T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM ANABİLİM DALI
DİSMORFİK UTERUS NEDENİYLE HİSTEROSKOPİ YAPILAN
İNFERTİL HASTALARIN GEBELİK SONUÇLARININ RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ
TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. Büşra Durmaz
Tez Danışmanı Prof Dr Erol TAVMERGEN İzmir, 2020
ÖNSÖZ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda almış olduğum eğitim boyunca destek olan Anabilim Dalı başkanımız Prof. Dr. İsmail Mete İtil’e ve asistanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan diğer tüm hocalarıma teşekkürlerimi borç bilir, sevgi ve saygılarımı sunarım.
Tez danışmanım olarak Prof. Dr. Erol Tavmergen’e teşekkür ederim.
Tez hazırlama sürecimde tezimle desteğini esirgemeyen Prof. Dr. Ege Tavmergen Göker’e, Uzm. Dr. Ferruh Acet’e, Uzm. Dr. Gülnaz Şahin’e ve tüm Ege Üniversitesi Rektörlüğü Aile Planlaması ve Kısırlık Araştırma Uygulama Merkezi ekibine teşekkürlerimi sunarım. Asistanlık eğitimim boyunca gerek teorik gerek pratik gerekse sosyal becerilerimi geliştirmemde kendime örnek olarak aldığım Prof. Dr. Teksin Çırpan’a, Prof. Dr. Coşan Terek’e, Doç. Dr. Ahmet Mete Ergenoğlu’na, Doç. Dr. Ahmet Özgür Yeniel’e, Doç. Dr. Ali Akdemir’e, Doç. Dr. Üyesi Nuri Yıldırım’a, Uzm. Dr. Çağdaş Şahin’e, Uzm. Dr. İsmet Hortu’ya, Uzm. Dr. Gökay Özçeltik’e çok teşekkür ederim.
Beni bu günlere sevgi ve saygı kelimelerinin anlamlarını bilecek şekilde yetiştirerek getiren ve benden hiçbir zaman desteğini esirgemeyen bu hayattaki en büyük şansım olan aileme sonsuz teşekkür ederim.
İçindekiler
ÖNSÖZ ... 2 GİRİŞ ... 4 GENEL BİLGİLER ... 5 İNFERTİLİTE ... 5 İNFERTİLİTENİN PREVELANSI ... 5 İNFERTİLİTE NEDENLERİ ... 6 İNFERTİLİTE DEĞERLENDİRMESİ ... 9KADIN İNFERTİLİTESİNE YAKLAŞIM ... 9
ERKEK İNFERTİLİTESİNE YAKLAŞIM ... 17
TEDAVİ ... 21
KADIN İNFERTİLİTESİ İÇİN TEDAVİ ... 22
KONJENİTAL UTERİN ANOMALİLER ... 26
SINIFLANDIRMA ... 27
PREVALANS ... 28
PATOGENEZ ... 29
KLİNİK PREZENTASYON... 31
TEŞHİS ARAÇLARI ... 32
KONJENİTAL UTERİN ANOMALİLERİN TEŞHİSİ VE KLİNİK ÖNEMİ... 32
HİSTEROSKOPİ ... 36 GİRİŞ ... 36 KONTRENDİKASYONLAR ... 37 ENSTRÜMANTASYON ... 37 AMAÇ ... 38 MATERYAL VE METOD ... 39 İSTATİKSEL ANALİZ ... 40 BULGULAR ... 40 TARTIŞMA ... 48 SONUÇ ... 51 KAYNAKÇA ... 52
GİRİŞ
İnfertilite; düzenli ve korunmasız cinsel ilişkiye rağmen en az 1 yıl içerisinde gebeliğin gerçekleşmemesi durumudur. Son yıllarda kabul edilen infertilite tanımı ise; kadın yaşı 35’in altında olduğu çiftlerde en az bir yıl boyunca, kadın yaşı 35’in üzerinde olduğu çiftlerde ise 6 ay boyunca haftada 3 veya 4 kez korunmasız cinsel ilişkiye rağmen gebeliğin oluşmaması ya da gebeliğin sürdürülememesi şeklindedir.
Son zamanlarda infertilite üzerine yapılan çalışmalar, uterus kavitesinin anatomik bütünlüğüne odaklanmıştır. Çeşitli çalışmalarda, Müllerian anomali olan hastalardaki yardımcı üreme tekniği (YÜT) sonrası gebelik oranlarında düşüklüğe dikkat çekilmiştir. Yardımcı üreme teknikleri uygulamalarındaki bilimsel ilerlemelere rağmen embriyonun uterusa implantasyonu halen hız sınırlayan basamaktır. YÜT’de başarılı bir sonuç elde edebilmek için embriyo kalitesi ve intrauterin ortam önemlidir.
Uterin anomali insidansı yaklaşık olarak %0,5 ile %4,7’dir. İnfertil kadınlarda ise bu oran %6,3’ e kadar yükselmektedir. Uterin anomaliler, infertilite ve tekrarlayan abortuslar ile ilişkilendirilmiştir. En sıklıkla septat, arkuat ve T- şekilli uterus anomalileri bildirilmiştir. Birçok çalışma, infertil kadınlarda yapılan metroplastinin (mikro-makas, elektrocerrahi veya lazer kullanılarak) uterin anomalinin alt tipinden bağımsız olarak gebelik elde etme
sonuçlarını iyileştirdiğini göstermiştir . Bu nedenle, abdominal yaklaşımlarla
karşılaştırıldığında, histeroskopik metroplasti günümüzde dismorfik uterusun tedavisinde ilk terapötik seçenek olarak kabul edilmektedir. Çoğu araştırmacı, dismorfik uterus nedeniyle tekrarlayan gebelik kaybı ve erken doğum yapan hastalarda obstetrik sonuçları iyileştirmeye yönelik metroplasti yapılmasını önermektedir.
GENEL BİLGİLER
İNFERTİLİTE
İnfertilite; 35 yaşın altındaki kadınlarda kontrasepsiyon kullanmadan 12 aylık düzenli ilişkiye rağmen ve 35 yaş ve üstü kadınlarda kontrasepsiyon kullanmadan altı aylık düzenli ilişkiye rağmen gebe kalınamaması durumudur (1). İnfertilite; önemli psikolojik, ekonomik ve tıbbi sonuçları olan yaygın bir durumdur. İnfertilite benzersiz bir tıbbi durumdur, çünkü tek bir bireyden ziyade bir çifti içermektedir.
Bir menstürel döngüde gebelik elde etme olasılığı fekundabilite olarak tanımlanır. Fekundabilite ilk 3 ayda %25 olmakla beraber sonraki 9 ayda %11’e düşmektedir. İlk bir yıldan sonra fekundabilite daha da azalmaktadır. Bu nedenle infertilitenin değerlendirilmeye başlama zamanı ile ilgili genel kanı, 12 ay korunmasız ve düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edilememesidir.
Konuyla ilgili bir çalışmada, 1946 ile 1956 yılları arasında korunmasız cinsel ilişkiye girmiş olan ve gebelik elde edilen 5574 kadın, gebeliğe ulaşılan süre incelenmiştir (2). Yapılan bu çalışmada kadınların %85’inin 12 ay içinde gebelik elde ettiği saptanmıştır.
Yine Çin'de yapılan gebelik elde etmeyi amaçlayan 20-34 yaş arası 518 yeni evli tekstil işçisini içeren bir çalışmada bir yıl içinde %88 oranında gebelik eldesi bildirilmiştir (3).
Bu çalışmalar, görünüşte normal olan çiftlerin büyük çoğunluğunun (%80 ila %90) ilk yıl içinde başarılı gebelik elde edebileceğini göstermiştir.
Genel olarak; 30 yaşın altında, iki yıldan daha kısa infertilite öyküsü olan, daha önce gebelik geçiren ve tubal hastalığı, anovülasyonu, erkek faktörü infertilitesi veya endometriozisi olmayan kadınların gebelik açısından iyi prognoz gösterdiği bildirilmiştir. (4). İNFERTİLİTENİN PREVELANSI
İnfertilite görülme sıklığı ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Dünya Sağlık Örgütü, infertilitenin 18-49 yaş arasındaki çiftlerin yaklaşık %10-15’ini etkileyen toplumsal bir sağlık problemi olduğunu bildirmiştir. Türkiye’de ise 15-49 yaş arası infertil kadınların oranı %4’tür (5). Dünya çapında infertilite prevalansı en yüksek olan yerler Doğu Avrupa, Kuzey Afrika / Orta Doğu, Okyanusya ve Sahra Altı Afrika'dır (6).
Ulusal Aile Büyümesi Araştırması (NSFG), Amerika Birleşik Devletleri'nde 15-44 yaş arası 12.279 kadını içeren bir çalışmada infertilite prevalansı araştırmıştır (7). Bu çalışmada
bir kadın, eşiyle son 12 ay veya daha uzun süre boyunca sürekli birlikte yaşadığını, her ay cinsel olarak aktif olduklarını, kontrasepsiyon kullanmadığı halde gebelik elde edemediğini belirttiğinde infertil olarak kabul edilmiştir (8). Yapılan çalışmada yaş gruplarına göre primer infertilite sıklığı: i) 15-34 yaş arası kadınlar %7,3-9,1 ii)35-39 yaş arası %25 iii)40-44 yaş arası %30 olarak bulunmuştur.
Bununla birlikte, birçok kadının gebelik elde edebilmek için tıbbi öneri ve tedavi için başvurduğu bilinmektedir. 2002 NSFG raporunda, üreme çağındaki kadınların %2'sinin bu endikasyon için bir sağlık uzmanına başvurduğu ve %10'unun ise yaşamlarının bir döneminde infertilite hizmeti aldığı belirlenmiştir (9) .
İNFERTİLİTE NEDENLERİ
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 8500 infertil çift üzerinde bir çalışma gerçekleştirmiş ve infertiliteye neden olan tıbbi durumları belirlemek için standart tanı kriterlerini kullanmıştır (10). Gelişmiş ülkelerde infertil çiftlerin %37'sinde kadın faktörü, %8'inde erkek faktörü ve %35'inde hem erkek hem de kadın faktörü varlığı rapor edilmiştir. Çiftlerin %5’inde açıklanamayan infertilite saptanmış olup %15'i ise çalışma sırasında gebe kalmıştır.
