Ulnar Nerve Entrapment Neuropathies

(1)

Ulnar Sinir Tuzak Nöropatileri

Ulnar Nerve Entrapment Neuropathies

Ö Özzeett

Ulnar sinir tuzak nöropatileri, üst ekstremitede karpal tünel sendro-mundan sonra ikinci s›kl›kta görülen tuzak nöropatilerdir. Anatomik özelli¤i nedeniyle ulnar sinir en s›k dirsek bölgesinde bas›ya u¤ramak-tad›r. Dirsek bölgesindeki potansiyel tuzaklanma bölgeleri Struthers arkad›, medial intermüsküler septum, retroepikondiler oluk, kubital tünel (humeroulnar arkad) ve fleksör pronator aponöroz olup, en s›k kubital tünel ve retroepikondiler olukta tuzaklanma görülmektedir. Ulnar sinir daha nadir olarak el bile¤i düzeyinde Guyon kanal›nda tuzaklanabilir. Ulnar sinir tuzak nöropatilerinin tan›s›, semptomlar, fizik muayene bulgular› ve elektrodiagnostik incelemelere dayan›r. Tedavi hastan›n durumuna ve hastal›¤›n ﬂiddetine göre planlan›r. Konservatif tedaviye yan›t olmad›¤› durumlarda, progresif paralizi ve uzun süreli lezyon varl›¤›n› gösteren kan›tlar varl›¤›nda cerrahi tedavi düﬂünülür. Bu derlemede, ulnar sinirin potansiyel tuzaklanma yerleri, tuzak nöropatinin patofizyolojisi, klinik ve elektrofizyolojik tan›s› ve

konservatif tedavisi gözden geçirilecektir. Türk Fiz T›p Rehab Derg

2010;56:190-5. A

Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Ulnar sinir, tuzak nöropati, kubital tünel, Guyon kanal›

S

Suummmmaarryy

Ulnar neuropathy is the second most common entrapment neuropathy in the upper extremity after carpal tunnel syndrome. Because of the anatomic positioning of the ulnar nerve, the most common site of entrapment is at the elbow region. Potential compression sites at the elbow are the arcade of Struthers, medial intermuscular septum, retroepicondylar groove, the cubital tunnel (humeroulnar arcade) and flexor-pronator aponeurosis, with the most common sites of entrapment at the cubital tunnel and the retroepicondylar groove. The second most likely location of entrapment is in the Guyon’s canal at the wrist. The diagnosis is based on symptoms, physical examination findings and electrodiagnostic studies. Treatment is planned according to the patient’s symptoms and severity of disease. Surgical treatment should be considered if there is no response to the conservative treatment and if there is evidence for the presence of progressive paralysis and long-term lesion. In this paper, potential anatomical sites for entrapment of the ulnar nerve, pathophysiology, clinical and electrophysiological diagnosis and conservative treatment of the ulnar nerve entrapment neuropathies are reviewed.Turk J Phys Med Rehab 2010;56:190-5.

K

Keeyy WWoorrddss:: Ulnar nerve, entrapment neuropathy, cubital tunnel, Guyon’s canal

Zeynep Alev ÖZÇETE, Arzu Ya¤›z ON

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye

Y

Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Arzu Ya¤›z On, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye Tel: +90 232 390 36 81 E-posta: arzu.on@ege.edu.tr GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: A¤ustos/August 2010 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Ekim/October 2010

G

Giirriiﬂ

ﬂ

Ulnar sinir, anatomik seyri nedeniyle çok çeflitli nedenlerle ha-sara ve tuzaklanmaya u¤rayabilmektedir. Ulnar sinir en s›k, lokal bas›ya ve travmaya en aç›k oldu¤u bölge olan dirsek bölgesinde tuzaklanmakta, daha nadir olarak el bile¤inde Guyon kanal› düze-yindeki tuzaklanmalar izlemektedir. Dirsek bölgesinde bir çok po-tansiyel tuzaklanma bölgesi olmakla birlikte, dirsek düzeyindeki her tuzaklanma, yanl›fl bir al›flkanl›k olarak kubital tünel sendromu

olarak ifade edilmektedir. Oysa ki klinik ve elektrofizyolojik bulgu-lar, bas›n›n lokalizasyonuna göre de¤iflkenlik göstermektedir. S›k-l›kla tan›s› geciken veya yanl›fl tan› alan bir durum olmas› nedeniy-le, ulnar sinirin anatomisinin ve potansiyel tuzaklanma bölgeleri-nin bilinmesi, tan› ve tedavi yaklafl›mlar› aç›s›ndan büyük önem ta-fl›maktad›r. Burada öncelikle, ulnar sinir anatomisinden k›saca bahsedilecek, daha sonra potansiyel tuzaklanma bölgeleri ve bu bölgeler ile iliflkili klinik ve elektrofizyolojik bulgular ve tedavi prensipleri gözden geçirilecektir.

(2)

A Annaattoommii

Ulnar sinir brakial pleksusun C7-C8-T1’den oluflan alt turunkus medial kord liflerinden ç›kmaktad›r. Aksiller arterin medial yüzün-den sulkus bisipitalise girer ve medial epikondilin yaklafl›k 10 cm proksimalinden medial intermüsküler septumu delerek ekstansör yüze döner. Medial epikondilin 8 cm proksimalinde, trisepsin me-dial bafl›n› intermüsküler septuma ba¤layan Struthers arkad›n›n alt›ndan geçerek dirsek seviyesinde medial epikondilin posteri-orundan geçer. Ulnar sinir medial epikondilin posterioruna geçin-ce lateralde Osborne ligamenti ve posteromedialinde ise fleksör karpi ulnaris kas›n›n (FKU) bafl› taraf›ndan sar›l›r. Bu iki yap› kubi-tal tüneli oluflturur. Kubikubi-tal tünelin medial s›n›r›n› medial epikon-dil, lateral s›n›r›n› olekranon olufltururken, zemini dirsek kapsülü, çat›s› da humeroulnar arkad (Osborne ligaman) taraf›ndan yap›l›r. Ulnar sinir kubital tünelden ç›k›nca FKU’nun iki bafl› aras›nda sey-rederek ön kolun anterior kompartman›na girer. Sinir kubital tü-nelden ç›k›nca FKU’ya motor dallar verir. Medial epikondilin yakla-fl›k 5 cm distalinde fleksör digitorum profundus kas›n›n (FDP) ul-nar taraf›na dallar verir. El bile¤ine gelmeden önce, dorsal kuta-nöz ve palmar kutakuta-nöz dallar›n› verir. Pisiform ve hamatum ke-mikleri aras›ndaki fibroosseöz bir tünel olan Guyon kanal›ndan geçerek yüzeyel ve derin motor dallar›na ayr›l›r. Yüzeyel dal; ön-ce palmaris brevis’e motor dallar, daha sonra 4. parmak ve el aya-s›n›n ulnar taraf› ile 5. parma¤›n tüm yüzeyini innerve eden duyu dallar› verir. Derin dal› ise; abduktor pollisis, opponens digiti mini-mi, abduktor digiti minimini-mi, fleksör digiti minimi brevis, fleksör pol-lisis brevis (derin bafl›), 4. ve 5. parmaklar›n interosseal ve lumbri-kal kaslar›n› innerve eder.

