyondur (27). KCNK3 potasyum kanalı kodlayan gendeki bir mutasyondur (28). Bu iki genin TGFβ ile ilişkisi yoktur.
İlaç ve toksinle tetiklenen pulmoner arteriyel hipertansiyon: İlaca bağlı PAH’da
iştah kesici ilaçlar ön plana çıkmaktadır. 1960 yıllarda kullanılmaya başlanan iştah kesici ilaçlarla birlikte (özellikle fenfluramin) görülme sıklığı artmıştır (15).
Diğer hastalıklara bağlı pulmoner arteriyel hipertansiyon: Bu grupta ise
İPAH’taki gibi pleksiform lezyonlar, histolojik ve benzer klinik tabloları içerir (29). Pulmoner hipertansiyon açısından uzmanlaşmış merkezlerdeki PAH hastalarının yarısını diğer hastalıklara bağlı PAH’lılar oluşturur (12). Sistemik skleroz ön planda olmak üzere HİV enfeksiyonu, şistozomiyaz, portal hipertansiyon, bağ dokusu hastalıkları ve doğumsal kalp hastalıkları bulunmaktadır (25,26). Şistozomiyaz hastalarında görülen PH’da PAH’lı hastalardakine benzer klinik ve patolojik özelliklerin olmasından dolayı diğer hastalıklara bağlı PAH grubuna dahil edilmiştir (30). Doğuştan kalp hastalığı olan erişkinlerin %10’unda PAH’da gelişebileceği tahmin edilmektedir (31). Kuzey Amerika ve Avrupa doğumsal sistemik pulmoner şantlı hastaların PAH prevalansına ilişkin yapılan bir çalışmada erişkin nüfusun milyonda 1.6-12.5 kadar olduğu görülmüştür. Bu vakalarda da PH oluşumundan %25-50 oranında Eisenmenger sendromu sorumlu tutulmuştur (15). Eisenmenger sendromu gelişen hasta sayısının zamanla azalması beklenirken, kompleks ve/veya onarılmış doğuştan kalp hastalığına sahip erişkinlerde PAH sayısı artacağı düşünülmektedir (32). Doğuştan kalp hastalığında PAH gelişmesi hayat kalitesini ve sonlanımı olumsuz etkiler (33,34).
Doğumsal kalp hastalığı ile ilişkili PAH için güncellenmiş klinik sınıflaması: 1. Eisenmenger sendromu
2. Soldan sağa şant: Düzeltilebilir ve düzeltilemez orta ile büyük defektleri içerir. 3. Ko-insidental doğumsal kalp hastalığı ile birlikte PAH: Klinik tablo idiyopatik PAH’a benzer. Defektlerin kapatılması kontrendikedir.
4. Postoperatif PAH: Doğumsal kalp hastalığı tamir edilmesine rağmen PAH ya devam etmekte ya da cerrahiden sonra yeniden oluşmaktadır.
1´ grubu: Pulmoner venooklüzif hastalık ve pulmoner kapiller hemanjiyomatoz çok nadir görülen (İPAH/ pulmoner venooklüzif hastalık veya pulmoner kapiller hemanjiyomatoz = 10/1) ve prognozu oldukça kötü olan bir hastalık grubudur. Pulmoner arteriyel
8
hipertansiyon içindeki sınıflandırılmasında zorluklar yaşanmış bir hastalık grubudur. Buna bazı özellikleri itibariyle İPAH benzerken bazı özellikleri ile benzemediği için son çalışmalarda PAH’tan ayrılmadan alt bir grup olarak sınıflandırılmasına karar verildi (15).
1’’ grubu: Yenidoğanın ısrarcı PH’ı heterojen bir hastalıktır. Etyolojide bir sebep bulunamayacağı gibi intrauterin hipoksemi ve mekonyum aspirasyonuna bağlı gelişebilir. Tedavide mekanik ventilasyon kullanılır. Eğer mekanik ventilasyon işe yaramazsa inhale nitrik oksit (NO) endikasyonu alır. Bu erken süreç atlatılabilinirse ilerleyen dönemlerde beklenen prognoz iyidir (15).
Sol Kalp Hastalığına Bağlı Pulmoner Hipertansiyonun
Pulmoner hipertansiyonun en sık sebebidir. Pulmoner arteriyel basınç yüksek bir kişide yani PAB>25 mmHg ve pulmoner kapiller uç basıncı >15 mmHg’nın üzerinde olan kalp debisi normal ya da azalmış ise sol kalp hastalığına bağlı PH’den bahsedilir. Kendi içinde sistolik işlev bozukluğu, diyastolik işlev bozukluğu ve valvüler hastalıklara bağlı PH olmak üzere üç alt gruba ayrılır. Sol atriyal miksoma ve kor triatumda görülen pulmoner venöz akım direnç artışına bağlı gelişen PH’da bu grup içinde yer alan nadir sebeplerdendir. Sol kalp hastalıklarına bağlı PH’da yapısal faktörler ön planda olup genetik bir orijin bulunamamıştır (35). Kronik kalp yetersizliği hastasının fonksiyonel kapasitesinin azalmasıyla birlikte PH prevalansında artışa neden olmaktadır. Ciddi LV sistolik disfonksiyonu olan hastaların %60 ile izole LV diyastolik disfonksiyon olan hastaların %70’de PH görülmektedir (36). Sol kapak patolojilerine bağlı semptomların şiddeti arttıkca PH prevalansında da artış görülür. Ciddi semptomatik mitral kapak hastalığına sahip hastaların neredeyse tamamına yakınında PH görülürken, aort darlığı bulunan hastaların ise sadece %6’da PH görülmektedir (35,37,38). Konjestif kalp yetmezliği olan bir hastada PH gelişmesi kötü prognoza işarettir. Yapılan bir çalışmada 28 ay boyunca izlenen konjestif kalp yetmezliği hastalarından orta seviyeli PH sahip olanlarda mortalite % 57 iken, PH bulunmayan grupta %17 bulunmuştur (39). Sol kalp hastalığına bağlı PAB artışından birden fazla mekanizma sorumlu tutulur. Bunlardan bir tanesi sol atriyum basıncı artması ve bu basıncın pasif geri iletilmesi ile PAB’ın artmasıdır. Bu grupta pulmoner damar direnci 3 woods ünitenin altında, pulmoner vasküler direnç (PVD) normal sınırlarda olup transpulmoner basınç gradiyenti 12 mmHg’ın altındadır (TBG=ortalama PAB - ortalama PKUB) (35). Diğer bir mekanizma ise sol kalp yetersizliği sonucu oluşan PH’nin sadece pasif geriye göllenme sonucu olmayıp, pulmoner vasküler yatakta endotel disfonksiyonuna
9
sekonder meydana gelmesidir (40). Bu hastalarda TBG ve PVD artışı görülür ve reaktif (orantısız) PH olarak adlandırılır. Sonuçta kalp yetersizliğine bağlı gelişen PH’nun pasif mi yoksa reaktif mi olduğunu ayırmak için TBG bakılır. Eğer TBG ≤12mmHg ise pasif , >12 mmHg ise reaktif PH olarak kabul edilir (41).
