1993
BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
KÖTÜ OVER REZERVİ OLAN HASTALARDA YUMURTA
TOPLAMA İŞLEMİNDE TEK LÜMEN İLE ÇİFT LÜMEN İĞNE
KULLANIMININ KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr.Filiz GJEMALAJ
ADANA
2015
1993
BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
KÖTÜ OVER REZERVİ OLAN HASTALARDA YUMURTA
TOPLAMA İŞLEMİNDE TEK LÜMEN İLE ÇİFT LÜMEN İĞNE
KULLANIMININ KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr.Filiz GJEMALAJ
Tez Danışmanı: Doç. Dr. Bülent HAYDARDEDEOĞLU
Bu Tez Başkent Üniversitesi araştırma fonu tarafından desteklenmiştir. Proje No: KA 13/161
ADANA
2015
TEŞEKKÜR
Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanlık tezimi sunarken,uzmanlık eğitimim süresince önemli yerleri olan en başta tez danışmanım Doç.Dr.Bülent Haydardedeoğlu’na, Prof. Dr. Esra BulganKılıçdağ’a,Prof.Dr.Ebru Tarım’a,Prof.Dr.Hüsnü Çelik’e, her şekilde yanımda olduğunu hissettiren ve yardımlarını esirgemeyen Doç.Dr.Ayşe Parlakgümüş’eve Uzm.Dr.Cem Yalçınkaya’ya,Yrd.Doç.Dr.Erhan Şimşek’e,Yrd.Doç.Dr.Tayfun Çok’a, Uzman doktorlarımızavebuzorlusüreçte beraber çalıştığım asistan arkadaşlarım Dr.Didem Alkaş’a ve Dr.Selçuk Yetkinel’e ve tüm klinik çalışanlarına,bu yolculuk boyunca her zaman sevgi,desteği ve anlayışı ile yanımda olan EŞİM,ANNEM ve BABAM’a sonsuz teşekkür ederim.
ÖZET
Yumurta toplanması-OPU (Oocyte pick up) tüp bebek işlemlerinde rutin olarak uygulanan bir yöntemdir. OPU yumurta çatlatma iğnesinin (hCG) yapılmasını takiben 34-38. saatte transvajinal ultrasonografi (TVUSG) probuna ilave edilmiş bir iğne yardımı ile vaginal yolla yapılan bir işlemdir. Bu işlem sırasında tek lümen veya çift lümen iğne kullanılmaktadır. Tek lümen iğne kullanımında, iğne direk folikül içerisine girip, follikül içeriği aspire edilip çıkılır, çift lümen kullanımında iğne folikülden çıkarılmadan folikül içerisinin yıkanması (flush mediumunun iki veya üç kez uygulanıp aspire edilmesi) esasına dayanır. Böylece oositin follikül içeriğinden alınması amaçlanır. Ancak çift lümenli iğne kullanılarak uygulanan OPU yönteminin rutin kullanımının belirgin bir avantajı gösterilememiştir.Bizde bu noktadan yola çıkarak kötü over rezervli olgularda tek lümen ile çift lümen iğne kullanımını karşılaştırdık.
Çalışma kötü over rezerv tanılı olan 80 hasta ile uygulandı,bunlardan 40 olgu tek lümen iğne grubuna, diğer 40 olgu ise çift lümen iğne grubuna dahiledildi.Toplanan oosit sayısı,M2 ve 2PN sayısı,fertilizasyon oranı,embriyo sayısı,transfer edilen embriyo sayısı,klinik gebelik oranı kayıt edildi.Direk aspirasyon ile follikül yıkama karşılaştırması ile kötü over rezerv tanısı almış hastalarda kullanılacak iğne tipi hakkında detaylı bilgi vermesi ve folliküler yıkamanın oosit elde edilmesinde,implantasyon oranında ve klinik gebelik oranında avantajlı olup olmadığı araştırılması hedeflenmiştir.
Sonuç olarak, prospektifrandomize çalışmamızdakötü over rezervli hastalarda tek lümen iğne kullanımı ile çift lümen iğne kullanımı arasında diğer çalışmalarda olduğu gibi toplanan oosit sayısı ve klinik gebelik oranı açısından fark saptanmamıştır.Bu sonuçlara ve daha önce yapılan diğer çalışmalar sonucunda özellikle kötü over rezervli hastalarda bundan sonra çift lümen kullanımının tartışma konusu olacağı düşüncesindeyiz.
ABSTRACT
OPU(Oocyte pick up)isa method usedroutinely invitro fertilizationprocess.OPU is a procedure performed vaginally34-38hoursafter the time of hCG administration with the help of needle that is added to the probe of tansvaginal ultrasound (TVUSG).During this process,a singlelumenordoublelumenneedleis used.In the singlelumenneedleuse,we enterintofollicle directly and do theaspirationof thefollicularcontent, while the double lumen needle is based on follicular flushing after aspiration with flush medium without removing the needle from the follicle (the follicle aspiration can be applied two or three timeswith the flushmediums).Thus,it is intended to take the whole of thefolliclecontent.However,a routine use of double lumenneedlesdid not show a significant advantagein OPU.Starting fromthispointin the poorresponder patients wecompared a singlelumen versus doublelumenneedle.
This randomized controlled trialwas appliedto 80poor responderpatients,40 cases of them were included in a singlelumen needle group while the other40 caseswere included in the double lumen needle group.We recorded number ofoocytes retrieved, M2 and the number of2PN,fertilizationrate,number of embryos, number oftransferred embryos, clinical pregnancy rates.With comparison between direct aspiration and follicular flushing we aimed to give detailed information about the needle type to be usedin poor responder patients and to investigate if follicle flushingis advantageous for collection of oocytes, implantationrateandclinicalpregnancy rate.
In conclusion our study, similar with other trials, showed no benefit between single lumen and double lumen needles in terms of collected oocytes andclinical pregnancy rates at poor responder patients. When our results and the previous results are considered, we suggest that follicular flushing can be discussed especially in poor responder patients.
Key Words: Poor ovarian reserve, OPU, single and double lumen needle
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR...i ÖZET...ii ABSTRACT...iii İÇİNDEKİLER...iv TABLOLAR DİZİNİ...vi ŞEKİLLER DİZİNİ...vii RESİMLER DİZİNİ...viii KISALTMALAR DİZİNİ...ix 1. GİRİŞ ve AMAÇ...1 2. GENEL BİLGİLER...2 2.1. İVF Endikasyonları...2 2.2 Kötü Over Rezervi:...3
2.2.1. Kötü over rezerv tanısı...3
2.2.2. Kötü Ovaryan Rezervde Etyoloji...4
2.3. Over Rezerv Testleri...4
2.4. Kötü Over Rezervli Hastalara Yaklaşım...6
2.5. Yumurta Toplama (OPU)...10
2.5.1. Anestezik Yaklaşım...11 2.5.2 OPU İğneleri...12 2.5.3 OPU İşlemi...13 2.5.4. OPU Komplikasyonları...15 3. GEREÇ VE YÖNTEM...16 3.1. Olgu Seçimi...16 3.2. İstatistiksel Analiz...17 3.2.1. Örnekleme Hesaplaması...17 3.2.2. İstatistiksel Metod...17 4. BULGULAR...18
4.1. Olgu Değerlendirme...18
4.2. Tek ve Çift Lümen İğne Karşılaştırma Sonuçları...19
5. TARTIŞMA ve SONUÇLAR...22
TABLOLAR DİZİNİ
Sayfa No
Tablo 4.1: Tek Lümen ile Çift Lümen Kullanılan Gruplar Arasında Demografik ve
Siklus Özellikleri
... 19
Tablo 4.2: OPU ve Laboratuar Özellikleri
... 20
Tablo 4.3: İVF/İCSİ Sonuçları
... 21
Tablo 4.4: Embriyo Transfer (ET) İptal Nedenleri
... 21
ŞEKİLLER DİZİNİ
Sayfa No
Şekil 2.1: Ocak 2004-Aralık 2009 Arasında Bologna ile Modena Üniversitesi Tüp Bebek Ünitesinde 3825 Hasta Üzerinde Gerçekleştirilen Çalışma ... 3
Şekil 2.2: Kötü Over Rezervini Öngörmede FSH(solda) ve AMH ile AFC (sağda) ... 6
Şekil 4.1: Çalışmada Olgu Seçiminde Uygulanan Kriterler ... 17
RESİMLER DİZİNİ
Sayfa No
Resim 2.1: Çift lümenli OPU İğnesi...12 Resim 2.2: Tek Lümenli OPU İğnesi...12 Resim 2.3: OPU için hazırlanmış ultrason probu...14
KISALTMALAR DİZİNİ
AFC Antral Follicle Count
AMH Anti-Mullerian Hormone
FSH Follicle-Stimulating Hormone
GnRH Gonadotropin-Releasing Hormone
hCG Human Chorionic Gonadotropin
İCSİ İntracytoplasmic Sperm İnjection
İVF İn Vitro Fertilization
KOH Kontrollü Ovaryan Hiperstimulasyon
LH Luteinizing Hormone
OPU Oocyte Pick Up
rFSH Recombinant Follicle-Stimulating Hormone
1.GİRİŞ ve AMAÇ
Bilindiği üzere İVF uygulamasında OPU(oosit pick- up)rutin olarak uygulanan bir işlemdir.Kontrollü ovaryan stimülayonu sonrasında oosit toplanması genelliklehCGuygulamasından 34-36 saat sonrasında yapılmaktadır. Önceleri yumurta toplama işlemi laparaskopi ile yapılırken günümüzde bu işlem transvajinal ultrasonografi probuna iğne yerleştirilerek tercihen intravenöz sedasyon altında vajinal yoldan girilerek foliküllerden oosit aspirasyonu şeklinde uygulanmaktadır(1,2).Bu işlem esnasında günümüzde iki türlü iğne kullanılmaktadır. Tek lümen iğne kullanımında iğne follikül içine girip foliküler sıvı aspire edilip çıkılırken,çift lümen iğne kullanımında folikül içine girip foliküler sıvı aspire edildikten sonra iğne folikülden çıkmadan folikülün flush medium ile yıkanarak tekrar aspire edilmesi esasına dayanır.Bu işlem kumulus-oosit kompleksinin folliküler retansiyon ihtimaline karşı daha fazla oosit elde edilmesi amaçlanarak yapılır(3). Ancak çift lümen iğne kullanımın belirgin bir avantajı gösterilememiş olup,toplanan oosit sayı veya gebelik oranlarında bir fark tespit edilememiştir(4).Daha çok follikül yanıtı yetersiz olan,kötü over rezervli hastalarda daha az oosit elde edilme endişesi nedeniyle çift iğne tercih edilmektedir.
