143
UYANIK F‹BEROPT‹K ENTÜBASYON ESNASINDA
DEKSMEDETOM‹D‹N KULLANIMI
Atilla EROL, Aybars TAVLAN, Ahmet TOPAL, Gökhan AYSOLMAZ, fieref OTELC‹O⁄LU
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, KONYA
Haberleflme Adresi : Dr. Atilla EROL
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, 42080 Akyokufl/KONYA e-posta: atillaerol@hotmail.com
Gelifl Tarihi: 19.02.2007 Yay›na Kabul Tarihi: 02.05.2007 *Bu çal›flma 2005 TARK’da poster olarak sunulmufltur.
ÖZET
Amaç: Uyan›k fiberoptik entübasyon (UFE), zor entübasyon kriterlerine uyan hastalarda tercih edi-len bir entübasyon metodudur. Bu ifllem esnas›nda sedasyon sa¤lamak için pek çok ajan kullan›lmak-tad›r. Bu çal›flmada alfa 2 adrenoseptör deksmedetomidin kullan›m› rapor edilmifltir. Olgu Sunumu: 44 yafl›nda bilateral temporamandibüler eklem (TME) ankilozlu erkek hasta, gap artroplasti için kabul edildi. Hastan›n a¤›z aç›kl›¤› 5 mm idi. Hastaya EKG, noninvaziv kan bas›nc›, pulsoksimetre (SpO2) ve
entübasyondan sonra end-tidal karbondioksit monitorizasyonu yap›ld›. Topikal anestezi lidokain gar-gara ile sa¤land›. Sedasyon ve analjezi amac›yla midazolam ve deksmedetomidin uyguland›. Nazal yoldan spontan solunum korunarak fiberoptik entübasyon gerçeklefltirildi. Hastada ameliyat ile yeter-li a¤›z aç›kl›¤› sa¤land› ve sorunsuz ekstübe edildi. Sonuç: Özenyeter-li bir preoperatif haz›rl›¤› takiben a¤›z aç›kl›¤› s›n›rl› hastalarda spontan solunumu koruyarak problemsiz fiberoptik entübasyon uygulanabi-lir ve solunumsal strese neden olmadan tatmin edici düzeyde sedasyon, hasta kooperasyonu ve analjezi sa¤lamada deksmedetomidin kullan›labilir kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Temporamandibüler eklem ankilozu, uyan›k fiberoptik entübasyon, anestezi, deksmedetomidin, sedasyon
Selçuk T›p Derg 2007; 23: 143-146
SUMMARY
Dexmedetomidine usage during awake fiberoptic intubation
Aim: Awake fiberoptic intubation is the preferred method of intubation for patients who fulfill crite-ria for difficult intubation. Numerous agents have been used to provide sedation during these pro-cedure. In this study the use of the alpha 2 adrenoceptor agonist, dexmedetomidine has been reported. Case Report: A 44-yr-old male with bilateral ankylosis of temporomandibular joint was admitted for gap artroplasty. The patient’s interincisal distance was 5 mm. Electrocardiogram, no-ninvasive blood pressure cuff, a pulse oximeter and after intubation end-tidal carbon dioxide moni-toring were applied. Topical anesthesia was provided by lidocaine gargle. Dexmedetomidine and midazolam were applied for sedation and analgesia. A fiberoptic intubation was nasally performed providing spontaneous breathing. Sufficient oral amount of opening was provided with surgery and
A. Erol, A. Tavlan, A. Topal, G. Aysolmaz, fi. Otelcio¤lu Selçuk T›p Dergisi
2007
144
Uyan›k fiberoptik entübasyon (UFE), zor en-tübasyon kriterlerine uyan hastalarda s›k kul-lan›lan bir entübasyon tekni¤idir. Bu prose-dür esnas›nda hasta konforu ve tatmin edici düzeyde sedasyon sa¤lamada pekçok ajan denenmesine ra¤men hala zorluklar yaflan-maktad›r.
Bu olgu sunumunda preoperatif de¤erlen-dirmede bilateral temporamandibüler eklem (TME) ankilozu nedeniyle zor entübasyon dü-flünülen hastaya sedatif, analjezik ve minimal respiratuar etkilerinden dolay› tercih edilen alfa 2 adrenoseptör agonist deksmedetomi-din eflli¤inde yap›lan uyan›k fiberoptik entü-basyon rapor edilmifltir.