Akciğer Hastalıklarına ve/veya Hipoksiye Bağlı Pulmoner Hipertansiyon
Kendi içinde kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), intertisyel akciğer hastalığı, karma restriktif obstruktif yapıda diğer bozukluklar, uykuda solunum bozukluğu alveolar hipoventilasyon, kronik olarak yüksek irtifaya maruz kalmak ve gelişimsel anomaliler olarak 7 alt gruba ayrılmaktadır. Bu gruptaki hastalarda primer patoloji akciğer hastalıklarına bağlı alveolar hipoksidir. KOAH hastasının geçmişinde en az bir kez solunum yetersizliği alevlenmesi sebebiyle hastaneye yatırılmış olması ile PH insidansının %20 oranında arttırdığı görülmüştür. İlerlemiş KOAH’ta ise PH prevalansı yüksektir (>%50) (42,43). Kronik obstrüktif akciğer hastalığında bu sıklık oranlarına rağmen görülen PH genellikle hafif şiddettedir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığına bağlı gelişen PH’nun ne kadar ağır geçeceğine serotonin gen polimorfizmi belirler (44). İnterstisyel akciğer hastalığında PH görülme prevalansı %32-39 arasında değişmektedir (45). Amfizem ile birlikte fibrozis görülmesi PH gelişme riskini artırır (46). Ortalama PAB genelde 20-25 mmHg arasında seyretmekte olup nadir olarak %10 hastada PAB 40 mmHg üzerine çıkmaktadır (15). Kronik obstrüktif akciğer hastaların ise sadece %1’de PAB 40 mmHg üzerine çıkmaktadır (14).
Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon
Ciddi PH nedenlerinden biri olan KTEPH önemli morbidite ve mortaliteye sahip bir hastalıktır. Bu hasta grubunda pulmoner endarterektomi ile tedavi şansı taşıması ayırıcı tanısının önemini artırır. Tedavisiz kaldığında ise sağ ventrikül (RV) fonksiyonlarını bozarak ölüme neden olabilir (47). Akut pulmoner emboli atağı sonrası KTEPH görülme insidansı 0.5-3.8 olarak bildirilmektedir (48,49). Ama KTEPH’lu hastaların yarıdan fazlasında klinik belirti veren akut pulmoner emboli hikayesinin bulunmaması hastalığın gerçek insidans ve prevalans değerlerinin belirlenmesini güçleştirmektedir (50). Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonlu hastalarda PAB artışına neden olan mekanizma pulmoner vasküler yatağın tıkanan kadar tıkanmayan kısmınında rolü olduğu ileri sürülmektedir (51). Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonda PA’da görülen persistan tıkanıklık PAB’ın yükselmesine neden olurken tıkanıklık görülmeyen damar bölgelerinde yüzey geriliminin
10
artmasına neden olur. Tromboembolik tıkanıklıktan korunan pulmoner damarlarda PAB artışına sekonder yapısal değişiklikler görülür. Tıkanıklığın olduğu damar bölgesi distali ise bu değişikliklerden korunur. Anlaşıldığı gibi KTEPH’ta PH’yi başlatıcı olay ilk başta akut pulmoner emboli iken sonrasında pulmoner küçük damarlarda görülen yeniden şekillenme buna neden olduğu ileri sürülmektedir. Osteomiyelit, splenektomi ve ventriküloatriyal şant öyküsü, kronik inflamatuar barsak hastalığı ve miyeloproliferatif hastalıklarda KTEPH riskinin artmış olduğu bildirilmektedir. Bu hastalık gruplarında kronik inflamasyon ve infeksiyonun buna neden olduğu düşünülmektedir (52). Yapılan bir çalışmada KTEPH için tanı sırasında ortalama PAB 40 mmHg’dan fazla olması kötü prognozla ilişkili olup 5 yıllık sağkalım oranı %30 olarak bildirilmiştir (53,54). Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonlu hastalarda görülen kalıtsal trombofilik durumun sıklığı primer PH ya da kontrol grubundan fazla değildir (55,56). Ama artmış lupus antikoagulan/antifosfolipid ve F VIII antikorları ile KTEPH arasında ilişki saptanmıştır (55,57). Bir akut pulmoner emboli vakasında hastanın yaşı ne kadar gençse, perfüzyon defekti ne kadar büyükse ve idiyopatik klinik prezentasyon ile müracaat ederse KTEPH gelişim açısından yüksek risk taşır.
Mekanizmaları Belirsiz ve/veya Çok Faktörlü Pulmoner Hipertansiyon
Bu grupta PH nasıl yol açtığı tam olarak belli olmayan heterojen ve nadir görülen sistemik, hematolojik, metabolik ve seyrek görülen hastalıklar topluluğundan oluşur. Son güncel sınıflama ile kronik hemolitik anemiler (orak hücreli anemi, stomatositoz, talasemi, kalıtsal sferositoz, mikroanjiyopatik hemolitik anemi) bu gruba dahil edildi (58). Talasemi intermedialı hastaların %60’ında PH tanımlanmıştır (15). Kronik hemolizde PH görülmesinde aşırı NO tüketimi ve NO biyoaktivitesine karşı gelişen direnç ile NO ikinci habercisi olan siklik Guanozin monofosfatın kronik hemolitik anemilerde aktive edilememesi sorumlu tutulmuştur (59).
PULMONER HİPERTANSİYONUN PATOLOJİSİ
Farklı etyolojik sebepler ortaya çıkan PH’da aynı histopatoljik görünümler olabilmektedir. Pulmoner arteriyel hipertansiyonda hastalığa özgü histopatolojik bir görünüm yoktur. Hastaların genelinde primer pulmoner arteriopati, trombotik arteriopati ve pleksojenik arteriopati görülmektedir (60,61
).
Pulmoner hipertansiyon patolojisinde farklı birçok mekanizma bahsedilsede bunların arasında pulmoner damar tonusu ayarlayan vazokonstriktör ile vazodilatatör mediyatörler arasında dengenin bozulmasından kaynaklanan spastik11
vazokonstriksiyon ön plana çıkmaktadır. Patolojik diğer sebepler arasında endotel hasarı, matriks protein sentezindeki değişimler, endotel hücre fenotipindeki değişiklikler, vasküler düz kastaki değişiklikler, trombositler, anjiogenez ile büyüme faktörleri yer almaktadır (62).
En Sık Görülen Histopatolojik Tipler
Pleksojenik pulmoner arteriopati: Pulmoner hipertansiyonda en sık görülen
histopatolojik lezyondur. Endotelin non-organize bir şekilde çoğalmasına bağlı gelişen lezyonlardır. İdiyopatik PH’de %80 oranında görülen organize olmayan bu yeni damarlanmalar diğer PH nedenlerinde ancak çok ileri evrelerde görülmektedir. Pleksojenik pulmoner arteropati medial hipertrofi, intima tabakasına organize trombüs içeren fibrotik lezyonlar ile bütün arter duvarını kaplayan hasar görülmektedir (63,64). Pleksifom lezyonların oluşmasında myofibroblastlardan sentezlenen aktinin ve yapısı bozulmuş pulmoner damar endotel hücreleri tarafindan salınan vasküler endotel büyüme faktörünün rolü vardır.
Trombotik pulmoner arteriopati: Bu grup arteriopatide etkilenen PA duvarında
organize mural trombüslar vardır. Pleksojenik pulmoner arteriopatiye neden olan PH sebebi aynı zamanda farklı histopatolojik görünüme sahip olan trombotik pulmoner arteriopatiye de neden olabilir. Hatta bazı çalışmalarda her iki histopatolojik lezyon aynı anda görüldüğü bildirilmektedir (64,65).
Medial izole hipertrofi: Pulmoner hipertansiyonda görülen diğer bir histopatolojik
lezyondur. Pulmoner damar düz kas tabakasında kalınlaşma, pulmoner damar duvarındaki arter kaslarındaki elastik laminanın duplikasyonu ile karakterizedir. Diğer patolojik lezyonlara göre daha nadir görülen bu form zamanla pleksojenik pulmoner arteriopati şeklinde prezente olup tedavi ile geri dönebilme özelliğine sahiptir (66).
Pulmoner hipertansiyon klinik alt gruplarına göre farklı patoljik mekanizmalar ile PAB artışına neden olmaktadır (67,68).
Pulmoner arteriyel hipertansiyon: 500 μm çapından daha küçük distal PA’ları etkiler. Tutulan distal PA’ların intima tabakasında proliferatif, konsantrik ve eksantrik fibrotik değişiklikler, medial hipertrofi, adventisyal kalınlaşma ile seyreden pleksiform arteriopatiye neden olurken, pulmoner ven tutulumu görülmez.