Günümüzde kötü over rezervli hastalar tanılarını alırken Bologna Kriterleri göz önünde tutulmaktadır. Tanı için bu üç kriterden en az ikisinin olması gereklidir:
(i) İleri anne yaşı(>40 yaş) veya kötü over rezervi için herhangi bir risk faktörünün varlığı
(i) Bilinen kötü over rezervin olması(uygulanan stimülasyon protokolünden sonra <3 oosit elde edilmesi)
(i) Anormal ovaryan rezerv testi(AFC <5-7 follikül veya AMH < 0,5-1,1 ng/ml olması)
Bizim kliniğimizde her iki iğnede kullanılmakta olup kötü over rezervli hastalarda iğne kullanımı açısından yetersiz literatür olması nedeniyle randomize çalışma yaparak bu konudaki eksikliği gidermeyi ve bundan sonra tercih edilecek iğne açısından detaylı bilgiyi bize vermesini amaçlayarak bu çalışmayı düzenledik.
2.GENEL BİLGİLER
İn Vitro Fertilizasyon(İVF) işlemi eksojen gonadotropin ile kontrollü ovaryan hiperstimülasyon sonrası transvajinal ultrasonografi eşliğinde yumurta toplama işlemi ve laboratuvar şartlarında gerçekleştirilen fertilizasyon ile elde edilen embriyoların transservikal yoldan transferini kapsamaktadır.
İlk başarılı İVF uygulaması 1978’te Dr.Robert Edwards ve Dr.Patrick Steptoe tarafından uygulanmıştır. İlk uygulamalarda oositler genel anestezi altında abdominal yoldan laparoskopik olarak toplanmıştır.Ameliyathane şartları gerektirmesi,genel anesteziye bağlı riskler meydana gelmesi nedeniyle daha az invazif,daha az riskli yöntemlerin araştırılmasını gündeme getirmiştir(5).Transvajinal ultrasonografi ile oosit toplama işlemi ilk olarak 1985 yıllındaWickland ve arkadaşları tarafından uygulanarak İVF tedavisinde yumurta toplama işleminde standart işlem haline getirilmiştir(6).Bunun yanısıra transabdominal, transvezikal ve transmyometrial oosit toplama yöntemleride tanımlanmıştır fakat transvajinal yöntem kadar yaygın kullanılmamıştır.Transvajinal yoldan follikülere daha kolay ulaşabilme ve pelvik damarları daha kolay görülebilmesi transvajinal yolun sağladığı avantajlar arasında sayılmaktadır.Overlerin pelvis dışında olduğu, uterusun arkasına yerleşmiş olması veya ileri derecede mobil olması halinde laparaskopi kullanılabilmektedir fakat günümüzde pratikte kullanılan bir yöntem değildir. Laparaskopik yöntemle transvajinal yola yakın sayıda oosit toplandığı ve gebelik sonuçları arasında fark izlenmediği tespit edilmiştir(7).
2.1.İVF Endikasyonları
-Geçirilmiş PİD’ye bağlı tubal faktör
-İleri evre endometriozise bağlı şiddetli tubal faktör varlığı -Erkek faktörü
-Birden çok infertilite faktörü varlığı -Açıklanamayan infertilite
-Normal overi olan fakat fonksiyonel uterusu olmayan kadınlarda, taşıyıcı annelik amacıylada İVF uygulanabilmektedir.
Yardımla üreme teknolojisini kullanan yaklaşık %10 kadar kadın kötü over rezervine sahiptir(8).
2.2 Kötü Over Rezervi:
Üreme endokrinolojisinde kötü over rezervi, bu hastaların ekzojen gonadotropinlerle yapılan stimülasyona zayıf yanıt vermesi nedeniyle en büyük sorunlardan birini teşkil etmektedir. Kötü over rezerv prevalansı %8-15 olarak bildirilmiştir(9). Prevalans yaşla birlikte artmakta olup,40 yaş üst kadınlarda prevalans > %50’dir(Şekil 2.1). Bu yaştaki kadınların bir kısmında hala beklenenden fazla oosit elde edilebilirken bir kısım genç kadında tam tersi olabilmektedir.Bu da bize genç yaşın aslında kötü over rezervine karşı koruyucu olmadığını göstermektedir(10).
Şekil 2.1: Ocak 2004-Aralık 2009 Arasında Bologna ile Modena Üniversitesi Tüp Bebek Ünitesinde 3825 Hasta Üzerinde Gerçekleştirilen Çalışma
Şekil 1Ocak 2004-Aralık 2009 arasında Bologna ile Modena Üniversitesi tüp bebek ünitesinde 3825 hasta üzerinde gerçekleştirilen çalışma kötü over rezervi ile yaş arasında olan ilişkiyigöstermektedir.
2.2.1. Kötü Over Rezerv Tanısı
Bu konudaki görüşler çok farklı olduğundan dolayı kötü over rezervini belirlemede birçok yazar tarafından farklı kriterler kullanılmıştır.En önemli belirteçlerden birinin serum E2 seviyesinin <300pg/ml ila <500pg/ml arasında olması(11-13) yada ovulasyon indüksiyonunun 5.gününde E2 seviyesinin <100 pg/ml’nin altında olması savunulmuştur(14).
Standart doz ovaryan stimülasyon protokolü sonrası gelişen folikül sayısı ve/veya toplanan oosit sayısı kullanılan iki önemli kriterdir fakat sayı olarak yazardan yazara değişiklik göstermektedir. hCG günü 6’dan az matür follikül sayısının olması (15,16) veya yumurta toplama gününde 3’ten veya 5’ten az oosit toplanması olarak görüş farklılığı bildirilmiştir(17-19).Kötü over rezerv tanısında kullanılan diğer kriterlerden bazıları ise iptal edilen en az bir İVF siklüsünün olması(20),kullanılan FSH dozunun artması(21),günlük kullanılan gonadotropin dozunun artması(>300 IU/gün)ve uzamış gonadotropin stimülasyonudur(22).
Bu kadar çok görüş farklılığı olması ve bu konuda standardizasyon ihtiyacı olması nedeniyle 2000 yılından bu yana bir çok kriter kullanılarak asıl belirleyici olacak olan kriterler konusunda görüş birliğine ulaşılmaya çalışılmıştır. Belirleyici kriterlerden en çok kullanılan olanlar arasında ileri anne yaşı, anormal ovaryan testler ve bilinen kötü over rezervin olması yer almaktadır.
2.2.2. Kötü Ovaryan Rezervde Etyoloji
Sayısal veya yapısal kromozomal aberasyonlar, spesifik genlerderdeki varyasyonlar veya mutasyonlar kötü over rezervli kadınlarda nedenler arasında yer alabilmektedir. Bu gibi durumlar nedeniyle erken menopoz ve ovülasyon indüksiyonuna verilen yetersiz cevap meydana gelebilmektedir(23).
Nedenler arasında overde endometrioması ve over kisti için cerrahi geçirmiş hastalarda yer almaktadır(24).Aynı zamanda kemoterapötik alan özellikle alkilleyici ajan alan hastalarda ciddi derecede azalmış over rezervi meydana gelmekte hatta primer ovaryan yetmezliğe kadar gidebilmektedir (23,25).
2.3. Over Rezerv Testleri
Yaş dışında diğer bazı parametrelerde over rezervini öngörmemizde bize yardımcı olabilir. Bunlar arasında FSH,inhibin B,antral follikül sayısı,over volümü ve Anti-Müllerian Hormon yer almaktadır(26).En ideal ölçüm aslında primordial follikül ölçümü olmalıdır fakat pratik hayatta bu çok zordur çünkü primordial follikülden antral foliküle dönüşüm 6-8 ay sürmektedir(27,28).
Siklusun 3.günü ölçülen FSH değeri pratikte en çok kullanılan testlerden biridir. FSH seviyesi yaşla beraber artmakta olup en yüksek değere menapozda ulaşmaktadır.Bu yükselme erken antral folliküllerin azalmasına bağlı inhibin A ve B’nin negatif feedback
etkisininde zamanla azalmasından kaynaklanmaktadır. “FSH 10IU/L den fazla olduğunda, kötü over rezervini tahmin etmedeki spesifitesi oldukça yüksek(%80-100) buna karşın sensitivitesi ise düşüktür(%10-30)” (8).
İnhibin B ölçümüde kullanılan parametrelerden biridir ve over rezervini göstermede değerlidir<45 pg/ml altında olması kötü over rezerv göstergesi olabilmektedir(29).
Kötü over rezervini göstermede antral follikül sayısı ve AMH en yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir. Ancak %10-20 gibi bir yalancı pozitiflik oranları vardır(30,31).AMH glikoprotein yapıda büyüme faktörüdür, granüloza hücreleri tarafından üretilir ve sentezi menopozda durur. FSH’tan farklı olarak sikluslar arasında ve siklus içinde en az değişikliğe sahip olduğundan en kullanışlı parametredir.
