ÖZET
Amaç: Son y›llarda yap›lan çal›flmalarda inme son-ras›nda nörolojik seyirde cinsiyet farkl›l›klar› oldu¤u ve kad›nlarda prognozun daha kötü oldu¤u saptan-m›flt›r. Çal›flmam›zda klinik prezentasyon, risk fak-törleri ve erken dönem prognoz aç›s›ndan cinsiyet farkl›l›klar› araflt›r›lm›flt›r.
Metod: Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesine 5 y›ll›k period içinde baflvuran (2005-2009), 80 yafl üzerinde akut iskemik inmeli hastalar incelendi. Klinik özellikler, inme tipleri, infarkt lokali-zasyonlar›, akut dönemde hastanede yat›fl süreleri, akut dönem morbidite ve mortalite kad›n ve erkek-lerde karfl›laflt›r›ld›. Prognoz 10. günde modifiye Rankin Skalas› ile de¤erlendirildi.
Bulgular: 80 yafl üzerinde 196 hasta (116 kad›n, 80 erkek) incelendi. Her iki grupta da en s›k klinik pre-zentasyon hemiparezi olup en s›k risk faktörleri hi-pertansiyon ve kalp hastal›¤› idi. Kad›nlarda atrial fibrilasyon, erkeklerde sigara kullan›m› daha fazlay-d›. Her iki grupta da karotis arter infarktlar› s›k olup en s›k etyolojik neden aterotromboz idi. Klinik pre-zentasyon ve lokalizasyon aç›s›ndan gruplar aras›n-da istatistiksel olarak fark saptanmad› (p>0.05). Hastalar›n %58.2’sinde prognoz kötü olup ilk bafl-vurudaki açl›k kan flekeri (p<0.001), lökosit (p=0.01), NIHSS (p<0.001) ve hastanedeki yat›fl süresi (p=0.01) ile kötü prognoz aras›nda iliflki saptan›rken cinsiyetin prognoz üzerine etki etmedi¤i gözlendi
(p=0.54). Di¤er risk faktörleri ile prognoz aras›nda iliflki saptanmad› (p>0.05).
Sonuç: ‹leri yafltaki iskemik inmeli hastalarda erken dönem prognoz kötüdür. Cinsiyetin klinik prezen-tasyon, lokalizasyon ve prognoz üzerine etkisi bu-lunmamaktad›r.
Anahtar Kelimeler: yafll› hastalar, iskemik inme GENDER DIFFERENCES IN AGED PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE
SUMMARY
Background: Recent studies have demonstrated gender differences in neurological outcome after stroke and women were found to have poorer prognosis. In our study, we examined gender diffe-rences in clinical presentation, risk factors and early outcome.
Methods: Patients older than 80 years with acute ischemic stroke, admitted to Haydarpafla Numune Trainig and Research Hospital, Department of 1st Neurology in a 5-year-period (2005-2009) were examined. Clinical features, stroke subtypes, risk factors, localisation of infarcts, length of acute ward stay, acute ward morbidity and mortality were com-pared in females and males. Prognosis was evalua-ted by modified Rankin Scale at the 10th day. Results: 196 patients (116 female and 80 male) ol-der than 80 years were examined. Hemiparesis was the most common clinical presentation and
hyper-‹leri Yafltaki Akut ‹skemik ‹nmeli
Hastalarda Cinsiyet Farkl›l›klar›
Füsun Mayda Domaç
1, Temel Özden
2, Handan M›s›rl›
3Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi 2010; 50 (1)
1. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroloji Kliniği, Uzman Doktor 2. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroloji Kliniği, Asistan Doktor 3. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroloji Kliniği, Şef Vekili, Doçent Doktor
tension and cardiac disease were the most com-mon risk factors in both of the groups. Atrial fibrila-tion was more common in women, whereas ciga-rette smoking was common in men. Carotid artery infarctions were most frequent in both of the gro-ups and the most common etiologic factor was at-herothrombosis. There was not a statistical diffe-rence due to clinical presentation and localization (p>0.05). Prognosis was poor in 58.2% of the pati-ents and fasting blood glucose (p<0.001), leukocy-te count (p=0.01), NIHSS score (p<0.001) at admis-sion and length of acute ward stay (p=0.01) were found to be in relation with poorer prognosis but gender was not in relation with prognosis (p>0.05). There was also no relationship with the remaining risk factors and prognosis (p>0.05).
