‹nme ve Hayat Kalitesi
Stroke and Quality of Life
Ö Özzeett
‹nme hayat›n tüm alanlar›n› etkileyen önemli bir sa¤l›k sorunudur. Nöro-lojik yetersizlik ve fonksiyonel özürlülük ile sonuçlanan inmenin uzun dö-nemli sonuçlar› hayat kalitesi üzerine ödö-nemli bir etkiye sahiptir. ‹nmeli hastalarda hayat kalitesini iyilefltirmek için, son y›llarda fiziksel, fonksiyo-nel, psikolojik ve sosyal sa¤l›k alanlar›n› içeren birey taraf›ndan alg›lanan sa¤l›k durumunun çok yönlü yaklafl›m› önem kazanm›flt›r. Bu nedenle, bu makalede en yayg›n kullan›lmakta olan inme sonuç ölçümleri, hayat kali-tesi de¤erlendirme yöntemleri, yafl, cins, depresyon ve sosyal destek gi-bi hayat kalitesi ile iliflkili pek çok faktör, son çal›flmalar›n sonuçlar› ›fl›¤› alt›nda gözden geçirilmifltir. Rehabilitasyonun bafll›ca amac› hayat kalite-sini art›rmak oldu¤u için, son olarak rehabilitasyondaki yeni geliflmelerle birlikte çok yönlü müdahaleler tart›fl›lm›flt›r. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(Özel Ek B):B45-B49
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Hayat kalitesi, inme, rehabilitasyon, sonuç ölçümü
S
Suummmmaarryy
Stroke is a major health problem affecting all aspects of an individual's life. Its long-term consequences resulting in neurological impairment and functional disability have a substantial impact on quality of life (QoL). Recently, in order to improve QoL in stroke patients, a multi-dimensional approach of perceived health status including physical, functional, psychological and social health has become popular. For this reason, the most commonly used measurements of stroke outcome and QoL assessment methods, multiple factors such as age, gender, depression and social support that are associated with QoL are reviewed according to the results of recent studies. Finally, as the main objective of rehabilitation is to improve QoL, comprehensive interventions in rehabilitation with new developments are discussed. Turk J Phys Med Rehab 2006;52 (Suppl B):B45-B49
K
Keeyy WWoorrddss:: Quality of life, stroke, rehabilitation, outcome measurement
Berrin DURMAZ, Funda ATAMAZ
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Berrin Durmaz, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye Tel: 0232 390 36 94 Faks: 0232 388 19 53 E-posta: [email protected] KKaabbuull TTaarriihhii:: A¤ustos 2006
N
Noott:: 2299 MMaayy››ss 22000066 ttaarriihhiinnddee ‹‹ssttaannbbuull’’ddaa yyaapp››llaann VVIIIIII.. ‹‹ssmmeett ÇÇeettiinnyyaallçç››nn GGüünnlleerrii‘‘nnddee ssuunnuullmmuuflflttuurr..
G
Giir
riifl
fl
‹nme hemen her co¤rafi ve etnik grupta sakatl›k ve ölüm ne-denlerinin bafl›nda yer almaktad›r. Genifl epidemiyolojik araflt›r-malarda inme sonras› hastalar›n %21-74'ünün akut dönemde, %15-25'inin ilk 1 y›l içinde öldü¤ü, hayatta kalanlar›n ise %5-14'ünün ilk 1 y›lda tekrar inme geçirdi¤i bildirilmektedir (1-3). ‹nme sonras› ölüm oranlar›n›n bu kadar yüksek olmas›ndan dola-y› araflt›rmalar›n ço¤u, mortalite ve hastal›¤›n tekrar›n›n önlen-mesi üzerine yo¤unlaflm›flt›r. Bununla birlikte, inme sonras› uzun vadede geliflen sorunlar›n hayat›n fiziksel, psikolojik ve sosyal boyutlar›nda ciddi defisitlere yol açt›¤› ve hayat kalitesinde önemli ölçüde azalmaya sebep oldu¤u bilinen bir gerçektir. ‹nme-den 3 y›l sonra hastalar›n %26's›nda ciddi boyutlarda özürlülük, %51'inde engellilik geliflti¤i, daha uzun dönemdeki özürlülük ora-n›n›n %13-66, engellilik oraora-n›n›n %12-64 aras›nda de¤iflti¤i
bildi-rilmektedir (4-7). Buradan yola ç›karak, son dönemde inme son-ras› hayat kalitesinin artt›r›lmas› ve rehabilitasyonun gereklili¤i üzerine yo¤unlaflm›fl araflt›rmalar giderek önem kazanm›flt›r. An-cak yap›lan çal›flmalarda inme sonras› hayatta kalan hastalar›n ancak %15'inin bir rehabilitasyon klini¤ine nakledildi¤i, %60-72 gibi büyük bir yüzdesinin evlerine taburcu edildi¤i bildirilmekte-dir (8). Öte yandan inme sonras› hem erken hem de geç dönem-de, özürlülük ve engellilik oranlar› ile hayat kalite skorlar› aras›n-da anlaml› korelasyonlar izlendi¤i göz önüne al›nd›¤›naras›n-da, inmeli hastalarda özürlülük ve engellili¤in önlenmesiyle hayat kalitesi-nin artt›r›laca¤› daha iyi vurgulanmaktad›r.