Dinamik endokrin testler:
i)Klomifen Sitrat Challenge Testi(CCCT):3.gün serum FSH ölçümünü takibe 5. ve 9.gün arası 100 mg komifen sitrat verilmesine dayanmaktadır. Normal rezervli hastalarda FSH folliküller tarafından üretilen inhibin tarafından baskılanır.Kötü rezervli hastalarda ise 3.gün ya da 10.günde FSH anormal olarak yükselmektedir(32).
ii)GnRHa Stimülasyon Testi(GAST):GnRHa verildikten 2-3 gün sonra serum E2
düzeyi ölçülür. Bu sırada FSH ve LH’nın pituiter bezden geçici olarak salgısı artmaktadır.GnRHa’na E2 yanıtının hızlı olması over rezervinin daha iyi olduğunu göstermektedir(33).
iii)Ekzojen FSH Over Rezerv Testi(EFORT):menstrüel siklüsün 3.gününde 300IU FSH verilir. Ekzojen FSH vermeden önce ve 24 saat sonra FSH, inhibin B ve E2
ölçülür.Bazal FSH seviyesi ve E2 deki artış İVF siklus yanıtı tahmininde bize yardımcı
olmaktadır(34).
Broekman ve arkadaşlarının hipotezine göre birinci İVF siklusundaki over yanıtı rezervi göstermede en güvenilir test olmalıdır. Bir önceki siklusta FSH stimulasyonuna rağmen kötü cevap veren kadınlar kötü over rezervli olarak değerlendirilmelidirler.
2.4. Kötü Over Rezervli Hastalara Yaklaşım
Kötü over rezervli hastaların yönetimi açısından 20 yıldan fazladır literatürde birçok gonadotropin şekli ve dozu denenmesine rağmen hala sorunu kesin çözen bir tedavi protokolü geliştirilememiştir.
Kullanılan protokoller:
Yüksek doz gonadotropin kullanımı
Berkanoğlu ve Ozgür yüksek doz FSH kullanımının gebelik oranlarını artırmadığını ve aynı zamanda başlangıç dozları açısından fark olmadığını tespit ettiler(35).Hofman ve arkadaşlarının günlük FSH dozunun günlük 300 İU’den 450 İU’ye yükseltilmesi siklus iptal oranlarında azalma ve gebelik oranlarında artışa yol açtığı gösterilmiştir(36). Ancak bu bulgular diğer çalışmalarla desteklenmemiştir.
GnRH agonistleri: flare protokol
Kötü ovaryan rezervli hastalarda GnRH agonist veya antagonist kullanımı ile ilgili çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Araştırmacılar KOH siklüslarında LH surge’nı önlemenin yanı sıra endojen gonadotropinler üzerinde yarattıkları stimülatör(flare up)etkiden yararlanmak amacı ile standart dozda ve gonadotropinler ile birlikte erken folliküler fazda başlamışlardır.Ancak bu rejim şeklinin kötü over rezervli hastalarda pek yararlı görülmemiştir(37,38).Bu sonucun dolaşımda artan LH ve progesteron düzeyini atrezik follikülleri indüklemesi sonucu olabildiği öne sürülmüştür(39).
Bu yüzden flare protokole başlamadan önce kalabilecek bir corpus luteumundevamlılığını sürdürmesi ve oluşturabilecek etkilerini önlemek amacıyla OKS kullanılmaktadır. Ancak bu yaklaşım ile kötü ovaryan rezervli hastalarda siklus sonuçları üzerinde olumlu etki gösterilememiştir(40).
GnRH agonistleri:LH eklenmesi
Long luteal GnRHa protokol uygulanması sonrası gonadotropin aşırı süpresyonuna bağlı olarak kötü over rezervli hastaları olumsuz etkileyebilmektedir. Bu nedenle rFSH+long luteal agonist protokol veya rFSH+GnRHa flare up protokol uyulanan olgulara siklusun 6-7. Günü 150 mcg rLH eklenerek etkisi araştırılmıştır fakat gebelik oranları ve over cevabı açısından olumlu etki gösterilememiştir(41,42).
GnRH agonistleri: stop protokol
Kötü over yanıtlı olgularda GnRHa uygulamasına mid-luteal dönemde başlanılarak gonadotropinlerle stimulasyona başlamadan önce kesilerek bu kısa süreli ovaryan supresyonun faydası araştırılmıştır. Bu protokoldeki en önemli sorun prematür ovulasyon riskindeki artıştır.Faber ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada 192 kötü ovaryan yanıtlı olguya mid-luteal dönemde 0,5mg leuprolid asetat başlanmış ve en az 7 gün uygulanmış ve mensin başlamasıyla GnRHa kesilmiş.Transfer başına devam eden gebelik oranı %24 ve siklus iptal oranı %12,5 olarak bildirilmiştir.Tek bir hastada prematür LH yükselmesi görülmüştür(43).
Mini-doz luteal faz GnRH agonist protokol
Luteal faz boyunca GnRHa dozunu azaltarak endojen gonadotropinlerde daha az supresyona neden olarak prematür ovulasyonu önlemektedir. Bununla ilgili yapılan randomize olmayan çalışmalar mevcuttur.98 olgunun incelendiği prospektif bir çalışmada mid-luteal fazda günlük 0,5 mg leuprolid asetat başlanmıştır(44).Mensin başlamasıyla gonadotropin dozlarına başlanması ile beraber agonist dozu 0,25 mg’a düşürülmüştür.Bu çalışmada serum E2 düzeylerinde,embriyo kalitesinde ve çıkan oosit sayısında artış olduğu
bildirilmiştir.
Önceki siklusun luteal fazında başlayan follikül havuzundaki atreziden kurtulup ovulasyona gidebilecek hücrelerin toplanması folliküler recruitment olarak tanımlanmaktadır. Bu dönmede ekzojen gonadotropin başlnaması faydalı olabilmektedir.Prospektif randomize bir çalışmada 21 olguya siklusun 21.günü rekombinant FSH ve GnRHa başlanmıştır(45).Benzer özellikteki kontrol grubundaki 21 olguya standart flare protokol uygulanmıştır.Çalışma grubunda istatistiksel olarak anlamlı sayıda matür oosit elde edilmiştir. Klinik gebelik oranlarında da artış saptanmıştır fakat istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır(%39 ile %15).
GnRH agonist: mikrodoz flare protokol
Bu protokol endojen gonadotropin salınımını indükleyecek ancak prematür LH yükselmesini ve ovulasyonu önleyecek en düşük GnRHa dozunu uygulamaya dayanmaktadır. Scott ve Navot tarafından 34 olguya siklusun 3.gününde 20 mcg leuprolid asetat günde 2 kez uygulanmaya başlanmış ve siklusun 5.gününde gonadotropinlerle stimulasyon uygulaması eklenmiştir(46).Daha önce long luteal GnRHa protokolü ile kötü yanıt alınan bu olgularda bu çalışmada iyileşme olduğu gözlemlenmiş ve prematür LH yükselmesi olmadan daha fazla sayıda oosit elde edilmiştir. Bir prospektif çalışmada kötü over yanıtlı 129 olguya randomize olarak mikrodoz flare protokol veya doğal siklus İVF protokolü uygulanmıştır(47). Her iki grupta oldukça düşük ama benzer oranda transfer başına gebelik oranları tespit edilmiştir. Bu çalışmada doğal siklus uygulanan grupta implantasyon oranlarının daha yüksek olduğu izlenmiştir.
GnRH Antagonistleri
Bu tedavi protokolü yaklaşık 15 senedir kullanılmaktadır. GnRH antagonistleri başlangıçtaki stimulator etki olmaksızın pitüiter gonadotropin reseptörlerini hızlı bir şeklide bloke eder. Bunların kullanımı ile istenmeyen LH ve progesteron yükselmesi de inhibe olacağından gonadotropinlerle stimulasyona antagonistleri kullanmaya başlamadan öncede başlanabilmektedir. Kötü over rezervli olgularda alternatif rejimlerle GnRHantagonist protokollerini karşılaştıran çalışmalar bulunmaktadır.
Yapılan randomize kontollü çalışmaların meta-analizinde GnRH antagonisti ile birlikte gonadotropinlerin kullanımı veuzun agonist veya kısa rejimlerin kullanılması arasında gebelik oranları açısından fark görülmemiştir(48).
Lainas ve arkadaşları tarafından kötü ovaryan yanıtlı olgularda flare protokol ile multidoz GnRHant fixed protokol karşılaştırılmış ve GnRHant uygulanan grupta gebelik
oranları anlamlı olarak yüksek bulunmuştur(49).Polyzos ve arkadaşlarının çalışmasında GnRH antagonist protokolünde corifollitropin alfa ile hp-HMG’nin birlikte kullanımı denenmiştir ve gebelik sonuçları açısından umut verici sonuçlar elde edilmiştir.
GnRHantagonistlerinin östrodiol priming ile birlikte kullanımı
Luteal fazda östrodiol uygulaması daha dirençlı folliküllerde FSH reseptör oluşumunu indükleyerek daha koordine gonadotropin cevabını sağlayabilmektedir(50).
GnRH antagonistlerinin klomifen sitrat ve aromataz inhibitörleri ile birlikte kullanımı
Klomifen sitrat veya aromataz inhibitörlerini folliküler fazda endojen gonadotropin salınımını artırabilmesi nedeniyle GnRHantagonist prokolüne eklenerek kullanılması seçeneği uygulanmaya başlanmıştır. Craft ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, GnRHantagonist ve klomifen sitrat kombinasyonu siklus iptal oranlarında azalmaya ve implantasyon oranlarında artışa neden oldukları görülmüştür.