Conclusion: Early prognosis is poor in elderly pati-ents with ischemic stroke. Gender do not have effects on clinical presentation, localization and prognosis. Key words: elderly patients, ischemic stroke. G‹R‹fi
‹leri yafl inme için en önemli ba¤›ms›z risk faktörü-dür (1). ‹nme prevalans› erkeklerde daha fazla olup yaflla birlikte prevalans artmaktad›r (2). Epidemiyo-lojik çal›flmalarda kad›n ve erkeklerde risk faktörle-rinin benzer s›kl›kta oldu¤u gösterilmifl olmas›na karfl›n son y›llarda yap›lan çal›flmalarda baz› farkl›-l›klar ortaya ç›km›flt›r. Diabetes mellitus ve hiper-tansiyonun kad›nlarda daha fazla oranda görüldü¤ü belirtilmifl farkl› çal›flmalarda ise cinsiyet ile risk faktörleri aras›nda iliflki saptanmam›flt›r (3-6). Prognozun incelendi¤i çal›flmalar inme sonras›nda nörolojik seyirde cinsiyet farkl›l›klar› oldu¤unu, ka-d›nlarda prognozun daha kötü seyretti¤ini, erken dönem mortalite h›z›n›n ve uzun dönem mortalite riskinin kad›nlarda daha fazla oldu¤unu vurgula-maktad›r (7,8).
Çal›flmam›zda 80 yafl üzeri iskemik inmeli hastalar-da inme risk faktörleri ve erken dönem prognoz ile cinsiyet aras›ndaki iliflkiyi incelemeyi amaçlad›k. MATERYAL VE METOD
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastane-si I. Nöroloji Klini¤inde 2005- 2009 y›llar› aras›nda akut iskemik inme tan›s› ile yat›r›larak tedavi ve ta-kip edilen 80 yafl ve üzerinde 196 hasta çal›flmaya al›nd›. Geçici iskemik atak geçirenler, venöz infarkt› olanlar ve subaraknoid kanaman›n komplikasyonu
olarak oluflan vazospazma ba¤l› serebral iskemisi olan hastalar ise çal›flma d›fl› b›rak›ld›.
Tüm hastalar›n anamnez ve özgeçmiflleri sorgulana-rak iskemik inme için risk faktörleri ile depresyon ve demans öyküsü araflt›r›ld›. Dünya Sa¤l›k Örgütü (WHO) ‘TASK FORCE’ kriterlerine göre DM (açl›k kan glikozu ≥120mg/dl) , en az 2 farkl› ölçümde hi-perlipidemi (total kolesterol ≥ 200 mg/dl, HDL-C ≤ 35 mg/dl, LDL-C ≥130mg/dl , trigliserid 150 ≥ mg/dl.) veya daha önce hiperlipidemi tan›s› alm›fl olmas›), hipertansiyon (inme sonras› 2 farkl› zamanda sisto-lik kan bas›nc›n›n 150 mmHg, diastosisto-lik kan bas›nc›-n›n 90 mm Hg üzerinde olmas› veya daha önce hi-pertansiyon tan›s› alm›fl olmas›), kalp hastal›¤›, geçi-rilmifl inme veya geçici iskemik atak öyküsü olmas›, en az son 1 y›ld›r günde 10 adet üzerinde sigara içi-mi, haftada en az 2 kez alkol al›m› risk faktörleri ola-rak belirlendi. Di¤er risk faktörleri ise hematolojik bo-zukluklar, periferik damar hastal›¤›, obstrüktif uyku apnesi ve ailede inme öyküsü olarak belirlendi (9). Tüm hastalar›n açl›k kan flekeri, trigliserid, total ko-lesterol, düflük dansiteli lipoprotein (LDL), çok dü-flük dansiteli lipoprotein (VLDL), yüksek dansiteli li-poprotein (HDL) , elektrolit, tam kan say›m›, koagü-lasyon testleri (protrombin zaman›, aktive parsiyel tomboplastin zaman›, fibrinojen), vitamin B12, se-dimentasyon, ASO ve C-reaktif protein (CRP) kan tetkikleri ile elektrokardiografi (EKG), PA akci¤er fil-mi, kranial bilgisayarl› tomografi (BT) ve /veya mag-netik rezonans görüntüleme (MRG), ekokardiyogra-fi (EKO), karotis vertebral doppler ultrasonograekokardiyogra-fi ve lüzum halinde magnetik rezonans anjiyografi (MRA) tetkikleri yap›ld›