Kadınlarda infertiliteye neden olan faktörler
Kadınlarda infertiliteye neden olan faktörler ovulatuar faktör (anovulasyon, amenore ve menstruasyon düzensizlikleri), tubaperitoneal faktör (geçirilmiş pelvik inflamatuar hastalık (PID), tubal cerrahi veya ektopik gebelik hikâyesi sonrası gelişen tubal harabiyet ve tubal obstrüksiyonu, endometriyozis, travma, kronik inflamasyon sonucunda görülen yapışıklıklar), uterin faktör (myomlar, polipler, septum, inrauterin yapışıklıklar, enfeksiyona bağlı patolojiler) ve servikal faktör (serviksin yapısal anomalileri, servisitis ve servikal mukus anormallikleri) olarak 4 grupta sınıflandırılabilir (11).
Erkekte infertiliteye neden olan faktörler
Varikosel, hidrosel, torsiyon veya travma sonrası testiküler kayıp, hipogonadotropik hipogonadizm, hiperprolaktinemi gibi hormonal bozukluklar, epididimit, üretrit, prostatit gibi enfeksiyonlar, vas deferensin blokajı veya konjenital yokluğu, kromozomal anomaliler, spermatogenezi kontrol eden genlerde delesyon veya kemoterapi ve radyasyona bağlı oligospermi, azospermi ve sperm motilitesinde kayıp görülebilir (12).
Azospermi (ejakülatta sperm hücresi olmaması), uzun süredir devam eden amenore veya bilateral tubal obstrüksiyon gibi infertilitenin bazı nedenleri kolayca tanımlanabilir. Bununla
birlikte, durum çoğu çiftte daha komplikedir; bu nedenle infertil çiftlere danışmanlık yaparken veya tedavilerini planlarken detaylı bir değerlendirme oldukça önemlidir.
1985 yılında Hull ve arkadaşlarının infertilite nedenlerine dair yaptığı bir çalışma aşağıdaki sonuçlar bulunmuştur (13):
Erkek faktörü (hipogonadizm, seminifer tübül disfonksiyonu)- %26 Ovulasyon disfonksiyonu- %21 Tubal hasar- %14 Endometriozis- %6 Koital problemler- %6 Servikal faktör- %3 Açıklanamayan- %28
Bu çalışmada tüm infertilte nedenleri için toplan %100’den fazlada olduğu bazı çiftlerin birden fazla sorunu olduğu vurgulanmıştır. İnfertiliteye neden olan bu faktörlerin sıklığı gelişmiş ülkelerde son 25 yılda önemli ölçüde değişmemiştir (14).
İnfertilite Değerlendirmesini Kim Yapmalı?
İnfertilite değerlendirmeleri infertilite uzmanları tarafından veya infertilitenin değerlendirilmesinde deneyimli hekimler tarafından yapılmalıdır. İnfertilite değerlendirmesinin ilk aşamalarını, birinci basamak hekimin başlatması uygundur. Genel olarak, kadın hastalıkları ve doğum uzmanları fertilite çalışmasının temel testlerini yapabilmelidir. Bununla birlikte, gözlemsel çalışmalarda, infertilitenin tanı ve tedavisinde uzman olan doktorlar, daha az deneyimli birinci basamak sağlık hizmeti doktorlarından daha uygun maliyetli bakım sağlama eğilimi göstermiştir ve genellikle hastalarının duygusal, bilgilendirici ve tanısal ihtiyaçlarını daha fazla karşılayabilmektedir (15) (16) (17). Daha az deneyimli bir doktor da infertilite değerlendirmesini başlatabilse de anormal test sonuçları olan çiftler bir uzmana yönlendirilmelidir (18).
İnfertilite Değerlendirme Zamanı
Genel fikir birliği, 12 aylık korunmasız ve sık cinsel ilişkiden sonra gebe kalamayan çiftler için infertilite değerlendirmesinin yapılması şeklindedir. Diğer özellikli durumlar Tablo-1’de belirtilmiştir. (Tablo1) (19).
Tablo1- İnfertilite değerlendirme zamanı
35 yaş altı infertilite için risk faktörü olmayan kadınlarda
2.Korunmasız ve düzenli ilişkiden 6 ay sonra değerlendirmeyi başlatın: 35- 40 yaş arası kadınlarda
3. 6 aydan kısa korunmasız ve düzenli ilişkiye rağmen değerlendirmeyi başlatın: 40 yaş üstü kadınlarda
Oligomenore/ amenoresi olan kadınlarda
Kemoterapi, radyoterapi öyküsü olan veya ileri evre endometriozisi olan kadınlarda Bilinen veya şüphenilen uterin/ tubal faktörü olan kadınlarda
Erkek partnerinde testis cerrahisi geçirme öyküsü olan, impotansı olan radyasyon öyküsü olan kadınlarda
Çeşitli çalışmalarda altı ay ilişkiden sonra fekundabilitede önemli bir düşüş olduğununun saptanması nedeniyle, standart olarak infertilite değerlendirilmesinin altı aydan sonra başlanmasını öneren araştırıcılarda olmuştur (20).
İnfertilitenin ilk değerlendirmesinin zamanlaması, kadın partnerin yaşına ve çiftin geçmiş tıbbi öyküsüne dayanmaktadır. İlerleyen kadın yaşı ile gebelik oranlarının düştüğü iyi bilinmektedir. Bu nedenden dolayı, 35 ila 40 yaş arasındaki kadınlarda, altı ay boyunca korunmasız sık cinsel ilişkiden sonra infertilite değerlendirmesi başlatılmalı ve değerlendirme eğer kadın 40 yaşın üzerinde ise altı aydan daha kısa bir sürede başlatılmalıdır (21).
Kadında ileri evre endometriozis, bilinen veya şüphelenilen uterin /tubal hastalık, prematur over yetmezliğine neden olabileceğinden geçirilmiş over cerrahisi, sitotoksik ilaçlara maruz kalma, pelvik radyasyon tedavisi, otoimmün hastalık, sigara içimi, ailede erken menopoz/prematur over yetmezliği öyküsü) gibi durumlarda değerlendirmeye hemen başlanmalıdır. Erkekte tedavi gerektiren testiküler travma öyküsü, impotans veya diğer cinsel işlev bozuklukları, kemoterapi ve/veya radyoterapi öyküsü veya başka bir eşle birlikte subfertilite öyküsü bulunması durumunda erken değerlendirme önerilmektedir (22).
Ek olarak, ideal bir vücut kitle indeksi elde etmek, sigarayı bırakmak, kafein ve alkol kullanımını sınırlamak da dahil olmak üzere fertiliteyi artırabilecek yaşam tarzı faktörlerinde değişiklikler önerilmelidir.
İNFERTİLİTE DEĞERLENDİRMESİ
İnfertilite tanısının konulması, değerlendirilmesi ve tedavisi birçok çift için streslidir. Klinisyen, çiftin depresyon, öfke, kaygı ve evlilik uyumsuzluğunu içeren duygusal durumunu göz ardı etmemelidir.
Çiftin infertilitesine neden olan birden fazla faktör olabileceğini hatırlamak önemlidir; bu nedenle, tam bir öykü ve fizik muayene dahil olmak üzere eksiksiz bir ilk tanı değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu değerlendirme ile infertilitenin en yaygın nedenleri tespit edilebilir. Her iki partnerin de değerlendirilmesi eş zamanlı olarak yapılır. Aynı yaklaşım hem primer hem de sekonder infertilite için kullanılır.
Aşağıdaki testler infertil olan çoğu çiftte yararlıdır:
• Erkek faktörlerini değerlendirmek için semen analizi.
• Menstrüel öykü, ovulasyondan önce idrarda LH artışının değerlendirilmesi ve/veya ovulasyon fonksiyonunu değerlendirmek için luteal faz progesteron seviyesi.
• Tubal açıklığı ve uterus kavitesini değerlendirmek için histerosalpingografi
• Over rezervinin değerlendirilmesi için menstürel siklusun 3. gününde kanda folikül uyarıcı hormon ve östradiol düzeyleri veya anti-Müllerian hormonu düzeyi veya ultrasonografi ile antral folikül sayısı.
• Tiroid uyarıcı hormon.
• Uterus ve adnekslerin jinekolojik muayene ve ultrasonografik değerlendirilmesi • Endometriozis veya diğer pelvik patolojileri tanımlamak için laparoskopi
KADIN İNFERTİLİTESİNE YAKLAŞIM ANAMNEZ
Anamnez ve fizik muayeneye ilişkin bulgular infertilitenin nedenini bulmamıza yardımcı olur ve bu nedenle tanı değerlendirmesine odaklanmaya yardımcı olabilir.
Tıbbi anamnezde önemli noktalar:
• İnfertilite süresi ve önceki değerlendirme ve tedavinin sonuçları.
• Ovulasyon durumunun belirlenmesine yardımcı olan menstruel öykü (siklus uzunluğu ve özellikleri). Örneğin, şiddetli dismenore varlığı endometriozisi düşündürür.
• Medikal, cerrahi ve jinekolojik geçmiş (cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, pelvik enflamatuar hastalık ve anormal Pap smear tedavisi dahil). Sistemlerin gözden geçirilmesiyle hastanın tiroid hastalığı, galaktore, hirsutizm, pelvik veya karın ağrısı,
dismenore veya disparoni belirtileri olup olmadığını belirlemelidir. Tek taraflı ooferektomi geçiren genç kadınlarda genellikle fertilitede azalma beklenmez, çünkü genç kadınlarda over başına birçok primordial folikülü vardır; bununla birlikte, 35 yaş üstü kadınlarda tek taraflı ooforektomi fertiliteyi etkileyebilir (23).
• Obstetrik geçmiş sorgulamalıdır.