12
1´ grubu: Septal venler ve preseptal venüllerde tıkayıcı fibrotik lezyonlar, venöz müsküler tabakada belirginleşme, yama tarzında yaygın kapiller proliferasyon görülür. Klinik olarak gizli alveoler kanama, pulmoner ödem, lenf nodu büyümesi, lenfatik dilatasyon ve enflamatuar infiltrasyonlarla kendini gösterir. Bu grupta distal PA tutulumu görülürse media tabakasında hipertrofi, intima tabakasında fibrozis ve seyrek kompleks lezyonlara neden olur.
Sol kalp hastalığına bağlı pulmoner hipertansiyon: Bu grupta özellikle distal PA’ların media tabakasında hipertrofi ile intima tabakasında fibrozis görülürken pulmoner venlerde kalınlaşma, genişleme ve pulmoner kapillerde dilatasyona neden olur. Klinik olarakta alveoler kanama, interstisyel ödem ve lenf damarları ile nodlarında genişlemeyle presente olur.
Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyon: Bu gruptaki patolojik değişiklikler özellikle distal PA’ların media tabakasında hipertrofi ile intima tabakasında obstrüktif proliferasyonlar görülür. Amfizemli hastaların damar yatağında farklı ölçülerde fibrotik hasarlar görülebilir.
Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon: Bu gruptaki lezyonlar elastik PA’ların media tabakasında intima tabakasının yerine geçen organize trombüslerin görülmesi ile ayırt edilir. Trombüsler lümeni tamamıyla tıkayabileceği gibi darlık, ağ veya bant’ta oluşturabilir (69). Bu grubun farklı yanı tıkalı olmayan PA dallarında PAH’tan ayırt edilemeyen patolojik lezyonların (pleksiform arteriopati dahil) görülmesidir (70). Tam tıkanan PA dalının distalinde sistemik dolaşımdan (bronşiyal, kostal, diyafragmatik ve koroner arterlerden) kollateral damarlar gelişerek reperfüzyon sağlanır.
Mekanizmaları belirsiz ve/veya çok faktörlü pulmoner hipertansiyon: Bu grupta heterojen durumlardan oluşan etiyolojileri belli olmayan ya da çok faktörlü patolojik tabloları kapsayan PH nedenlerini kapsar.
PULMONER HİPERTANSİYONUN BİYOPATOLOJİSİ
Klinik alt gruplarına göre PH farklı biyopatolojik özelliklerle birbirinden ayırt edilmektedir (71,72).
Pulmoner arteriyel hipertansiyon: Bu grupta gözlenen patolojik değişiklikleri
13
birden fazla faktörün rolü olduğu düşünülmektedir. Pulmoner vasküler direnç artışında etkili olan değişik mekanizmalar içinde vazokonstriksiyon, enflamasyon, tromboz, pulmoner damar duvarında proliferatif ve obstrüktif remodeling sayılabilir. Vazokonstriksiyona damar düz kas hücrelerindeki potasyum kanallarının disfonksiyonu ve endotel işlev bozukluğuna bağlı geliştiği düşünülmektedir. Endotel fonksiyon bozukluğu sonucunda NO ve prostasiklin gibi vazodilatatör ve antiproliferatif maddelerin sentezinde azalma tromboksan A2 ve endotelin-1 gibi vazokonstriktör, proliferatif mediatörlerin salınımında artış görülür. Pulmoner arteriyel hipertansiyonda ayrıca NO ve prostasiklin gibi vazoaktif intestinal peptid seviyesinde de azalma görülür. Bu mediatörler arasındaki dengenin bozulması vasküler remodeling neden olur. Adventisya tabakasında ise elastin, kolajen ve fibronektin gibi ekstraselüler matriks üretiminde artış görülür. Pulmoner arteriyel hipertansiyonlu hastalarda ince distal PA’lar ile elastik proksimal PA’larda trombüs görülmesi protrombotik anormallikleri gösterir.
Sol kalp hastalığına bağlı pulmoner hipertansiyon: Pulmoner arter basınç artışından
sorumlu mekanizmalardan bir tanesi sol taraf basınç artışının pasif geri yansımasıdır. Bu vakalarda transpulmoner basınç gradienti oluşmaz ve PVD normal aralıkta seyreder. Diğer bir durum ise reaktif (orantısız) PAB artışıdır. Mekanizması PAB yükselmesindeki artışın PKUB artışından daha fazla olması yani TBG artışı ve PVD artış gözlemlenmesidir. Pulmoner vasküler direnç artışından PA’lardaki tonüs artışı ile damarlarındaki obstrüktif remodeling sorumludur (42) .
Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyon: Bu grupta
da çok sayıda biyopatolojik ile fizyopatolojik mekanizma rol oynamaktadır; bunlar içerisinde hipoksik vazokonstriksiyon, akciğerlerde aşırı havalanmaya bağlı mekanik stres, enflamasyon ve sigaranın toksik etkileri sayılabilir. Ayrıca, endotel kaynaklı vazokonstriktör-vazodilatatör mediatörler arasındaki salınım dengesizliğini destekleyen verilerde bulunmaktadır.
Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon: Bu grupta en önemli süreç
erimemiş akut embolik kitlelerde fibrozis gelişmesi ve buna bağlı PA’larda görülen mekanik tıkanmadır. Koagülasyon sürecini endotel hücreleri veya trombositlerdeki anormallikler tarafından başlatılabilir ya da ağırlaştırılabilir (73). Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonda görülen tromboz ile trombosit disfonksiyonu hastalığın nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu halen açıklığa kavuşmamıştır. Trombofili çalışmaları sonucunda bu grup
14
hastanın yaklaşık %10’unda lupus antikoagülan antikorları %20’sinde antifosfolipid antikorlar tespit edilmiştir. Yeni yapılan bir çalışmada ise KTEPH’li hastaların %39’unda faktör VIII plazma düzeylerinin yüksek olduğu gösterilmiştir. Fibrinolitik sistemde herhangi bir anormallik saptanmamıştır. Tıkanıklık olmayan distal PA’larda artan damar içi basınca bağlı PAH benzer biyopatoljik lezyonlar görülür.
Mekanizmaları belirsiz ve/veya çok faktörlü pulmoner hipertansiyon: Bu gruptaki
hastalıkarın PH’deki biyopatolojik mekanizmalar belirsiz veya birden fazla faktörü ilgilendirmektedir.
PULMONER HİPERTANSİYONUN TANISI
Pulmoner hipertansiyonun spesifik semptomları yoktur. Bunun için hastadan çok dikkatli bir öykü alınmalıdır. Hastanın öyküsünde derin ven trombozu, geçirilmiş pulmoner emboli, HİV, zayıflatıcı ilaç kullanımı, KC hastalığı, aile bireylerinde PH hikayesi, bilinen akciğer veya sol kalp hastalığı sorgulanmalıdır. Genelde erken dönemde belirti vermez ve sıklıkla ilk semptomu egzersiz kapasitesinde azalmadır. İlerleyen süreçlerde sağ kalp yetersizliğine ait semptom ve bulgular bulunur. Bu semptomlar genelde soluksuz kalma, halsizlik, karında gerginlik, bitkinlik, angina ve senkop görülebilir (9). Dinlenme halinde PH semptomları belli belirsizken, eforla belirginleşir. Genelde PH’a neden olan hastalığın bulguları ile kendini gösterirken, fizik muayenede siyanoz, periferik ödem, soğuk ekstremiteler, hepatomegali, juguler venöz dolgunluk, asit, P2 sertleşmesi, triküspit yetersizlik üfürümü, pulmoner yetersizlik üfürümü ve RV’ye ait üçüncü kalp sesi tespit edilebilir (9). Akciğer sesleri genellikle normaldir. İdiopatik pulmoner arteriyel hipertansiyon tanısı özellikle PH neden olan hastalıkların dışlanması yoluyla tanı konduğu için, PH’den şüphenilen durumlarda belli bir algoritma ile yaklaşmak gerekir. Bu algoritmaya göre öncelikli olarak sıklık açısından PH neden olan hastalık gruplarıyla başlanmalıdır. Bunlar sırasıyla sol kalp hastalıklarına bağlı PH, akciğer hastalıklarına bağlı PH ve KTEPH ayırt edilmeli. Bunlar dışlandıktan sonra daha nadir görülen PAH’ın farklı tipleri ile diğer PH sebeplerin tanısına yönelik araştırma yapmak gerekir. Muayene esnasında parmak ucunda ülser, sklerodaktili ve telenjiektazi görülmesi durumunda sklerodermadan, inspiratuar raller duyulması durumunda interstisyel akciğer hastalığı, testiküler atrofi, spider nevüs ve palmar eritem görülmesinde ise karaciğer hastalığı, çomak parmak saptanırsada doğumsal kalp hastalığı veya pulmoner venookluziv hastalık ayırıcı tanıda akla gelmelidir.