Hastalar TOAST (Trials of Org 10172 in Acute Stro-ke Treatment) s›n›flamas›na göre kardiyoembolik, büyük damar hastal›¤› (aterotrombotik), küçük da-mar hastal›¤› (laküner), sebebi bilinen di¤er neden-ler (hematolojik nedenneden-ler) ve sebebi bilinmeyen ne-denler olarak s›n›fland›r›ld›. Kranial BT ve / veya MR tetkiklerine göre, tutulan damar alan› lokalizasyonu anterior serebral arter (ASA), orta serebral arter (OSA), posterior serebral arter (PSA), superior sere-bellar arter (SSA), posterior inferior seresere-bellar arter (P‹SA), internal karotis arter (‹KA) ve baziler arter (BA) olarak belirlendi.
Hastalar›n yat›fl s›ras›ndaki nörolojik muayeneleri NIHS skalas› ile, erken dönem prognoz (10. gün) modifiye Rankin Skalas› ile de¤erlendirildi. mRS (0-2) iyi , mRS (3-6) kötü prognoz olarak kabul edildi.
‹leri Yafltaki Akut ‹skemik ‹nmeli Hastalarda Cinsiyet F a r k l › l › k l a r ›
‹statistiksel analiz için SPSS-for Windows 15.0 ver-siyonu kullan›ld›. Tan›mlay›c› istatistik de¤erlerinde aritmetik ortalama, standard sapma, minimum ve maksimum de¤erler, yüzde de¤erler, gerek görüldü-¤ünde median ve range kullan›ld›. Sürekli de¤iflken-lerin iliflkide¤iflken-lerinin incelenmesinde ba¤›ms›z t testi kul-lan›ld›. Prognoz üzerine etki eden faktörler multiva-riate lojistik regresyon analizi kullan›larak araflt›r›ld›. BULGULAR
Çal›flmaya al›nan 196 hastan›n 116’s› kad›n (%59.2), 80’i erkek (%40.8) olup yafl aral›¤› 80-101 idi. En s›k klinik prezentasyon hemiparezi (%51) idi. Kad›n hastalar›n 59’unda, erkek hastalar›n 41’inde hemiparezi saptand›. Hastalar›n 57’sinde (35 ka-d›n/22 erkek) fluur de¤iflikli¤i saptanm›fl olup bu hastalar›n 16’s› (9 kad›n/7 erkek) komada idi.
Risk faktörlerini inceledi¤imizde hipertansiyon 130 hastada (% 66.3), kalp hastal›¤› 75 hastada (%38.3), diabetes mellitus 54 hastada (%27.6), hi-perlipidemi 32 hastada (%16.3), geçirilmifl inme öy-küsü 39 hastada (%19.9), ailede inme öyöy-küsü 21 hastada (%10.7), sigara kullan›m› 19 hastada (%9.7), geçici iskemik atak öyküsü 3 hastada (% 5), periferik damar hastal›¤› 5 hastada (% 1.5), obs-trüktif uyku apnesi 2 hastada (%1) saptanm›flt›r. Risk faktörlerinden sigara kullan›m› erkeklerde, atri-al fibrilasyon kad›nlarda daha fazla oranda saptan-m›fl olup istatistiksel olarak anlaml› fakl›l›k bulun-mufltur (p<0.05). Di¤er risk faktörleri aç›s›ndan fark saptanmam›flt›r (p>0.05). Cinsiyete göre risk faktör-leri tablo 1’de gösterilmifltir.