Adjuvan tedaviler
Gonadotropin stimülasyon prokollerine adjuvan tedaviler eklenerek ovaryan cevabi iyileştirmedeki cevapları araştırılmıştır. Bunlardan biri L-arjinindir ve kullnaılmasındaki neden L-arjinin kaynaklı nitrik oksitin periovulatuar lokal vazodilataör etkiye sahip olmasıdır.Faydası araştırılan bir diğer adjuvan tedavi büyüme hormonudur.Ovaryan steroidogenezi indükleyebilir ve insülin benzeri büyüme faktörünün (IGF-1)üretimini artırarak oosit matürasyonuna neden olabilmektedir.
Dehidroepiandrosteron(DHEA)suplementasyonuda ovaryan steroidogenezde prekürsor olduğu ve İGF-1 sekresyonunu artırabileceği düşünülmektedir. Bununla ilgili yapılan bir çalışmada İVF siklusundan önce 75 mg/gün dozunda maksimum 4 ay DHEA uygulanmıştır(51).DHEA verilmeyen grupla karşılaştırıldığında siklus iptal oranları ve implantasyon oranları açısından fark saptanmamıştır fakat DHEA grubunda klinik gebelik oranlarının daha yüksek olduğu izlenmiştir.Bu çalışmada DHEA’nın farklı uygulama sürelerinde verilmesi ve hastaların çoğunun İVF uygulanmadan gebe kalmış olmaları daha iyi tasarlanmış prospektif çalışmalara ihtiyaç doğurmuştur.
Doğal Siklus
ile takip edilmekte ve dominat follikülün çapı >16 mm olduğunda HCG uygulanmakta ve luteal faz desteği verilmektedir.Kötü over rezervli 294 kadına ait 500 ardışık doğal siklus sonuçları incelenmiştir(52).Embriyo transferi siklusların %57’sinde yapılmıştır.Toplam siklus başına gebelik oranı %9,8 olarak açıklanmıştır fakat embriyo transferi başına gebelik oranı %17,1 olarak bulunmuştur.
2.5. Yumurta Toplama (OPU)
Uzun in-vitro fertilizasyon tedavileri sonrası yumurta toplama işlemi en kısa periyodu oluştursada işlemin hangi teknikle yapıldığı, elde edilen oosit sayısı ve gelişebilecek komplikasyonlar açısından oldukça önem taşıyan bir süreçtir.
Oosit toplama işlemi hCG uygulamasından yaklaşık 36 saat sonra yapılmaktadır. Bu süre oldukça önemlidir çünkü işlemin erken yapılması halinde immatür oositler elde edilebilirken geç yapılması halinde ise spontan ovulasyon olabilmektedir,oosit kalitesi ve fertilizasyon oranlarını olumsuz etkilenebilmektedir(53).
Finalfollikül matürasyonunda GnRH antagonist protokolünde GnRH agonist ile yumurta çatlatma uygulamasında OHSS riski azalmıştır(54). Ancak gebelik oranlarının azalmış olduğu ve artmış birinci trimestır gebelik kaybı olması nedeniyle sonuçları düzeltme amacıyla luteal faz manipule edilmeye çalışılmıştır. Bu amaçla düşük doz (1500 IU) hCG uygulanmaya başlanmıştır(55,56).
Standart doz hCG ile GnRHa’nin birlikte kullanımı (dual trigger): yumurta toplama işleminden 35-37 saat uygulanmaktadır. Lin ve arkadaşlarının retrospektif çalışmasında standart doz hCG(6500 IU recombinant hCG) ile dual trigger (0.2 mmg triptorelin ve 6500 IU recombinant hCG) karşılaştırması yapılmıştır. Dual trigger uygulanan grupta istatistiksel olarak anlamlı daha fazla sayıda oosit toplanmıştır, matür oosit sayısı ve dondurulmuş embriyo sayısında artış gözlenmiştir. Sadece hCG uygulanan grup ile karşılaştırıldığında implantasyon oranlarında, klinik gebelik ve canlı doğum oranlarında da artış olduğu gözlenmiştir(57).
OPU’dan 40 saat önce GnRHagonistinin ve 34 saat önce standart hCG dozunun uygulanması (double trigger): Beck-Fruchter ve arkadaşları yaptıkları çalışmada yumurta toplama işleminde 40 saat önce GnRHa ile 34 saat önce hCG uygulaması ile tekrarlayan boş follikül sendromu olan hastayı başarılı şekilde tedavi etmişlerdir(58).OPU ile yumurta çatlatma iğne uygulamasının zaman aralığının uzamış olması ile granüloza hücre işlevinde, oositin mayoz matürasyonunda veya kumulus genişlemesinde iyileşme göstererek oositin
başarılı aspirasyonuna, başarılı gebelik ve doğuma neden olabileceği düşünülmüştür(59). Bu işlem aynı zamanda az sayıda toplanan >14 mm üzerindeki follikülü ve az sayıda matür metafaz II oosit sayısı olan olgulara uygulanması önerilmiştir(60,61).
Kötü over rezervi olan hastalarda endişelerden biri olan prematür luteinizasyon/ovulasyonu engellemek amacıyla daha erken zamanda, follikül boyutu 15-16 mm olduğunda hCG uygulanması önerilmiştir. Böylece OPU ile yumurta çatlatma zamanı kısalmıştır(62,63).
2.5.1.Anestezik Yaklaşım
OPU işleminde kullanılan anestezi yöntemleri:
i)Genel anestezi: Serum prolaktin seviyelerinde geçici artışlara ve corpus
luteumdan progesteron üretimin baskılanmasına neden olabilmekte böylece İVF sonuçlarına olumsuz etke edebilmektedir.Nitröz oksit fertilite başarısını metiyonin sentetaz aktivitesini azaltarak hayvan ve insan DNA sentezini olumsuz etkileyerek fertilite başarısını azaltacağından, kullanımından kaçınılması önerilmektedir(64,65).
ii)Rejyonel anestezi: Lokal anesteziklerin epidural aralığa enjeksiyonu ileepidural
anestezi,subaraknoid aralığa enjeksiyonu ile spinal anestezi gerçekleştirilir.Epidural anestezi anestezik ajanın sistemik dolaşıma minimal geçmesi ve böylece folliküler sıvıda minimal birikmesi nedeniyle daha avantajlıdır.Eskiden yapılan fakat günümüzde uygulanmayan bu işlemin komplikasyonları arasında spinal başağrısı,bel ağrısı ve idrar retansiyonu yer almaktadır.
iii)Lokal Anestezi(Paraservikal blok): Paraservikal blok vajen duvarın delinmesi
esnasında ağrıyı giderebilir fakat over kaynaklı ağrılı uyaranların iletimini engelleyemez.Farelerde yapılan bir çalışmada yüksek konsantrasyonda lokal anestezik verilmesi fertilizasyon ve embriyo gelişimi açısından olumsuz etkiler bildirilmiştir(66).
iv)Bilinçli Sedasyon: Yardımla Üreme Teknolojileri Cemiyeti(SART)’ne kayıtlı
207 programda en yaygın kullanılan anestezi metodunun bilinçli sedasyon olduğu bildirilmiştir(67).
Bu amaçla en çok propofol,fentanil ve midazolam kombinasyonu kullanılmaktadır. Oosit toplama sırasındaki ağrıya cevap bilinçli sedasyon grubunda genel anestezi grubuyla kıyaslandığında daha fazla bulunmuştur fakat işlemden 30 dk sonra değerlendirilen abdominal ağrı sedasyon grubunda genel anestezi grubuna göre daha düşük bulunmuştur(68).
v)Alternatif anestezi yöntemleri: Elektro-akupunktur endojen opioid sistemlerini
aktive ederek ağrıyı gideren bir metottur.
2.5.2 OPU İğneleri
OPU’da iki çeşit iğne kullanılmaktadır.Bunlar tek lümenli(sadece follikülü aspire edebilen)ve çift lümenli(hem follikül aspirasyonu yapabilen hem de follikülü flush mediumu ile yıkayabilen)iğnelerdir.Çift lümenli iğneler içerisinde aspirasyon yapan ve sıvı veren iki lümen içerirler.Böylece bir lümen aspireederken diğer lümen follikülü yıkayabilmektedir.
Resim 2.1: Çift lümenli OPU İğnesi
Tek lümenli iğne ise sadece follikül aspirasyonu yapabilmektedir fakat aspirasyon gücü çift lümene göre daha fazladır.
Özellikle kötü yanıt veren İVF sikluslarında yıkama yapılmazsa daha az oosit toplanacağı endişesi nedeniyle çift lümenli iğneler kullanılmaya devam edilmektedir. El Husein ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada aspirasyondan sonra bir kez follikülün yıkanmasının %4,7 oranda daha fazla oosit toplandığını bildirmişlerdir(69).Diğer tarafta ise Levens ve arkadaşlarının 2009 yılında kötü over rezervli hastalarda prospektif randomize kontrollü çalışmada, follikül yıkamasının daha fazla oosit elde edilmesine neden olmadığı gösterilmiştir(4).
Literatürde birçok çalışma follikül yıkama işleminin daha fazla oosit toplanmasına yol açmadığını göstermektedir. Wongtra-Ngan ve arkadaşlarının çalışmasında çift lümenli iğne kullanımın sadece OPU süresini uzattığı daha fazla oosit elde edilmesine neden olmadığı gösterilmiştir(70).Haydardedeoğlu ve arkadaşlarının normal yanıt veren hastalarda yaptığı çalışmadafollikül yıkamasının aspirasyona göre farklı olmadığı sadece işlem zamanınınuzadığı,gebelik sonuçları ve canlı doğum oranlarında ise fark olmadığı gözlenmiştir(71).