T

Tuuzzaakkllaannmmaa BBööllggeelleerrii

Anatomik özellikleri nedeniyle ulnar sinir en s›k, lokal bas›ya ve travmaya en aç›k oldu¤u bölge olan dirsek bölgesinde bas›ya u¤rar (1). Posner (2), dirsek bölgesinde 5 potansiyel kompresyon alan› tan›mlam›flt›r: Struthers arkad›, medial intermüsküler septum, retroepikondiler oluk, kubital tünel (humeroulnar arkad) ve fleksör pronator aponöroz. Ancak dirsek düzeyindeki her tuzaklanma, yanl›fl bir al›flkanl›k olarak Freindel ve Stratford taraf›ndan tan›mlanm›fl olan kubital tünel sendromu olarak ifade edilmektedir (3). Gerçekten en s›k kubital tünel ve retroepikondiler olukta tuzaklanma görülmektedir (4). Ancak bu iki bölge aras›ndaki s›kl›k oranlar› ile ilgili farkl› sonuçlar bildirilmifltir.

Guyon kanal› düzeyinde tuzaklanma, dirsek düzeyinden sonra ikinci en s›k ulnar nöropatidir (5). Ulnar sinir Guyon kanal›n›n proksimalinde veya distalinde bas›ya u¤rayabildi¤i gibi kanaldan ç›kt›ktan hemen sonra avuç içinde de bas›ya u¤rayabilir.

E

Ettiiyyoolloojjii vvee PPaattooffiizzyyoolloojjii

Yaﬂla birlikte hem dirsekte, hem de bilek düzeyinde ulnar nö-ropati görülme s›kl›¤› artmaktad›r.

Dirsek düzeyinde ulnar nöropati, erkeklerde kad›nlara göre 3-8 kat daha fazla görülmektedir (6). Contreras ve ark. (7) kad›n-larda dirsek ya¤ dokusunun erkeklere göre 2-19 kat daha fazla ol-du¤unu göstermifl ve bunun koruyucu olabilece¤ini belirtmifller-dir. Ayr›ca erkeklerde koronoid tuberkülün 1,5 kat daha büyük ol-mas› nedeniyle bu oluflumun potansiyel kompresyon nedeni ola-bilece¤ini öne sürmüfllerdir. Vücut kitle indeksi (VK‹) >22 olan ka-d›nlarla VK‹ 22 ve alt›nda olan kad›nlar›n karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›fl-mada, daha zay›f olan kad›nlarda dirsek düzeyi ulnar nöropatinin daha fazla görüldü¤ü saptanm›flt›r (6). Ulnar sinir çevresindeki subkutanöz ya¤ dokusunun kad›nlarda akut ulnar nöropati için koruyucu oldu¤u, eksternal kompresyonun kad›nlarda dirsek

dü-zeyi ulnar nöropatinin daha önemli bir nedeni gibi göründü¤ü be-lirtilmiﬂtir (6-7). Erkeklerde dirsekte ulnar nöropatinin daha s›k görülmesi ayr›ca, ön kol kas kitlesinin ve kas gücünün kad›nlara göre daha fazla olmas› ile aç›klanm›ﬂt›r (8). Bu hipoteze temel olan bulgu, FKU izometrik kontraksiyonu ile FKU aponörozu alt›n-daki kompresyonun artmas›d›r (9).

En proksimaldeki kompresyon bölgesi olan Struthers arkad›, Kane ve ark. (10) taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Spinner ve Kaplan (11), özellikle suprakondiler humerus k›r›klar›ndan sonra ve anterior transpozisyon sonras› Struthers arkad›n›n ulnar sinir nöropatisine yol açabilece¤ini belirtmifllerdir. Do¤umsal bir yap›n›n daha sonra neden tuzak nöropatiye yol açt›¤› tam olarak bilinmemektedir. Tri-seps kas›n›n medial bafl›n›n k›smen internal brakiyal segmentten orijin almas› nedeniyle, bu kas›n kontraksiyonunun brakiyal liga-ment yoluyla belli hareketlerde ve postürde kronik tekrarlayan travmalar sonucu ulnar sinir üzerine bas› yapabilece¤i düflünül-mektedir. Dinamik hareketler s›ras›nda arkad bir tuzak noktas› gibi rol al›p miyelin k›l›fta hasara, böylece motor liflerde iletim yavaflla-mas› ve duysal liflerde k›smi iletim blo¤una yol açabilir (12).

Geç ulnar palsi olarak da bilinen retrokondiler bas› sendromu-nun etiyolojisinde, kondiler k›r›klara ba¤l› valgus deformitesi, sini-rin yineleyen subluksasyonu, artrit (sinovit, osteofit), travmatik hemoraji, yumuflak doku tümörleri (gangliyon, osteokondrom), dirse¤in malpozisyonu yer almakla beraber idiyopatik de olabilir. Kubital tünel sendromu etiyolojisinde fasiyal bantlar, kubitus val-gus, kitleler (lipom, gangliyon, osteofit), anormal yerleflimli kaslar, hipertrofik sinoviyum, ulnar sinir subluksasyonu, kal›nlaflm›fl Os-borne ligamenti, dirsek dayama al›flkanl›¤›, tekrarlayan dirsek fleksiyonu say›labilece¤i gibi, idiyopatik de olabilmektedir.

Ankoneus internus veya ankoneus epitrokleo-olekrononis olarak da bilinen ankoneus epitroklearis kas› ilk defa Schafer ve ark. (13) taraf›ndan tan›mlanm›ﬂt›r. Schaeffer (14) taraf›ndan da medial epikondil ve olekranon aras›nda uzanan aksesuar bir kas oldu¤u belirtilmiﬂtir. Bu kas kubital tünelde ulnar siniri yüzeyel olarak çaprazlad›¤› için bas›ya neden olabilmektedir (13-14).

