Acinetobacter Suşlarında Tedavide Sık
Kullanılan Antibiyotiklere
Karşı Duyarlılığın Araştırılması
Esragül AKINCI*, Hürrem BODUR*, Aylin ÇOLPAN*, Neriman BALABAN**, Ayşe ERBAY*
* Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, ** Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü, ANKARA
ÖZET
‹mipenem direnci Acinetobacter ve Pseudomonas aeruginosa sufllar›nda giderek artan bir sorundur. Bu çal›flmada, Ocak 2003-Temmuz 2003 tarihleri aras›nda hastanemizde yatan hastalardan nozokomiyal infeksi-yon etkeni olarak izole edilen ve imipeneme dirençli oldu¤u saptanan 33 P. aeruginosa ve 29 Acinetobacter suflunun di¤er antibiyotiklere karfl› duyarl›l›klar› araflt›r›ld›. Yirmiyedi sufl serviste, 35 sufl yo¤un bak›m ünite-sinde yatan hastalardan al›nan örneklerden izole edildi. Sufllar›n 17’si kan, 14’ü yara, 13’ü derin trakeal aspi-rat, 10’u idrar, alt›s› abdominal dren mayii, birer tanesi de asit ve santral kateter ucu kültüründen üretildi. Bu sufllar›n E-test ile antibiyotik duyarl›l›klar›na bak›ld›. P. aeruginosa ve Acinetobacter sufllar›nda antibiyotik di-renç oranlar› s›ras›yla meropenem için %70 ve %72, amikasin için %40 ve %93, siprofloksasin için %61 ve %93, sefoperazon-sulbaktam için %18 ve %21, sefepim için %33 ve %24, seftazidim için %48 ve %76, piperasilin-ta-zobaktam için %48 ve %86 olarak bulundu.
Anahtar Kelimeler: Antimikrobiyal direnç, Pseudomonas, Acinetobacter SUMMARY
Detection of Antimicrobial Susceptibilities of Imipenem-Resistant Pseudomonas and Acinetobacter Strains Isolated from Nosocomial Infections to Frequently Used Antibiotics
Imipenem-resistance is a growing problem among Acinetobacter and Pseudomonas aeruginosa strains. In this study, antimicrobial susceptibilities of imipenem-resistant 33 P. aeruginosa and 29 Acinetobacter strains isolated from nosocomial infections between January 2003-July 2003 were investigated. Twenty-seven iso-lates were isolated from the patients hospitalized in the wards and 35 isoiso-lates from the patients hospitalized in the intensive care units. Seventeen of the isolates were from blood, 14 from wound, 13 from deep endo-tracheal aspirate, 10 from urine, 6 from abdominal drenage fluid, 1 from ascites and 1 from central venous catheter cultures. Antibiotic susceptibilities were determined by E-test. Antibiotic resistance rates for P. aeruginosa and Acinetobacter strains were 70% and 72% for meropenem, 40% and 93% for amikacin, 61% and 93% for ciprofloxacin, 18% and 21% for cefoperazone-sulbactam, 33% and 24% for cefepim, 48% and 76% for ceftazidime, 48% and 86% for piperacillin-tazobactam, respectively.
Acinetobacter ve Pseudomonas aeruginosa suşları önemli nozokomiyal patojenlerdir. İmipenem, bu suşlarla meydana gelen infeksiyonların tedavisin-de altın standart olmakla birlikte imipenem direnci giderek artan bir sorun olmaya devam etmekte-dir[1,2]. İmipeneme dirençli bakteriler genellikle çok-lu-direnç paterni göstermekte ve bu bakterilerin ne-den olduğu nozokomiyal infeksiyonların tedavisinde ciddi problemlerle karşılaşılmaktadır[3,4].
Bu çalışmada, hastanemizde yatan hastalardan infeksiyon etkeni olarak izole edilen ve imipeneme dirençli olduğu tespit edilen Acinetobacter ve P. ae-ruginosa suşlarının tedavide sık kullanılan diğer an-tibiyotiklere karşı duyarlılığı araştırılmış ve bu bakte-rilerle oluşan infeksiyonlarda tedavi seçeneklerinin gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.