• Cinsel işlev bozukluğu ve koitus sıklığı dahil olmak üzere cinsel geçmiş sorgulanmalıdır. Seyrek veya inefektif koitus infertilite için bir açıklama olabilir. • Aile öyküsü sorgulanmalıdır. Aile bireyleri içerisinde infertil başka birey varlığı,
genetik mutasyon varlığı sorgulanmalıdır. Frajil X premutasyonu olan kadınlarda prematur over yetmezliği gelişebilirken, erkeklerde öğrenme sorunları, gelişimde gecikme veya otistik özellikler olabilir.
• Meslek, egzersiz, stres, diyet / kilo değişiklikleri, sigara ve alkol kullanımı dahil kişisel ve yaşam tarzı geçmişi.
FİZİK MUAYENE
Fizik muayene ile infertilitenin olası nedenlerinin belirtileri değerlendirmelidir. Hastanın vücut kitle indeksi (VKİ) hesaplanmalıdır. Örneğin abdominal obezitenin insülin direnci ile ilişkili olması nedeniyle yağ dağılımına dikkat edilmelidir.
Primer amenore ve sekonder seks karakterlerin eksik gelişimi hipogonadotropik hipogonadizmin bir bulgusudur.
Tiroid bezi, galaktore veya androjen fazlalığı (hirsutizm, akne, erkek tipi kellik, virilizasyon) anormallikleri bir endokrinopatinin (örneğin hiper-hipotiroidizm, hiperprolaktinemi, polikistik over sendromu, adrenal bozukluk) varlığını gösterir.
Adneksiyel bölgedeki veya douglastaki hassasiyet veya dolgunluk, kronik pelvik inflamatuar hastalık veya endometriozisi düşündürmelidir. Posterior cul-de-sac, uterosakral ligamentler veya rektovajinal septumdaki ele gelen hassas nodüller endometriozisin ek belirtileridir. Vajinal/servikal yapısal anormallikler veya akıntı, müllerian anomalisi, enfeksiyon veya servikal faktör varlığını düşündürmektedir.
Uterus hacminde büyüklük, şeklinde düzensizlik; uterus anomalisi, leiomyom, endometriozis belirtileridir.
TANI TESTLERİ
• Erkek faktör infertilitesini saptamak için semen analizi. • Normal ovulasyon fonksiyonun ortaya konulması
• Tubal oklüzyonu ekarte etmek ve uterus kavitesini değerlendirmek için görüntüleme. Genellikle hem uterusu hem de tubaları değerlendiren bir histerosalpingogram (HSG) veya histerosalpingo-kontrastlı sonografi (HyCoSy) yapılabilir. Ayrıca histeroskopi ile kombine edilmiş kromotubasyon ile laparoskopi, endometriozis olduğundan şüphelenilen kadınlarda uygun olabilir. Kromotubasyon boyası için seyreltik metilen mavisi kullanılabilir.
• Menstruasyonun 3. günü folikül uyarıcı hormon (FSH) ve östradiol, klomifen sitrat yükleme testi, anti-müllerian hormonu (AMH) ve antral folikül sayısı gibi over rezervi testleri.
Çiftin geçmişinden not edilen risk faktörleri, ilk infertilite değerlendirmesinden sonra ek testlere ihtiyaç açısından değerlendirilmelidir.
Genetik tarama, etnik köken tarafından tanımlanan riske uygun olarak sunulmalıdır. Semen analizi-
Semen analizi, infertil bir çiftte erkek partnerinin değerlendirmesinin temel taşıdır. Standart analize ek olarak, bazı laboratuvarlarda özel analizler de yapılabilmektedir. Semen numunesi iki ila beş günlük cinsel perhizden sonra toplanmalı ve alındıktan sonraki bir saat içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır (24).
Fertil ve infertil erkeklerin semen parametreleri birbirine benzemektedir. Bu nedenle sadece semen analizi sonuçlarına dayanarak gebelik olasılığını tahmin etmek zordur. Semen analizi anormalse, klinisyen semen analizlerinin belirgin doğal değişkenliği nedeniyle testi tekrar etmeli ve bir üroloji hekimine yönlendirmeyi düşünmelidir.
Ovulasyon fonksiyonunun değerlendirilmesi-
Ovulasyon fonksiyonunun değerlendirilmesi, kadın partnerin değerlendirilmesinin önemli bir adımıdır, çünkü ovulatuar disfonksiyonu, infertilitenin yaygın bir nedenidir.
Yaklaşık 28 günde bir adet gören, adet öncesi dönemlerde meme hassasiyeti, şişkinlik, yorgunluk gibi semptomları olan kadınlar büyük olasılıkla ovulatuardır. Menstruasyon sikluslarını bu şekilde tanımlamayan kadınlarda, ovulasyonun laboratuvar değerlendirmesi yapılmalıdır. Ovulasyon en kolay şekilde, beklenen periyotlardan yaklaşık bir hafta önce alınan luteal faz serum progesteron seviyesi ile belgelenir. Tipik 28 günlük bir siklus için,
testin 21. gün yapılması uygun olacaktır. Progesteron seviyesi> 3 ng / mL, ovulasyonun kanıtıdır (25).
Ovulasyonu belirlemenin diğer yöntemlerinde bir folikülün gelişmesini ve sonuç olarak kaybolmasını izlemek için günlük ultrasonografik olarak izlenmesi ve endometriyumdaki sekretuar değişiklikleri göstermek için endometriyal biyopsi yapılması olmakla beraber rutin olarak yapılması pahalı ve invaziv testlerdir.
Orta-luteal dönemde progesteron konsantrasyonu <3 ng/mL ise, hasta anovülasyon nedenleri açısından değerlendirilir. Bazal testler olarak serum prolaktin hormon seviyesi, tiroid uyarıcı hormon (TSH), FSH seviyesine bakılması ve polikistik over sendromu (PCOS) açısından değerlendirmesini gerekir. Anovülasyonun etiyolojisi ve tanısal değerlendirmesi ayrı ayrı gözden geçirilir.
Over rezervinin değerlendirilmesi-
Azalan over rezervi, azalan oosit kalitesi, oosit miktarı veya üreme potansiyeli anlamına gelebilir (26). Bununla birlikte, over rezervini değerlendirmek için ideal bir test yoktur. Kullanılan tarama testlerinin hiçbiri gebelik potansiyelini tahmin etmek için güvenilir değildir. Bu nedenle, testlerin koordinasyonu en iyi değerlendirmeyi sağlar.
Over rezervi, AMH seviyesi ve menstruel siklusun 3. gününde kanda folikül uyarıcı hormon (FSH) ve östradiol seviyeleri ile test edilmektedir. Antral folikül sayısı da over rezervini değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Bu testler, in vitro fertilizasyon (IVF) döngülerinde yanıtı tahmin etmek için iyi özgüllüğe sahiptir, ancak IVF sonucunu tahmin etmek için daha sınırlı bir değere sahiptir.
Anti-müllerian hormonu (AMH), TGF-beta ailesinin bir üyesidir ve küçük (<8 mm) preantral ve erken antral foliküller tarafından üretilmektedir. AMH seviyesi primordial folikül düzeyini yansıtır ve birçok klinik durumda over fonksiyonunu göstermede en iyi biyokimyasal marker olabilir (27). Yetişkin kadınlarda, primordial folikül havuzu yaşla birlikte azaldıkça AMH düzeyleri yavaş yavaş azalmaktadır (28); menopozda AMH saptanamaz (29).
AMH seviyesi, azalan over fonksiyonunun erken, güvenilir ve doğrudan bir göstergesi gibi görünmektedir. IVF planlayan hastalarda AMH düzeyi, stimülasyondan sonra alınan oosit sayısı ile ilişkilidir ve hiperstimule over gelişimini tahmin etmek için en iyi biyobelirteçtir. Bununla birlikte, canlı doğumu tahmin etmek için tanısal doğruluğu zayıf olduğundan çiftleri IVF/intrasitoplazmik sperm enjeksiyonundan (ICSI) dışlamak için kullanılmamalıdır (30).
AMH aynı zamanda kanser hastaları ve radyasyon veya cerrahiden önemli derecede over hasarı olan hastalardaki azalmış folikül havuzunun belirlenmesinde de yararlı bir rol oynayabilir (31). İnfertilitesi olan kadınların aksine, infertilitesi olmayan kadınlarda AMH düzeyleri gelecekteki doğurganlık potansiyeli veya gebelik süresi ile ilişkili değildir ve üreme durumunu veya menopoz başlangıcını tahmin etmek için kullanılmamalıdır (32).
İnfertilitesi olan kadınlar için, fertilite potansiyelinin düştüğünü düşündüren eşik değeri konusunda fikir birliği yoktur (33). AMH seviyelerinin yorumlanması laboratuvar testine bağlıdır (34) (35) ve uluslararası bir standart yoktur; bu nedenle klinisyenler kendi laboratuvarlarının referans aralıkları tarafından yönlendirilmelidir. Genel olarak, laboratuvarın normal için düşük eşik değerinin üzerinde bir seviye yeterli yumurtalık rezervini gösterir. Seviye, normalin alt sınırının altına düştükçe, azalmış over rezervi olasılığı giderek artar, bu hastalarda gebeliğin ortaya çıkma olasılığının daha düşük olduğu ve hastanın IVF'e zayıf yanıt vereceği düşünülmektedir.
Bir derlemede aşağıdaki genel yönergeler önerilmiştir (36):
• AMH <0.5 ng/mL, bir IVF döngüsünde üçten az folikül ile azalmış over rezervini öngörür.
• AMH <1,0 ng/mL, başlangıç over rezervinin sınırlı olduğunu gösterir.
• AMH> 1,0 ng/mL ancak <3,5 ng/mL stimülasyona iyi bir yanıt olduğunu gösterir • AMH> 3,5 ng/ mL, over stimülasyonuna şiddetli bir yanıt öngörmektedir ve ovarian
hiperstimülasyon sendromundan kaçınmak için dikkatli olunmalıdır.
Menstruel siklusun 3. gününde kanda bakılan FSH düzeyinden farklı olarak, AMH menstruel siklusun sırasında herhangi bir zamanda ölçülebilir.
Fallop tüp açıklığının değerlendirilmesi –
Tedavinin yanı sıra tanısal yararlar nedeniyle tubal açıklığın değerlendirilmesi için ilk basamak testi olarak HSG gerçekleştirilmelidir (37).