2.5.3 OPU İşlemi
OPU işlemine başlarken ilk önce hastanın sedasyonu uygulanmaktadır. Hastaya anestezik madde uygulanacağı için aspirasyon riskini azaltmak için aç gelmesi istenmektedir.İşlem öncesi transvajinal oosit toplama işlemi sırasında overlere daha kolay ulaşmak adına ve olası mesane yaralanmasından kaçınmak için mesane boşaltılmalıdır.Sedasyon yapıldıktan sonra hasta litotomi pozisyonuna alınarak steril olarak
örtülür. Antiseptikler(povidone-iodine)oositler üzerinde toksik etki yapmaktadır. Bununla ilgili düşük gebelik oranlarını bildiren yayınlar vardır(72).Bu yüzden vajen temizliğindeserum fizyolojik tercih edilmektedir.
OPU’ya başlamadan önce ultrasonografi probunun üzerine jel konularak steril plastik kılıf geçirilir. Kılıf üzerine iğnenin geçirildiği ve aspirasyon sırasında rehberlik edecek olan biyopsi atacı takılır.OPU işlemi için dizayn edilmiş 16 veya 17 gauge iğneler kullanılır.İşlem için en ideal aspirasyon basıncı 100-150 mmHg’dır.Bunun nedeni hızlıca follikülerin aspire edilmesine ve böylece folikül duvarları hızlıca çökerek iğne lümeninin tıkanmamasına dayanmaktadır (3).
Resim 2.3: OPU için hazırlanmış ultrason probu
Ultrason probu iğne kılavuzu üstte dikey olacak şekilde tutulmaktadır.İğne foliküle tam ortasında girerek tüm folikül içeriği aspire edilmektedir.Aspire edilen materyal dış ortamdan etkilenmemesi için hemen embriyoloğa teslim edilmelidir.Embriyolog tarafından mikroskopla değerlendirilerek oosit saysısı iletilir.İşlem esnasında varolan endometriomanın perforasyonu ve aspirasyonu sonrası gelişebilecek olası tuboovaryan abse nedeniyle aspire edilmemesi önerilmektedir.Aspire edilmesi halinde yeni bir folikül aspire edilmeden önce heparinli medium ile iğne iyice yıkanmalıdır.
Her iki overdeki 10mm’nin üzerindeki bütün folliküller aspire edilmelidir.Bir taraftaki folliküller aspire edildikten sonra iğne çekilerek yıkanmalı, diğer tarafa yıkandıktan sonra girilmelidir(3).İşlem yaklaşık olarak 5-10 dakika kadar sürmektedir.
Aspirasyon bittikten sonra vajene spekulum takılarak kanama kontrolü yapıldıktan sonra OPU işlemi son bulmaktadır(73).
2.5.4. OPU Komplikasyonları
OPU işlemine bağlı komplikasyonlar arasında yer alanlar: i)Kanama
ii)Pelvik infeksiyon
iii)Adneksiyal kistik yapıların rüptürü/torsiyonu iv)Pelvik organların hasarlanması
v)Diğer komplikasyolar(vertebral osteomyelit, damarsal yapılarda psödoanevrizma,vajinal perforasyon vb.)
Ultrasonografi eşliğinde oosit toplama işlemi esnasında iğne ile birkaç defa giriş çıkış olması ya da aspirasyon iğnesinin yerleştirilmesi esnasında vajinal mukoza yırtılmalara veya damar hasarlanmalarına bağlı kanama olabilmektedir.Sıklıkla bu kanamalar spontan olarak durmaktadır.Overden akut kanama,uterin, ovaryan,iliak damar hasarına bağlı kanama veya hematom çok nadir görülmesine rağmen cerrahi bir girişim gerektirebilir(3). İşlem sonrası veya işlem esnasında hemen fark edilebildiği gibi,işlemden çok daha sonra periumbilikal bölgede hematom şeklinde “Cullen İşareti” olarakda fark edilebilir(74).
Pelvik enfeksiyon, mikroorganizmaların direkt iğne yoluyla inokülasyonu,latent enfeksiyonun reaktivasyonu veya direkt barsak yaralanması sonrası meydana gelebilmektedir.Pelvik infeksiyona ait bulgular 1-7 gün içinde görülmektedir(5).Ateş,kötü kokulu vajinal akıntı,yaygın alt abdominal ağrı,serviks hareketlerinde hassasiyet,Douglas’ta ya da adnekstekitle palpasyonu bulgular arasında sayılmaktadır.Tuboovaryan apse sıklığı %0,24 civarındadır(75).
İleri evre endometriozis,geçirilmiş cerrahiye veya geçirilmiş enfeksiyona bağlı adezyonları bulunan hastalar pelvik organ yaralanması açısından risk teşkil etmektedir.
OPU’ya bağlı lumbosakral osteomiyelitis,sakral ven laserasyonu,dermoid kist rüptürü,iliak arter psödoanevrizması,üreterovajinal fistül gibi komplikasyonlar literatürde bildirilmiş nadir komplikasyonlardır(3).
3.GEREÇ VE YÖNTEM
3.1.Olgu Seçimi
Bu tez çalışması, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu’nun bilimsel ve etik açılardan onayı(proje no:KA 13/161) ve Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurum onayı alınarak planlandı. Aynı zamanda çalışmamız clinicaltrials.gov internet adresine kayıt edilip NCT02391155 numarası alınarak çalışmaya başlanmıştır. Çalışma Başkent Üniversitesi Adana Eğitim ve Uygulama Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü Tüp Bebek Merkezinde Ocak-Haziran 2015 ayları arasında uygulandı.
Çalışmaya dahil edilme kriterleri:
1)20-45 yaş aralığında olması
2)Yumurta çatlatma zamanı toplam 13mm üzerindeki follikül sayısının 5’in altında olması
3)Yumurta çatlatma zamanı progesteron değerinin 1,5 ng/ml’nin altında olması 4)Kötü over rezerv tanısının olması
Çalışmada dışlanma kriterleri:
1)20 yaş altı ve 45 yaş üstü kadın olması
2)Yumurta çatlatma zamanı toplam 13mm üzerindeki folikül sayısı 5 ve üstünde olması
3)Yumurta çatlatma zamanı progesteron değerinin 1,5 ng/ml’nin üstünde olması 4)Tek follikül olması
5)Natürel siklus olması
Randomize kontrollü olarak yapılan çalışmada hasta sayısı biyoistatiksel analiz sonrası 80 hasta ile yapıldı. Hastaların yarısı tek lümen grubuna diğer yarsı çift lümen grubuna dahil edildi. Çalışmada hasta seçimi OPU işlemi öncesi, daha önceden hazırlanmış kapalı zarflardan çalışmayla ilgisi olmayan bir personel tarafından çekildi ve zarftan çıkan o gruba hasta dahil edildi.
OPU iğnesi ile 13mm üzerindeki follikülere girilerek aspirasyon yapıldı. Bu esnada OPU süresi ve uygulanan anestezi miktarı ve anestezik maddeler not edildi.
Çalışma esnasında çift lümen grubuna dahil olan hastalarda follikül aspirasyonu yapıldıktan sonra iğne follikülden çıkarılmadan follikül 3 kez flush mediumu ile yıkandıktan sonra tekrar aspire edildi.
İşlem sonrası toplanan oosit sayısı,M2 ve 2PN sayısı,fertilizasyon oranı,embriyo sayısı,transfer edilen embriyo sayısı,gebelik oranı,klinik gebelik oranı kayıt edildi.Değerlendirmeye infertilite süreside alındı.
3.2.İstatistiksel Analiz
3.2.1. Örnekleme Hesaplaması
Çalışmamız için “Follicular flushing and in vitro fertilization outcomes in the poorest responders: a randomized controlled trial (Human Reproduction, Vol.28, No.11 pp. 2990–2995, 2013)” çalışması baz alınarak örnekleme hesabı yapılmıştır. Bu çalışmanın tedavi sonrası gruplara göre oosit ölçüm sonuçlarına göre elde ettiğimiz program sonuç çıktıları aşağıda özetlenmiştir. Örnekleme hesabı için Win-Epi 2.0 programı kullanılmıştır.
Oosit sayısının direk aspirasyon grubu ve yıkama grubu ölçüm sonuçlarına göre %95 GA %80 power ile hesaplanan örnekleme hesabı sonucunda her bir gruba 40 hasta olarak hesaplanmıştır.
3.2.2. İstatistiksel Metod
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 17.0 paket programı kullanılmıştır. Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak değerlendirilmiştir. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında Ki Kare test ya da Fisher test istatistiği kullanılmıştır. Gruplar arasında sürekli ölçümlerin karşılaştırılmasında parametrik dağılım ön şartı sağlayan değişkenlerde Bağımsız grup T testi, parametrik dağılım ön şartı sağlamayan değişkenlerde de Mann Whitney U testi kullanılmıştır. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alınmıştır.
4.BULGULAR
4.1.Olgu Değerlendirme
Çalışma 8 Ocak-1 Haziran 2015 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Bu süre içinde 775 olguya 867 siklus yapıldı ve bunlardan 156 hasta kötü over rezervli olarak değerlendirildi.Kötü over rezervli olanlardan monofolliküler olanlar çalışma dışında tutuldu.Kötü over rezervli hastalardan monofolliküler hastalar dışlandığında(12 hasta) 64 hasta çalışmaya katılmayı kabul etmedi.İstatistiktiksel analizde hastasayısı 80 olarak belirlendi.Bunlardan yarısı tek lümenli iğne grubuna,diğer yarısı ise çift lümenli iğne grubuna dahil edildi ve elde edilen verilerden istatistiksel analiz yapıldı(Şekil 4.1).