H
Ha
ay
ya
att K
Ka
alliitte
es
sii iille
e ‹‹lliifl
flk
kiillii K
Ka
av
vr
ra
am
mlla
ar
r
Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) 1998'de hayat kalitesini “gerek bireylerin yaflad›klar› ortamdaki kültürel ve de¤er yarg›lar›,
ge-rekse kendi hedefleri, beklentileri, yaflam standartlar› ve endifle-leri ba¤lam›nda, hayattaki durumlar›n› alg›lama biçimi” olarak tan›mlam›flt›r (9). Baflka bir deyimle hayat kalitesi “bireyin kendi yaflam›ndan memnun olma durumu ya da subjektif iyilik hali” dir (10). Bu tan›mlardan yola ç›karak d›flar›dan gelen etkilerle bireyin içsel dünyas› aras›ndaki dinamik etkileflimleri hayat kalitesinin öl-çümü olarak ifade edilebilir (11). Daha genifl kapsamda ise, hayat kalitesi üzerinde belirleyici olan kavramlar; bireyin toplum, aile ve ifl çevresi olan sosyokültürel durumu ile kiflili¤i, sorunlarla ba-fla ç›kma yollar›, inançlar› emosyonel durumu olarak tan›mlanan kiflisel durumu ve geçirmifl oldu¤u hastal›¤a ba¤l› özürlülük ve engellilik durumudur (12).
DSÖ, hayat kalitesi ile ilgili olan yetersizlik (impairment) kavra-m›n› psikolojik, fiziksel veya anatomik yap›lar›n ya da fonksiyonla-r›n kayb› veya anormalli¤i olarak, özürlülük (disability) kavram›n› günlük yaflamda normal olarak kabul edilen aktiviteleri yapmada k›s›tl›l›k ya da yetersizlik olarak, engellilik (handicap) kavram›n› ya-flamda normal kabul edilen bir rolün performans›n› önleyen veya k›s›tlayan durum olarak tan›mlam›flt›r (9). 2001'de revize edilen ha-liyle “uluslararas› fonksiyon, disabilite ve sa¤l›k (ICF)” s›n›flamas› bu konudaki aktivite (activity) ve kat›l›m (participation) kavramla-r›na aç›kl›k getirmifl olmakla birlikte, bu s›n›fland›rma içinde hayat kalitesi üzerine etkili olan kavramlar de¤iflmemifltir (13).
‹‹n
nm
me
ed
de
e H
Ha
ay
ya
att K
Ka
alliitte
es
sii D
De
e¤
¤e
er
rlle
en
nd
diir
riillm
me
es
sii
Genel olarak hayat kalitesinin de¤erlendirilmesinde objektif ve subjektif hayat kalitesi kavramlar›na rastlan›lmaktad›r (12,14,15). Objektif hayat kalitesi günlük yaflam aktiviteleri ve sos-yal sa¤l›k gibi alanlarda giyinme, kendine bak›m, a¤r›, ifl ve evlilik yaflam› gibi göstergelerin objektif ölçeklerle de¤erlendirilmesine dayanmaktad›r (14). Subjektif hayat kalitesi ise bu göstergelerin kiflinin kendisi taraf›ndan gerek emosyonel (duygulan›mla iliflkili) gerekse biliflsel olarak subjektif bir flekilde de¤erlendirilmesi flek-linde tan›mlanabilir (15).
Objektif hayat kalitesi de¤erlendirilmesinde, rehabilitasyo-nun tüm alanlar›nda oldu¤u gibi inmeli hastalarda da jenerik ve ya spesifik standardize edilmifl hayat kalitesi de¤erlendirme çekleri kullan›lmaktad›r. Jenerik hayat kalitesi de¤erlendirme öl-çekleri aras›nda en s›k kullan›lmakta olanlar K›sa Form-36 (SF-36) ve Nottingham Sa¤l›k Profili (Nottingham Health Profile-NHP)'dir. Bu ölçekler hayat kalitesinden ziyade genel sa¤l›¤› de-¤erlendiren, inmeye özgü olmayan, sadece nörolojik rehabilitas-yonda de¤il, di¤er tüm t›bbi sorunlarda sonuç ölçümü amac›yla kullan›lmakta olan ölçeklerdir.
Jenerik ölçekler yan›nda inmeye spesifik hayat kalitesi de-¤erlendirme ölçekleri de çok s›k kullan›lmaktad›r. Bunlar›n ara-s›nda en yayg›n kullan›lanlar› ‹nmeye Spesifik Hayat Kalite ¤i (Stroke-Specific Quality of Life Scale) (16) ve ‹nme Etki Ölçe-¤idir (Stroke Impact Scale) (17).
Hayat kalitesinin de¤erlendirilmesinde, bireyin engellilik ve özürlülü¤ünün de¤erlendirilmesi yan›nda, aktivite ve kat›l›m›n›n da de¤erlendirilmesi söz konusudur. 2001'de DSÖ'nün aktivite için getirdi¤i tan›m, birey taraf›ndan bir hareket ya da görevin ye-rine getirilmesidir (13). Bu tan›m çerçevesinde, aktivite alanlar› ö¤renme ve bilgiyi kullanma, iletiflim, mobilite, kendine bak›m ve evle ilgili ifllerdir. ‹nmeli hastalarda, günlük yaflam aktivitelerinin de¤erlendirilmesi için en s›k kullan›lmakta olan ölçek 10 madde-den oluflan Barthel ‹ndeksi’dir (18). Bu ölçe¤in Shah ve ark. (19) taraf›ndan modifiye edilmifl hali Modifiye Barthel ‹ndeksi'nin Türkçe'ye adaptasyonu gerçeklefltirilmifl, Türk inmeli hastalarda
geçerli ve güvenilir oldu¤u gösterilmifltir (20).
Global aktivitenin de¤erlendirilmesinde ise, tüm dünyada en s›k kullan›lmakta olan, Türk inmeli hastalarda da geçerlili¤i ve güvenir-lili¤i çal›fl›lm›fl Fonksiyonel Ba¤›ms›zl›k Ölçe¤i (Functional Indepen-dence Measure-FIM) (21,22) ve Frenchay Aktivite ‹ndeksi’dir (23).