Tanıdan şüphe edildiğinde, tanıyı doğrulamak ve aynı zamanda terapötik müdahale için bir fırsat sağlamak için daha invaziv testler kullanılabilir. Bu testlere kromotubasyon ile laparoskopi ve floroskopik/histeroskopik seçici tubal kanülasyon dahildir.
Histerosalpingogram - HSG, laparoskopi planlanmadığı sürece tüm hastalarda tubal oklüzyonu araştırmak için standart tedavi yöntemidir (38). HSG'de suda veya lipitte çözünür kontrast madde kullanılır. HSG ayrıca uterus kavitesi hakkında bilgi sağlar.
HSG, peritubal adezyon veya endometriozis tespitinde yararlı değildir (80). Önceki pelvik enfeksiyon, cerrahi veya endometriozis ve pelvik adezyonlardan şüphelenilen kadınlarda tanısal laparoskopi ile kromotubasyon gerçekleştirilmelidir.
4179 hastayı kapsayan 20 çalışmanın meta-analizi HSG ve kromotubasyon ile laparaskopiyi karşılaştırılmış; tubal açıklığın tanısı için hesaplanan duyarlılık ve özgüllük sırasıyla sadece yüzde 65 ve 83 olarak bulunmuştur (80). Bununla birlikte, HSG uygulanan kadınların alt gruplarına bakıldığında, HSG'nin distal tubal oklüzyon veya majör distal tubal adezyonları teşhis etmek için çok yüksek özgüllük ve duyarlılığa sahip olduğu, ancak proksimal tubal oklüzyonu teşhis etmek için çok daha düşük özgüllükte olduğu görülmüştür.
HSG'de proksimal tubal oklüzyon, sıklıkla tubal spazm veya tek taraflı tubal perfüzyona yol açan zayıf kateter pozisyonuna bağlı test artefaktını temsil eder. Bu eksiklikler göz önüne alındığında, HSG'de proksimal tubal oklüzyon saptandığı zaman, tekrar HSG, floroskopik veya histeroskopik seçici tubal perfüzyon veya laparoskopik kromotubasyon gibi ikincil bir testle doğrulanabilir.
Tanısal HSG'nin de terapötik etkileri olduğu görülmektedir. 12 randomize çalışmanın sistematik bir değerlendirilmesinde, yağda çözünür bileşen ile işlem uygulanan subfertil kadınlarda gebelik oranlarının HSG geçirmeyenlere göre anlamlı olarak daha yüksek olduğunu göstermiştir (39).
Uterus kavitesinin değerlendirilmesi –
Uterus kavitesini değerlendirme yöntemleri arasında salin infüzyonu sonohisterografi, üç boyutlu sonografi, histerosalpingografi (HSG) ve histeroskopi bulunur. Salin infüzyon sonohisterografisi, uterus kavitesini değerlendirmek için tercih edilen görüntüleme yöntemidir, çünkü endometriyal kavite yanı sıra myometrium ve adneks hakkında bilgi edinilmesini sağlar. Salin infüzyon sonohistografi, intrauterin adezyonlar, polipler ve konjenital uterin anomalilerin tanısında rutin ultrasonografiden daha etkilidir (40) ve intrauterin patolojiyi saptamada histeroskopiye benzer şekilde sonuç verir.
HSG tipik olarak tubal açıklığı değerlendirmek için uygulanmaktadır. Ancak HSG, uterus kavitesinin submukoz myomlar, T şekilli bir kavite (DES maruziyeti ile ilişkili), polipler, sineşi gibi fertiliteyi olumsuz yönde etkileyen gelişimsel veya edinilmiş anormalliklerini de tanımlayabilir. Tubal değerlendirmeye ihtiyaç duyan kadınlarda hem fallop tüp açıklığını hem de uterus kavite anatomisini değerlendirmek için HSG planlanır. HSG'de uterusta septum
olduğundan şüphelenilen kadınlar için üç boyutlu ultrasonografi veya manyetik rezonans görüntüleme, uterus septumu ve bikornuat uterusu ayırt edebilir. HSG'de bulunan anormallikler için genellikle diğer görüntüleme yöntemleri olarak üç boyutlu sonografi veya manyetik rezonans görüntüleme tercih edilebilir.
Histeroskopi, endometriyal kavite anormalliklerinin değerlendirilmesi için altın standarttır. Ayrıca tanı anında tedavi şansı da sunmaktadır. Histeroskopinin sınırlamaları myometriyum, fallop tüpleri ve adneksiyal yapılar hakkında yorum yapılamamasıdır. Bununla birlikte, histeroskopi laparoskopi ile birlikte yapıldığında, endometriyal kavite ve pelvik yapılar aynı zamanda değerlendirilebilir. Endometriyal kavite başka bir yöntemle değerlendirilirse, histeroskopinin rutin kullanımı gerekli olmayabilir (41).
Laparoskopinin Rolü
Laparoskopinin infertilitenin değerlendirilmesindeki rolü tartışmalıdır. Laparoskopi invaziv ve pahalıdır. Laparoskopi bulguları genellikle ilk infertilite değerlendirmesi normal olduğunda veya ciddi erkek faktörü varlığında çiftin başlangıç tedavisini değiştirmez. Bununla birlikte, infertilite şikâyeti ile başvuran kadınların yüzde 50'sinde endometriozis olabileceğinden (42) (43), klinisyen infertilite değerlendirilmesinde cerrahi araştırmaya ne zaman başvuracağına karar vermelidir.
Laparoskopi yapıldığında tubal açıklığı değerlendirmek için kromotubasyon ve uterus kavitesini değerlendirmek için histeroskopi yapılmalıdır. Bu nedenle laparoskopi planlanıyorsa HSG atlanabilir (44).
Endometriozis veya pelvik adezyonlardan şüphelenilen kadınların değerlendirilmesinde erken laparoskopi yapmanın avantajı, ovulasyon indüksiyonu gibi potansiyel olarak etkisiz veya gereksiz ampirik tıbbi tedaviden kaçınarak cerrahi tedavinin başlatılabilmesidir. Ayrıca endometriozis ve pelvik adezyonlar tanımlanırsa, laparoskopi sırasında eksize edilebilir. Klinik Etkinliği Sınırlı Olan Testler
Postkoital test zayıf tanı potansiyeline ve prediktif değere (45) sahiptir, bu kısmen normalden anormal test sonucuna ilişkin konsensüs eksikliğine bağlıdır (46).
Postkoital test yapılan ve yapılmayan infertilite araştırmalarının sonuçlarını karşılaştıran randomize bir çalışma, 24. ayda gebelik oranlarında bir farklılık göstermemiştir (47). Bu nedenle, postkoital testin standart infertilite değerlendirmelerine dahil edilmesi test ve tedavi sayısını arttırır, ancak gebelik oranı üzerinde hiçbir etkisi yoktur.
Endometrial biyopsi - Amerikan Üreme Tıbbı Derneği, infertil kadının değerlendirilmesinde endometrial biyopsinin faydasının olmadığını vurgular ve endometrial patolojiden şüphelenilmediği sürece bu testin kullanılmasını önermez (48). Tarihsel olarak, endometriyal biyopsi iki nedenden dolayı yapılmıştır: (1) ovulasyonun meydana geldiğine dair dolaylı kanıt olan bir sekretuar endometriyumu belgelemek ve (2) sekretuar endometriyum olgunluğunun değerlendirilmesi (yani luteal faz defekti tespiti için). Her iki endikasyon için de iyi bir test değildir, çünkü invaziv bir test olması ve maliyeti nedeniyle her iki endikasyon için de iyi bir test olmadığı vurgulanmıştır. Ovulasyonun değerlendirilmesi için gereksizdir ve endometriyal reseptivitenin (yani, endometriyumun blastosistin implantasyonuna izin verme yeteneğinin) değerlendirilmesi için etkisizdir.
Yukarıda tartışıldığı gibi, ovulasyon, geç luteal fazda elde edilen serum progesteron seviyesi için > 3 ng/mL eşik değeri kullanılarak değerlendirilmelidir. Luteal faz defektinin tanımlanması için endometriyumun histolojik olarak değerlendirmesi önerilmemektedir (49). Bazal vücut sıcaklığı kayıtları - Bazal vücut sıcaklığı çizelgeleri ovulasyonu tespit etmek için en ucuz yöntemdir, ancak çizelgelerin yorumlanması zor olabilir ve gözlemciler arasında geniş bir varyasyona tabidir (50) (51).
Ovulasyon sırasında korpus luteum'dan salınan progesteron, hipotalamus üzerinden etkileyerek vücut sıcaklığını artırmaktadır. Sonuç olarak, günlük vücut sıcaklığını izleme progesteron üretimini ve dolayısıyla ovulasyonu belgelemek için kullanılabilir. Kadın yataktan kalkmadan termometreyi her sabah dilinin altına koyarak vücut sıcaklığını ölçer. Beklenen miktarda günlük değişkenlik olmasına rağmen, adet döngüsünün luteal fazında foliküler faza kıyasla vücut ısısında yaklaşık 0.5ºF'lik bir artış tespit edilebilir. Normal bir döngüde, sıcaklık artışı LH dalgalanmasından bir veya iki gün sonra başlar ve en az 10 gün devam eder. Bu nedenle, sıcaklık değişiklikleri ovulasyonu geriye dönük olarak tanımlamak için kulanılabilir.
Mikoplazma kültürleri- Bu organizmaların kadın infertilitesindeki rolü için minimal kanıt olduğu düşünüldüğünde, rutin Ureaplasma urealyticum ve Mycoplasma hominis kültürlerinin alınması önerilmemektedir (52).