OLGU SUNUMU
3 y›ld›r temporamandibüler eklem ankilozu nedeniyle a¤z›n› açamayan 44 yafl›nda erkek hastan›n çene ekleminde ileri derecede hare-ket k›s›tl›l›¤› mevcuttu. Travma öyküsü ve fizik muayeneyle birlefltirilen bilgisayarl› tomogra-fik de¤erlendirme neticesinde bilateral tem-poramandibüler eklem (TME) ankilozu teflhisi konan hastan›n a¤›z aç›kl›¤› 5 mm idi (fiekil I). A¤z›n› yeteri kadar açamayan hastada orofa-ringeal de¤erlendirme yap›lamad›. Hastaya TME için gap artroplasti operasyonu planlan-d›. Eldeki verilerle olguda entübasyonun zor olaca¤› düflünüldü. Hasta a¤›z aç›kl›¤› ve ta-kip edilecek olan cerrahi prosedür laringeal maske ve özofagotrakeal kombi tüp kullan›m› için uygun de¤ildi. Uyan›k fiberoptik nazal entübasyon planlanan hasta için olas› fibe-roptik entübasyon baflar›s›zl›¤› düflünülerek cerrahi trakeostomi haz›rl›¤› da yap›ld›. UFE’a bafllamadan 15 dakika önce hastan›n burun deliklerine 2 ml %2’lik lidokain ve 20µg adre-nalin emdirilen tampon yerlefltirildi. Hastaya EKG, noninvaziv kan bas›nc›, SpO2 ve
entü-basyondan sonra end-tidal karbondioksit
monitorizasyonu yap›ld›. Orafaringeal topikal anestezi lidokain gargara (500 mg lidokain 100 cc içme suyu içinde) ile sa¤land›. Hasta 3 dk % 100 O2ile preoksijenize edildi.
Sedas-yon ve analjezi amac›yla; 2 mg intravenöz bolus midazolam ve bafllang›çta 10 dakikada 1 µg/kg yükleme ve idamede 0.4 µg/kg/h dozlar›nda deksmedetomidin infüzyonu uy-guland›. Spontan solunum korunarak, önce-likle % 5 lidokain pomad ile kayganlaflt›r›lan 5, 6 ve 7 numara nazal airway, uygun olan burun deli¤ini dilate etmek amac› ile kullan›l-d›. Daha sonra % 5 lidokain pomad ile kay-ganlaflt›r›lan 7 numara spiralli endotrakeal tüp buruna yerlefltirilerek içinden fiberoptik bronkoskop geçirildi. ‹fllem esnas›nda bron-koskoptan %2’lik lidokainden 20-40 mg veri-lip aspire edilerek farinks, larinks ve trakeaya topikal anestezi uyguland›. Bronkoskop ile trakeaya girildikten sonra endotrakeal tüp bronkoskop üzerinden kayd›r›larak nazotra-keal entübasyon gerçeklefltirildi. Olguda en-tübasyon s›ras›nda oksijen saturasyonunda düflme izlenmedi. Entübasyon sonras› ol-guya 75 µg fentanil, 75 mg propofol ve
fiekil I. Hastan›n a¤›z aç›kl›¤› 5 mm.idi.
he was extubated. Conclusion: We concluded that; following a careful preoperative preparation, fiberoptic intubation can be performed providing spontaneous breathing without any problem in patients having restricted mouth opening and dexmedetomidine can be used for satisfactory seda-tion, patient cooperaseda-tion, analgesia without causing respiratory distress.
Key Words: Temporomandibular joint ankylosis, awake fiberoptic intubation, anesthesia, dex-medetomidine, sedation
Uyan›k fiberoptik entübasyon Cilt : 23
Say› : 3
145
0.5 mg/kg atrakuryum bolus olarak verildi. Anestezi idamesi %50 O2 + %50 N2O + %1
sevofluran + 0.1µg/kg/dk remifentanil ve at-rakuryum ile sa¤land›. Operasyon boyunca herhangi bir problem geliflmeyen olguda ameliyat ile yeterli a¤›z aç›kl›¤› sa¤land›. Pos-toperatif sorunsuz bir flekilde ekstübe edilen olguda kas gevfletici olarak kullan›lan atrakur-yum antagonize edilmedi.
TARTIfiMA
TME antikozu vakam›zda da oldu¤u gibi %31-98 oran›nda travma ile birliktelik göste-rir. Ayr›ca, ankilozlu vakalarda % 10-49 ora-n›nda lokal veya sistemik enfeksiyon ve siste-mik hastal›klar mevcuttur (1). TME ankilozlu olgulara sedasyon veya inhalasyon anestezi-si alt›nda larinkse ve trakeaya topikal aneste-zi uygulayarak veya laringeal sinir blo¤u ya-p›larak spontan solunumda transoral veya transnazal fiberoptik giriflim yap›labilmekte-dir.