Hayat kalitesinin de¤erlendirilmesinde bir di¤er kavram olan kat›l›m ise DSÖ taraf›ndan, bir yaflam durumuna yani sosyal ha-yata ifltirak etme fleklinde tan›mlanm›flt›r (13). Sosyal hayat ola-rak ifade edilen bireyin ev, ifl, çal›flma hayat›, kifliler aras› iliflkile-ri ve toplumsal hayat›na ifltiraki hastal›¤a spesifik ölçekler yan›n-da jenerik ölçeklerle de de¤erlendirilebilir. ‹nmeli hastalaryan›n-da en s›k kullan›lmakta olan kat›l›m de¤erlendirme ölçe¤i Rankin Ölçe-¤idir (24). Jenerik kat›l›m ölçe¤i; “CHART (Craig Handicap As-sessment and Reporting Technique)” ise sadece inmeli hastalar-da de¤il, nörolojik rehabilitasyonun tüm alanlar›nhastalar-da handikap alanlar›n›n de¤erlendirilmesi için kullan›lmaktad›r (25).
Yukar›da belirtilen bunca ölçe¤in varl›¤›na ra¤men, bu konu-daki genifl kapsaml› derlemelerde belirtilen son nokta, inmede hayat kalitesinin de¤erlendirilmesinde hangi ölçe¤in kullan›lmas› gereklili¤i konusunda tam bir fikir birli¤i olmay›fl›d›r.
‹nmenin önlenmesi, tedavisi ve rehabilitasyonu ile iliflkili so-nuç (outcome) ölçümü “beklenen ya da aranan de¤iflim” olarak tan›mlanabilir (26). Bununla iligili olarak inmeli hastalarda kulla-n›lan “kalite-uyum sa¤lanm›fl yaflam y›l›-KUY (quality-adjusted li-fe-year)” olarak isimlendirilen metrik bir sistemde, hem kalan ya-flam y›l›n›n uzunlu¤u hem de kalitesini önceden belirleme hedef-lenmektedir (27). Bunun için her inmenin hastal›¤›n durumu ile ilgili 0 (ölüm) ile 1 (mükemmel sa¤l›k durumu) aras›nda de¤iflen bir a¤›rl›k katsay›s› bulunmaktad›r. Bu say› yaflanan zamanla çar-p›larak o hastaya özgü bir KUY puan› elde edilir. Sözgelimi a¤›r-l›k katsay›s› 0,6 olan inmeli bir hasta e¤er 6 y›l daha yaflayacak-sa 6 x 0,3 = 2 KUY puan›na yaflayacak-sahiptir. Bununla birlikte bu konuyla ilgili olarak en önemli sorun bu a¤›rl›k katsay›s›n› belirlemek, bafl-ka bir deyiflle hangi inmenin ne bafl-kadar a¤›rl›k bafl-katsay›s›na sahip ol-du¤unu ortaya koymakt›r. Bunun için bafll›ca 2 yöntem kullan›l-maktad›r: Bu yöntemlerden biri inmenin fliddetine göre a¤›rl›k katsay›s›n› belirlemedir. Burada inme 4 kategori alt›nda s›n›flan-d›r›l›r: Major inme, orta (moderate) inme, minör inme ve genel in-me (27,28). ‹nin-menin fliddetini Rankin Ölçe¤i ile “0: semptomsuz inme” ve “6: ölümcül inme” fleklinde 6 kategoriye ay›ran çal›fl-malar da mevcuttur (29). A¤›rl›k katsay›s›n› belirlemede kullan›-lan bir di¤er yöntem “sa¤l›k durumu klasifikasyon sistemi”dir. Burada farkl› istatiksel metodlarla (standart gamble, time-trade-off, rating scale ve judgement metodu) her inmeye bir a¤›rl›k kat-say›s› verilir. Örne¤in time-tradeoff metoduyla major inmenin a¤›rl›k katsay›s› 0,00-0,30 aras›nda, minör inmenin a¤›rl›k katsa-y›s› 0,60-0,70 aras›nda de¤iflmektedir (27,28).
‹nmeli hastalarda KUY puan› ya da sonuç ölçümü ile hedefle-nenler; hasta izlemine karar vermek, özel hasta gruplar›n›n ge-reksinmelerini ortaya koymak, hastal›¤›n kendi sonuçlar›n› de-¤erlendirmek, sa¤l›k politikalar›n› belirlemek ve farmasötik en-düstriyel alanda araflt›rma, gelifltirme ve üretim için plan ve de-¤erlendirme yapmakt›r (27-29).
‹‹n
nm
me
ed
de
e H
Ha
ay
ya
att K
Ka
alliitte
es
siin
ne
e E
Ettk
kiillii F
Fa
ak
kttö
ör
rlle
er
r
‹nmede mevcut fonksiyonel durum yani engellilik ve özürlü-lük durumu yan›nda, hayat kalitesi üzerine etkili di¤er faktörler, e¤itim seviyesi ve ekonomik durum, sosyokültürel çevre, sosyal çevre deste¤i ve bak›c›n›n durumu, ileri yafl, depresyon ve
yor-gunluk, spastisite ve diyabet gibi ek sa¤l›k problemleridir (30-33). Uzun dönemli takiplerin yer ald›¤› prospektif çal›flmalarda, nörolojik rehabilitasyonun ana hasta gruplar›ndan bir di¤eri olan spinal kord yaralanmal› hastalar›n aksine, inme sonras› hastala-r›n hayat kalitesinin zaman içinde giderek azald›¤› gösterilmifltir. Naess ve ark.'n›n (30) yapt›¤› bir çal›flmada genç iskemik 190 hastan›n inme sonras› 6. y›ldaki takiplerinde, fonksiyonel olarak iyi durumda olmalar›na ra¤men SF-36 alt parametrelerinin hep-sinde kontrollere göre anlaml› olarak daha düflük skorlar elde edildi¤i belirtilmektedir.