15
Elektrokardiyogram
İlk başta yapılması gereken tetkiklerden biri olup genelde EKG’de sağ atriyal dilatasyon, RV hipertrofisi ile ventrikül zorlanmasına ait bulgular görülür. İdiopatik pulmoner arteriyel hipertansiyonlular arasında yapılan bir çalışmada hastaların %79’unda sağ aks sapması ile %87’sinde RV hipertrofisine ait EKG bulgularına rastlanmıştır (9). Pulmoner hipertansiyonda EKG’nin sensivite ve spesifitesi düşük olup bu bulguların görülmemesi PH’yi dışlatmayacağı gibi ciddi hemodinamik bozukluk olmadığını da göstermez. Bunun için PH taramasında tanı değeri düşük bir tetkiktir. Pulmoner hipertansiyonda nadir ventriküler aritmiler görüleceği gibi mevcut klinik tablonun daha da kötüleşmesine neden olacak atriyal flutter ile atriyal fibrilasyon gibi supraventriküler aritmilerde görülebilir (74). Göğüs derivasyonlarında T negatifliği, sağ dal bloğu ve S1Q3T3 görülmesi durumunda pulmoner emboliyi akla gelmelidir.
Toraks Grafisi
Tanı aşamasında çekilecek olan toraks grafisinde İPAH hastalarının %90’ında anormal bulgular görülür (9). Bu anormal toraks grafi bulguları arasında budanmış ağaç manzarası ileri olgularda RV ve sağ atriyumda (RA) genişleme görülebilir. Toraks grafisi ayrıca PH’ye neden olan akciğer hastalıkarın tanısı konusunda bize yardımcı olmaktadır. Ama EKG’de olduğu gibi toraks grafisi hastalığın derecesi hakkında bilgi vermez. Toraks grafide damla kalp görünümü durumunda KOAH’tan, kardiotorasik indeksin artması ve kalp boşluklarının büyük görünmesi durumunda sol kalp hastalıkları akla gelmelidir.
Solunum Fonksiyon Testleri ve Arteriyel Kan Gazı
Bu yardımcı noninvaziv tetkik ile altta yatan akciğer havayolu ya da parankim hastalığının tanısının konmasına yardımcı olur. Pulmoner arteriyel hipertansiyon hastalarında tipik olarak akciğerde karbonmonoksit difüzyon kapasitesi beklenenin %40–80’i arasındadır. Akciğer hacimlerinde ise düşük veya orta dereceli azalma söz konusudur. İstirahat halinde yapılan arteriel oksijen gerilimi normal ve biraz altındayken, alveoler hiperventilasyon nedeniyle arteriyel karbondioksit gerilimi azalmıştır. Özellikle bu tetkik KOAH ile intertisyel akciğer hastalığının ayrımının yapılmasını sağlar. Bu iki hastalığın ağırlık derecesinin belirlenmesinde yüksek çözünürlüklü BT yardımcıdır. Obstrüktif uyku apnesi/hipopnesi ayırıcı tanısı içinse polisomnografi taraması yapılabilir.
16
Ekokardiyografi (EKO)
Transtorasik EKO PH şüphe duyulan her durumda yapılması gereken bir tetkikdir. EKO ile PAB dâhil olmak üzere sağ kalp hemodinamisi ile ilgili birçok değişkenin saptanmasına olanak sağlar. Yapılan çalışmalar sonucunda PH tanısındaki yüzde yüz tanı aracı olan sağ kalp katetrizasyon ile Doppler EKO’da elde edilen tahmini PAB değerleri arasında iyi bir korelasyon olduğu görülmüştür. Ekokardiyografi PH tanısında yardımcı olduğu gibi sebep ve sonuçlarına ilişkinde bilgi edinmemizi sağlar. Pulmoner venöz basıncın geriye yansıması ile gelişen PAH sebepleri arasında sayılan sol kalp kapak hastalıkları, LV sistolik ile diyastolik fonksiyon bozukluğuna ilişkin bilgileri EKO ile elde edilebilinir. Pulmoner hipertansiyona neden olan konjenital kalp hastalıkları ve interventrikül ile interatriyal defektif kalp hastalıkların tanısının konmasınıda sağlar. Ekokardiyografide görülen RV duvar kalınlığının artması, PA çap artması, RA çap artışı, LV diyastolik disfonksiyonu, LV sistolik disfonksiyonu, tricuspit annular plane sistolic excursion (TAPSE), RV sistolik fonksiyonu, interventrikül septum fonksiyon anormallikleri ve sağ kalp boyutlarının artması PH şüphenilmesine neden olur. Bunların duyarlılığının düşük olması tanı konusunda tartışmalı bir durumdur. Bu bulgular genelde PH ileri dönemlerinde görülür.
Pulmoner Arter Basıncın Hesaplamasında Kullanılan Formüller: Pulmoner arter basıncın hesaplanmasında en sık kullanılan yol triküspit kaçak jet akım hızı temel alınarak yapılır. Sistolik PAB’ın hesaplanmasını sağlayan bu yöntemde basitleştirilmiş Bernoulli denkleminden faydalanılır.
Sistolik PAB = 4 x (triküspit geri kaçış hızı) + hesaplanan sağ atriyal basınç.
Sağ atriyal basınç hesaplanmasında ise vena kava inferior çapı ve vena kavanın inferiorun solunum ile %50’den fazla veya az kollabe olmasına göre belirlenir. Eser veya düşük dereceli triküspit kapak yetmezliği gibi triküspit geri kaçış hızını ölçmenin zor olduğu durumlarda ajite salin ile yapılan kontrasttan faydalanılır. Triküspit kapak geri kaçış akım hızı genellikle solunumla değişiklik gösterir. Bunun için solunumsal varyasyonların önüne geçmek için ekspiryum sonunda nefes tutturularak ölçüm yapılması önerilir. Ortalama PAB hesaplanmasında PA sistolik basınç değeri temel alınır (5).
Ortalama PAB = 0.61 x PA sistolik basıncı + 2 mmHg.
