ÖZET
G‹R‹fi VE AMAÇ: Varis d›fl› akut üst gastrointes-tinal sistem (G‹S) kanamas› öntan›s›yla yat›r›lan, Rockall skorlama sistemine göre s›n›flanan has-talar›n prognozlar›n›n bu s›n›flama sistemi ile ko-relasyonunu ve bu sistemin klinik kullan›labilirli¤i-ni araflt›rmay› amaçlad›k.
HASTALAR VE YÖNTEM: Çal›flmam›za, hasta-nemiz iç hastal›klar› servisine varis d›fl› akut üst G‹S kanama tan›s›yla yat›r›lan 16 yafl ve üzeri 111 hasta dahil edildi. Hastalar›n tamam› ayaktan baflvuran ve yatarak tedavi edilen hasta-lard›.Hastalar›n genel özellikleri, baflvuru flika-yetleri, fizik muayene bulgular›, endoskopi bulgu-lar›, efllik eden hastal›kbulgu-lar›, kulland›klar› ilaçlar, laboratuar bulgular› ve endoskopik tedavisi kay-dedildi. Hastanede yat›fl süresi, yap›lan kan transfüzyonu miktar›, endoskopik ve/veya cerra-hi tedavi uygulanan hasta say›lar› kaydedildi. BULGULAR: Çal›flmaya al›nan 111 hastan›n % 38’i (42) kad›n, %62’si (69) erkekti. Yafl ortala-malar› kad›nlarda 64,21 y›l, erkeklerde 55,42 y›l ve toplam hastada 58,74 y›l idi.Hastalardan 2 ta-nesi ex oldu. Rockall skoruna göre hastalar›n or-talama yat›fl süresi (Rockall 1’de 2,83 gün; 2’de
3,56 gün; 3’de 4,15 gün; 4’de 5,12 gün; 5’de 5,83 gün; 6’da 7 gün; 7’de 11,13 gün), ortalama eritrosit süspansiyonu replasman› say›s› (Roc-kall 1’de 2,29 ünite; 2’de 2,20 ünite; 3’de 3,06 ünite; 5’de 3,08 ünite; 6’da 3,67 ünite; 7’de 5,25 ünite; 8’de 6,50 ünite; 11’de 14 ünite), endosko-pik müdahale say›s› (Rockall 1’de 1; 2’de 1; 3’de 2; 5’de 3; 7’de 6 müdahale) olup bu parametreler Rockall skoru art›fl› ile paralel art›fl göstermifltir. SONUÇ: Rockall skorlama sisteminin varis d›fl› akut üst gastrointestinal kanama tan›s› ile klinik-te takip edilen hastalar›n prognoz ve mortaliklinik-tele- mortalitele-rini belirlemede yararl›,klinik uygulamada kullan›-labilir bir sistem oldu¤unu gördük.
ANAHTAR KEL‹MELER: Üst gastrointestinal sistem kanamas›, Rockall skoru, prognoz SUMMARY
ROCHALL SCORING SYSTEM IN ACUTE NONVARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING AND ITS ASSOCIATION WITH PROGNOSIS
INTRODUCTION: In this study we aimed to in-vestigate the correlation in prognosis of patients hospitalized with diagnosis of acute nonvariceal
VAR‹S DIfiI AKUT ÜST GASTRO‹NTEST‹NAL S‹STEM
KANAMALARINDA ROCKALL SKORLAMASI VE SKORLAMANIN
PROGNOZLA OLAN ‹L‹fiK‹S‹
Kadir KAYATAfi1, Emel BERBER2, Meral ULUKÖYLÜ3, Refik DEM‹RTUNÇ4
1- Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, Baflasistan. Bayar Cad. Gürsoylu Sok. Koru 1 Apt. No:44/13 Erenköy Kad›köy/‹ST.
(0532) 7166477 kadirkayatas@yahoo.com
2- Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Hekimli¤i Uzman›.
3- Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, ‹ç Hastal›klar› Uzman›.
upper gastrointestinal bleeding classified accor-ding to Rochall Scoring System and its clinical utility.
METHODS: 111 Patients who were older than 16 years old and hospitalized in internal medicine clinics for acute novariceal upper gastrointesti-nal bleeding were enrolled to the study. All of the patients admitted to emergency department and hospitalized. Patients’ clinical caharacteristics, admittance complaints, physical examination findings, endoscopic findings, mediacations, co-morbid illnesses, laboratory data and endoscopic treatment methods were recorded. Duration of hospitalization, number of blood transfusions, number of people treated endoscopically and surgically was noted.
RESULTS: Number of women was 42(%38) and men was 69 (%62) in total 111 patients. The me-dium age was 64,21 years in women; 55,42 ye-ars in men and was 58,74 yeye-ars totally. 2 pati-ents died. Duration of hospitalization according to Rochall Scoring System (2,83 days in score 1; 3,65 days in score 2; 4,15 days in score 3; 5,12 days in score 4; 5,83 days in score 5; 7 days in score 6; 11,1 days in score 7), mean number of transfusions (2,29 units for score 1; 2,20 units for score 2; 3,06 units in score 3; 3,08 units in score 5; 3,67 units for score 6; 5,25 units for score 7; 6,50 units for score 8; 14 units for score 11), number of endoscopic treatment procedures (1 in score 1; 1 in score 2; 2 in score 3; 3 in sco-re 5; 6 in scosco-re 7) rose as Rochall scosco-re incsco-rea- increa-sed.
CONCLUSION: We concluded that Rochall sco-ring system is useful in predicting prognosis and mortality of inpatients with acute nonvariceal up-per gastrointestinal bleeding and it is feasible in clinical practice .
KEYWORDS: Upper gastointestinal system bleeding, Rochall score, prognosis
G‹R‹fi
Akut üst gastrointestinal sistem kanamalar›; in-traluminal gastrointestinal traktusun, üst özofa-gus ile duodeno-jejunal anstaki Treitz ligamenti proksimaline kadar herhangi bir lokalizasyonun-dan kaynaklanan kanamalar›d›r1,2. Tüm
gastroin-testinal sistem kanamalar›nda üst gastrointesti-nal sistem kanamalar› yüzde 85’lik bir oran›
kap-samaktad›r ve bu kanamalar›n %70-80’i spontan olarak durmaktad›r3.
Üst gastrointestinal sistem kanamas›n›n görülme s›kl›¤›; hastaneye baflvuran her 100.000 kiflide yaklafl›k 40-150 kiflidir ve hastal›¤a ba¤l› morta-lite erkeklerde daha yüksek olmak üzere ortala-ma %6-10 aras›ndad›r7,8,9. Efllik eden durumlar›n
olmas› da mortalite oranlar›n› artt›rmaktad›r10.
Bunlar ileri yafl, böbrek yetmezli¤i, kalp hastal›k-lar›, maligniteler gibi durumlard›r. Mortalite oran-lar›, nedenlere göre de¤iflmekle birlikte varis ka-namalar› ilk s›ray› almaktad›r. Ayn› zamanda mortalite yaflla yak›ndan iliflkilidir, 60 yafl›n alt›n-da mortalite oran› %8 iken, 60 yafl›n üstünde bu oran %13’e ç›kmaktad›r. Üst G‹S kanama gelifli-mi için major risk faktörleri geçirilgelifli-mifl üst G‹S ka-nama öyküsü asetil salisilik asit (ASA) veya non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSA‹‹) ilaç kulla-n›m›, Helicobacter pylori (H.pylori) enfeksiyonu, antikoagulan veya antitrombosit tedavi, eroziv özafajit, perioperatif dönem, yo¤un bak›m ünite-sinde tedavi, Zollinger Ellison sendromu olarak tan›mlanmaktad›r8. Son 50 y›l içerisinde yo¤un
bak›m uygulamalar›ndaki ilerlemelere, güçlü an-tisekretuar ilaçlar›n gelifltirilmesine ve akut gas-trointestinal kanamada yeni tan›sal ve terapötik tekniklere ra¤men, mortalite oranlar› 1945’ten bu yana önemli ölçüde de¤iflmemifltir1.