‹nmenin erken döneminde özellikle ilk 1 y›l içinde en önemli hayat kalitesi belirteçleri inmenin bafllang›ç fliddeti ile uyumlu olarak bireyin mevcut fonksiyonel kapasitesi ve ekonomik duru-mudur (31). Baz› araflt›rmac›lar ileri yafl›n inmenin fonksiyonel sonucunu ve hayat kalitesini olumsuz yönde etkiledi¤ini savun-maktad›r. Kotila (32) 65 yafl üzerinde inme geçiren olgular›n gün-lük yaflam aktivitelerini gerçeklefltirmede ve ifl hayatlar›na geri dönüfllerinde daha fazla güçlük çektiklerini, Sharma ve ark. (33) 75 yafl ve üstü hastalar›n hayat kalitelerinin daha düflük oldu¤u-nu ve mortalite yönünden daha fazla riske sahip olduklar›n› ileri sürmektedir. Bununla birlikte, bu görüflü desteklemeyen araflt›r-mac›lar da mevcuttur (34,35). ‹leri yafl ve hayat kalitesi aras›nda-ki iliflaras›nda-ki aç›s›ndan sonuçlar›n çeliflaras›nda-kili olmas›n›n en büyük nedeni çal›flmalara dahil edilen hastalar›n ve çal›flmalar›n metodolojile-rinin farkl›l›¤›d›r. Öte yandan, ileri yaflla birlikte diyabet, hipertan-siyon ve di¤er kardiyak hastal›klar›n görülme s›kl›¤› giderek art-maktad›r (36). Bu durum hem optimal bireysel fonksiyonlar› boz-makta, hem de inme için prognostik risk faktörleri olarak karfl›-m›za ç›kmaktad›r. Sonuç olarak, günümüzde yayg›n olarak kabul edilen görüfl, yafl›n tek bafl›na hayat kalitesi üzerine bir etkisi ol-mad›¤›, komorbid durumlar›n varl›¤›yla birlikte hayat kalitesini azaltt›¤› yönündedir.
‹nmeli hastalarda hayat kalitesinin cinsiyetle ve tarafla olan ilifl-kisi de benzer flekildedir. Yap›lan çal›flmalar inmede fonksiyonel so-nuç üzerine cinsiyetin tek bafl›na bir etkisi olmad›¤›n›, hayat kalite-si skorlar›n›n sola göre sa¤ hemiparezikalite-si olanlarda daha kötü oldu-¤unu, ancak bu iliflkinin bu hastalarda konuflma merkezinin daha fazla etkilenmesinden kaynakland›¤›n› göstermektedir (37).
‹nmenin 1. y›l›ndan sonraki geç dönemde en önemli hayat ka-litesi belirteci depresyondur. Yap›lan çal›flmalarda inme sonras› depresyon oran› %18-61 aras›nda de¤iflti¤i, bu oran›n inme önce-si depresyon öyküsü ve mevcut fonkönce-siyonel durum bozuklu¤u ile daha da artt›¤› gösterilmifltir (38-40). Choi-Kwon ve ark.'n›n (41) yapt›¤› bir çal›flmada 220 inmeli hastan›n ortalama 15 ay sonraki takibinde %24'ünde depresyon, %57'sinde hayat kalitesi üzerine yorgunluk tespit edildi¤i ve bu oranlar›n inme öncesinden itiba-ren süregelen depresyon ve yorgunlukla direkt iliflkili oldu¤u be-lirtilmektedir. Genifl popülasyonlar üzerinde yap›lan prospektif çal›flmalarda inme sonras› yorgunluk prevalans› %30-68'dir (42-44). Görülme s›kl›¤› bu kadar yüksek olmas›na ra¤men inme son-ras› yorgunlu¤un nedeni tam olarak belli de¤ildir. Baz› araflt›rma-c›lara göre serebrovasküler olaydan etkilenen bölge ile yorgun-luk aras›nda bir iliflki oldu¤u, yorgunlu¤un en s›k beyin sap› lez-yonlar›nda ortaya ç›kt›¤› belirtilmektedir (43). Yorgunlu¤un ileri yafl, kad›n cinsiyet, sigara kullan›m›, azalm›fl seksüel aktivite ve konuflma bozuklu¤u ile ilgili oldu¤unu savunan araflt›rmac›lar da mevcuttur (44). Bununla birlikte kontrollü çal›flmalarda bu hipo-tezlerin hiçbirinin tam olarak do¤rulu¤u gösterilememifltir. Bu konuda kabul edilen görüfl, yorgunlu¤un sadece olas› baz› meka-nizmalarla aç›klanabilece¤i yönündedir. Bu olas› mekanizmalar
inme sonras› bozulmufl beslenme, sistemik hastal›klar (hipotiro-idi ve anemi gibi), kullan›lan ilaçlar›n (antikonvülzanlar, hipnotik-ler, beta blokörler) yan etkileri, uyku ve elektrolit bozukluklar›, immobilite, ve psikolojik faktörler (gerginlik, anksiyete, poststres bozuklu¤u, depresyon gibi) olarak say›labilir (42,43,45).
Gerek depresyon gerekse inme sonras› geliflen yorgunlu¤un tedavisinde trisiklik antidepresanlar ve serotonin geri al›m inhi-bitörleri kullan›labilir. E¤er yorgunluk durumu kiflinin hayat kali-tesini çok fazla etkiliyor ise bu durumda dekstoamfetamin ve amantadinden faydalan›labilir. Ancak bu hastalarda depresyon ve yorgunluk tedavisinde farmakolojik tedaviye nazaran egzersiz gibi non-farmakolojik tedavi seçenekleri tercih edilmelidir (45).