Hastalar›n 9’unda demans tan›s› ile ilaç kullan›m öy-küsü bulunmakta olup 7 hasta yat›fl s›ras›nda de-mans tan›s› alm›flt›r. Otuz iki hasta ise imsomnia veya depresyon nedeni ile antidepresan ilaç kullan-maktayd›.
EKG’de 34 hastada atrial fibrilasyon (AF), 26 hasta-da iskemik kalp hastal›¤›, 8 hastahasta-da ekstrasistol, 6 hastada taflikardi, 7 hastada bradikardi, 1 hastada sa¤ dal blo¤u, 6 hastada akut myokard infarktüsü (MI), 4 hastada subakut MI, 2 hastada ventiküler taflikardi saptand›.
Ekokardiyografide hastalar›n 37’sinde kalp yetmez-li¤i, 9’unda sol ventrikül hipertrofisi, 8’inde diastolik disfonksiyon, 6’s›nda atrial trombüs, 4’ünde kapak hastal›¤› ve 1'inde sistolik disfonksiyon saptand›. Kranial BT/MR tetkiklerinde tutulan arter alan›na göre infarkt lokalizasyonu de¤erlendirildi¤inde, 140
hastada OSA (% 71.4), 26 hastada PSA (% 13.3), 11 hastada SSA (% 5.6), 6 hastada P‹SA (%3), 6 hastada BA (%3), 5 hastada ASA (%2.6), 2 hastada ‹KA (%1) sulama alan›nda infarkt saptanm›fl olup karotis sisteminde % 75, vertebrobaziler sistemde %25 oran›nda infarkt gözlendi (Grafik 1). Lokalizas-yon ile cinsiyet ve erken dönem prognoz aras›nda iliflki saptanmad› (p>0.05).
Hastanede yat›fl süresi kad›nlarda 8±5 gün, erkek-lerde 7±4 gün olup cinsiyet aç›s›ndan farkl›l›k sap-tanmad› (p=0.71). Hastalar›n 82’sinde (%41.8) prognoz iyi iken 114’ünde (%58.2) prognoz kötü seyretmifltir. Hastalar›n 34’ü (20 kad›n,14 erkek) er-ken dönemde kaybedilmifltir. Prognoz üzerine etki eden faktörler de¤erlendirildi¤inde ilk baflvurudaki açl›k kan flekeri (p<0.001), lökosit (p=0.01), NIHSS (p<0.001) ve hastanedeki yat›fl süresi (p=0.01) ile kötü prognoz aras›nda iliflki saptan›rken cinsiyetin prognoz üzerine etki etmedi¤i gözlendi (p>0.05) (Tablo 2)Di¤er risk faktörleri ile prognoz aras›nda iliflki saptanmad› (p>0.05).
TARTIfiMA
‹lerleyen yaflla birlikte ateroskleroz iskemik inmeler-de esas patolojidir. Yafll› popülasyonda iskemik in-me ile karotis aterosklerozu aras›nda yüksek preva-lans olmakla birlikte kardiyoemboliye ba¤l› iskemik inmenin saptand›¤› çal›flmalar da bulunmaktad›r (10). Kalp hastal›klar› aras›nda atrial fibrilasyon en s›k nedenlerden olup %40-45 oran›nda rastlanmak-tad›r (10,11). Laküner inmeler ise daha az oranda görülmektedir (12). Çal›flmam›zda en s›k inme ne-deni aterotromboz olarak bulunmufltur.
Hipertansiyon di¤er yafl gruplar›nda oldu¤u gibi 80 yafl üzeri hastalarda yüksek oranda saptanmaktad›r (7,10). Dislipidemi ve komorbid durumlar yaflla bir-likte artmakta olup sigara içimi ve alkol kullan›m› gençlere oranla daha nadirdir (13).