Karyotip- Erkek partnerde azospermi veya şiddetli oligospermi varlığında karyotip anormalliği açısından risk taşıdığı için bu durumda karyotipleme önerilmesi açısından genel fikir birliği vardır. Y kromozom mikrodelesyonları için ayrı testler de sunulabilir. Prematur over yetmezliği olan veya ailede erken menapoz (40 yaşından önce) öyküsü olan kadınlarda
ve ek olarak tekrarlayan gebelik kayıpları varlığında her iki eş için kartoyip incelenmesi önerilmektedir. Diğer birçok durumda, açıklanamayan infertilitesi, endometriozis veya tubal faktör infertilitesi olan kadınlarda düşük kromozomal anomali insidansı nedeniyle karyotipleme ilk değerlendirmenin bir parçası olarak endike değildir (53). IVF öncesi karyotip taramasının maliyet etkinliği belirlenmemiş olmasına rağmen, başlangıç tedavi yaklaşımlarında başarısız olan ve IVF planlayan hastalarda yararlı olabilir (54) .
ERKEK İNFERTİLİTESİNE YAKLAŞIM
İnfertil erkeklerde azospermi, oligospermi saptanabilmekte bazen de sperm konsantrasyonu normal olmasına rağmen sperm hareket veya şekil sorunlarıyla karşılaşılabilmektedir. İnfertil erkeklerin %80'inde düşük sperm konsantrasyonu bulunmaktadır ve sperm kalitesi zayıftır. İnfertil erkeklerin bazılarında ise sperm konsantrasyonları normaldir, ancak sperm kalitesi düşüktür .
ERKEK İNFERTİLİTESİ KATEGORİLERİ
Erkek infertilitesinin nedenleri dört ana alana ayrılabilir:
● Endokrin ve sistemik bozukluklar (genellikle sekonder [hipogonadotropik] hipogonadizm ile ilişkilidir)- %2-5
● Spermatogenezde primer testis kusurları- %65-80’i (çoğunluğu tanımlanabilir bir nedeni olmayan spermatogenezde izole bir kusur olan idiyopatik dispermatogenez içerir).
● Sperm taşıma bozuklukları- %5.
● İdiyopatik erkek infertilitesi %10-20. İdiyopatik erkek infertilitesi, idiyopatik disspermatogenezden ayırt edilmelidir. İdiyopatik erkek infertilitesi, normal semen analizi olan ve infertilite için belirgin bir nedeni olmayan infertil erkek bireyi tanımlarken, idiyopatik disspermatogenezi olan infertil erkeklerde anormal semen analizleri vardır.
Erkek infertilitesinin prevalansı ve nedenlerinin kesin epidemiyolojisi, eksik raporlama ve sistematik veri toplama eksikliği dahil olmak üzere çeşitli nedenlerle doğru bir şekilde değerlendirilmemiştir (55) (56).
TEŞHİSE YAKLAŞIM
İnfertilitesi olan erkeğin ilk değerlendirmesi, normal fertiliteyi düzeltmek için tedavi edilebilecek nedenleri tespit etmeye odaklanmıştır. Erkek infertilitesinin değerlendirilmesinin kalan kısmı, erkek faktör infertilitesine sahip olan çiftlerin yardımcı üreme teknolojilerinden (ART) yararlanabileceğini belirlemeye odaklanmıştır.
Moleküler biyoloji teknikleri, erkek infertilitesinin genetik nedenlerini belirleme yeteneğini arttırmıştır, ancak sadece infertil erkeklerin az bir kısmında tanımlanabilir bir neden vardır (57).
İnfertil erkek bireyin değerlendirilmesinin temel bileşenleri şunlardır: • Özgeçmiş
• Fizik muayene • Semen analizleri • Endokrin testi
• Aksesuar glandların görüntülenmesi • Genetik testler
Sonuçlar tarafından oluşturulan profil, erkek partnerin sistematik olarak değerlendirilmesine izin verir.
Öykü ve fizik muayene- İnfertil bir erkeğin değerlendirilmesi, infertilitenin potansiyel nedenlerine odaklanan ayrıntılı bir öykü sorgulanmasıyla başlamalıdır. Erkek eş için, klinisyen hipogonadizmle ilişkili semptomlar, önceki hastalıklar veya cerrahi prosedürler hakkında bilgi almalıdır.
• Testis kökü, pubertal gelişim, vücut kıllarının kaybı veya tıraş sıklığında azalma dahil cinsel gelişim öyküsü
• Kronik ciddi sistemik hastalık ve majör kafa veya pelvik travma öyküsü
• Kabakulak orşiti, sinopulmoner semptomlar, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar ve genitoüriner sistem enfeksiyonları (prostatit dahil) gibi enfeksiyonlar
• Vazektomi veya orşiektomi gibi kasık ve skrotal bölgeleri içeren cerrahi prosedürler • Alkol, tütün, esrar kullanımı, radyasyon tedavisi, anabolik steroidler, kortikosteroidler,
sitotoksik kemoterapi, hiperprolaktinemiye neden olan ilaçlar dahil olmak üzere ilaçlar ve çevresel maruziyetler
• Cinsel öykü, libido, cinsel ilişki sıklığı
Muayenede ayrıca androjen eksikliğini düşündüren bulgulara da odaklanmalıdır. Androjen eksikliğinin klinik belirtileri başlangıç yaşına bağlıdır. Erken gebelikte androjen eksikliği, atipik genital bölge olarak ortaya çıkar; geç gebelik haftalarında mikropenis olarak; çocuklukta gecikmiş pubertal gelişim olarak; yetişkinlikte cinsel işlev, infertilite ve nihayetinde ikincil cinsiyet özelliklerinin kaybı olarak azalır. Hastanın değerlendirme muayenesi aşağıdaki bileşenleri içermelidir:
• Deri- Cushing sendromlu erkeklerde ince deri, ekimozlar ve/veya geniş mor strialar olabilir. Kasık, aksiller ve yüz kıllarının kaybı, cildin yağlılığının azalması ve ince yüz kırışması uzun süredir devam eden testosteron eksikliğini gösterir. • Dış genital bölge- Dış genital organların incelenmesi ile doğurganlığı etkileyen
çeşitli anormallikler fark edilebilir:
• Eksik cinsel gelişim, penis ve testisleri inceleyerek ve küçük testisler ve eksik pubertal gelişimin diğer bulgularını bularak tanınabilir (Tanner evresi 5'ten az) • Sperm olgunlaşmasını ve taşınmasını etkileyen vasa skrotumun yokluğu ile
seyreden hastalıklar, epididimal kalınlaşma ve büyük varikoseller açısından incelenmesi ile tespit edilebilir.
• Seminifer tübüllerin hacmindeki azalma Prader orkideometre veya kaliperler ile testis büyüklüğü ölçülerek tespit edilebilir. Prader orkideometre, hacmi 1 ila 35 mL arasında olan bir dizi plastik elipsoitten oluşur. Yetişkin bir erkekte, 15 mL'nin altındaki testiküler hacim veya 3.6 cm'den küçük bir testiküler uzunluk (en uzun eksende ölçülür) küçük olarak kabul edilir. (58)
Semen analizi- Semen analizi, infertil bir çiftin erkek partnerinin anahtar laboratuvar değerlendirmesidir. Standart semen analizi aşağıdakilerden oluşur:
• Semen hacmi ve pH
• Aşağıdakiler için mikroskopi:
o Sperm konsantrasyonu, sayısı, motilitesi ve morfolojisi o Aglütinasyon
o Lökosit sayısı
o İmmatur germ hücreleri
Semen örneği 2-7 gün cinsel perhizden sonraki ejakülasyon sonrası alınmalıdır. Mümkünse, hasta numuneyi doktor ofisinde mastürbasyon yaparak toplamalıdır. Mümkün değilse, numune evde toplanabilir ve bir saat içinde laboratuvara teslim edilebilir.
Sperm konsantrasyonlarının doğal değişkenliği nedeniyle, en az bir hafta arayla iki numune toplanmalıdır. Semen analizi için standart yöntemler, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Laboratuar El Kitabında açıklanan yöntemler kullanılarak yapılmalıdır (59).
Referans sınırları- DSÖ, normal semen analizleri için referans sınırlarını yayınlamıştır (60). Aşağıdaki parametreler, eşleri ≤12 aylık süreçte gebe kalan 1900'den fazla erkeğin çalışmasından türetilen, genel olarak kabul edilen 5. persentili temsil etmektedir (61):
• Hacim- 1,5 mL (%95 1,4-1,7)
• Sperm konsantrasyonu- 15 milyon spermatozoa/mL (%95 CI 12-16)
• Toplam sperm sayısı- ejakülat başına 39 milyon spermatozoa (%95 CI 33-46) • Morfoloji- Tygerberg yöntemi kullanılarak yüzde 4 normal form (%95 CI 3-4) • Canlılık- yüzde 58 canlı (%95 CI 55-63)
• Hareketlilik- yüzde 32 (% 95 CI 31-34)
• Toplam (progresif ve progresif olmayan) motilite- yüzde 40 (% 95 CI 38-42) İlk değerlendirmeden sonra (öykü, fizik muayene ve iki semen analizi), infertil erkekler ileri testler için değerlendirilmelidir. Bunlar arasında endokrinolojik değerlendirme, skrotal ve transrektal ultrasonografi bulunmaktadır.
Obstrüktif azosperminin (normal endokrin testi, normal testiküler hacim, muayenede ele gelen vasa deferentisi ve azospermi olanlar) tanısı için transrektal ultrason yapılması gerekir.
Endokrin testler- Düşük sperm konsantrasyonuna (<10 milyon/mL) sahip infertil bir erkeğin endokrin değerlendirmesi, serum total testosteron, LH ve FSH ölçümlerini içerir (62) (63). Serum total testosteron sabah 8 ile 10 arasında alınan bir kan örneği üzerinde ölçülmelidir. Ölçüm, sınır değerleri olan erkeklerde tekrarlanmalıdır.
Azospermisi olan ancak endokrin testlerinde anormallik saptanmayan erkek partner, ejakülatör kanal tıkanıklığı açısından değerlendirilmelidir.
Çok kaslı bir erkekte düşük sperm sayısı ve çok düşük LH olan hastakarda androjen kötüye kullanımından şüphelenilmelidir.