MATERYAL ve METOD
Ocak 2003-Temmuz 2003 tarihleri arasında hastanemizdeki servis ve yoğun bakım üniteleri (YBÜ)’nde yatan hastalardan alınan kültürlerde üre-yen, imipeneme dirençli olduğu tespit edilen ve in-feksiyon etkeni olduğu saptanan Acinetobacter ve P. aeruginosa suşları toplandı. Aynı etkenin birden fazla kültürde ürediği durumlarda sadece bir izolat çalışmaya dahil edildi. Hastane infeksiyonları “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” kriterlerine göre tanımlandı.
Bakterilerin identifikasyonu ve antibiyogramı VITEK (BioMerieux) otomasyon sistemi ile yapıldı. Bu sistemde imipeneme dirençli olduğu tespit edilen bakterilerde E-test (AB Biodisk, Sweden) yöntemi ile
imipenem direnci doğrulandı. Minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK) değeri > 8 µg/mL olan suşlar imipeneme dirençli olarak kabul edildi. İmipeneme dirençli suşlarda E-test ile meropenem, amikasin, sip-rofloksasin, sefoperazon-sulbaktam, sefepim, seftazi-dim ve piperasilin-tazobaktam duyarlılıkları araştırıldı. Antibiyogramlar “National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)” standartlarına uy-gun olarak yapıldı[5]. Kalite kontrolü için P. aerugino-sa ATCC 27853 suşu kullanıldı. Bakterilerin antibi-yotik duyarlılıkları NCCLS’nin 2003 yılında önerdiği MİK sınır değerlerine göre belirlendi (Tablo 1). NCCLS’de sefoperazon-sulbaktam için MİK değerle-ri vedeğerle-rilmediğinden daha önceden yapılan araştırma-lar örnek alındı ve NCCLS’de sefoperazon için veri-len MİK sınır değerleri kullanılarak sefoperazon-sul-baktam duyarlılığı saptandı[6,7].
BULGULAR
İmipeneme dirençli olduğu tespit edilen 29 Acine-tobacter ve 33 P. aeruginosa suşunun 27 (%44)’si ser-viste, 35 (%56)’i YBÜ’de yatan hastalardan alınan ör-neklerden izole edildi. Suşların 17’si kan, 14’ü yara, 13’ü derin trakeal aspirat kültüründen üretildi (Tablo 2). İmipenemin MİK değeri tüm suşlarda > 32 µg/mL idi. E-test sonucunda, imipeneme dirençli bakterilerin diğer antibiyotiklere karşı direnç oranlarının yüksek olduğu görüldü (Tablo 3). Acinetobacter suşlarında direnç oranı P. aeruginosa suşlarına göre daha yük-sek bulundu. Suşların çoğunda MİK50ve MİK90 de-ğerleri NCCLS sınır dede-ğerlerinin üzerindeydi (Tablo 4). Test edilen antibiyotiklerden birine dirençli olan
suş-Tablo 1. Test edilen antibiyotiklerin NCCLS verilerine göre MİK (µg/mL) sınır değerleri
Duyarlı Orta duyarlı Dirençli
Antibiyotik (MİK, µg/mL) (MİK, µg/mL) (MİK, µg/mL) • Meropenem ≤ 4 8 ≥ 16 • Amikasin ≤ 16 32 ≥ 64 • Siprofloksasin ≤ 1 2 ≥ 4 • Sefoperazon-sulbaktam ≤ 16 32 ≥ 64 • Sefepim ≤ 8 16 ≥ 32 • Seftazidim ≤ 8 16 ≥ 32 • Piperasilin-tazobaktam ≤ 64/4 - ≥ 128/4 (P. aeruginosa için) • Piperasilin-tazobaktam ≤ 16/4 32/4-64/4 ≥ 128/4 (Acinetobacter için)
ların diğer antibiyotiklere duyarlılıklarına bakılarak çap-raz duyarlılık paternleri belirlendi (Tablo 5). Bu tabloya göre, çalışmada duyarlılık oranı en yüksek bulunan se-foperazon-sulbaktama dirençli olan suşların biri mero-peneme, ikişer tanesi siprofloksasin, sefepim ve sefta-zidime, üçü de piperasilin-tazobaktama duyarlı idi.