H. Pylori ve NSA‹‹ peptik ülser oluflumuna ve ka-nama gibi ülser komplikasyonlar›na sebep olan en önemli iki faktördür4,5. Daha önce tüm
gastro-intestinal kanamalar›n yaklafl›k % 50’si peptik ül-sere ba¤l› kanamalar iken; son 10 y›l içinde pep-tik ülser hastal›¤›n›n tedavisindeki geliflmeler özellikle antibiyoterapi ve proton pompa inhibitör-lerinin birlikte kullan›lmas› ve H. Pylori eradikas-yon tedavilerinin yo¤unluk kazanmas› ülser komplikasyonlar›n›n ve kanama oranlar›n›n azal-mas›n› sa¤lam›flt›r. Özellikle son y›llarda NSA‹-‹ kullan›m›n›n artmas› ise üst GNSA‹-‹S kanamalar›n›n azalmamas›na ve önemini korumas›na yolaç-m›flt›r6.
Üst G‹S kanamalar›n›n büyük ço¤unlu¤u spon-tan durur ve sadece destek tedavisi gerektirir. Üst G‹S kanamalar›na yaklafl›mda en önemli nokta, hastan›n hemodinamik durumunun bafl-vuruda süratle ve takipte gerekli s›kl›kta de¤er-lendirilmesi, devam›nda hemodinamik stabilizas-yonun uygun bir flekilde yap›lmas›d›r.
Üst G‹S kanama prognozunu de¤erlendirmek için Rockall skorlama sistemi, Blatchford skorla-ma sistemi, Baylor kanaskorla-ma skoru ve Cedars-Si-nai t›p merkezi prediktif indeksi gibi klinik skorla-ma sistemleri gelifltirilmifltir11,12,13,14.
Çal›flmam›zda varis d›fl› üst G‹S kanama tan›s›y-la klini¤e yat›r›tan›s›y-lan hastatan›s›y-lar›n özellikleri, hastane-de kal›fl süresi, tekrarlayan kanama, transfüzyon gereksinimi, endoskopik müdahale, cerrahi mü-dahale ve erken dönem mortalite yönlerinden in-celeyip; Rockall skorlamas›yla prognoz iliflkisini ve bu skorlama sisteminin klinik kullan›lalbilirli¤i-ni saptamay› amaçlad›k.
HASTALAR VE YÖNTEM Çal›flmam›za Ocak 2011 – Kas›m 2011 tarihleri aras›nda Haydarpa-fla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi acil servisine baflvuran ve akut üst G‹S kanama ön tan›-s›yla yat›fl› yap›lan hastalar dahil edildi. Hasta bilgilerine hem pros-pektif hem de retrospros-pektif olarak ulafl›ld›. Yap›lan gastroskopilerin-de özafageal varis saptanan has-talar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Hasta-lar›n demografik özellikleri, bafl-vuru flikâyetleri, fizik muayene bulgular›, ek hastal›klar›, daha önceden G‹S kanama öyküsü varl›¤›, kulland›klar› ilaçlar, sigara al›flkanl›klar›, baflvuru laboratuar bulgular› kaydedildi. Gastroskopi sonuçlar› ve gerekli olan hasta-larda patoloji sonuçlar› de¤erlen-dirildi. Hastanede yat›fl süresi, yap›lan kan transfüzyonu miktar›, endoskopik ve/veya cerrahi teda-vi uygulanan hastalar ve hastala-r›n ç›k›fl flekli kaydedildi.
Baflvuru laboratuar bulgular› (tam kan say›m›, kan üre azotu, kreatinin, karaci¤er fonksiyon testleri, demir, demir ba¤lama ka-pasitesi, ferritin de¤erleri ) kayde-dildi.