Dirse¤in tekrarlayan fleksiyon-ekstansiyon hareketleri dirsek düzeyindeki tuzaklanmalar›n önemli bir nedenini oluflturmaktad›r. Dirsek ekstansiyondan fleksiyona hareket ederken her 45 derece-lik fleksiyonda medial epikondil ve olekranon aras›ndaki mesafe-nin 5 mm artt›¤›, kubital tünelin fleklimesafe-nin yuvarlaktan ovale döndü-¤ü, yüksekli¤inin azald›¤› yap›lan çal›flmalarla tespit edilmifltir (15). Bu yükseklik kayb› kanal hacminin %55 azalmas›na neden olur. Bu nedenle kanal içi bas›nç artar. Ekstansiyonda ulnar sinire ortalama 7 mmHg olan bas›nç, dirsek fleksiyonu ile birlikte omuz ve dirsek pozisyonuna ba¤l› olarak 11-24 mmHg’ya ulafl›r. Dirsek fleksiyonu ile birlikte FKU kontraksiyonunun ulnar sinir üzerinde 200 mmHg’l›k bir bas›nç yaratt›¤› gösterilmifltir. Ayr›ca ulnar sinir dirsek rotasyon ekseninin arkas›ndan geçti¤inden, dirsek fleksiyo-nu s›ras›nda sinirde traksiyon ve ekskürsiyon da olur ve ulnar si-nir ortalama 5-8 mm uzar (16). Yap›lan çal›flmalarda, omuz ab-duksiyonu, dirsek fleksiyonu, ve el bile¤i ekstansiyonu kombinas-yonunun kubital tünel bas›nc›n› 6 kat artt›rabildi¤i ve en yüksek bas›nç art›fl›n›n bu pozisyonla oldu¤u bildirilmifltir (16-17). Doksan dereceyi aflan fleksiyonlarda intranöral bas›nç ekstranöral bas›nç-tan daha yüksektir. Yüz otuz derece fleksiyonda ortalama intra-nöral bas›nç ekstra intra-nöral bas›nçtan %45 daha fazlad›r (18). Ulnar sinir üzerindeki bas›nc› azaltmada optimum pozisyonun 45° alt›n-da fleksiyon oldu¤u belirtilmekte, bu nedenle immobilizasyonun bu aç›da yap›lmas› önerilmektedir (16-18).

(3)

Dirsek fleksiyonu s›ras›nda normalde ulnar sinir öne do¤ru ha-reket eder, fakat epikondil ucuna gelmez. Fleksiyon esnas›nda ul-nar sinir epikondil ucuna ilerliyor ise subluksasyondan, epikondili geçiyor ise dislokasyondan bahsedilir. Yap›lan çal›flmalarda, normal popülasyonda %20,5-%27,5 oran›nda subluksasyon, %3,8-%20 oran›nda dislokasyon bildirilmifltir (19-20). Kim ve ark.’lar›n›n (19) yapt›¤› çal›flmada ortalama subluksasyon aç›s› 99,8° (75°-135°) olarak bulunmufltur. Normal popülasyonda asemptomatik subluksasyonun bu oranlarda saptanmas›, ulnar si-nir nöropatisi etiyolojisinde subluksasyonun rolü olmad›¤›n› dü-flündürmekle birlikte, tekrarlayan subluksasyonlar, sinirin enfla-masyona ve travmaya daha hassas hale gelmesine neden oluyor gibi görünmektedir.

Kubitus valgus deformitesinde dirsekteki valgus stresi sonucu ulnar kollateral ligaman ve ulnar sinirde traksiyon ortaya ç›kmak-ta, bunun sonucunda sinirde inflamasyon meydana gelmekte ve sinir üzerine olan bas›nç artmaktad›r.

Ulnar kanal (Guyon kanal›) düzeyi lezyonlarda etiyoloji s›kl›kla tekrarlayan travma ve kompresyondur. Uzun süreli klavye-fare kullananlar, marangozlar ve pnömotik matkap iflçileri, tekerlekli sandalye, kanedyen, motorsiklet, bisiklet kullan›c›lar›nda geliflebi-lir. Bunun d›fl›nda literatürde pizza kesen, hamur açan, uzun süre play-station oynayanlarda bildirilmifl bilek düzeyi ulnar nöropati vakalar› mevcuttur (21-22). Literatürde ilk kez bisiklet kullan›m›na ba¤l› ulnar sinir lezyonu 1896 y›l›nda Destot taraf›ndan tan›mlan-m›fl ve ‘bisikletçi eli’ olarak adland›r›ltan›mlan-m›flt›r (23-24). Avuç içi düze-yinde ulnar sinire bas› yapan gangliyon, lipom, nörofibrom, abe-ran arter, k›r›k, enflamasyon sonucu da ulnar sinire bas› oluflabilir. Murata ve ark. (25) ulnar tünel sendromlu 31 vakal›k serilerinde, hastalar›n %45’inin idiyopatik %25,8’inin travma nedenli oldu¤u-nu bildirmifllerdir.

K Klliinniikk

Ulnar sinirin farkl› bölgelerde tuzaklanmas› sonucu ortaya ç›-kan semptomlar birbirine benzerlik göstermektedir. Hastalar s›k-l›kla 5. parmak ve 4. parmak yar›s›nda uyuflma ve paresteziden yak›n›rlar. El s›kma gücünde, çimdik gücünde azalma, intrensek kas güçsüzlü¤ü, el becerilerinde kay›p efllik edebilir. Dirsek düzeyi ulnar nöropatilerde bu semptomlara ek olarak, dirsekler üzerinde dururken veya dirsek fleksiyonuyla semptomlarda artma ortaya ç›kar. Dirsek düzeyinde, proksimale ve distale yay›labilen a¤r› ve hassasiyet tan›mlayabilirler. Semptomlar künt bir rahats›zl›k his-sinden hiperesteziye kadar de¤iflebilir. Bafllang›çta intermittan olup daha sonra sürekli hal alabilir. Özellikle dirsek fleksiyonu ile birlikte ortaya ç›kan gece yak›nmalar› oldukça rahats›z edicidir.