Depresyon ileri yafltaki hastalarda s›k rastlanmakta-d›r. Depresyon myokardial aritmi, platelet aktivitesi ve insülin direncinde artma ile iliflkili bulunmufltur (14). Ayr›ca sigara içimi, obezite ve kan bas›nc› yük-sekli¤inin de depresyona efllik ediyor olmas› vaskü-ler sistemdeki de¤ifliklikvaskü-lere yol açmaktad›r. Dep-resyonun hasta üzerinde büyük stres yaratarak in-me riskini artt›rd›¤›, sessiz serebrovasküler hastal›k-lar ile iliflkili oldu¤u ve geliflebilecek inmelere e¤ilimi artt›rd›¤› düflünülmektedir (9). Çal›flmam›zda 32 hasta imsomnia veya depresyon nedeni ile
antidep-‹leri Yafltaki Akut ‹skemik ‹nmeli Hastalarda Cinsiyet F a r k l › l › k l a r ›
resan ilaç kullanmaktayd›.
Yafll› kiflilerde prognoz daha kötü olup mortalite da-ha fazlad›r. Metabolizma de¤ifliklikleri, tedaviye kompliyans›n azalmas› ve polifarmasiye ba¤l› ilaç et-kileflimlerinin fazla olmas› ileri yafltaki hastalarda mortalite riskini artt›rmaktad›r (15). Atrial fibrilasyon ve diabetes mellitus gibi komorbiditelerin, ilk baflvu-ruda ölçülen açl›k kan flekeri yüksekli¤inin mortalite-yi artt›rd›¤› saptanm›flt›r (7, 16n). Yap›lan 2 büyük epi-demiyolojik çal›flmada k›sa ve uzun dönem mortalite oranlar› 85 yafl üstündeki kiflilerde 2 kat daha fazla bulunmufltur (17,18). Hospitalize edilen hastalarda 7 günlük fatalite h›z› %14 bulunurken 65 yafl üzerinde-ki iskemik inmeli hastalar›n incelendi¤i bir di¤er çal›fl-mada ölüm oran› % 6.8 saptanm›flt›r (12,19). Kad›nlarda yaflam süresi daha uzun oldu¤u için 80 yafl üzeri inmelerde kad›n cinsiyet oran›n›n daha fazla oldu¤u düflünülmüfltür (7). Kad›nlarda 28
gün-lük fatalite h›z›, 1y›l ve 5 y›ll›k mortalite h›zlar› erkek-lere oranla daha yüksek bulunmufltur (8,20). Genel olarak hastanede yat›fl süresi gençlere oran-la daha fazoran-la olmakoran-la birlikte kad›n hastaoran-larda bu süre daha uzun bulunmufltur (15). Üriner veya alt solunum yolu enfeksiyonlar› ile üst gastrointestinal sisteme ait kanamalar›n fazla olmas› yat›fl süresini uzatmaktad›r (12). Bir di¤er çal›flmada ise ileri yafl-taki hastalar›n hastanede yat›fl sürelerinin gençlere oranla daha k›sa bulunmufl olmas› erken dönemde mortalitenin yafll›larda fazla olmas›na ba¤lanm›flt›r (marini). Hastalar›n 12’sinde aspirasyon pnömoni-si, 8’inde üriner sistem enfeksiyonu geliflmifl, bu hastalar›n 9’u erken dönemde kaybedilmifltir. Sonuç olarak, ileri yafltaki iskemik inmeli hastalar-da erken dönem prognoz kötüdür. Cinsiyetin klinik prezentasyon, lokalizasyon ve prognoz üzerine et-kisi bulunmamaktad›r.
‹leri Yafltaki Akut ‹skemik ‹nmeli Hastalarda Cinsiyet F a r k l › l › k l a r ›
18
1. Olindo S, Cabre P,Deschamp R, Chatot-Henry C, Rene-Corail P, et al. Acute stroke in the very elderly. Epidemiological features, stroke subtypes, management, and outcome in Martinique, French West In -dies. Stroke 2003;34:1593-1597.
2. Roquer J, Rogriguez Campello A, Gomis M. Sex diferences in first-ever stroke. Stroke 2003;34:1581-1585.
3.Di Tullio MR, Socco RL, Savoia MT, Sciacca RR, Homma S. Gen der differences in the risk of ischemic stroke associated with aortic at -heromas. 2000; 31:2559-2566.