Ortalama PAB= 4 x (Pulmoner yetersizlik pik velositesi )2 + sağ atriyum (RA) basıncı Ortalama PAB= 79 - (0,45 x Pulmoner hız akselerasyon zamanı)(75)
Diyastolik PAB hesaplanmasında ise pulmoner yetersizlik diyastol sonu akım hızı kullanılır. Diyastolik PAB =4 x (Pulmoner yetersizlik diyastol sonu akım hızı)2+RA basıncı
17
Yapılan bir çalışmada ise özellikle sistolik PAB’ın 100 mmHg’dan büyük olduğu hastalarda sağ kalp kateterizasyonu ve EKO’da ölçülen PAB değerleri arasında önemli farklılık saptanmıştır (76). Sistolik PAB’ın 50-100 mmHg arasında olduğu hastalarda ise iyi bir korelasyon olduğu görülmüştür. Yanlış pozitif sonuçların önüne geçmek için PAB’ın fizyolojik aralığı cinsiyet, yaş ve vücut kitle indeksine göre değişimine dikkat etmek gerekir. Bazı yaşlılarda ile obezlerde normal üst sınır olarak 40 mmHg’yı alabilir (77). Egzersiz ile yapılan sistolik PAB ölçümlerinde normal popülasyonda hafif, atletlerde önemli artış görülebilir (78,79). Sağ atriyum basıncı 5 mmHg olarak kabul edilen bir çalışmada PH’yi düşündürecek ek ekokardiyografik bulgu yokken triküspit geri kaçış hızı ≤2,8 m/s ve PA sistolik basıncı ≤36 mmHg olması durumunda PH tanısı olasılık dışı bulunmuştur. Pulmoner hipertansiyonu düşündüren ek ekokardiyografik bulgular var ya da yokken triküspit geri kaçış hızı >3,4 m/s ve PA sistolik basıncı>50 mmHg olması durumunda olası PH tanısı konulur. Egzersiz ile PH olgularının saptanması amaçlı yapılan Doppler EKO incelemelerinin klinik uygulamada yararı tartışmalıdır (80).
Ventilasyon/Perfüzyon Akciğer Sintigrafisi
Kronik tromboembolik PH tanısında duyarlılığı ve özgüllüğünün (duyarlılık %90-100, özgüllük %94-100) yüksek olması sebebiyle kullanılır. Test sonucunun negatif veya normal olması ile tanıdan uzaklaşılır. Duyarlılık açısından BT’den daha yüksektir. Kronik tromboembolik hastalığında ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi tercih edilen tarama yöntemidir (81). Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi tromboembolik hastalık dışında mediyastinit, PA sarkomu, pulmoner kapiller hemanjiyom, pulmoner büyük damar vasküliti, dışardan bası ve pulmoner veno-okluziv hastalıktada pozitif saptanabilir (82).
Bilgisayarlı Tomografi
Yüksek çözünürlüklü BT, PA çapı ile basıncının hesaplamasında kullanılmaktadır. PH’nin ana bulgusu santral PA çap genişlemesidir ve bu çap artışı ile PH’nin ciddiyeti hakkında bize fikir verebilir (83). Pulmoner arter alanı, PA bronş çapı oranı, PA ile venin çap oranı ile ana PA’nın aort çapına oranının da PH ciddiyeti ile korelasyon gösterdiğine ait çalışmalar bulunmaktadır (84,85). Ana PA çapının 2.86 cm’den fazla olması PAH tanısı için sensitivitesi %69, spesifisitesi %100’ dür (84). Spiral BT’de PAH’a ait bazı değişiklikler görülebilir. Prekapiller PAH’ta parankim normal iken periferik arter ile venler daralmıştır. Postkapiller PAH’ta septal kalınlaşmalar, intersitisyel ve alveoler ödem, pulmoner venlerde
18
genişleme ile buzlu cam görünümü görülebilir. Kronik tromboembolik PH tanısında spiral toraks tomografisi faydalıdır. Kronik PH’li bir hastanın ventilasyon perfüzyon sintigrafisi uyumsuz olarak çıkarsa kontrastlı spiral toraks BT çekmek gerekir. Kronik tromboembolik hastanın toraks BT’de PA’da darlık, tam oklüzyonu, eksantrik dolum defekti ile rekanalizasyon görülebilir. Yüksek rezolüsyonlu BT ayrıca interstisyel akciğer hastalığı, vaskülit, amfizem, sarkom, pulmoner veno-okluziv hastalıklar, malignite, pulmoner arteriyovenöz, mediastinal fibrozis, malformasyon ile kapiller hemanjiomatozis gibi hastalıkların tanısında önemli yer tutar (86). Yüksek çözünürlüklü BT pulmoner veno-okluziv hastalık şüphesi bulunan olgularda da faydalı olabilir. İnterlobüler septumlarda kalınlaşma ve yaygın santral buzlu cam görünümü ile tipik interstisyel ödem görülmesi pulmoner veno-okluziv hastalığı akla getirmelidir (87).
Pulmoner Anjiyografi
Kronik tromboembolik PH tanısında pulmoner anjiografi altın standartır. Ventilasyon perfüzyon sintigrafisinde tromboembolik PH düşündüren durumlarda tanıyı doğrulamak amaçlı kullanılabilir (88). Ayrıca pulmoner anjiyografi ile ayrıca vaskülit ile arteriyovenöz malformasyon ayırıcı tanısının yapılmasını sağlar. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon tanısında yıllardır tanısal temel taşı pulmoner anjiyografi olmuştur. Kurallara uygun olarak çekildiğinde PA lümenindeki organize trombüsün proksimali ile uzanımlarını göstermede güvenlidir (89). Bazı merkezlerde pulmoner endarektomi açısından pulmoner anjiyografi yalnız manyetik rezonans veya BT’nin yol göstericiliği açısından yeterli olmasada hastalarda kullanılmakta (90) ve tedavi planlanmasında pulmoner anjiyografi genellikle gerekmektedir. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon için karakteristik bulgular arasında; Pulmoner arter boyutlarında ani değişiklik, ağ görünümleri, bantlar, santral damarların dilatasyonu, cep şeklinde boşluklar ve periferik vasküler yapıların giderek küçülmesi ile segmental tam tıkanmaları sayabiliriz (91). Yeterli ve uygun zamanlamalı kontrast bolusu ile göğüs kafesi hareketlerinin en aza indirilmesi pulmoner anjiyografinin tanısal faydasını artırır (89).
Kardiyak Manyetik Rezonans Görüntülemesi
Kardiyak manyetik rezonans ile RV morfolojisi, boyutları ve işlevinin doğrudan değerlendirilmesi ile atım hacmi, kardiyak debi, PA distensibilitesi ile RV kitlesini ölçmemizi sağlar (92).
19
Kan Testleri ve İmmünoloji
Bütün PH ön tanısı ile gelen hastalarda rutin biyokimya, hematoloji ve tiroid fonksiyon testleri ve bir dizi önemli kan testi yapılmalıdır. Serolojik testler özellikle PH’ye neden olan hastalıklardan HİV ve hepatite bağlı olup olmadığını belirlemede önemlidir. İdiopatik pulmoner arteriyel hipertansiyon hastalarının %40’da antinükleer antikorlar yükselmiştir (93). Bağ doku hastalıklarından en sık görülen sistemik skleroz dışlanması gereken en önemli hastalıklardandır. Sklerodermada genellikle antisentromer antikorlar, çift zincirli DNA (dsDNA), B23, anti-Ro, U3 ribonükleoprotein, Th/To ile U1 ribonükleoprotein (U1-RNP) antinükleer antikorlar pozitiftir. Sklerodermanın yaygın formunda genellikle U3 ribonükleoprotein pozitiftir. Sistemik lupus eritematozus hastalarda antikardiolipin antikorlar pozitif bulunabilir. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonda başta antifosfolipid antikorlar dahil olmak üzere trombofili ve lupus antikoagülan taramaları yapılmalıdır. HİV serolojisi zorunludur. Karaciğer hastalığı bulunan olguların %2 kadarında PAH bulunur ve klinik bulguların saptanması durumunda karaciğer fonksiyon testleri ile hepatit serolojisine bakılmalıdır. PAH’ta tiroid hastalığı sık görülüp genellikle klinik seyirde ani değişikliklerin görüldüğü kişilerde mutlaka akla gelmelidir (94).
Abdominal Ultrasonografi
Portal hipertansiyon ile karaciğer sirozu ultrason görüntüleme ile güvenilir bir biçimde dışlanabilir. Ultrason eşliğinde kontrast madde ve renkli Doppler inceleme ile tanı doğruluğu artırılır (95).