fiiddetli, uzun süreli olgularda intrensek kaslarda güçsüzlü¤e ba¤l› olarak pençe el deformitesi geliflebilir. ‹nterosseöz kaslar›n paralizisi ile uzun parmaklar metakarpofalangeal eklemlerden hi-perekstansiyona gelir, interfalangeal eklemler hafif fleksiyon po-zisyonunda kal›r. Pençe el ulnar sinirin el bile¤i ve alt›ndaki her türlü lezyonunda oluflur. Bu deformite, median sinirin innerve et-ti¤i I. ve II. lumbrikal kaslar›n sa¤lam olmas› nedeniyle 2. ve 3. parmaklarda çok hafif derecede oluflur. ‹nterosseöz kaslar çal›fl-mad›¤› için uzun parmaklar›n ekstansörleri a¤›r bast›¤›ndan 4 ve 5. parmak hafif abdüksiyonda durur. Küçük parmakta pençelen-me ve abdüksiyon ortaya ç›kabilir (Wartenberg iflareti). Bafl par-mak ço¤u kez fleksör pollisis brevis paralizisi nedeniyle metakar-pofalengeal eklemden hiperekstansiyona gelir (Jeanne belirtisi).

Bu tipik durufl anomalisine ilaveten, 1. dorsal interosseöz kas›nda ve hipotenar kaslarda atrofi efllik edebilir. Adduktor pollisis kas›-n›n paralizisi sonucu bafl parmak adduksiyonu yap›lamaz. Bafl parmak ve iflaret parma¤› aras›nda bir ka¤›t tutulmas› istendi¤in-de, adduktörler çal›flmad›¤›ndan fleksör pollisis longus aktivitesi ön plana geçer ve bafl parmak interfalangial eklemde fleksiyon yapar (Froment belirtisi).

Fizik muayenede hassas bölgeler, eklem hareket aç›kl›klar› de-¤erlendirilmeli, kitle lezyonu aç›s›ndan palpasyon yap›lmal›d›r. ‹n-trensek kaslar›n kuvveti, el s›kma ve çimdik kuvveti, duyu alan›, vibrasyon duyusu, iki nokta duyarl›l›¤› ve deformitelerin varl›¤› de¤erlendirilmelidir. Dikkatli bir fizik muayene ile lezyon yeri loka-lize edilebilir. FKU, fleksör digitorum profundus III ve IV kas güçle-ri de¤erlendigüçle-rilmelidir. Medial epikondilde ulnar sinigüçle-rin duyu liflegüçle-ri ve intrensek kas lifleri daha yüzeyel, FKU ve FDP motor lifleri ise daha derin yerleflimlidir. Bu liflerin santral yerlefliminden dolay› korunmufl olurlar. Tipik FKU ve FDP güçsüzlü¤ü ulnar nöropatide gözlenmez. Abdüktör digiti minimi, fleksör digiti minimi (hipote-nar kaslar), 1. dorsal interosseöz ve 2. palmar interosseöz kas güç-leri de¤erlendirilmelidir. Abduktor digiti minimi muayene edilirken palmaris brevis kas› da de¤erlendirilmelidir. Dorsal kutanöz dal›n ve palmar kutanöz dal›n duyu muayenesi yap›lmal›d›r.

Dirsek düzeyi tuzaklanmalarda provokasyon testleri yap›lma-l›d›r. Dirsek fleksiyon testi en tan›sal testtir (26). Dirsekte 90 dere-ceyi geçen fleksiyon, ön kola supinasyon ve el bile¤ine ekstansi-yon yapt›r›l›r, 60 saniyede parestezinin ortaya ç›kmas› veya art-mas› durumunda pozitif kabul edilir. Omuz abduksiyonu da yap›-l›rsa testin tan›sal kapasitesi artar. Tinel iflareti, dirsek bölgesine ulnar sinir trasesi boyunca vurularak hassasiyet, duyarl›l›k olma-s›d›r. Yap›lan bir çal›flmada Tinel iflareti asemptomatik olgular›n üçte birinde pozitif bulunmufltur (27). Bu bulgu Tinel iflareti pozi-tifli¤inin mutlaka di¤er testlerle desteklenmesi gereklili¤ini gös-termektedir. Ulnar sinir kompresyon testi; dirse¤e 10 saniye süre ile kompresyon uygulanmas› ile yap›l›r. Uyuflma ve parestezi gelifl-mesi durumunda test pozitif kabul edilir. Provakasyon testlerinin duyarl›l›¤›n›n incelendi¤i bir çal›flmada dirsek fleksiyon testi ve ul-nar sinir kompresyonunun birlikte uygulanmas›n›n en duyarl› pro-vakasyon tekni¤i oldu¤u belirtilmifltir (26).

Dirsek düzeyi ulnar sinir tuzak nöropatileri, fizik muayene bul-gular› esas al›narak yap›lan Mc Gowan s›n›flamas›na göre, hafif, orta, ﬂiddetli olarak evrelendirilir (Tablo 1).

Guyon kanal› düzeyindeki tuzaklanmalarda, bas› bölgesine gö-re motor defisit, duyusal defisit veya her ikisinin kombinasyonlar› ﬂeklinde semptomlar ortaya ç›kar:

T

Tiipp 11:: Sinir Guyon kanal› içinde veya kanal›n tam proksimalin-de bas›ya u¤rar. Ulnar innervasyonlu el kaslar›n›n tümünproksimalin-de güç-süzlük ve yüzeyel terminal duyu dal›n›n da¤›l›m›nda duyu kayb› geliﬂir. En s›k görülen tiptir.

E

Evvrree 11 Hafif Ulnar sinir alan›nda parestezi, hipoestezi, Kaslarda güç kayb› yok

E

Evvrree 22 Orta Ulnar innervasyonlu kaslarda ›l›ml› güç kayb›, Minimal atrofi bulgular› mevcut.

E

Evvrree 33 ﬁiddeli Ulnar innervasyonlu kaslarda belirgin paralizi, El intrensek kaslarda belirgin atrofi,

Pençe el olabilir/olmayabilir Tablo 1. Mc Gowan s›n›flamas›.

(4)

T

Tiipp 22:: Sinir Guyon kanal›n›n tam distalinde bas›ya u¤rar. Pal-maris brevis kas› ve duyu korunur, elin ulnar kaslar›nda güçsüzlük geliﬂir.

T

Tiipp 33:: Derin motor dal hipotenar kaslar› innerve ettikten son-ra avuç içinde hasason-ra u¤son-rar, duyu kayb› olmadan intrensek kasla-r› içeren güç kayb› görülür.