4.2. Tek ve ÇiftLümen İğne Karşılaştırma Sonuçları
Tablo 4.1: Tek Lümen ile Çift Lümen Kullanılan Gruplar Arasında Demografik ve Siklus Özellikleri
Tek lümen iğne grubu
(n=40) Çift lümen iğnegrubu (n=40)
Yaş 34,3±5,42 36,22±3,9 0,72
BMI (kg/m2) 25,2±0,72 27,01±1,08 0,16
İnfertilite süresi(yıl) 5,2±2,970 5,51±3,33 0,65
AMH (m IU/L) 0,63±0,11 0,61±0,08 0,88
Follikül çapı >14 mm 3,35±0,15 3,07±0,13 0,18
hCG gününde E2(pg/mL) değeri 528,82±54,85 476,48±49,91 0,48
Endometrial kalınlık (mm) 9,96±0,31 9,38±0,32 0,20
Total FSH dozu (IU) 2636,85±141,03 2631,25±179,91 0,98
GnRH Agonist Siklusu % 47,5 (19/40) % 57,5 (23/40) 0,58
GnRH Antagonist Siklusu % 5 (2/40) % 5 (2/40) 0,9
Letrozol+FSH/GnRH Antagonist
Siklusu % 47,5 (19/40) % 37,5 (15/40) 0,61
Olgular arasında her iki grupta siklus özellikleri veya demografik özellikler açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Yaş aralığı 20-45 olarak belirlenen çalışmada, tek lümen iğne kullanılan grupta ortalama yaş 34,3 iken [standart sapma (SEM)5.42],çift lümenli iğne kullanılan grupta ortalama yaş 36.22(SEM 3.9) idi.AMH değerleri gruplar arasında farklılık göstermedi, teklümen iğne grubunda 0.63 iken(SEM 0.11),çift lümen grubunda 0.61(SEM 0.08) saptandı.hCG gününde E2 değeri tek lümen iğne grubunda 528,82 pg/ml (SEM 54.85)iken, çift lümen iğne grubunda 476,48(SEM 49.91) bulundu.En fazla GnRH Agonist ile Letrozol+FSH/GnRH Antagonist protokolleri uygulandı.
Tek başına GnRH antagonist protokolü en az uygulanan protokoldü(%5). Kullanılan protokoller arasında anlamlı fark saptanmadı.Her iki gruptada yaklaşık olarak aynı sayıda >14 mm follikül izlendi[3.35(SEM 0.15)ile 3.07(SEM 0.13),P=0.18].
Olguların OPU ve laboratuar sonuçları Tablo 4.2’de sunulmuştur.
Tablo 4.2: OPU ve Laboratuar Özellikleri Tek lümen iğne
grubu(n=40) Çift lümen iğne grubu(n=40)
Aspire edilen follikül sayısı 124 123 0,1
Toplam oosit sayısı 93 94 0,1
GV sayısı 0,07±0,042 0,05±0,034 0,64
OPU süresi(saniye) 178,39±13,44 236,30±24,13 0,01
Toplam anestezik madde kullanımı 11,08±3,83 11,87±5,07 0,15
Fertilizasyon oranı (%) 66,11±5,71 63,15±5,97 0,72
Klivaj sayısı 1,48±0,11 1,57±0,13 0,61
Embriyo sayısı 1,53±0,1 1,57±0,13 0,8
Transfer edilen embriyo sayısı 1,37±0,09 1,33±0,09 0,78
Grade 1 ET sayısı 0,59±0,14 0,48±0,11 0,54
Grade 2 ET sayısı 0,77±0,13 0,88±0,15 0,28
Toplam 247 follikül aspire edildi,bunlardan 124’ü direk aspirasyonla,123’ü ise flushing yapılan çift lümen grubunda idi.Toplanan oosit sayıları açısından fark saptanmadı,tek lümen grubunda 93 oosit,çift lümen grubunda ise 94 oosit toplandı.Her iki grupta elde edilen MII oosit sayısı ile GV sayısı benzerdi.
İki grup arasında istatistiksel olarak tek anlamlı saptanan OPU süresi oldu.Çift lümen grubunda 236,30 saniye(SEM 24,13)ile tek lümen grubuna göre işlem daha uzun sürdü.Fakat kullanılan anestezik madde açısından fark izlenmedi,tek lümen grubunda 11,08(SEM 3,83)iken,çift lümen grubunda 11,87(SEM 5,07)idi.Fertilizasyon oranı açısından her iki grup arasında fark saptanmadı.Klivaj ve embriyo sayısı açısındanda her iki grup arasında fark saptanmadı.Transfer edilen embriyo sayısı tek lümen grubunda 1,37(SEM 0,09)iken,çift lümen grubunda 1,33(SEM 0,09)idi.Grade 1 ve Grade 2 embriyo transferi açısındanda her iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı.
İptal olan vakalar dışında İVF/İCSİ sonuçları,gebelik oranları Tablo 4.3’te sunulmuştur.
Tablo 4.3: İVF/İCSİ Sonuçları
Tek lümen iğne grubu
(n=40) Çift lümen iğne grubu(n=40)
Pozitiv Beta-HCG 15 (37.5%) 10/ (25%) 0.27
Klinik gebelik oranı 13 (32.5%) 10 (25%) 0.54
Biokimyasal gebelik oranı 2 (13.3%) 0 0.49
Implantasyon oranı (%) 33.33±8.0 29.62±8.12 0.74
Tekiz gebelik oranı 12 /13 (92.3%) 10 (100%) NS
İkiz gebelik oranı 1/13 (7.69%) 0 NS
Her ne kadar tek lümen kullanılan grupta pozitif Beta-HCG değeri sayı olarak daha yüksek saptanmış olsada istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır.Toplam 23 olguda klinik gebelik izlenmiş olup,tek lümen iğne kullanılan grupta %32,5 gebelik oranı ile çift lümen grubuna göre daha fazla sayıda izlenmiş olsada her iki grup arasında gebelik oranı açısından anlamlı fark saptanmamıştır.İmplantasyon oranı direk aspirasyon grubunda %33,33(SD 8,0)iken,flushing yapılan grupta %29,62(SD 8,12) idi.
Meydana gelen gebelik olgularından çift lümen grubunda olanların hepsi tekil gebelikken bunlardan sadece biri ikiz gebelikti ve tek lümen grubuna aitti. İptal edilen olgu sayısı ve nedenleri Tablo 4.4’te sunulmuştur.
Tablo 4.4: Embriyo Transfer (ET) İptal Nedenleri Tek lümen iğne
grubu(n=40) Çift lümen iğne grubu(n=40)
OPU’da oosit çıkmaması 4(10%) 2 (5%) NS
Fertilizasyon başarısızlığı 4 (10%) 6 (15%) NS
Klivaj arresti 5 (7.5%) 5 (7.5) NS
Her iki grupta toplam 26 olguya embriyo transferiyapılamadı. Bunlardan 6’sı OPU’da oosit çıkmaması nedeniyle,10 olgu fertilizasyon başarısızlığı, diğer 10 olgu ise klivaj arresti nedeniyle embriyo transferi yapılamadığından iptal edildi.
5.TARTIŞMA ve SONUÇLAR
Bu çalışmada, kötü over rezerv tanılı 20-43 yaş arasında olan 80 hasta ele alınarak iki gruba ayrıldı. Bir gruba tek lümen iğne ile follikül aspirasyonu uygulanırken diğer gruba çift lümen iğne ile follikül aspirasyonu uygulandı.Tek lümen iğne ile direk follikül aspire edildi, çift lümen iğnede ise folliküle girdikten sonra follikül aspire edildi ardından follikül flush mediumu ile 3 defa yıkandı ve aspire edildi.
Çift lümen iğne kullanımında follikül yıkamasının en büyük nedenlerinden biri yıkama yapılmayan olgularda daha az oosit elde edilebilmesi endişesinden kaynaklanmaktadır. Özellikle bu kötü over rezervli olgularda yıkama yapılmaması durumunda daha az sayıda oosit toplanacağı endişesi yaratmıştır.Bu konu ile ilgili yapılan çalışmalardan biri Sasamato ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışma olup diğer çalışmalardan farklı olarak OPU esnasında iğne döndürülmesi uygulanmış ve aynı zamanda iğne tipinin etkileri incelenmiştir.İğnenin tek veya çift lümenli olması sonuçlar açısından fark göstermediği fakat iğnenin döndürülmesinin efektif olduğu gösterilmiştir(76).
Tek lümen ve Çift lümen iğne kullanımı ile ilgili yapılan çalışmalarda follikül yıkama işleminin daha fazla oosit toplanmasına yol açmadığını göstermiştir. Bu çalışmalardan biri Wongtra-Ngan ve arkadaşlarının yaptığı çalışması olup çift lümenli iğne kullanımın sadece OPU süresini uzattığını,daha fazla oosit elde edilmesine neden olmadığı gösterilmiştir(70).
2012 yılında yayınlanan, güncel bir meta-analizde normal ovaryan rezervli hastalarda tek lümen ve çift lümen iğne kullanımıda, her iki grupta toplanan oosit sayılarında, gebelik sonuçlarında anlamlı fark olmadığı gösterilmiştir(77).
Kliniğimiz tarafınca da normal ovaryan rezervli hastalarda yapılan randomize çalışmada tek ve çift lümenli iğneler karşılaştırılmış olup, karşılaştırılan iğneler arasında elde edilen oosit sayısı, metafaz II oosit sayısı,fertilizasyon oranları,embriyo sayısı,grade I embriyo sayısı ve klinik gebelik oaranları açısından anlamlı fark saptanmamıştır.Ancak çift lümen iğne kullanımında işlem süresi anlamlı olarak daha uzun bulunmuştur (71).