Sağ Kalp Kateterizasyonu ve Vazoreaktivite
Noninvaziv tetkiklerle PAH tanısını konulan hastalarda tanıyı doğrulamak, hemodinamik durumun ağırlığını ve pulmoner dolaşımın vazoreaktivitesini değerlendirmek için sağ kalp kateterizasyonu yapılmalıdır. İşlemin deneyimli merkezlerdeki morbiditesi (%1.1) ve mortalitesi (%0.05) azdır (96). Sağ kalp kateterizasyonu ile sistolik PAB, diyastolik PAB, ortalama PAB, RV basıncı, RA basıncı, PKUB, kardiyak debi (en az 3 kez ölçülmeli) ile superior vena kava, sistemik arter ve PA kanlarındaki oksijen satürasyonu ölçülmelidir.
Sağ kalp kateterizasyonu ile PH tanı koyma kriterleri: 1. Ortalama PAB >25 mmHg
2. Post kapiller uç basıncı <15 mmHg
20
4.Sağ atriyum basıncının artması (2-7 mmHg normali) 5. Kardiyak atım hacminin azalması (4-8 L/dk normali) 6. Kardiyak indeksin azalması (2,5-4 L/dk/m2 normali)
Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olmayıp diyastolik disfonksiyonu olan hastalarda PAH tanısını koymak zordur (97). Bu hastalarda PKUB istirahat halinde normal veya hafif yükselmiş bulunabilir.İdiyopatik PH, anoreksijen kullanımı ile bağlantılı PH ve kalıtsal PH’ta yüksek doz kalsiyum kanal blokeri tedavisinden yarar görecek hastaların belirlemek amacıyla sağ kalp kateterizasyonu esnasında vazoreaktivite testi de yapılmalıdır. Bu amaçla günümüzde en sık kullanılan ajan NO’dur (98). Bunun yanında intravenöz epoprostenol veya adenozin de kullanılabilir (99-101).
Kardiyak debinin değişmediği veya arttığı durumlarda ortalama PAB da ≥10 mmHg azalma ile mutlak ortalama PAB≤40 mmHg olmasına pozitif akut yanıt veren hasta denir. Bu hasta grubunun önemi uzun süreler boyunca tek tedavi olarak yüksek doz kalsiyum kanal blokörü kalıcı yanıt alınabilecek olmasıdır. Diğer PAH’a neden olan hastalık gruplarında yüksek doz kalsiyum kanal blokörü verilebilecek hastaları belirlemek amaçlı vazoreaktivite testinin yapılmasını önermemektedir (98).
PULMONER HİPERTANSİYONDA PROGNOZ
Tanısı konulduktan sonra PAH’da tedavi kararları verilmeden önce hastalığın ağırlık derecesine bakılır(Tablo 2). Pulmoner arteriyel hipertansiyonda prognozu anlamlı ölçüde etkileyen neden altta yatan etyolojidir (102). Sağkalım açısından tahminin en güçlü göstergesi Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlanan fonksiyonel sınıflamadır. Tedavisiz kalıtsal PAH veya İPAH hastalarında sağkalımın Dünya Sağlık Örgütü fonksiyonel sınıfı (DSÖ-FS) IV olduğunda 6 ay, DSÖ-FS III’te olduğunda 2.5 yıl, DSÖ-FS I ve II olanlarda ise 6 yıl olduğunu göstermektedir (111). İdiopatik pulmoner arteriyel hipertansiyonda kötü prognoz bulguları 14 yaş altı veya 65 yaş üstü hasta senkop, egzersiz kapasitesinde azalma hemoptizi ve RV yetmezliğine ait belirtilerin olmasıdır. Ekokardiyografik olarak sistolik PAB’ın prognoztik değeri yokken (2), TAPSE’nin prognostik değeri vardır (104). İstirahat halinde ölçülen sağ kalp kateterizasyonu ait hemodinamik verilerin prognostik değere sahiptir. Pulmoner arteriyel hipertansiyon hastalarında egzersiz kapasitesinin değerlendirilmek için basit ve ucuz bir yöntem olan 6 dakikalık yürüme testi ile kardiyopulmoner egzersiz testi kullanılır (105). Bu testlerde 332 veya 250 metrenin altında yürüme mesafesi, %10 dan fazla O2 satürasyon azalması, doruk O2 kullanımının 10.4 ml O2/kg/dak altında olması ve egzersiz esnasında tepe
21
sistolik arter basıncı 120 mmHg az olması kötü prognoz göstergesidir (106-109). Bu testlerin eksiklikleri yaş, cinsiyet vücut kitle indeksi ve hastanın motivasyonundan etkilenmesidir (105). Randomize kontrollü çalışma sonuçlarına göre 6 dakika yürüme testi ile düzelme görülen hastalarda kardiyopulmoner egzersiz testinde düzelme görülmemiştir (110,111).
Biyokimyasal açıdan kötü prognoz; İskemiye maruz kalmış periferik dokularda oksidatif metabolizma sonucu serum da artan ürik asit düzeyi İPAH hastalarında kötü prognoz göstergesidir (109). Ancak PAH’ın tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar serum urik asit düzeyini etkilediğinden klinik izlemdeki faydasını azaltmaktadır. Pulmoner arteriyel hipertansiyonda diğer bir prognoztik değeri olan parametrede RV işlev bozukluğunun ağırlık derecesini yansıtan N-terminal pro-beyin natriüretik peptid (BNP/NT-proBNP) düzeyleridir. Yapılan çalışmalarda sağkalımı yüksek hastalarda değerleri düşük iken ölecek hastalarda anlamlı dercede yüksek bulunmuştur. Serum NT-proBNP değerinin 1400 pg/mL’in düşük olması iyi prognoz göstergesidir. Serum NT-proBNP sınır değerlerinin belirlenmesi için daha fazla çalışmaya gerek vardır. Serum NT-proBNP yüksek değerleri kötü prognoz bulgusudur (112). Pulmoner arteriyel hipertansiyonlu 51 hasta ile KTEPH’li 5 hastayı kapsayan 2 yıllık bir çalışmada artmış kardiyak troponin T düzeylerinin mortalitenin bağımsız bir göstergesi olduğunu göstermiştir (113).
Hasta durumunun tanımlanmasında klinik, invaziv olan ve olmayan bulgular baz alınarak 3 kısımda tanımlanır.
1. Durumu stabil ve tatmin edici 2. Stabil ancak tatmin edici değil 3. Stabil değil ve kötüleşiyor
Stabil ancak tatmin edici olmayan grubun özelliği stabil ve tatmin edici grubun bazı sınırlarına ulaşamamasıdır. Tedavisinde arzulanan seviyede olmayıp başka bir merkeze sevk edilerek farklı ya da ilave tedaviye ihtiyacın belirlenmesini gerekir.
22
Tablo 2. Pulmoner arteriyel hipertansiyon ağırlık derecesi, stabilitesi ve progronozu değerlendirmede önemi kabul edilmiş parametreler
PROGNOZ DAHA İYİ PROGNOZ BELİRLEYİCİLER PROGNOZ DAHA KÖTÜ
Yok Klinik RV yetersizliği kanıtı Var
Yavaş Semptomların ilerleme hızı Hızlı
Yok Senkop Var
I-II DSÖ-FS IV
Daha uzun >500m 6 DYT Daha kısa <300m >15ml/dk/kg Kardiyopulmoner
Egzersiz Testi < 12ml/dk/kg Normal yada normale yakın BNP/NT-PROBNP Çok yüksek ve yükseliyor
Perikard efüzyonu yok.