Skrotal ve transrektal ultrason- Bir hastada normal testiküler hacim, muayene sırasında vasa deferentia palpe edilebiliyorsa, normal serum testosteron, FSH ve LH ve azospermi varsa, olası tanı obstrüktif azospermidir. Ejakülatör kanal tıkanıklığı, dilate seminal vezikülleri gösteren skrotal veya transrektal ultrason ile teşhis edilebilir (64). Transrektal ultrason, obstrüktif azosperminin saptanmasında orta derecede daha duyarlı olabilir (65). Obstrüktif azospermisi olan hastalar, ileri değerlendirme ve tedavi için infertilite konusunda uzmanlaşmış bir üroloğa yönlendirilmelidir.
İnfertil erkeklerde palpe edilemeyen varikosellerin klinik önemi hakkında bazı tartışmalar olmasına rağmen, küçük varikoselleri saptamak için skrotal veya transrektal ultrason uygulamak gerekli değildir, çünkü palpasyon erkek infertilitesiyle ilişkili olabilecek büyük varikoselleri tespit etmek için yeterlidir (66).
Genetik testler- Hastanın kliniğine bağlı olarak, karyotipleme, Y-kromozom mikrodelesyonları için örnekleme veya kistik fibroz transmembran iletkenlik regülatörü (CFTR) mutasyonları için testler gerekebilir.
Kromozomal anomaliler- Yüksek FSH ve LH konsantrasyonları ve sperm konsantrasyonu 10 milyon/mL'den az olan infertil erkeklerde karyotipleme önerilmektedir (67). Klinefelter sendromu en yaygın cinsiyet kromozom anomalisidir. Bu erkeklerin tipik olarak küçük testisleri vardır.
Kromozomal translokasyonlar infertil erkeklerde fertil erkeklerden daha çok saptanmaktadır ve ciddi oligozoospermi veya azospermili erkeklerin yüzde 15'inde görülmektedir (68).
Y-kromozom mikrodelesyonları, X-kromozom defektleri ve epigenetik- 5 milyon / mL'den az sperm konsantrasyonu olan infertil erkeklerin yaklaşık yüzde 10 ila 18'inde Y kromozomunun mikrodelesyonları vardır (69). Bu Y-kromozom delesyonları (ve infertilite riski) ICSI ile babadan oğula geçebilmektedir (70).
TEDAVİ
İnfertil çifte, sigarayı bırakma, aşırı kafein ve alkol tüketimini azaltma, koitus için uygun zamanlama (beklenen ovulasyon zamanı süresince her bir ila iki günde bir) gibi fertiliteyi artırmaya yönelik yaşam tarzı değişiklikleri konusunda danışmanlık yapılmalıdır.
İnfertilite tedavisinde tek mutlak kontrendikasyon gebeliğe kontrendike durum olmasıdır. Ebeveynin çocuk yetiştirebilme becerisi, şiddetli obezite mevcut olması, yaşam tarzı sorunları (tütün kullanımı, alkol tüketimi) gibi diğer nedenlerle infertilite tedavisini engellenmesi konusu etik olarak tartışmalıdır (71). Ebeveynin medeni durumu, cinsel yönelimi ve HIV pozitif olması infertilite tedavisi için kontraendike sayılmamalıdır (72).
KADIN İNFERTİLİTESİ İÇİN TEDAVİ Ovulatuar Bozukluklar
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ovulasyon bozukluklarını üç gruba ayırmaktadır.
● WHO sınıf 1- Hipogonadotropik hipogonadal anovülasyon, vakaların % 5 ila %10'unda görülen ve en az görülen sınıftır. Aşırı egzersiz veya düşük vücut ağırlığı gibi fonksiyonel etiyolojilerde hipotalamik amenoreyle ilişkilidir.
● WHO sınıf 2- Normogonadotropik normoöstrojenik anovülasyon en sık görülen sınıftır. Vakaların %70 ila %85'ini oluşturur. Polikistik over sendromlu kadınlar bu kategoriye girmektedir.
● WHO sınıf 3- Hipergonadotropik hipoöstrojenik anovülasyon %10 ila %30 oranında görülür. Prematür over yetmezliği, gonadal disgenezi olan kadınlar bu gruptadır.
Hiperprolaktinemik anovülasyon ayrı bir kategoridir; bu durumda gonadotropin konsantrasyonları genellikle normaldir veya azalır.
Ovulatuar bozukluğun üstesinden gelmek üzere seçilen yöntemler anovulasyonun altında yatan nedene göre değişkenlik gösterir. Seçenekler şunları içerir:
• Kilo modülasyonu • Klomifen sitrat
• Aromataz inhibitörleri • Gonadotropin tedavisi
• Metformin veya diğer insülin duyarlılaştırıcı ajanlar • Laparoskopi ile ovaryan driling
• Bromokriptin veya diğer dopamin agonisti (sadece hiperprolaktinemi ve anovülasyon durumunda)
• Yardımcı üreme teknikleri için kontrollü over stimülasyonu
Bu yaklaşımların çoğu DSÖ sınıf 2’deki hastalar için etkilidir. DSÖ sınıf 1’deki hastalar yaşam tarzı değişikliği ve gonadotropin içeren tedaviye yanıt verir. Bazı DSÖ sınıf 3 hastaları gonadotropin tedavisine yanıt vermektedir, ancak başarısız olanlar oosit donasyonuna ihtiyaç duyar.
Kilo modülasyonu
İdeal vücut ağırlığının çok üstünde veya altında olan kadınlar ovulasyon disfonksiyonuna ve subfertiliteye eğilimlidir (73). Bu kadınlarda kilo modülasyonu fertiliteyi artırabilir.
Yüksek vücut ağırlığı- Vücut kitle indeksi (VKİ) 27 kg/m2'den yüksek ve anovulatuar infertilitesi olan kadınların öncelikle kilo vermeleri önerilir. Polikistik over sendromu (PKOS) olan obez kadınlar için, vücut ağırlığının sadece yüzde 5 ila 10'unun kaybı, bu kadınların yüzde 55 ila 90’nda altı ay içinde ovulasyonda düzelme sağlamaktadır. (74). Kilo kaybı obez anovulatuar kadınlar için ilk basamak tedavi olmalıdır.
Düşük vücut ağırlığı- VKİ 17 kg/m2'den az olan anovulatuar kadınlarda hipogonadotropik hipogonadizm ve/veya hipotalamik amenore gelişebilir. Psikojenik stres de gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) pulsatif salınımı etkileyebilir ve hipofiz gonadotropin sekresyonunun azalmasının sonucu olarak over fonksiyonunu bozabilir. Bu hastalar için kilo almaları, diyet düzenlemeleri ve egzersizi azaltmaları önerilmelidir.
Ovulasyon indüksiyon ajanları
Klomifen- Klomifen sitrat, hem östrojen antagonisti hem de gonadotropin salınımını arttıran agonist etkileri olan seçici bir östrojen reseptör modülatörüdür (SERM). DSÖ sınıf 2'de (normogonadotropik normoöstrojenik ovulatuar disfonksiyon) ovulasyonu indüklemek ve oligoovulator kadınların fertilitesini artırmak için etkili bir yöntemdir.
Klomifen sitrat tedavisi tipik olarak spontan veya indüklenmiş menstruel kanamayı takiben bir menstruel döngünün beşinci gününde başlatılır. Ovulasyon için gerekli dozu öngören laboratuvar veya klinik parametreler yoktur. Başlangıç dozu, ampirik olarak, beş gün boyunca günde 50 mg'dır; daha yüksek bir dozla başlamak daha yüksek gebelik oranları ile sonuçlanmaz. İlk tedavi döngüsünde ovulasyon sağlanamaz ise, doz 100 mg'a çıkarılır. LH dalgalanması, klomifen uygulamasının son gününden 5 ila 12 gün sonra ortaya çıkar. Çifte, ilacın son gününden beş gün sonra başlayarak bir hafta boyunca sık cinsel ilişkiye girmeleri tavsiye edilir. Üç ila altı ovulatuar klomifen sitrat siklusundan sonra gebe kalmayan kadınlar için daha fazla değerlendirme veya tedavide değişiklik önermelidir.
Aromataz inhibitörleri- Klomifen tedavisi sonucu başarılı yanıt alınamayan (ovulasyon oluşmaması veya endometriyumun ince olması) anovulatuvar WHO 2 sınıfındaki hastalar, aromataz inhibitörlerine daha iyi yanıt verebilir. Bu ajanların avantajları arasında (1) daha az folikül üretimi ve daha düşük östradiol seviyeleri bulunur, böylece çoğul gebelik riski azalır ve (2) daha kısa yarı ömrü vardır (5 güne karşı 50 saat), bu sayede endometrium ve servikal
mukustaki antiöstrojen etkileri azaltır. Polikistik over sendromlu hastalarda yapılan çok merkezli randomize çift kör bir çalışma, letrozolün ovulasyon ve canlı doğumun indüklenmesinde klomifenden daha üstün olduğunu göstermiştir (75).
PCOS'lu bir hastada ovulasyon indüksiyonu için bir aromataz inhibitörü tercih edilecekse, letrozol daha kapsamlı bir şekilde çalışıldığı ve daha etkili göründüğü için anastrozol yerine letrozol önerilmektedir. Letrozol menstruel kanama sonrası 3 ila 7 gün, günde 2,5 mg kullanılmalıdır. Ovulasyon meydana gelmezse, doz 5 mg/gün, 3 ila 7 gün arasında, maksimum doz 7,5 mg/gün olacak şekilde arttırılmalıdır.
Gonadotropin tedavisi- Gonadotropin tedavisi, klomifen tedavisi ve/veya insülin duyarlılaştırıcı ajanlarla ovulasyon sağlanamayan normogonadotropik (WHO sınıf2) anovulatuar kadınlarda ve hipopitüitarizm veya ikinci basamak tedavi olarak hipogonadotropik (WHO sınıf1) kadınlarda kullanılır. Bununla birlikte, klomifen ile karşılaştırıldığında, gonadotropinlerle tedavi yakın hormonal ve sonografik izleme gerektirir, pahalıdır ve tipik olarak daha yüksek oranda çoğul gebelik riski taşır.