Bizim çalışmamıza benzer bir çalışma olan ve kötü over rezervli hastalar üzerinde yapılan ilk prospektif randomize çalışma olan 2013 yılında Mok-Lin ve arkadaşlarının yaptığı çalışmadır(78).Çalışma aynı zamanda çift lümen iğne kullanımının İVF’in gebelik sonuçları üzerine negatif etkisini gösteren çalışmadır.
Follikül yıkaması yapılan olgularda daha düşük implantasyon oranı(%5,3),daha düşük embriyo transfer sayısı ve klinik gebelik oranının daha düşük(%4 ve%5) olduğu saptanmıştır. Ortaya çıkan sonuçlar yıkama esnasında follikül içinde oluşan yüksek basınca bağlı olabileceğiveya çift lümen iğne kullanılan grupta anestezi süresininve dolayısıyla işlem süresinin daha fazla olması ve ona bağlı oosit kalitesi üzerine oluşabilecek zarardan kaynaklanabileceği hipotezleri savunulmuştur. Ancak daha önce normal yanıtlı hastalarda da aynı etkileri göstermemiş olması bu hipotezlerin çok yan tutucu yaklaşımlar olduğunu göstermektedir. Mok-Lin ve ark. Yaptığı çalışmada toplam 50 hasta vardır ve bu kadar az hasta sayısındaki düşük implantasyon oranları dikkate alınmamalıdır. OPU işlemi ortalama 4-5 dakika sürdüğü için işlem esnasında anestezik ajana maruziyet nerdeyse imkansızdır. Çünkü kandaki anestetik kararlı durum konsantrasyonu sağlandıktan sonra perfüzyonla follikül sıvısına geçmesi ve oositi etkilemesi için geçecek süre OPU işlemiyle karşılaştırıldığında bunun olması beklenemez.
Tek randomize çalışma olan Mok-Lin ve ark. çalışmasında yıkama sonrası elde edilen oositlerin sayısının fazla olmasına rağmen kalitesinin düştüğü ve buna bağlı olarak azalmış implantasyon ve gebelik oranı bildirmiştir. Oosit kalitesinin düştüğü yıkama medyumuna ve anestezi süresine bağlanamaz. Ancak sayı daha yüksek olsa da kötü kalitenin gelmesi önemlidir. Bizim çalışmamızda gebelik ve implantasyon oranları her iki grupta da aynı çıkmıştır. Bizim bu çalışmada esas hedefimiz “yumurta gelmeme endişesini” tek lümen kullanarak değerlendirmektir. Bu çalışma bizlere tek lümen kullanıldığında çift lümenden farksız oosit elde etme yeteneğini göstermiştir ki bu sonuç bizim birincil sonucumuzdur. İkincil sonuçlar olan gebelik ve implantasyon başarısı da her iki grupta aynı saptanmıştır. Bu nedenle “yumurta gelmeme” endişesinin yersiz olduğu bu randomize çalışma ile güncel bir veri oluşmuştur.
Bizim çalışmamızda, tek lümen iğne kullanılan grupta sayı olarak daha yüksek klinik gebelik oranı saptanmış olsada çift lümen iğne kullanılan grup ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Çift lümen grubunda OPU süresinin daha uzun olması çalışmamızda ortaya çıkan tek istatistiksel anlamlı fark iken, implantasyon oranları ve transfer edilen embriyo sayısı açısından anlamlı fark saptanmamıştır.
Mok-Lin ve arkadaşlarının çalışmasında yumurta çatlatma zamanı 1-4 follikül arasında olgular çalışmaya dahil edilirken bizim çalışmamızda 5 follikül ve altında olan hastalar çalışmaya dahil edilirken, monofolliküler olanlar çalışmaya dahil edilmemiştir.Yaş aralığı olarak çalışmamızda direk aspirasyon yapılan grupta 34,3,yıkama yapılan grupta
yapılan diğer randomize prospektif çalışmalara göre çalışmalara göre daha yaşlı popülasyona sahip olup yaş aralığı 38,2 ile 39,5 olarak alınmıştır.Levens ve arkadaşlarının kötü over rezervli hastalar üzerinde yapılan çalışmasında çalışmamıza benzer olarak yaş aralığı 36,2 ile 37,1 olarak alınmıştır(4).
Çalışmamızın kısıtlamalarından biri natüral siklüs olanların çalışmaya dahil edilmemiş olmasıdır. Natüral siklus olan olguları ve minimal stimülasyon uygulanan olguları bazı çalışmalar çift lümen grubuna almayı tercih etmişlerdir(79,80).Ancak literatürde bunu destekleyen randomize kontrollü çalışma yoktur.
Sonuç olarak çalışmamızdakötü over rezervli hastalarda tek lümen iğne kullanımı ile çift lümen iğne kullanımı arasında diğer çalışmalarda olduğu gibi toplanan oosit sayısı ve klinik gebelik oranı açısından fark saptanamamıştır. Sonuçlara bakıldığında bundan sonra çift lümen kullanımının gerekliliği ve rutin pratikte özellikle bu grup hasta üzerinde eskisi kadar kullanılması tartışma konusu olacağı düşüncesindeyiz.
6. KAYNAKLAR
1.Wikland M,Enk L,Hammarberg K, Nilson L.Use of a vaginaltransducer for oocyte retrieval in an İVF/ET program.J Clin Ultrasound15:245-51, 1987.
2.Hammarberg K,Enk L,Nilsson L,Wikland M.Oocyte retrieval under the guidance of a vaginal transducer:evaluation of patient acceptance.Hum Reprod2:487-90, 1987. 3. Sakıncı M,Ercan Mutlu C,Çetinkaya Bilge M.Opu İşlemi ve Komplikasyonları.Uludağ
Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi38(3):219-225, 2012.
4.Levens ED, Whitcomb BW, Payson MD, Larsen FW. Ovarian follicular flushing among low-responding patients undergoing assisted reproductive technology. Fertil Steril91:1381-1384, 2009.
5.Çalışkan E,Çakıroğlu Y.Oosit toplama işleminin Komplikasyonları (YÜT Teknikleri basım aşamasında).
6.Wikland M,Enk L,Hmaberger L. Transvesical and transvajinal approaches for the aspiration of follicles by use of ultrasound.Ann N Y Acad Sci442:182-94, 1985. 7.Barton SE,Politch JA;Benson CB,Ginsburg ES,Garguilo AR.Transabdominal folliculer
aspiration for oocyte retrieval in patients with ovaries inaccessible by transvaginal ultrasound.Fertil Steril95:1773-6, 2011.
8.Speroff L,Fritz MA.Clinical Gynecologic and İnfertility,chapter 32
9. Mohamed KA,Davies WAR,Allsop J,Lashen H.Agonist’flare up’versus antagonist in the managment of poor responders undergoing in-vitro fertilization treatment.Fertil Steril83:331-5, 2005.
10.El-Toukhy T,Khalaf Y, Hart R, Taylor A,Braude P.Young age does not protect againts the adverse effects of reduced ovarian reserve-an eight year study.Hum Reprod17:1519-1524, 2002.
11. Garcia JE,Jones GS,Acosta AA,Wright G.HMG/hCG follicular maturation for oocytes aspiration:phase II,1981.Fertil Steril39:174-179, 1983.
12.Bryzski R,Muasher S,Droesch K,Simonetti S,Jones G, Rosenwaks Z.Follicular atresia associated with concurrent initiation of gonadotrophin releasing hormone agonist and follicle stimulating hormon for oocytes recruitment.Fertil Steril50:917-921, 1988. 13. Raga F,Bonilla-Musoles F,Casan EM,Bonilla F.Recombinant follicle stimulating
hormone stimulation in poor responders with normal basal concentrations of follicle stimulating hormon and oestradiol:improved reproductive outcome.Hum Reprod14:1431-1434, 1999.
İVF fertilization patients with a microdose follicle-stimulating hormone are,growth hormone protocol.Fertil Steril67:93-97, 1997.
15. Land J,Yarmolinskaya M,Dumoulin J,Evers J.High-dose human menapousal gonadotropin stimulation in poor responders does notimprove in vitro fertilization outcome.Fertil Steril65:961-965, 1996.
16. Fridstrom M,Akerlof E,Sjoblom P,Hillensjo T.Serum levels of luteinizing and follicle – stim ulating hormones in normal and poor responding patients undergoing ovarian stimulation with urofollitropin after pituitary down regulation.Gynecol Endocrinol11:25-28, 1997.
17. Chong A,Rafael R,Forte C.İnfluence of weight in the induction of ovalution with human menapousal gonadotrophin and human chorionic gonadotropin.Fertil steril46:599-603, 1986.
18. Rombauts L,Suikkari A,MacLachlan V,Trounson A,Healy D.Recruitment of follicles by recombinant human follicle-stimulating hormone commencing in the lutal phase of the ovarian cycle.Fertil Steril69:665-669, 1998.
19.Surrey ES,Bower JA,Hill DM,Ramsey J.Surrey W.Clinical and endocrine effects of a microdose GnRH agonist are regimen administered to poor responders who are undergoing in vitro fertilization.Fertil Steril69:419-424, 1998.
20.Manzi D,Thorton K,Scott L,Nulsen J.The value of increasing the dose of HMG in women who initially demonstrate a poor response.Fertil Steril62:251-256, 1994. 21. Shaker A,Yates R,Flemming R,Coutts J,Jamieson M.Absense of effect of adjuvant
growth hormone therapy on follicular responses to exogenous gonadotrophins in women:normal and poor responders.Fertil Steril58:919-923, 1992.
22.Toth T,Awwad J,Veeck L,Jones H,Mausher S.Suppresion and are regimens of gonadotropin-releasing hormone agonist:use in women with differnt basal gonadotropin values in an in vitro fertilization program.J.Reprod Med41:321-326, 1996.