Endoskopi öncesi haz›rl›kta has-talar›n gastroskopileri (orofarink-se lokal lidokain sprey ile) lokal anestezi uygulanarak yap›ld›.
Va-ris d›fl› kanamas› olan hastalar kaydedilerek ça-l›flmaya dahil edildi. Di¤er endoskopik lezyonlar kaydedildi. Hastalar›n demografik özellikleri in-celenip, Rockall skorlama sistemi uyguland› (tablo 1). Öykü ve fizik muayeneyle kötü prognoz kriterleri araflt›r›ld›. Bu kriterler hastan›n hasta-neye baflvuru s›ras›nda hemodinamisinin bozuk olmas›, yafl›n›n 60’›n üzerinde olmas›, komorbid hastal›¤› bulunmas›, kanaman›n hastanedeyken bafllamas›, hematokezyas› olmas›, nazogastrik lavajda k›rm›z› renkli taze kan görülmesi, devam eden ya da tekrarlayan kanama varl›¤›d›r11,15.
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan 111 hastan›n %38’i (42) kad›n, %62’si (69) erkekti. Yafl ortalamalar› kad›nlarda 64,21 y›l; erkeklerde 55,42 y›l ve toplam hasta-da 58,74 y›l idi. Hastalar›n tamam› ayaktan bafl-vuran ve yatarak tedavi edilen hastalard›. 111 hastan›n %19,82’si daha önceden üst G‹S kana-ma tan›s›yla tedavi edilen hastalard›. Hastalar-dan 2 tanesi ex oldu.
Hastalar›n baflvuru flikayetleri aras›nda melena %42,34; hematemez ve melena %26,12; hema-temez %14,41; presenkop / senkop %9,9; mele-na ve presenkop/senkop %5,4; melemele-na, hemate-mez, presenkop/senkop ise %1,8 s›kl›kta yer al-maktayd›. Hastalar›n %46,8’inde baflvuru an›n-da vital bulgular normal iken %31,6’ s› taflikardi ve %21,6’s› flok bulgular› ile baflvurdular. Hastalar›n %61,26’s›nda ek hastal›k ya da has-tal›klar mevcutken %38,73’ünde ek hastal›k yok-tu. %36 vakada ilaç kullan›m› yokyok-tu. ‹laç kulla-nanlar aras›nda sadece NSA‹‹ kullan›m› oran› %15,32; sadece ASA kullan›m› oran› %16,22; sadece Heparin/oral antikoagülan kullan›m oran› %12,61 olarak saptand› (tablo 2).Sigara al›flkan-l›¤› %37,84 hastada mevcuttu.
Hastalar›n gastroskopilerinde peptik ülser %63,6 (duodenal ülser %24,32; gastrik ülser %23,42; duodenal ve gastrik ülser %6,3; duodenal, gas-trik ve özafageal ülser %0,9; anastomoz ülseri %0,9) saptand›.111 hasta aras›nda 30 hastada (%27,2) gastrit (pangastrit, eroziv gastrit), 1 has-tada Mallory Weiss Sendromu, 4 hashas-tada mide-de tümör, 6 hastada özefageal ülser izlendi. Böbrek yetmezli¤i, karaci¤er yetmezli¤i, kalp yetmezli¤i, iskemik kalp hastal›¤›, yayg›n malig-nite gibi komorbid hastal›¤› olanlarda yat›fl süre-lerinin uzad›¤›n› saptad›k (Tablo 3).