TARTIŞMA
Yapılan araştırmalarda Pseudomonas ve Acineto-bacter suşlarında imipenem direncinin son yıllarda gi-derek arttığı bildirilmektedir[1-4,8]. Ruiz ve arkadaşları, Acinetobacter suşlarında imipenem direncinin beş yıl-da %1.3’ten %80’e çıktığını saptamışlardır[1]. Yine Gaynes ve arkadaşları, P. aeruginosa izolatlarında imi-penem direncinin %25 arttığını rapor etmişlerdir[8].
İmipenem, penisilin bağlayan proteinlere (PBP) bağlanarak bakteri hücre duvar sentezini inhibe eder. Son derece geniş spektrumlu bir antibiyotik
ol-masına rağmen direnç gelişme riski diğer beta-lak-tam antibiyotiklerden daha düşüktür[9]. İmipeneme direnç gelişiminde başlıca mekanizmalar dış memb-ran proteini (OprD) kaybına bağlı olarak permeabili-tede azalma, düşük afiniteli PBP üretimi, çoklu ilaç atım pompalarının varlığı ve karbapenemleri hidroliz eden beta-laktamazların üretimidir[9-12]. İmipeneme dirençli suşlarda bu mekanizmaların birlikte rol aldı-ğı gösterilmiştir[13,14].
İmipenem direncinde birkaç mekanizmanın rol oynaması, mikroorganizmanın diğer gruplardaki an-tibiyotiklere de dirençli olmasına neden olmakta ve çoklu direnç paterni ortaya çıkmaktadır[13]. Atım pompalarının artması ve OprD kaybı ile florokinolon ve beta-laktamların çoğuna, dış membran permeabi-litesinin azalması ile de aminoglikozidlere karşı di-renç oluşması sonucu çoklu didi-rençli suşlarla karşıla-şılmaktadır[15]. Bizim çalışmamızda da imipeneme dirençli suşların çoğu test edilen aminoglikozid, flo-rokinolon, sefalosporin ve beta-laktamaz inhibitörlü kombinasyonlara dirençli bulunmuştur. Bazı çalışma-larda imipeneme dirençli P. aeruginosa ve Acineto-bacter suşlarının aminoglikozid, sefalosporin, kino-lon ve penisilin grubu antibiyotiklerin tümüne di-rençli olduğu tespit edilmiştir[1,3,4,16].
Ülkemizde Acinetobacter ve Pseudomonas suş-larında antibiyotik direncini araştıran çok sayıda çalış-ma olduğu halde, imipeneme dirençli suşlarda diğer antibiyotiklere duyarlılığı araştırmak üzere planlanmış bir çalışmaya rastlanmamıştır. YBÜ’lerde gram-ne-gatif bakterilerde antimikrobiyal duyarlılığın E-test yöntemi ile araştırıldığı çok merkezli bir çalışmada, imipeneme dirençli suşlarda duyarlılık oranları siprof-loksasine %43, gentamisine %20, piperasilin-tazo-baktama %19, seftazidime %19, amikasine %18,
se-Tablo 2. İmipeneme dirençli bakterilerin izole edildikleri yerler
İzolasyon yeri Sayı %
• Kan 17 27
• Yara 14 23
• Derin trakeal aspirat 13 21
• İdrar 10 16
• Abdominal dren mayii 6 10
• Asit mayii 1 2
• Santral venöz kateter ucu 1 2
Tablo 3. İmipeneme dirençli Pseudomonas ve Acinetobacter suşlarının test edilen antibiyotiklere duyarlılıkları