T

Tiipp 44:: Guyon kanal› içinde veya tam distalinde yüzeyel termi-nal duyu dal›n›n bas›s› sonucu, elin distal palmar hipotenar alan›-n›n ve 4. parma¤›n ulnar yar›s› ve 5. parmaklar›n duyusunun kay-b› ve palmaris breviste güç kaykay-b› geliﬂir.

E

Elleekkttrrooddiiaaggnnoossttiikk ‹‹nncceelleemmeelleerr

Tan›da klinik bulgu ve belirtiler esas olmakla birlikte, özellikle kompresyon bölgesinin lokalize edilmesinde elektrodiagnostik in-celemeler önem taﬂ›r. Elektrodiagnostik inin-celemelerin amac›, ul-nar sinir hasar› olup olmad›¤›n›n belirlenmesi, bu hasar›n lokalize edilmesi, ﬂiddetinin ortaya konmas› ve benzer semptomlara yol açan di¤er durumlar›n ay›r›c› tan›s›d›r.

Dirsek bölgesi ulnar nöropatinin elektrodiagnostik tan›s›nda en bilinen bulgu, ulnar sinir motor iletiminin dirsek segmentinde yavafllamas›d›r. Dirsek segment iletimi incelemesi s›ras›nda dirsek pozisyonu önemlidir. Dirsek ekstansiyonunda ulnar sinir gevflek, yüzeyel ölçülen mesafe gerçek sinir uzunlu¤undan k›sad›r. Bu ne-denle iletim daha yavafl bulunaca¤›ndan yalanc› pozitif sonuç el-de edilebilir. Afl›r› fleksiyonda ise ulnar sinirel-de dislokasyon olufla-bilece¤i için iletim daha h›zl› olaca¤›ndan yalanc› negatif sonuç olabilir. Önerilen dirsek pozisyonu 70-90 derece fleksiyondur (28). Bu aç›larda sinir gergindir ve yüzeyel ölçülen mesafe gerçek sinir uzunlu¤unu yans›t›r. Konvansiyonel yöntemde dirsek 90 de-rece fleksiyon ve ön kol supinasyonda, omuz eksternal rotasyon-da ve 45 derece abdüksiyonrotasyon-da iken ADM kas›nrotasyon-dan kay›t elde edi-lir. Uyar› medial epikondilin 3 cm distalinden ve 7 cm proksimalin-den verilir. Distaldeki uyar›mda ulnar sinir FKU kas›n içinde oldu-¤undan daha yüksek fliddette uyar›m gereklidir. ADM kas›ndan ya-n›t al›namayan ilerlemifl olgularda FKU kas›ndan kay›t yap›labilir. Struthers arkad lezyonlar› için daha proksimalden uyar› vermek gerekebilir.

Dirsek bölgesindeki ulnar nöropatinin tan›s›nda, Amerikan Nö-roloji Derne¤i’nin önerdi¤i kriterler kullan›lmaktad›r (29). Bunlar:

1. Dirsek segmentinde ulnar sinir motor iletim h›z›n›n 50 m/sn’den daha düﬂük olmas›,

2. Dirsek segmentinde ulnar sinir motor iletim h›z›n›n ön kol segmentine göre 15 m/sn daha düﬂük olmas›,

3. Dirsek üzerinden uyar›mla elde edilen birleﬂik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplitüdünün dirsek alt›ndan uyar›ma göre %20’den fazla düﬂmesidir.

‹ki kriterin varl›¤› ‘muhtemel’, 3 kriterin varl›¤› ‘kesin’ tan›y› koydurur. Bu kriterlere ek olarak, ulnar duyusal aksiyon potansi-yel amplitüdünde anormallik ve ulnar innervasyonlu kaslarda i¤-ne EMG bulgular› saptanabilir. Ancak çok fokal lezyonlarda belir-gin semptom ve bulgulara karfl›n konvansiyonel incelemeler nor-mal bulunabilir. Bu tip lezyonlarda tan›sal duyarl›l›¤›n artt›r›lmas›, spesifik kompresyon bölgelerinin ay›rt edilebilmesi için son y›llar-da ileri yöntemler gelifltirilmifltir. Kompresyon bölgesine göre te-davi seçenekleri farkl› oldu¤undan bu ay›r›m›n yap›lmas› önem ta-fl›maktad›r. Dirsek segment ileti çal›flmalar›nda dirsek segmentin-de iletim blo¤u saptan›rsa veya klinik bulgular oldu¤u halsegmentin-de dirsek segment iletimi normal bulunursa, k›sa segment iletim çal›flmas› (santimleme) yap›lmal›d›r. K›sa segment iletim yöntemi iletim

anormalliklerinin 2 cm’lik segmentlere lokalize edilmesi amac›yla 1979 y›l›nda Miller taraf›ndan ortaya at›lm›fl (30), daha sonra ge-lifltirilmifl, son y›llarda yayg›n olarak kullan›l›r hale gelmifltir. Yön-tem, dirsekte 2 cm’lik k›sa segmentlerde ulnar sinir motor iletimi-nin ölçülmesini içerir. Giderek daha yayg›n kullan›lan bir yöntem olmakla birlikte, k›sa segmentlerdeki latans farkl›l›klar›n›n ve ile-tim h›zlar›n›n referans de¤erleri tam olarak ortaya konmam›flt›r. Yap›lan bir çal›flmada, bir segmentte iletimin 0,5 ms’den fazla ya-vafllamas› veya amplitüdde %50 veya daha fazla düflüfl olmas› anormal olarak kabul edilmifltir (31). Çok yak›n zamanda klini¤i-mizde yap›lan bir tez çal›flmas›nda, latans farkl›l›¤›n›n medial epikondil ile 2 cm alt› aras›ndaki segmentte 0,6 msn, medial epikondil ile 2 cm üstü aras›ndaki segmentte 0,7 msn, di¤er segmentlerde 0,5 msn’den yüksek olmas›n›n anormallik kriteri olarak kullan›labilece¤i gösterilmifltir(32). Yap›lan çal›flmalarda, yöntemin tan›sal duyarl›l›¤›n›n konvansiyonel yönteme göre daha yüksek oldu¤u, özellikle epikondiler oluk ile kubital tünel bölgesindeki kompresyonlar›n ay›rt edilmesinde önemli yeri oldu¤u gösterilmifltir (32-34). Konvansiyonel yöntemlere göre daha zaman al›c› ve karmafl›k yöntemler olup, teknik problemler verilerin yorumlanmas›nda güçlü¤e yol açabilir.