Hastalar›n tamam› ayaktan baflvuran ve yatarak tedavi edilen hastalard›. Rockall skoruna göre hastalar›n ortalama yat›fl süresi (Rockall 1’de 2,83 gün; 2’de 3,56gün; 3’de 4,15 gün; 4’de 5,12 gün; 5’de 5,83 gün; 6’da 7 gün; 7’de 11,13 gün), ortalama eritrosit süspansiyonu replasman› sa-y›s› (Rockall 1’de 2,29 ünite; 2’de 2,20 ünite; 3’de 3,06 ünite; 5’de 3,08 ünite; 6?da 3,67 te; 7’de 5,25 ünite; 8’de 6,50 ünite; 11’de 14 üni-te), endoskopik müdahale say›s› (Rockall 1’de 1; 2’de 1; 3’de 2; 5’de 3; 7’de 6 müdahale) art›fl gösterdi. Rockall skoruna göre hastalar›n özel-likleri tablo 4’de görülmektedir.
TARTIfiMA
Üst G‹S kanamal› hastalarda prognoz, tekrar ka-nama riski ve mortalite üzerine pek çok çal›flma yap›lm›flt›r. Yap›lan çal›flmalarda tekrar kanama ve mortaliteyi etkileyen faktörlerin benzer oldu¤u gös-terilmifltir. Ayr›ca tekrar kanaman›n kendi bafl›na mortaliteyi etkileyen ba¤›ms›z bir faktör oldu¤u da bu çal›flmalar›n önemli bir sonucudur11. Önemli
morbidite ve mortalite oranlar›na sahip olan üst G‹S kanamalarda erken dönemde prognozun be-lirlenmesi ve buna yöne-lik tedavi stratejilerinin uygulanmas› gereklidir. Prognozun belirlenmesi için çok say›da skorlama yöntemi önerilmifl ve ha-len kullan›lmaktad›r. Üst gastrointestinal kanama prognozunu de¤erlendir-mek için Rockall skorla-ma sistemi, Blatchford skorlama sistemi, Baylor kanama skoru ve Ced a r s S i n a -i t›p merkez-i pred-ikt-if - in-deksi gibi klinik skorlama sistemleri gelifltirilmifltir. Rockall skorlama siste-mi, Glasgow-Blatchford skorlama sistemi en bili-nenleridir. Çal›flmalarda Rockall skorlamas›n›n varise ba¤l› olan ya da olmayan üst G‹S kana-mal› hastalarda tekrar kanama ve kanama cid-diyetinin mortalite ile ilgili oldu¤u gösterilmifl, Blatc-hford skorlamas› ise va-ris kanamas› va-riski ile da-ha iliflkili bulunmufltur 20.Risk belirlemede kul-lan›lan skorlama sistem-leri klinik progres, tedavi plan› ve prognoz aç›s›n-dan önemlidir11. Birçok
klinikte hastan›n hem ya-t›fl karar› verilirken hem de taburculu¤unda Rockall skoru kullan›lmaktad›r. Bu skorlama en yayg›n kul-lan›lanlardan biri olup daha çok mortaliteyi öngö-ren bir skorlama sistemidir21.
Rockall skoruna göre hastalar›n ortalama yat›fl süresi (Rockall 1’de 2,83 gün; 2’de 3,56gün; 3’de 4,15 gün; 4’de 5,12 gün; 5’de 5,83 gün; 6’da 7 gün; 7’de 11,13 gün), ortalama eritrosit
süspansi-yonu replasman› say›s› (Rockall 1’de 2,29 ünite; 2’de 2,20 ünite; 3’de 3,06 ünite; 5’de 3,08 ünite; 6’da 3,67 ünite; 7’de 5,25 ünite; 8’de 6,50 ünite; 11’de 14 ünite), endoskopik müdahale say›s›n›n (Rockall 1’de 1; 2’de 1; 3’de 2; 5’de 3; 7’de 6 müdahale) art›fl gösterdi¤ini saptad›k. Rockall skorlamas›n›n kullan›ld›¤› di¤er çal›flmalarda da bizim sonuçlar›m›za paralel olarak skorun artma-s› ile yat›fl süresinin, kan transfüzyonu ihtiyac›-n›n, endoskopik ve/veya cerrahi müdahale say›-s›n›n artt›¤› ve prognozun kötüleflti¤i görülmüfl-tür11,22,23,24,25.