P. aeruginosa Acinetobacter spp.
Duyarlı Orta duyarlı Dirençli Duyarlı Orta duyarlı Dirençli
Antibiyotik n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) • Meropenem 4 (12) 6 (18) 23 (70) 6 (21) 2 (7) 21 (72) • Amikasin 8 (24) 12 (36) 13 (40) 2 (7) - 27 (93) • Siprofloksasin 11 (33) 2 (6) 20 (61) 2 (7) - 27 (93) • Sefoperazon-sulbaktam 17 (52) 10 (30) 6 (18) 21 (72) 2 (7) 6 (21) • Sefepim 12 (36) 10 (30) 11 (33) 10 (35) 12 (41) 7 (24) • Seftazidim 13 (39) 4 (12) 16 (48) 1 (3) 6 (21) 22 (76) • Piperasilin-tazobaktam 17 (52) - 16 (48) 2 (7) 2 (7) 25 (86)
fepime %14 ve sefoperazon-sulbaktama %12 olarak bulunmuştur[6]. Ancak bu çalışmada Enterobacteri-aceae grubundaki mikroorganizmalar da yer almıştır.
Bu çalışmanın en dikkat çekici sonuçlarından biri, imipeneme dirençli izolatlar arasında en yüksek du-yarlılığın sefoperazon-sulbaktam için tespit edilmesi-dir. Acinetobacter suşlarının %72’si, P. aeruginosa suşlarının da %52’si sefoperazon-sulbaktama duyarlı bulunmuştur. Seftazidim, sefepim, piperasilin-tazo-baktam gibi diğer geniş spektrumlu antibiyotiklerin duyarlılıkları ise daha düşük oranlarda tespit edilmiş-tir. Aradaki bu farklılığın sulbaktamdan kaynaklandı-ğını düşünmekteyiz. Sulbaktamın antibeta-laktamaz aktivitesinin yanında özellikle Acinetobacter türleri-ne karşı iyi bir in vitro aktivitesi de vardır[11,16-21]. Penisilin ve sefalosporinlerin çoğu PBP1 ve PBP3’e etkilidir. Sulbaktamın PBP2’ye de etkili olması sebe-biyle, sefoperazonun sulbaktam ile
kombinasyonun-da sinerjistik antibakteriyel aktivite elde edilmekte-dir[22,23]. Yapılan çalışmalarda da sefoperazon-sul-baktam kombinasyonunun, sefoperazonun nonfer-mentatiflere karşı etkisini artırdığı gösterilmiş-tir[21,22,24]. Başka bir beta-laktamaz inhibitörü olan tazobaktamın piperasilin ile kombinasyonunun da çoklu dirençli Acinetobacter baumannii suşlarına karşı antimikrobiyal etkiyi artırdığı gösterilmiş olması-na rağmen, tek başıolması-na tazobaktamın orta derecede et-kili ya da etkisiz olduğu bildirilmiştir[21]. Bizim çalışma-mızda da piperasilin-tazobaktam, sefoperazon-sulbak-tam kombinasyonundan daha az etkili bulunmuştur.
Çalışmamızın diğer bir dikkat çekici sonucu ise imipeneme dirençli suşların bir kısmının meropene-me duyarlı bulunmasıdır. Her ne kadar iki antibiyo-tik arasında duyarlılık farkı beklenmese de son yıllarda iki karbapenem arasında farklı direnç mekanizmaları-nın olabileceği gündeme gelmiştir[9]. İmipenem diren-cinde en önemli mekanizma OprD kaybıdır[25]. OprD kaybında imipeneme direnç olmasına karşın merope-neme sadece duyarlılıkta azalma olmakta, hatta MİK değerleri duyarlı aralığa denk gelebilmektedir[15,25]. Meropenem ise aktif pompa sisteminin bir substratı-dır ve imipenem bu pompa direncinden etkilenme-mektedir[9,25]. Çalışmamızda bulunan bu sonucun, iki antibiyotik arasındaki farklı direnç mekanizmalarından kaynaklanabileceğini düşünmekteyiz. Pseudomonas suşları üzerinde yapılan bazı araştırmalarda da imipe-neme dirençli suşların bir kısmının meropeimipe-neme du-yarlı olduğu gözlenmiştir[13,14,26-28].