‹nme sonras› hayat kalitesi üzerine sosyal destek konusunda yap›lan çal›flmalar›n sonuçlar› çeliflkilidir. Bu sonuçlar›n topland›-¤› bir derlemede sosyal deste¤in hayat kalitesini art›rd›topland›-¤›n› gös-teren yeterli veri olmad›¤› ancak bu konuda kesin bir hükme var-mak için daha genifl kapsaml› ve kontrollü çal›flmalara ihtiyaç ol-du¤u belirtilmektedir (46). Öte yandan, baz› araflt›rmac›lar, yal-n›z yaflayan inmeli hastalar›n hayata adaptasyonunun daha iyi, hayat kalitelerinin daha yüksek oldu¤unu, sosyal deste¤in hayat kalitesini artt›rmad›¤›n› savunmaktad›r (47). Yap›lan çal›flmalar-da inmeli hastan›n çevresiyle olan emosyonel iletiflimi artt›kça hayat kalitesinin artt›¤›, ancak sosyal destek veren kifli say›s›n›n artmas›yla hayat kalitesinin düfltü¤ü gösterilmifltir (37).
Sosyal destek konusunda bak›c›lar›n durumu da inmeli lar›n hayat kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir. ‹nmeli hasta-lar›n bak›c›hasta-lar›nda depresyon görülme s›kl›¤› %40-52'dir (41). Bu oran hastan›n fonksiyonel durumu, bak›c›n›n hastayla olan yak›n iliflkisi, ekonomik durum, etnik köken ve di¤er sosyal çevreyle iliflkilidir. Bu konudaki araflt›rmalar, hastan›n fonksiyonel durumu bozuksa, bak›c› hastan›n efli gibi yak›n iliflki içinde bulundu¤u bi-riyse, gelir düzeyleri düflük ve sosyal çevreleri k›s›tl›ysa, bak›c›-lardaki depresyon oran›n›n çok daha yüksek olabilece¤ini göster-mektedir (48,49). Bu konuda bak›c›n›n etnik kökeni de önemli olup, çal›flmalarda Asyal› olmayan bak›c›larda, Asyal› olanlara gö-re depgö-resyon oran› daha yüksek bulunmufltur (49).
‹nme sonras› hayat kalitesi üzerine etkili bir di¤er faktör, bu hastalarda zaman içinde “Astheno-Emosyonel Sendrom” olarak nitelendirilen, hastalarda mental yorgunluk, konsantrasyon ve haf›za bozuklu¤u, irritabilite, emosyonel instabilite, bozulmufl stres intolerans›, ›fl›k ve sese karfl› hassasiyet geliflimi ile kendini gösteren bir klinik tablodur (50). ‹nme sonras› geç dönemde bile geliflen bu klinik antitede, hastalar›n hayat kalitesinin belirgin olarak düfltü¤ü bildirilmifltir.
Spastisitenin hayat kalitesi üzerine etkisi konusunda çal›flma-lar oldukça k›s›tl›d›r. Yap›lan araflt›rmaçal›flma-larda spastisitenin fliddeti ile hayat kalitesi skorlar› aras›nda zay›f korelasyonlara rastlan-m›flt›r. Buna karfl›n spastisitesi olmayan hemiparetik olgular›n, spastisitesi olanlara göre fonksiyonel durumlar›n›n daha iyi oldu-¤u, buna ba¤l› olarak daha yüksek hayat kalitesi skorlar›na sahip olduklar› belirtilmektedir (51).
‹‹n
nm
me
ellii H
Ha
as
stta
alla
ar
rd
da
a H
Ha
ay
ya
att K
Ka
alliitte
es
siin
nii
A
Ar
rtttt››r
rm
ma
an
n››n
n Y
Yo
olllla
ar
r››
Hayat kalitesini art›rmaya yönelik tüm tedavi ve giriflimler, in-meli hastalarda ayn› zamanda uygulanacak olan rehabilitasyo-nun kapsam›na girmektedir. Burehabilitasyo-nun için hastan›n ilk de¤erlendiril-mesinde uygun fonksiyonel ve nörolojik durum tespiti yap›lmal› ve her hasta için özel hedefler belirlenmelidir. Rehabilitasyon
ya-takl› birimde, ayaktan tedavi fleklinde veya ev program› fleklinde verilebilir. Hastalar›n inme sonras› yatakl› birimde rehabilite edil-meleri konusunda, son y›llarda gelifltirilmifl olan “care pathway” ismiyle an›lan multidisipliner bir yaklafl›mda, elektronik ç›kt›lar ve bilgisayar programlar› ile hastalar›n hayat kaliteleri art›r›lma-ya çal›fl›lmaktad›r (52,53). Cochrane veri taban›n›n bu konudaki 340 hastan›n yer ald›¤› 3 randomize ve 4081 hastal›k 12 non-ran-domize çal›flman›n sonuçlar›n› yay›nlad›¤› derlemede, bu sistem-le hastalar›n toplam hastanede kalma süresistem-lerinin azald›¤›, mali-yetin belirgin olarak düfltü¤ü, üriner enfeksiyon gibi komplikas-yonlar›n azald›¤› gösterilmifltir (53). Bununla birlikte, bu sistem-le SF-36 isistem-le skorlar›nda önemli bir de¤ifliklik olmad›¤›, “care-pathway” sisteminin hayat kalitesi üzerine ek bir yarar sa¤lama-d›¤› belirtilmektedir.