Genelde varis d›fl› üst G‹S kanamalar›n›n erkek-lerde kad›nlardan 2 kat fazla görüldü¤ü kabul edil-mektedir2,22,23. Çal›flmam›zda erkek ve kad›n
has-talar›n oran› (%62 ve %38) literatürle benzerlik göstermektedir22,23,24.
Bizim çal›flmam›zda üst G‹S kanama yafl aral›¤› en s›k 60-69 yafl aral›¤› (%20,72) olarak tespit edil-di. Erkeklerde bu de¤er en çok 50-59 (%14,41), kad›nlarda en çok 60-80 (%18,01) yafl aral›¤›nda saptand›. Erkeklerde ortalama yafl 55,42 y›l iken kad›nlarda 64,21y›l idi (genel ortalama 58.74 y›l).Bu de¤erler benzer çal›flmalarla uyumluy-du22,23,24.
Rockall skorlama sisteminda skor artt›¤›nda tekrar kanama ve ölüm riski artmakta; tekrar kanayanlar-da mortalite oran› artmaktad›r. Skoru 0 -2 olanlar-da tekrar kanama oran› %5, yeniden kanama ol-sun ya da olmas›n mortalite oran› % 0’d›r. Skor 3 veya 4 olan hastalarda tekrar kanama riski daha yüksek ve mortalite oran› anlaml›d›r (yaklafl›k ola-rak mortalite riskini 2 kat artt›r›yor). Skor 5-7 olan hastalarda mortalite oran›nda 3 kat art›fl mevcuttur. Skor 8 olan hastalarda ise 4 kat art›fl mevcuttur11.
Bu sonuçlar bizim sonuçlar›m›z ile paralellik gös-termektedir. Ayr›ca Rockall skorlamas› yaparak takip etti¤imiz hastalar›m›z›n hastanede yat›fl süre-leri, yap›lan eritrosit replasman› say›s›, endoskopik müdahale ihtiyac› ve cerrahi müdahale ihtiyac›n›n bu skorlaman›n art›fl›yla paralel olarak artt›¤›n› saptad›k.
Bizim sonuçlar›m›za benzer flekilde A.J. Stanley ve arkadafllar› Glasgow Blatchford ve Rockall skorlama sistemini karfl›laflt›rd›klar› çal›flmalar›nda Rockall skorunun artmas› ile ölüm oran›n›n, en-doskopik ve cerrahi müdahale oran›n›n ve kan transfüzyonu ihtiyac›n›n artt›¤›n› tespit etmifller-dir21.
Sonuçta bu skorlama sisteminin varis d›fl› üst gastrointestinal kanama tan›s› ile klinikte takip edilen hastalar›n prognoz ve mortalitelerini belir-lemede yararl› oldu¤unu, buna paralel olarak hastan›n yat›r›lma karar› verilirken, daha sonraki aflamada ise klinik takibi ve tedavisinde olumlu katk› yapt›¤›n› ve kullan›labilir bir sistem oldu¤u-nu gördük.
KAYNAKLAR
1. Jutabha R, Jensen DM: Acute upper gastrointestinal bleeding. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology (Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH ed). Second ed. New York, McGraw-Hill Co, 53–69, 2003.
2. Tuncer MM:Gastrointestinal Sistem Kanamalar›.Cerrahpafla ‹ç Hastal›klar› (Yaz›c› H, Hamuryudan V, Sonsuz A, ed). ‹stan-bul, ‹stanbul Medikal Yay›nc›l›k, 800-805, 2007.
3. Barkun A, Bardou M, Marshall JK: Consensus recommenda-tions for managing patients with nonvariceal upper gastrointes-tinal bleeding. Ann ‹ntern Med, 2003; 139(10): 843.