Ulnar sinir duysal iletim çal›flmalar›nda antidromik yöntemle, bilekten uyar›m ve 5. parmaktan kay›tlama yap›l›r. Amplitüd dü-flüklü¤ü veya potansiyal kayb› görülebilmekle birlikte, bu bulgu-nun lokalizasyon de¤eri yoktur. Bilek düzeyi ulnar sinir lezyonla-r›nda dorsal kutanöz sinir Guyon kanal›na gelmeden ulnar sinir-den ayr›ld›¤›ndan, bu sinirin duysal iletiminin de¤erlendirilmesi önemlidir. Elde ulnar sinir innervasyonlu kaslar›n incelenmesi ile, aksonal dejenerasyonun efllik etti¤i lezyonlarda denervasyon var-l›¤› tespit edilir. Sinir Guyon kanal› içinde veya kanal›n tam proksi-malinde bas›ya u¤rarsa (Tip 1), ulnar innervasyonlu el kaslar›n›n tümünde denervasyon bulgular› ile yüzeyel terminal duyu dal›n›n da¤›l›m alan›nda duyu kayb› bulgular› elde edilir. Guyon kanal›n›n tam distalinde bas›ya u¤rarsa (Tip 2), elin ulnar inervasyonlu kas-larda denervasyon izlenir ancak duyu sa¤lam kal›r. Derin motor dal hipotenar kaslar› innerve ettikten sonra avuç içinde hasara u¤rarsa (Tip 3) duyu kayb› olmadan sadece intrensek kaslarda de-nervasyon izlenir. Guyon kanal› içinde veya tam distalinde yüzeyel terminal duyu dal›n›n lezyonu (Tip 4) sonucunda elin distal pal-mar hipotenar alan›n›n ve 4. parma¤›n ulnar yar›s› ve 5. parmak-lar›n duyu kayb› bulgular› ve palmaris brevis’te denervasyon bul-gular› elde edilir.

A

Ayy››rr››cc›› TTaann››

Ay›r›c› tan›da brakial pleksus alt trunkus lezyonlar›, C8-T1 dis-kopati, torasik ç›k›ﬂ sendromu, siringomyeli, amiyotrofik lateral skleroz gibi hastal›klar düﬂünülmelidir. Servikal radikülopati gibi sinire proksimalden kompresyon varl›¤› sinirin distal segmentleri-nin kompresyon ve travmaya daha hassas olmas›na neden olmak-tad›r. Bu durum normal aksonal transportun bozulmas› ile aç›klan-makta ve ‘çift ezilme sendromu’ olarak bilinmektedir.

T Teeddaavvii D

Diirrsseekk DDüüzzeeyyiinnddee UUllnnaarr NNöörrooppaattii

Semptomlar› art›r›c› hareketlerin tekrarlanmas›ndan kaç›n›l-mas› aç›s›ndan hasta e¤itimi ve aktivite modifikasyonu (telefonu di¤er elle tutmak, çal›ﬂ›rken dirsek üzerine dayanmamak, dinlenir-ken kolu uyluk üzerinde supinasyonda tutmak) çok önemlidir (35). ‹lk dönemde amaç a¤r›, yüklenme ve enflamasyonun azalt›lmas›-d›r. Dirse¤i istirahate almak enflamasyonu azalt›p semptomlarda

(5)

azalma sa¤lar (36). Gün içinde sinire direk bas› ya da travmadan korumak için dirsek pedi ve/veya splint kullan›lmal›d›r. Dirse¤i 30-45 derece fleksiyonda tutan ticari splintler kullan›labilir (37-38). Uykuda dirsek fleksiyonunu engellemek için yatarken antekubital fossaya yast›k, havlu konarak veya splintlerle fleksiyon engellen-meye çal›ﬂ›l›r. Hasta aktif hareketlerden kaç›nmal›, otururken kolla-r›n› uyluk üzerine koyarak rahatlatmal›d›r. Dirençli a¤r› ve pareste-zi varl›¤›nda dirse¤i 45° fleksiyonda tutan termoplastik rijit splint-ler tüm gün kullan›lmal›d›r (36). Günde 2-3 kez splint ç›kart›l›p pa-sif eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri yap›lmal›d›r. A¤r› kontrolün-de non-steroidal antiiflamatuar ilaçlar (NSA‹‹) kullan›labilir. Dirsek düzeyi ulnar nöropatisi olan hastalara splint kullan›m›na ek olarak lokal steroid enjeksiyonu uygulanmas›n›n tedaviye ek yarar sa¤la-mad›¤› belirtilmektedir (39).

A¤r› kontrolü sa¤land›ktan sonraki dönemde total kol gücünü ve eklem kinemati¤ini artt›rmak amaçlanmaktad›r (36). Basamak-l› olarak hafif günlük aktivitelerde splint ç›kart›labilir. Üst ekstre-mite eklem haraket aç›kl›¤›, aktif-yard›ml› fleksibilite egzersizleri ve submaksimal güçlendirme egzersizleri yap›lmal›d›r. Sporcular-da izokinetik egzersizler ve konsantrik-eksantrik kontraksiyon programlar› uygulan›r (40). Sinir kayd›rma ve germe egzersizleri uygulanabilir; ancak etkinli¤i tart›ﬂmal›d›r (41).

Öncelikle aktif-yard›ml› a¤›rl›ks›z el bile¤i fleksör-ekstansör germe 10 tekrar bir set olacak flekilde bafllan›r. Befl set kolayca to-lere edilebilecek düzeye gelindi¤inde a¤›rl›kl› olarak bir setten befl sete kadar ç›k›l›r. Ayn› flekilde bilek k›v›rma egzersizleri, supinas-yon pronassupinas-yon, sopa k›v›rma egzersizleri, biseps, triseps güçlendirme, eksantrik dirsek supinasyon ve pronasyon, egzersiz-leri yap›larak program el bile¤i fleksör ve ekstansör germe ile bi-tirilir. Nüksün önlenmesi için semptomlar geriledikten sonra kon-servatif tedaviye en az alt› hafta devam edilmelidir (42).

Günlük aktivitelerde el bile¤i, ön kol ve dirsek hareketlerinin a¤r›s›z hale geldi¤i, egzersiz program›n›n a¤r›s›z bir ﬂekilde tole-re edilebildi¤i dönemden sonra tam aktiviteye geri dönüﬂ amaçla-n›r (36). Bu evrede güçlendirme egzersizleri ön plandad›r. Daha sonraki dönemlerde ise bu durumun sürdürülmesine yönelik güç-lendirme egzersizlerine devam edilmesi planlan›r (40).