TAPSE > 20 mm Ekokardiyografik Bulgular
Perikard efüzyonu var. TAPSE < 15 mm RAB < 8 mmHg ve
Kİ ≥ 2,5 lt/dk/m2 Hemodinamikler
RAB > 15 mmHg ve Kİ ≤ 2 lt/dk/m2
RV: Sağ ventrikül, TAPSE: Triküspit annüler plan sistolik esneme mesafesi, RAB: Sağ atriyum basıncı,Kİ: Kardiyak indeks, 6DYT: 6 dakikalık yürüme testi, BNP: Beyin natriüretik peptid, DSÖ-FS: Dünya Sağlık Örgütü fonksiyonel sınıfı.
23
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmamıza Mart 2013 ile Mart 2014 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı polikliniğine başvuran olgular dahil edildi. Çalışma dizaynı prospektif olgu kontrol olarak planlandı. Çalışmanın yapılabilmesi için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulundan gerekli izinler alındı (Ek-1).
DAHİL EDİLME KRİTERLERİ
1. Erişkin kardiyoloji polikliniğine PH düşünülerek sevk edilen veya EKO’ya yönlendirilen hastalar.
2. Sağlık kontrolü için polikliniğine başvurmuş ve yapılan tetkiklerinde patoloji saptanmamış olgular.
3. Yazılı onamı imzalayıp çalışmayı kabul etmiş olmak (Ek-2).
DIŞLAMA KRİTERLERİ
1. Protez kapağı olan olgular 2. Atriyal fibrilasyonu olan olgular 3. Akut koroner sendromla gelen vakalar 4. Gebelik varlığı
5. Ekokardiyografik penceresinin yetersiz olması 6. Pulmoner arter duvarından kayıt alınamayanlar
7. Triküspit yetersizlik ya da ventriküler septal defekt olmadığı için sistolik pulmoner basıncı hesaplanamayanlar
24
8. Sağlıklı olgular için herhangi bir kronik hastalık hikayesi ve sigara alışkanlığı 7. Araştırmayı reddetmek.
EKOKARDİYOGRAFİK ÖLÇÜMLER
Tüm hastalardan ve kontrol grubundan 20 dakika istirahat sonrası transtorasik ekokardiyografik kayıtlar alındı. Tüm olgular EKG ile monitörize edildi. Ekokardiyografik inceleme, lateral dekübitis pozisyonda GE marka VİVİD 7 EKO cihazı 2.5-3.5 MHz transdüser kullanılarak, parasternal uzun eksen, parasternal kısa eksen, apikal dört boşluk, subkostal ve suprasternal yaklaşımlar ile yapıldı. Hastalara sırasıyla M-mod, iki boyutlu, pulse wave Doppler (PW), Continuous wave Doppler ve renkli doku Doppler ekokardiyografik incelemeler yapıldı. Sağ kalbe ait ölçümler apne döneminde alındı.
Kalp boşlukları ile PA çap ölçümü ve duvar kalınlık ölçümleri Amerikan EKO derneği ve Amerikan EKO Birliği, Avrupa EKO Birliği, Amerikan Kalp Birliği ile Amerikan Kardiyoloji Koleji EKO komitesinin beraber hazırladığı boşluk kantifikasyon kılavuzuna göre yapıldı (114). Konvasiyonel Doppler ölçümleri Amerikan EKO Cemiyeti Doppler EKO kılavuzuna göre yapıldı (115).
Parasternal Uzun Akstan Alınan Ölçümler
Parasternal uzun eksenden LV, sol atriyum ile aortanın birlikte görüldüğü ve aort kapağının net olarak değerlendirildiği görüntüden, mitral kapak ucu seviyeden ventrikül uzun aksına dik açıdan M-mod ile LV diyastol sonu çap, LV sistol sonu çap, interventriküler septum kalınlığı ve arka duvar kalınlığı teicholz yöntemi ile LV ejeksiyon fraksiyonu ölçüldü. Yine aynı pencereden iki boyulu EKO’da sol atriyumun ön arka çapı ölçüldü.
Parasternal Kısa Akstan Alınan Ölçümler
Aort kapak seviyesinden PW Doppler ile pulmoner velosite ve akselerasyon zamanı hesaplandı. Pulmoner bufirkasyondan hemen önce PA çapı ölçüldü. PW Doppler ile örneklem volümü pulmoner kapak seviyesinin hemen altından pulmoner kapağın annülüs hizasındaki duvarına paralel olacak şekilde yerleştirilerek doku Doppler kayıtları yapıldı (Şekil 1).
25
Şekil 1. Parasternal kısa aks yaklaşımda pulmoner arteriyel doku Dopplerinin alınması
Apikal Dört Boşluk Pencereden Alınan Ölçümler
Apikal dört boşluk görüntüleme ile RA sistol sonu çapı ve RV diyastol sonu çapı belirlendi. Sağ ventrikül diyastol sonu alanı ile sistoldeki en küçük alan taranarak sağ ventrikül fraksiyone alan değişimi (RVFAC) hesaplandı. Hesaplanırken aşağıdaki formül kullanıldı.
RVFAC=[(RVDSA-RVSSA)/RVDSA]X100 (116)
Apikal dört boşluk görüntülemede mitral kapak uçlarına denk gelecek şekilde PW Doppler örneklem volümü konularak LV doluş dinamikleri ölçüldü. Sırasıyla LV diyastolik erken (E) ile geç (A) dalgalarının akım hızları ve bu dalgaların birbirine oranı olan E/A, deselerasyon time (DT) ölçüldü. Deselerasyon zamanı hesaplanırken E dalgasının pik yaptığı nokta ile bazal çizgi ile buluştuğu noktaya kadar geçen süre kabul edildi. Mitral anülüs doku velositeleri için doku Doppler görüntüleme moduna geçilerek örneklem volümü mitral anülüsün lateraline yerleştirildi. Burdan sistolik (S’), erken diyastolik (E’) ile geç diyastolik (A’) velositeleri belirlendi. Ayrıca LV E/E’ oranı hesaplandı. Yine aynı pencereden trikuspit kapak lateral anülüs hizasından PW ile trikuspit anüler doku Doppler kaydı alındı. Triküspit anülüsünün sistolik hareketi hesaplanırken apikal dört boşluk pencereden faydalanıldı. M-mode görüntülemede kürsör triküspit kapak anülüsünün RV serbest duvarı ile birleştiği yere yerleştirildi. Burdan RV tabanının hareketi incelendi. Sağ ventrikül tabanının sistol ve diyastoldeki M-mode hareket genliği, TAPSE olarak tanımlandı.
26
Subkostal Pencereden Alınan Ölçümler
Sağ ventrikül duvar kalınlığı ve vena kava inferior kollapsibilitesi bu pencerden değerlendirildi. Sağ ventrikül duvar kalınlığı apikal ve parasternal uzun aks pencereden de ölçülebilirse de subkostal pencereden triküspit kapak korda düzeyinden alınan diyastol sonu ölçümlerin daha az varyasyon gösterdiğinden subkostal ölçüm tercih edilmiştir.
Suprasternal Pencereden Alınan Ölçümler
Hastalar sırt üstü yatıp başları sedyeden aşağı sarkıtılarak arcus aorta ve sağ PA görüntülendi. Sağ PA görüntüsü büyütülüp tam alt duvarına örneklem volümü gelecek şekilde PW ve doku Doppler görüntüleme yapıldı (Şekil 2).
Şekil 2. Suprasternal pencereden pulmoner arteriyel doku Dopplerinin alınması
Pulmoner Basıncın Hesaplanması
Pulmoner arter basıncının hesaplanmasında trikuspit yetersizliği olan hastalarda basitleştirilmiş Bernoulli denkleminden faydalanıldı.