4.Arboix A, Oliveres M, GarciaEroles L, maragall C,et al. Acute cereb -rovascular disease in women. Eur Neurol 2001;45:199-205.
5.Petty GW, Brown RD Jr, Whisnant JP, Sicks JD, et al. Ischemic syb -types: a population-based study of incidence and risk factors. Stroke 1 9 9 9 ; 3 0 : 2 5 1 3 - 2 5 1 6 .
6.Sharma JC, Fletcher S, vassalo M. Characteristics and mortality of acute stroke patients. Are there any gender differences? J Gender Specific Med 2002;5:24-27.
7.Marini C, Baldassarre M, Russo T, De Santis F, sacco S, Ciancarelli I, Carolei A. Burden of firstever ischemic stroke in the oldest old. Evi -dence from a population-based study. Neurology 2004;62: 77-81. 8.Vaartjes I, Reitsma JB, Bergervan Sijl M, Bots ML. Gender differen -ces in mortality after hospital admission for stroke. Cerebrovasc Dis 2 0 0 9 ; 2 8 ( 6 ) : 5 6 4 - 5 7 1 .
9.Liebetrau M, Steen B, Skoog I. Depression as a risk factor for the inci -dence of first-ever stroke in 85-years old. Stroke 2008; 39(7);1960-1965. 10.Gonzalez Hernandez A, Fabre Pi O, Lopez Fernandez JC, Platero Roman M, Cabrera Hidalgo A, Mendoze G. Risk factors, etiology and prognosis in patients older than 80 years old with ischemic stroke. Rev Esp Geriatr Gerontol 2008;43(6):366-369 (abstract).
11.Noone I, O’Shea D, Crowe M. Stroke in the very old. Ir Med J
2 0 0 8 ; 1 0 1 ( 1 ) : 8 - 9 .
12.Lee M, Huang WY, Weng HH, Lee JD, Lee TH. Firt-ever ischemic stroke in very old Asians: Clinical features, stroke subtypes, risk fac -tors and outcome. Eur Neurol 2007;58(1):44-48.
13.Garcia D, Hylek E.stroke prevention in elderly patients with atrial fibrilation.Lancet 2007; 370:460-461.
14.Musselman DL, Tomer A, manatunga AK, Knight BT, Porter MR, kasey S, Marzec U, Harker LA, et al. Am J Psychiatry 1996;153:1313-1 3 1996;153:1313-1 7 .
15.Saposnik G, Cote R, Phillips P, Gubitz G, Bayer N, Minuk J, et al. Strok eoutcome in those over 80: A multicenter cohort study across Canada. Stroke 2008;39(8):2310-2317.
16.Hamidon BB, Raymond AA. The impact of diabetes mellitus on in-hospital stroke mortality. J Postgrad Med 2003;49(4):307-9.
17.Bamford J,Sandercock P, Dennis M, Burn J, warlow C. A prospec tive study of acute cerebrocascular disease in the community: the Ox -fordshire Community Stoke Project-1981-86.2. Incidebce, case fatality rates and overall outsome at 1 year of cerebral infarction,primary intra cerebral and subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosug Psychi -atry, 1990;53;16-22.
18.Kammersgaard LP,Jorgensen Hs, Reith J, Nakayama H, Pedersen Pm,Olsen TS. Copenhagen Stroke Study. Shortand –long term prog -nosis for very old stroke patients.The Copenghagen Stroke Study. Age Ageing 2004; 33:149-154.
19.Mayo NE,Nadeau L, Daskalopoulou SS, Cote R. The evolution of stroke in Quebec: a 15-year perspective.Neorology 2007;68:1122-1127. 20.Gall SL, Donnan G, Dewey HM, Macdonell R, Sturm J, Gilligan A, Srikanth V, Thrift AG. Sex differences in presentation, severity, and management of stroke in a population-based study. Neurology 2010; 7 4 ( 1 2 ) : 9 7 5 - 9 8 1 .