Alt› ila 12 haftal›k konservatif tedaviye yan›t yoksa, progresif paralizi, uzun süreli lezyon varl›¤›n› gösteren klinik kan›tlar efllik ediyorsa (kas atrofisi, pençe el) cerrahi tedavi düflünülmelidir (43-45). Baflar›l› sonuç göstergesi olarak opere olmaman›n al›nd›-¤› bir izlem çal›flmas›nda; dirsek düzeyi ulnar nöropati tan›l› 128 hastan›n 164 dirse¤i ortalama 58,6 ay takip edilmifl ve Mc Gowan s›n›flamas›na göre hafif düzeydeki hastalar›n %89’u, orta düzey-deki hastalar›n %67’si ve fliddetli düzeydüzey-deki hastalar›n%38’i ope-re olmam›flt›r (46).

Cerrahi tedavi metodu lezyon yerine göre planlanmaktad›r. Lezyon yeri daha önce de belirtildi¤i gibi elektrodiagnostik test-lerle belirlenmekte, böylece cerrahi baﬂar› büyük oranda artmak-tad›r (47). Humeroulnar arkad lezyonlar›nda insitu dekompresyon (43), retrokondiler oluk lezyonlar›nda anterior transpozisyon tekni¤i (48), subluksasyon, nonunion fraktür, zay›f ulnar sinir yata¤›na ba¤l› durumlarda medial epikondilektomi tekni¤i (49) uygulanmaktad›r.

B

Biilleekk DDüüzzeeyyiinnddee UUllnnaarr NNöörrooppaattii

Guyon kanal› sendromunda etiyoloji s›kl›kla mekanik tekrarla-y›c› travma oldu¤undan semptomlar› art›c› aktivitelerden kaç›n-maya yönelik hasta e¤itimi yap›lmal›, avuç içine dayanma,

kuvvet-li s›kma, a¤›r tafl›ma, fare kullan›m›, motorsiklet-bisiklet sürme gi-bi aktivitelere ara verilmelidir (50). Bile¤i destekleyen fare ve klavye pedleri, avuç içi ve hipotenar bölgeyi destekleyen jelli mo-torsiklet ve bisiklet eldivenleri, ergonomik tasarlanm›fl bisiklet barlar› kullan›m› önerilmelidir (51). Erken dönemde gece ve gün içi breys kullan›m› önemlidir. Breys kullan›m› gece uykudayken elin k›vr›lmas›n› önler, uyuflma ve a¤r›y› azalt›r, kanal içi yumuflak do-kular› dinlendirir, eli istirahatte tutar. A¤r› kontrolüne yönelik NSA‹‹’ler verilebilir. Etiyolojik faktör kitle lezyonu ise cerrahi teda-vi planlanmal›d›r.

K

Ka

ay

yn

na

ak

klla

arr

1. Descatha A, Leclerc A, Chastang JF, Roquelaure Y. Incidence of ulnar nerve entrapment at the elbow in repetitive work. Scand J Work Environ Health 2004;30:234-40. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

2. Posner MA. Compressive ulnar neuropathies at the elbow: I. Etiology

and diagnosis. J Am Acad Orthop Surg 1998;6:282-8. [Abstract] /

[PDF]

3. Feindel W, Stratford J. Cubital tunnel compression in tardy ulnar palsy. Can Med Assoc J 1958;78:351-3. [Full Text] / [PDF]

4. Stewart JD. Focal Peripheral Neuropathies. 3rd ed. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 247-54.

5. Elhassan B, Steinmann SP. Entrapment neuropathy of the ulnar

nerve. J Am Acad Orthop Surg 2007;15:672-81. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

6. Richardson JK, Gren DF, Jamieson SC, Valentin FC. Gender,

body mass and age as risk factors for ulnar mononeuropathy at the elbow. Muscle Nerve 2001;24:551-4. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

7. Contreras MG, Warner MA, Charboneau WJ, Cahill DR. Anatomy of

the ulnar nerve at the elbow: potential relationship of acute ulnar neuropathy to gender differences. Clin Anat 1998;11:372-8. [Abstract] / [PDF]

8. Barnekow-Bergkvist M, Hedberg G, Janlert U, Jansson E. Development of muscular endurance and strength from adolescence to adulthood and level of physical capacity in men and women at the age of 34 years. Scand J Med Sci Sports 1996;6:145-55. [Abstract]

9. Werner CO, Ohlin P, Elmqvist D. Pressures recorded in ulnar

neuropathy. Acta Orthop Scand 1985;56:404-6. [Abstract]

10. Kane E, Kaplan EB, Spinner M. Observations of the course of the ulnar nerve in the arm. Ann Chir 1973;27:487-96. [Abstract]

11. Spinner M, Kaplan E. The relationship of the ulnar nerve to the

medial intermuscular septum in the arm and its clinical significance. Hand 1976;8:239-42. [Abstract] / [PDF]

12. Ochiai N, Honmo J, Tsujino A, Nisiura Y. Electrodiagnosis in Entrapment Neuropathy by the Arcade of Struthers. Clin Orthop Relat Res 2000;378:129-35. [Abstract]

13. Schafer ES, Symington J, Brice TH. Quain’s elements of anatomy. 11th ed. London: Longman Green and Co; 1923.

14. Schaeffer JP. Morris Human Anatomy. 11th ed. Toronto, New York: Blackistan Company; 1953. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

15. Pechan J, Julis I. The pressure measurement in the ulnar nerve. A contribution to the pathophysiology of the cubital tunnel syndrome. J Biomech 1975;8:75-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

16. Bozentka DJ. Cubital tunnel syndrome pathophysiology. Clin Orthop Relat Res 1998;351:90-4. [Abstract] / [PDF]

17. Green JR Jr, Rayan GM. The cubital tunnel: anatomic, histologic, and biomechanical study. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:466-70. [Abstract]

18. Yamaguchi K, Sweet FA, Bindra R. The extraneural and intraneural arterial anatomy of the ulnar nerve at the elbow. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:17-21. [Abstract] / [PDF]

19. Kim BJ, Date ES, Lee SH, Yoon JS, Hur SY, Kim SJ. Distance measure error induced by displacement of the ulnar nerve when the elbow is

flexed. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:809-12. [Abstract] /

[Full Text] / [PDF]

20. Kim BJ, Koh SB, Park KW, Kim SJ, Yoon JS. Pearls & Oy-sters: false positives in short-segment nerve conduction studies due to ulnar nerve dislocation. Neurology 2008;70:e9-13. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

(6)

21. On AY, Uluda¤ B, Hepgüler S. Ulnar nerve lesion in the palm: report of an unusual case. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:440-1.