Hemflire destekli ev programlar›n›n hayat kalitesi üzerine olan etkisini araflt›ran çok merkezli randomize, kontrollü çal›flmalarda, hayat kalitesi üzerine hemflire deste¤inin de tek bafl›na bir etkisi olmad›¤›, yaln›z yaflayan hastalarda daha yüksek hayat kalite skorlar›na rastland›¤› gösterilmifltir (54,55). Ayaktan tedavi prog-ramlar›n›n etkinli¤i ise ülkeden ülkeye, bölgeden bölgeye ve uygu-lanan sa¤l›k politikalar›na göre de¤iflkenlik göstermektedir (55).
Sonuç olarak bu hastalarda verilen rehabilitasyon program›-n›n yatakl› birimde mi yoksa evde mi verildi¤inin, hayat kalitesi üzerine çok fazla önemi olmad›¤›, buna karfl›n rehabilitasyon da-hilindeki farkl› konular üzerinde durulmas› gereklili¤i öne ç›k-maktad›r. Yap›lan çal›flmalarda hayat kalitesini art›rmaya yönelik en fazla üst ekstremite fonksiyonlar›n› gelifltirme üzerinde durul-maktad›r (56). Üst ekstremite fonksiyonlar›n› art›rmaya yönelik gelifltirilmifl yöntemlerden biri bask›yla indüklenen hareket teda-visidir (constraint-induced movement therapy). Bu metod daha çok etkilenen üst ekstremiteye 10 birbirini takip eden gün boyun-ca, günde 6 saat “shaping” ismiyle an›lan bir prosedür uygulan-mas› ve ard›ndan 14 gün boyunca, daha az etkilenen üst ekstre-miteye motor k›s›tlama getirilmesini içermektedir (56,57). Bu yöntemin hayat kalitesi üzerine olan etkisini araflt›ran 14 rando-mize çal›flman›n sonuçlar›na bak›ld›¤›nda, inmeli hastalarda üst ekstremite fonksiyonu ile hayat kalitesinin direkt iliflkili oldu¤u, bask›yla indüklenen hareket tedavisi ile hayat kalite skorlar›nda belirgin art›fllar elde edildi¤i görülmektedir (58).
Bilindi¤i gibi, inme sonras› akut ve subakut dönemde hasta-larda fonksiyonel iyileflme beklenirken, kronik dönemde hastala-r›n fonksiyonel durumlar› çok daha stabildir. Bu dönemde hayat kalitesini art›rmak için yürüme band› ve bisiklet gibi aerobik eg-zersizlerden yararlan›labilir. Ancak bu egzersizlerin yo¤unlu¤u, s›kl›¤› ve süresi konusunda tam bir aç›kl›k yoktur. Bununla birlik-te, inmeli hastalarda önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olan, ayn› zamanda hayat kalitesini belirgin derecede azaltan hi-pertansiyon, kalp yetmezli¤i, obesite ve depresyon gibi sa¤l›k problemlerine aerobik egzersizlerin kesin olarak etkili oldu¤u, bu yolla hayat kalitesinin art›r›labilece¤i bildirilmektedir (59). Stu-denski ve ark.'n›n (60) 100 inmeli hastada yapt›klar› çal›flmada, elastik bantlarla güçlendirme, bisiklet binme, balans ve endurans egzersizlerinden oluflan bir ev egzersiz program› ile inme sonra-s› 3. ve 6. ayda hayat kalite skorlar›nda belirgin art›fllar elde edil-mifltir. ‹nmede kardiopulmoner rehabilitasyonun etkilerini araflt›-ran toplam 12 çal›flman›n sonuçlar›n›n topland›¤› 2004 Cocharaflt›-rane derlemesinde de kardiopulmoner rehabilitasyon ile hastalar›n yürüme süresinin azald›¤›, yürüme mesafesinin artt›¤›, dolay›s›y-la en fazdolay›s›y-la ambudolay›s›y-lasyondolay›s›y-la ilgili problemlerin giderildi¤i, egzersiz-ler boyunca ölüme rastlanmad›¤› ve hayat kalitesinin belirgin
olarak artt›¤› bildirilmektedir (61).
Rehabilitasyonun ana konular›ndan biri de hastalarda yaflam› kolaylaflt›ran ortezlerden yararlan›lmas›d›r. Yap›lan baz› çal›flma-larda inmeli hastaçal›flma-larda tedavi edici ortezlerin, elektrik stimülas-yonunun ve robotlar›n kullan›lmas›yla hayat kalitesinin artt›¤› gösterilmifltir. Fernandes ve ark.'n›n (62) yapt›¤› araflt›rmada pa-ralitik baca¤a elektrikli ortez uygulamas›yla hayat kalitesinin ar-t›r›ld›¤›, SF-36 ile gösterilen bu art›fl›n sol hemiparetiklere göre sa¤ hemiparetiklerde daha fazla oldu¤u belirtilmektedir. ‹nmeli hastalarda konuflma ve yutma bozukluklar›n›n tedavisi ve reha-bilitasyonu da hayat kalitesinin art›fl›nda önemli bir yer tutmak-tad›r. Bu hastalarda hayat kalitesinin art›fl›n› sa¤lamak için oral rehabilitasyona mutlaka yer verilmelidir (63).
Hayat kalitesini art›rmaya yönelik giriflimlerden biri de hasta-lar›n önceki meslek yaflamhasta-lar›na geri dönüfllerinin sa¤lanmas›d›r. Bu konudaki araflt›rmalar, inme sonras› hastalar›n %50'sinin mes-le¤ine geri döndü¤ünü, bunlar›n %37'sinin ekonomik nedenlerle, geri kalan›n›n ise sosyal nedenlerle döndü¤ünü göstermektedir (64). Eski mesle¤ine geri dönen ya da her hangi bir iflte çal›flan ol-gularda, depresyon oranlar› çal›flmayanlara göre çok daha düflük, dolay›s›yla hayat kaliteleri daha yüksektir. Bu nedenle, inmeli has-talarda hayat kalitesini art›rmak için mesleksel tedavi rehabilitas-yon program› içinde ihmal edilmemesi gereken bir konudur.