Metformin- İnsülin direnci PCOS'lu kadınlarda yaygın olarak görülmektedir. Hiperinsülineminin metformin ile düzeltilmesi, PCOS'lu anovulatuar kadınlarda yararlı bir etkiye sahiptir spontan ovulasyonun artmasına neden olur. Bununla birlikte, canlı doğum oranları klomifen ile karşılaştırıldığında daha azdır. Ancak tedaviye metformin eklenmesi kilo kaybını ve ovulasyonu kolaylaştırmaya yardımcı olabilir.
Yardımcı üreme teknolojileri- Diğer tedaviler ile gebe kalmayan oligoovulatuar kadınlar için IVF düşünülebilir.
TUBAL FAKTÖR VE ADEZYONLAR
Bilateral tubal tıkanıklığı olan olgularda ilk basamak tedavisi olarak IVF planlanmalıdır. IVF'e erişemeyen veya reddeden kadınlar için, bilateral distal veya proksimal tubal tıkanıklığı olan genç hastalara rekonstrüksiyon cerrahisi planlanabilir. Bu hastalara onarım yöntemlerinin başarı oranları ve artmış ektopik gebelik riski konusunda danışmanlık verilmelidir. Cerrahi operasyon başarılı olması durumunda bir sonraki gebe kalma girişimi için ek tedaviye gerek olmaması ve spontan gebelik sağlanması gibi avantajları vardır.
Şiddetli tubal faktör nedeniyle infertil olan kadınlar için (bilateral hidrosalpenks, hem proksimal hem de distal oklüzyon, geniş adezyonlar) ilk yaklaşım olarak IVF önerilmelidir,
çünkü bu hastalarda tubal cerrahinin başarılı olması pek olası değildir. Hidrosalpenksler, IVF sonuçlarını iyileştirmek için IVF yapılmadan önce opere edilmelidir.
Distal obstrüksiyon- Distal tubal obstrüksiyonu olan kadınlarda yapılan cerrahi ile yüksek başarı saptanmaktadır. Laparoskopik ya da laparotomik olarak fimbrioplasti, fimbrial adezyonların giderilmesini veya fimbrial darlıkların dilatasyonu ve distal tıkanıklıklı bir tubada yeni bir tubal açıklığın oluşturulması işlemlerini içermektedir.
Proksimal tubal oklüzyon- Bilateral proksimal tubal hastalığın tanısında HSG ile yanlış pozitif tanı oranı yüksek olduğu için bilateral proksimal tubal oklüzyonun kesin tanısını koymak önemlidir. Bilateral proksimal tubal oklüzyon için rekonstrüktif cerrahi çok etkili değildir ve bir sonraki gebelikte ektopik gebelik oluşma riski yüksektir (%20'ye kadar) (76). Bu nedenle, mümkünse ilk önce IVF tercih edilmesi gerekir. IVF mevcut olmadığında, proksimal tubal oklüzyon, histeroskopik veya floroskopik tubal kateterizasyonla veya laparotomi ile tubokornual anastomozla tedavi edilebilir.
Hidrosalpenks - Hidrosalpenksi olan kadınlarda laparoskopik salpenjektominin IVF tedavisinin sonuçlarını iyileştirdiğini gösteren randomize çalışmalar bulunmaktadır (77). Salpenjektomi sonrası gebelik ve canlı doğum oranlarındaki iyileşme, muhtemelen bir embriyotoksik madde sekresyonu nedeniyle embriyonun uterusa implantasyonunu önlenmesinden kaynaklanmaktadır.
ENDOMETRİOZİS
Endometriozisli kadınlarda subfertilitenin tedavisi, olası ek infertilite nedenlerini tanımlamak ve tedavi etmek, ardından çeşitli tedavilerin basamaklı olarak uygulanması ile yönetilmelidir: Endometriozis cerrahisi ve tubaovaryan ilişkinin restorasyonu, ovulasyon indüksiyonuna ek olarak intrauterin inseminasyon ve yardımlı üreme teknikleri uygulanabilmektedir. Çoklu infertilite faktörlerinin (ör. anlamlı erkek faktör bileşeni, azalmış over rezervi, pelvik faktörler) bulunması durumunda doğrudan in vitro fertilizasyon düşünülmelidir.
UTERİN FAKTÖR İNFERTİLİTESİ
Uterin anomali bulgusu tek başına cerrahi müdahale için bir endikasyon değildir. Çünkü uterin anomali her zaman düşük üreme potansiyeli ile ilişkili değildir. Bununla birlikte, submukoz leimyom, endometriyal polip, septat uterus veya intakaviter sineşi tespit edildiğinde gebe kalamama ya da tekrarlayan gebelik kaybı ile nedensel bir ilişki olabileceğinden rekonstriktif cerrahi düşünülmelidir. (78)
Myomlar (leiomyoma)- Myomlar ve infertilite arasındaki ilişki tartışmalıdır (79). Çiftler öncelikle tam bir infertilite değerlendirmesi tamamlamalıdır. Genel olarak, myomektomi için en iyi adaylar, uterus boşluğunu deforme eden submukozal fibroid veya intramural fibroidi olan kadınlardır.
Sineşi, septa, konjenital anomaliler- Cerrahi olarak düzeltilebilen infertilite nedenleri arasında uterus içi sineşi ve septa bulunmaktadır ve bunlar özellikle tekrarlayan gebelik kayıpları ile ilişkilidir. Bu anomaliler histeroskopik rezeksiyon ile cerrahi olarak düzeltilebilir.
Endometrial polipler- Polipektomi, asemptomatik endometrial polipleri olan subfertil kadınlarda fertiliteyi artırabilir. Endometrial polipli subfertil kadınlarda yapılan bir çalışmada intrauterin inseminasyon veya önce histeroskopik polipektomi sonrası intrauterin inseminasyon uygulanan kadınlar karşılaştırılmış ve bu çalışmada polibin çıkarılmasının, gebelik oranını önemli ölçüde iyileştirdiği bulunmuştur (80). Bu araştırmaya ve gözlemsel çalışmalardan elde edilen diğer verilere dayanarak, infertil kadınlarda anormal kanama olmasa bile endometrial poliplerin çıkarılması önerilmektedir.
SERVİKAL FAKTÖR İNFERTİLİTESİ
Servikal faktör infertilitesi en iyi intrauterin inseminasyon ile tedavi edilir. Çünkü servikal faktörler (fertiliteyi bozabilecek yetersiz veya anormal mukus) IUI sayesinde devre dışı kalır. İn vitro fertilizasyon, IUI ile gebe kalmayan servikal faktör infertilitesi olan hastalar için bir sonraki seçenektir (81).
AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE
Kapsamlı değerlendirmeden sonra infertiliteleri hakkında tanımlanabilir bir etiyolojisi saptanamayan çiftler açıklanamayan infertilite grubuna dahil edilmektedir; bu çiftlerde tanımlanabilir bir etiyoloji olmadığından tedavi stratejileri ampiriktir.
Klomifen ile IUI tedavisi düşük maliyet ve düşük yan etki riski nedeniyle ilk tedavi olarak kullanılabilir.
KONJENİTAL UTERİN ANOMALİLER
Konjenital uterin anomaliler; pelvik ağrı, menarş sırasında uzun süreli veya anormal kanama, tekrarlayan gebelik kaybı veya erken doğum gibi semptomlara yol açabilir.
Uterus korpusunda majör konjenital anomalilerinin (septat, unikornuat, bikornuat ve didelfis uterus) sınıflandırılması, teşhisi ve klinik bulguları ve potansiyel ilişkili servikal ve vajinal anomalileri aşağıda gözden geçirilecektir.
.
SINIFLANDIRMA
Konjenitel uterin anomaliler için evrensel olarak kabul edilmiş bir sınıflandırma sistemi yoktur.
● Müllerian kusurları için Amerikan Üreme Tıbbı Derneği'nin ASRM sınıflandırma sistemi uzun zamandır Amerika Birleşik Devletleri'nde standart olmuştur (82). Konjenital uterin anomali tanısı konulduğu zaman, sınıflandırma sisteminin bir parçası olmasa da vajina, serviks, fallop tüpleri ve renal sisteminin ilişkili anomalileri de tanımlanmalı ve
belgelenmelidir.
● En son Avrupa İnsan Üremesi ve Embriyolojisi Topluluğu/ Avrupa Jinekolojik Endoskopi Topluluğu (ESHRE/ESGE) ortak çalışmasında tüm bu sistemlerin anomalileri etkin olarak kategorize edemediği, klinikte kullanılabilirliği ve basitlik açısından ciddi sınırlamaları olduğu için konjenital uterin anomaliler (CONUTA) adını verdikleri yeni bir sınıflandırma yayınlamıştır (ESHRE/ ESGE 2013). Buna göre s uterin anomaliler, servikal ve vaginal anomalileri içeren sınıflandırma kullanılmıştır. (83) ( Tablo-2)
Tablo-2 ESHRE ESGE Sınıflandırma Sistemi
Servikal/Vaginal anomali C0 Normal serviks
C1 Seprat serviks C2 Çift normal serviks C3 Tek taraflı servikal aplazi C4 Servikal aplazi
V0 Normal vagina
V1 Longitudinal obstrukte olmayan vaginal septum V2 Longitudinal obstrukte
vaginal septum
V3 Transvers Vaginal septum ve/veya imperfore himen V4 Vaginal aplazi
Uterin Anomali
Anagrup Alt grup
U0 Normal uterus
U1 Dismorfik uterus a. T-şekilli b. İnfantil c. Diğerleri U2 Septat uterus a. Kısmi
b. Komplet U3 Bikorperal uterus a. Kısmi b. Komplet c. Bikorperal septat U4 Hemi-uterus a. Rudimenter kavite ile birlikte
Diğer Organ Sistemlerinde Birlikte Anomaliler
Konjenital uterin anomalisi olan kadınlarda böbrek, iskelet sistemi anomalileri de eşlik edebilmektedir.
Böbrek anomalileri müllerian defekti olan kadınların %20-30'unda bulunur (84). Çift toplama sistemi, at nalı böbrek, pelvik böbrek ve tek taraflı renal agenezis en sık ilişkili saptanan böbrek anomalileridir.