22. Davie C, Katifi H, Ridley A, Swash M. “Mouse”-trap or personal com-puter palsy. Lancet 1991;337:832. [Abstract] / [PDF]

23. Destot J. Pararlysie cubitale par l’usage de la cyclette. Gaz Des Hop 1896;69:1176-7.

24. Akuthota V, Plastaras C, Lindberg K, Tobey J, Press J, Garvan C. The effect of long-distance bicycling on ulnar and median nerves: an elec-trophysiologic evaluation of cyclist palsy. Am J Sports Med 2005;3:1224-30. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

25. Murata K, Shih JT, Tsai M. Causes of ulnar tunnel syndrome: a

retros-pective study of 31 subjects. J Hand Surg Am 2003;28:647-5. [

Abs-tract] / [Full Text] / [PDF]

26. Novak CB, Lee GW, Mackinnon SE, Lay L. Provocative testing for cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am 1994;19:817-20. [Abstract] / [PDF] 27. Kuschner SH, Ebramzadeh E, Mitchell S. Evalution of elbow flexion

and Tinel tests for cubital tunnel syndrome in asymptomatic individu-als. Orthopedics 2006;29:305-8. [Abstract]

28. Kim BJ, Date ES, Lee SH, Yoon JS, Hur SY, Kim SJ. Distance measure error induced by displacement of the ulnar nerve when the elbow is

flexed. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:809-12. [Abstract] /

[Full Text] / [PDF]

29. Campbell WW. Guidelines in electrodiagnostic medicine. Practice pa-rameter for electrodiagnostic studies in ulnar neuropathy at the el-bow. Muscle Nerve Suppl 1999;8:S171-205. [Abstract]

30. Miller RG. The cubital tunnel syndrome: diagnosis and precise locali-zation. Ann Neurol 1979;6:56-9. [Abstract]

31. Visser LH, Beekman R, Franssen H. Short-segment nerve conduction studies in ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 2005;31:331-8. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

32. Korkmaz M. Dirsekte ulnar sinir k›sa segment sinir iletim çal›ﬂmas›: Referans de¤erlerin belirlenmesi (tez). ‹zmir: Ege Üniversitesi; 2010. 33. Azrieli Y, Weimer L, Lovelace R, Gooch C. The utility of segmental

ner-ve conduction studies in ulnar mononeuropathy at the elbow. Muscle Nerve 2003;27:46-50. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

34. Lo YL, Dan YF, Lee MP, Ratnagopal P. Segmental mixed nerve conduc-tion studies in ulnar neuropathy. J Clin Neurophysiol 2001;18:456-9. [Abstract]

35. Nakamichi K, Tachibana S, Ida M, Yamamoto S. Patient education for the treatment of ulnar neuropathy at the elbow. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:1839-45. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

36. Robertson C, Saratsiotis J. A review of compressive ulnar neuropathy at the elbow. J Manipulative Physiol Ther 2005;28:345. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

37. Piligian G, Herbert R, Hearns M, Dropkin J, Landsbergis P, Cherniack M. Evaluation and management of chronic workrelated musculoske-letal disorders of the distal upper extremity. Am J Ind Med 2000;37:75-93. [Abstract]

38. Sailer SM. The role of splinting and rehabilitation in the treatment of carpal and cubital tunnel syndromes. Hand Clin 1996;12:223-41. [Abstract]

39. Hong CZ, Long HA, Kanakamedala RV, Chang YM, Yates L. Splinting and local steroid injection for the treatment of ulnar neuropathy at the elbow: clinical and electrophysiological evaluation. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:573-7. [Abstract] / [PDF]

40. Kessler RM, Hertling D. Management of common musculoskeletal disorders: Physical therapy principles and methods. Philadelphia: Harper & Row; 1983.

41. Svernlöv B, Larsson M, Rehn K, Adolfsson L. Conservative treatment of the cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Eur 2009;34:201-7. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

42. Idler RS. General principles of patient evaluation and nonoperative management of cubital syndrome. Hand Clin 1996;12:397-403. [Abstract]

43. Gellman H, Campion DS. Modified in situ decompression of the ulnar nerve at the elbow. Hand Clin 1996;12:405-10. [Abstract]

44. Charles YP, Coulet B, Rouzaud JC, Daures JP, Chammas M. Comparative clinical outcomes of submuscular and subcutaneous transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome. J Hand Surg 2009;34:866-74. [Abstract]

45. Keiner D, Gaab MR, Schroeder HW, Oertel J. Comparison of the long-term results of anterior transposition of the ulnar nerve or simple de-compression in the treatment of cubital tunnel syndrome-a prospec-tive study. Acta Neurochir (Wien) 2009;151:311-5. [Abstract] / [PDF] 46. Dellon AL, Hament W, Gittelshon A. Nonoperative management of

cu-bital tunnel syndrome: an 8-year prospective study. Neurology 1993;43:1673-7. [Abstract]

47. Yalç›nkaya S. Kubital tünel sendromunda klinik ve elektrodiagnostik ça-l›ﬂmalarla saptanan lezyon lokalizasyonu ile cerrahi lokalizasyon aras›n-daki tutarl›l›¤›n de¤erlendirilmesi (tez). ‹zmir: Ege Üniversitesi; 2010. 48. Kleinman WB. Cubital tunnel syndrome: anterior transposition as a

logical approach to complete nerve decompression. J Hand Surg 1999;24:886-97. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

49. Kuschner SH. Cubital tunnel syndrome. Treatment by medial epicondylectomy. Hand Clin 1996;12:411-9.

50. Dawson DM, Hallett M, Wilbourn AJ. Ulnar nerve entrapment at the wrist. In: David M Dawson, Mark Hallett, Asa J Wilbourn. Entrapment neuropathies. 3rd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven; 1999. p.176-97. 51. Capitani D, Beer S. Handlebar palsy-a compression syndrome of the

deep terminal (motor) branch of the ulnar nerve in biking. J Neurol 2002;249:1441-5. [Abstract] / [PDF]