Fiberoptik entübasyon için birçok teknik ol-mas›na ve onlar›n relatif yararlar› üzerine tar-t›flmalar devam etmesine ra¤men, birkaç önemli noktada fikir birli¤i vard›r. Prosedür boyunca hasta koopere ve spontan solu-numda olmal›d›r. Yeterli topikal ve rejyonel anestezi sa¤lanmal›d›r. Sedasyon, hava yolu-nun yetersiz rejyonel anestetik haz›rl›¤›n› kompanse etmede kullan›lmamal›d›r (2). UFE esnas›nda hasta konforu ve kooperasyo-nunu kolaylaflt›rmak için çeflitli ilaçlar kullan›l-m›flt›r. Fentanil ve midazolam kombinasyonu tercihlerden biridir. Fakat bu ilaçlar›n sebep oldu¤u solunum depresyonu anestezistlerce iyi bilinir (3). Propofol, ve remifentanil de ge-nellikle anlaml› düzeyde solunum depresyo-nu ile iliflkilidir (4). Droperidol ve di¤er butiro-fenonlar solunum depresyonu yapmaks›z›n iyi bir sedasyon sa¤layabilirler, fakat UFE için gereken dozlar disfori, akatizi ve uzam›fl se-dasyon ile iliflkilidir (3). Ayr›ca droperidol ve haloperidol QT intervalinin uzamas›na sebep
olabilir (4).
Alfa 2 agonist deksmedetomidin, yo¤un ba-k›m ünitesinde postoperatif ventilasyon gere-ken hastalarda s›k kullan›lan etkili bir sedatif ve analjezik ajand›r. Solunum depresyonu yapmaks›z›n yeterli sedasyon sa¤layabilme deksmedetomidinin önemli bir özelli¤idir (5). Deksmedetomidin infüzyonu ile elde edilen relatif sempatolizis, kalp h›z› ve kan bas›nc› yükselmesine neden olan böyle bir prosedür esnas›nda ilave yarar sa¤layacakt›r (3). Deks-medetomidin di¤er sedatif ajanlara k›yasla do¤al uykuya çok daha fazla benzeyen bir sedasyon yapma özelli¤ine sahiptir (5). Deksmedetomidin sempatolitik ve vagomi-metik etkileri vas›tas›yla tükrük sekresyonlar›n› azalt›r (6). Bu, UFE’u kolaylaflt›ran ve istenen bir etkidir. Deksmedetomidinin endojen kate-kolaminleri azaltmas› baz› hastalarda bradi-kardi, hipotansiyon ve di¤er sedatif ajanlarla sinerjizme neden olabilir (2).
Bu olguda klinik olarak önemli hipotansiyon ya da bradikardi gözlenmemifltir. Grant ve ar-kadafllar› (2) da deksmedetomidini uyan›k en-tübasyonlar için tek sedatif olarak kullanm›fl-lar ve bradikardi ve hipotansiyon görmemifl-lerdir.
Ayr›ca dexmedetomidin, mental durum de¤i-flikli¤inden dolay› koopere olamayan ve fibe-roptik entübasyon gerektiren hastalarda da çok faydal› olabilecek bir ajand›r (5).
Sonuç olarak, özenli bir preoperatif haz›rl›¤› takiben, a¤›z aç›kl›¤› s›n›rl› hastalarda spon-tan solunumu koruyarak problemsiz fiberop-tik entübasyon uygulanabilir ve solunumsal strese neden olmadan tatmin edici düzeyde sedasyon, analjezi, hasta kooperasyonu ve konforu sa¤lamada indüksiyon sonras› hipo-tansiyona karfl› uyan›k olarak deks-medetomidin kullan›labilir kanaatindeyiz.
A. Erol, A. Tavlan, A. Topal, G. Aysolmaz, fi. Otelcio¤lu Selçuk T›p Dergisi 2007 146 KAYNAKLAR
1. Kat› ‹, Tekin M, Hüseyino¤lu ÜA, Silay E. Tem-poramandibuler eklem ankilozu, mikrognati ve zor entübasyon. Türk Anest Rean Der Dergisi 2004; 32: 239-42.
2. Grant SA, Breslin DS, MacLeod DB, Gleason D, Mar-tin G. Dexmedetomidine infusion for sedation during fiberoptic intubation: A report of three cases. J Clin Anest 2004; 16: 124-6.
3. Scher CS, Gitlin MC. Dexmedetomidine and low-dose ketamine provide adequate sedation for awake fibreoptic intubation. Can J Anesth 2003; 50: 607-10.
4. Jooste EH, Ohkawa S, Sun LS. Fiberoptic intubation with dexmedetomidine in two children with spinal cord impingements. Anesth Analg 2005; 101: 1238-48.
5. Avitsian R, Lin J, Lotto M, Ebrahim Z. Dex-medetomidine and awake fiberoptic intubation for possible cervical spine myelopathy. J Neurosurg Anest-hesiol 2005; 17: 97-9.
6. Kamibayashi T, Maze M. Clinical uses of _2-adrener-gic agonists. Anesthesiology 2000; 93: 1345-9.