Sonuç olarak bu çalışmada, infeksiyon etkeni ola-rak izole edilen imipeneme dirençli Pseudomonas ve Acinetobacter suşlarının diğer antibiyotiklere karşı da yüksek oranda dirençli olduğu saptanmıştır. İmipe-nem dirençli suşlar için tedavide sefoperazon-sulbak-tam en uygun antibiyotik olarak görünmektedir.
Tablo 5. Dirençli suşlarda çapraz duyarlılık paternleri
Duyarlı bulunan suş sayısı
Suşların dirençli Sefoperazon-
Piperasilin-olduğu antibiyotik Meropenem Amikasin Siprofloksasin sulbaktam Sefepim Seftazidim tazobaktam
• Meropenem - 7 10 30 16 10 15 • Amikasin 7 - 2 32 10 2 7 • Siprofloksasin 6 4 - 33 13 4 14 • Sefoperazon-sulbaktam 1 0 2 - 2 2 3 • Sefepim 2 0 2 7 - 2 8 • Seftazidim 4 2 5 25 9 - 10 • Piperasilin-tazobaktam 6 2 3 29 12 2
-Tablo 4. Suşların antibiyotiklere göre MİK50 ve MİK90değerleri MİK50 MİK90 Antibiyotik (µg/mL) (µg/mL) • Meropenem > 32 > 32 • Amikasin > 256 > 256 • Siprofloksasin > 32 > 32 • Sefoperazon-sulbaktam 16 > 256 • Sefepim 12 > 256 • Seftazidim 32 > 256 • Piperasilin-tazobaktam > 256 > 256 MİK: Minimum inhibitör konsantrasyonu.
KAYNAKLAR
1. Ruiz J, Nunez ML, Perez J, Simarro E, Martinez-Cam-pos L, Gomez J. Evolution of resistance among clinical isolates of Acinetobacter over a 6-year period. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:292-5.
2. Neu HC. Resistance of Pseudomonas aeruginosa to imipenem. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:7-9. 3. Levin AS, Barone AA, Penco J, et al. Intravenous colis-tin as therapy for nosocomial infections caused by mul-tidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and
Acineto-bacter baumannii. Clin Infect Dis 1999;28:1008-11.
4. Gales AC, Jones RN, Forward KR, Linares J, Sader HS, Verhoef J. Emerging importance of multidrug-resistant
Acinetobacter species and Stenotrophomonas maltop-hilia as pathogens in seriously ill patients: Geographic
patterns, epidemiological features, and trends in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997-1999). Clin Infect Dis 2001;32(Suppl 2):104-13. 5. National Committee for Clinical Laboratory Standards.
Performance standards for antimicrobial disk susceptibi-lity tests. 8thed. Approved standard, M2-A8. Wayne Pa, 2003.
6. Leblebicioğlu H, Günaydın M, Esen S, et al. Surveillance of antimicrobial resistance in gram-negative isolates from intensive care units in Turkey: Analysis of data from the last 5 years. J Chemother 2002;14:140-6.
7. The Turkish antimicrobial resistance study group, Pfaller MA, Korten V, Jones N, Doern GV. Multicenter evaluati-on of the antimicrobial activity for seven broad-spectrum beta-lactams in Turkey using the Etest method. Diagn Microbiol Infect Dis 1999;35:65-73.
8. Gaynes RP, Culver DH. Resistance to imipenem among selected gram-negative bacilli in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:10-4.
9. Usluer G, Ünal S. İmipenem. Flora 2004;9(Ek 7). 10. Quinn JP, Studemeister AE, DiVincenzo CA, Lerner SA.
Resistance to imipenem in Pseudomonas aeruginosa: Clinical experience and biochemical mechanisms. Rev Infect Dis 1988;10:892-8.
11. Satake S, Yoneyama H, Nakae T. Role of OmpD2 and chromosomal beta-lactamase in carbapenem resistance in clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa. J Anti-microb Chemother 1991;28:199-207.
12. Livermore DM. Interplay of impermeability and chromo-somal beta-lactamase activity in imipenem-resistant
Pse-udomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother
1992;36:2046-8.