PREVALANS
Konjenital uterin anomalilerin kesin bir prevalansının belirlenmesi zordur, çünkü hastalar asemptomatikse tanı konulamaz. Bildirilen prevalans, çalışılan popülasyona bağlı olarak değişir.
● Sistematik bir derlemede, konjenital uterin anomali prevalansı %5,5; infertil kadınlarda %8.0; abortus öyküsü olan kadınlarda %12.3; abort öyküsü olan ve eş zamanlı infertilitesi olan kadınlarda %24.5 olarak saptanmıştır (85).
● Başka bir çalışmada, tekrarlayan ilk trimester abortusu olan kadınlarda konjenital uterin anomali prevalansı %5-10, geç birinci trimester-ikinci trimester abortus öyküsü olan ya da preterm doğum yapanlarda % 25 olarak bulunmuştur (86).
b. Rudimenter kavite olmadan U5 Aplastik a. Rudimenter kavite ile birlikte b. Rudimenter kavite olmadan U6 Sınıflanmamış malformasyonlar
PATOGENEZ
Normal uterus gelişimi – 5-6 haftalık embriyoda genital sistem, her iki çift kanalın birlikteliği nedeni ile indifferent evre adını alır. Bu dönemde dişi embriyoda her iki, Wolffian kanalın lateralinde çölomik epitelin invajinasyonuyla oluşan, Mülleryan kanalı Müllerian İnhibe Edici Faktör (MİF) olmamasından dolayı kaudala doğru gelişerek karşılıklı olarak orta hatta
birleşir. Daha sonra uterus ve üst vajinaya dönüşecek tek lümenli uterovajinal kanalı oluştururlar. Mülleryan kanalların birleşmeyen üst kısımları tuba uterinalara farklılaşır. Vajinanın alt 1/3 lük kısmı ise ürogenital sinüsten gelişir. Uterovajinal kanalın distal kısmı oblitere olarak vajinal plağı oluştururken eş zamanlı olarak aşağı doğru uzar ve ürogenital sinüs ile birleşir. 20. gebelik haftasından sonra vajinal plak dejenere olup vajinal lümen kanalize olarak iç genital kanal ile dış kısım arasındaki bağlantı sağlanmış olur.
Anormal uterus gelişimi - Anormal uterus gelişimi için altta yatan etiyoloji iyi
anlaşılmamıştır. Muhtemel olarak anormal uterus gelişmesinde multifaktöriyel nedenler bulunmaktadır. Uterus anomalisi olan kadınların karyotip incelemeleri çoğunlukla normal olduğu gözlenmiştir (% 92'de 46, XX).
Anormal uterin gelişime neden olan üç ana mekanizma; agenez / hipoplazi, kusurlu lateral füzyon ve kusurlu dikey füzyon olarak tanımlanabilir.
● Agenezi veya hipoplazi - Müllerian agenezi veya hipoplazisi, Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) sendromu olarak adlandırılan anormal uterus gelişimine ve vajinanın konjenital yokluğuna yol açar. Ortaya çıkan uterus lateral hemiuteri veya uterus kornlarından biri(örn. unikornuat uterus) olmadan bir orta hat uterusundan oluşabilir veya hiç
gelişmeyebilir.
● Lateral füzyon defekti - Kusurlu lateral füzyon, simetrik veya asimetrik ve obstrukte veya nonobstrukte organların gelişmesine yol açar (örn. bikornuat uterus, uterus didelfis).
Aşağıdakilerden biri veya daha fazlası lateral füzyon defekti sonucu ortaya çıkabilir: • Uterin veya boyuna vajinal septum ile sonuçlanan rezorpsiyon başarısızlığı • İki Müllerian kanaldan birinin oluşum hatası
• Müllerian kanal migrasyon hatası • Müllerian kanal füzyonu başarısızlığı
● Vertikal füzyon defekti – Vertikal füzyon defekti, enine vajinal septum, segmental vajinal agenez ve/veya servikal agenez veya disgenez gelişimine yol açar. Vajina ve/veya serviks etkilenmiş olabilir. Müllerian kanalının kaudal ucunun ve ürogenital sinüsün kusurlu füzyonundan kaynaklanır.
Ek olarak, 1949-1971 arasında gebelik kaybını önlemek için kullanılan sentetik bir östrojen olan dietilstilbestrol'e (DES )inutero maruziyet, çeşitli genital sistem anomalileri ile ilişkili bulunmuştur:
● Uterus anomalileri (T-şekilli uterus kavitesi, hipoplastik uterus, midfundal daralmalar ve endometriyal kavite adezyonları).
● Vajinal adenoz, enine septum.
● Hipoplazi, psödopolipler dahil servikal anomaliler. POTANSİYEL SONUÇLAR
Gebe olmayan kadınlarda, menstruasyon kanamasının akışını engelleyen veya kısmen tıkayan konjenital uterin anomalile aşağıdakilere yol açabilir:
● Hematometra ● Hematokolpos
● Retromenstruasyon sonucu endometriozis gelişimi ● Siklik veya siklik olmayan pelvik ağrı
● Anormal uterin kanama veya akıntı ● Genital sistem enfeksiyonu
Konjenital uterin anomaliler spontan veya in vitro fertilizasyon ile gebelik oluşmasını ya da implantasyonu önlemezler (87). Ancak konjenital uterin anomalisi olup gebe olan kadınlarda, aşağıdaki riskler saptanabilmektedir:
● Spontan abortus ● Tekrarlayan abortus ● Preterm doğum
● Doğum öncesi ve doğum sonrası kanama ● Plasental yapışma anormallikleri
● Servikal yetmezlik ● Fetal malprezentasyon ● Gebeliğe bağlı hipertansiyon ● Sezaryen doğum
● Rudimenter korn rüptürü
Bu ilişkileri açıklamak için çeşitli hipotezler önerilmiştir. Örneğin, dar bir uterin kavite fetal malprezantasyona sebep olarak sezaryen ile doğuma sebep olabilir. Vajinal septum olması, sezaryen doğumu için de bir neden olabilir. İntrauterin gelişme geriliği, uterusun anormal vaskülaritesinin sonucu olabilir. Gebelikte ortaya çıkan hipertansiyon konjenital böbrek anormalliklerine bağlanmıştır. Gebelik kaybı, implantasyonun septum gibi elverişsiz bir yere olması ile ilişkili olabilir (88).
Güncel bir sistematik derlemede, normal uterin kavite ile karşılaştırıldığında, toplanmış relatif risklerde (RR) istatistiksel olarak anlamlı artışlar bulunmuştur (89):
● İlk trimester spontan abort - septat (RR 2.65), bicornuat (RR 2.32) ● İkinci trimester spontan abort - septat (RR 2.95), bicornuat (RR 2.90)
● Preterm doğum - didelfis (RR 3.39), unikornuat (RR 3.14), bikornuat (RR 2.16), septat (RR 2.11)
● İntrauterin büyüme geriliği – didelfis (RR 4.94), bikornuat (RR 2.80), septat (RR 2.54) ● Doğumda malprezantasyon - bikornuat (RR 4.65), septat (RR 4.35), unikornuat (RR 3.12), didelfis (RR 2.62)
● Spontan gebelikte azalma - septat (RR 0.86) KLİNİK PREZENTASYON
Birçok hasta asemptomatiktir. Bazı durumlarda, rutin bir fizik muayene ile saptanan bulgular daha ileri değerlendirme gerektirir. Longitudinal vajinal septum ve çift serviks tipik olarak uterus didelfis ve bazı septat uteruslar gibi uterin anomalilerle ilişkilidir (90). Obsturuksiyona bağlı hematokolpos veya hematometra gelişen hastalarda bimanuel muayenede ele kitle
gelebilir. Semptomatik hastalar hastaneye ağrı, anormal vajinal kanama veya enfeksiyon ile başvurabilir.
● Müllerian kanalın obstrüktif gelişimsel anomalileri olan hastalar menarştan başlayarak siklik veya kronik pelvik ağrı ile başvurabilirler.
● Müllerian kanalın tamamen obstrüksiyonu olan hastalarda primer amenore gelişecektir. Kısmi tıkanıklığı olanlarda ise hipomenore görülebilir.
● Küçük bir fenestrasyona sahip transvers vajinal septumu olan hastalar, normal adet akımının yavaşlamasından dolayı uzun süreli adet kanaması ile başvurabilirler.
Diğer durumlarda, konjenital uterin anomaliler; jinekolojik bir problemin veya olumsuz gebelik sonucunun değerlendirilmesi için yapılan görüntüleme çalışmalarının bir sonucu olarak teşhis edilebilir.
TEŞHİS ARAÇLARI
Konjenital uterin anomaliden şüphelenildiği zaman tanı; değerlendirme görüntülemeye dayanır. İki boyutlu (2D) ultrason, tercih edilen ilk görüntüleme yöntemidir çünkü yaygın olarak bulunur. Kolay ulaşılabilen, noninvaziv ve ucuz bir tanı yöntemidir ayrıca uterus dışı yapılar (overler, böbrekler, pelvik kitle) hakkında bilgi sağlar.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), üreme sisteminin anomalilerini teşhis etmek için tarihi "altın standart" olmuştur (91), ancak 2D ve 3D ultrason bulguları ile tanı konulamayan olgularda planlanması önerilmektedir.
Komplike Müllerian anomalileri olan hastalarda, anestezi altında muayene ile vajinoskopi, laparoskopi veya histeroskopi planlanarak ek bilgi elde edilebilir ve eş zamanlı tedavi sağlayabilir.
KONJENİTAL UTERİN ANOMALİLERİN TEŞHİSİ VE KLİNİK ÖNEMİ
Arkuat uterus – Arkuat uterus, minimal fundal boşluk girintisi ile hafif bir orta hat girintisine sahiptir, tipik olarak normalin bir varyantı olarak sınıflandırılır ve olumsuz gebelik
sonuçlarıyla ilişkili değildir.
Teşhis – Ultrasonografik olarak bakıldığında, 1 cm'den daha az fundal girintisi olan ve 90 dereceden daha fazla girintili bir endometriyal kavite saptandığı zaman arkuat uterustan şüphelenilebilir.