4. Cullen DJ, Hawkey GM, Greenwood DC, et al. Peptic ulcer bleeding in the elderly:relative roles of Helicobacter pylori and non-steroidal antiinflammatory drugs. Gut, 1997; 41: 459. 5. Henriksson AE, Edman AC, Nilsson I, et al. Helicobacter pylo-ri and the relation to other pylo-risk factors in patients with acute blee-ding peptic ulcer. Scand J Gastroenterol, 1998; 33: 1030. 6. Skok P, Skok M. Upper Gastrointestinal tract hemorrhage and nonsteroidalantiinflamatory drugs- A 5-years prospective study. Zdrav Vestn, 2002; 71: 153.
7. De Caestecker J. Upper Gastrointestinal Bleeding: Surgical Perspective Medicine, 2002; 9: 1
8. Oh DS, Pisegna JR. Management of upper gastrointestinal bleeding. Clin Fam Pract, 2004; 6(3): 631.
9. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines, Gut; 2002; 51: 1.
10. Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hos-pitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a popu-lation-based study. Am J Gastroenterol, 1997; 92: 419. 11. Rockall TA, Logan RF, Devlin Hb, et al. Risk assesment af-ter acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316.
12. Blatchford O, Murray W, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage. Lan-cet 2000; 356: 1318.
13. Saeed Z, Ramirez F, Hepps K, et al. Prospective validation of the Baylor bleeding score for predicting the likelihood of reb-leeding after endoscopic hemostasis of pepticulcers. Gastroin-test Endosc 1995; 41: 561.
14. Hay J, Lyubashevsky E, Elashoff J, et al. Upper gastrointes-tinal hemorrhage clinical guideline: determining the optimal hos-pital length of stay. Am J Med 1996; 100: 313.
15. Silverstein FE, Gilbert DA, Tedeaco FJ, et al. The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. II. Clinical prognostic factors. Gastrointest Endosc 1981; 27: 80. 16. Di Fiore F, Lecleire S,Merl V, et al.Changes in characteristics and outcome of acute upper gastrointestinal haemorrhage : a comparison of epidemiology and practices between 1996 and 2000 in a multicentre French study . European journal of gastro-enterology & hepatology. 2005; 6: 641.
17. Dimmitt L. Dimmitt S, Wilson G. Diagnosis of gastrointestinal bleeding in adults. Am Fam physician 2005; 71: 1339.
18. Wilcox CM. Clark WS. Couses and outcome of upper and lower gastrointestinal bleeding : the grady hospital experience. South Med J 1999; 92: 44.
19.Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C, et al. Analysis of 3294 cases of upper gastrointestinal bleeding inmilitary medical facilities. Am J Gastroenterol 1995; 90: 568.
20. Lahiffa C, Shieldsa W, Cretua I, et al. Upper gastrointestinal bleeding: predictors of risk in a mixed patient group including va-riceal and nonvava-riceal haemorrhage Reynoldsc and Dermot O’Toolea European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2012; 24: 149.
21. A. J. Stanley, H. R. Dalton, O. Blatchford, et al. Multicentre comparison of the Glasgow Blatchford and Rockall scores in the
prediction of clinical end-points after upper gastrointestinal hae-morrhage. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 34: 470.
22. Sezgin O, Alt›ntafl E, Tombak A. Effects of seasonal variati-ons on acute upper gastrointestinal bleeding and its etiology. Turk J Gastroenterol 2007; 18: 172.
23. Gürel S, ‹mado¤lu O. Varis ve Malignite D›fl› Üst Gastroin-testinal Sistem Kanamalar›n›n De¤erlendirilmesi. Uluda¤ Üni-versitesi T›p Fakültesi Dergisi 2004; 30: 87.
24. Abanonu GB, Okuro¤lu N, Üstün E, et al. Üst Gastrointesti-nal Sistem Kanamalar›nda Reçetesiz Non-Steroid Antiinflamatu-ar ‹laç Kullan›m›n›n Rolü. HaydAntiinflamatu-arpafla Numune E¤itim Ve Arafl-t›rma Hastanesi T›p Dergisi 2009; 49: 79.