Sistolik PAB = 4 x (Triküspit geri kaçış hızı) + Hesaplanan sağ atriyal basınç (5). Sağ atriyal basınç vena kava inferior çapı ölçülerek inspiryumda %50’den fazla kollabe olup olmamasına göre hesaplandı. Vena kava inferior çapı 21 mm ve aşağısındayken %50’den fazla kollabe oluyorsa sağ atriyal basınç 3 mmHg, 21 mm üzerinde iken %50’den az kollabe oluyorsa 15 mmHg, aralardaki değerlede 8 mmHg kabul edildi (117). Kollaps miktarını belirlemek için M-mode görüntüden faydalanıldı. Hiçbir hastada ajite salin ile yapılan kontrasttan faydalanılmadı. Ortalama PAB hesaplanmasında PA sistolik basınç değeri temel alındı.
27
İSTATİSTİKSEL ANALİZLER
Toplanan veriler bilgisayara girilmiş istatiksel analizler Statistica 7,0 (Lisans no:31N6YUCV38) paket programı ile yapıldı. Kesikli değişkenler için tanımlayıcı istatistik olarak sayı ve yüzdeler verilmiş, analizlerde kikare testi kullanıldı. Sürekli değişkenler için ise tanımlayıcı istatistik olarak ortalama, standart sapma, minimum, median ve maksimum değerler verildi. Analizlerde normal dağılıma uyan değişkenler için parametrik t testi normal dağılıma uymayan değişkenler için parametrik olmayan t testi (Mann Whitney U) kullanıldı. Değerlendirmenin son aşamasında çok değişkenli bir analiz yöntemi olan stepwise lineer regresyon analizi kullanıldı. İlişkili bulunan bağımsız değişkenler için y=a+bx formülüne uygun sonuçlar sunuldu. Bu formülde; y: bağımlı değişken, a: lineer regresyon katsayısı, b: bağımsız değişken katsayısı, x: bağımsız değişkeni göstermektedir. Bağımsız değişkenlerden p değeri 0.05 den küçük olanlar lineer regresyon analizine katıldı. Parasternal kısa aks pencereden alınan değerler ile yapılan lineer regresyon analizinde bağımlı değişken olarak sistolik PAB, bağımsız değişkenler olarak da ana pulmoner erken sistolik dalga (APESD), ana pulmoner geç sistolik dalga (APGSD), ana pulmoner sistolik dalgalar arası süre (APSDAS) ve ana pulmoner erken sistolik dalganın akselerasyon zamanı (APESDA) alındı. Suprasternal pencereden alınan değerler ile yapılan lineer regresyon analizinde bağımsız değişken olarak sistolik PAB bağımsız değişkenler olarakta sağ pulmoner erken sistolik dalga (SPESD), sağ pulmoner geç sistolik dalga (SPGSD), sağ pulmoner sistolik dalgalar arası süre (SPSDAS) ve sağ pulmoner erken sistolik dalganın akselerasyon zamanı (SPESDA) alındı. Bütün analizlerde p<0.05 istatiksel düzeyde anlamlılık sınırı olarak alındı.
28
BULGULAR
Hasta ve Kontrol Grupları
Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi kardiyoloji Anabilim Dalı polikliniğine başvuran 180 kişi dahil edildi.
Kontrol Grubu
Kontrol grubu, PA sistolik basıncı 35 mmHg, ortalama PAB 25 mmHg altında olan 67 erkek ile 53 kadın toplam 120 gönüllüden oluştu.
Pulmoner Hipertansiyon Grubu
Pulmoner hipertansiyon tanısı alan 28 erkek ve 32 kadın toplam 60 hastadan oluştu. Bu hastaların 3’ü İPAH’lı, 31’i sol kalp hastalıklarına bağlı PH, 7’si KOAH’a bağlı PH ve 19 tanesi de diğer sebeplere bağlı PH alt gruplarından oluştu.
Pulmoner Arter doku Doppler Görüntülemesi
Pulmoner arter doku Doppler görüntülemesi daha önce tanımlanmadığından 10 kadar sağlıklı olgu alınarak parasternal kısa aks aortik seviyeden PA’nın longitüdinal hareketleri, suprasternal yaklaşımdan sağ PA alt duvarı üzerinden de sirküler hareketleri değerlendirildi. Ana PA üzerinden alınan dalgaların tüm olgularda sistolik iki dalga içerdiği daha büyük olan ve R dalgasından sonra başlayan ilk hareketin RV’den gerçekleşen hızlı ejeksiyon fazı ile uyumlu olduğu yavaş ejeksiyon ile birlikte dalganın baseline döndüğü takiben daha küçük ikinci bir pozitif dalga olduğu görüldü. İyi görüntü alınabilen olgularda son sistolik dalgayı takiben izovolümetrik relaksasyon, erken diyastolik ve P dalgasını takip eden geç diyastolik
29
dalgalar ve izovolümetrik kontraksiyon dalgaları da gözlendi. Suprasternal kayıtlarda kısa aksta gözlenen sistolik dalgaların daha küçük genlikte ama benzer biçimlerde oldukları fakat kısa aksta görülen diyastolik dalgalardan sadece P dalgasını takip eden geç diyastolik dalganın olduğu erken diyastolik dalga ve izovolümetrik dalgaların bu seviyede net olarak görülmediklerinin kanaatine varıldı (Şekil 3). Bu gözlemler doğrultusunda erken ve geç sistolik dalganın velositeleri, iki sistolik dalga arasındaki süre ve ilk sistolik dalganın akselerasyon zamanının PA fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla kullanılmasına karar verildi (Şekil 4).
Şekil 3. Pulmoner doku Doppler dalgaları
A) Ana PA lateral duvardan alınan doku Doppler kaydı. B) Sağ PA alt duvardan alınan doku Doppler kaydı. ESD: Erken sistolik dalga, GSD: Geç sistolik dalga, EDD: Erken diyastolik dalga, GDD: Geç diyastolik dalga. IVR: Isovolümetrik relaksasyon dalgası. IVK: Isovlümetrik kontraksiyon dalgası
30
Şekil 4. Ana pulmoner doku Doppler dalgaları üzerinden alınan ölçümler
ESDA: Erken sistolik dalga akselerasyon zamanı, ESDH: Erken sistolik dalga hızı, GSDH: Geç sistolik dalga hızı, SDAS: Sistolik dalgalar arası süre. ESD: Erken sistolik dalga, GSD: Geç sistolik dalga.
Şekil 5. Pulmoner doku Doppler dalgaları
A) Sağlıklı bireye ait ana PA lateral duvardan alınan doku Doppler kaydı. B) Sağlıklı bireye ait sağ PA alt duvardan alınan doku Doppler kaydı. C) Pulmoner hipertansif bireye ait ana PA lateral duvardan alınan doku Doppler kaydı. D) Pulmoner hipertansif bireye ait sağ PA alt duvardan alınan doku Doppler kaydı.
31
Demografik Veriler
Çalışmaya dahil edilen erkeklerin sayısı 95 (%53), kadın sayısı ise 85 (%47) olup toplam 180 kişi alındı. Çalışmamızın kontrol grubunda 67 erkek (%55) ve 53 kadın (%45) toplam 120 kişi vardı. PH grubuna ise 28 (%47) erkek ve 32 (%53) kadın toplam 60 kişi dahil edildi (Şekil 6).
Şekil 6. Cinsiyete göre dağılımı
Kontrol ve hasta grubu arasında cinsiyet bakımından anlamlı fark saptanmadı (p=0.2). Sağlıklı kontrollerin yaş ortalaması 50±12 yıl, PH’li olguların yaş ortalaması 50±11 yıl ile benzer olarak bulundu (p=0.8).
İki grup arasında vücut yüzey alanı açısından aralararında anlamlı fark vardı (Tablo 2).
Tablo 2. Pulmoner hipertansiyon ve sağlıklı kontrol grubunun demografik verileri
Veriler PH (n=60) Kontrol (n=120) p Yaş (yıl) 50±11 50±12 0.8 Cinsiyet (E/K) 28/32 67/53 0.2
Vücut yüzey alanı (m2) 1.90±0.3 1.75±0.3 < 0.01
95 67 28 85 53 32 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 GENEL KONTROL PHT ERKEK KADIN