Sonuç olarak, inmeli hastalarda hayat kalitesi hastan›n sade-ce fonksiyonel durumu de¤il, sosyal çevresi, mesleki yaflam› ve psikolojik durumu gibi pek çok alanla iliflkilidir. Hayat kalitesini art›rmaya yönelik giriflimlerde, bu faktörlerin çeflitlili¤i göz önün-de bulundurulmal› ve hasta birçok yönüyle ele al›nmal›d›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Sacco RL. Risk factors, outcomes, and stroke subtypes for ischemic stroke. Neurology 1997;49:39-44.
2. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-Larsen J, Stoier M, Olsen TS. Outcome and time course of recovery in stroke. Part I: Outcome. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:399-405.
3. Stineman MG, Ross RN, Hamilton BB, Maislin G, Bates B, Granger CV, et al. Inpatient rehabilitation after stroke: a comparison of lengths of stay and outcomes in the Veterans Affairs and non-Veterans Af-fairs health care system. Med Care 2001;39:123-37.
4. Patel MD, Tilling K, Lawrence E, Rudd AG, Wolfe CD, McKevitt C. Re-lationships between long-term stroke disability, handicap and he-alth-related quality of life. Age Ageing 2006;35:273-9.
5. Dijkerman HC, Wood VA, Hewer RL. Long-term outcome after disc-harge from a stroke rehabilitation unit. J R Coll Physicians Lond 1996;30:538-46.
6. Astrom M, Asplund K, Astrom T. Psychosocial function and life sa-tisfaction after stroke. Stroke 1992;23:527-31.
7. Samuelsson M, Soderfeldt B, Olsson GB. Functional outcome in pa-tients with lacunar infarction. Stroke 1996;27:842-6.
8. Roberts L, Counsell C. Assessment of clinical outcomes in acute stroke trials. Stroke 1998;29:986-91.
9. The WHOQOL Group. Development of the World Health Organizati-on WHOQOL-Brief quality of life assessment. Psychol Med 1998;28:551-9.
10. Fuhrer MJ. Subjective well-being: implications for medical rehabili-tation outcomes and models of disablement. Am J Phys Med Reha-bil 1994;73;358-64.
11. Browne JP, O'Boyle CA, McGee HM, Joyce CR, McDonald NJ, O'Mal-ley K, et al. Individual quality of life in the healthy elderly. Qual Life Res 1994;3:235-44.
12. Küçükdeveci A. Rehabilitasyonda Yaflam kalitesi. Türk Fiz T›p Reha-bil 2005;51;B23-B29.
13. International Classification of Functioning, Disability, and Health. Geneva: World Health Organization; 2001.
outcome. Disabil Rehabil 2000;22:481-9.
15. Dijkers MP. Individualization in quality of life measurement: instru-ments and approaches. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:S3-14. 16. Williams LS, Weinberger M, Harris LE, Clark DO, Biller H. Development
of a Stroke-Specific Quality of Life Scale. Stroke 1999;30:1362-9. 17. Duncan PW, Wallace D, Lai SM, Johnson D, Embretson S, Laster U.
The stroke impact scale version 2.0. Evaluation of reliability, validity, and sensitivity to change. Stroke 1999;30:2131-40.
18. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel index. Maryland State Med J 1965;14:61-5.
19. Shah S, Vanclay F, Cooper B. Improving the sensitivity of the Barthel Index for the stroke rehabilitation. J Clin Epidemiol 1989;42:703-9. 20. Küçükdeveci AA, Yavuzer G, Tennant BA, Süldür N, Sonel B, Aras›l T.
Adaptation of the Modified Barthel Index for use in physical medicine and rehabilitation in Turkey. Scand J Rehabil Med 2000;32:87-92. 21. Kucukdeveci AA, Yavuzer G, Elhan AH, Sonel B, Tennant A.
Adapta-tion of the FuncAdapta-tional Independence Measure for use in Turkey. Clin Rehabil 2001;15:311-9.
22. Granger CV, Hamilton BB. The Uniform Data System for Medical habilitation report of first admissions for 1991. Am J Phys Med Re-habil 1993;72:33-8.
23. Holbrook M, Skilbeck CE. An activities index for use with stroke pa-tients. Age Ageing 1983;12:166-70.
24. Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60, II: prognosis. Scott Med J 1957;2:200-15.
25. Segal ME, Schall RR. Assessing handicap of stroke survivors. A vali-dation study of the Craig handicap assessment and reporting tech-nique. Am J Phys Med Rehabil 1995;74:276-86.
26. Wade DT. Outcome measures for clinical rehabilitation trials. Am J Phys Med Rehabil 2003;82:S26-31.
27. Tengs TO, Yu M, Luistro E. Health-related quality of life after stroke. A comprehensive review. Stroke 2001;32:964-72.
28. Post PN, Stiggelbout AM, Wakker PP. The utility of health states af-ter stroke: a systematic review of the liaf-terature. Stroke 2001;32:1425-9.
29. Bamford JM, Sandercock PA, Warlow CP, Slattery J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stro-ke 1989;20:828.
30. Naess H, Waje-Andreassen U, Thomassen L, Nyland H, Myhr KM. He-alth-related quality of life among young adults with ischemic stroke on long-term follow-up. Stroke 2006;37:1232-6.
31. Larson J, Franzen-Dahlin A, Billing E, Arbin M, Murray V, Wredling R. Predictors of quality of life among spouses of stroke patients during the first year after the stroke event. Scand J Caring Sci 2005;19:439-45.