23.De Vos M,Devrooey P,Fauser BC.Primary ovarian insuffiency.Lancet11:911-921, 2010.
24. Nargund G,Cheng WC,Parsons J.The impact of ovarian cystectomy on ovarian responce to stimulation during in-vitro fertilization cycles.Hum Reprod11:81-83, 1996.
25. Oktem O,Oktay K. Quantitative assesment of the impact of chemoterapy on ovarian follicle reserve and stromal function.Cancer15:2222-2229, 2007.
26. Ferraretti AP,La Marca A,Faucer BC,Tarlatzis B,Nargund G,Gianaroli L.ESHRE consensus on the definition of “poor response” to ovarian stimulation for in vitro fertilization:the Bologna criteria.Hum Reprod26:1616-1624, 2011.
27.Gougeon A.Ovarian follicular growth in human:ovarian ageing and population of growing follicles.Maturitas 30:137-142, 1998.
28. McGee EA, Hsueh AJ. İnitial and cyclic recruitment of ovarian follicles.Endocr Rev21:200-214, 2000.
29. Gezginç K, Korucu Gök D.Beklenenden az oosit toplanması (YÜT Teknikleri basım aşamasında).
30.Broekmans FJ, Kwee J,Hendriks DJ,Mol BW,Lambalk CB.Asystematic review of tests predicting ovarian reserve and İVF outcome.Hum Reprod Update12:685-718, 2006. 31.La Marca A,Sighinolfi G,Radi D,Argento C,Baraldi E,Artenisio AC,Stabile G,Volpe
A.̒̒Anti-Mullerian hormone (AMH)as a predictive marker in assisted reproductive technology(ART).Hum Reprod Update16:113-130, 2010.
32.Navo D,Rosenwaks Z,Margalioth EJ. Prognostic assesment of female fecundity.Lancet2:645-647, 1987.
33.Winslow KL, Toner JP, Bryzski RG, Oehninger SC,Acosta AA,Muasher SJ.The gonadotropin –releasing hormone agonist stimulation test-a sensitive predictor of performance in the flare up in-vitro fertilization cycle.Fertil Steril56:711-17, 1991. 34.Fanchi R,de Zeigler D,Olivennes F,Taieb J,Dzik A,Frydman R.Exogenous follicle
stimulating hormone ovarian reserve test(EFORT):Asimple and reliable screening test for detecting “poor responders” in-vitro fertilization. Hum Reprod9:1607-11, 1994. 35. Berkkanoglu M, OzgurK.“What is the optimum maximal gonadotropin dosage used in
microdose flare-up cycles in poor responders?” Fertility and Sterility, vol.94, 2: 662-665,2010.
36. Hofmann GE, Toner JP, Muasher SJ, Jones GS. High-dose follicle-stimulating hormone(FSH)ovarian stimulation in low-responder patients for in vitro fertilization.J İn Vitro Pert Embryo Transf6:285-289, 1989.
37.Karande VC, Jones GS, Veeck LL, Muasher SJ.High-dose follicle stimulating hormone stimulation at the onset of the menstrual cycle does not improve the in vitro fertilization outcome in low responder patients.Fertil Steril53:486-489, 1990.
38. Gindoff PR, Hall JL, Stillman RJ. Ovarian suppression with leuprolide acetate:comparison of luteal,follicular and flare-up administation in controlled ovarian hyperstimulation for oocyte retrieval.J İn vitro Fert Embryo Transf7:94-97, 1990. 39.Bryzski RG, Muasher SJ, Droesch K.Follicular atresia associated with concurrent
initiation of gonadotropin –releasing hormone agonist and follicle stimulating hormone for oocyte recruitment. Fertil Steril50:917-921, 1988.
40. al-Mizyen E,Sabatini L,Lower AM. Does pretreatment with progesteron or oral contraceptive pills in low responders followed by the GnRHa flare protocol improve the outcome of İVF- ET?J Assist Reprod Genet17:140-146, 2000.
41. Barrenetxea G,Agirregoikoa JA, Jimenez MR. Ovarian responce and pregnanacy outcome in poor responder woman:a randomized sontrolled trial on the effect of luteinizing hormone supplementation on in vitro fertilization cycles.Fertil Steril89:546-553, 2008.
42.Fabregues F,Creus M,Penarrubia J.Effects of rebombinant human luteinizing hormone supplementation on ovarian stimulaton and the implatation rate in down-regulatedwomenof advanced reproductive age. Fertil Steril85:925-931, 2006.
43.Faber BM, Mayer J,Cox B.Cessation of gonadotropin-releasing hormone agonist therapy combined with high dose gonadotropin stimulation yields favorable pregnancy results in low responders.Fertil Steril69:826-830, 1998.
44.Olivennes F,Righini C,Fanchin R.A protocol using a low dose of gonadotrophin-releasing hormone agonist might be the best protocol for patients with high follicle-stimulating hormone concetrations on day 3.Hum Reprod11:1169-1172, 1996.
45. Kucuk T,Sozen E.Luteal start of exogenous FSH in poor responder women. J Assist Reprod Genet24: 635-638, 2007.
46.Scott RT, Navot D.enhacement of ovarian responsiveness with micro doses of gonadotropin releasing hormone agonist during ovulation induction for in vitro fertilization. Fertil Steril61:880-885, 1994.
47.Morgia F,Sbracia M,Schimberni M.Acontrolled trial of natural cycle versus microdose gonadotropin releasing hormone analog flare cycles in poor responders undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril81:1542-1547, 2004.
48. Griesinger G,Diedrich K,Tarlatzis CB, Kolibianakis EM. GnRH-antagonist in ovarian stimulation for İVF in patients with poor response to gonadotrophins,polycystic ovary syndrome and risk of ovarian hyperstimulation:a meta-analysis.Reproductive BioMedicine Online13:628-638, 2006.
49.Lainas TG, Sfontouris LA, Papanikolaou EG.Flexible GnRH antagonist versus flare up GnRH agonist protocol in poor responders terated by İVF:a randomized controlled trial.Hum Reprod23:1355-1358, 2008.
50.Fanchin R,Cunha-Filho JS, Schonauer LM. Coordination of early antral follicles by luteal estardiol administration provides a basis for alternative controlled ovarian hyperstimulation regimens. Fertil Steril79:316-321, 2003.
51.Barad D,Brill H,Gleicher N.Update on the use of dehydroepiandrosterone supplementation among women with diminished ovarian function. J Asist Reprod Genet24:629-634, 2007.
52.Schimberni M,Morgia F,Colabianchi J.Natural Cycle in vitro fertilization in poor responder patients: a survey of 500 consecutive cycles. Fertil Steril7:1765, 2008. 53.Wang W,Zhang XH, Wang WH,Liu YL,Zhao LH,Xue SL,Yang KH.The time interval
between hCG priming and oocyte retrieval in ART program:a meta-analysis.J Assist Reprod Genet28:901-10, 2011.
54. Itskovitz-Eldor J, Kol S, Mannaerts B. Use of a single bolus of GnRH agonist triptorelin to trigger ovulation after GnRH antagonist ganirelix treatment in women undergoing ovarian stimulation for assisted reproduction, with special reference to the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome: preliminary report: short communication. Hum Reprod15: 1965-8, 2000.
55. Griesinger G, Diedrich K, Devroey P, Kolibianakis EM. GnRH agonist for triggering final oocyte maturation in the GnRH antagonist ovarian hyperstimulation protocol: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update12: 159-68, 2006.
56. Orvieto R, Rabinson J, Meltzer S, Zohav E, Anteby E, Homburg R. Substituting HCG with GnRH agonist to trigger final follicular maturation-a retrospective comparison of three different ovarian stimulation protocols. Reprod Biomed Online13: 198-201, 2006.
57. Lin MH, Wu FS, Lee RK, Li SH, Lin SY, Hwu YM. Dual trigger with combination of gonadotropin-releasing hormone agonist and human chorionic gonadotropin significantly improves the live-birth rate for normal responders in GnRH-antagonist cycles. Fertil Steril100:1296-302, 2013.
58. Beck-Fruchter R, Weiss A, Lavee M, Geslevich Y, Shalev E. Empty follicle syndrome: successful treatment in a recurrent case and review of the literature. Hum Reprod27: 1357-67, 2012.
59. Wang W, Zhang XH, Wang WH, Liu YL, Zhao LH, Xue SL. The time interval between hCG priming and oocyte retrieval in ART program: a metaanalysis. J Assist Reprod Genet28: 901-10, 2011.
60. Haas J, Zilberberg E, Dar S, Kedem A, Machtinger R, Orvieto R. Co-administrationof GnRH-agonist and hCG for final oocyte maturation (double trigger) in patients with low number of oocytes retrieved per number of preovulatory follicles-a preliminary report. Journal of Ovarian Research7: 77, 2014.
61. Zilberberg E, Haas J, Dar S, Kedem A, Machtinger R, Orvieto R. Co-administration of GnRH-agonist and hCG for final oocyte maturation in patients with low proportion of mature oocytes. Gyn Endocrinol31: 145-7, 2015.
62. Martinez F, Barri PN, Coroleu B, Tur R, Sorsa-Leslie T, Harris WJ. Womenwith poor response to IVF have lowered circulating gonadotrophin surgeattenuating factor (GnSAF) bioactivity during spontaneous and stimulated cycles. Hum Reprod17: 634-40, 2002.
63. Ben-Rafael Z, Orvieto R, Feldberg D. The poor-responder patient in an in-vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) program. Gynecol Endocrinol8: 277-86, 1994. 64. Beilin Y,Bodian CA, Mukherjee T. The use of propofol, nitrous oxxide or isoflurane
does not affect thereproductive success rate following gamete intrafallopian transfer (GİFT): a multicenter pilot trial/survey. Anesthesiology90: 36-41, 1999.