13. Pai H, Kim JW, Kim J, Lee JH, Choe KW, Gotoh N. Carbapenem resistance mechanisms in Pseudomonas
aeruginosa clinical isolates. Antimicrob Agents
Chemot-her 2001;45:480-4.
14. Bantar C, Di Chiari M, Nicola F, Relloso S, Smayevsky J. Comparative in vitro bactericidal activity between cefepi-me and ceftazidicefepi-me, alone and associated with amikacin, against carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa strains. Diagn Microbiol Infect Dis 2000;37:41-4. 15. Gür D. Hastane infeksiyonu etkeni çoklu dirençli
gram-negatif mikroorganizmalar. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2003;7:111-7.
16. Bou G, Cervero G, Dominguez MA, Quereda C, Marti-nez-Beltran J. Characterization of a nosocomial outbre-ak caused by a multiresistant Acinetobacter baumannii strain with a carbapenem-hydrolyzing enzyme: High-le-vel carbapenem resistance in A. baumannii is not due solely to the presence of beta-lactamases. J Clin Micro-biol 2000;38:3299-305.
17. Senda K, Arakawa Y, Nakashima K, et al. Multifocal outbreaks of metallo-beta-lactamase-producing
Pseudo-monas aeruginosa resistant to broad-spectrum
beta-lac-tams, including carbapenems. Antimicrob Agents Che-mother 1996;40:349-53.
18. Watanabe M, Iyobe S, Inoue M, Mitsuhashi S. Transfe-rable imipenem resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:147-51. 19. Tsakris A, Pournaras S, Woodford N, et al. Outbreak of
infections caused by Pseudomonas aeruginosa produ-cing VIM-1 carbapenemase in Greece. J Clin Microbiol 2000;38:1290-2.
20. Corbella X, Ariza J, Ardanuy C, et al. Efficacy of sulbac-tam alone and in combination with ampicillin in nosoco-mial infections caused by multiresistant Acinetobacter
ba-umannii. J Antimicrob Chemother 1998;42:793-802.
21. Higgins PG, Wisplinghoff H, Stefanik D, Seifert H. In vit-ro activities of the beta-lactamase inhibitors clavulanic acid, sulbactam, and tazobactam alone or in combinati-on with beta-lactams against epidemiologically characte-rized multidrug-resistant Acinetobacter baumannii stra-ins. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:1586-92. 22. Fu Wang, Demei Z, Shi W, Fupin H, Yingyuan Z. The
sus-ceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to ce-foperazone and sulbactam compared with other antibacte-rial agents. Int J Antimicrob Agents 2003;22:444-8. 23. Williams JD. Beta-lactamase inhibition and in vitro
acti-vity of sulbactam and sulbactam/cefoperazone. Clin In-fect Dis 1997;24:494-7.
24. Fass RJ, Gregory WW, D’Amato RF, Matsen JM, Wright DN, Young LS. In vitro activities of cefoperazone and sulbactam singly and in combination against cefoperazo-ne-resistant members of the family Enterobacteriaceae and nonfermenters. Antimicrob Agents Chemother 1990;34:2256-9.
25. Chambers HF. Other beta-lactam antibiotics. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Li-vingstone, 2005:311-8.
26. Kohler T, Michea-Hamzehpour M, Henze U, Gotoh N, Curty LK, Pechere JC. Carbapenem activities against
Pseudomonas aeruginosa: Respective contribution of
OprD and efflux systems. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:424-7.
27. Iaconis JP, Pitkin DH, Sheikh Waheed, Nadter HL. Comparison of antibacterial activities of meropenem and six other antimicrobials against Pseudomonas
aerugino-sa isolates from North American studies and clinical
tri-als. Clin Infect Dis 1997;24(Suppl 2):191-6.
28. Mokaddas EM, Sanyal SC. Resistance patterns of
Pse-udomonas aeruginosa to carbapenems and
piperacil-lin/tazobactam. J Chemother 1999;11:93-6.
Yazışma Adresi: Uzm. Dr. Esragül AKINCI Çiğdem Mahallesi Seğmen Sitesi A Blok No: 15
06530 Karakusunlar-ANKARA e-mail: [email protected]