32. Kotila M. Four year prognosis of patients under the age of 65 survi-ving their first ischemic brain infarction. Ann Clin Res 1986;18:76-9. 33. Sharma JS, Fletcher S, Vassalo M. Strokes in the elderly. Higher acute and 3rd month mortality. An explanation. Cerebrovasc Dis 1999;9:2-9. 34. Samuelsson M, Söderfelt B, Olsson GB: Functional outcome in
pati-ents with lacunar infarction. Stroke 1996;27:842-6.
35. Wade DT, Hewer RL, Wood VA. The influence of age upon outcome. Age Aging 1984;13:357-62.
36. Cifu DX, Lorish TR. Stroke rehabilitation. 5. Stroke outcome. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:S56-60.
37. Wade DT, Hewer RL, Wood VA. Stroke: influence of patient's sex and si-de of weakness on outcome. Arch Phys Med Rehabil 1984;65:513-6. 38. Niemi ML, Laaksonen R, Kotila M, Waltimo O. Quality of life 4 years
after stroke. Stroke 1988;19:1101-7.
39. Jonsson AC, Lindgren I, Hallstrom B, Norrving B, Lindgren A. Deter-minants of quality of life in stroke survivors and their informal care-givers. Stroke 2005;36:803-8.
40. Angeleri F, Angeleri VA, Foschi N, Giaquinto S, Nolfe G. The influen-ce of depression, social activity, and family stress on functional out-come after stroke. Stroke 1993;24:1478-83.
41. Choi-Kwon S, Han SW, Kwon SU, Kim JS. Poststroke fatigue: charac-teristics and related factors. Cerebrovasc Dis 2005;19:84-90. 42. Ingles JL, Eskes GA, Phillips SJ. Fatigue after stroke. Arch Phys Med
Rehabil. 1999;80:173-8.
43. Glader EL, Stegmayr B, Asplund K. Poststroke fatigue: a 2-year fol-low-up study of stroke patients in Sweden. Stroke 2002;33:1327-33. 44. Staub F, Bogousslavsky J. Post-stroke depression or fatigue. Eur
Ne-urol 2001;45:3-5.
45. Staub F, Bogousslavsky J. Fatigue after stroke: a major but neglec-ted issue. Cerebrovasc Dis 2001;12:75-81.
46. Jaracz K, Kozubski W. The role of social support in the quality of li-fe after stroke. A review of selected experimental research. Neurol Neurochir Pol 2006;40:140-50.
47. Aprile I, Piazzini DB, Bertolini C, Caliandro P, Pazzaglia C, Tonali P, et al. Predictive variables on disability and quality of life in stroke out-patients undergoing rehabilitation. Neurol Sci 2006;27:40-6. 48. Anderson CS, Linto J, Stewart-Wynne EG. A population-based
as-sessment of the impact and burden of caregiving for long-term stroke survivors. Stroke 1995;26:843-9.
49. Hartke RJ, King RB. Analysis of problem types and difficulty among older stroke caregivers. Top Stroke Rehabil 2002;9:16-33.
50. Carlsson GE, Moller A, Blomstrand C. A qualitative study of the con-sequences of 'hidden dysfunctions' one year after a mild stroke in persons <75 years. Disabil Rehabil 2004;26:1373-80.
51. Welmer AK, von Arbin M, Widen Holmqvist L, Sommerfeld DK. Spas-ticity and its association with functioning and health-related quality of life 18 months after stroke. Cerebrovasc Dis 2006;21:247-53. 52. Taylor WJ, Wong A, Siegert RJ, McNaughton HK. Effectiveness of a
clinical pathway for acute stroke care in a district general hospital: an audit. BMC Health Serv Res 2006;6:16.
53. Kwan J, Sandercock P. In-hospital care pathways for stroke. Cochra-ne Database Syst Rev 2004;18:CD002924.
54. Boter H; HESTIA Study Group. Multicenter randomized controlled trial of an outreach nursing support program for recently dischar-ged stroke patients. Stroke 2004;35:2867-72.
55. Mayo NE, Wood-Dauphinee S, Cote R, Gayton D, Carlton J, Buttery J, et al. There's no place like home: an evaluation of early suppor-ted discharge for stroke. Stroke. 2000;31:1016-23.
56. Pang MY, Harris JE, Eng JJ. A community-based upper-extremity group exercise program improves motor function and performance of functional activities in chronic stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:1-9.
57. Brogardh C, Sjolund BH. Constraint-induced movement therapy in patients with stroke: a pilot study on effects of small group training and of extended mitt use. Clin Rehabil 2006;20:218-27.
58. Hakkennes S, Keating JL. Constraint-induced movement therapy following stroke: a systematic review of randomized controlled tri-als. Aust J Physiother 2005;51:221-31.
59. Rimmer JH, Wang E. Aerobic exercise training in stroke survivors. Top Stroke Rehabil 2005;12:17-30.
60. Studenski S, Duncan PW, Perera S, Reker D, Lai SM, Richards L. Da-ily functioning and quality of life in a randomized controlled trial of therapeutic exercise for subacute stroke survivors. Stroke 2005;36:1764-70.
61. Saunders DH, Greig CA, Young A, Mead GE. Physical fitness training for stroke patients. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003316. 62. Fernandes MR, Carvalho LB, Prado GF. A functional electric orthesis
on the paretic leg improves quality of life of stroke patients. Arq Neuropsiquiatr 2006;64:20-3.
63. Cruice M, Worrall L, Hickson L. Perspectives of quality of life by people with aphasia and their family: suggestions for successful liv-ing. Top Stroke Rehabil 2006;13:14-24.
64. Vestling M, Ramel E, Iwarsson S. Quality of life after stroke: well-being, life satisfaction, and subjective aspects of work. Scand J Oc-cup Ther 2005;12:89-95.
